II. — Examen local

A. Position de la m.vladk. — L'examen se pratique : la femme étant debout; couchée sur le côté; reposant sur les genoux et le tronc; allongée sur le dos; ou enfin dans la position de la taille^

a. Position verticale. — La malade est debout, les vêtements

Fig. 1. — Décubihis latéral on position de Sims (S. Bonnet et Paul Petit).

lâches, les cuisses légèrement écartées, et se tient sur l'escalier de la table gynécologique ou sur le môme plan que l'explorateur. Dans ce cas, celui-ci met le genou droit à terre et pratique le toucher avec la main gauche, ou inversement, le coude appuyé sur sa cuisse restée horizontale. De l'autre main libre, il fixera la région lombaire ou pourra palper l'abdomen, s'il fait appuyer la malade contre un plan vertical résistant.

Cette position est d'un usage limité et ne donne que des renseignements insuffisants dans la plupart des cas. Elle est utile cependant pour apprécier le degré et les limites du prolapsus, au repos et pendant l'effort, et donne des notions sur la direction de l'utérus, sur le degré (h- résistance de la paroi abdominale, sur certaines hernies, etc.

EXPLOKATION.

b. Décubitus latéral ou posHion de S'ims (fig. 1). — Colla alliludc. très employée en Amérique el, eu Angleterre, nous est moins familière en France. La malade est placée sur le bord d'un lit, d'une table ordinaire ou à rallonge latérale, comme celle de Chadwick : elle repose sur le côté (gauche de préférence), le bras correspondant en abduction, la cuisse eL la jambes inférieures en extension, la cuisse et la jambe supérieures fléchies. Dans la variété laléroabdominale de celle position, les membres inférieurs ont la même disposition; mais le haut du corps repose, par un mouvement de torsion, sur son plan antérieur; les bi-as sont relevés au-dessus de la tète.

Debout derrière la malade, on peul prati(pier le toucher vaginal,

Fig. a. — Position gcmi-i)ecloi-ale (S, Bonnel el Paul Pclil).

puis l'examen visuel, au moyen d'une valve de Sims déprimant le périnée et d'un écarteur soulevant la vessie. Dans cette position, la face palmaire du doigt répond naturellement à la paroi postérieure du vagin et peut explorer Irès loin le cul-de-sac correspondant, mais sa courbe est opposée à celle du conduit; de plus, il est difïicile de combiner le palper au toucher.

Très utile pour certaines opérations vaginales et pour l'exploration, dans quelques cas particuliers (listules, par exemple), le décubitus latéral n'est donc pas susceptible de généralisation.

c. Position gemi-pedoralc ou genu-cubitale. — La malade repose, d'une part, sur les genoux; d'autre part, sur le haut de la poitrine (fig. 2) ou sur les coudes; les cuisses sont perpendiculan-es au bord de la table, le tronc cambré. L'opérateur se tient derrière, entre les jambes écartées.

EXAMEN LOCAL. a Celle altilude iioulralise la pression abdominale et favorise Paccès de rail- dans le vagin. Très lavoralîle pour le diagnostic de certaines déviations, de l'allongement hypertrophique du col, du prolapsus ; pour la réduction du prolapsus, de fibromes enclaves, de l'ulérus rélrodévié, surtout au cours delà grossesse; pour certains pansements intra-utérins, etc., elle est, d'autre part, fatigante, et répugne aux malades ; elle est peu favorable au toucher profond et à l'administration du chloroforme; elle ne convient, comme la position de Siins, que dans des cas déterminés.

d. Position dorsale simple. — C'est celle de la femme qui doit être examinée sur son lit. La malade est étendue sur le dos, respirant librement, la tète horizontale ou peu élevée, les cuisses en abduc-

Fig. 3. — Position clorso-sacr6e (Paul l'eLIt et S. Houuet).

lion et légèrement fléchies, les bras étendus le long du corps, ou les mains disposées sous le siège pour relever le bassin. Pour l'exploration plus particulière du côté di'oit du bassin, la malade sera couchée sur le bord droit du lit et le toucher, pratiqué de la main droite; inversement, pour l'examen du côté gauche. Cette position convient seulement pour le loucber et le palper, isolés ou combinés, pour la percussion, la mensuration, l'auscultation, et suffit aux cas simples. S'il est nécessaire d'user du spéculum ou de riijstéromètre, on aura recours à la position suivante :

I'. Position dorsQ-sacrcc (hg. Ti). — C'est la plus généralement employée et celle qui convient à la majorité des examens. Pour la réaliser, on a imaginé une foule de fauteuils (fig. 4 et 5), de plates-formes, de tables. Nous signalerons seulement la plate-forme

EXPLORATION

niuni(! de pédales, en usage dans nos hopilaux ; les fauteuils à spéculum, modèle J)uponL (lig. Ijj ou Eliaei-s elles tables porlalives, pouvaut servir également aux opérations et aux exploration*; gynécologiques.

Parmi celles-ci, la lable pliante de Doléris (voir fig. 6 et 7,, modifiée par nous, nous semble i-ccommandablo, en raison de sa légèreté, de ses faibles dimensions et de sa solidité. Des douilles

Fig. 4. — Ancien modèle de fauteuil gynécologique (Barthélémy) (1).

métalliques permettent d'y annexer, suivant les besoins : des élriers, pour les simples examens ou les pansements gynécologiques; des porte-jambes, analogues à ceux de Fritsch, ])our les opérations de petite gynécologie, et des gouttières, poui' les opérations abdominales.

Une table quelconque, reclangula;ire et étroite, garnie dun coussin dur, d'un petit matelas ou d'une couverture plusieurs fois

(1) Ce fauteuil servait a l'examen des vénériennes à Saint-Lnzarc. La malade y étail inspectée assise, les ianibos écartées.

EXAMEN LOCAL

repliée le lil même de la malade, pourvu qu'il soit d une hauteur et dune résistance suflisantes, peuvent au besoin se prêter a la

position dorso-sacrée. , - j„ 4„ii„

Ouel que soit l'appareil adopté, la malade y est couchée de telle .oiie que son siège en dépasse un peu le bord; le tronc est horizontal la tète et les épaules sont légèrement soulevées par un oreiller ou par le mécanisme de la table d'examen. Les pieds .ont soutenus par les étriers dont on règle la longueur, de telle

Pig. 5. — Fauteuil moderne de Dupont.

sorte, que les jambes soient fléchies 'à angle aigu sur les cuisses, et, celles-ci, à angle obtus sur l'abdomen, tout en étant écartées autant que possible. Si liv malade est en travers du lit, les jambes sont maintenues relevées et fléchies par deux aides ou, à leur défaut, les pieds reposent à plat sur deux chaises écartées, exhaussées, au besoin, au moyen d'un tabouret. Dans tous les cas, la malade doit se sentir suffisamment à l'aise et soutenue pour n'être tentée de se livrer à aucun effort ou mouvement intempestif.

