traitement indirecti

Au cours des phases aiguës de la maladie, 11 faut se borner au procédés de la thérapeutique indirecte, sauf s'il y a collection suppu rée, ou si l'on espère arrêter la généralisation d'un processus sepU que (péritonite post-opératoire, rupture d'un pyosalpinx).

On agit généralement de même, à l'état chronique, s'il s'agit d plegmon ou de la péritonite, bien qu'il soit avéré que des ponction ou incisions blanches, qu'une simple destruction d'adhérence!) puisse donner d'excellents i'ésultats. En s'y conformant, on verir souvent disparaître, comme par enchantement et sans risque poi>' la malade, des tuméfactions parfois énormes. Au contraire, en ( qui concerne l'annexlte, l'aCcord est loin d'être parfait, les uns tep dant à la conservation à outrance, d'autres ne voulant s'arrêtf qu'aux opérations radicales, bien peu sachant observer une jusl 'mesure.

2i Traitement direct.

Les considérations qui doivent guider dans le choix de la thér IJeiUique directe se rattachent à quatre chefs principaux : lésio anatomiques, évolutions de ces lésions, symptômes, résultats th rapeutiques antérieurement acquis.

A. Indications anatomiques. — Toute tumeur enkystée d diniexes doit-elle être attaquée par le couteau ?

Pour la tuberculose localisée aux annexes, le seul Irailenie

TRAITEMENT. 2// .ationnelosl roNlirpation. Dp mémo, l'ialorvenLion directe est jusliée clans tous les cas de pyosalpinx. Cependant, si la tumeur est icente souple, peu volumineuse et semble se vider par l'ulerus, jontanémenl ou sous l'influence de la dilatation, il est possible u'ellc guérisse (Freund, Wallon, Doléris) ou, du moms, s efface ,e Dontu), et la rupture est peu à craindre. Lovarile suppurée doit être opérée saiis retard, vu le danger nminent de rupture intra-péritonéale.

Il faut de même intervenir de bonne heure dans les cas d'abces e siè^e incertain ou d'une poche quelconque, d'un certam volume, 'origine indéterminée, et dont le contenu n'a pu être décelé par i ponction.

Pour tous les autres cas, on s'en rapportera aux autres chets 'indications.

B. Indications fournies par l'évolution. — La récidive ne peut ousser à intervenir que si, malgré un traitement approprié, elle 'a pas tendance à décroître (Doléris), ou bien si elle se reproduit u delà d'un certain temps, variable pour chaque cas en particuier, suivant l'âge, le volume, la nature de la tumeur, l'efficacité Les'soins donnés, la docilité de la malade et sa condition sociale, lixmois représentent le minimum de cette période d'expectation ; louze à dix-huit mois répondraient, d'après Trélat, à la moyenne es faits.

G. Indications symptomatiques. — La douleur et les autres sympômes, à moins d'une intensité extrême, ne valent que parleur récilive et leur durée.

D. Indications tirées du traitement antérieur. — Enfin, on ne levra tenir compte de la thérapeutique conservatrice, antérieu- •ement suivie, que d'une façon relative, et si elle a été pratiquée )ar quelqu'un de compétent.

Hormis ces conditions, il sera toujours temps d'en venir à la thé- •apeulique directe.

IL Indications particulières.

i . Traitement indirect.

A. État aigu. — a. Hygiène. — Avant tout, repoa absolu au lit, iiète hydrique.

b. Antiphlogistiques. — De préférence, application permanente de ;lace sur l'hypogastre. A son défaut : grand vésicatoire, si la femme l'est pas trop nerveuse; une douzaine de sangsues ou de ventouses,,

278 INFLAMMATION CIRCUM-UTltRlNR.

sur le liane, s'il n'y a pas dépression ; coniprosscs liuinides (-1 froides : onclion mercurielle. Laxatif salin, si besoin est.

