PATHOGÉNIE

L'inflammation septique des tissus péri-utérins procède ordinaiement de la métrite, soit par l'intermédiaire de la muqueuse téro-tubaire, soit par la voie des vaisseaux.

a. Paramétrite.

Le paramétrium, recevant les lymphatiques émanés du col utérin et de la partie supérieure du vagin, on comprend que la paramétrite soit sous la dépendance directe des lésions septiques de ces deux régions : infection d'une déchirure obstétricale ou d'une plaie opératoire; ulcération cancéreuse (l'élément inflammatoire étant en ce cas impossible à différencier de l'infiltration néoplasique) ; très rarement, ulcération syphilitique. Il nous paraît peu probable que la cervicite puisse, d'elle-même, sans l'intervention d'un traumatisme, se propager dans cette même direction.

b. Phlegmon du ligament large.

Le ligament large étant en rapport, par son bord inférieur, avec les lymphatiques du paramétrium et, par son bord supérieur, avec ceux qui émanent du corps utérin et de la trompe, on comprendra de même que lïnflammation de cette région puisse dépendre directement de la paramétrite, de la salpingite ou de la métrite corporéale.

c. Salpingite.

Parmi les causes prédisposantes de la salpingite, on a particulièrement invoqué l'état infantile de l'organe (Freund), les déviations, les tumeurs, les sténoses de l'utérus qui agiraient par la rétention des liquides.

La trompe peut être affectée de tuberculose primitive par la voie circulatoire, et peut-être par le coït. Elle peut être infectée, de dehors en dedans, par son pavillon ou par sa surface péri tonéale, du fait d'une appendicite, d'une péritonite par perforation intestinale ; mais ce sont là de pures curiosités pathologiques. L'infection, par l'intermédiaire de l'ovaire primitivement atteint, est plus fréquente. Mais, dans la grande majorité des cas, la salpingite ne fait que continuer la métrite par voie muqueuse. Le transport des germes de l'utérus à la trompe, par voie lymphatique, soutenu avec persistance par Lucas-Championnière, n'est guère admis que dans des cas assez

INFLAMMATION CIRGUM-UTÉRINE.

rares, conséculit's à l'infecLion puerpérale, en particulier dans ce où on trouve de petits abcès du mésosalpinx et de la paroi de trompe, alors que la muqueuse de celle-ci est peu altérée (Quénu). Cependant Mangiagalli, de Milan, a cru pouvoir conclure, tout récemment, de 31 expériences sur des animaux, que la transmission par les voies sanguine et lymphatique était la plus fréquente (I), La transformation kystique de la salpingite reconnaît des causes purement mécaniques ou passagères et des causes analomiqu(!s ou durables.

Parmi les causes mécaniques, il faut surtout compter avec l'exagération des sécrétions qui, à elle seule, d'après Schrôder, peut provoquer la dilatation et la torsion de la trompe sur son axe; celui-ci est d'ailleurs susceptible de se redresser par la réplélion même du conduit (Duncan).

La cause anatomique la plus commune, celle qui aboutit à la dilatation sacciforme, est l'oblitération de la trompe du côté de l'orilice abdominal.

Les sécrétions tubaires paraissant se diriger de préférence vers l'abdomen [expér. de Weskressensky), l'atrésie de l'orifice tuboutérin n'entraîne jamais, à elle seule, l'accumulation des sécrétions dans la trompe (Schrôder), et, d'autre part, la salpingite kystique peut se constituer, malgré la perméabilité de cet orifice (Schrôder, Slavjansky).

Peut-être n'est-il pas nécessaire, pour que la lésion se produise, que l'oblitération soit complète du côté abdominal; une simple sténose, voire une exagération des sécrétions, comme il a été dit I plus haut, suffirait, d'après Schrôder.