Dans cette attitude, les parois sont relâchées, et la pression abdominale, réduite au minimum; les cuisses ne sont pas assez fléchies poui- empêcher le palper des régions inguinales, et leur

EXPLORATION

éccàiiemenL permet le libre accès du vagin aux instruments et à l'une ou l'autre main. C est la position de choix pour pratiquer les divers touchers, le palper, l'examen au spéculum, le cathétérisme tèsicàï et ùtérin, les pansements vaginaux ou utérins.

Mais, pour les opérations vaginales ou. certains examens, on peut être gené par les pédales ou par les pieds : on fait prendre alors la position de la taille, c'està-dire qu'on accentue au maximum la flexion des cuisses et des jambes. Deux aides sont placés latéralement à la malade et lui tournent le dos en maintenant sous leur aisselle le genou correspondant. Ils ont ainsi les deux mains libres pour prendre part à l'intervention.

A défaut de ces aides ou, du moins, pour leur laisser une plus grande liberté de mouvements, on a imaginé divers appareils destinés à maintenir les jambes dans la position voulue. Tels sont les porte-jambes de Fritsch, les béquilles de Clover, de von Ott, de Boureau, etc.

On peut improviser partout l'appareil suivant : Deux serviettes pliées en cravate sont nouées au-dessus du genou : une bande à pansement, un lien quelconque, est fixé à l'une d'elles, passé sous l'aisselle correspondante, puis sur l'épaule du côté opposé et vient se nouer sur l'autre serviette. On règle la tension au degré voulu. Nous nous sei'vons d'une large sangle composée de trois pièces destinées à remplacer les serviettes et la bande intermédiaire et analogue à l'appareil deClover, moins la béquille (fig. 3). Celle-ci consiste en une tige rigide, fixée aux deux genouillères et' composée de deux parties qui sengainent de manière à donner un écart plus ou moins grand. Ce perfectionnement, utile sans doute, complique l'appareil et n'est pas indispensable, à condition que la sangle soit bien tendue. Position de Trendelenhurg . — Enfin, il est parfois nécessaire de donner à la malade une position déclive qui refoule en haut le paquet intestinal et rende plus facile la palpation des organes pelviens. C'est la position dorso sacré déclive de Trendelenburg (lig. 8), qu'on réalise au moyen d'un mécanisme spécial (table de Mat'iaud, de Péraire, etc.), ou en faisant soulever la malade par

Fig. 6. — Table de Doléris modifiée par Paul Petit et S. Bonnet. Là table est pliée;

KXAMblN LOCAL. ^

deux aides .lui maialiennent ses jambes fléchies sur leurs

hsPKCTioN. - La vue renseigne sur les lésions cutanées, traunmtiauer néoplasiques et mèi^e inflammatoires des organes gem-

au 'ex emes; sur leurs malformations, congénitales ou acqu.ses

ri-rabùus Extérieur delamalade(chlorotici^^^ sur l'état des seins; sur certains caractères extérieurs des tumeurs,

Fie 7 - Table de Doléris modifiée par Paul Pelit et S. Bonnet. La table est dépheef - A. iambe de force; B, tige à pompe servant également à renforcer le support en \ C, filrier; 0, gouttière; E, tige à crémaillère servant à fixer le dossier à 1 luclmaisou voulue.

sur l'état des parois abdominales (vergetures, stigmates de vésicatoires, de pointes de feu, cicatrices, etc.).

C. Mknsuration. — Ce mode d'investigation trouve son emploi dans les tumeurs abdominales. Les mensurations les plus usitées sont celles des lignes xypho et omphalo-pubiennes, omphaloiliaque antérieure et postérieure, celle de la circonférence du corps au niveau de l'ombilic et de la partie la plus saillante de la tumeur.

I). Pam'Kk abdominal. — La malade est dans le décubitus dorsal ou dans la i)osilion dorso-sacrée, les genoux légèromenl fléchis et écar-

EXPLOHATIU.N,

tés, la tète laiblemexil relevée, et reposant, smis contrainte, sur un oreiller, les bras allongés naturellement le long du corps; elle respii-e régulièrement et profondément, la bouche ouverte, et doit avoir la vessie et le rectum vides. On se place sur le côté, ou entre les cuisses de la malade, si elle est sur un siège d'examen. Les mains trop ifoides provoquent des contractions réflexes qui gênent l'examen : il est donc bon de les chaufTer à la température du corps. La palpalion se lait, non avec la lace palmaire de la main, mais avec la pulpe des doigts rapprochés et légèrement fléchis : on déprime doucement la paroi abdominale par une pression lente et progressive, exercée surtout pendant les Inspirations profondes de la

Fig, 8. — Position de Treudelenburg sur la table de Mariaud (S. Bonuet cl Paul Pulil).

malade, à laquelle on paile, pour détourner son attention; les deux mains sont employées simultanément et disposées de manière à se renvoyer de l'une à l'autre les -sensations perçues et à déterminer ainsi les limites, le volume, la consistance, la forme, le nombre des tumeurs. On explore successivement et méthodiquement chacune des régions abdominales.

Le palper simple n'est utile qu'en cas de tumeurs ou tuméfactions dépassant les limites supérieures du bassin. A moins de circonstances exceptionnellement favorables, il ne renseigne qu'insufOsamment sur l'état des organes pelviens.

Les conditions de l'examen et la précision de ses résultats varient du reste avec chaque malade. 11 est facile et donne des résultats

FAAMEN LOCAL.

nred< lorsque, les parois abdominales sonl peu épaisses, relâchées ; nJ-rr par L grossesses répétées; que la douleur est nulle l :én; n alade confiante, calme, et lorsqu'il s'agrt d'une tumeur vol m neuse et bien linutée. Mais il ne peut en être de même h Jx u nullipare ieuue, nerveuse, timorée, à paro.s résistantes ou dist ndues par il météorisme, surtout en cas de tumeur peu olûmin use, profonde, mal limitée et douloureuse. Les difficultés ont grandes aussi lorsqu'il s'agit de femmes chargées d embonpoint: chez elles cependant, on trouve souvent, au-dessus du peu 1 uu sillon transversal profond qui indique la voie a suivre pour le palper. La chloroformisation, jusqu'à résolution complète est souvent nécessaire en pareille occurrence. Enfin, dans tout examen par le palper, on devra se tenir en garde contre ceHames causes. Ilerreur : la réplétion de la vessie, la contraction ou la contracture des muscles droits, totale ou partielle, laccumulation de matières ou de gaz dans un segment de l'intestin, l'adiposité de laparo. ou de l'épiploon, une tumeur pariétale, l'ascite, nn rein flottant, etc., ont pu faire croire à des tumeurs d'origine génitale, et 1 erreur a été poussée quelquefois jusqu'à la laparotomie.

E Auscultation. - Rarement indiquée dans un examen gynécologique, elle doit toujours être utilisée cependant s'il y a soup- ,-on de grossesse. Elle peut révéler, en outVe, la présence de gros vaisseaux à la surface des tumeurs, les hruits de frottement déterminés par des aspérités ou des adhérences, le clapotement d un liquide, les pulsations de l'aorte ou d'un anévrysme abdominal, etc.

