ANTÉRIEURE

1° Préparatifs;

A. Appareil instrumental. — 11 faut simplifier autant ([uc possible l'appareil instrumental qui, pourtant, doit pouvoir permettre de parer à toute éventualité;

PRINCIPES GÉNÉRAUX DE LA LAPAROTOMIE ANTÉRIEURE. 693 a. >Im:iui;i, oKniKRÉsK. — Scalpels. — Ciseaux droits et courbes. — Sonde cannelée. - Pinces à disséquer. — Curette. — Trocart courbe de Cliassaignac. — Appareil aspirateur de Potain. — Trocart à piston et à pointe cylindro-coniquc pour la ponction des kystes (lig. Sîia). — Thermo-cautère.

î). Matéuikl dk forcu'uessuuk. — Une douzaine de petites pinces de Kœbcrlé ou de Péan. — Pinces plus longues, de même modèle, analogues aux pinces à pansement. — Quelques pinces en cœur, Pli T. — Une demi-douzaine de grandes pinces longues, droites et courbes, pour la forcipressure en masse. — Une douzaine de pinces longuettes, droites et courbes. - Trois ou quatre pinces à kystes, dentées ou non dentées, pour les kystes cà parois friables (fig. 2b6). - Une demi-douzaine de pinces à gritTes, uni ou bi-dentées.

Il est bon de se servir toujours du môme nombre de pinces, d'un modèle donné, pour faciliter leur contrôle avant la fermeture du ventre. Cette môme précaution doit être observée pour les éponges et les compresses-éponges.

c. Matériel de ligature et de suture. — Aiguilles montées, mousses, plus ou moins courbées perpendiculairement au manche (Deschamps), ou dans le même sens que le manche (Péan). ~ Aiguilles de Hagedorn, ou plates, grandes et moyennes; aiguilles rondes et lines pour la suture intestinale ; porte-aiguilles appropi-iés. — Aiguilles de Reverdin ou de Lemblin pour la suture de la paroi abdominale (1). — Soies grosses et soies très fines. — Calgut de moyen volume. — Crin de Florence. — Deux liens élastiques pleins, de !j millimètres, ou mieux, deux tubes n° 13 Charl'ièrc. — Deux broches pour hystérectomie (fig. 2b7).

d. Instruments divers. — Sonde de femme ; sonde d'homme pour rcconnallrc les déviations de la vessie ; une paire d'écarteurs ; un

(1) Voir livre I, cliap. iit.

694 LAPAROTOMIE ANïÉlllEUHE OU ADDOMINALE.

récipient de verre avec Lube el canule pour le lavage abdominal ; plusieurs douzaines d'épongés ou de compresses-éponges.

e. Table opératouie. — Il existe actuellement un grand nombre de tables opératoires. Pour la position dorso-sacrée, on se servira d'une

Fig. 256. — Pinces à kyste. — A, Pinces à plateau dent(5, fenôtrÊ et carré (P(''an). — B, C, D, Pinces à plateau cauuelô, l'enôLré, et de formes diverses (B, carrée, C, ronde, et D, ovale).

table quelconque, en métal, en verre et métal (fig. 258), ou simplement en bois peint, et présentant les dimensions el l'assiette voulues.

Pour la position inclinée de Trcndelenburg, on donnei'a la préférence à la table de Delagénière (fig. 200 et 261) et, mieux encore, à l'appareil de Péraire (fig. 239) dont le mécanisme est aussi simple, qui peut se disposer sur une table quelconque etpermet d'obtenirune

PHINCIPES GÉNÉRAUX UE LA LAPAROTOMIE ANTÉRIEURE. 69=ô

inclinaison plus marfiuée. On ne dépasse généralement pas 4bo.

B. Objets de pansement. — Pondre d'iodoformc et de salol et gaze à l'iodoforme ou au salol ; oii simplement, f;aze aseptique. — Ouate ou éloupe aseptique. — Bandage de corps en flanelle.

C. Aides. — L'opérateur doit faire, par lui-même, le plus possible, et restreindre le nombre de ses assistants au strict nécessaire. L'aide chargé du chloroforme et l'aide direct sont seuls indispensables. D'ordinaire, cependant, on en prépose un troisième au service des instruments et des flls, et un quatrième à la manœuvre du thermo-cautère, de l'aspirateur et aux besognes

Fig. 2o7. — Broclios pour liystéreclomie abdominale.

imprévues : maintien d'une sonde dans la vessie, refoulement, par le vagin, des tumeurs enclavées, etc. Une infirmière fait le gros service.

D. Position de la malade. — La malade est placée dans la position dorso-sacrée, ou mieux, le plus généralement, dans la position inclinée de Trendelenbicrg (voir : 1" partie, liv. I, chap. ij.

Dans la -position dorso-sacrée, les anses intestinales libres tendent constamment à sortir du ventre, à s'interposer entre la tumeur à extraire et les doigts de l'opérateur ou ses instruments, gênent les manœuvres et s'exposent à être froissées ou souillées.

Dans la posi(io?7 de Trendclenbiirg, au contraire, elles sont refoulées vers l(! diaphragme;, hors du champ opératoire, et peuvent être très sufJisamment isolé(îs et protégées, même contre l'issue de li([uides

Fig. 261 . — Table op6ratoire de Delagéniôre, disposée pour le déciibilus incliné.

698 LAPAROTOMIE ANTliHlEUKE OU ABDOMINALE,

sepliques, au moyen d'un lit de cbmpresses-éponges. Quand il n'y a pas d'adhérences et (fue la tumeur est peu volumineuse (kystes innammatoires des anmixes, pc-tils kystes néoplasiffues du ligament large, etc.), on saisit d'un seul coup d'œil, moyennant un écartement modéré des parois, l'ensemble de la tumeur et ses rapport^ avec le rectum, l'utérus, la vessie, les ligaments larges et les culsde-sac péritonéaux qui s'effacent et se laissent Irès hien voir jusqu'au fond. 11 serait même facile, dans ces conditions, de photographier les organes dans leurs rappoj-ts. Existe-t-il des adhérences, elles se présentent, toutes tendues, à l'action du doigt ou des instruments et dans l'ordre suivant lequel elles doivent être détruites. En un mot, l'opérateur ne voit et ne touche que les organes sur lesquels il doit agir et ceux-ci se présentent dans les conditions les plus favorables. Une hémorrhagie vient-elle à se produire dans la profondeur du petit bassin par le fait d'une avulsion, d'une section ou du glissement d'un pédicule dans sa ligature, on aura, sous l'œil et le doigt, les vaisseaux qui donnent et toute facilité pour les lier.

Cependant si, comme Pozzi, on renonce, pour les cas ordinaires, au secours des yeux, nous comprenons qu'on préfère, sauf exceptions (hémorrhagie pelvienne grave, adhérences profondes et 'très serrées), la position dorso-sacrée , car elle semble plus favorable aux manœuvres de décortication digitale.

Mais si l'on veut toujours profiter de l'œil et du doigt, ce qui paraît plus rationnel, nous croyons, avec Delagénière, Terrier et autres, qu'il vaut mieux recourir à la position inclinée. On peut l'obtenir, au besoin, à l'aide d'un ou jdusieurs coussins ghssés sous une alèze, ou en faisant placer le jarret gauche de la malade sur l'épaule di-oite d'un aide, le jarret droit sur l'épaule gauche d'un autre aide, les deux aides tournant le dos à la table. Mais on ne peut jamais obtenir, de la sorte, qu'un résultat incomplet et il vaut beaucoup mieux employer, d'emblée, l'un des appareils spéciaux que nous avons indiqués.

Oo

Section de la paroi abdominale.

L'incision varie de longueur suivant le volume de la tumeur et î les difricultés d'extraction. Elle doit être aussi courte que possible et ne pas a]i|)roclier la symphyse de plus de deux travers de doigl.

La peau i'X le pannicule adi[)eux étant sectionnés et l'hémostase faite à mesure, on cherche l'interstice des muscles droits, vers le haut de la plaie, ens'aidaul d'écurleurs et, au besoin, d'une Iracliou

indirecte sur la ligne blanche par l'inLermédiairo d'une pince fixée sur la peau, au voisinage de l'ombilic.

Les muscles droits élanl, écartés et les aponévroses traversées, le fascia graisseux pré-péi-itonéal est saisi entre deux pinces et on le sectionne en dédolant. Le péritoine, saisi et soulevé de même, est elTondré avec le bistouri agissant à plat; l'index, introduit dans la brèche, sert de guide protecteur pour la prolongation de la section, en haut et en bas, avec les ciseaux.

En règle générale, on ne doit pas pénétrer dans le péritoine avant d'avoir complètement assuré l'hémostase. On aura soin de fixer des pinces sur les bords de son ouverture afin de les retrouver facilement au moment de la suture.

Pour éviter de léser la vessie, on se rendra compte, en incisant le péritoine vers le bas, de l'épaisseur de tissu qui coifTe le doigt; en cas de doute, on examinera à contre-jour ou l'on mettra une sonde dans le réservoir.

Pour s'orienter convenablement, on peut être amené, en raison de l'étendue des adhérences, du grand volume ou de la situation sous-séreuse de la tumeur, à prolonger l'incision au-dessus de l'ombilic. En ce cas, il vaut mieux contourner celui-ci que df le sectionner directement; de plus, la tumeur étant extériorisée on rétrécira l'ouverture par le haut à l'aide de puces ou de su tures provisoires qui s'opposeront à l'issue de l'intestin.

3° Extraction de la tumeur.

Avant de pouvoir extérioriser la tumeur, il faut, le plus souvent, la libérer de ses adhérences naturelles ou artificielles, la ponctionner si elle est kystique et faire, au fur et à mesure, Vliémostase.

A. Destruction des adhérences.

a. Adhérences pariétales. — Les adhérences pariétales sont assez? facilement déchirées avec la main introduite à plat. Si l'une des brèches qui en résultent du côté de la paroi offre quelque im- ])ortance, il ne faut pas manquer de suturei", sans quoi elle serait idtérieurement comblée par l'intestin, d'où la possibilité d'obstruction au cours des matières.

