II. Collections enkystées
Signes physiques, subjectifs et fonctionnels.
Les collections enkystées du petit bassin passent souvent inaperçues.
La fluctuation est nulle ou, du moins, toujours obscure et la rénitence même, difficile à percevoir, quand la poche est épaisse et haut placée. Dans le cas d'épanchement séreux (hydrosalpinx, pelvi-péritonite séreuse), les enveloppes sont plus minces, mais les mêmes difficultés peuvent surgir du seul fait de l'exagération ou, au contraire, du défaut de tension du liquide. On comprend donc, a fortiori, les incertitudes fréquentes de sa localisation.
Quant aux symptômes subjectifs et, en particulier, la douleUr, ils peuvent absolument manquer.
Le fait est surtout remarquable pour les collections suppùrées qui peuvent être, une fois formées, aussi bien apyrétiques qu'indolores et même peuvent n'avoir jamais présenté de symptômes aigus, au cours de leur évolution. On peut aller jusqu'à dire que, pour les abcès volumineux, l'apyrexie et le défaut de sensibilité sont la règle. Fièvre et douleur, du reste, peuvent simplement relever de l'inflammation périphérique.
11 faut donc s'attacher à fouiller dans le passé pelvien, à saisir
INFLiVMMATION CIRCUM-UTÉRINE.
au passage les périodes fébriles, qui coïncident généraleinenl av un foyer de suppuration, tiii l'absence de douleurs aiguës, indi d'une poussée péritoniLique.
11 faut surtout recueillir les autres éléments du syndrome septi. inique : amaigrissement, état saburral, diarrhée etsurtout, sueurs nocturnes. Au ])esoin, on aura recours à la ponction explorati-ice, et on larépétera, si on lacroitutile, en trois ou quatre points différents.
Les kystes inflammatoires de l'ovaire et de la ti-ompe sont facilement confondus entre eux ou avec les kystes du ligament large.
Il peut être impossible d'établir si la poche est unilatérale oh? bilatérale: ainsi, une poche unique peut contourner l'utérus e^* donner, de chaque côté, la sensation d'un kyste séparé de l'utérus'' par un sillon distinct; ou bien, deux poches peuvent être si intimement fusionnées qu'on a la sensation d'une seule rainure de séparation enti-e la tumeur et l'utérus.
Dans la salpingite kystique, la, menstruation peut n'être pas troublée. Il ne faut pas compter, pour établir le diagnostic, sur les coliques spéciales ou les écoulements profluents, dont nous avons déjà parlé; ces symptômes sont exceptionnels ou difficiles à apprécier. La profluence ne peut être rapportée, avec quelque raison, à la trompe, que si elle est très marquée et coïncide avec la disparition rapide de la tumeur ou avec des pressions exercées sur les limites latérales de l'hypogastre (Routier).
A l'examen physique, qui doit être fait avec ménagement, on trouve, dans la région des annexes, une poche réni tente, oblongue, sphérique ou moniliforme, que l'on peut parfois rattacher à l'utérus par son pédicule. Le voisinage immédiat de l'ovaire, plus facile à délimiter, est caractéristique.
Le pyosalpinx est ordinairement bilatéral, et très sensible au toucher, quand il est assez récent. Il s'acconqmgne d'adhérences très prononcées qui donnent la sensation du vagin de carton, et parfois de pyométrorrhée, signe important, s'il répond aux conditions précitées pour la profluence en général. Le pyosalpinx peut atteindre un grand volume, mais au bout d'un temps assez tong: une poche suppurée, volumineuse, d'un développement rapide, a son siège dans le péritoine ou dans le tissu cellulaire.
Nous savons ce qu'il faut penser de Vhématosalpinx. On lui reconnaît comme symptômes les plus caractéristiques : l'indolence et les modifications rapides de volume au moment des règles.
D'après Landau, la sensation de consistance kystique est plus en faveur d'une collection purement hématique que de la grossesse tubaire.
Ordinairement unilatéral et coïncidant assez souvent avec un pyosalpinx de l'autre côté, Vhydrosalpinx est une lésion plutôt tarlive. D'une mobilité et d'une indolence complètes ou relatives, par Miilc du défaut d'adhérences, il ilonne une sensalion de ressort toute péciale (Landau).