F. Percussion. — Complément nécessaire du palper, \a percussion permet de délimiter une tumeur et d'établir ses rapports avec l'intestin. La sonorité, se déplaçant dans les diverses positions de la malade, indique la présence d'un liquide non enkysté. La percussion est encore utile dans le prolapsus avec entérocèle, dans les hernies des grandes lèvres, etc.

G. ToucMKR. — L'exploration digitale se fait par le vagin, par le rectum, par la vessie ou par la cavité utérine.

a. Toucher vaginal. — C'est le moyen d'exploration le plus anciennement employé et l'un des plus généralement utiles. Il peut être prati(jué suivant les circonstances, dans l'une ou l'autre des positions déjà indi(iuées: mais le décubitus dorsal ou dorso-sacré convient le mieux à la majorité des cas. On fait ordinairement le loucher vaginal avec l'index seul; nous préférons et recommandons l'usage de l'index et du médius réunis. Les mains sont aseptisées avec soin, surtout après un examen ou un contact suspects; les ongles doivent être ronds et coupés court; la vessie et le rectum, vides.

1^ EXPLORATION

Après s elle rendu compte de l'aspect de 1 écoulement, s'il y en a, on donne soi-même une injection antiseptique. Poui- l'exploration .du vagin et du col, le choix de la main est indifïérent et dépend de l'habitude de chacun. On se place entre les jambes de la malade ou à son côté, suivant qu'elle est dans le décubitus dorso. sacré ou allongée sur un lit.

L'index et le médius étant soigneusement enduits d'un corps gras, non liquide de préférence (vaseline ou axonge au sublimé I/lOOO, au salol, àl'acidc borique 1/10, à l'acide phénique l/oO, etc.), on se rend compte d'abord de l'état des organes externes: fourchette, périnée, urèthre, caroncules, glandes vulvo-vaginales, etc. Les deux doigts réunis sont ensuite conduits d'arrière en avant jusqu'à la fourchette, la dépriment et franchissent l'orifice vaginal. L'index est en avant; le médius appuie sur le périnée qu'il déprime ; le pouce est en abduction le long du pli cruro-labial ; les deux derniers doigts sont fortement fléchis et appuyés contre l'anus. On progresse ainsi, sans violence, par de petits mouvements de reptation, jusqu'au fond du vagin, notant, en passant, le degré de sensibilité de la muqueuse, ses aspérités, les brides cicatricielles, les dimensions apparentes du conduit, le prolapsus de ses parois et les tumeurs qui peuvent y faire saillie.

Arrivés au fond du vagin, les deux doigts, plus à l'aise, alors, pour se mobiliser, s'écartent, ciconscrivent le col et, par leurs sensations combinées, permettent d'apprécier sa forme, son volume, sa direction, sa consistance; le degré d'ouverture de Vorifice externe ; la présence ou l'absence de déchirures, leur siège, leur nombre, leur étendue, leur direction; Véversion, les végétations, les kystes folliculaires du museau de tanche; l'abaissement de l'utérus, son degré de mobilité, etc. Passant ensuite dans les culs-de-sac antérieur et postérieur : ils apprécient leur profondeur relative ou leur effacement, la saillie qu'y font une tumeur ou des exsudais paramétritiques. Pour les culs-de-sac latéraux, le choix de la main n'est pas indifférent ; il est préférable d'employer la main droite pour le côté droit et la main gauche pour le côté gauche; on pénètre ainsi beaucoup plus haut et l'on a l'avantage de toujours toucher avec la pulpe des doigts.

Toutes ces manœuvres doivent être exécutées progressivement, sans à-coup et sans pression violente.

Il est bon, l'examen terminé, de donner une nouvelle injection el de laisser, jusqu'au lendemain, un tampon antisepticiue dans le vagin.

Le toucher avec deux doigts n'est ni plus pénible pour la malade,

EXAMEN LOCAL

ni Plu. difficile, lorsquon eu a uue corlaiuc habitude, Lrès vite a nu e d este L1.ypéreslhésie de la muqueuse, les lumeurs de ia vu ve rLypevIrophIe des petites lèvres, Tétroiiesse congénitale lu acqui's , k cle la vulve, etc., peuvent constituer

Ln^'obstacles au toucher. On arrivera généralement a les h der en no se servant que de l'index, en écartant c e l'autre main .mules et les petites lèvres, en déprimant longuement le pXin e u q^^ toute sa résistance, en élevant le siege sur

a co'^s n ou sur les poings de la malade, en appliquant prealaement un suppositoire opiacé, helladoné, ou m>eux une solution de cocaïne. Au besoin, on aura recours à l'anesthesie chlorofor-

"'chez les vierges, avec ou sans cocaïne ou chloroforme, on peut le plus souvent introduire l'index jusqu'au contact du col sans produire de déchirures, à condition d'y mettre beaucoup de dou-

ceur et de prudence.

Dans le décubitus latéral ou Méro-abdominal, le toucher se pratique avec la main droite, si la femme est couchée sur le cote gauche, et inversement.

b Toucher rectal. - Conseillé pour la première fois par Holst, il est pratiqué avec l'index seul, exceptionnellement avec deux doi-ts Le rectum est préalablement vidé et lavé, le doigt explorateur, nettoyé et graissé. Mundé recommande de combler avec du savon le sillon sous-unguéal. On franchit doucement le sphincter externe en reconnaissant, s'il y a lieu, les hémorrhoïdes, les polypes, les végétations, les rétrécissements, et on arrive bientôt a sentir, à travers la cloison recto-vaginale, la saillie que forme le col et qui peut être prise, par des débutants, pour une tumeur. Le col ainsi perçu semble plus volumineux que par le toucher direct. Pénétrant plus profondément, on explore, sur la ligne médiane, la face postérieure de l'utérus jusqu'à une hauteur variable suivant les cas, mais on ne parvient généralement pas à en atteindre le fond. Latéralement, on peut apprécier aussi le prolapsus et les lésions des annexes, ainsi que les tuméfactions du tissu cellulaire ou du cul-de-sac rétro-utérin.

Le toucher rectal est associé au toucher vaginal pour explorer la cloison, pour mesurer l'épaisseur du périnée, pour reconnaître la rectocèle et même des lésions de siège plus élevé. On se sert do l'index de chaque main, ou mieux de l'index et du pouce de la même main, de manière à laisser l'autre libre pour le palper.

Ce mode d'exploration est destiné à compléter ou à remplacer le loucher vaginal, lorsque celui ci est impossible, comme chez les

EXPLORATION

vierges à hymen étroit el résislanl,on en ras d'obstacle mécanique, fl'atrésie, de spasme, elc.

Nous ne ferons que signaler-, pour le proscrire comme dangereux éi brutal, le procédé d'exploration manuelle de la cavité pelvienne de Simon (d'Heidelberg), qui consiste à introduire la main entière, et même l'avant-bras, dans l'intestin.