Pour agir dans le fond du petit bassin, on se trouvera très bien de la position de Trendelenburg ou, à son défaut, du soulèvement (les culs-(le-sac par la main d'un aide introduite dans le vagin. Leprévost (du Havre) a conseillé l'emploi du ballon de Petersen : si l'on veut agir dans le Douglas, on place h; ballon dans le rectum ;

700 LAPARATOMIE ANTÉlUEURli OU ABDOMINAL!'.

si l'on veut agir dans le cul-de-sac vésico-ulérin, on place le ballon dans le vagin.

1). Adhérences épiploïques. — Le, déLaclieinent de r(''|.ij)loon exige des ligatures soignées, simples on ^'.n chaîne, suivant l'épaisseur des LiSsus, surloul, m cas d'iidiUralion gi'aisseuse.

Lorsque la membrane est adhérente à l'enceinte pelvienne, à la façon d'un toit jeté sur les viscères sous-Jaccnts, mieux vaut, an lieu de passer au travers, la li])érer progr(!ssivement de bas en haut. Si elle adhère à des organes ([ui doivent rester en j)lac(!, on s'etTorcera toujours de l'en détacher entièrement; si elle adhère à la tumeur à enlever, on n'hésitera pas à la réséquer à distance pour gagner du temps.

c. Adhérences intestinales. — D'une façon générale, en cas tV adhérences viscérales un peu éti'oites, il est toujours prudent de s'aider de la vue. Ainsi, avec la position dorso-.sacrée, ne faut-il

■ généralement pas s'attaquer aux adhérences intestinales avant qu'elles aient été amenées, au moins partiellement, au dehors. On les détache avec la pulpe du doigt, ou encore, avec le doigt coitl'é d'une compresse-épônge, avec une pince à disséquer, en ayant toujours soin d'exercer ses efforts sur la tumeur elle-même. Quand il s'agit d'adhérences lâches, on peut les dérouler rapidement à l'aide du thermo-cautère. Au besoin, laisser une partie de la coque de la tumeur adhérente à l'intestin et en cautériser la surface, ou la fermer par une suture (Schruder), si elle est peu étendue. Si les adhérences intestinales sont trop intimes et trop larges, il faut savoir s'arrêter à temps.

Dans le cas d'ouverture de l'intestin, recourir à la suture de Lembert cà la soie line. Une déchirure qui n'intéresse que la séreuse, et môme lamusculeuse, est assez bénigne : si elle est peu étendue, on la traite par la suture au catgut ou à la soie, à points séparés; si elle est plus large, on se contente de l'hémostase par comprcs- . sion, de l'attouchement avec la solution phéniquéc, ou encore, de l'action du thermo-cautère à distance.

d. Adhérences viscérales de la région supérieure de l'abdomen. — Pour se rendre maître des adhérences d'une grosse tumeur aux organes de la partie supérieure de l'abdomen, rate, vésicule biliaire, foie, il ne faut pas craindre d'agrandir au besoin l'incision parié- ^ taie jusqu'à l'appendice xiphoïde.

e. Adhérences vésicales. — Pour délaclier la vessie étalée sur la face antéi'ieure d'une tumeur ([ui l'a entraînée dans sa marclie ascendante, on aura recours avec avantage à l'action simullanée de deux pinces à disséquer, après avoir pralitpié une bouloniiièrc

PRINCIPES GÉNÉRAUX DE Lk LAPAROTOMIE ANTÉRIEURE. 701

au péritoine, et l'on aura soin de se guider sur une sonde d'homme alternativement manœuvrée par l'opérateur lui-même et par un aide. Les plai(>s non pénétrantes de la vessie seront traitées comme celles de l'intestin. Les plaies pénétrantes, si elles ne dépassent pas 3 ou 4 centimètres, seront suturées au catgut ou à la soie fme, par points rapprochés de 1 à 2 millimètres; après quoi, l'on placera une sonde à demeure. La suture pourra même être tentée pour des plaies heaucoup plus étendues (TerriUon). Si on laisse un pédicule ovarien ou utérin en dehors de l'ahdomen, préférer le surjet de catgut, sur deux étages, à la soie qui, étant plus poreuse, s'infecte plus facilement, et drainer la cavilé de Retzius à la gaze iodoformée (Tcrrillon). bans ces mêmes conditions -de pédiculisation externe, pour éviter de comprendre la vessie dans la ligature élastique, quand le pédicule est très court et très voisin du réservoir, il est bon de passer, au-dessous du lien, une broche qui en prévient le ghsse-

ment. , , , , ne . i

f. Adhérences ute'rines. - Les adhérences a 1 utérus n oth^ent de

particulier que les difficultés d'hémostase, relevant ordinairement delà déchirure du muscle (voir plus loin).

g. Adhérences sous-séreuses. — Les tumeurs sous-séreuses, non pédiculées, ne peuvent être enlevées que par d'korticalion. Après avoir pratiqué une boutonnière à la séreuse, on procède par décollement ou arrachement avec les doigts, en s'aidant, au besoin, des ciseaux et de la spatule, et en ne s'arrêtant à faire la forcipressure que pour les gros vaisseaux. Quand les adhérences sont très intimes, il est bon, s'il s'agit d'un kyste, de s'aider de la main introduite dans la tumeur, après avoir fixé les lèvres de l'ouverture faite dans ce but, avec une couronne de pinces. On peut encore, pour diminuer la longueur du travail, tracer au bistouri, à une certaine distance du pôle supérieur de la tumeur, une grande ellipse ([ui no comprend que son enveloppe séreuse, et audessous de laciuellc seulement on entreprend le travail de séparation (Pozzi). A un moment donné, on arrive, dans les profondeurs de la plaie, sur le pédicule vasculaire ([u'il faut lier avant de le s(!ctionncr.

Si les ligaments larges sont incomplètement dissèques, on peut commencer par raser avec des ciseaux les bords latéraux de la tumeur, en faisant progressivement l'hémostase, et terminer par décortication.

S'il s'agit, non d'un kyste parovaricn, mais d'un kyste ovarien en partie inclus, il faut d'abord le vider et l'attirei- au dehors; puis Ofi le décortique à sa base pour amincir le ])édicule.

702 LAPAROTOMIE ANTÉRIEURE OU ARDOMINALE.

Ealin, si l'énucléation csL impossible, on a recours à la marsu^ piaiisation (voir plus loin).

Quant à la pociie ligamenteuse, plus ou moins anfractueuse, qui res e, ou b.en on se contente de l'aplanir en excisant les débris flottants; ou bien, si elle est peu profonde et peu étendue, on la lerme par une suture en surjet. S'il persiste un suintement sanguin, on ait le tamponnement de Mickulicz et l'on ne tente la marsupialisation de cette poche celluleuse elle-même que si l'on craint l'issue d'un liquide plus ou inoins septiqm^ à son intérieur, comme 1 urme, par exemple.

Les blessures de l'uretère ne se produisent guère qu'au cours des opérations de ce genre ou de l'hystérectomie vaginale. Pozzi les range en trois catégories : 1" simples déchirures latérales; 2- déchirures complètes avec intégrité des comiexions du conduit; 3° ruptures complètes avec dissection de Vun des bouts, généralement l'inférieur, qui se trouve, par suite, exposé à la mortification. S'il s'agit d'une laparotomie antérieure, Pozzi conseille, pour les cas des deux premières catégories, la suture très exacte de la plaie avec la soie line (conformément aux règles de la suture intestinale), suivie de l'introduction dans l'uretère, par la vessie, d'une petite sonde en gomme, jusqu'au-dessus de la déchirure. En cas d'echec, ce à quoi il faut bien s'attendre, on fera la marsupialisation et le tamponnement de la poche résultant de l'énucléation de la tumeur. Pour le troisième ordre de faits, le môme auteur conseille, avec une expérience heureuse à l'appui : l'établissement d'une fistule uretérale lombaire avec le bout supérieur du conduit, puis l'application d'une sonde uretérale à demeure et le tamponnement antiseptique du péritoine, comme drainage préventif de l'infiltration d'urine, au niveau du bout vésical qui est lié et fixé à l'angle inférieur de la plaie abdominale. Lanéphrectomie, pratiquée à la suite d'une opération importante, pouvant avoir des conséquences fatales, est remise à une époque ultérieure,

Rôle des aides. — Au cours de ces manœuvres de libération, les aides, pour bien remphr leur rôle, doivent constamment maintenir sous l'œil et le doigt de l'opérateur, au point précis, le champ de son action. Ils protégeront les anses intestinales sous un lit de coinpresses-éponges, veilleront à l'asepsie extérieure, étancheront le sang, pratiqueront les ligatures, atténueront la résistance des parois abdominales en les soulevant avec la main en crochet ou des écarteurs, etc.

L'opérateur n'hésitera pas, pour se donner du jour et de laisance, à prolonger l'incision vers le diapliragme et à pratiquer, an

PRINCIPES GÉNÉRAUX Dlî LA LAPAROTOMIE ANTÉRIEURE. 703

besoin, Vcviscération, c'esl-à-clire à extérioriser les inlesUns sous un lit décompresses humirtcs, chtaiules et aseptiques. La position de Trendelenburg rend généralement cette manœuvre inutile.

B. Ponction des tumeurs kystiques.

On se dispense de ponctionner les tumeurs de petit volume qui, à l'inverse des grosses, se libèrent mieux de leurs atlaches, (|uand elles sont remplies de liquide ; à moins toutefois que leur paroi ne soit très friable et qu'on ait lieu de croire à la septicité de leur contenu. En ce cas, si la tumeur ne peut être amenée facilement entre les lèvres de la plaie extérieure, il faut avoir soin, avant de la ponctionner, de la cerner avec une couronne de compresses-éponges montées sur pinces, et de récliner l'intestin.

La ponction est faite avec l'aiguille de Dieulafoy ou le gros trocart à pointe ronde, suivant le volume de la poche et la nature du contenu. Dès que l'instrument a traversé la paroi, on saisit celle-ci, de chaque côté de la canule, avec une pince à forcipressure qui la maintient soulevée. De plus, l'on applique, au-dessous et de bord et d'autre de l'oiMfice de ponction, les mors d'une pince à kystes : ces mors serrent légèrement la canule au moment où on l'extrait et se referment immédiatement derrière elle, en obturant l'ouverture. Grâce à ces manœuvres, on peut prévenir toute effusion de liquide dans le péritoine.