Pour Freund, les dilatations moniliformes de la trompe seraient I dues à un arrêt de développement, consistant dans la non-dispari- tion des tours de spire qui doivent s'effacer peu à peu, dès la trente- ■ deuxième semaine de la vie intra-utérine, de la corne utérine vers » ce pavillon. Cette opinion est acceptable dans les cas où les ectasies « multiples de la trompe sont assez régulièrement disposées, lors- que la femme présente l'aspect général de l'infantilisme et accuse de la dysménorrhée depuis le début de la menstruation. Mais il est probable que, par ailleurs, l'aspect moniliforme dépend de causes multiples, les sténoses ou atrésies étant dues, tout à la fois: à la soudure des franges de la muqueuse, à la fixation des soudures de la trompe par la péri-salpingite adhésive, à la IracUon exercée par les adhérences, tandis que les dilatations intermédiaires

(1) Congrès de Bruxelles, 1892.

PATIIOGÉNIE. 223 tiennent aux altérations innammatoires de la paroi et à la pression ,.\coutriquc du liquide (1).

d. Ovarite.

L'ovarile est le plus souvent liée à la salpingite. Elle peut cependant exister seule. , 1 , .

L'infection se transmet à la glande par le canal de la trompe ou pu-lo. vaisseaux. La forme d ovarite qui dépend le plus souvent delà ' dpin-ite est l'ovarite hydro-kystique ou hémato-kystique. Le fait se rmnprend, étant donnée l'intervention des fausses membranes qui, nées de l'inllammation péritonéale, entourent la glande d'une

aine inextensible contraire aux orgasmes physiologiques et à l'évolution normale des follicules. Le processus est ordinairement sous la dépendance de la blennorrhagie.

L'ovarite suppurée, au contraire, qui est ordinairement d'origuie -Ireptococcique, semble plutôt procéder de la métrite par les vaisseaux, car elle débute toujours à une certaine distance de la surface ,1e l'organe, que l'on trouve souvent à peu près libre d'adhérences, au voisinage d'une trompe dont les lésions sont légères.

e. Pelvi-péritonite.

Dans la très grande majorité des cas, la pelvi-péritonite n'est que la continuation directe de la salpingite. Il est cependant possible (lu'elle procède de la métrite par voie vasculaire, étant données la richesse du réseau lymphatique sous-endothélial (Poirier) de l'utél us et ses nombreuses anastomoses avec le réseau mùqucux sousjacent. Cette hypothèse semble être confirmée parla communication ordinaire des lymphatiques de l'utérus avec les lymphatiques des fausses membranes qui le fixent dans le cul-de-sac de Douglas, et par ([uelques faits cliniques, entre autres ceux qu'a dernièrement cités Reclus (2) et dans lesquels, à côté de lésions péritonéales très développées, les trompes furent trouvées d'apparence saine.

D'autre part, Bumm a pu suivre, dans la péritonite puerpérale, l'infdtration des streptocoques, depuisla muqueuse utérinejusqu'au voisinage de la séreuse, et, dans trois des cas qu'il a examinés, la moitié interne de la trompe, dépourvue de germes, était tapissée ifune muqueuse saine.

(1) Oerniùromeiit Landau est venu apporter une note nouvelle à la quoslion. Selon lui, la !?rosscsse lubaire se confondrait constamment avec l'iii'imatosalpinx et serait Toriginc la plus fréquente des antres formes de kystes tubaires, hydrosalpinx ou pyosalpiux.

(2) Cont/r. chir., 1891,

INFLAMMATION GIRCUM-UTÉRINE.

f. Inflammation généralisée.

Enfin, riiiflammation circum-utôrine pcuL se généraliser de deux laçons diU'érentes : elle peuL se propager concurremment, vers lesamiexes et le péritoine, parla voie desmuqueuses et, dans le tissy cellulaire sous-péritonéal, par la voie des vaisseaux.

Dans un autre ordre de faits et de faits anciens surtout, le pus, primitivement collecté dans les annexes ou dans une cavité peivipéritonéale, tinit par forcer l'obstacle que lui oppose la paroi el par infecter secondairement le tissu cellulaire.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE a. Phlegmon pelvien.