Vovarite hijdro-kysiique à gros' kystes se distingue, de la trompe kystique, aux lobulations multiples de sa surface et à la proximité même de la trompe indurée.
Il y aura lieu de croire aux extravasats sanguins de VovurUe hémalo-kyslique lorsque, sur un ovaire antérieurement examiné, on constatera une augmentation brusque de volume à la suite des règles, d'un traumatisme ou d'une poussée inflammatoire.
Enfin l'abcès de Vovaire, très souvent latent, comme le pyosalpinx, par suite de l'épaisseur de son enveloppe, très souvent développé entre les deux feuillets du ligament large, peut être facilement confondu avec le kyste parovarique.
La pelvi-péritonite séreuse peut disparaître très rapidement, en quelque jours, laissant ordinairement derrière elle des adhérences. Ou bien encore, elle persiste un certain temps, ou tourne à l'épanchement séro-hématique ou purulent.
La salpingite kystique passe généralement pour incurable. Une sentence aussi absolue n'est exacte que pour une poche volumineuse, à nu état de sclérose avancée. Encore peut-on espérer une grande amélioration symptomatique, si elle arrive à se vider par l'utérus, naturellement ou artificiellement. Il semble prouvé que, dans des cas assez récents, cette évacuation peut suffire à la guérison.
Les dilïérents kystes inflammatoires de l'ovaire, à contenu séreux, sanguinolent ou purulent, souvent associés les uns aux autres, ont pour caractère commun leur développement restreint. Aucun d'eux ne peut se transformer en kyste proligère. Ils peuvent persister longtemps, avec ou sans modifications de volume. A un moment donné, ils s'ouvrent dans la cavité abdominale (kystes sanguins, jmrulents) ou dans les viscères voisins (kystes purulents) ; ou bien ils s'atrophient, se comblent, après résorption de leur contenu.
Les collections suppurées, de quelque origine qu'elles soient, peuvent persister indéfiniment d'une façon latente, ou pi^ovoquer les phénomènes de la septicémie chronique. Il est certain que
/2 INFLAMMATION ClRCUM-UTElilNi:.
le pus peut se résorbei- ou se Iransfornicr en un liquide non \ iraient, en changeant ou non d'aspect. Mais ces transformations se tellement lentes ou aléatoires qu'il ne faut pas compter sur elles? 1
Nous avons déjà indiqué les diverses voies que |)ouvait se frayer le pus vers l'extérieur.
in. Suppurations ouvertes.
Le foyer purulent une fois ouvert, il est souvent difficile d'@ préciser l'origine; mais on pourra toujours se guider suffisam-, ment pour intervenir, s'il y a lieu.
Dans la suite, suivant que l'abcès se vide bien ou mal, ce qui dépend de l'épaisseur de la poche, de sa déclivité, de la largeur et du siège de l'ouverture, la guérison peut survenir d'elle-même ; ou bien, si l'on n'intervient pas, la femme tombe dans le marasme.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic des différentes localisations de l'inflammation t circum-utérine se déduit de l'étude que nous en avons faite.
Pour la distinguer des tumeurs ou tuméfactions diverses quii peuvent la simuler, il faut porter successivement son attention,! comme dans tout examen clinique un peu compliqué: sur lesantécédents morbides; sur la topographie exacte des lésions, d'oîii dérive la notion de leur siège organique; enfin, sur les signes' physiques, subjectifs et fonctionnels des affections diverses dupetiti bassin, qui ne valent que par leur ensemble.
Au palper combiné, il arrive souvent que l'on hésite entre une salpingo-ovarite, adhérente à la face postérieure de Vutérus, un petit fibrome sous-péritonéal occupant le même siège, ou une simple rélroflexion. Dans le cas de fibrome ainsi placé, les hémorrhagies manquent assez souvent, mais la cavité utérine est ordinairement allongée; dans tous les cas, les douleurs provoquées par le toucher, la marche, les fatigues, sont très modérées. S'il y a rétroflexion mobile, le cathétérisme, suivi de réduction, suffit à lever les doutes. Mais il se peut que l'utérus rétrofléchi soil adliérent et, s'il existe en môme temps des inégalités, des bosselures qui font penser à l'adjonction d'une salpingo-ovarite également adhérente à l'utérus lui-même et au Douglas, le mieux nousi parait être, pour sortir d'embarras, de prati(iuer, non pas, la lapa-i rotomie exploratrice, mais la dilatation progressive qui peut, touti à la fois, aider ou même suffire au traitement;
DIAGNOSTIC. 273 Le fibrome, (lue l'on retrouve constamment, en gynécologie, à H opos du dicagnostic diflerentiel, peut encore faire songer à la . ilpin-o-ovarite, quand il siège dans l'épaisseur du ligament large, lu'il soit ou non, dans ce cas, d'origine utérine. On basera son appréciation sur les éléments déjà indiqués : degré des douleurs, existence ou non d'iiémorrhagies, hystérométrie.