Il est indispensable, pour les kystes à contenu colloïde, et plus expéditif pour ceux qui renferment un liquide abondant et non septique, de remplacer la ponction par l'ouverture au bistouri. Enfin, en cas de tumeur polykystique, on est ordinairement obligé de rompre à la main les cloisons secondaires pour obtenir une évacuation suffisante.

G. Hémostase.

Les adhérences doivent être surtout traitées par déchirure et ne nécessilent, par suite, qu'un petit nombre de ligatures. De plus, l'usage méthodique des pinces à forcipressure permet de poui-suivre ce travail sans interruption et de gagner encore, par la suite, beaucou|) de temps, les pinces n'exigeant pas toutes d'être remplacées par des fils.

Le suintement en iiappe cède généralement à la compression par les éponges ou les compresses, exercée de quelques minutes à un

704 LAPAROTOMIE ANTÉRIEURE OU ARDOMINALE.

quart (l'heure (TaiL). En cas d'insuccès, on aura recouis, suivanl. les cas, au Cer rougo, à la suture en surjet ou au tamponnement de MicJvulicz (voir j)lus loin). Dans {|uel(|U('s cas, on a eu recours sans inconvénient aux li(iui(les liémostatiques, tels que icperciilorurede fer. Enfin, comme ressource extrême, on a la forcipressure à demeure, pratiquée avec de longues pinces entourées de gaze iodoformée et laissées en place durant quarante-huit heures, à la manière de drains.

Les hémorrhagies provenant de déchirures de l'utérus sont parfois très difficiles à arrêter. Le thermo-cautère étant ordinairement , impuissant, on aura recours à la suture en surjet dont on complétera au besoin l'action par le tamponnement : en cas d'insuccès, on n'a d'autre ressource que l'hystérectomie.

Pour leshémorrhagiespanéiaZes rebelles et d'unaccèsdiiïicile, on a conseillé une série de moyens plus ou moins ingénieux, qu'on a rarement l'occasion d'appliquer : fils passés à travers toute l'épaisseur de la paroi abdominale et autour de la surface qui saigne, puis ijoués sur un rouleau de gaze iodoformée ; suture soudant la surface qui saigne à la surface symétrique, quand le suintement a lieu assez près des lèvres de l'ouverture extérieure. ; Quand une hémorrhagie importante a lieu dans les profondeurs du petit bassin, il est indispensable de mettre tout d'abord, et autant que possible, la région' en lumière. On y parvient en refoulant l'intestin avec des compresses, et mieux, en plaçant la malade dans la position inclinée ; en attirant peu à peu la surface cruentée, indirectement avec une pince àgrilfes fixée sur l'utérus et directement avec des pinces-clamps convenablement superposées. Puis on fait, de préférence, une ligature après pincement. Si on ne peut y arriver, on passe, au-dessous des vaisseaux qui donnent, un ou plusieurs points de catgut, à l'aide de fines aiguilles qu'on enfonce peu profondément pour ménager l'uretère. Dans un cas, Routier aurait arrêté une hémorrhagie de la veine iliaque par le simple tamponnement.

D. Extériorisation de la tumeur.

■ La tumeur étant libérée de ses attaches, on peut encore rencoU'' trcr certaines dii'ficultés pour l'amener àl'cxtérieur. Ces difficultés peuvent tenir: 1° à son volume et, en ce cas, il faut la morceler ou mieux, s'efl'orccr de l'engager par sa plus petite circonférence, en rétractant fortement les parois abdominales, ou agrandir l'inci- . sion extérieure; 2° à son enclavement total ou partiel (lobe d'un

fibrome accroché sous le pubis, par exemple) ; 3° à un simple phénomène de cohésion, ainsi qu'il arrive pour des kystes de petit volume inclus ilaus le Douglas (Scinvartz). Dans ce dernier cas, dès que h' doigt a pu s'insinuer ënlre le péritoine pariétal et la tumeur, celle-ci devient lout à coup complètement mobile.

Quand il s'agit d'une tumeur très volumineuse, on aura dû l'évacuer lentement si elle est kystique, et il faut l'extraire de mèuie afin d'atténuer les phénomènes de décompression vasculaire et de prévenir, en particulier, la syncope.

Tandis que la tumeur sort peu à peu du ventre, l'aide maintient appliquées à son contact les lèvres de la plaie abdominale, pour prévenir l'issue de l'intestin.

4° Ablation de la tumeur.

A. Ablation totale.

Quand la tumeur a pu être complètement dégagée, jusqu'à son pédicule, on sectionne celui-ci après ligature. Le pédicule est-il peu accessible, on commencera par exciser la plus grande masse de la tumeur, après l'avoir enserrée à la base avec une pince courbe ou un lien élastique. Est-il très épais et mal difTérencié, il faut y tracer un sillon avec une forte pince à pression ou décortiquer, s'il y a lieu, la base de la tumeur.

Le lien élastique est réservé aux pédicules résistants ou très épais; pour les autres, on emploie la soie plate et tressée de Gzerny, du n° 3 au n" 6. Il faut savoir ([u'au-dessus du n" 4 elle se relâche assez facilement une fois nouée. Le catgut est comidètement à rejeter.

La ligature la plus usitée est la ligature en chaîne, à deux ou plusieurs anses (voir : liv. I, chap. m).

Les nœuds de Lawson Tait et de Bantock {ibid.) sont réservés à l'ablation des annexes saines ou enflammées ; et encore, lorsqu'il s'agit d'oyaro-salpingite, peut-on avoir ail'aire à des pédicules très charrms pour lesquels ils n'olTrent aucune sécurité.

Il est de règle d'user du thermo-cautère pour sectionner ou pour cautériser, après section, la lumière de la trompe ou de l'utérus.

La section terminée, il est bon de s'assurer, au bout de quelques instants, que le pédicule ne saigne pas, la ligature ayant pu se relâcher du fait des modifications apportées à la tension des tissus i)ar le passage du moignon dans le petit bassin. En vue de cette vérification, on aura eu soin d'appliquer une pince longuette sur le moignon, afln d'éviter toute traction fâcheuse sur les fils.

FîoxNFT ET Petit. — Gynfcologio. 4Î3

706 LAI'AllOTOMIE ANTÉHIEUKE OU AUUOMINALE.

11 peut arriver que, par erainte d'une hémorrhagie secondaire ou de la septicémie, on soit obligé de renoncer à renti-er le pédicule. En ce cas, on le fixe à l'extérieur; ou bien encore, s'il s'agit d'un pédicule utérin, on l'extrait par le vagin ou par l'abdomen.

B. Ablation partielle.

S'il s'agit d'une tumeur solide, ou la traite, à rendroil choisi pour la section, comme il vient d'être dit pour le véritable pédicule.

S'il s'agit d'une tumeur liquide, on en fait la marmpialisalion.

Marsupialisation. — Cette méthode consiste à fixer le fond de la ' poche dans l'angle inférieur de la plaie abdominale, et de telle sorte que sa surface interne, étant en continuité directe avec la peau, se trouve complètement isolée du péritoine.

1° En règle générale, quand le contenu du kyste est septique ou supposé tel, l'isolement, parla suture, de la portion qui doit rester dansle ventre, doit précéder l'ouverture etla résection de la portion extériorisée.

On commence donc, avant même de faire une ponction (à moins qu'elle ne soit nécessaire aux manœuvres de libération), par entourer la base de la poche d'une couronne de sutures qui la réunissent à la paroi. On peut procéder de diverses façons : la plus expéditive consiste à comprendre, dans une série elliptique de points séparés, perpendiculaires aux lèvres de la plaie abdominale, toute l'épaisseur de celle-ci, mais une partie seulement de l'épaisseur de la poche : on évite ainsi l'eflusion du liquide contenu, à travers les trous des aiguilles, et l'infection de celles-ci. Après quoi, par une autre série de points séparés, on ferme le ventre au-dessus de la poche, en ayant soin de comprendre celle-ci dans l'anse du fil le plus inférieur.

Le procédé suivant offre peut-être une sécurité plus grande : A l'aide d'un surjet de catgut, on ferme le péritoine au-dessus de la poche et on l'adosse à son pourtour ; puis, une fois qu'elle est ] ouverte et asepsiée, on passe une série de points séparés comprenant toute son épaisseur et toute celle de la paroi abdominale, et complétant, au-dessus, l'occlusion du ventre.

Quelque soit le procédé choisi, il est nécessaire, pour éviter l'é- §| ventration : i° que les différentes couches de la paroi abdominale. l)eau, muscles, aponévroses, péritoine, soient comprises dans la suture, au niveau comme au-dessus de la marsupialisalion ; 2° que l'ouverture du kyste soit limitée aux dimensions nécessaires : si on a dû la faire assez grande, pour l'évacuation de par-

PRINCIPES GÉNÉRA.UX DE LA LAPAROTOMIE ANTÉRIEURE. 707 lies solides volumineuses (Cœlus, par exemple), il esL toujours facile de la réiluire ;ï l'aide de poinls séparés appliqués de haut en bas et coniprenanl, eu même Icuips, les lèvres de la poche et celles de la paroi abdominale. r-

2° Lorsque le kysle a é(é préalithleinent poncLionné eL que son couteau est franchement aseptiiiue, on agrandit suffisamment l'ouverture dans le sens de la ligne blanche, on la fixe comme il a élé indiqué plus haut, et dans toute son épaisseur, par une couronne de points séparés, puis on effectue au-dessus l'occlusion du ventre.

L'évacuation d'une poche septique doit toujours être suivie d'un nettoyage soigneux par des lavages accompagnés de frictions, voire môme, par un curettage si on ne craint pas de perforer la paroi. On ih\aine ensuite avec un gros tube de caoutchouc entouré de gaze iodoformée. Le pansement est renouvelé suivant les besoins, c'est-à-dire, dans les débuts, une ou deux fois par jour.

