II. Modes particuliers de contagion. M

Gonocoque - H paraît avéré que les gonocoques peuvent aborder^ les voies génitales, surtout celles de la petite fille, de toute autre a on que par le coït (Vibert et Bordas) ; et, s'il.laut en croire, Lutsgarten et Mannaberg, il ne faudrait môme pas espérer trouve^ dans tous les cas son mode prochain de transmission, car il pourrait l eTster à l'état de saprophyte. Les faits de Strauss qui d,( avoirr observé une uréthrite à gonocoques chez un eufant, uniquement l

.lulaiUle la masturbation, de de A.nicis, qui obtint un écoulement mémo .genre avec une injection d'mnmomaque, viennent a ; de cette opinion, qui mérite pourtant d'être confirmée

•' iniection septique. - Vmmon septique se P-^uit surtout àl occasion d'un traumatisme (accouchement, opération, etc.), ma s '.omme nous l'avons dit, il est possible, qu'à titre exceptionnel, elle l oconnaisse comme voie d'apport, le coit. ^

Tuberculose. - La tuberculose secondaire des organes gemtaux ,0 fait par la voie circulatoire (bacille provenant d'organes éloigné.) ou par continuité de tissus (transmission de la tuberculose :,éritonéale). Dans ce dernier cas, les germes semblent pénétrer la Irompe aussi bien par sa périphérie que par le pavillon et de la, .a-nent l'utérus. La tuberculose primilive, qui frappe d abord le col, ■e 'transmet par des instruments, par des linges souillés ou par le -sperme (Verneuil et Verchère).

Bumm pensait naguère que la gonococcose, ainsi que dirait Verneuil était une Inflammation superlicielle des muqueuses, que, .ous son influence, les épithéliums cylindriques devenaient rapidement paviraenteux, et qu'à partir de ce moment les germes, ne pouvant plus les pénétrer, ne pullulaient que dans les sécrétions. Il niait absolument que le gonoccoque pût produire la pelvi-périto-

nite et le phlegmon.

Mais, depuis les travaux de Wertheim, qu'il a contrôlés, son opinion s'est complètement modifiée.

Wertheim a en efl'et obtenu, par l'injection intra-péritonéale de cultures pures de gonocoques, une forme sèche de pelvi-périlonite que nous étudierons plus tard, et l'examen histologique de la paroi abdominale lui a démontré que les microorganismes avaient pénétré, à travers l'épithélium plat, dans les espaces lymphatiques. De plus, il a pu provoquer sur lui-même un abcès sous-cutané à gonoco(juos. Ces germes rentreraient donc dans la catégorie des microbes pyogènes.

Le mot blennorrhagie veut dire, en langage courant, écoulement vénérien de nature spécifique ; mais les écoulements, dits vénériens, pouvant reconnaître des causes multiples et se produire par tout autre mécanisme que le coït, ou bien il faut rendre à ce terme sa signification primitive et générale d'écoulement muco-purulent des voies génitales (pXsv a, pv;pu[j.i) ; on bien, ce qui vaul mieux et cor-

respond aux tendances acluolles, il faut en faire le synonyme gonococcose.

Quoi qu'il en soit, il est certain (]uo, la syphilis, la chancrelle et la tuberculose étant mises à part, le coït virulent joue un grand rôle dans les inflammations, tant extérieures que profondes, du système génital de la femme. A ce point de vue, la gonorrhée est plus à craindre que l'infection aiguë qui, par sa brutalité, éloigne les malades des rapports sexuels. Nôggerath, à part quelques exagérations, a bien fait la lumière sur ce point et, depuis ses travaux, la plupart des gynécologues sont tombés d'accord sur la fréquence des désastres produits, chez des femmes i^écemment mariées, par l'approche de maris gonorrhéiques qui pensent être guéris ou veulent le croire. Les prétendus accidents rapportés au voyage de noces ou à l'initiation de la vie conjugale ne reconnaissent généralement pas d'autre cause qu'une uréthrite postérieure.

La leucorrhée correspond, dans notre esprit, à ce qu'est \a.blennorrhoïde de Diday chez l'homme, c'est-à-dire, à un écoulement sans gonocoques, reconnaissant comme origine première l'intervention de ceux-ci ou des microbes pyogènes, mais ne contenant plus que des microbes de virulence très modérée, streptocoques, staphylocoques ou bacilles indéterminés.