c. Calmants. — Les meilleurs calmants sont : la glace, à l'état aigu les révulsifs, à l'état subaigu. On aura recours cependant avoi avantage à l'opium, à condition de combattre la stercorémie \nn les] antiseptiques intestinaux et les évacuants doux (extrait d'opium à doses fractionnées, jusqu'à 0s'',02 toutes les deux heures; exlruii de belladone et chlorhydrate de morphine, àOb''',01 en suppositoire^ deux ou trois dans les vingt-quatre heui'es, etc.). 11 vaut mien \ s'abstenir des injections de morphine auxquelles les malades s'haLi tuent très vite. Les autres calmants, journellement employé-, chloral, antipyrine, exalgine, etc., semblent inférieurs à ro])iuiii. On a dernièrement vanté le salicylate de soude à la dose di' 6 grammes, la teinture de simulo (xxx gouttes de teinture anglai<i' au 1/8), la teinture d'anémone pulsatile (xxv à xxx gouttes).

d. Antisepsuî. — Ne pas recourir encore aux injections vaginales chaudes répétées qui ne peuvent qu'aggraver l'état de I;j malade en la faisant sortir de son immobilité et qui peuvent mèim même, d'après Sanger, provoquer la suppuration. Se borner, apir^ une injection vaginale tiède antiseptique, à faire l'asepsie vulvairi

B. État subaigu. — Lorsque la fièvre et les phénomènes péritonitiques ont rétrocédé et qu'il persiste un certain degré de douleui et d'engorgement inflammatoire :

a. Hygiène. — Repos au lit, ou sur une chaise longue, jusqu'à lu sixième ou huitième semaine,^ s'il est nécessaire. Abstention du coït : il est même bon d'éloigner le mari.

b. Résolutifs. — Injections vaginales à 40°, sous faible pression cl dans la position horizontale, avec une canule pénétrant jusqu'aux culs-de-sac, de 4 litres, trois fois par jour, ou de 2 litres, toutes Ic^ deux heures.

Tamponnement vaginal, dialyseiir et antiseptique, avec laglycériin iodoformée à 3 ou 5 p. 100, ou mieux, ichtyolée à 5 ou 10 p. lOU l'ichtyol ayant une puissance décongestive très marquée.

Scarifications du col, surtout en cas d'aménorrhée et, si la virulenc( et l'abondance de l'écoulement n'exposent pas à l'infection des lymphatiques. Deux fois par semaine, badigeonnage des cu]s-de-sa( vaginaux à la teinture d'iode.

Laxatif salin, tous les quatre ou cinq jours et lavement, tous Ifmatins, pour combattre la formation des adhérences, l'obstructioi mécanique et parétique de l'intestin et la stercorémie. Le lavenieul d'un demi à trois quarts de litre, sera donné aussi chaud qut possible (entre 40° et 48°), avec une canule en gomme de 10 cenli-

.nèlres ou une canule métallique à double courant et poussé très lentement pour être toléré. Il sera répété, après l'injection vaginale du soir, si la malade s'y pi'ête.

Vésicatoires volants, fréquemment renouvelés, ou pulvérisation de chlorure de méthyle. de quatre à cinq secondes, deux fois par semaine.

Bains de siège ou grands bains chauds. , , - . ' ,

C. Période d'accalmie. - Activer le processus de resolution, et

sefTorcer surtout de prévenir le retour de l'état aigu, a Hygiène. — Exercice modéré. Repos au lit pendant les règles.

Éviter toute cause de congestion, coït, refroidissement, examen

inutile. . , ■ aoo

b Résolutifs énergiques. - Injections vaginales, de 4So a 48°, au moins trois par jour, et de quatre litres chacune. Continuer les lavements chauds, si la malade s'y prête et n'est pas ordinairement constipée.

Pointes de feu, deux ou trois fois par mois et, dans 1 intervalle, enveloppement humide local, permanent : appliquer sur l'hypocrastre une double compresse, imbibée d'eau simple salée, ou mieux deaumère de Salins, de Salies-de-Béarn ; recouvrir de taffetas gommé et fixer avec une ceinture de flanelle. ° Bains résolutifs : série d'une vingtaine de bains salés (5 kilos par bains), chauds et d'une demi-heure au moins ; ou encore, deux bains sulfureux par semaine; bains de boue.

