II. Localisations du phlegmon pelvien

1° Paramétrite.

A) Paramétrite généralisée. — Respectant le ligament large? proprement dit, l'inllammation peut se limiter à la gaine des vais-* seaux hypogastriques (Delbet) et prend, en ce cas, le nom d(

\NATOMlb: PATHOLOGIQUE. 227

phlegmon pén-utérin, paramélrilc, phlegmon de la gaine vasculaire i/pogastrique (Delbet). Elle est, alors bornée : en bas, par l'aponél ose pelvienne supérieure ; en dedans, par la vessie, la porLioii 115-vaginale du col, la voûte du vagin et le rectum; en dehors, par .'chancrure sciatique et en haut, parlabase du ligament large. Le nycr inflammatoire est parcouru par les vaisseaux et nerfs hypo- Mstriques (Delbet). D'après Fritsch, l'artère utérine est toujours vfoulée en haut. L'uretère est refoulé en dedans ou en dehors I après Delbet; en avant, d'après Fritsch.

67 — ['aramétrite latêro-ulérinc (d'après Courtj).

par le phlegmon.

C, col utérin ; T, tumeur formée

Le paramétriuni communique : avec la fesse, par l'échancrure ' iali([ue; avec la fosse iliaque interne et le triangle de Scarpa, par I saine des vaisseaux hypogastriques et iliaques internes; avec la •'Kion interne de la cuisse, parla gaine des vaisseaux obturateurs.

11 est donc facile de s'imaginer la topographie de la paramétrite ■I de ses divers prolongements : Prolongement iliaque et crural Ultérieur. — Prolongement fessiei'. — Prolongement crural iiterne. — Prolongement ischio-rectal, à travers le plancher pel- •■ien. — Prolongements viscéraux : ouverture dans le rectum,

vessie, le vagin, voire même l'utérus. — Prolongement prévési-

.228 INFLAMMATION ClliCUM-UTÉRlNE.

cal : l'abcès, s'ouvrant dans la loge prévésicalo, [XMit fus(M' vers rarcadc de Fallope ou jusqu'à l'ombilic

Sous lo nom (lo paramétrUn chroniqve airophianle, Krcuiid n (lécril. une liillammaLion di (l'use du Lissu cellulaire pelvien, aboulissant à l'ali-ophie des organes qu'il entoure. Ce n'est, en somme, ([u'une paramétrite généralisée terminée par sclérose.

B) Paramétrite partielle. — A l'état subaigu ou chr()Mi(iue, la paramétrite peut éli'e partielle : Paramétrite péri-salpingiermc. (L'infiltration œdémateuse du mésosalpinx, au cours des poussées aiguës, ainsi que les altérations vasculaires, peuvent créer de sérieuses difficultés k l'hémostase dans la salpingotomie.) — Paramétrite anté-utérine. — Paramétrite latéro-utérine (fig. (57), en relation immédiate avec la déchirure du col et greffée sui- le pelotonnement lymphatique c[ui en émane. — Paramétrite juxta-pelvienne, développée autour des ganglions hypogastriques. — Paramétrite rétro-utérine ou périreclale, développée dans les replis de Douglas.

Le rôle pathogénique des lymphatiques et les anastomoses éloignées de ceux qui émanent de l'utérus rendent compte du développement, à de grandes distances, jusque dans le voisinage du rein, d'abcès parfois volumineux, alors que rinflannnation utérine et circum-utérîne semblait depuis longtemps éteinte.

2° Phlegmon du ligament large.

Le phlegmon du ligament large se développe dans une couche de tissu cellulaire comprise entre les deux feuillets péritonéaux qui, . des bords de l'utérus, gagnent les parois latérales du bassin. Il est ' en rapport : en bas, sur toute sa longueur, avec 1 "artère utérine et i les lymphatiques émanés dU col, avec l'ui^e 1ère qui le croise; en i haut, avec les ailerons de l'oVairc et de la li'ompe qu'il dédouble * plus ou moins, avec l'artère Utéro-ovarienne et les troncs lympba- • tiques émanés du corps utérin ; en dehors, avec les vaisseaux et les • ganglions hypogasti'iques et la paroi pelvierme, avec l'uretère, qui i jieut être comprimé par VexsUdat (Delbet) ; en dedans, avec le boiÉ de l'utérus, c'est-à-dire avec deux gros troncs anastomotiques, l'un artériel et l'autre lympliatif|ue.