Nous avons déjà dit que si Vinfection puerpérale n'existait pas, à proprement parler, la notion de Vétat puerpéral gardait toute sa valeur en tant que cause prédisposante. De même, les conditions créées par l'accouchement donnent à l'inflammation une physionomie particulière que nous chercherons à dégager.

La tuberculose génitale eslvuko-vaginale, tubo-utérine, ou encore, mais beaucoup plus rarement, cervicale ou vagino -cervicale. La forme vulvo-vaginale était naguère comprise dans le faux groupe de Vesthiomène.

Il est certainement assez défectueux de prendre, comme bases principales d'une classilication, les phases diverses d'un même processus, à l'état aigu ou chronique ; mais efles seules nous permettent, à l'heure actueUe, une étude d'ensemble et qui s'accorde avec la clinique. Tout au plus pourrons-nous établir à la suite, pour la vulvo-vaginite et la métrite, un groupement incomplet, appuyé à la foi^, sur l'étiologie, l'anatomie et la clinique, et qui sera comme l'amorce de la classification attendue.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC a. En général.

11 est relativement rare que le gynécologue se trouve en présence de phénomènes inflammatoires véritablement aigus. En dehors de la période de transformation purulente de l'exsudat, ou des périodes de revivilication des germes par un refroidissement, la menstrualion etc., telle suppuration étendue du petit bassin pourra ne donner lieu qu'à une fièvre très modérée, ou môme nulle par mtervalles. Quant à l'élément douleur, auquel on attache le plus souvent une grande importance pour la détermination opératoire il ne peut, réduit à lui-même, qu'induire en erreur. Aussi, pour les organes profonds qui ne présentent pas de phénomènes objectifs, troubles sécrétoires ou autres, faut-il s'en rapporter surtout aux cu>técédents (fièvre, frissons, etc.) et aux multiples ressources de l'examen indirect qui, le plus souvent, quoi qu'on en dise, permettra de serrer de près le diagnostic avant l'ouverture du ventre. De plus, si l'on soupçonne une suppuration profonde, on tirera de précieux indices dufacies, de l'amaigrissement, de l'état de lalangue (sécheresse, fuliginosité), de l'anorexie, de la diarrhée, des sueurs nocturnes. Mais tous ces signes n'ont qu'une valeur positive, et encore à la condition qu'ils ne se puissent rapporter à aucune autre lésion organique.

b. Particularités dépendantes des infectieux.

Gonocoque. — Le diagnostic bactériologique de la blennorrhagie n'a raison d'être que dans les cas douteux, et en particulier dans les dispensaires, avant de rendre les filles publiques à la circulation. Le gonocoque se reconnaît à son habitat intra-cellulaire, par groupes de nombreux éléments, vingt à trente (Jullien), à sa forme légèrement aplatie sur une face, à sa décoloration par la méthode de Gram (Roux, de Lyon), aux difficultés de sa culture (lui ne réussit guère que dans le sérum du sang humain. Mais ces signes distinctifs, pris en particulier ou dans leur ensemble, sont encore discutables, et ne font pas foi en médecine légale. En pratique, on se contente généralement de constater le groupement intra-ceUulaire après coloration au violet de gentiane ou au bleu de méthyle.

En clinique courante, il suffit ordinairement, pour dépister la

blennorrhagie, des renseignements anamnestiques : genèse de la maladie parle coït, aveux du mari ; et do la physionomie générale de l'inflammation, qui se résume dans le tableau suivant : écoulement uréthral, et, dans les cas où il manque, rougeur et bouffissure du méat (Eraud), parfois épaississement de l'urèthre dû à l'inflammation interstilielle, suppuration des follicules pré-uréthraux et ])ériuréthraux (Martineau), macules gonorrhéiques, ou taches d'un )-oug(! sombre à l'orihce des glandes de Barthohn (Sànger) — bartholinil(!

— condylomes vulvaires et périvulvaires — vaginite verruqueuse

— piqueté rouge de la muqueuse vaginale — écoulement purulent abondant au niveau du col, surtout quand il ne s'accompagne pas d'éversion muqueuse.