Les kystes néoplasiques se distinguent, d'une façon générale, des roUectionsinaammatoires, par leur évolution apyrétique,leur indolence, leur forme lisse, la netteté de leur fluctuation.
Cependant le kyste prolifère de V ovaire, de petit volume, se confond ,acilenient avec le kyste sanguin du même organe; mais il se dislingue du pyosalpinx par l'absence de douleurs actuelles ou passées et par la minceur de ses parois ; de plus, à moins qu'il ne soit complètement enclavé dans le cul-de-sac de Douglas, il conserve loujours, même quand il est enflammé, une certaine mobilité. \;hydrosalpinx s'en distingue à ses bosselures, à sa forme allongée, I la coexistence fréquente d'adhérences inflammatoires du côté opposé à la tumeur kystique.
Les kystes prolifères de grand volume ne peuvent guère se confondre qu'avec les grosses collections de la trompe, à évolution silencieuse.
Le kyste du ligament large ne peut être pris pour un phlegmon de même siège ; mais nous nous souvenons en avoir porté le diagnostic, alors qu'il s'agissait d'une ovarite suppurée et torpide^ non adhérente, qui avait dédoublé le ligament large. Dans ces conditions, l'erreur est presque fatale, car, dans les deux cas, la tumeur fait une saillie prononcée dans les culs-de-sac, immobilise, ou, tout au moins, dévie l'utérus et présente une forme arrondie, lisse et de la rénitence.
La consistance des matières fécales n'a vraiment rien de commun avec Vempâtement inflammatoire. En cas de doute, il n'y a qu'à évacuer l'intestin, précaution excellente, du reste, avant tout examen pelvien.
Doléris a attiré l'attention sur Ventérocèle adhésive qui pourrait être prise, au premief abord, pour une inflammation kystique des annexes, d'autant plus qu'elle reconnaît la môme origine.
Vappendicite se présente sous forme d'un petit noyau dur et douloureux, siégeant dans la fosse iliaque, ou sous forme de péritonite enkystée de la même région. Dans un cas, Richelot a trouvé l'appendice adhérent aux annexes et sinmlant une salpingite. Mais le diagnostic différentiel de l'appendicite n'a vraiment lieu d'ètré fait qu'avec l'étranglement interne et rocclusion intestinale.
BosBET ET Petit. — Gynicologic. 18
274 INI-'LÂMMATION CIRCUM-UTÉRINE.
Uhéinatocèle se distinguera suffisammenl des collections enkystées par son début tout spécial, par l'absence ou l'apparition tardive de la fièvre ; de plus, lorsqu'elle est liée à la grossesse extrautérine, par tout un ensemble morbide que nous exposerons plus loin.
L'intervention de la grossesse, au cours de l'inflammation périutérine, peut être d'un diagnostic assez difficile. On peut croire à la grossesse ectopique (E. Blanc).
PRONOSTIC
En dehors des cas de suppuration, l'inflammation péri-utérine n'entraine qu'exceptionnellement la mort.
A ses débuts, elle peut guérir complètement et spontanément, sous la seule influence du repos. Les récidives d'acuité n'impliquent pas fatalement la chronicité et l'incurabilité; elles peuvent fort bien se concilier avec une résolution graduelle et s'accordent avec le fonctionnement éminemment congestif de l'organe (Doléris) qu'il faut savoir supprimer (coït), ou diriger (repos au moment des règles).
De toutes les localisations de l'inflammation péri-utérine, la sal- • pingite est la plus importante, car c'est ordinairement elle qui i commande la pelvi-péritonite et l'ovarite.