Le toucher rectal peut être rendu impossible par certaines lésions de l'anus : fissures, ulcérations, hémorrhoïdes, etc., et requérir l'emploi du chlorofoi^e.

c. Toucher vésical. — Proposé en 187;j par Noeggerath, il n"est qu'exceptionnellement indiqué. Son application nécessite l'anesthésie et la dilatation préalable de l'urèthre : celle-ci s'obtient au moyen du doigt progressivement introduit, de dilatateurs mécaniques, celui de Guyon-Duplay, par exemple, ou de bougies graduées. Les incisions compliquent la manœuvre et ne sont pas indispensables. Il ne faut pousser la dilatation que jusqu'aux limites strictement suffisantes pour le passage du doigt, afin de réduire les chances de déchirure du col et d'incontinence consécutive. Dans la plupart des cas, d'ailleurs, le doigt peut être remplacé, sans dilatation préalable, par une sonde vésicale. Le loucher vésical est utile pour le diagnostic des petites tumeurs pras-utérines, de certaines malformations (absence de l'utérus, par exemple); pour le diagnostic et la réduction de l'inversion utérine et en cas d'impossibilité du toucher vaginal. On le combine ordinairement au toucher vaginal ou rectal.

H. Exploration bimanuelle. — En faveur, dès le commencement du dix-septième siècle, auprès des accoucheurs et des chirurgiens français, elle a été vulgarisée à l'étranger, à une date beaucoup plus récente, par Schultze (1864) et constitue, pour tous les gynécologues, le moyen d'investigation le plus précieux.

Elle consiste dans la combinaison du palper avec les divers touchers, particulièrement le toucher vaginal : les principes à lui appliquer sont les mêmes que pour chacun de ces procédés pris en particulier. La malade est dans le décubitus dorsal, ou mieux, dans la position sacro-dorsale, sur un siège d'examen, les cuisses modéément fléchies, la vessie et le rectum vides. Les conditions favorables ou contraires sont ici les mêmes que pour le simple palper; mais les difficultés sont beaucoup plus faciles à éluder et les renseignements obtenus, incomparablement plus précis.

L'index et le médius, ceux de la main gauche, par exemple étant introduits jusqu'au fond du vagin, à la rencontre du col, la main droite, appliquée sur la paroi abdominale, exerce déjà sur elle une

EXAMEN LOCAL

léc-èrc pression alin do diminuer daulanl sa résistance réflexe; puis les deux doigts vaginaux lixanl el élevant le col sans le dévier, on enfonce au-dessus du pubis, non le rebord cubital de la main abdominale, mais la pulpe des doigts réunis et modérément fléchis. Par des pressions, doucement progressives, on refoule peu a peu les téguments, en gagnant du terrain à chacune des expirations qu'onrecommande à la malade de faire larges et régulières; on arrive ainsi, dans les cas favorables, jusque sur la face postérieure

Fig. S). — Palper combiné du flanc gauche (S. Bonnet el, Paul Pelil).

de l'utérus, et l'organe éta;nt alors saisi entre les deux mains, on peut facilement apprécier toutes ses modifications. Il faut faire en sorte, pendant ces manœuvres, de ne pas le déplacer, ce qui pourrait faire admettre une déviation ([ui n'existe pas, et savoir qu'au travers de la paroi, il semble plus volumineux qu'il n'est en réalité.

Lorsqu'on est suffisamment renseigné sur l'état de l'utérus luimême, on glisse les doigts vaginaux le long du col, en déprimant, autant que possible, la voûte du cul-de-sac gauche. Cependant la ruain droite se porte au-dessus du pli inguinal correspondant.

16 EXPLORATION

déprime douceinenl la paroi et refoule on bas les annexes (fig. 9). Avec un pou d'habitude, et pourvu que l'épaisseur des tissus ne soit pas excessive, on arrive ainsi, dans les cas favorables, à sentir, entré les deux mains, la base du ligament large, l'ovaire, la trompe, même normale, la corne utérine et le ligament rond. On peut reconnaître, a fortiori, les petits noyaux ou les traînées de paramétrite, l'infiltration du ligament large secondaire à un néoplasme utérin, les tumeurs du ligament large, les déplacements, les tumeurs, inflammatoires ou autres, de la trompe et de l'ovaire, etc.

L'exploration de la moitié droite du bassin peut être faite, à la rigueur, sans qu'on change de main; mais il est préférable d'employer la main droite, pour le toucher, et la main gauche, pour le palper, en procédant du reste avec la même méthode.

Combiné au toucher rectal le palper, qui refoule les organes vers le doigt rectal, donne des renseignements précis sur la paroi postérieure de l'utérus et le cul-de-sac de Douglas.

On a conseillé un artifice grâce auquel les organes sont refoulés en haut et en avant et rendus, par là, plus accessibles au palper el au toucher vaginal combinés. Il consiste, la vessie étant vidée, à introduire dans le rectum un ballon de caoutchouc, qu'on gonfle au moyen de 200 ou 300 grammes d'eau (Ulmann, de Vienne).

Nous verrons que le palper peut être combiné avec d'autres moyens d'investigation : abaissement du col, cathété ri sme, toucher intra-utérin.

I. ExAMKN AU SPÉCULUM. — L'emploi des spéculums permet l'exploration visuelle du vagin et de la partie vaginale du col ; mais ces insti'uments sont encore plus utilisés pour le traitement que pour le diagnostic.

Nous les réduirons à trois types principaux : spéculums tubulaires à deux ou plusieurs valves dépendaiites — univalves.

a. Spéculums tubulaires. — Ils sont cylindriques ou en entonnoir, différemment calibrés et formés de diverses substances : bois, ivoire celluloïde, porcelaine, verre transparent ou étamé, doublé ou non de guita-percha, etc. Ils servent bien plus pour les pansements du col que pour Texidoration ; aussi en a-t-on fait en matières inattaquables aux topiques. En bois ou en ivoire, ils protègent les l)arois du vagin contre la chaleur rayonnante du fer rouge porté sur le col.

Les plus généralement emjdoyés sont : en Allemagne, celui de Mayer, en verre mat ou en porcelaine; ailleurs, celui deFergusson, en "-lace él aînée, doublée d'une couche extérieure de gutta-percha.

Fig. 10. — Spéculum de Fergusson.

EXAMEN LOCAL. 17 L'un el l'autre sont des tubes cylindriques, évasés à l'extrémité vulvaire et coupés droit (Mayer), ou en bec de flûte (Fergusson) (fig. 10) à l'extrémité opposée.

Cette dernière disposition est préférable, en raison de l'inégalité de profondeur des culsde-sac antérieur et postérieur.

