II. — Règles pour l'exécution de l'opération

. Les préparatifs pour l'extraction par les pieds sont tout à fait les mêmes que ceux que l'on fait avant la version (§ 426). La meilleure position est celle en travers du lit. Outre quelques serviettes chauffées, on a quelquefois besoin d'un lacs; on doit avoir un forceps sous la main, et tenir prêts tous les moyens propres à ranimer le fœtus, s'il arrivait dans un état de mort apparente.

§ 489. L'opération se divise en trois temps : 1° extraction du corps du fœtus jusqu'au voisinage des épaules ; 2° dégagement des bras ; 3° extraction de la tète.

1 490. Extraction du corps jusqu'au voisinage des épaules. — Si les pieds, au début de l'opération, ne se trouvent pas encore hors de la vulve, mais seulement à l'orifice utérin ou dans la partie supérieure du vagin, on les saisit avec une main, de la façon indiquée plus haut (§ 433), en plaçant le médius entre eux, au-dessus des malléoles, et en les embrassant avec les autres doigts, et on les amène doucement jusqu'au-devant des parties génitales. A partir de là, en supposant les talons tournés en avant, on applique le pouce de chaque main sur le mollet, et les autres doigts sur la face antérieure de la jambe correspondante (fig. 417), et l'on dégage peu à peu les extrémités inférieures en faisant des tractions rotatoires que l'on dirige fortement en bas. Il faut avoir soin d'entourer

les parties fœtales d'un linge chaud pour empêcher les mains de glisser. A mesure que ces parties apparaissent, bn les saisit de plus en plus haut, c'est-àdire toujours le plus près possible des parties de la mère; de sorte qu'on tire d'abord sur la région des malléoles, puis sur les jambes, enfin sur les genoux et sur les cuisses. Dès que les hanches se dégagent, on applique les deux pouces l'un à côté de l'autre sur la région lombaire, et les autres doigts sur les os

Fie. 117. — Dégagement des extrémités inférieures.

iliaques (jamais sur le ventre), en tirant toujours vers en bas (fig. 118). Quand le nombril apparaît, on relâche un peu, avec le pouce et l'index, le cordon ombilical, pour qu'il ne soit pas tiraillé ou même déchiré (fig. 119). Lorsque les épaules sont arrivées dans l'excavation, on élève un peu le tronc, tout en continuant de tirer, jusqu'à ce qu'elles se soient rapprochées de la fente vulvaire.

Si l'on découvre, après l'extraction des hanches, que le cordon ombilical passe entre les cuisses, et si Ton ne peut le dégager en procédant comme il est dit § 348 (ce qui n'arrivera que bien rarement), il faut le lier au-dessus du siège du fœtus, à deux endroits distants l'un de l'autre de 5 à 6 centimètres, et le couper entre les deux ligatures. Naturellement, il faut terminer alors l'ex-

traction aussi rapidement que possible. On procède de même quand le cordon est serré autour du tronc et qu'on ne peut pas le relâcher en l'attirant doucement.

S 491. Pendant l'extraction du tronc, il faut avoir soin d'imiter, autant que possible, la marche de l'accouchement physiologique. Ainsi l'on agit pendant los douleurs, en augmentant au besoin leur force expulsive au moyen d'une

Fie. 118. — Dégagement des hanches.

pression qu'on fait exercer par la sage-femme sur le fond de l'utérus, et l'on s'arrête quand la matrice se repose. Cette règle ne souffre qu'une exception : c'est quand des accidents pressants obligent de terminer l'accouchement au plus vite.

