I. — Lésions traumatiques

Les ruptures du corps de l'utérus, spontanées, ou consécutives à une intervention, au moment de l'accouchement, sont du ressort de l'obstétrique : nous ne nous occuperons ici que des traumatismes accidentels de cette même région. Par contre, bien que reconnaissant presque exclusivement pour cause l'accouchement, les déchirures du col forment un chapitre important de la gynécologie.

1° Lésions traumatiques du corps de l'utérus.

ÉTioLOGiE ET PATHOGÉME. — Un traumatisme peut porter sur l'utérus, en état de gestation ou de vacuité, et agir de dehors en dedans ou de dedans en dehors (Delbet).

A l'état de vacuité, protégé qu'il est parle squelette pelvien, l'utérus n'est guère accessible, isolément, aux traumatismes du dehors. Lorsqu'il est atteint, c'est généralement au milieu de désordres tels, que sa lésion n'est qu'accessoire.

Est-il gravide ou augmenté de volume par une tumeur, il peut être lésé ou rupturé, la paroi abdominale restant intacte (violente contusion abdominale), ou étant elle-même perforée (projectiles, coups de corne, instruments piquants ou tranchants).

Les lésions les plus fréquentes sont produites de dedans en dehors et ne s'observent guère que dans deux conditions: tentalice criminelle d'avortement (perforation par l'aiguille employée) ; ou accident chirurgical.

Dans ce dernier cas, il s'agit généralement de l'excision d'un polype ou de l'énucléation d'un librome : la paroi utérine, inversée ou amincie au niveau du point d'implantation de la tumeur, est comprise dans la section du pédicule, ou cède sous les efforts de l'exérèse.

La perforation par une curette, un hystéromètre, n'est guère à

106 LÉSIONS TRAUMiVTIQUES ET DÉFORMATIONS DE L'UTÉRUS.

redouter ([ue dans un utérus cancéreux ou puerpéral, ou en cas de fibrome dégénéré.

En dcliors de ces conditions, l'utérus vide présente une épaisseur et une contractilité défensive f]ui le préservent suffisamment contre ces instruments, à moins de ])rutalitéou de grande inexpérience de la part de l'opérateur.

De même, pour qu'une laminaire puisse traverser la paroi utérine, il faut, soit un ramollissement exceptionnel de l'organe, soit un enclavement de la tente. Le fait d'une perforation produite par une injection intra-utérine, cité par Gebhard (1), doit être unique.

Anatojuk pathologujuk. — En cas de traumatisme externe, les lésions sont très variables. La rupture est complète, c'est-à-dire pénètre jusque dans la cavité utérine, ou bien la plaie n'intéresse qu'à divers degrés l'épaisseur de la paroi.

La direction, le nombre, la profondeur des déchirures, l'état de leurs bords sont subordonnés à la nature du traumatisme. Des corps étrangers (projectiles, débris de vêtements) peuvent pénétrer dans l'organe. Il est rare que le fœtus, dans un utérus gravide, reste indemne.

La perle de substance produite par l'excision de la base d'implantation d'un fibrome est plus ou moins large, conoïdc,à sommet péritonéal, et la plaie se rétrécit par suite de la rétraction des tissus. On reconnaît le fragment utérin enlevé à son revêtement séreux.

Les perforations produites par la curette ou l'hystéromètre sont toujours très étroites et difficiles à retrouver à l'autopsie, attendu qu'elles sont rapidemient comblées par un caillot et par la rétraction musculaire.

Symptômes et proxostic. — Une hémorrhagie inunédiate et des accidents rapides de péritonite : tels sont les phénomènes qu'on doit redouter après un traumatisme de l'utérus. Ils sont cependant loin d'être constants et de gravité très variable. Tout dépend de l'étendue delà lésion et de l'état d'asepsie ou d'infection du milieu.

Un large traumatisme d'origine extérieure produit ordinairement une vive douleur, une syncope, tous les symptômes de l'hémorrhagie interne: la mort survient par anémie aiguë ou péritonite rapide. On a cependant vu plusieurs fois la guérison survenir, et même la grossesse continuer, après une perforation de l'abdomen et de l'utérus par un coup de corne.

Si elle est moins grave et ne comporte quime déchirure par-

(1) Gebhard : Zeit. f. Geb. und Gyn., t. XXI, p'. 2.