Avant d'introduire le spéculum de Fergusson, on s'assure

qu'il est d'un calibre approprié; il est bon de le chauffer légèrement et de l'enduire d'un corps gras antiseptique. On le saisit alors entre le pouce et les deux derniers doigts de la main droite, l'index et le médius allongés au-dessus, de manière à pouvoir presser, de haut en bas, sur la fourchette. Avec le pouce et l'index de la main gauche, on écarte les lèvres et on introduit obliquement l'extrémité en bec de flûte dans l'orifice vulvaire. Puis on la conduit doucement, le long de la paroi postérieure du vagin, en pressant fortement sur celle-ci, et en Imprimant, au besoin, quelques mouvements de rotation à l'instrument, jusqu'à ce que le col, dont on a apprécié la situation par le toucher, vienne s'emboiter dans sa lumière. Le bord le plus saillant doit correspondre au cul-de-sac postérieur. Le segment cervical du col est alors parfaitement isolé, éclairé et accessible à l'œil et aux topiques. Mais si les parois du vagin sont bien préservées du contact des caustiques, elles échappent aussi à l'examen. Le cathétérisme de la cavité utérine ne peut, non plus, être fait, dans tous les cas, au travers de ce tube cylindrique, du moins avec un hystéromètre rigide.

b. Spéculums plurivalves. — Les instruments à valves dépendantes sont tous métalliques; à rencontre des précédents, ce sont plutôt des instruments d'examen que de pansement.

Le plus généralement, répandu, le plus sinq3le et le plus pratique, est celui de Cusco (fig. 11 et 12), à deux valves, l'une supérieure et

BoM.NKi- Er Petit. — Gynécologie. 2

Fig. 11 et 12. — Spéculum de Cusco, fermé et ouvert.

EXPLORATION

l'autre inlérieure, en Tonne de bec de canard : c esl le spéculum de cabinet par excellence. Les leviers, dont le rapprochoiiient produit l'écarLement des valves, sont fixes ou pliants; cetti^ doinière disposition rendrinslrunient plus portatif, mais plus difficile à aseptiser et à manœuvrer. Les valves, solidement nickelées, ne doivent pas être trop longues. Elles peuvent être stérilisées facilement par ébullition ou immersion dans un bain antiseptique. On en consti-uit de démontables pour faciliter le nettoyage.

Chaque ()i)érateur saisit ce spéculum à sa manière : connne celui

de Fergusson, à pleine main, ou bien par les leviers tenus écartés et dirigés, soit en ba,s, vers l'anus, soit en haut, vers le pubis. On présente le bec terminal obliquement par rapport à la vulve, dont le grand axe est perpendiculaire à celui du vagin, et qui se laisse franchir facilement, pour peu qu'on presse latéralement et en bas. Une fois l'orifice dépassé, on pousse à fond et horizontalement, en suivant la paroi postérieure jusqu'en arrière du col. On agit alors sur les leviers, en tâtonnant et en s aidant de la vue, de manière que la valve antérieure, doublant la saillie du col, vienne se placer au-dessus de lui, la branche postérieure n'abandonnant pas le cul-dc-sac postérieur. On termine en fixant, au moyen de la vis, les deux branches, au degré d'écarlemenl nécessaire.

Les parois latérales du vagin apparaissent entre les deux valves écartées et on peut faire l'exploration de toute la muqueuse du conduit, soit en mobilisant l'instrument latéralement, soit en le retirant sans le refermer complètement.

Le spéculum cylinclro-conique de Ricord, à écartemenl latéral des valves, est utile en cas d'étroitesse ou d'hyperesthésie de la vulve : on peu! au fx'soin lui ajouter un embout mousse et arronHi (pu en

Fig. 13 et 14. — Spéculum de Colliu à deux luouve ments combinés.

EXAMliN LOllAL. 19

facilite l iulmductiou. Collin (tig. 13, 14, Ib, 10), Gemriag et d'autres ont imaginé des inslruuients dont les deux valves peuvent s'écarter, non seulement au fond du vagin, mais aussi à leur extrémité \ulvaire. Ingénieux, sans doute, et commodes pour certains traitements, à défaut d'aides, ils sont avantageusement remplacés, dans la pratique courante, par les valves indépendantes.

Les spéculums à valves multiples, d'un maniement compliqué et d'une utilité contestable, ne sont plus guère en usage aujoui'd'hui, et nous ne nous arrêterons pas à les décrire.

c. Spéculums univalves. — Ils ont pour type le spéculum de Sims (fig. 17), formé

de deux valves en gouttière, de dimensions différentes, réunies par un manche commun et incurvé. Bien en main et d'un emploi commode dans la position latérale, il n'est guère pratique dans la position sacro-dorsale.

C'est pour cela qu'on l'a rapidement modifié et qu'on lui préfère généralement des valves semblables, montéessur manche, ou les valves de Simon (fig. 18 et 19).

Le dépresseur périnéal, dans le modèle de Simon, est représenté par un jeu de valves de rayon difïérent, un peu plus cambrées que celles de Sinis, et susceptibles, comme elles, d'être montées sur un même manche. Celui-ci, en bois), ou mieux en métal, se termine par un crochet destiné à donner point

Fig. 13 et 16, — SiJL'culum à trois mouvements de Collin.

Fig. i:

Valvo de Sims.

EXPLORATION

(l'appui au bord cubital de la main et à l'empêcher de glisseï-. Il existe de nombi-euses variétés de cet inslrumeul l)usées sui- des modifications de longueur, de profondeur, de caiii])riire, et même de matière des valves. Ainsi en a-t-on fait en métal nickelé, pour l'examen, en gulla-perchà ou en cclluloïde, pour ]ai)i)lication de caustiques. Le manche est ordinairement plein ; il en est de creux, pour l'écoulement des injections : ce dernier j)erfectionnement ne nous semble pas très utile. Enlin on a fait des valves fenètrées

pour faciliter la vue (h' la muqueuse vaginale.

On introduit ce spéculum comme les autres, endéprimani fortement la fourchette et le périnée, jusqu'au fond du cul-de-sac posléricur, de manière à asseoir le col dans sa concavité terminale.

La valve, destinée à relever la paroi antérieure du vagin, est plus courte et plate ; ses boi'ds seuls soni légèrement renversés en dehors; son extrémité est mousse et arrondie. Le manche qui la porte, également fixe ou mobile, fait avec elle un angle droit (fig. 20). Pour introduire cet instrument, on dirige le manche en haut, et l'on glisse doucement la valve jusqu'au cul-de-sac antérieur, en suivant les bords du dépresseur préalablement introduit. Tenant alors à pleine main le manche des deux instruments, on les écarte aussi largement qu'il est nécessaire pour bien explorer e col. On peut, au besoin, faire déprimer aussi les parois lalerak-s au moyen des écarteurs de divers modèles construits a cet edel (Hegar, Simon, Benckiser, Péan, etc.).

Pour un simple examen, sans aides, et même pour un pansement vaginal ou cervical, ces écarteurs latéraux sont mutiles. Les deux mains de l'opérateur suflisent à écarter les deux valves sui.e-

Fig .18. — Valve de Simon moulée.

l-WMEN LOCAL. 2i

ritnire el inférieure ol à les mobiliser clans lous les sens pour explorer complètenienl la surface du vagin. Au besoin, on fait, maintenir, par la malade elle-même, le manche de la valve supérieure.

