PONCTIONS ET INCISIONS

1). Incision i.atkuai.ic. — Elle ne doit pas dépasser, en avanl, le diamètre transversal du col etse prolonoera, en an-ière et en dehors, dans la direction des vaisseaux di; la l éKiou. D'après Fritsch, quand il s'agit d'un abcès, il n'y aurait pas lieu de redouter, autant qu'on l)Ourrait le croire, la lésion de l'uretère et de l'artère utérine, ces deux organes étant l'un et l'autre refoulés par le pus, le premier en avant et le deuxième en haut.

c. Incision antéiukuiu-. — Elle doit suivre les contours du col .

B. Procédés. — a. Incision au bistouri. — Si la tuméfaction fait franchement saillie dans le cul-de-sac vaginal, on la fera maintenir par des pressions ménagées sur l'abdomen, puis on incisera couche par couche, en suivant le travail du bistouri de l'œil et du doigt et en s'aidant de l'écartement des parois vaginales et de l'abaissement de l'utérus.

Si elle ne fait que l'affleurer, il est bon de commencer par une ponction, puis de débrider au bistouri de chaque côté du trocart faisant l'oflice de conducteur. Pour agrandir l'incision, qui doit être aussi large que possible, il est assez commode de se servir de pinces longues qu'on ouvre au degré voulu.

b. Procédé dk Laroyennic. — Laroyenne emploie une instrumentation spéciale. Il ponctionne la tuméfaction avec un trocart légèrement courbé à son extrémité, ayant la longueur de l'hystéroniètre et le volume du trocart à hydrocèle; les quatre cinquièmes supérieurs de la tige qui porte la pointe de l'instrument, amincis en forme de ressort, ont une flexibilité suffisante pour franchir la portion courbée de la canule; enfin, celle-ci est à

Fig. 2!)0. — Tiocait do Larojenne.

moitié fendue dans sa partie supérieure pour servir de sonde cannelée (lig. 250).

La ponction étant faite et la tige du trocart enlevée, on introduit dans la cannelure directrice un lithotome gradué qu'on ouvre en le retirant.

Pour arrêter l'hémorrhagie et assurer en même lemps la liitration des liquides, on introduil à moitié dans l'ouverture obtenue une éponge antiseptique qui dojt être assez volumineuse pour

INCISIONS. 685 s'y étrangler. Celle éponge est laissée en place vingt-quatre heures, puis remplacée par un drain.

c. PiiocKiiK i)K Vi i-LiKT. — Vullicl proci'de à peu près comme LaroycMine on employanl des instruments analogues. Le gros trocart est remplacé par une sorte de trocart explorateur muni d'un robinet, et le litholome par un couteau stMuldable à l'uréthrotome, terminé, sur le côté opposé à la lame, par un petit anneau ouvert qui glisse sur la canule. Vulliel recommande d'explorer tout d'a- ))ord, avec le plus grand soin, pour faire d'emblée toutes les ponctions nécessaires.

C. Lavage et drainage. — Quel que soit le procédé employé, on veillera avec soin à l'asepsie du foyer, après l'avoir ouvert. On se contentera autant que possible d'un seul lavage, immédiatement après l'incision, avec un liquide non toxique comme l'eau bouillie et salée, par exemple, et sous une faible pression, car la voûte de la poche peut n'être constituée que par des fausses membranes peu résistantes.

On placera ensuite un tamponnement à la gaze iodoformée, qu'on remplacera au bout de quarante-huit heures par un drain. On emploie ordinairement un drain en T (fig. 2;31). Le Dentu l'engaine dans un tube en caoutchouc durci, pour l'empêcher de se couder. Segond se sert d'un drain terminé par un renflement discoïde (fig. 2'o2).

Fig. '2ol. — Draiii en T.

Fig. 2o2. — Drain à [lavillon discoïde.

Si, par exception, on croit utile de pratiquer des lavages répétés, on les fora pai- l'intermédiaire d'un tube double ou mieux, avec la sonde de Doléris, en drainant à la gaze dans l'intervalle. Dans tous les cas, il faut éviter le contact du tube avec le fond de

686 PONCTIONS ET INCISIONS.

Ja poclio. Dans co l)u(,, on le fixera aux cuisses à l'aide d'un iil ou bien on le suturera aux lèvres de la plaie qu'on réunira ensuil.' au-dessus e(; au-dessous (Byford).

Généralement, on peut cesser le drainage v(!rs la fin de la deuxième semaine. Le tamponnement du vagin doit èti-e j-enouvelé tous les deux ou trois jours. Fristch conseille d'y joindre des injections vaginales fréquentes et de rejeter les drains auxquels il reproche d'être difliciles à fixer, contraires à la rétraction de la poche et susceptibles de provoquer des liémorrhagies ou des fistules intestinales par compression.

2" Laparotomie sous-péritonéale (Pozzi).

A un centimètre au-dessus de l'arcade crurale, on fait une incision de 8 à 10 centimètres, analogue à l'incision classique pour la ligature de l'iliaque externe. Après avoir incisé couche par couche jusqu'au fasciatransversalis, on elfondre celui-ci en dedans de la gaine des vaisseaux qu'on évite avec soin en se portant vers le ligament de Gimbernat et la ceinture osseuse* Puis l'on décolle le péritoine, en s'aidant de grands écarteurs ordinaires ou des écarteurs spéciaux de Collin, munis à leur extrémité d'une courbure destinée à ménager le péritoine et à faire office de miroir.

Lorsqu'on se croit arrivé sur la paroi de la poche, il est bon, avant de la ponctionner, de prati(fuer le toucher, à la fois par le vagin et par la plaie, après avoir vidé la vessie. La ponction, une fois son ouverture agrandie, doit être suivie de lavage et de di-ainage, soit par l'abdomen, soit par le vagin, soit de ces deux côtés à la fois. Deux doigts de la main gauche étant introduits dans le vagin pour servir de guide, on conduit de haut en bas, à travers le cul-de-sac vaginal, avec le gros trocart de Chassaignac, et mieux, avec la pince de Wùlfler, la grande branche d'un drain en T, jusqu'à appuyer sa branche transversale au fond de la plaie; puis l'on tasse par-dessus, jusqu'à l'incision supérieure, une longue mèche de gaze iodoformée qui est remplacée tous les deux ou trois jours et diminuée peu à peu. On s'abstiendra, autant que possible, par la suite, de faire des lavages. L'ouverture du vagin doit être assez large pour ne pas étrangler le drain.

FIXATION EXTIIA-ABDOMINALE Dli I.A LIGATURE.