LÉSIONS TRAUMATIQUES. 107 n.llo. la lésion pourra guérir après une séi'ie cl'accidenis plus ou .uoins sérieux. Dans tous les cas, ravorle.nent ne peut guère être évité. Connor a signalé des listules utéro-ahdomnmles résultant

de faits de cet ordre.

L'ouverture de l'utérus, pendant l'extraction d un Abrome, est sic^naléc par l'apparition brusque du sang dans le champ opera- ?ôh" U peut encore se produire une hernie de l'épiploon ou d une anse intestinale. L'hémorrhagic peut être rapidement mortelle si on n'intervient immédiatement.

La perforation par une aiguille, une curette, une sonde, provoque, chez la malade, une douleur aiguë, écœurante, et donne a l'opérateur une sensation caractéristique de résistance vaincue, en même temps que l'instrument s'enfonce brusquement a une grande profondeur, tout en se mouvant librement en tout sens.

Les observations abondent de faits de perforation, au cours du curettao-e qui n'ont été suivis d'aucune conséquence fâcheuse, pas môme d'hémorrhagie. Cette innocuité, que Simon aimait àprouver en perforant intentionnellement l'utérus avec une sonde, et sur laquelle sont encore basés certains procédés d'hysléropexie, suppose une asepsie parfaite de l'instrument et du milieu utérin. Elle s'explique aussi par le rapprochement des fibres musculaires aussitôt après le passage de l'instrument.

Diagnostic — Une blessure de l'utérus, coïncidant avec une plaie non pénétrante de la paroi abdominale, est facilement mé- • connue, les symptômes graves, tels que le collapsus, pouvant être imputés à la lésion d'un autre organe.' On sera cependant en droit de la soupçonner si l'utérus, gravide ou hypertrophié, dépasse le pubis et s'il se fait une hémorrhagie extérieure par le col. Si la plaie est pénétrante, ses rapports faciliteront le diagnostic. Mais, dans bien des cas, on ne peut reconnaître le siège exact de la lésion qu'après laparotomie exploratrice.

La perforation par la curette ou l'hystéromètre se reconnaît, en général, facilement, au moment même où elle se produit. Cependant un utérus atone, flasque, peut s'allonger considérablement sous la pression de l'instrument sans se laisser entamer (Doléris). Il peut encore se faire que l'on pénètre dans l'orifice béant d'une trompe.

Traitement. — Lorsqu'un traumatisme abdominal permet de soupçonner une lésion profonde de l'utérus, la laparotomie s'impose : suivant la profondeur ou l'étendue des déchirures, on se contentera de suturer la plaie ou bien l'on fera l'hystérectomie abdominale.

En cas d'accidents péritonitiques, quelle que soit l'origine, extra

ou iali-a-uléi'ine, du Lraumalisme, la laparotomie est encore l'opéraliou de choix et la suprême ressource.

Une large perforation do l'utérus, au cours de l'ablalion d'un polype ou de l'énucléalion d'une tumeur, comporte la ligature immédiate et provisoire des utérines, suivie de suture de la perforation, si elle estsuClisamment accessible; ou mieux, l'hystérectomie vaginale immédiate (Wertli). En pai'cille occuiTimce, Silnger a pratiqué avec succès la laparotomie.

Pour les peliies per for allons par l'hystéromètre ou la curette, si elles surviennent au cours d'un curettage pour métrite banale, on s'abstiendra de toute injection intra-utérine de nature toxique, qui pourrait passer dans le péritoine et pj-oduire des accidents graves, et l'on se contentera de tamponner l'utérus à la gaze iodoformée, tout en se tenant prêt à intervenir par l'abdomen, s'il se produisait des symptômes de péritonite.

Si l'accident s'est produit dans un utérus franchemerd septique (endométrite puerpérale, cancer, sphacèle de fibrome, j étention de débris placentaires putréfiés, etc.), faut-il attendre l'éclosion des accidents, avec le faible espoir qu'ils ne se montreront pas? Étant données la rapidité de leur allure et leur gravité, nous conseillons plutôt l'intervention immédiate, c'est-à-dire, suivant les cas, la laparotomie ou l'hystérectomie vaginale, avec drainage.