Les eaux résolutives, toniques et sédatives de Saint-Sauveur répondent à la généralité des cas (Sabail). On enverra à Carlsbad les constipées; à Néris, les nerveuses qui accusent de grandes douleurs pour de faibles lésions. Les eaux chlorurées sodiques de Salies-de- Béarn, de Biarritz et de Salins conviennent aux formes torpides. Elles amènent la résorption des exsudais et préparent au besoin l'intervention chirurgicale qui ne doit jamais être tentée avant un repos d'au moins un mois, à la suite du traitement thermal (de Lostalot-Bachoué) .

A l'intérieur, on pourra prescrire Viodure de potassium, à la dose de 1 à 2 grammes par jour; le mercure, sous forme de pilules bleues (Laroyenne) ou de sublimé (Wineberg), surtout dans les cas où il y a engorgement concomitant du foie.

Le massage, complètement à rejeter dans le cas de tumeur kystique, peut donner des résultats, au bout d'un certain temps, lorsqu'il s'agit de résidus inflammatoires. A côté du massage bi-manuel, il faut placer : le redressement répété à la sonde, l'abaissement du col avec la pince tire-balles, efficace surtout dans le cas de brides

INFLAMMATION CIRCUM-UTÉRINR.

paramélri(iuos, les grandes douches reclales d'IIégar, le tamponnemenl vaginal compressif d'Emmet, auquel Wernilz a ajouté la compression élastique de l'abdomen, temporaire ou permanente, avec l'ouate et une bande élastique.

c. Traiticment uTKRiN. — Le cathêtérisme des tromper doit être écarté, jusqu'à nouvel ordre, comme exceptionnellement praticable; 11 est, de plus, aveugle et dangereux dans le pyosalpinx. La correction d'une déviation utérine pourra améliorer la situation d'une trompe et favoiiser l'écoulement de son contenu.

h'électrolyse intra-utérine, dont on a vanté les eflfets résolutifs et révulsifs, est très inférieure, à ces points de vue, au curellage. Tout au plus, est-elle à employer comme sédatif, à la dose de 30 à 40 milliampères. Le courant /'aradigwe, préconisé par Aposloli, ne donne qu'un soulagement momentané et expose à la rupture de la trompe, par contraction de sa paroi.

Toutes les fois qu'il y a métrite avérée, il faut commencer par la combattre, à moins qu'il n'y ait urgence à faire autrement. 11 s'en faut, en effet, qu'elle cède toujours au processus atrophique déterminé par l'ablation des annexes ; d'autre part, en faisant la laparotomie avant de guérir la métrite, source de l'infection, on s'expose à l'obligation de réopérer la malade pour lui enlever des annexes jugées saines au cours de la première opération.

Laissant de côté les pratiques incertaines et de longue durée, dangereuses, parce qu'elles permettent à l'inflammation de cheminer, et les caustiques, parce qu'ils peuvent aggraver ou réveiller les lésions annexielles, on aura recours, de préférence, à la dilatation et au curettage.

Cette dernière opération a pu être faite, sans inconvénient, à l'état aigu (Mlle Finkelstein). Il est cependant plus sage, surtout s'il y a prédominance de la paramétrite, d'attendre la période d'accalmie. On agira, plus particulièrement, avec la curette, au niveau des orifices tubaires et de l'isthme utérin, points où se font les sténoses inflammatoires, défavorables au libre écoulement des liquides (Doléris).

On est en droit d'attendre du curettage, non seulement la guérison de la métrite, mais encore une action des plus favorables sur les annexes qu'il décongestionne, désobstrue et sépare du foyer primitif et permanent de l'infection.

La dilatation intra-utérine à l'éponge antiseptique, qui effrite si bien la muqueuse, la désinfecte et détermine un abondant afflux de liquides, peut suffire à donner exactement les mêmes résultats.

La dilatation produit de plus des effets analogues à ceux du

niassaço o\ provoque parfois l'évacuation dos coUeclions Lubaires.

L evacualion, ou drainage direct de la trompe, qui se distingue du simple appel produit sur les lymphatiques (drainage capillaire), par le rapide affaissement de la collection tubaire, par l'abondance et surtout la nature (hématique ou franchement purulente) des liquides, est un fait relativement rare, mais qui parait indéniable (Walton, Doléris, Le Dentu, Gottschalk). 11 ne peut être dû qu'à l'assouplissement, au raccourcissement et à la dilatation de Yostiim uterinum (Walton, Doléris) et aux contractions de la trompe : il semble surtout favorisé par le peu d'épaisseur, la distension régulière et la rectitude du conduit.