Ajoutons que, pour les opérations à pratiquer sur le col, et pour faciliter son abaissement, Simon a imaginé une valve, se montant sur le même manche que les autres, mais plus courte, plus plate ("1 très élargie à son extrémité.

Pour peu qu'on ail un ou deux aides à sa portée, les spéculums à valves indépendan- It's sont les meilleurs : plus simples, plus faciles à asepsier et à bien placer, ils permettent, mieux que lous les autres, la libre exploration du vagin, l'abaissement et l'examen du col et sont indispensables pour les opérations propres à ces organes.

L'unique reproche qu'on puisse leur adresser c'est de nécessiter, sauf pour un examen simple et fa- Fig. lo. — VaKos de Simon,

elle, le concours d'un

aide. Ce desideratum a suggéré à plusieurs gynécologues l'idée de fixer le dépressem' à la lable d'examen et de lui adapter divers mécanismes susceptibles de l'élever, de l'abaisser ou de l'incliner à volonté. Le porte-spéculum de l^'ritsch est le prototype de ces appareils forcément compliqués, longs à bien placer, mal supportés par les malades et d'un nettoyage difficile. Dans le môme but, on a songé à accrocher le manche du dépresseur, une fois mis en place, à un anneau fixé à la table, à le faire tenir seul en alourdissant le manche au moyen d'un poids, etc. Si ces artifices peuvent être utiles lorsque le périnée est résistant et intact, il n'en est plus de

lîXPLUHATlON.

même avec une vulve héanle et un périnée déchiré cl affaissé, car, dans CCS conditions, l'instrument glisse et tombe.

En résumé, comme spéculum de cabinet, celui de Cusco répond à peu près à tous les besoins. Mais, pour peu qu'on ait un aide sous la main, ou simplement une malade docile, on se servira, avec plus d'avantages encore, des valves indépendantes de Simon

pjo-. 20 el 21. — Valves en acier niokcli

Fig. 22 et 23. — Fig. 22. Pince droite \ deux griffes. — Fig. 23. Pince de TrtMat.

OU d'un modèle analogue, surtout si on doit s'aider du moyen suivant :

J. Fixation et abaissement du col. — Ce procède, recommande par Hegar en 1874, rend de précieux services, tant pour l'exploration que pour les opérations à pratiquer sur lulérus. On peut se servir pour l'appliquer, d'un simple crochet, ou mieux, dune pince-éri'^ne à mors très fins et de 4 ou 5 millimètres de longueur qui se croisent au contact et se délachenl à angle droit des branches : celles-ci se fermeni à ci'éiiiailière (lig. 22 et 23^.

FA AMEN LOCAL

On conduit l'inslrument sut- les doigts ou, se guidant de lœil entre les deux valves de Simon, mises en place, et on saisi! la lèvre antérieure du col. On retire alors la valve supérieure et on fait maintenir la pince par un aide, ou par la malade ellen^ème qui passe l'index dans un des anneaux. Smvant le degré ITe traction exercé, on fixe simplement le col, ou bien on 1 abaisse

iusqu'à la vulve.

On le rend ainsi très accessible à la vue, au doigt et aux instruments et, en prati([uant simultanément le toucher vaginal ou rectal, on peut explorer à l'aise la paroi postérieui^ et même, parfois le fond de l'utérus, le cul-de-sac de Douglas, la base des ligaments larges et les annexes. On ne peut souvent pratiquer le cathe-^ lérisme utérin et, a fortiori, l'introduction d'une tente, sans cette manœuvre préalable. Enfm, il est indispensable d'y avoir recours pour toutes les opérations cervicales.

Elle est contre-indiquée en cas d'inflammation perimetritique aiguë ou si elle expose à rompre quelque collection.

Parfaitement inoffensive, dans la grande majorité des cas, pourvu qu'elle soit pratiquée sans violence et avec de rigoureuses précautions antiseptiques, elle est très bien supportée d'ailleurs, à moins que le col ne soit très enflammé ou la malade très nerveuse.

En cas d'hémorrhagie, toujours légère du reste, produite par la piqûre d'une veine variqueuse du col, on aura recours à une injection chaude, à la compression momentanée au moyen d'un tampon sec ou imprégné de perchlorure de fer au 1/3.

K. Cathétérisme. — a. Cathétérisme de Vutéms. — Après la vulgarisation de l'hystérométrie, vers le milieu de ce siècle, par Huguier, Simpson et Kiwisch, on en avait beaucoup usé et abusé. De cruels déboires rendirent les gynécologues plus circonspects et une réaction ne tarda pas k se ifaire (Scanzoni). Mais, depuis l'emploi des antiseptiques, on a su revenir, et sans excès, à ce moyen d'exploration, indispensable dans certains cas.

Les sondes utérines sont rigides, malléables ou flexibles. — Les premières servent au redressement de l'axe utérin et ne peuvent être utilisées pour l'exploration que si l'utérus est très perméable et non coudé.

La meilleure sonde exploratrice est une tige malléable, eri cuivre doux, en argent, en étain, de 25 à 30 centimètres de longueur, de 3 millimètres environ de diamètre, terminée d'un côté par un bouton mousse et, de l'autre, par un manche cylindrique ou aplati. Elle est graduée en centimètres au moyen d'encoches

EXPLORATION

peu profondes et faciles à nettoyer. L'hystéromèire de Siiiis (fig. 24) en est le type.

Pour pratiquer Vhystérométrie, on place la femme en position

Fig. 24. — HysWromÈiro Fig. 25.— Ilysléromèlre Fig. iù. ' de Sims. de Collin.

— Ilystérocurvimèlre do Terrillon.

sacro-dorsale; le vagin et le col doivent être soigneusement lavés; il est également très prudent, surtout en cas de leucorrhée, de nettoyer, au moyen d'un applicateur entouré d'ouate créosotée, toute la surface accessible de la cavité cervicale. La sonde est rigoureusement désinfectée, et, d'après les indications fournies

EXAMEN LOCAL

par r.xploralion bimanuelle. on lui donne la courbure qui semble devoir convenir. Si l'utérus est en position normale on condu.t alors l'instrument, la concavité tournée en avant et le manche relevé le long de la face palmaire des doigts vagmaux qui immoiili.ent le col dans l'axe du vagin et indiquent l'orifice externe. Lorsqu'on a franchi celui-ci, on abaisse l'exLrémité extérieure de la .onde et on la pousse doucement jusqu'au fond de 1 u crus, en ui i.nprimant, au besoin, de légers mouvements de latéralité, pour lu, taire franchir, sans violence, les obstacles qu'elle peut rencontrer. Pour mesurer la longueur de l'utérus, on retire la sonde accompa- .^née de l'index qui marque, avec l'ongle, le niveau de 1 or.hce externe. On peut aussi faire l'hystérométrie à travers un spéculum, mais, de cette façon, elle n'est pas toujours possible

Si l'utérus est rétrodévié, la sonde est introduite, la concavité en arrière, jusqu'au fond de l'organe, puis, si l'on veut opérer le redressement, on lui fait exécuter, pour ramener sa concavité en avani, une sorte de tour de maître, analogue à la manœuvre pratiquée quelquefois pour le cathétérisme de l'urèthre chez 1 homme.