2° Lésions traumatiques du col de l'utérus.

Étiologie et patiiogéme. — Les traumatismes du col sont rarement accidentels ou d'origine chirurgicale : discision, section bilatérale haute mal réparée, perforation complète ou incomplète d'une lèvre par une laminaire, lacération par un dilatateur mécanique, etc.

Presque toujours, ces traumatismes dépendent de l'accouchement et consistent dans Une déchirure latérale, portant sur un seul côté de l'organe ou sur les deux à la fois.

Étudiées déjà par Bernutz, Roser, les lacérations du col ont pris, depuis 1869, en Améi'ique surtout, sous l'influence d'Emmet, une importance pathogénique exagérée. Emmet a été jusqu'à avancer que la moitié au moins des affections utérines, chez les femmes ayant enfanté, étaient sous leur dépendance.

Elles surviennent, non seulement dans les accouchements à terme, mais aussi dans l'avortement, même à deux mois (Pozzi). Munde a trouvé, sur 2,500 femmes ayant accouché, 612 déchirures, dont 280 seulement étaient justiciables d'un traitement ; leur pro-

LÉSIONS TRÂUMATIQUES. 109 norlion volalivomenl aux aulros cas oynécologiques, a été évaluée rénvh-on 18 p. 100 (Muade, Goodell, Davenporl) ; 13 p. 100 (Baker,

^Le^s Accouchements spontanés les produisent par un double mécanisme : par effraction, éclatement, lorsque expulsion es très rapide ; par compression, lorsque, au contraire, elle est très lente. Ce mécanisme, pour Emmorson, serait le plus fréquent.

Les processus inflammatoires anciens, speciflques ou autres, réalisent certainementunecause prédisposante active,endiminuant

la souplesse et la dilatabilité du col (Wylie) et, parla, serait justifiée, dans une certaine mesure, la proposition de Schrôder, à savoir que la métrite cause la déchirure, au lieu d'en être l'effet.

\N..TOM,E PATHOLOGIQUE. - Les déchirurcs bilatérales sont les plus fréquentes (91 p. 100, Slawjansky) ; viennent ensuite les unilatérales plus communes à gauche; puis les déchirures multiples ou étoiléps les déchirures postérieures et, enfin, les antérieures.

Les déchirures siègent donc rarement en dehors des commissures points faibles de l'anneau musculaire. Parfois même, celles qui semblent situées en avant ou en arrière sont, en réahte, latérales • cette apparence est due à une sorte de torsion de l'organe sous l'action d'une paramétrite coexistante, et disparait en même temps que l'on corrige la déviation (1). Dans certains cas il peut y avoir, sans déchirure extérieure, comme dans la rupture sousmuqueuse du plancher périnéal, rupture ou paralysie des fibres circulaires du col (Munde) . Dans ces cas, l'orifice externe est flasque et béant, les parois du col sont amincies et sa cavité peut être suffisamment large pour admettre la phalange de l'index.

Relativement à leur profondeur, on a divisé les lacérations proprement dites en trois degrés. Le premier degré (fig.41,2) consiste en une simple encoche qui déforme à peine le col et agrandit seulement l'orifice externe dans le sens traversai. Au deuxième degré, la déchirure intéresse toute la hauteur de la portion vaginale du col et s'arrête au cul-de-sac vaginal (tig. 42, 3). Au troisième degré, bien qu'à la vue elle ne dépasse pas le cul-de-sac, elle remonte en réalité plus haut, comprenant une partie, ou même la totalité, de la portion sus-vaginale du col, le vagin et même le tissu cellulaire péri-utérin (flg. 42, 4).

Dans un milieu parfaitement aseptique, les lèvres de la déchirure, surtout si elle est peu étendue, se réunissent par première intention et il n'en reste d'autre trace qu'une encoche, sans cicatrice

(l) Doleris et S. Bonnet, Nouv. Archiv. d'obst. et <Ip gynécol., jauv., (6v., mars, 1S91,

apprécial)le ; ou bien, soil le, Iraumalisme soiL très prononcé, suit (m'iuKicausc, nit'!('aiii(|U(! cmpèclic, la jnxiaposition exacte des surl'iuu^s, la cicati'isation se, l'ail isoléineut, niais asepticpiciniint, sur chacune d'elles. L'é])iderniisation procède par extension de l'épithélium pavinienteux cervico-vaf,'inaI, sans sujipuration et sans complication inflammatoire.