Après dilatation à la laminaire, et surtout à l'éponge, prolongée pendant cinq ou six jours, on en viendra, s'il y a heu, aux indications opératoires. On fera le curettage, s'il y a encore endométrite. L'excision du col, s'il y a hypertrophie de l'organe, cervicite invétérée avec ectropion, fera disparaître des tiraillements douloureux du côté des annexes et favorisera la résorption de noyaux paramétritiques.

On entretiendra ensuite le drainage, au moyen de la gaze imprégnée de glycérine, durant quinze à vingt jours, jusqu'à disparition ou diminution considérable de la tumeur. La gaze intra-utérine sera renouvelée tous les jours, ou tous les deux jours, et son volume, progressivement diminué (Doléris). Puis on donnera, pendant quelque temps, des injections chaudes (de 4b° à 48") et la femme gardera, jusqu'à nouvel ordre, le repos sexuel et le repos général, au lit, pendant les règles.

2" Traitement direct.

Une intervention directe étant reconnue nécessaire, il faut s'efforcer de concilier l'intérêt vital de la malade avec la conservation de ses organes et la facilité de l'exécution opératoire.

Une même méthode ne saurait être appliquée à tous les cas et les grandes interventions chirurgicales doivent être réservées aux formes chroniques, sauf dans les cas d'infection aiguë, à marche rapide (rupture de pyosalpinx, péritonite post-opératoire), sans dépression marquée (Le Dentu).

On a suivi ou conseillé des voies très diverses : voie pariétale, voie inguino-sous-péritonéale, voie vaginale, voie périnéale, voie sacrée, voie rectale.

La voie rectale est à coup sûr mauvaise (Segond) el ne mérite même pas d'être discutée.

282 INFLAMMATION CIRCUM-UTÉRINE

La voie sacrée a été employée un trop petit nombre de fois (Hégar, Wiedow) pour pouvoir être jugée d'après ses résultats. Elle sein- Ijie surtout convenir aux abcès voisins de l'échancrure scialique (Delbet). Segond la considère comme d'une application exceptionnelle. Si-lnger n'y voit que le résultat d'une audace expérimenlaliet Doyen la rejette également, à cause des délabrements quCIld entraîne.

Willems, de Gand, en s 'appuyant sur des données purement expérimentales et sur les résultats obtenus pour d'autres affections, a dernièrement plaidé la cause de la. périnéotomie, jugée, d'après lui, trop sommairement par Segond. Il conseille la périnéotomie à lambeaux de Ziickerkandl qui doit permettre d'effondrer largement le cul-de-sac de Douglas et d'éviter la suppression de l'utérus, si les collections prédominent en arrière. Siinger préférerait la périnéotomie latérale de Hégar.

En somme, les seules voies qui semblent actuellement reconimandables sont : la \o\e pariétale (ou abdominale) ,]a. voie vaginale el la voie inguino-sous-péritonéale.

Les différentes méthodes qui les utilisent peuvent être rangées sous deux chefs principaux : les unes ne visent qu'à Vévacnation des foyers inflammatoires ; les autres tendent à supprimer le contenant et le contenu.

A. Évacuation simple des foyers inflammatoires. — Les méthodes comprises sous ce chef, envisagées d'une façon générale, sont d'une application plus simple et moins dangereuse que les méthodes radicales ou qui visent à l'être. Elles sont applicables aux collections extra-péritonéales et aux collections intra-péritonéales, adhérentes ou faisant une saillie notable. Elles conviennent particulièrement, au cours des périodes aiguës (Le Dentu), dans les cas où la malade est très affaiblie ou refuse une opération plus importante.

a. Ouverture directe. — L'ouverture directe consiste à pénétrer, dans un même acte opératoire, jusqu'à un foyer liquide ou supposé tel, facilement accessible, c'est-à-dire, séparé du doigt par une couche de tissu assez mince, qui peut être traversée d'emblée et sans danger. Elle comprend : la ponction simple et l'incision simple, avec ou sans ponction préalable.

l. Ponction simple. — Utile pour fixer le diagnostic ou guider l'incision, quand le liquide se cache au milieu d'une épaisse enveloppe, la ponction n'est que rarement utilisable, à elle seule, comme procédé thérapeutique. A ce point de vue, Segond la déconseille formellement et dans tous les cas. Elle a cependant suffi le plus souvent à Landau pour guérir, du premier coup, l'hydrosalpinx.

