Tuméfactions solides

1° Indurations et cicatrices phlegmoneuses.

Sous l'influence de poussées successives de lymphangite péri-utérine, et surtout péri-annexielle, il peut se produire, dans le tissu cellulaire pelvien, des indurations plus ou moins durables, se présentant sous forme d'épaississements diffus, de nodosités ou de cordons. On les rencontre particulièrement : au voisinage des lacérations du col {noyau de paramétrite latéro-ulérine) ; accolées à la paroi pelvienne, dans la zone des ganglions hypogastriques {noyau de paramétrite juxta-pelvienné) ; entre la vessie et le col {noyau de paramétrite antérieure).

En abaissant l'utérus avec une pince à griffes et en pratiquant le toucher rectal, on se rendra compte de l'induration des ligaments utéro-sacrés {paramétrite postérieure o\\ péri-rectale).

Ces nodosités et ces cordons jouent un rôle important dans les déplacements en masse {latéro-position, rétro-position avec etî'acement du Douglas) et dans les versions de l'utérus. Ils déterminent des pesanteurs sourdes, des besoins fréquents d'uriner (localisation à la base de la vessie), de l'obstruction du rectum (localisation postérieui'e).

Ce sont ces indurations phlegmoneuses, ou bien les annexes atrophiées et adhérentes, qui en imposaient naguère pour des ganglions indurés. Ainsi Lucas-Championnière a-t-il soutenu avoir rencontré souvent, dans l'inflammation pelvienne, au-dessus du cul-de-sac latéral du vagin, un ganglion dont l'existence est niée par Sappey et Poirier. Ce dernier auteur n'a rencontré qu'une seule fois le ganglion sous-pubien dont A. Guérin fait le foyer IDrimitif du phlegmon; pour lui, les ganglions les plus rapprochés du trou sous-pubien, ne recevant que des lymphatiques fémoraux, n'ont rien à voir avec l'inflammation pelvienne. Cependant, Pozzi, Terrier, Lucas-Championnière ont enlevé des masses ganglionnaires

(iui avaitml été prises pour des annexes enflammées; mais il ne s'agit là qno do cas tout à fait exceptionnels (4 cas, dont l douteux).

11 nous paraît plus improbable encore de pouvoir reconnaître des lymphatiques enflammés, et Cantin qui, dans un ouvrage récent, considère comme tels des cordons, donnant la sensation de vers enroulés, nous paraît avoir eu plutôt affaire au varicocèle.

Mais, si le diagnostic de l'adéno-lymphite pelvienne est aussi problématique, il n'en est pas de même pour l'inflammation de celte petite ramification inguinale que nous avons signalée et qui reflète assez souvent, par les douleurs qui suivent son trajet, les poussées aiguës de métriie corporéale.

Les cicatrices qui succèdent aux abcès forment des brides faisant corps avec le vagin et se portant de l'utérus à la paroi pelvienne. Efles peuvent déterminer l'obstruction du rectum, de l'uretère (Delbet).

La parawctrite atrophique de Freund se traduirait par l'induration totale du paramétrium, avec raccourcissement des ligaments larges et atrophie générale des organes génitaux. Comme signes fonctionnels : suppression douloureuse de la menstruation, dégoût du coït, troubles psychiques et sénilité prématurée.

2" Ovaro-salpingite chronique non kystique.

A. Signes physiques. — h' ovaro-salpingite chronique non kystique se présente, dans l'intervalle des poussées aiguës, sous forme d'une tuméfaction rétro-latérale exigeant, pour être bien sentie, un palper combiné profond. Accolée, ou seulement adjacente au vagin, séparée de l'utérus par un sillon manifeste, fuyant sous le doigt quand elle est peu adhérente, ordinairement très sensible à la pression, elle est de configuration irrégulière et de consistance ferme.

Dans les cas anciens, quand l'inflammation chronique péri-annexiefle est prononcée, les caractères précédents sont moins nets et il est assez difficile de se rendre compte de ce qui revient, dans la masse morbide, aux fausses membranes et aux organes adhérents, épiploon et intestin; mais généralement on s'exagère le volume des annexes.

Dans un bon nombre d'autres cas, l'ovaire et la trompe sont iusionnés de telle sorte, qu'il faut se résigner à diagnostiquer en bloc l'inflammation chronique des annexes. Cependant, si l'on sait attendre et si l'on favorise la résorption des exsudais, on arrivera

INFLAMMATION CIRCUM-UTÉRINE

souvent à différencier l'un do 1 autre les deux organes, d'après leurs caractères propres et leurs rapports.