Dans un milieu s cjrlique, au contraii-c;, (|uel(]ue alténuée qu(; soit la septicité, et quel que soit le degré de la déchii'ure, la cicatrisation se fait isolément sur chaque lèvre par un processus de réparation secondaire. Mais, comme la plaie est angulaire, il y a toujours un certain degré de réunion des deux lèvres au somnuit de l'angle, et la^profondeur de la déchirure en est diminuée d'autant. La Irans-

Fig. 41. — I, décllirure unilatérale du col. — ^2, décliimré bilatérale au i" degré.

formation du tissu de réparation en tissu fibreux rétractile constitue, au sommet de cet angle, un noyau cicatriciel (cheville, clou cicatriciel d'Emmet), dur, arrondi, qui englobe muqueuse, musculeuse, vaisseaux et nerfs, pousse des pi-olongemenls dans le tissu utérin, peut s'étendre en haut et en dehors du col, jusque dans le paramétrium, et se continue inférieurement avec la bandelette cicatricielle qui limite chacune des lèvres divergentes de la lacération.

En cas de réparation aseptique, la muqueuse intra-cervicale reste saine, et, si elle se montre au dehors, c'est avec ses caractères normaux et grâce à l'écartement mécanique des lèvres. Dans la seconde alternative, il y a toujours un certain degré d'endocervicite, que

LÉSIONS TRAUMATIQUES.

celle-ci ^oil primilive, ou qu'elle soit conlomporaino de la déchirure. La muqueuse iiypertrophiée s'exlérioriso en ectropion et ceL eclropion est poussé à lexlrèine par réversion des lèvres lacérées. Ecli'opiou, éversion et inna.nuialion, avec ou sans hyperplasie kystique, se combinent à des degrés divers pour réaliser le maximum des lésions et des déformations du col que nous étudierons ailleurs (Voir Métrite). .

Symptômes. - Hormis l'hémorrhagie primitive qui peut en résulter, la déchirure du col n'a pas de symptomatologie propre.

Fig. 42. — 3, déchirure bilatérale au 2» degré. — 4, déchirure bilatérale au 3° degré.

Cette proposition qui, de prime abord, peut sembler paradoxale, eu égard à l'importance attribuée par Emmet à cette lésion, est cependant exacte, si on fait abstraction de la complication métrite.

Le rôle de la déchirure est accessoire et purement pathogénique. On l'a accusée de produire la subinvolution, les déviations, la paramétrite, les kystes glandulaires, les troubles nerveux et réflexes les plus variés et les plus inattendus, la stérilité, l'avorlement, le cancer même (Breisky), enlin, et surtout, la métrite et toutes ses consé(iuences.

Mais, en réalité, son rôle se réduit à ceci : elle favorise, dans une certaine mesure, l'inflammation de l'endométrium cervical,

en le rendant plus accessible aux causes extérieures d'irritation et aux agents palliogènes; si elle dépasse les limites du vagin, elle ouvre une porte à rinflainmation du iissu cellulaire péri-utérin, d'où paramétrite juxta et latéro-utérine, déviations et rétrodévialions par propagation aux ligaments utéro-sacrés (Sanger), etc. Le nodule cicatriciel est parfois directement douloureux et peut devenir un point hystérogènc chez des prédisposées. Enfin, pour ce qui est de la grossesse, Nœggeralh et Germonius prétendent (]U(; les déchirures la favorisent et que les utérus lacérés avortent moins que les autres; tandis que, pour Sanger et les Américains, la stérilité ou les avortements sont la conséquence ordinaire de la déformation.

La vérité est, sans doute, entre ces deux opinions extrêmes : si la déchirure est profonde et la métrite invétérée, la fécondation sera difficile et l'avortement fort à craindre; mais nous verrons que la métrite sans lacération peut produire, à elle seule, les mêmes effets. Si la déchirure n'est pas compliquée d'inflammation, si elle élargitl'orifice externe et corrige la difformité d'un col conique, elle augmentera les chances de fécondation, sans influer en rien sur la durée de la grossesse. Enfin, c'est la métrite seule, et non la lacération, qui peut prédisposer au cancer.