TRAITEMENT. -f^-'

En cas de récidive, il la fait suivre d'un lavage avec la soluliou phéniquée à 3/100 et, si la tumeur se reproduit encore, il l'incise.

S'il s'agit d'une poche renfermant du pus, on ne fait généralement la ponction simple que pour diminuer la tension et prévenir la rupture, au cas où la malade se refuse à une intervention curative.

Vulliet on fait cependant la base de son traitement des suppurations pelviennes et, dans IS cas sur 18, il n'a pas eu besoin de recourir à d'autres moyens que la ponction vaginale pour obtenir la guérison. <c Si, au bout de dix à quinze jours, le liquide se reproduit, il ponctionne à nouveau; mais, cette fois, l'évacuation étant achevée, il injecte, à plusieurs reprises, 5 à 10 centimètres cubes de solution' de sublimé à 1/1000 dans la poche, en la malaxant, de façon à en bien mettre les parois au contact du liquide antiseptique. Si'le liquide se reproduit une troisième ou une quatrième fois, il a recours à l'incision et au tamponnement de la poche avec la gaze iodoformée. »

Nitot a dernièrement cité un fait analogue à ceux de Vulliet : dans ce cas, il s'agissait d'un pyosalpinx récent, souple et de petit volume. Une seule ponction suivie d'injection de sublimé à 1/1000 suffit à assurer la guérison.

11 faut avoir grand soin, si l'on emploie ce procédé de la ponction suivie d'injection, de ne pas introduire dans la poche une quantité de hquide supérieure à celle qu'on a extraite, sans quoi l'on s'expose à la rupture ; de plus, si l'on a employé le sublimé, il faut l'évacuer aussi complètement que possible, dans la crainte de l'intoxication.

II. Incision avec ou sans ■ponction préalable. — Cest le procédé de choix pour évacuer les foyers suppurés au cours des périodes aiguës, fébriles (Le Dentu), et même à Vétat chronique, lorsqu'il n'y a pas prédominance accentuée de l'élément solide et que tous les cloisonnements peuvent être atteints. En cas d'erreur, l'incision pourrait toujours être suivie de Vhystérectomie.

Elle peut suffire, dans le cas de fistule, ouverte dans le vagin ou à la ])aroi abdominale (agrandissement de l'ouverture existante ou contre-ouverture), et dans le cas d'ouverture viscérale d'un abcès, si le foyer pointe vers la paroi abdominale et surtout vers le vagin.

Elle est encore admissible pour une tuméfaction extirpable, si elle est accessible par le vagin, unilatérale, peu épaisse, uniformément fluctuante ou rénitente, ce qui indique l'absence de cloisonnement (Bouilly).

L incision peut être curative et amener la guérison en vingt ou trente jours. On a théoriquement avancé que les foyers tubaires.

INFLAMMATION CIRCUM-UTÉRINE

limités par une paroi muquouso, devaient s'oblitérer plus difficilement. Mais, à la longe, s'il y a suppuration, la nuiqueuse est remplacée par une véritable paroi pyogéni(iue. 11 faut tenir grand compte, au contraire, au point de vue du retrait de la poche, de sa déclivité et de son épaisseur.

Laroyenne et ses élèves, en France, Landau, en Allemagne, qui ont une grande expérience de l'incision simple dans les abcès ]jelvien, disent en avoir obtenu d'excellents résultats: possibilité d'ouvrir des collections haut situées et multiples, disparition de masses indurées volumineuses, guérisons nombreuses, sans fistules et avec quelque espoir de maternité (GouUioud : 4 grossesses consécutives, sur 48 cas) ; les fistules peuvent d'ailleurs persister assez longtemps, sans que la malade s'en ressente, au point de vue de la santé générale.