La troriipe se reconnaît à son voisinage de l'ovaire el à sa forr de cordon, relié, d'un côté, à la corne utérine et se perdant, l'autre, dans le bassin.

Dans Vendo-salpimjile, sa consistance et son. volume sont peu modifiés : (elle n'est guère plus grosse qu'un crayon et peut à peine être perçue); aussi, pour peu qu'on la trouve sous le doigt, on peut être certain ([u'elle est malade, à moins cependant que la femme ne soit très maigre et les parois abdominales exceptionnellement souples.

La salpingite chronique parenchymateuse se distingue à sa dureté, à ses bosselures et à l'ancienneté du processus. Suivant le volume du cordon tubaire, on pourra différencier les phases hyper tropkie et d'atrophie.

L'ovaire se reconnaît à sa forme particulière, qui est plus ou moins conservée, et aux réflexes révélateurs déterminés par le toucher (sensation exquise, nauséeuse).

Une simple augmentation de volume, une sensibilité exagérée de Vovaire, pouvant relever uniquement d'un état névr apathique, ne suffit pas pour porter le diagnostic d'ovarite. Il faut qu'il s'y joigne des modifications dans la consistance et la configuration de l'organe, et des troubles fonctionnels.

Dans le cas d'ovaiHtc micro kystique, on peut arriver à sentir très nettement le relief des saillies folliculaires; mais, encore une fois, elles n'impliquent un état pathologique que par leur nombre, leurs dimensions et les modifications concomitantes dans le volume et la consistance de la glande.

B. Symptômes subjectifs et fonctionnels. — Les symptômes subjectifs et fonctionnels de Vovaro-salpingite chronique consistent en douleurs, troubles menstruels, stérilité, symptômes de voisinage et troubles réflexes variés.

La douleur spontanée, liée à l'ovarite et surtout à l'inflammation péri-annexielle, a son foyer au milieu d'une ligne étendue de l'épine iliaque antérieure et supérieure à l'ombilic, et s'irradie en différents sens, particulièrement vers les cuisses et le rectum. Intermittente ou continue, avec exacerbations, de modalité très diverse (cuisson, piqûre, pesanteur, élancements), elle varie d'intensité, depuis une simple gène jusqu'à une véritable acuité. Elle augmente du fait du coït, pendant la marche (forçant la malade à se plier en deux), et surtout au moment des règles.

La douleur provoquée par la pression, parfois plus vive au mo-

SYMPTOMES ET MARCHE. 2G7 mont où on relire la main, est soxxvenl paradoxale, c.-à-d. qu'elle , .1 plus acc.iusée du côté où les lésions sont le moins prononcées. , otte particularité s'explique, soit par l'enroulement en S d'une uompe malade autour de l'utérus et vers le côté sam, soit par le liiaillement des annexes saines.

Les règles sont irréguliôres (Sanger). Parfois supprimées dans les phases aiguës, diminuées dans les formes atrophiques (ïait), elles ,ont ordinairement plus abondantes, plus prolongées et plus fréquentes. Mais les véritables métrorrhagies sont orduiairement dues t une autre cause, endométrite ou corps fibreux. La menstruation, ..1 c'est là son trait le plus caractéristique, non seulement active la aouleur, mais augmente la tuméfaction annexielle par un apport plus considérable de liquides : sérum, sang ou muco-pus.

La stérmté est à peu près constante, mais elle n'est pas fatale, si les annexes d'un côté sont peu altérées. Elle dépend beaucoup plus ,1e la trompe que de l'ovaire, dont une très minime portion, lemeurée saine, suffit pour assurer l'ovulation.

Si la constipation est habituelle, il peut y avoir, au contraire, ..arrhée ou rectite glaireuse. La défécation ne provoque guère de douleurs que dans le cas où les annexes sont adhérentes au Dou~ '^las. Les troubles de la miction sont la règle. ^ La grande majorité des femmes atteintes d'inflammation annexielle présentent un nervosisme très accentué, des modifications du caractère et des troubles réflexes variés.

A Vovante appartiennent plus particuhèrement : la douleur exquise provoquée par le toucher, avec, parfois, sensation nauséeuse et lipothymie ; l'accentuation des douleurs spontanées durant les trois ou quatre jours qui précèdent les règles, puis leur sédation au moment où le sang apparaît; le nervosisme, avec tendance à l'hypochondrie; l'invalidité; les troubles réflexes: anorexie, état nauséeux, ectasie gastrique, névralgies diverses.