Lorsque les orteils regardent en avant, soit primitivement, soit pendant le cours de l'opération, on observe d'ordinaire que le plan antérieur du fœtus se tourne spontanément, d'abord vers le côté, puis en arrière, à mesure qu'on extrait les extrémités inférieures. Ce mouvement de rotation du fœtus autour de son axe longitudinal n'a lieu, parfois, que lors du dégagement des hanches,

ou même plus tard encore. On peut le faciliter en tirant plus fort, dès le début, sur le pied dirigé en avant ou placé le plus près du pubis. Une fois que les hanches sont engagées dans le bassin, on tire également sur les deux pieds, et l'on linit par exercer une plus forte traction sur celui qui est postérieur : c'est là le procédé le plus simple pour faire progresser le tronc dans le sens de l'axe de l'excavation. Du reste, on ne doit jamais perdre de vue que, dans les présen-

tée. 119. — Dégagement du cordon.

talions pelviennes, le tronc exécute quelquefois des mouvements de rotation tout à fait inattendus ($ 301); il faut donc bien tenir compte, pendant l'extraction, de tous les signes qui indiquent un pareil mouvement, et ne pas essayer d'obtenir par la force telle rotation qui parait normale en théorie. En eiïet, si la matrice était fortement contractée sur le fœtus, le procédé que nous rejetons entraînerait des suites beaucoup plus fâcheuses que le vice de position auquel il est destiné à remédier.

Jadis on regardait généralement comme très défavorable la position de la tôle s'engageant dans le bassin la face en avant, aussi la plupart des anciens accoucheurs, tels que Guillemeau(l), Mauriceau, Devcnter(2),Smcllie, Levret, Saxtorph, etc., conseillent

(1) Guilleineau, 1GO0, p. 275.

(2) Devcnter, Novum lumen, 1701, p. 197, 2*9.

de faire exécuter au tronc un mouvement de rotation autour de son axe longitudinal dans le cas où il se dégage jusqu'aux hanches en position postérieure, et de ramener ainsi son plan ventral en arriére. I.evret (1) veut que le tronc décrive dans cette manœuvre < un demi-tour latéral complet ». Smellie (2), considérant que la téte ne participe pas immédiatement au mouvement imprimé au tronc, va même jusqu'à prescrire de porter d'ahord ce dernier d'un quart de cercle au delà de l'endroit où l'on veut amener la face. Le danger de cette manœuvre saute aux yeux. D'abord les viscères thoraciques et abdominaux peuvent être lésés par la rotation violente imprimée au tronc; de plus, quand l'utérus est fortement serré sur la tète, le cou est tordu inutilement, et la face reste dirigée en avant (ainsi que Mauriceau et V. Hoorn '3) le font remarquer avec raison, et ainsi que l'a constaté Lamolte) (-1) ; enfui, si l'on réussit, il en résulte un autre inconvénient, c'est-à-dire que le bras se renverse dans la nuque. Il est donc bien plus rationnel d'essayer de tourner le fœtus autour de son axe longitudinal par le procédé que nous indiquons plus haut. Si l'on n'y parvient pas, il vaut mieux laisser se dégager le tronc, le ventre en avant. Aucun accoucheur expérimenté de notre époque ne partage l'opinion des auteurs anciens, qui craignaient que le menton ne s'accroche alors au pubis et n'entrave ainsi l'extraction de la tète.

§492. Lorsqu'un seul pied se présente, ou bien lorsqu'on n'en a amené qu'un seul à la vulve en faisant la version, on peut s'en servir pour extraire l'enfant, à condition que ce soit le pied antérieur, et qu'il n'existe pas de disproportion entre le fœtus et les voies génitales. Dans ce cas, on saisit la jambe en plaçant une main au-dessus de l'autre, les pouces appliqués sur le mollet, et l'on exerce sur elle des tractions rotatoires. En agissant de la sorte, on engage d'abord la hanche antérieure et l'on imite le mécanisme naturel de l'accouchement par un pied. Aussitôt que les hanches sont descendues assez profondément dans l'excavation, on peut accélérer le passage des fesses en accrochant, avec l'index, le pli inguinal du membre inférieur qui est relevé sur le ventre. Quand cette manœuvre réussit, l'opération est plus prompte et moins douloureuse que si l'on s'efforçait de dégager d'abord le second pied. D'un autre côté, il faut toujours, avant de faire l'extraction, aller à la recherche du membre inférieur resté dans la matrice, quand il a une position défavorable, par exemple quand il s'esl croisé avec le membre qui se trouve au dehors, ou quand il est relevé sur le dos du fœtus; il faut agir de même quand les fesses sont encore élevées et que c'est le pied postérieur qui se présente. Pour dégager le second pied, il est quelquefois nécessaire de mettre un lacs sur le premier. Il ressort suffisamment de ce qui précède combien il est désirable d'amener, autant que possible, les deux pieds en faisant la version, quand on entreprend celle-ci dans le but de procéder à l'extraction artificielle (§434). — On réussit le mieux à saisir et à faire descendre le pied retenu derrière la paroi antérieure du bassin en couchant la femme sur le côté et en se plaçant derrière elle; si l'on rencontre trop de difficultés, on peut essayer de diriger les tractions qu'on exerce sur le pied postérieur de telle façon que la hanche placée primitivement en avant se porte graduellement en arrière. Au moment où les hanches franchissent la vulve, on dirige alors les