La guérison survient généralement entre un et trois mois. On la facilite, s'il y a lieu, par des curettages répétés du trajet.

b° Toilette du péritoine.

La tumeur étant enlevée et l'hémostase parachevée, on procède à la toilette du péritoine par essuyage ou lavage.

A. Essuyage. — On le pratique avec des compresses ou des éponges montées sur pinces que l'on porte aux points voulus et particulièrement dans la cavité de Douglas.

Quand le liquide épanché est aseptique (sang, liquide de kyste prolifère, etc.), un simple essuyage est suffisant.

Quand le liquide épanché est septique, mais peu abondant, et qu'il a pu èti'e recueilli en plus grande partie sur des compresses, on se contentera encore de l'essuyage suivi de badigeonnage à la solution phéniquée forte et de drainage à la gaze iodoformée.

B. Lavage. — Le lavage, exposant par lui-même à diffuser les germes, on ne l'emploiera que si l'on suppose la diffusion déjà faite (abondance des matières épanchées au cours de l'opération, poussée récente de péritonite par rupture d'iun pyosalpinx, etc.).

Théoriquemenl , il doit rendre également des services en cas de s/tocfc opé?-((ioi?'e,agissantalors à lanuuiière d'une transfusion (Delbet).

Il aurait, dans quekiuos cas, provoqué la syncope (Polaillon).

L'eau enq)loyée doit être à la température de 38° et avoir subi la double éhullition. On l'additionne ordinairement de 7/1000 de sel marin et on s'en sert à l'aide d'un ajjpareil laveur quelconque, agissant simplement par la pression almos[)]iérique.

708 LAI'AUOTOMIK ANTlillIRURE OU AHOOMINALE.

Uiinnd il y a j)(!iMl,()iiiln pucnli'iilc, Dclhcl coiisoillo l'usago successiC (les solul.ioiis suivaiilcs : I» durauL dix niimilcs, lava^rc avec la solulion saléo à TZ-lOOO qui, outre ses efl'els mécanique.s/dimii.uc la puissance d'absorption du péritoin(! ; 2" lavage avec une solulion anliseptirpie (solution hiiodurée à J /20000, siiblinuMi à l/TOOO) ; 3" nouveau lavage avec la solulion pliysioiogiiiuc de s(d inariu! pour enlever l'excès de substanci- (oxique.

La canule doit (Hre assez longue pour atteindre tous les l'ecoins de la cavité abdominale. On assure, à mesure, l'évacuation du liquide, en comprimant de tem|)s tà autre lestlancs, et on laclive en pratiquant le sii)bonage, du ventre vers une cuvette posée ù terre. En général, une douzaine de litres sul'tisent.

6° Dr.'iinage.

Le drainage du péritoine, qui fut conseillé, au début de la laparotomie, comme méthode générale, n'est pas sans inconvénients : il entraîne la formation d'adhérences, expose à l'éventration, à la contamination du péritoine, durant les deux premiers jours, et de la cavité néoformée autour du drain durant ceux ([ui suivent. On ne doit donc l'employer que dans des conditions bien déterminées: ascite, suintement sanguin persistant, surfaces cruentées assez larges et non réunies, reliquat de tissus morbides, péritonite suppurée, rupture d'un foyer septique dans des conditions telles que le nettoyage, pendant et après l'opération, semble insuiïisanl, ouverture d'une cavité ou d'un conduit naturel.

Généralement, à l'heure acluelle, on ne draine que par l'abdomen, le drainage abdomino-vagirial étant réservé aux cas où une poche septique descend très bas et s'accole au cul-de-sac de Douglas.

Chaput, en ces derniers temps, a conseillé d'en étendre l'usage : il l'emploie dans l'hystérectomie vaginale, dans les laparotomies pour salpingites snppurées et ruplurées, etc. Au lieu d'arrcMer le tube dans le cul-de-sac de Douglas, il lui fait traverser la jjaroi abdominale. 11 le fixe en ce point avec une épingle de sùrelé et, au milieu du vagin, avec deux pinces à forcipressure sans obturer son calibre. Le drain, ainsi placé, serait très favorable aux lavages (quatre lavages à l'eau bouillie en vingt-c|uatre heures et, si la température se maintient élevée, irrigation continue) (1).

A. Drainage tubulaire. — Quand on veut faire du drainage proprement dit, qu'on cherche à assurer l'écoulement d'un liquide,

(1) Chaput, Soc. cic gynéc, dôc. 1892.

il ne faut pas se borner à l'emploi de la gaze, dont l'action capillaire s'épuise coniplèteinont au bout de deux ou trois jours; le mieux est d'employer le drain de vori'(>, sans ijorl'oration latérale, bourré de oolou ou de gaze que l'on renouvelle, ou, plus simplement, le drain de caoutchouc rouge entouré ou non de gaze.

n. Drainage à la gaze. — Si l'on veut surtout réaliser un tamponnement,:io\l hémostatique, soit isolateur et anlisepliqiie, on emploiera, soit simplement des lanières de gaze asepti([ue auxquelles seront lixésdeslilsdcsoie, soit le tamponnement méthodique de Mickulicz.

a. Tamponnement simple. — Au lieu de tasser les lanières en un seul faisceau, de la profondeur à la surface, il vaut mieux les disposer en deux couches : l'une profonde, l'autre superficielle et qui sera changée plus souvent.

b. Tamponnement de Mickulicz. — Pour faire le tamponnement de Mickulicz, on introduit d'abord au fond de la plaie un carré de gazeiodoforinée, en le saisissant en son milieu, au bout d'une pince. Ce carré de gaze esl ainsi transformé en un sac que l'on bourre de lanières de même tissu. Au fond du sac et du côté de son ouverture, et à l'extrémité des lanières, sont fixés autant de fils de soie qu'on marque de un, deux, trois nœuds, suivant l'ordre d'après lequel on devra extraire les tampons correspondants. On évite ainsi des tiraillements fâcheux.

Il est inutile de laisser le tamponnement hémostatique plus de quarante-huit heures en place, ce qui permet de ne pas renoncer à la réunion par première intention en vue de laquelle on aura disposé un ou deux fils d'attente.

S'agit-il de tamponnement isolateur et antiseptique, on évitera d'y toucher jusque vers le troisième jour ; les deux jours suivants, on enlèvera les bandelettes et, le cinquième jour, le sac lui-môme, s'il y en a un. En raison des adhérences du sac avec la cheminée de néo-membranes qui l'entoure, son extraction est assez pénible pour la malade et demande ([uelqucs précautions.

S'il existe encore, à ce moment, un écoulement notable, on placera dans le trajet, suivant l'abondance des sécrétions, soit un drain de caoutcliouc, soit une simple mèche de gaze qu'on renouvellera tous les deux jours environ.

1° Suture de la plaie abdoiniiialc.

Pour fermer la plaie abdominale, on a recours à la suture à un seulplan, ou mieux, à la suture à étages qui prévient beaucoup plus sûrement l'évenlration.

A. Suture à un seul plan. — On commence par élendie une compresse-éponge au-devant de répi])loon et de la masse inteslinale, pour mci tre ces organes à l'abri des aiguilles et des anses de lils. Puis l'on passe, de haul en has, un(! série (h poiiils profonds, au crin de Florence, inLéi'essanL LouLe l'é[)aisseur de la paj-oi abdominale, y compris le péritoine, distants de 1 centimètre et demi les uns des autres et de 1 centimètre environ des bords de la plaie. Terrillon conseille de traverser la séreuses à quebiues millimètres seulement de ses lèvres pour éviter d'amorcer des hernies dans l'intervalle des fds. Il est très important de faire passer les fils extrêmes aux angles mêmes de la section péritonéale.

Tous les rds profonds étant placés, on les noue de haut en bas, en attirant peu à peu, dans le même sens, la compresse protectrice qu'on enlève complètement avant de serrer les deux ou trois derniers fils ; mais, tout d'abord, on aura eu soin de tendre fortement ces fds afin d'éviter qu'ils n'accrochent l'épiploon, et on les maintiendra tendus jusqu'à ce qu'ils soient noués. La coaptation exacte de la peau sera assurée par ([uelques points superficiels.

B. Sutures à étages. — La. suture à étages se fait, soit à points continus, soit à points séparés.

a. Suture continue, au catgut, sur trois plans (Pozzi). — Le plan profond comprend les bords de la section péritonéale et du fascia sus-jacent. Le plan moyen rapproche les muscles droits et ferme leurs loges aponévrotiques. Le plan superficiel opère la réunion cutanée. Pozzi obtient, avec cette suture, des résultats parfaits. Nous préférons cependant la suivante qui réussit aussi bien tout en étant plus expéditive :

b. Suture à points séparés sur deux plans. — Le plan profond de points perdus, points ordinaires ou points du pelletier, fait avec de la soie de moyenne grosseur, comprend le péritoine et les aponévroses. Les plans superliciel et demi-profond de points amovible!^, ordinaires, faits au crin de Florence, comprennent la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

8° Pansement.

Une fois la suture terminée, on procède rapidement au pansement qui sera composé des difl'érentes pièces énumérées plus haut. II faut éviter de trop serrer le bandage extérieur, dans la crainte de provoquer la formation d'adhérences (MiUler), surlout si on laisse dans le ventre une grosse tumeur, comme c'est le fait dans la castration pour librome. Si la plaie abdominale est complètement

PRINCIPES GÉNÉRAUX DK LA LAPAROTOMIE ANTÉRIEURE. 7H

fermée, le pansement sera laissé en place jusqu'à l'enlèvement des fils, à moins d'élévation de la température ou d'accélération du pouls.

9" Traitement post-opératoire.