Tuberculose. — Nous verrons, à propos de chacune des localisations de la tuberculose, les difflcultés que peut présenter son diagnostic clinique. En cas de doute, il faut avoir recours à l'examen histologique, et, mieux encore, à l'inoculation des liquides pathologiques dans la cavité péritonéale du cobaye. Après douze jours, on peut ouvrir l'animal et la preuve est faite (Daurios).

Infection puerpérale. — Quant aux iafections puerpérales chroniques, on les diagnostiquera aux antécédents, aux traumatismes causés par l'accouchement, aux troubles de subinvolution.

MARCHE

a. En général.

Débutant par la vulve, le vagin ou l'utérus, l'inflammation se propage en surface, suivant la muqueuse, en profondeur, par l'intermédiaire des vaisseaux, ou encore par ces deux voies à la fois.

Dans l'utérus et la trompe, elle commence ordinairement par la surface de la muqueuse, pour s'étendre de là au fond des glandes, au derme muqueux, puis au muscle, sous forme de traînées péri4: vasculaires.

L'inflammation de l'ovaire a, le plus souvent, son point de depart dans une péritonite locahsée, provoquée par des exsudais tubaires, et l'altération gagne de la périphérie au centre. Mais la péri-ovarite peut manquer, et le point de départ de la prolifération siège alors dans l'épaisseur même de l'organe, autour des vaisseaux

et des ovisacs. . . i j

Le stade franchement aigu des inflammations génitales, (piand il existe est ordinairement fort court et peut passer inaperçu. Leur développement est, en général, insidieux, et le plus souvent

MARCHE

,e gynécologue n'est appelé à traiter que des états chroniques sur Jesqueb viennent s'enter, de temps à autre, des poussées suhaigues.

b. Particularités dépendantes des infectieux, ronocoaue -La blennorrhagie a pour caractéristiques évoluti'r^ propagation rapide par la voie muqueuse, sa ténaate et le cont^-aste fréquent de sa bénignité apparente avec la gravite des

""Accord sur ses modes d'invasion chez

'^Spèndant, il parait probable que la vaginite peut manquer, et ouennfection de l'utérus peut être le résultat d'une inoculation directe Même dans des cas aigus, le processus peut s arrêter a rorifice interne, et demeurer, dans la suite, longtemps cantonne dans la cavité cervicale et l'urèthre. Dans ces cas, il es probable nue la matrice était préalablement saine (Boulongier), ! orifice interne non forcé (Eraud), la période menstruelle assez éloignée ; tandis que, si la blennorrhagie se greffe sur une métrite ancienne, .i la menstruation survient, ou encore si, au cours dune blennorriiaoie chronique,les microbes pyogènes prennent le dessus, 1 inflammation s'étend volontiers vers le corps de l'utérus ou la trompe. Dans ces conditions, le stade vagino-cervical peut ne pas dépasser

une douzaine de jours.

L'inflammation péri-utérine aiguë, propre a la blennorrhagie pure, semble comprendre à la fois les annexes, le péritoine et le tissu cellulaire voisin, d'où le volume considérable de la tuméfaction ; mais elle ne dépasse pas le stade exsudatif, et peut disparaître assez vite et très complètement. ^ ^

11 faut savoir (lue les blennorrhagies utérines, même légères en apparence, peuvent se transmettre, sans fracas, à la trompe. L'oblitération qui résulte de ces salpingites insidieuses explique la stérilité de bien des femmes mariées, et peut-être la rareté relative des accidents péritonitiques chez les prostituées qui ont un certain

temps de service.

Mais il est également vrai que, depuis Nôggerath, la fréquence de la salpingite gonorrhéique a été quelque peu exagérée : dans cinquante-trois cas de gonorrhée suivis par Bumm, depuis le début jusqu'au cinquième mois, le col a été infecté 73 f. p. 100, la cavité utérine IS f. p. 100, et la trompe, seulement 3,3 f. p. 100.

Streptocoque. — L'infection aiguë à streptocoques si^ propage (It! préférence par la voie des vaisseaux, et donne lieu à des lésions

iU INFLAMMATION GÉNITALR CHEZ LA FEMME EN GÉNÉKAL.

simplemonl oxsudatives (érysipélalouses) ou su])])ui'ativ(;s. A l'étal puerpéral, c'(!sl, lo i)lus j,^éiiéral(Mncnt ce (hirnier pi-ocessus (jui a lieu, avec une forme rapidement cxtensive, et le phlegmon suppuré du ligament large, d'ailleurs si rare, ne reconnaît probablement que cett(i origine.