Que doit-on penser des rapports de l'ovarite avec l'état nerveux? Il est probable que, lorsque l'hystérie est véritablement en cause, la lésion ovarienne joue simplement le rôle d'agent provocateur (Conzette). En tout cas, on semble actuellement li'accord pour n'enlever l'ovaire que s'il présente des lésions, à moins toutefois que les troubles nerveux, d'une acuité extrême, ne soient en relation manifeste avec la menstruation (Tait, Hazy).

Sous le nom de coliques salpingiennes, on a décrit des douleurs spéciales aux trompes enflammées et qui coïncideraient avec l'évacuation intermittente de leur contenu ; mais il est assez dif-

208 INFLAMMATION GIRCUM-UTÉRINE.

iiciJe de distinguer les coliques salpinrjienneR des coliques utérin Il en est de môme de la profluence iubtnre, par rappoi-t à la pri fiuence utérine, sauf cependant en cas de tumeur kystique (v plus loin).

Le diagnostic étiologique de la blennorvhaqie se fera d'apirs hsyndrome blennorrhagique (Sanger) et l'absence d'autre cause.

Terrillon a donné, comme caractéristiques de la salpingo-ovarlli; tuberculeuse, la fréquence des poussées de pelvi-périlonile, I dureté et les bosselures de la tumeur; mais ces signes ont tout ^ plus, quand ils manquent, une certaine valeur négative. On accor dera une importance plus grande à la virginité de la femme ^ aux autres localisations, antéi'ieures ou concomitantes, de la tuberculose.

La salpingo-ovarite, une fois passée à l'état chronique, est soumise à des alternatives incessantes de calme relatif et de pousséessubaiguës, déterminées par les fatigues de tout genre, par le coït, la menstruation, et qui font de la malade une véritable invalide.

L'affection, engagée dans ce cycle, aboutit, en l'absence de soins, à l'état kystique, à la mort physiologique de l'ovaire et de la > trompe qui persistent, au sein des tissus, à l'état de corps étrangers plus ou moins mal tolérés.

Cependant, malgré les entraves apportées à la guérison par les « fonctions mêmes des organes en cause, il ne faut pas en désespérer dans les cas encore rapprochés de leur début; dans les cas. plus anciens, on cherchera tout au moins à obtenir l'amélioration i symptomatique, qui rendra inutile ou retardera l'extirpation, en i donnant à la virulence le temps de s'atténuer.

3" Pelvi-péritonite plastique.

La pelvi-péritonite plastique pêvi-annexielle donne lieu à des brides • ou travées irrégulières, douloureuses au toucher, fixant les organes = pelviens en situation anormale. C'est elle qui provoque, concurrem- ment avec l'ovarite, les douleurs dans les flancs, la dyschézie, la dys- • pareunie. Elle concourt, avec la paramétrite postérieure, à la consti- • pation mécanique et, avec la paramétrite antérieure, aux troubles ■ vésicaux. La constipation mécanique peut aller jusqu'à de véritables • troubles d'obstruction. Parfois, l'on pourra soupçonner l'adhérence ■ de l'intestin à une résistance insolite, mobilisable, donnant, en un i point à peu près fixe, un bruit de gargouillement. Les envies fx*é- ■ quentes d'uriner et la dysurie peuven t être simplement dues à des • phénomènes congestifs de voisinage; mais, quand il existe des dou-

SYMPTOMES ET MARCHE. '^'od

leurs hypogaslriques, coïncidant avec la réplélion niodéi'ée de la vessie ou la fin de la miction, sans phénomènes de cystite, on peut être à peu près sûr de l'existence de brides péri-vésicales.

La pelvi-pérUonite plastique à forme e.vtensive donne heu à ces tuméfactions volumineuses dont nous avons déjà parlé et qu'on ne peut !^uèrc analyser qu'après sédation de l'état aigu. Parfois très lures", irrégulières, elles peuvent n'adhérer que peu ou pas à la paroi 'abdominale : dans ce cas, on arrive à les saisir entre les mains, à travers la paroi, et à les mobiliser, dans une certaine mesure, particulièrement de haut en bas. On comprend combien est facile, dans ces conditions, la confusion avec le fibrome.

Dans d'autres cas, on sentira seulement, cà et là, des indurations en plaques ou des brides.

La pelvi-péritonite plastique, à l'état chronique, peut être absolument indolente, particuhèrement dans les cas de tuméfaction volumineuse, immobilisant les organes.

Elle peut se résoudre complètement; mais ce travail demande en général plusieurs mois et même des années.