(1) Levret, L'art des accouchements, 1766, g 693. (21 Smellie, Treatise, 1760, p. 312.

(3) V. Hoorn, 1726, p. 288.

(4) De Lamolte, 1721, p. 150.

(raclions en avant, pour faciliter le glissement de ces parties sur le périnée et pour diminuer la tension de celui-ci.

Les anciens accoucheurs ne se permettaient pas d'extraire le fœtus par un pied. Guillemeau (1) affirme très sérieusement que « de penser tirer l'enfant par un seul pied, serait l'escarleler et faire mourir la mère >. Peu, Mauriceau, Dionis, Arnaud, etc., étaient du môme avis. Portai s'est élevé le premier contre ce préjugé, et Puzos (2) est allé jusqu'à enseigner qu'il est plus avantageux d'entreprendre toujours l'extraction par un seul pied. Ce procédé a été suivi souvent par Giffard, et presque toujours par Asdrubali. C'est ainsi que procèdent aussi les accoucheurs modernes cités § il 3, qui se sont tous prononcés pour la version sur un pied, a l'exclusion de la méthode ordinaire; il ne faut en excepter que Juirg (3), qui regarde un seul membre inférieur comme trop faible pour permettre l'extraction du fœtus. Ed. de Siebold (i) et Trefurl (5) sont aussi des défenseurs zélés de l'extraction par un seul pied.

S 493. Dégagement des bras. — Quand la plus grande partie du tronc a été amenée au dehors, de telle façon que les épaules se trouvent dans le voisinage de la vulve, les bras qui sont relevés le long de la téte gênent le plus souvent l'extraction de celle-ci et doivent être dégagés d'abord. 11 faut procéder à ce dégagement avec les plus grandes précautions afin de ne pas fracturer un de

Kic. lit». — Dégagement des bras.

ces membres, ce qui arrive surtout facilement quand on saisit l'humérus par sa partie moyenne. Le plus souvent l'un des bras se trouve plus en avant, l'autre

(1) Guillemeau, 1609, p. 277.

(2) «Puxos, 1759, p. 184.

(3) Jœrg, Uhrbuch, g 462.

ti) Siebold, Uhrbuch, g 584.

(5) Trcfurt, Abhandlungtn, 1844, p. 37.

plus en arrière. C'est par ce dernier qu'on commence, parce qu'il esl d'ordinaire plus facile à dégager et parce qu'on gagne ainsi plus de place pour opérer le dégagement du bras antérieur. Supposons que le dos du fœtus est tourné à gaucho, et en avant et que le bras droit se trouve rapproché de la paroi postérieure du bassin ; dans ce cas, on renverse fortement en haut le tronc du fœtus supporté par le plat de la main gauche, et l'on introduit l'index et le médius de la main droite (ou les quatre derniers doigts quand il y a assez de place) le long de l'épaule et du bras jusqu'à l'articulation du coude (fig. 120), on fléchit cette articulation et l'on ramène le bras devant la face en le poussant vers le côté opposé, puis on le fait passer devant la poitrine et on l'entraîne hors de la vulve. On l'applique alors contre le tronc et on le recouvre du linge qui enveloppe celui-ci. Pour dégager le second bras derrière la paroi antérieure du bassin, on abaisse le tronc et on le soutient avec la main droite en évitant avec soin de comprimer le cordon et le ventre; on glisse, de la façon que nous venons d'indiquer, l'index et le médius de la main gauche jusqu'à l'articulation humérocubitale du bras gauche, et on le ramène également au-devant de la face et de la poitrine et jusqu'à la vulve. Le dégagement de ce bras peut être rendu plus facile par la manœuvre préliminaire suivante : on saisit le thorax des deux mains, les pouces appliqués sur les omoplates, on refoule un peu vers l'intérieur du bassin le corps du fœtus, puis on le tire de nouveau à soi en lui imprimant, autour de son axe longitudinal, un mouvement de rotation par suite duquel le bras est porté en arrière.