Quel que soit le procédé employé, il est préférable que l'incision soit large et soit maintenue en cet état pendant le temps voulu.

Le curettage de la poche inflammatoire, après incision, préconisé par Byford et Mundé, nous parait trop dangereux çour être conseillé.

b. Ouverture après dissection de tissus. — L'ouverture, ap^ès dissection de tissus, convient, en général, aux poches adhérentes ou faisant saillie, mais assez profondément situées.

ï. Ouverture par la voie inguino-sous-périionéale. — Vouverture, après dissection par la voie ingiiino-sous-péritonéale ou laparotomie, sous-pêritonéale (Pozzi), a ses applications dans le cas de tuméfaction intra-péritonéalc, non directement abordable, mais adhérente au péritoine pariétal et faisant plus ou moins saillie dans la fosse iliaque, ou dans les cas de phlegmon pelvien qui présentent cette dernière particularité. Elle est surtout utilisable lorsque l'état général est grave et qu'il y a eu des poussées répétées de pelvi-péritonite faisant prévoir de grandes difficultés dans la laparatomie.

II. Ouverture par la voie vaginale. — 1° Par le cul-de-sac postérieur. — Incision en deux temps séparés. — L'incision en deux temps séparés (Hégar et Wiedow), qui consiste, après ouverture du culde-sac postérieur, à tamponner à la gaze iodoformée et à n'ouvrir la poche qu'au bout de quelques jours, n'est qu'un écho de méthodes surannées et ne s'emploie pas en France.

Incision en deux temps successifs. — Nous considérons, au contraire, comme très recommandable, l'incision en deux temps successifs, lorsqu'elle est possible. Le cul-de-sac péritonéal étant ouvert, la poche, qui en est plus ou moins éloignée, est amenée au niveau des lèvres de l'ouverture, suturée, puis largement ouverte.

2° Par le cul-de-sac latéral. — Péan, dans le cas de salpingite

TRAITEMENT. 28b

unilaléralo, consoillo, si l'on voit la malade assez l(M,, « de l'aire rouvcrture du ciil-de-sac latéral du vagin, de disséquer le ligament large jusqu'à la trompe sans ouvrir le péritoine, d'inciser la cavité kvstique et de la drainer >).

"b. Extirpation plus ou moins complète des foyers inflammatoires. — a. L.u'AROTOMiK VAGINALE. — La lajjaratomie vaginale expose moins cà la septicémie que la laparotomie antérieure, en ce sens qu'elle permet d'éviter la grande cavité abdominale et de ne toucher aux intestins et au péritoine que sur une moindre étendue; mais elle met le chirurgien moins à l'aise pour réprimer les hémorrhagies, pour reconnaître et libérer les adhérences.

LLaparatomie vaginale proprement dite. — La laparatomie vaginale proprement dite, ou simple ouverture du cul-de-sac postérieur par le vagin, en vue d'une extirpation d'annexés, n'est admissible que si le vagin est dilaté ou dilatable dans ses parties profondes, si la tumeur est prolabée, non adhérente, et ne dépasse pas le volume d'une orange (ovaire polykystique).

n. Hystérectomie vaginale. — Cette opération a été proposée, en ces derniers temps, par Péan, puis par Segond, pour remplacer la laparotomie antérieure , dans tous les cas d'inflammations pelviennes bilatérales, justifiables de V extirpation.

Le but de l'hystérectomie est d'obtenir un large drainage des foyers purulents en enlevant, aussi complètement que possible, l'utérus et les poches d'abcès. Extirpation de Vutérus en entier^ si c'est possible, morcellement par tranches horizontales (Péan), morcellement par incision longitudinale et médiane des deux parois antérieure et postérieure (MuUer et Quénu), ou de la paroi antérieure seule (Doyen), morcellement du col par tranches horizontales, suivi d'un morcellement de la paroi antérieure du corps (Segond), tous ces procédés sont bons, pourvu qu'ils conduisent au but indiqué et seront utilisés, sans parti pris, suivant les cas.

b* Laparotomie antérieure. — En faisant la laparotomie antérieure, On se propose d'ouvrir le péritoine dans des conditions telles, qu'on puisse facilement explorer les organes malades et pratiquer, en connaissance de cause, soit une opération conservatrice, soit une extirpation complète, soit une opération de nécessité.