La salpingo-ovarite, à la phase de sclérose, kystique ou non, n'a i guère de chances de guérir, et ce qu'on peut espérer de mieux i c'est la mort physiologique des organes malades.
La pelvi-péritonite plastique est la cause principale des douleurs, . de la gêne apportée au fonctionnement de l'intestin et de la vessie, . et des difflcultés opératoires. C'est surtout elle qui, à chaque pous- ■ sée nouvelle, à laquelle elle survit, aggrave l'état de la malade en i déviant les organes pelviens et surtout la trompe, source première; du mal. Elle peut tuer par obstruction intestinale.
Les collections séreuses du péritoine n'ont de gravité que par les ? adhérences qui les suivent.
Les kystes séreux de la trompe et de l'ovaire ne mettent pas la i vie en danger et leur rupture, très rare, est bien tolérée.
En dehors de la grossesse ectopique, l'hémorrhagie intra-tubaire est toujours, dit-on, modérée. Peut-être vaudrait-il mieux dire qu'avant la sixième semaine, l'avortement intra-tubaire est moins > à craindre.
La rupture des kystes sanguins de l'ovaire détermine une forme f spéciale de l'hématocèle.
TRAITEMENT. '-i'O
D'après Delliel, il y aurait une inoitaliLé de 20 p. 100 dans l'ovaroalpingite suppurée, de 33 p. 100 dans la suppuration dilTuse (abcès elvien), et de 11 p. 100 dans les cas de rupture des collections eri-utérines suppurées, en général. De toutes les collections suppuées, celles du plegmon sont les plus bénignes, en raison de leur évoution naturelle vers l'extérieur ; celles de l'ovaire, les plus graves, ai' elles s'ouvrent le plus souvent dans le péritoine. La pelvi-périonite suppurée ne se généralise guère que dans le cas d'infection uerpérale ou opératoire : la généralisation est moins à craindre, uand il existe déjà un travail d'adJiérences (infection gonorrhéouerpérale) .
La salpingite suppurée tue rarement par septicémie ou par propaation directe au péritoine. Elle tue beaucoup plus souvent du fait esa rupture, qu'il faut attribuer au processus ulcératif, aidé de la Faction des adhérences et de la tension de la poche. La pyo-méorrhée ne préserve pas de cet accident qui serait certainement eaucoup plus fréquent, n'était la cuirasse néo-membraneuse du yosalpinx.
De tous les modes d'ouverture spontanée des suppurations pellennes, l'ouverture vaginale répond le mieux à la pression abdoinale et au besoin de déclivité. L'ouverture dans l'intestin peut lonner une guérison rapide ou bien être suivie d'une fistule interminable, d'une ouverture en un autrë point ou de mort par hectiité. L'ouverture dans la vessie expose à la pyélo-néphrite et ne ournit pas un écoulement suffisant au pus.
Lorsque la grossesse intervient au cours de l'inflammation circum-utérine, elle peut suivre sa marche normale, et cela, à plusieurs reprises, sans qu'il en résulte autre chose qu'une aggravation progressive des lésions (Lucas-Ghampionnière). Cependant, 'après E. Blanc, il faut compter sur une mortalité de 49 p. 100 pour la mère: 30 p. 100 par le phlegmon, 55 p. 100 par la pelvipéritonite et 60 p. 100 par l'ovaro-salpingite. La mort, par rupture des collections suppurées, aurait lieu dans la proportion de 27 p. 100 pour l'ensemble et de 50 p. 100 pour l'ovaro-salpingite suppurée. La grossesse serait interrompue dans la proportion de 55 p. 100. Enfin, après l'accouchement, il faut craindre l'infection puerpérale que Doléris considère même, dans ces conditions, comme inévitable.
La thérapeutique active des inflammations pelviennes est fune des conquêtes récentes et fécondes de la chirurgie. Mais si l'expec-
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talion syslémaUque et résignée n'est plus démise, aussi bien doit résister à l'entraînement actuel d'un grand nombre vers les m| lations inutiles.
Il faut savoir agir avec patience et discernement, employant , moyens énergiques, mais avant tout conservateurs, toutes les qu'il n'y a pas danger immédiat pour la patiente ou perte irrér sible de la fonction.
a. Traitement prophylactique.
La prophylaxie se résume dans le repos, au cours de la métrite > et dans la rapide guérison de celle-ci.
b. Traitement curatif.