A. Traitement des suites normales.

a. Soins immédiats. — La malade étant replacée dans son lit, les cuisses relevées, on la réchauffe au moyen de bouillottes et on lui administre un lavement stimulant.

b. Alimentation. — Le second jour, on se bornera à des liquides (grog, lait coupé d'eau de A^als-Saint-Jean, etc.), à la dose de I li- Irc au plus dans les vingt-quatre heures et par petites quantités à la fois. Le troisième jour, on permettra des soupes légères au lait, au bouillon avec un jaune d'œuf. Vers le cinquième jour, on passera aux viandes légères et aux œufs. On évitera, durant quelque temps encore, les légumes et surtout les farineux (Hofnieier).

c. Évacuation intestinale. — Pour prévenir les accidents septiques d'origine intestinale, au lieu de donner comme autrefois l'opium, on est actuellement d'accord pour ])rovoquer les selles de bonne heure, soit dès le deuxième jour. C'est ainsi que Terrillon prescrit à ses opérées, vers cette époque, si elles n'ont pas d'émissions gazeuses, 60 centigrammes de calomel ou un verre d'eau de Sedlitz. Pozzi, faisant observer avec raison que les laxatifs sont le plus souvent vomis, préfère donner, dès le soir du second jour, un lavement de 6 cuillerées à bouche de vin de Bordeaux additionné de 3 cuillerées de glycérine. Le lendemain, s'il n'y a pas émission de gaz, second lavement de même composition, additionné de 1 à 2 cuillerées à bouche de miel de meiTuriale, et introduction dans l'anus, à 10 centimètres de profondeur, d'une sonde en gomme n° 20. Sébileau préfère l'emploi de la sonde œsophagienne. Le sondage sera répété deux ou trois fois par jour et même, au besoin, toutes les deux ou trois heures. Le cinquième ou sixième jour, on donne une purgation légère et, dans la suite, un lavement quotidien, si besoin est.

d. Cathétérisme. — H est généralement nécessaire de sonder l'opérée dui-ant un à deux jours, et à des intervalles de trois à six heures au i)his. Inutile d'insister sur la nécessité absolue d'un cathétérisme aseptique.

e. Retrait des fils. — Les fils peuvent être enlevés dès le huitième jour s'il n'y a pas de tympanisme. Il vaut cependant mieux,

712 LAPAROTOMIE ANTÉRIEURE OU AbDOMINALE.

Si l'on n'a pas fait de suture à étages, ne les enlever que le dixième jour. Si, à cette époque, il y a tynipanisnie, on consolidera la cicatrice a l'aide d'une suture sèche.

f. Décubitus et durée du séjour au lit. - En général, et si tout mai'che a souhait, la malade devra demeurer dans le décubilus horizontal absolu jusqu'au cinquième jour. Le dixième jour, on lui permettra de s'asseoir dans son lit et, vers le quinzième, dans un fauteuil. Elle fera ses premiers pas au bout de la troisième semaine et ne reprendra ses occupations qu'au bout d'un mois. Pendant les deux premiers mois, elle portera une ceinture ai)i)ropriée.

B. Traitement des suites anormales.

A. Accidents précoces. - a. Douleurs et agitation. — On opposera aux douleurs et à l'agitation, qui sont assez accentuées à la suite de certains traumatismes opératoires, l'injection d atropo-morphine à faible dose, répétée, s'il est besoin, à intervalles éloignés. Mais il ne faut pas donner l'opium à l'intérieur,, dans la crainte de provoquer la paralysie intestinale.

b. riÉMORiiiiAGiE INTERNE SECONDAIRE. — Elle s'aunouce par des symptômes d'anémie aiguë et un fort abaissement des replis de Douglas avec soulèvement douloureux des régions inguinales (Hofmeier) ; de plus, si on a placé un drain, il s'en écoule un sang franchement rouge, déterminant sur le linge une tache de couleur uniforme. En présence de ces symptômes, il ne faut pas hésiter à rouvrir le ventre pour lier les vaisseaux qui doniient; puis, si l'état de la malade est grave, on lui fera une injection intra-veineuse ou sous-cutanée de solution stérilisée de sel marin à 6/1000; on lui élèvera les bras en abaissant sa tète et en comprimant la racine de ses cuisses; on la réchauffera extérieurement; on lui donnera des lavements stimulants et plusieurs injections d'éther à dix minutes d'intervalle.

c. SiiocK. — Sous le nom de shock, on a réuni à tort des phénomènes de collapsus trop souvent suivis de mort et qui sont dus aux causes les plus diverses : anémie aiguë post-opératoire ; hcmorrhagies secondaires méconnues; troubles profonds délerminés dans le foncLionnement du cœur, des reins, par le iraumalisme opératoire (simples i)hénoinènes d'inhibition ou fautes opératoires, telles que la ligature des uretères), par l'action des anesthésiques ou des antiseptiques.

Le traitement préventif découle de l'analyse de ces causes : grande rapidité d'exécution, emploi ménagé du chloroforme, sup-

j)ression des antiseptiques à l'iiiLcrieur du péritoine, sauf dans des cas exceptionnels. Quant au traitement curatif, il consistera dans l'emploi des moyens indiqués plus haut et communément employés dans le collapsus -.frictions chaudes, injoclions d'étlier, etc., aux- (|uels on ajoutera, suivant les cas, des ventouses scariiiées sur la région des reins, si l'on croit à une congestion de ce côté, des injections sous-cutanées de caféine, s'il y a dégénérescence du cœur, etc.

d. ÂTONnî INTESTINALE. — Valonie intestinale, très fréquente à des degrés divers, peut n'être que la manifestation première de la péritonite, comme elle peut l'engendrer du fait de la coprostase.

Quand elle est primitive, elle relève probablement de l'hyperémie veineuse due à l'exposition prolongée des intestins à l'air, et se manifeste : par l'arrêt, plus ou moins complet, des matières et des gaz par le bas, par des éructations, des vomissements, des douleurs au niveau des fausses côtes, des coliques peu vives, de la gène respiratoire, une grande agitation, voire une élévation subite de la température.

C'est pour la prévenir que l'on conseille l'évacuation intestinale précoce. Il n'est du reste pas de meilleur moyen curatif à conseiller que les évacuants : mise en jeu de la sonde rectale, douches ascendantes d'eau de Seltz ou de plusieurs litres d'infusion de camomille additionnés d'huile et de savon (Léopold), pilule d'huile de croton (huile de croton t goutte et mie de pain q. s.), lavements électriques. On y joindra avec avantage les antiseptiques intestinaux s'il n'y a pas vomissements, soit : salol et magnésie Sa 2 grammes par jour, en six cachets.

e. Péritonite septique et occlusion intestinale. — La péritonite sepfigtte, qui résulte d'una ItHéro-infection (par insuffisance d'asepsie des opérateurs, des instruments ou des téguments de l'opérée) ou d'une auto-infection (par épanchement de liquide septique, reliquat de poches suppurées, moignon tubaire ou utérin non désinfecté, paralysie intestinale), ne présente, comme symptôme constant, que la faiblesse cardiaque due à l'intoxication par les ptomaïnes, et qui se traduit pai- Virrégularité, la petitesse et Vuccèlératio7i du pouls.

La continuation ou la reprise des vomissements au delà du second jour, sous forme porracée, le ballonnement du ventre, le faciès pâle et grippé, la voix cassée, le refroidissement des extrémités, le désaccord entre le nombre des pulsations et la température qui peut tomber au-dessous de la normale, aussi bien que les caractères mômes du pouls, constituent un syndrome commun à la péritonite et à Vocclusion intestinale.

714 LAPAROTOiMlE ANTÉRIEURE OU AHDOMINAI.E.

Dans la péi'ilonile sans étranglement, il est vi'ui, ral)S(;nc(; de, gaz ol, <l(î inalièrt's csL ordinairement moins absolue; les vomisseniciils soiil, moins habiliiellement localoïdes ; le hallonncmeni, se généralise plus rapidement; il y a, au moins au début, élévation de température, et (luand cette bypertiiermie, survenant dans les ti'ois premiers jours, suit une marche ascendante, elle est assez caractéristique. Il en est de môme de l'hyperesthésie générale de Fabdonien quand elle coexiste avec les modifications du pouls.

Mais la brusquerie et la limitation première de la douleur est commune à Votxlusion et à la péritonite par perforation.

En somme : 1° On peut toujours, après la laparotomie, circonscrire le diagnostic entre In péritonite et l'occlusion intestinale.

2° On peut croire, avec peu de chances d'erreur, à la péritonite, quand il y a hyperthermie, hyperesthésie delabdomen avec l'aiblesse cardiaque ; à Vabsence d'occlusion, quand il y a hyperthermie, vomissements non fécaloïdes, émission de quelques gaz et surtout de matières liquides.

3° En dehors de ces signes, on ne peut qu'hésiter entre robstriictlon simple et C obstruction liée à la péritonite. Cette dernière coïncidence est fréquente, la péritonite pouvant engendrer la paralysie complète de l'intestin ou son étranglement; l'occlusion, d'autre part, engendrant la péritonite adhésive ou par perforation. Le signe de Briquet et Velpeau (auscultation du caicum, pendant qu'on pousse une injection dans le rectum), le signe deWahl(météorisme extrême et rapide de l'anse étranglée, dans l'étranglement aigu, reconnaissable à la vue, au palper et à la percussion), et le signe de Schlange (dilatation et mouvements péris taltiques de l'intestin au-dessus de l'obstacle, dans l'occlusion chronique), ne peuvent que confirmer, quand ils existent, l'idée d'occlusion (Comte).

Le diagnostic du siège, sinon anatomique, an moina topographiqiie, de l'occlusion est parfois possible, au début, grâce à ces mêmes signes (Comte).

A la suite de la laparotomie, on observe rarement l'occ/iisioji /en /c par obstruction (soudure de l'intestin à des surfaces cruentées, accumulations fécales, etc.), diiïérenciable au signe de Schlange et à l'intensité moindre des symptômes généi'aux. On a surtout affaii'c : 1»A Vocclusion brusque par étranglement [étranglement complet ou pincement de l'intestin par des adhérences, par un pédicule, par une ligature; coudiire, torsion, etc.), dilTérenciable à la gravité dos symptômes de collapsus et au signe de Walil, quand il s'agit d'étranglement véritable, etc. ; 2° à la paralysie intestinale, qui peut simplement relever du froissement des parois intestinales ou d'une

PRINCIPES GÉNÉRAUX DE LA LAPAROTOMIE ANTÉRIEURE. Tlb aclion réflexe, locale ou générale (hysléro-lraumaUsmc (Henrol), mais qui, le plus souvent, annonce la périloniLo.