Le ligament large, ne renfermant de vaisseaux de quelque imporlance qu'à sa périphérie, on comprend que l'inflamunilion soil d'abord constatée sur l'un de ses bords, de préférence le bord inférieur ou externe, ainsi que l'aflirme Poirier.

Le phlegmon du ligament large conimtuii(|uant avec le tissu 1

ANATOMIR PATHOLOGIQUE. ^^'•»

cellulaire do la l'osse iliaque jo pus peut l'user, par en haut, jusqu'aux reins et au diaphraKine et, par en bas, jusqu'aux aLlaohes externes du ligament de Falîope. Il peut encore suivre la gaine duligamenl rondî venir l'aire saillie à la paroi abdominale, au-dessus du liga ment' de Fallope; ou s'engager dans le canal inguinal pour se montrer sous la peau, au niveau de l'orilicc inguinal externe.

b. Salpingite, l. Anatomie et histologie normales de la trompe.

La trompe, à l'état normal, se présente sous forme d'un conduit de consistance souple, de 2 millimètres et demi d'épaisseur environ, très contourné chez le fœtus, mais ne présentant plus, chez l'adulte, que de légères sinuosités. On peut la diviser avec Henle, en allant de l'utérus vers le péritoine, en trois parties : Visthme, Yampoule et VinfimcUbulum. Son calibre, au niveau de son embouchure dans l'utérus, admet à peine un crin de Florence : un peu plus loin, au niveau de l'isthme, il atteint 2 à 3 millimètres et, au niveau de l'ampoule, 6 à 10 (William). Les plis longitudinaux de la muqueuse, dénommés à tort villosités, cà peine marqués et peu nombreux au voisinage de Voslium .uterinim (on en comptt' ordinairement trois ou quatre), s'accusent et se multiplient de plus en plus, de dedans en dehors, de telle sorte qu'au niveau de l'ampoule ils remplissent déjà la lumière de l'oviducte et présentent, à la coupe, un aspect arborescent; puis ils vont en diminuant jusqu'à l'extrémité des franges.

La muqueuse, ainsi plissée, est recouverte d'une couche unique d'épilhéliuTn cylindrique à cils vibratiles qui se poursuit, sur la face externe du pavillon, jusqu'à une distance de 0™",4 à 2 millimètres et se fusionne insensiblement avec l'endothélium péritonéal, après avoir perdu ses cils. En dehors du derme muqueux, se voit une couche musculaire épaisse que les auteurs subdivisent ordinairement en deux couches distinctes, l'une, interne, à fibres circulaires, et l'autre, externe, à fibres longitudinales ; mais, en réalité, cette différenciation n'est pas absolue. Enfin, la couche musculaire est séparée du revêtement endothélial par une tunique conjonctive très riche en vaisseaux.

IL Salpingite en général.

La fréquenc(! de la salpingile est évaluée de façon différente suivant Ifs auteurs : Martin l'a l'cncontrée 63 fois seulement sur

INFLAMMATION CIRCUM-UTÉRINE

1,000 malades ; Waldo, chez la inoiLié des femmes de LouL ■d<^(i. Ella est plus commune dans lapéi'iode de l'acli vilé génilale, entiu; vingt et trente-cinq ans.

Souvent unilatérale dans les cas récents, elle est le plus souvent bilatérale dans les cas anciens.

La trompe enflammée se met ordinairement à ciieval sui' le ligament de Douglas. Assez souvent, elle contourne la face postérieure de l'utérus. Elle peut encore, à litre exceptionnel, s'accoler au fond de l'utérus, à la paroi abdominale antérieure (Terrillon), à l'aire supérieure du petit bassin.