Il suffit quelquefois de ne dégager qu'un bras avant de procéder à l'extraction de la tète; d'autres fois, il n'est pas même nécessaire d'en extraire un seul, par exemple quand le bassin est très large ou le fœtus plus petit que d'ordinaire, ou bien quand les contractions sont très énergiques.

Pour dégager les bras, Hûter emploie avec grand avantage la manœuvre suivante, qu'il recommande chaudement. Il saisit avec les deux mains les cuisses du fœtus, les élève et les rapproche, tout en les attirant de plus en plus fort du milieu du ventre de la mère. Introduisant alors une main, il trouve l'épaule postérieure si basse, qu'il peut facilement atteindre le coude et dégager le bras. Tout en le faisant il abaisse de nouveau le corps du fœtus. Puis embrassant le thorax des deux mains il fait tourner le tronc autour de son axe longitudinal, de façon à amener en arriére le bras antérieur dont le dégagement est alors facile. La descente de l'épaule postérieure est une conséquence naturelle de l'élévation des extrémités inférieures. Seulement il faut avoir soin, en élevant les cuisses, de ne pas tirer assez fort pour faire descendre la tète en même temps que l'épaule, ce qui augmenterait encore la difficulté d'atteindre le coude.

Plusieurs accoucheurs renommés des temps passés, parmi lesquels nous citerons A. Paré et Guillcmeau (t), prescrivaient de ne jamais dégager qu'un seul bras avan de faire l'extraction de la tête; ils croyaient que le bras relevé à côté de la tête empêche l'orifice utérin de se resserrer sur le cou du fœtus et d'entraver ainsi la sortie de l'extrémité céphaJique. Dcventer allait plus loin, et se prononçait formellement contre tout dégagement des bras; en extrayant la tête en même temps que ceux-ci, il voulait prévenir l'arrachement du tronc, accident qui serait arrivé si fréquemment à Portai et à d'autres (2). Quoiqu'il prétende avoir souvent obtenu de bons résultats de cette manière

(t) Guillcmeau, 1609, p. 276.

(4) Deventer, Novum lumen, 1701, p. 198, 2i9.

d'agir, son précepte a, comme de raison, trouvé peu d'adhérents. Au contraire, la méthode de Guillemcau est encore suivie quelquefois aujourd'hui, dans les circonstances pour lesquelles elle convient et que nous venons de mentionner. Du reste, Deventer dit aussi : « Si la tête passe difficilement, ce qui est rare, on peut dégager l'un des bras, mais jamais les deux (1). »

S 494. Le dégagement des bras est particulièrement difficile quand l'un d'entre eux (habituellement celui qui se trouve en avant) s'est renversé dans la nuque. Quelquefois il suffît, pour rendre ce bras libre, de refouler doucement la tèle et le tronc. Mais, presque toujours on est obligé de tourner l'épaule du bras mal placé vers le côté du bassin où regarde la face. Si la tète est transversale, il faut d'abord chercher à tourner la face en arrière avec deux doigts. On facilite l'opération en faisant coucher la femme sur le côté où se trouve le bras à dégager. Si l'on ne parvient pas à rendre libre le bras enclavé entre le pubis et la tête, il ne reste plus qu'à extraire la tête et le bras ensemble, soit avec les mains, soit à l'aide du forceps ; c'est dans ce cas qu'il est surtout utile d'être secondé par des contractions énergiques. Si les deux bras sont croisés dans la nuque, il est de règle d'extraire d'abord le bras qui se trouve plus en arrière.