Staphylocoques et saprophytes. — Les sta|)liyloco(|ues, les saprophytes, ont une action plus atténuée, ])lus limitée, et semblent incapables de traverser la paroi utérine, comme le fait le streptocoque (Widal).

Bacille tuberculeux. — La tuberculose débute ordinairement f)ar la trompe, pour s'étendre de là aux ovaires et plus l'arement à l'utérus. Dans ce dernier cas, elle peut rester longtemps localisée au fond de l'organe, au voisinage des cornes, et s'arrête en général à l'orifice interne. 11 est probable que la tuberculose d'origine sexuelle se comporte comme la tuberculose provoquée par injection vaginale de culture, et qu'il faut lui attribuer les cas débutant par la muqueuse intra-cervicale. De môme, l'on comprend qu'elle puisse se localiser sur la surface vaginale du museau de tanche, à la faveur d'une effraction du revêtement pavimenteux. Comme Jouin, nous sommes convaincus que la tuberculose utérine passe ordinairement inaperçue, surtout à ses débuts, mais nous ne pouvons partager l'opinion de cet auteur sur la fréquence de la maladie.

a. Prophylaxie.

La prophylaxie des inflammations génitales, chez la femme, comprend surtout : des soins réguliers de toilette externe en temps normal; l'antisepsie bornée à la vulve et au vagin, ou étendue à l'utérus, dans les suites de couches, suivant l'importance de l'intervention, le degré du traumatisme, la salubrité du milieu.

Dans l'antisepsie prophylactique de l'utérus puerpéral, il faut comprendi^e le curettage, en cas de rétention des membranes, employé préventivement, avant tout symptôme de septicémie (Doléris). L'extension de cette pratique, vaillamment soutenue par son auteur, aurait certainement pour résultat de supprimer bon nombre de métro-salpingites qui, pour avoir souvent un début peu apparent, n'en sont pas moins imputables à la négligence absolue ou relative de l'accoucheur.

Comme soins préventifs ou abortils de la blennorrhagic, on conseillera les lavages au sublimé à 1/1000 (Sanger). - Entin, on doit

.avoir que la tuberculose peut être provoquée par le coït; mais on ua s rtout à se prémunir, pour les voies gén.tales aussi b en , : ul p^ur les voies supérieures, contre le contact des objets souilles I par la malade elle-même ou par son mari.

b. Traitement curatif.

1" Inflammation aiguë.

Dans les inflamnations aiguës, le traitement mratif comprendra : 10 Vantisevde à dose suffisante, mais plus faible que pour les états chroniques, dans la crainte des excoriations et de 1 absorption surtout si l'on a recours au sublimé. 2" Les antiphlocjishques [dérivation intestinale répétée tous les trois ou quatre jours a petite dose : applications glacées, révulsifs ; injections (40° à 45» pour les étals ai-us 45 à 50° pour les états subaigus), vaginales, mtra-uterines ou rectales, suivant le siège et l'étendue des lésions; tampons imprégnés de topiques à base de glycérine]. 3° Les calmants : chloral, antipyrine, morphine et, de préférence, opium a doses fractionnées; mais on devra surtout compter, pour la sedation des douleurs, sur l'action secondaire de la glace et de l'eau chaude. 40 Le repos général et local, et une alimentation à la fois légère et réparatrice, consistant surtout en aliments liquides. L'intervention chirurgicale n'est généralement admise que dans le cfîs de suppuration ou d'imminence de septicémie.

2° Inflammation chronique.

Dans les inflammations chroniques, la thérapeutique locale deviendra beaucoup plus active. Mais on ne saurait trop insister, en présence de la faveur dont jouit la castration utéro-ovarienne, sur les grandes chances que l'on a de mener à bien, sans ablation d'organe, des lésions inflammatoires, même chroniques, pour peu qu'elles n'aient pas dépassé certaines limites de virulence ou de durée, et qu'on leur applique, avec persévérance et méthode, les multiples ressources de la thérapeutique conservatrice.

Il est évident qu'on ne négligera jamais le traitement diathésique, et que l'on mettra tous ses soins à relever l'état général, en insistant sur l'hydrothérapie (douches, bains salés), le massage et une hygiène appropriée.

VULVO-VAGINITE.