Pronostic. — Le pronostic nous semble donc infiniment moins chargé que ne le disent Emmet et ses élèves : il est entièrement subordonné à l'élément infection et nous avons vu dans quelle mesure.

Diagnostic. — Les lacérations sont plus faciles à reconnaître au toucher qu'à la vue.

Au premier degré, le col est à peine déformé, il est seulement plus cylindrique, son sommet étant élargi, comme aplati ; l'orifice du museau de tanche, au lieu d'être circulaire, est représenté par une fente à direction transversale, limitée, d'un côté ou des deux à la fois, par une encoche légère. Dans les degrés plus prononcés, les lèvres se disjoignent à une hauteur variable. Le doigt explorateur les écarte et peut se rendre compte du nombre, du siège et de la hauteur des déchirures.

S'il y a simple traumatisme, sans inflammation, les lèvres du col restent souples, accolées l'une à l'autre, et ne divergent que sous l'action du doigt, des valves du spéculum ou de la pince qui les écarte. Lorsqu'il y a, en même temps, cervicile, elles sont spontanément divergentes, en éversion ; le doigt et l'œil rencontrent directement, non plus la muqueuse cervico-vaginale à épithélium parvimenteux, mais la muqueuse inlra-cervicale étalée

LÉSIONS TRAUMATIQUËS. 113

par l'éversion. Si l'inflammation est encore limitée à cette muqueuse les lèvres du col conservent une certaine souplesse qui permet' de les rapprocher au fond du spéculum, au moyen de pinces à griffe, et de reconstituer ainsi la forme de l'organe. Mais si l'inflammation est ancienne et profonde, ce rapprochement n'est plus possible : les lèvres sont, non seulement divergentes, mais épaissies et incurvées en dehors, comme des lèvres de nègre, et fixées dans cette attitude par le processus de sclérose (col en massue, en battant de cloche). Dans ces conditions, on pourrait parfois méconnaître la lésion si le doigt ne percevait, aux commissures de l'orifice, un noyau cicatriciel dur, souvent douloureux, indice certain d'une déchirure ancienne.

Il est parfois nécessaire de dilater le col pour apprécier, à l'aide du toucher intra-cervical, les limites auxquelles remonte le tissu cicatriciel dans le paramétrium, au-dessus des culs-de-sac vaginaux.

Traitemeist. — Les déchirures du col nécessitent-elles un traitement, à quel moment doit-on l'appliquer et quel mode d'intervention faut-fl choisir ?

• a. Déchirures récentes. — KoUock, Jewett, Dudley, sont partisans de la suture primitive, dans tous les cas. Lorsque la déchirure est profonde, eUe s'accompagne d'hémorrhagie sérieuse et la suture est le meilleur moyen hémostatique à lui opposer. Si l'on se place au point de vue des complications inflammatoires et que le milieu soit aseptique, il est inutile d'attendre, comme le veut Boldt, la fin des lochies ; leur écoulement ne peut compromettre la réunion primitive. Si la plaie est quelque peu contuse (Goe), on peut la régulariser. Du reste, la vascularité des tissus est telle, qu'il suffit du plus léger rapprochement des surfaces avivées, au moyen d'un ou deux fils, pour en assurer la réunion.

. Si le milieu est suspect, on en fera tout d'abord l'asepsie. Lorsque la déchirure est peu profonde et ne saigne pas, il suffît de réaliser et de maintenir cette condition : la réunion spontanée aura ainsi toutes chances de se faire.

b. Déchirures anciennes. — Relativement axLX déchirures anciennes, l'opportunité de l'intervention dépend des symptômes observés. La déformation, en soi, demeure silencieuse et n'est généralement pas soupçonnée des malades. Il n'y aurait lieu de la corriger, pour ellemême, que dans le cas, assez difficile à juger du reste, où on pourrait la croire capable d'entraîner l'avortement. De nombreux faits ont démontré l'innocuité de l'opération pendant la grossesse,' pourvu qu'elle soit faite aseptiquement.

BoMNKT ET Petit. — Gynécologie. 8

114 LÉSIONS TllAUMÂTIQUES ET DÉFOIIMATIONS DE L'UTÉRUS.

Lorsqu'il y a complicalion de mcLrile, l'inlervcnlion s'impose (voir livre VI).