Ses orifices peuvent demeurer perméables. L'oblitération de l'orifice abdominal est plus fréquente que celle de Voslium uterinum. Elle se fait par sovidure de la surface muqueuse ou de la surface péritonéale des franges. Dans le premier cas, l'orifice du pavillon est remplacé par une sorte d'ombilic d'où partent des plis radiés ; dans le second, l'aspect peut être le môme par le fait de la pression excentrique du liquide accumulé, ou bien toute trace de l'orifice disparaît.

Vostium uterinum peut demeurer ouvert et, dans ce cas, il peut y avoir écoulement des sécrétions tubaires vers l'utérus. Cet écoulement est continu ou intermittent, l'intermittence dépendant de la contraction musculaire ou des mouvements de totalité de la trompe, sous l'influence même de ses altei^natives de vacuité et de réplétion.

Dans quelques cas, Vostium utermwn a été trouvé élargi ou, au contraire, complètement fermé par un processus scléreux. Ordinairement il est obstrué par l'agglutination ou la fusion des franges de la trompe. Dans ce cas, l'obstacle peut encore être vaincu par les contractions delà couche musculaire. Mais, comme nous l'avons déjà dit, l'oblitération de l'orifice utérin ne suffit pas, à lui seul, pour déterminer la formation du kyste tubaire; et il faut, malheureusement, ajouter que son libre accès n'en assure pas davantage l'évacuation, quand les parois de la poche sont épaissies et indurées.

(3n a cité des cas dans lesquels l'inflammation de la li'ompe s'est manifestée primitivement sous forme d'aftcès inira-porié/awa!, dépendant de la lymphangite circum^utérine; mais, le plus généralement, elle débute par la muqueuse {endosalpingile).

Suivant le degré de septicité, les lésions évoluent vers la guérison ou vers l'hydi-osalpinx; ou bien, le pus apparaît et, avec lui, les lésions destructives qui s'étendent peu à peu vers la tunique séreuse. La réaction concomitante du tissu conjonctif aboutit à l'organisation fibreuse et à la disparition progressive des fibres musculaires.

ANATOMIE PATIIOLOGIQUR. 231

Suivanl le degré d'usure de la paroi et la l'acililé avec laquelle -'écoulent les sécrétions, ou bien il se fait une dilatation kystique, ou bien, au contraire, la cavité tubaire se réduit, du fait de l'hyperplasie conjonctive {salpingite totale hypertrophique). La. sclérose continuant sa marche, à la forme hypertrophique succède la forme

atrophique., . , . . •

\insi donc, ici comme pour la métrite, les lésions anatomiques, sur lesquelles se basent, en première ligne, les classifications diverses de la salpingite proposées jusqu'ici par Orthmann, Cornil et Terrillon, Monproiît, Pozzi, etc., ne sont, en réalité, que les phases diverses d'un même processus. En outre, plusieurs de ces phases peuvent se rencontrer chez le même sujet, sur l'une et l'autre trompe, voire même sur deux segments d'une même trompe : ainsi peut-on avoir salpingite catarrhale d'un côté et pyosalpinx de l'autre ; exsudât catarrhal dans un segment tubaire et, purulent, dans un segment voisin (Ferreira de Castro).

Tout en tenant compte de cette critique, nous nous contenterons pourtant, en attendant mieux, de ces seules données anatomiques pour l'organisation complète et régulière des groupes, la classification étiologique proposée par Sanger étant encore prématurée. En effet, la salpingite tuberculeuse est la seule espèce étiologique qui soit encore assez bien différenciée pour pouvoir être étudiée à part.

m. Formes anatomiques et cliniques de la salpingite.

K) Sal incite \ D'origine muqueuse.

I ' ■ ; " ) D'origiue lympliangitique (abcès lym-

I i pliangitique).

1» Salpingite ]

•^^^ 1 / a) Salpingite chronique muqueuse (ou

kystique, j l salpingite catarrhale, endo-salpingite). [ B) Salpingite /

„ ; \ chronique. 1 b) Salpingite ( n n l , ■

aassiQcation... . clu-onique totale /' ^P"^!"°P''''I"''-

' l , 1 1. ^ / Il Atrophique.

^ (parenchymateuse). \ ' ' ^

2" Salpingite

A) Héniatosalpinx.

B) Hydrosalpinx.

kjstiquc. I Pyosalpinx.