Celto psmdo-occludon est à craindre quand Vatonic intcsiinale résiste aux moyens indiiiués.

Pour p-évcnir rocchisisin intestinale, h\di suite de la laparotomie, on ménagera, autant que possible, le péritoine et l'intestin, au cours de l'opération, en les protégeant contre les instruments, en s'ahstenant de les mettre au contact de l'air, de solutions irritantes, etc ; on veillera, surtout dans l'hystérectomie abdominale avec pédicule interne, à ce que le pédicule des tumeurs gagne le fond du petit bassin sans saisir l'intestin au passage ; on comblera, par la suture continue, les plaies anfractueuses résultant des manœuvres de décoi-tication ; on refoulera, avec une compresse-éponge convenablement étalée, l'épiploon et la masse intestinale, lorsqu'on refermera le ventre ; on usera de bonne heure des laxatifs ; on évitera les bandages trop serrés.

A-t-on de bonnes raisons de croire à l'existence d'une occlusion intestinale, il faut tout d'abord recourir aux lavements gazeux et aux lavements électriques, avec une insistance plus ou moins grande suivant que l'on croira avoir afl'aire à l'occlusion par obstruction ou paralysie, ou bien à l'étranglement. L'action chirurgicale étant décidée, peut-être vaudrait-il mieux, d'une façon générale, recourir à Ventcrotomie dans le premier cas, surtout si la malade est très affaiblie, et à la gaslrotomie dans le second, surtout si la malade a conservé suffisamment de forces.

S'agit-il de péritonite, c'est encore la réouverture du ventre, suivie de lavages, qui semble être la méthode la plus rationnelle, bien qu'elle n'ait encore donné qu'un petit nombre de succès. Après avoir sectionné un ou deux points de suture, on fait un lavage en plusieurs temps, suivant le procédé de Delbet (voir plus haut), à l'aide d'une canule de verre de 2ii centimètres (lu'on promène à droite, à gauche, en bas, en haut, jusque sous le diaphragme ; après quoi, on remplace le pansement ouaté par un lit de compresses imbibées de li(]ueur de Van Swieten et recouvertes ellesmêmes d'une feuille de taffetas gommé surmonléed'un sac de glace.

Le lavage est renouvelé une, deux fois, le lendemain et le surlendemain, si on le juge utile. En agissant de la sorte, Jullien a réussi à sauver une malade dont l'état paraissait absolument désespéré. Nous avons revu cette malade dans le service de Pozzi qui dut lui faire la cure d'une éventration consécutive.

Chaput pense que l'on pourrait essayer du drainage abdominovaginal avec lavages fréquents ou irrigation continue.

716 LAPAROTOMIE ANTÉRIEUHli: OU AUDOMINALE.

f. Températurk kt pouls en GKMiKAL. — Étant données ses niodilicatioiis dans le shock, la péritonite et l'étranglement interne, on comprend que le pouls ait niio part prépoii(iéraiit(! dans U; pronostic post-opératoire de la laparotomie,'.

VhiijpeHhermie peut exister dans les j»remiers jours, du fait seul des délahrcmonis ])roduits ou de l'existence de la péritonite au moment de l'opération, et n'a de signification grave, même si elle est assez prononcée, que si elle s'accompagne d'accéléi-ation du pouls. Cependant, si la température s'élève au-dessus de 39° dans les trois premiers jours, et surtout si cette élévation est régulièrement progressive, il s'agit ordinairement de septicémie et, tout à fait exceptionnellement, d'inflannnation circonscrite. Une élévation, du cinquième au huitième jour, doit faire craindre une suppuration tégumentaire et, plus tard, un abcès (Hofmeier).

g. Pkrito.mti. localisée. — Elle s'annonce par une tuméfaction siégeant d'habitude dans le repli de Douglas, alors que la partie supérieure de l'abdomen reste souple et insensible. Son traitement n'a, dans l'espèce, rien de particulier.

h. PiiÉNOMÉ.NES NERVEUX. — Indépendamment des accidents graves dont nous venons de parler, on a signalé, dans les jours qui suivent la laparotomie, des troubles variés, assez rares d'ailleurs, qui, probablement, ne sont que des actions réflexes et dépendent de l'hystéro-traumatisme : crachotement (Lucas-Championnière et Richelot), vomissements ayant pour caractères de se produire sans effort (Lucas-Championnière, Martin), périlonisme, (roubles cardiovasculaircs, paralysies passagères.

Quant au délire post-o'péraltdre, assez fréquent dans les opérations qui portent sur l'appareil génital de la femme en général (38 cas sur G8 réunis par Le Dentu),il peut être, d'après cet auteur, tout à fait indépendant de la septicémie et de l'alcoolisme, et attribua])i(' à d'autres causes d'ordres très divers : hystérie, manie, démenci' sénile, brightisme, intoxications (morphine, chloroforme, iodoforme, cocaïne).

B. Accidents tardifs. — a. Accidents infectieux et occlusion intestinale. — La septicémie pént07ièate peut encore se montrer entre le dixième etle quinziemejour, du fait de la mortification des tissus au niveau des ligatures perdues. Cependant les symptômes inflannnatoires qui se manifestent à cette époque se rapportent ordinairemeni à des inflammations circonscrites, péri-pédiculaires ou pariétales : dans le premier cas, on doit recourir à des opérations diverses, drpuis l'incision simple juscpi'à l'hystérectomie; dans le second, à la désunion partielle de la plaie suivie d'injections avec des solulions

anlisopliqucs faibles, de badigoonnages avec des solutions fortes et do Uimpoimonienl à la gaze iodorormro.

Parmi les phénomènes inrccticîux lai'dil's, il faut encore compter \{i parotidile, assez rare du lesle.

V occlusion intestinale, quand elle se produit au cours.de la convalescence, est plus facile à distinguer de la péritonite seplique et lie la simple atonie de l'inleslin que dans les premiers jours qui suivent l'opération.

Corps étrangers abandonnés dans la cavité abdominale. — Des expériences de Thompson, Ilamilton, Jalaguier (1), etc., et des observations clinifiues publiées tant en France qu'à l'étranger, il résulte que l'abandon d'épongés, de compresses-éponges ou d'instruments, dans la cavité péritonéale, peut avoir des conséquences diverses. 11 se produit toujours des adhérences, sauf, peut-être, si le corp.s étranger est très petit (Thompson). La malade meurt rapidement d'obstruction ou de péritonite septique due à la dé,^sinl'ection incomplète de l'objet (surtout s'il s'agit d'éponge) ou à la lésion de la paroi intestinale ; ou bien, le corps étranger s'enkyste et, dans la suite, peut se résorber s'il s'agit d'éponge ou, plus souvent, s'élimine par l'intestin ou la paroi abdominale.

b. Urémie. — Parmi les accidents tardifs, il faut encore signaler V urémie, que nous avons déjà vue se dissimuler derrière les phénomènes généraux du shock.

c. Embolie. — Vembolie est particulièrement fréquente après I hystérectomie abdominale.

d. Désunion de la plaie. — La désunion de la plaie, suivie de l'issue de l'intestin au milieu des pièces du pansement, n'a pas en général les conséquences graves que l'on pourrait craindre.

e. Hémorriiagies. — Les hémorrhagies tardives sont ducs à des reliquats inflammatoires ou à la congestion passive provoquée par les ligatures vasculaires, et consistent en métrorrhagies, hématocèle (Bouilly) ou hématome (Tait).

f. Troubles dus a la ménopause artificielle. — Les troubles dus à la suppression des règles se traduisent par des boulTées de chaleur, des vertiges, des sensations de pesanteur, des désordres psychiques, en particulier à l'époque ordinaire des règles; ils s'atténuent peu à peu, mais parfois ne laissent pas que de tourmenter beaucoup les malades. On leur opposera l'hydrolhérapie, les disiractions morales, les purgatifs salins, les scarilications du col (Pozzi) ou l'application de quelques sangsues sur les bras ou les cuisses

(1) Jalaguior, Bull, de la Soc. annlom., mars 1893.

(Lucas- Cham])ionni(îrc) au niuincni, du molimen mens(ruf;l g. ÉvENTUATioN. — La cui'c radialo (1(! Véveiitration post-opéra

toire pcul, se l'aire suivant plusieurs procédés : Le procédé de Simon consiste à refouler vers la cavité ahdo

minale toute l'épaisseur des tissus et à i-approcher la peau au

dessus de l'orilice de la hernie.

Fig. 262. — Curo radicale do l'évenlralion post-opératoire: procédé de Goullioud.

Magdl résèque toute l'épaisseur des tissus, y compris le sac, cl lait ensuite une suture à étages.

Chrobak procède de même, sauf qu'il se contenle de refouler le sac.

Le procédé de Goiallioud paraît être le ])lus ])crfectionné. On commence par pratiquer une incision elliptique qui permet de rrtrouver, à la périphérie de la hernie et on dehors de la cicatrice, hdiirérentes couches de la iiaroi. Le segment de peau et de lissu^ sous-cutanés, enserré par l'incision, est enlevé. Si les anlVac-

OPÉR.VTlOiNS POUR AFFECTIONS DES ANNEXES. 710

luosilésdu sac ouïes adhérences de l'épiploon fonl craindre l'étranj^Ioinonl, on les résèque, sinon on peut se conlcnler de les refouler. Cela lïiil, on ferme, i)ur des surjels decalgul su])erposés, le péritoine s'il a été réséqué, la couche aponévrotiquc, la peau et les tissus souscutanés. Au lieu de suturer "sur un seul plan l'aponévrose, Goullioud, après l'avoir fendue au-devant des muscles droits, suture sél)arément les deux lèvres aponévrotiques internes et les deux lèvres aponévrotiques externes, ce qui donne une cicatrice beaucoup plus résistante (fig. 262).

1° Extirpation des tumeurs des annexes.

L'extirpation des tumeurs de l'ovaire (ovariotomie), du ligament large et des tumeurs, plusrai^es, de la trompe, du ligament rond, etc. , exige souvent une incision abdominale assez étendue.