Difficultés. — Elles tiennent: 1° à YétroUesse du trajet: il faut alors prendre une sonde plus fine, ou quelquefois plus grosse, lorsque l'obstacle consiste dans un épaississement de la muqueuse. Le spasme de l'orifice interne cesse ordinairement de lui-même, au bout d'un instant, pour peu qu'on appuie sans forcer et d'une

manière continue.

2° Aux déviatiom de Vutérus : on les a constatées d'abord par l'exploration bimanuelle : s'il y a antéjlexion aiguë, il faut exagérer la courbure de la sonde à son extrémité et relever très haut le manche dans le premier temps de l'introduction, : s'il y ^fétrodéviation, on dirigera la courbure en arrière et non plus en avant. En cas de lalérodéviation, le col peut être tout à fait excentrique : on le ramènera alors, autant que possible, avec les doigts, dans l'axe du conduit vaginal. Dans tous les cas, on facilitera beaucoup l'opération en Axant et en abaissant le col, de manière à redresser l'axe utérin et à empêcher l'organe de fuir sous la poussée de l'hystéromètre.

.3» Aux déviations de la cavité utérine. — Pour y remédier, on a imaginé les hystéromètres flexibles, munis ou non de curseurs, de cadrans, etc. (Terrillon) (fig. 26). Le meilleur est encore une simple bougie uréthrale, de calibre approprié et de flexibilité modérée, tenue à la main ou montée sur un manche ou sur une pince. Cet instrument s'introduit facilement, contourne le relief des tumeurs et ne risque pas de léser la muqueuse. Pour obtenir la longueur de la cavité,

EXPLORATION

on le relii't» avec uno pince plaLe posée au niveau du museau de Lanche, el, l'on n'a qu'à reporter la portion qui a pénétré dans la cavité utérine sur l'iiystéromèlre gradué.

Résultais. — L'hystérométrie renseigne : 1° sur la longueur générale de l'utérus, sur la longueur i^elative du corps et du col, sur les dimensions antéro-postérieures et latérales de la cavité du corps. Dans un utérus sain, l'hystéromètre n'est guère mobilisable latéralement; il indique donc une augmentation de largeur de la cavité, lorsqu'on peut le déplacer facilement dans tous les sens.

2° Sur V épaisseur et la consistance des parois utérines, lorsqu'on la combine avec le palper.

3° Sur la direction de l'utérus, qui peut avoir échappé au palper combiné au toucher, comme il arrive en cas de tumeurs, d'épaisseur considérable des parois, d'exsudats.

4° Sur les états pathologiques de la muqueuse. — A l'état sain, à part un certain degré de sensibilité de l'orifice interne, qui peut être assez prononcé chez les nerveuses, le cathétéi-isme, bien fait, ne doit produire aucune réaction : une vive douleur, une hémorrhagie indiquent une hyperhémie pathologique ou une lésion, localisée ou généralisée, de l'endométrium. Avec un peu d'habitude, on arrive à sentir une flexion, des fongosités, la saillie de brides scléreuses ou de tumeurs sous-muqueuses, etc.

5° Enfin, sur la mobilité de f utérus.

Contre-indications. — La première est le soupçon d'une grossesse. Aussi, ne devra-t-on faire le cathétérisme qu'après s'être renseigné sur la date des dernières règles et avoir vérifié, par les autres moyens, l'état de l'utérus, si on a des raisons de craindre que la malade ne se trompe, ou cherche à tromper sur cette date. On sait de combien d'avortements s'est rendu coupable le cathétérisme intempestif.

La constatation d'un j^rocessus inflammatoire aigu ou récent, dans l'utérus ou à son voisinage, doit aussi faire rejeter ou ajourner ce mode d'exploration. Il sera également prudent de s'en abstenir à un premier examen, si la malade présente une leucorrhée suspecte et si l'on n'est pas outillé pour pratiquer extemporanément une désinfection suffisante des premières voies. Il vaut mieux alors prescrire des injections antiseptiques et remettre à une prochaine visite le complément d'examen.

Dangers. — Les dangers de l'hystérométrie se déduisent de ses contre-indications. L'introduction très prudente de la sonde utérine ne suffit pas toujours à provoquer l'avortement : on l'a même préconisé comme moyen de diagnostic de la grossesse au début. Mais nous ne pouvons appuyer cet audacieux conseil et recom-

EXAMEN T.O(-ÂL.

abslonlion absoluo

1 y a soupçon de

mandons au conlraire gravidilé. néressairc en cas d'inflammation aiguë,

cathétérisme dans ces conditions

On observe exceptionnellement la syncope ou le , / .•ollapsus, au moment où la sonde traverse 1 oriflce interne; cet accident, qui ne survient guère que chez .les femmes très nerveuses, est ordinairement sans

l'onséquences.

Le passage de la sonde dans une trompe dilatée semble avoir été observé quelquefois (Jacobs). Mais, beaucoup plus souvent, on a traversé la paroi ute- | vine avec une sonde trop mince ou manœuvree sans précautions suffisantes. Des recherches de Liebman (de Trieste) tendent à montrer que, dans la moitié des cas, cet accident est facile. S'il est souvent inoffensif, comme prend plaisir à le démontrer Simon, il serait dangereux de s'y exposer avec un utérus septique ou un instrument suspact. Aussi, lorsque l'utérus est en état de subinvolution, mou, variqueux, est-il préférable de se servir de sondes molles.

b. Cathétérîsme des uretères. — Le cathétérisme et l'exploration des uretères est d'un usage trop exceptionnel pour que nous en donnions ici la description. Nous renvoyons pour l'historique k Pawlik (1) (lig. 27) et, pour les procédés, à Sànger (2) et à Scliultz (3), qui a bien résumé et exposé la question.

c. Cathétérisme des trompes. — De même, les tentatives de cathétérisme méthodique des trompes sont encore trop rares et trop personnelles pour que ce moyen, d'un emploi délicat et diflicile, soit encore près d'entrer dans la pratique courante.

L. Dilatation expi.oratuick. — Le cathétérisme et le curettage explorateurs réduisent de beaucoup l'importance et l'usage de la dilatation comme moyen de diagnostic intra-utérin. 11 est des cas, toutefois, où l'exploration avec le doigt ne peut être remplacée par

(1) Pawlik, Laïuicnhcck Archiu, XXXIII, Hofl, 3.

(2) Sanger, Archiv fïlr Gi/ii. XXVIll, p. b4, el Conqri)s de Lcipsir/, 1886.

(3) n. Solmltz., Noioj.arciiir. d'obst. l't de (pjni-col., 1887, p. 203, 202,

Fig. 27. — Sondp de Pawlik.