Lorsque le fœtus a été extrait jusqu'au-dessous des épaules, le plan sternal en avant (% 101), le dégagement des bras n'est pas plus difficile, toutes choses égales d'ailleurs, que si la face regardait en arrière. Dans ce cas, la largeur des épaules se trouve encore le plus souvent dans un diamètre oblique, et l'on dégage d'abord le bras dirigé en arrière. Si le procédé ordinaire, qui consiste à ramener le bras au-devant du visage et de la poitrine, offrait trop de difficultés, on pourrait essayer de refouler l'articulation du coude en dehors et en arrière, et ensuite extraire d'abord l'avanl-bras.

Pour ce qui concerne le croisement des bras dans la nuque, voy. M"" Lachapelle t. 1", 1821, p. 102 et 386 (note de Dugès) (2).

A. Dubois et M Lachapelle ont enseigné, les premiers, que les bras peuvent être dégagés sans difficulté particulière quand le plan sternal du fœtus regarde en avant (3).

G. A. Michaëlis a décrit plus tard, avec précision, les avantages de ce procédé et la manière de l'exécuter (4).

S 495. Extraction de la tète. — Ce temps, qui est le dernier et le plus important de l'opération, est souvent aussi le plus difficile. Si l'on ne parvient pas à faire sortir la tête en peu de temps, tout au plus en huit ou dix minutes, et sans de trop grands efforts, la vie de l'enfant est presque toujours perdue. Or rien ne favorise la prompte réussite et, par conséquent, la terminaison heureuse de l'opération, comme l'action simultanée et énergique de la matrice. Afin de s'assurer ce précieux concours pour le moment décisif, il faut avoir soin de faire l'extraction du tronc aussi lentement que les circonstances le permettent (§ 489),

(1) Devcntcr, Novum lumen, p. 230.

(2) Dugès, Manuel d obttitrique, 1826, p. 323.

(3) M- Lachapelle, t. I", 1821, p. 96, note, et pawiro.

(4) Michaëlis, Abhandlungen, 1833, p. 229.

RAGKLI tt CIUSSBR. — AcCOUch. »

mais ensuite il faut prescrire à la femme de pousser énergiquement, et renforcer les contractions par les moyens indiqués § 349.

Lorsque la tête n'est encore qu'engagée au détroit supérieur, la face tournée vers un côté (cas le plus ordinaire), le menton et l'occiput placés au même

niveau, on procède de la façon suivante: Le tronc du fœtus est soutenu par l'avantbras de la main qui opère, ou bien un aide le saisit par les hanches et le relève; on se sert de la main dont la face palmaire arrive le plus facilement sur la face; l'index et le médius de cette main sont portés, au-devant du cou et du menton, sur la mâchoire supérieure, prennent un point d'appui des deux côté du nez, et attirent la face en bas et vers l'excavation du sacrum. Si ces doigts ne trouvent pas un point d'appui suffisant sur le maxillaire supérieur, ce qui arrive souvent, on les introduit tous les deux (ou seulement l'index) dans la bouche jusqu'à la racine de la langue, et l'on cherche à produire la descente de la face en exerçant une traction modérée sur la mâchoire inférieure.

Cette manœuvre réussit le plus souvent quand on agit avec précaution, sans aucun dommage pour l'articulation temporomaxillaire.

Lorsque la tête est déjà dans l'excavation, on fixe les deux doigts d'une main sur le maxillaire supérieur et l'on applique Fie. 121. — Dégagement delà tète. l'index et le médius de l'autre main sur

l'occiput (fig. 121). Pendant que les premiers doigts exercent une traction, ainsi que nous lavons indiqué, les deux autres repoussent l'occiput afin de faciliter la flexion de la tête et son dégagement au-devant du périnée; en même temps, on élève fortement le tronc dans une direction opposée à celle de la face.

Cette manœuvre a déjà été enseignée et exécutée par Mauriceau. Veilla recommandée chaudement à la réunion des médecins de la Baltique, tenue à Greifswald en 1862, comme la meilleure méthode pour extraire la tête venant la dernière. Schrœder a réfuté péremptoirement les objections qu'elle a soulevées. Hecker lui donne le nom de manœuvre combinée.