On commencera cependant par faire une incision moyenne, également distante de l'ombilic et du pubis, et ce n'est qu'après avoir ponctionné la poche, s'il s'agit d'un kyste, et libéré en partie les adhérences, qu'on prolongera, si besoin est, la section vers le diaphragme.

Pour tout ce qui a trait à la libération des adhérences, à l'hémostase, à la section du pédicule ou à la marsupialisation des poches inextirpables, etc., nous renvoyons à l'article précédent.

2° Ovaro-salpîngectomîe (1).

L'ovaro-salpingectomie se pratique : 1" dans un but indirect, pour obvier aux vices de conformation, aux atrésies acquises de l'utérus, aux métrorrhagies rebelles, aux névroses graves d'origine génitale : c'est Vopération de Baltcy, sauf que cet opérateur n'avait en vue que l'ablation de l'ovaire, la castration; 2° elle se pratique beaucoup plus souvent sur les annexes enflammées et adhérentes : c'est Vopération- de Tait.

a. Soins préliminaires. — 11 sera toujours bon, au pj'éalable, de provoquer, autant que possible, la résorption des exsudats périmétriticiues par le repos, les injections chaudes, le tamponnement glycériné, etc. Si la métrile est encore en puissance, il vaut mieux

(I) I.c terme ovaro-.mlpinf/eclomio est prOft-'Hilile au mot caslralion. en ce sons qu'il implique la iiécossilt:-, proclamée parlait, ilc l'extirpation simullanée de la trom|)e et de 1 ovaire.

faire d'abord le curelLage de la muqueuse utérine que de s'en remelh'o à son alropliio ultérieure.

h. Position de la malade. ~ La position d(; Trendelenburg esl, ici, prélV'rahlc. ù imilr. autre.

c. Incision abdominale. — 11 suffit, en général, de pouvoir introduire deux ou trois doigts quand les annexes sont saines et l'utérus peu volumineux, (]uatro doigts ou la main entière quand les annexes sont adliérentes et kystiques. Quand elles accompagnent un fibrome volumineux, atteignant l'ombilic, l'incision s'élèvera d'emblée au sommet de la tumeur où l'on a beaucoup de chances de les rencontrer (Bouilly).

d. Ablation. — Dans le cas d'ovaro-salpingite, ou tombe ordinairement, tout d'abord, après section de la paroi, sur un é[)iploon épaissi, vascularisé, jeté comme un pont résistant au-devant de la masse intestinale auquel il adhère, de même qu'à la paroi abdominale et, parfois aussi, au pubis. Il ne faut pas hésiter à le lier par petits paquets et à le réséquer, s'il est notablement altéré ou s'il s"oppose à l'accès des parties à enlever. Dans ce dernier cas, on peut être contraint dépasser au travers, pour se frayer ensuite un chemin entre les anses intestinales.

Après avoir pris le contact du fond de l'utérus, on s'oriente en partant de ses cornes et, une fois arrivé sur la tuméfaction, on l'entoure, autant que possible, d'une enveloppe de compresses montées.

Si elle est kystique et assez volumineuse et si on a lieu de craindre sa rupture, mieux vaut, avant d'entreprendre sa libération, la vider avec un trocart capillaire.

Si, au contraire, elle est petite et pourvue de parois résistantes, on évitera cette manœuvre qui, en ce cas, est inutile et rend môme l'extraction plus difficile.

Les adhérences de l'oophro-salpingite sont ordinairement très serrées, et l'important, pour s'en rendre maître, est d'arriver à trouver le plan de clivage (Pozzi). Ce premier point résolu, on insinue peu à peu les doigts entre les organes adhérents et la tumeur, en agissant surtout vers celle-ci et avec la force voulue. On s'aide au besoin de tractions modérées, par l'intermédiaire de pinct < <i cadre ou de pinces de Museux à mors courbes et très fins (Bouill}

Dans le cas d'adhérences étroites avec l'appendice vermiforiiir. on doit réséquer celui-ci après ligature.

Les salpingites du tiers interne de la trompe peuvent évoluer entre les deux feuillets du ligament large et nécessiter son ouverture.

OPÉRATIONS POUR AFI-'RCTIONS DES ANNE)iËS. 721

Les maïKvuviTs do li])érati()ii soi-onL souvent beaucoup simplifiées par la section préalal)le du ligament infimdibulo-pelvien. Cette section se fait entre deux ligatures, ou mieux, entre deux pinces longuettes passées au-dessous du ligament. Il peut être préférable, en certains cas, de sectionner la trompe et le ligament de Fovaire à 1 centimètre environ de l'utérus. On sera étonné de la facilité avec laquelle s'isoleront, à la suite de l'une ou l'autre de ces manœuvres, des annexes qui jusque-là semblaient invinciblement fixées.

Si la décortication porte sur une poche remplie de pus ou supposée telle, il est indispensable, pendant toute sa durée, de maintenir avec soin l'enveloppe protectrice de compresses-éponges. En effet, quelle que soit l'habileté de l'opérateur, l'effusion du pus est souvent inévitable, car il faut compter, non seulement avec l'amincissement de la poche en certains points, mais encore avec l'ouverture des collections adventices et la rupture des adhérences qui ferment le pavillon de la trompe.

En cas de fibrome, si les annexes ne se présentent pas d'emblée, on les cherchera en suivant les contours de la tumeur, qu'on fera au besoin pivoter sur son axe sans la faire sortir du ventre. Par le fait de l'étalement du hgament large, la trompe est parfois située aune certaine distance de l'ovaire (Bouilly).

L'ovaire et la trompe, une fois libres, sont attirés au dehors et, autant que possible, avec la main, caries pinces bicoudées, à cadre ou autres, exposent davantage à l'écrasement de ces organes ou à la rupture de leurs attaches. Quand la brièveté ou la rigidité du ligament large rend son extériorisation plus difficile. Tait conseille de l'érailler à sa base avec les doigts profondément introduits. Mais il suffit ordinairement, dans ces cas, de la position de Trendelenburg et de la mise enjeu des écarteurs.

e. Ligature. — La ligature doit être faite à 1 centimètre au moins au-dessous du hile de l'ovaire et aussi près que possible de la corne utérine, de telle sorte que l'on soit sûr d'enlever la presque totalité de la trompe et la totalité de l'ovaire qui s'infiltre parfois assez avant- dans l'épaisseur de son ligament propre.

Si on emploie la ligature en chaîne (voir : liv. I, chap. ni), il faudra passer le fil double à travers le ligament large, exactement au point où se placerait la lir/ature simple ou l'un des nœuds spéciaux de Tait ou de Banlock. En effet, il ne faut pas chercher à gagner vers la corne utérine en obliquant le nœud interne de ce côté, sous peine de s'exposer à son relâchement ultérieur.

La ligature en chaîne convient à la généralité des cas. Elle est

Bo.vMF.ï BT Petit. — Gynécologie. 46

préférablo à loule autre pour les pédicules épais, charnus et gorgés do sucs : il est même bon, i)arfois, de faire trois chaînons au lieu de deux, et deprati(]uer au-dessus une ligature simple de sûreté. La trompe se déchij-e-t-elle sous la constriction du lil, il ne faut j)as hésiter à placer une seconde ligature au-dessous de la première, en la serrant un peu moins ; au besoin môme, on obturera séparément les vaisseaux à la surface du moignon.

Les nœuds de Tait el de Banloch ne conviennent guère que pour les pédicules longs et minces.

Le nœud simple sera réservé aux eas de castration pour fibromes dans lesquels l'extrême vascularité du ligament large peut donner à craindre de le traverser (Bouilly).

f. Section du pédicule. — L'ovaire et la trompe étant extériorisés autant que possible, sur un lit de cnmpresses-éponges qui protège l'intestin et la paroi abdominale, on commence la section du pédicule aux ciseaux et on l'achève au thermo-cautère (Pozzi), en ayant soin d'introduire la pointe du cautère dans la lumière de la trompe.

3° Opérations conservatrices sur les annexes.

La salpingostomie, de Martin et Skutsch, consiste dans l'excision d'un fragment de trompe kystique, suivie de réunion , de la muqueuse à la séreuse tout autour de l'orifice. C'est une tentative inadmissible s'il y a suppuration, et vouée à l'insuccès en cas d'inflammation adhésive un peu active.

A côté de la résection de Vovaire, suivie de suture, pratiquée en ces derniers temps avec succès par Pozzi, nous citerons la simple ponction des microkystes suivie de thermo-cautérisation (Pozzi), la reposition de l'organe par le raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds, Vexpression de la trompe, proposée par Polk, Vexpression de la trompe suivie de cathétôrisme et de lavage antiseptique, proposée par Munde.

m. — OPÉRATIONS POUR AFFECTIONS DE L'UTÉRUS 1° Ilystéropexic abdominale intra-péritoncale.

Les hystéropexies (ou fixations de l'utérus), pratiquées après laparotomie antérieure, comprennent les gastro-hystéropexies et le raccourcissement intra-abdominal des ligaments utérins.

A. Gastro-hystéropexies.

Les gastro-hysléropcxies consistent à fixer l'utérus, en bonne position, à l'enceinte abdominale. A part le procédé mixte de Klotz et Roux,' le lieu d'élection, pour le passage des fils à travers la paroi, siège au voisinage immédiat de son ouverture.

Les premiers temps opératoires sont les mômes dans tous les

cas :

Premier temps. — Laparotomie exploratrice.

Deuxième temps. — Libération et réduction de l'utérus : destruction des adhérences, exploration et ablation des annexes s'il y a lieu ; réduction et élévation de l'utérus à l'aide d'une pince fixée sur le fond de l'organe ou avec deux doigts appuyant sur le col.

Les différences dans la façon de procéder portent sur le troisième temps ou temps de la fixation.

On fixe à la paroi : l'utérus lui-même [méthode directe), ou bien les pédicules annexiels ouïes ligaments [méthode indirecte), ou bien enfin, l'utérus d'une part et les pédicules annexiels ou les ligaments d'autre part [méthode mixte).

a. Méthode directe.