■■^^ EXPLORATION

aucune aulrc niL'Iliodc. Ainsi on os(-il, lorsqu'il s'agil do l'oconnaili-o certaines lumeurs sessiles ou pédiculéos, leur siège el. les dimensions de leur point d'implantion; lorsqu'il faut apprécier la consistance et l'épaisseur des parois de l'organe; difTérencier un fibrome pédicule d'une inversion utérine, etc.

Suivant les besoins, la dilatai ion portera sur l'orifice externe, sur le trajet coi vical ou sur la cavité utérine tout entière. Dans le premier cas, le débi idement bilatéral du museau de tanche suffit. Si l'on veut arriver à l'orifice interne, l'incision doit être prolongée jusqu'à l'insertion vaginale et sera ensuite réparée au inoyen d'un ou deux points de suture. L'exploration de la cavité cervicale peut encore être rendue possible exteniporanéinent à l'aide des divers dilatateurs mécaniques que nous étudierons, ou, progressivement et lentement, par l'usage des tentes dilatatrices. Ce dernior moyen est le meilleur pour obtenir la large expansion de la cavité utérine tout entière (Voir 2'^ partie).

Quel que soit le procédé mis en œuvre, lorr-qu'on a obtenu le degré de dilatation nécessaire, la malade étant placée dans la position sacro-dorsale, l'index d'une main est introduit dans le vagin jusque dans la cavité cervicale dont il explore les parois, puis poussé jusqu'au fond de l'utéi^us. Pour faciliter la manœuvre, l'autre main saisit le fond de l'organe et le refoule à la rencontre du doigt intra-utérin. Lorsque l'utérus est d'une grande mobilité ou difficilement accessible à la main abdominale en raison de l'épaisseur ou de la rigidité des parois, il est utile de faire maintenir le col par un aide au moyen d'une pince à abaissement. L'exploration doit être faite rapidement et aseptiquement, et on la fait suivre d'une injection intra-utérine et de la suture des surfaces cruentées, si on a pratiqué l'incision cervicale.

Enfin on a conseillé de compléter les données du toucher par l'exploitation visuelle, en s'aidant de lampes, de réflecteurs, du miroir frontal ou de la lampe électrique de Trouvé, etc.

Le toucher intra-utérin reconnaît les mêmes contre-indications f[ue le cathétérisme : c'est-à-dire, soupçon de la grossesse, etc. La plupart du temps, on peut le remplacer i)ar l'un des deux moyens suivants :

M. CuRicTTAGE KXPLOiUTKUR. — En présencc d'une héinorrhagie utérine prolongée, irrégulière, compliquée, ou non, d'écoulement leucorrhéique et dont l'origine n'a pu être reconnue par les anamnestiques ou les moyens ordinaires d'investigation, l'examen direct de la muqueuse utérine peut être nécessaire, tant au point de vue du pronostic que du traitement à adopter. Pour se procurer un

EXAMEN LOCAL. ^'J tVagineul .U" la .uuqueuse n.ahulo, on a .-ecours au mrellaue cxplo-

"'irë^t'laro iiuc, dans les cas où cette opération est indiquée, la c-avité\dérine ne soit pas facilement accessible. On se sert, pour la nratiquer (Vune étroite curette de Récamier, en iorme de gouttière, ou d-une 'petite curette à boucle, légèrement incurvée, dont 1 ouverture n-excède i.as 4 à o inilli.nètres. Certains opérateurs n emnloient que des curettes mousses; avec des bords tranchants, on abrase plus rapidement, plus profondément et sans plus de danger le lambeau de nm(|ueuse dont on a besoin.

On conduit l'instrument doucement, jusqu'au lond de 1 utérus, puis on le ramène de haut en bas, en pressant sur l'une des parois. Si le lambeau abrasé est insuflisant, on recommence la même manœuvre sur la face opposée, sur le fond, sur les cotes de

lorgane. , , ,

Lopératiou est peu douloureuse, en gênerai, et ne détermine «lu'un suintement sanguin négligeable. On peut, au besoin, la taire suivre d'une injection intra-utérine chaude, si la perméabilité de l'utérus le permet, injecter quelques gouttes de perchlorure de fer, ou mieux, tamponner avec une étroite bande de gaze iodoformee.

Nous nous contentons ordinairement d'un badigeonnage à la créosote pure, ou dédoublée de glycérine, et de l'application d'un tampon vaginal iodoformé.

Si, à première vue, l'aspect des lambeaux enlevés ne renseigne pas sur leur nature, l'examen histologique lèvera les doutes, et établira si on a allai re à de l'hyperplasie simple, à des débris ovulaires ou placentaires, à des polypes muqueux, à du fibrome sphacélé ou à l'une des variétés de néoplasies malignes susceptibles d'envahir la muqueuse interne.

A condition d'être pratiqué proprement et en dehors des états aigus, le curettage explorateur est d'une innocuité parfaite, et nul moyen d'exploration ne peut, dans un grand nombre de cas, donner des renseignements aussi précis.

N. Excision exploratrice. — L'excision exploratrice n'est applicable ([u'à la portion vaginale du col ou, dans quelques cas, au vagin : permettant d'obtenir des fragments de tissus plus volumineux que ceux fournis par la curette, elle est beaucoup plus favorable à l'examen histologi(|ue.

On se rend maître de l'hémorrhagie par un attouchement au perchlorure de fer, au thermocautère, par un point de suture au

(l) Nouâ renvoyons, poui' la lecliniiiue générale du curoUage, à la 2° parlic.

EXPLORATION

catgut, ou, simplenieul, parle taniponuerneiit antiseptique du vagin.

0. Ponction kxim.ouatiuck. — On l'emploie en cas d'incertitude sur la nature d'une tumeur abdominale ou pelvienne. Elle se lait par la paroi abdominale ou par le vagin, au moyen de l'aiguille tubulée de l'appareil asj)irateur de Potain ou de Dieulafoy (1).

Le liquide recueilli est du sang, du i)us, ou de nature indéterminée. En ce dernier cas, l'examen chimique et microscopique donnera les renseignements voulus.

P. Lapauotomie exploratrice. — L'incision de l'abdomen, dans un but de diagnostic, n'est justifiée qu'en dernière analyse, quand tous les autres moyens d'investigation laissent encore des doutes.

Il est vrai que le diagnostic des lésions pelviennes est souvent très délicat, impossible môme à établir dans son intégrité, autrement que de visu. La laparotomie exploratrice n'est alors « que le premier temps d'une intervention plus complète, qui est la lin probable ou désirée de l'acte chirurgical». (Richelot.) Mais il ne faut ouvrir le ventre que sur la garantie d'un diagnostic clinique aussi précis que possible.

La technique est la même que pour la laparotomie en général, et requiert le même luxe de précautions. L'incision devra être faite aussi petite que possible, quitte à être agrandie ensuite pour les besoins de l'opération curalive.

(l) Se reporter, pour la leclniiqiie, à la 2= partie.