I. Opérations conservatrices. — On doit se borner à Vablation uni' latérale, si les annexes d'un côté semblent suffisamment saines, si, par exemple, il n'y a du côté de l'ovaire, qu'une transformation scléro-kystique peu prononcée, partielle, si la trompe n'est pas kystique, épaissie, et ne laisse pas sourdre dé pus sous la pression. Howitz, Lucas-Championnière, Terrillon, Ddran, etc., ont pra=

INb'LAMMATION CIRCL'M-UTÉRINE.

Uqué avec avantage las'impZe/iit'rafio/i des ad/iérencespéri-annexiellei^.

Richelot, Pozzi, Marchand ont cité des cas de lésions scléreuses anciennes, améliorées ou guéries par la simple ouverture du ventre. Le môme résultat a été obterm pour la péi'itonile tuberculeuse, pour des tumeurs cancéreuses, des fibromes. 11 s'agirait là d'un mécanisme physiologique assez obscur, d'une sorte de révulsion provoquée par la mise à l'air des lésions (Pozzi), à moins que les opérateurs ne se soient abusés et qu'il n'y ait eu, à leur insu, évacuation d'ascite ou destruction d'adhérences, en particulier d'adhérences épiploïques (Monod, Tillaux).

Pozzi considère comme illusoires les ditl'érente» opérations de salpingostomie et autres, qui visent à restaurer les tbnctions de la trompe malade. Mais il pratique volontiers la résection de l'ovaire, dans le cas de lésion localisée en un point de cet organe : kyste dermoïde ou proligère au début, gros kyste folliculaire, kyste du corps jaune. Dans le cas d'ovarite hydro-kystique, il s'est bien trouvé de l'ignipuncture. Ce moyen peut être employé, sans crainte de produire des noyaux cicatriciels, étant donné que, dans le péritoine, Teschare est résorbée sans travail inflammatoire.

II. Extirpation complète. — L'extirpation complète après laparotomie est évidemment préférable, toutes les fois que les opérationsconservatrices ne sont pas de mise ; mais elle peut être impraticable ou trop laborieuse pour ne pas exposer à de grands dangers, tels que : irruption du pus, ouverture viscérale, hémorrhagie, longueur de l'opération, etc. Dans ces cas, il faut se résigner aux opérations de nécessite.

m. Opérations de nécessité. — Les opérations de nécessité, de pai' leur nature même, varient avec chaque cas particulier. Elles comportent cependant un certain nombre d'indications générales.

S'il s'agit d'une poche inextirpable, mais dont la surface est suffisamment rapprochée de l'extérieur, il faut la marsupialiser, c"està-dire l'ouvrir après l'avoir hxée,, par une couronne de sutures, à l'ouverture abdominale.

Si on ne peut l'amener jusque-là, ou si cette manœuvre détermine trop de tension, ce qui expose à la déchirure immédiate ou consécutive, on pourra, à l'exemple de Martin, ponctionner par le ventre, ouvrir largement (si la décortication ne réussit pas), asepsier, puis, drainer par le vagin, avec un tube en croix, et, enfin, fermer du côté du ventre, à l'aide d'un surjet, par-dessus lequel on appliquera un tamponnement de Mickulicz.

On peut encore se contenter d'ouvrir et de drainer par le vagin, en s'aidant du palper intra-abdominal.

Enfin, s'il n'y a pas do poche distincte ou s'il y a seulement des débris de poches, avec ou sans fistules viscérales, on ouvrira largement le foyer en écartant l'intestin, on le traitera par l'essuyage, le grattage, la cautérisation à l'acide phénique à 1/20 et on fera le tamponnement de Mickulicz.

Une communication est-elle reconnue entre une poche suppurée et la vessie : si la poche est extirpable et la vessie peu altérée, on peut enlever la poche, puis suturer la vessie, ou bien fixer son orilice accidentel à la plaie abdominale. Si la tumeur n'est pas extirpable, on marsupialise, suivant la commodité, soit la tumeur, soit la vessie.