Elle comprend de nombreux procédés que nous grouperons, avec Delagénière (1), sous trois chefs principaux : sutures temporaires; sutures perdues; sutures après avivem.ent préalable de la face antérieure de r utérus.

1° Procédés à sutures temporaires (L. Tait, G. Thomas, Léopold, Hennig).— Tait traverse, avec deux minces fils d'argent,les lèvres de la plaie abdominale dans toute leur épaisseur et le muscle utérin près du fond de l'organe.

Léopold, puis Klotz, passent trois fils de soie de la môme manière : le premier til, au niveau de l'insertion des ligaments ronds : le deuxième, 'à 1 centimètre au-dessous, près de l'origine des trompes ; le troisième, en arrière de l'insertion des trompes. Le trajet de chacun de ces lils (Kans le muscle utérin mesure environ 2 centimètres.

Bnldt ne comprend, dans l'anse du fil, que la séreuse, sans pénétrer dans le tissu utérin.

Gotlschalk si\ sert des deux points inférieurs de la suture abdominale pour fixer l'utérus, et ne prend aussi ([ue la séreuse.

(1) H. Delagénière, Annales da gym'c, décembre 1800, p. 417.

724 LAPAROTOMIE ANTI^RIIÎITRR OU ARUDMINALE.

Dans tous ces procédés, les sutures fixatrices loni parlic des ^utures profondes de la paroi et sont enlevées du dixièinc au Muinzième jour.

2» Procédés à sutures perdues {Czemy-Terrier). - Czerny passe seulen.out deux 111s on anse dans h, lissu utérin, au niveau du fond de 1 organe.

Terrier, posant en principe que l'hystéropexie doit être faite

t'ig. 263. — Gaslro-liysliîi'opexio : pi-ocjdé de F. Terrier ; U, Ul6rus. F, F' F. Fils fixalciirs (anses avec poiiils [jassés) ; S, Fil de soie destiné à amener Fulfrus en avant pendanl l'opération cl à le maintenir ; P, Paroi abdominale (Dumoret).

aux dépens du fond et de la face antérieure de Futérus, sur la plus grande largeur possible, multiplie les fils et procède ainsi : L'utérus, saisi d'une main, est attiré vei's l'ouverlure périlonéalo. A l'aide de l'aiguille deReverdin on passe d'abord longiludinaiement, au fond de l'organe, un |)reniier lil d(! soie ([ui sert à le soulever et à facililer le placement des sutures. Ce lil est surtout ulilc en cas de prolapsus. Une grosso soie est alors i)assée ()bli(iuomenl à travers la paroi abdominale et à gaucbo de son ouverture, comprendre la peau; elle sort à IB millimètres en dedans de la plaie pérltonéale, est conduite de gauche à droite, cnfaufih', à travers le

tissu utérin, au-dessus do l'isthme, puis ti-avorse symétriquement la lèvre droite do rinrisiou alidominalo, en oxceptani toujours la peau. Un deuxième, un troisième et quelquefois un quatrième fd sont placés de même de bas en haut et serrés dans le même ordre (fig. 263 et 264). Le fil longitudinal est alors enlevé ou, au besoin, fixé lui-même à la paroi.

Fig. 264. — Gastro-hysWropcxie : procôdu de F. Terrier (st'li(''ina îeprésenlant le bassin en coupe verticale et médiane, et les fds serrés) ; Sy, Symphyse pubienne; U, Utérus; S, Séreuse péritonéale ; F, Fascia sous-péritonéal, aponévroses et muscles de la paroi abdominale; P, Peau et tissu cellulaire sous-cutané; I, H, HI, IV, Fils fixateurs do l'utérus. — 1, 2, 3, 4, 5, Points de suture de la plaie abdominale (Baudoin).

Au-dessus de ces sutures fixatrices perdues, la plaie abdominale est fermée par des points demi-profonds et superficiels.

Laroycnne fixe d'abord l'utérus par autant d'aiguilles qu'il est nécessaire, jmis il passe les fils au moyen de ces aiguilles laissées en place et les noue à mesure.

Pozzi emploie la suture continue à la soie fine. Le til prend point d'appui inférieurement sur le plan séro-fibro-musculaire de l'inci-

726 LAPAHOTOMII' ANTÉIUKUHE OU AKDOMINALK.

sioii pariétale, puis il lemoiilc! iiar un suij(!l ascciidanl dont la spirale traverse successivenieiiL la partie i)roroii(le de la lèvre i^aiiche de la plaie abdominale, une épaisseur peu considéi-able de l'utérus, de bord et d'autre du plan médian, puis la partie profonde de

Fig. 2Cd. — GïsIro-Iij Rtéropexie : procédé de' Faucon (schéma rfi|ii'éseiitanl le bassin en cou|)C vcrlicale et médiane) ; P, Coupo de la paroi abdominale ; nr, Aponévrose de la l)aroi abdominale ; P', Paroi abdominale, au-dessus de l'incision abdominale : I, Incision de la laparotomie; S, Symphyse pubienne; V, Vessie; U, Ulérus ; /), Péritoine utérin ; F, Fil fixateur vertical, médian, et son nœud inlra péritonéo-abdomin'il (Baudoin).

l'autre lèvre abdominale. Dès que l'utérus est suffisamment lixé à la paroi, le surjet à la soie est arrêté.

Terrillon passe dans l'intervalle des sutures perdues. u[éro-])ariétales, des sutures temporaires profondes comprenant seuleinoiil la paroi abdominale dans toute son épaisseur vi doslinécs. avec des sutures semblables passées au-dessus de l'utérus, à

OPÉRATIONS POUR AFFECTIONS DE L'UTÉRUS. "r^'

fermer la plaie abdominale. Il serre d'abord les lils de l'hysléropexie, puis ceux de la suture pariétale.

Picqué laisse libre la l'ace anléi-icure de l'utérus et fixe l'organe par i[ualre sutures, deux de chaque côté (sutures symétriques bilatérales), ti'aversant le tissu utérin dans une étendue de 1 centimètre 1/2. Il y ajoute ordinairement un point inférieur médian.

Zinsmeister (de Vienne) se sert de catgut et fait deux sutures verticales, une de chaque côté, à 2 centimètres de la ligne médiane. L'aiguille pénètre d'abord de haut en bas, dans le tissu utérin, puis de bus en haut dans la paroi, à l'exclusion de la peau, et ressort dans la cavité abdominale où les fils sont noués {suture intra-péritonéo-abdominalc).

Faucon (de Lille) fixe l'utérus au-dessous de l'angle inférieur de l'incision abdominale qui s'arrête à trois travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne. Trois longs crins de Florence sont conduits de haut m bus dans le tissu utérin sur une hauteur de 2 à 3 centimètres, puis de bas m haut dans l'épaisseur de la paroi et noués dans la cavité abdominale, comme dans le procédé de Zinsmeister (lig. 26o).

3° Procédés comportant l'avivement de la face antérieure de l'utérus. — Léopold, avant de fixer ses sutures, gratte la séreuse avec le dos du bistouri sur une étendue de 4 centimètres environ.

Thiriar fait un véritable 'avivement : il dissèque un lambeau séro-utérin rectangulaire de 13 centimètres de hauteur et étendu d'un ligament rond à l'autre.

11 est reconnu que ces avivements préalables ne donnent pas une adhérence plus solide (Demboski, Terrier, Gottschalk).

b. Méthode indkecte.

La (jastro-hystéropexie indirecte constitue ordinairement le temps complémentaire d'une laparotomie faite pour ablation de tumeur ou d'annexés malades. Nous nous contenterons de citer les procédés suivants :

1° Fixation des pédicules annexiels à la paroi abdominale après ovaro-salpingectomie [Kœberlé).

■2° Fixation des cornes et des bords de l'utérus [Olshausen- Sànger). — Un premier (il est passé autour du ligament rond d'un côté, (Ml (hîdans de; l'artère épigastrique, sans blesser la trompe, puis à travers la paroi abdominale. Deux autres fiissont passés au-dessous, le long du bord interne du liganu!ut large, et ne comprennent, dans

728 LAPAROTOMllî ANTÉRIEUHE OU AUDOMINALE.

leur anse, que son feuillel antérieur (fig.26C); on en fait auLaiil .1.. l'autre côté.

Ce procédé, de l'aveu même de ses auteurs, laisse entre l'utérus et la vessie une ioiile dans laquelle pourrait s'engager et s'étrangler une anse intestinale.

3° Fixation des ligaments tubo-ovariens {H. Kelly). — Kelhj fixait d'abord les cornes utérines : il y a renoncé et suture au péritoine pariétal, par trois points de chaque côté, le ligament tuho-ovarien. Les sutures sont intra-i)éritonéai('s (ît perdues.

Fig. 266. — Gastro-hystéropexie : Procédé d'Olshausen-Snnger. — 1, Fils Bxaleui-s en place : a, Fils de la suture abdominale ; i, Muscles et aponévroses de la paroi ; c, Péritoine ; d. Utérus. — 2, Schéma de la disposition des fils fixateurs : a, Trompe ; b, Ligament rond; c, ligament de l'ovaire ; d, feuillel postérieur du ligament large ; e, feuillet antérieur du ligament large ; f, g, h, fils fixateurs (Siinger).

Les adhérences déterminées par ce procédé sont lâches, lamelleuses et insuffisantes dans la plupart des cas.

4° Fixation des ligaments larges [Winiwarter). — Le fil fixateur passe à travers le ligament large, au-dessous de l'ouverture de la trompe dans l'utérus, puis est fixé aux-hords de la plaie abdominale.

c. Méthode mixte.

Elle consiste, sans règles précises, à fixer, non seulement \v corps de l'utérus, mais aussi les ligaments ou un pédicule annexiol (llennig, Prochownik, Hol'meier, Prager, Doléris).

Klotz et Roux (do Lausanne), après avoir fixé à la plaie abdominale le pédicule d'une trompe ou d'un ovaire, placent un tube verre en arrière de l'utérus {étançonnage utdrin) et le laisseni

en place trois ou quatre semaines pour provoquer la formation d'adhérences postérieures. Polk avait déjà pratiqué ce drainage rétro-utérin.