S'il y a cystite intense on fait, d'emblée, la taille hypogastrique.

En cas de communication avec le rectum, on devra masurpialiser la poche, s'il est possible. Dans le cas contraire, si la fistule est reconnue avant l'ouverture de la poche, on s'en remettra ultérieurement à une opération vaginale; sinon, après avoir extirpé une aussi grande étendue que possible de la poche, on asepsie le reste, on ferme la plaie intestinale et l'on applique le tamponnement de Mickulicz.

C. P.\IV.\LLÉLE ENTRE l'hySTÉRECTOMIE VAGINALE ET LA LAPAROTOMIE ANTÉ- RIEURE. — Indications de ces deux interveîstions. — Pour opter entre l'hystérectomie vagin aie et la laparotomie antérieure, il faut se baser, non sur son tempérament chirurgical, ni sur ses préférences pour telle ou telle voie, mais bien, comme toujours, sur les indications.

Considérations physiologiques. — Il est certain que la laparotomie permet de bien se rendre compte et de la possibilité qu'on peut avoir de conserveries organes, et de leur aptitude physiologique. Il n'en est pas de même de Vélythrotomie postérieure, car l'exploration digitale, faite par la brèche qu'elle produit, est le plus souvent illusoire ou insuffisante (Pichevin). Mais aussi bien, pourra-t-on éviter, dans l'hystérectomie, Verreur irréparable, en appliquant uniquement cette opération aux grosses lésions qui lui reviennent, et non à toutes les lésions annexielles f|ui paraissent bilatérales et incurables (Segond et Bouilly).

Considérations vitales. — L'hystérectomie, donnant à l'opérateur moins de jour et d'aisance, expose davantage à l'hémorrhagie primitive et secondaire et à la rupture inconsciente des viscères (intestin, vessie, uretère) (1); elle ne permet pas d'aborder, ni même

(1) Cependant, sur 2S0 kysti'reetomies, Segond affirme n'avoir jamais pincé un uretère, n avoir jamais perdu une malade d'Iiémorrliagio (hémorrhagie grave au cours d'une opài^tion, arrêtée par le pincenicnl, et cinq liémorrhagies au moment de l'ablation des pinces, au bout de f|uarante-huit heures, arrêtées par le tamponnement). Il a crcv6 la vessie trois fois, mais il l'a suturée et le» 3 malades ont guéri ; il a ouvert trois fois lo rectum et a rencontré

INFLAMMATION CIRGUM-UTÉRINE.

d'atleindre, Loulos les poches suppurées; enfin elle peut être trèlongue et très laborieuse, même pour les plus habiles.

La laparotomie, par contre, doit faire craindre davantage l'eflusion des liquides inflammatoires et la persistance, au fond de l'abdomen, de débris de poches ouvertes et infectées de microbes (i .

Les résultats éloignés de la laparotomie sont, en somme, excellents. La guérison définitive est parfois asssez longue à obtenii . tardant six à dix mois, ou davantage, surtout chez les femmes nei veuses.Elle peut être entravée, ou même indéfiniment compromise par des accidents divers tels que : i° Douleurs, dues à la persistance d'adhérences, à la dilatation kystique d'un moignon tu baire (que l'on a pu guérir par la dilatation intra-utérine); à uix poussée inflammatoire à son niveau (travail éliminateur); à uik récidive, ou à une poussée post-opératoire de pelvi-péritonite 2° persistance de fistules pui'ulentes ou pyo-stercorales, malgré la dilatation et le curettage de la poche ou la recherche d'un fil iu fecté; 3° hémorrhagies , dues à des reliquats inflammatoires oi à la congestion passive que provoquent les ligatures vasculaire.^

six fistules rectales; 2 malades sont mortes de tuberculose, au bout de cinq à six mois, saii avoir guéri; 6 ont guéri seules {Congrès de chirurgie, avril 1893).

(1) Mortalité comparative de l'hystérectomie et de la laparotomie dans le traitement •] l'inflammation circura-utérine {Congrès internation, de gynéc. et d'obstélr. de Brn.f les, 1892 et Congrès de chirurgie de Paris, 1893).