Wigand a appelé de nouveau l'attention sur un procédé tout particulier pour l'extraction de la tête, qui était déjà connu de Celse, et que Pugh (1) a beaucoup recommandé. Voici en quoi il consiste : Un aide exerce une pression sur la tête avec la paume

(!) Pugh, Treatise, 1751. p. 33.

des deux mains, ù travers la paroi abdominale, pendant que l'opérateur tire sur le tronc. Ed. Martin s'est trouvé très bien de l'emploi de ce procédé. Un interne (assistent) ou une sage-femme familiarisée avec cette manœuvre, exerçait une pression vigoureuse sur le fond de la matrice à travers la partie inférieure des téguments abdominaux, pendant que lui-même attirait la face du fœtus avec deux doigts, appliqués sur le maxillaire inférieur ou introduits profondément dans la bouche, et faisait pivoter la téte autour de son axe transversal, en s'aidant de deux doigts de l'autre main comme d'un point d'appui (1). Fluck dit aussi du bien de cette manœuvre (2).

Depuis bien des années on se sert avec succès, à la Maternité de Prague, pour l'extraction de la téte, de la manœuvre suivante qui a été publiée d'abord par Kiwisch (3) : >« Lorsque la téte est encore élevée, on abaisse complètement le tronc vers le périnée de la mère, et l'on donne au diamètre transversal des épaules une direction propre à favoriser le passage de la tète à travers les diamètres du bassin auxquels elle correspond, puis on applique les doigts en crochets sur les épaules, et l'on exerce une traction graduellement augmentée et dirigée en arrière (Og. 122). Si les douleurs font complètement défaut, on seconde celte traction par une pression exercée sur la partie supérieure de la tête à travers les parois abdominales. De cette façon, la téte glisse d'ordinaire rapidement vers les parties inférieures du bassin (à moins qu'il n'existe une disproportion trop considérable entre le pelvis et la partie fœtale), et l'on achève de la dégager en élevant à ce moment, par un mouvement rapide, le tronc tenu abaissé jusque-là, et en rapprochant le dos du ventre de la mère, tout en continuant à tirer (fig. 123). Dans la majorité des cas, la téte se trouve déjà dans le bassin après le dégagement des bras, de sorte que nous exerçons immédiatement une traction, dirigée de bas en haut, sur le tronc fortement élevé, en faisant surveiller le périnée par un aide. Si la descente de la téte se fait attendre, et si l'on reconnaît qu'il faudrait, pour l'opérer, exercer un effort excessif, on renonce à de pareilles tentatives et l'on se hâte d'appliquer le forceps; mais on n'est réduit à cette extrémité que dans des cas très rares, où l'on ne peut pr.s espérer, en général, de sauver le fœtus. » Scanzoni dit que cette méthode d'extraction l'emporte sur celles qui sont communément usitées, en ce qu'elle est plus sûre et d'une application plus générale; en effet, elle réussirait dans des cas où toutes les autres sont inexécutables à cause de la position élevée de la téte ; on a bien objecté que les tractions opérées sur le trono

Fie. m.

Manœuvre de Prague (premier temps)

(1) Voy. Monattschrift fur Geburlskunde. Berlin, Band XXVI, p. 434.

(î) Voy. .Vaswiu. Correspomtem., t. III, 1865.

(3) Kiwisch, Beitràge *ur Geburtskutule. Wiiriburg, 1846, p. 6«J.

pourraient facilement produire un tiraillement dangereux de la moelle, la luxation des vertèbres cervicales, un arrachement de la tête, etc.; mais, au lieu de répondre par des arguments théoriques, il se contente de dire que sur cent cinquante-deux enfants extraits d'après cette méthode, soit par lui-même, soit par d'autres, sous ses yeux, il en a été sauvé cent dix-sept, résultat qui n'a certainement pas à craindre la comparaison avec ceux que d'autres accoucheurs ont obtenus par les méthodes d'extraction généralement usitées (1). — Néanmoins il est évident que cette manœuvre,

Fie. 123. — Manœuvre de Prague (second temps).

connue sous le nom de manœuvre de Prague, produit facilement des tiraillements mortels de la moelle, des luxations et des déchirures des ligaments vertébfaux; aussi Hohl, Ilecker, Veit, Martin, etc., conseillent-ils de s'en méfier (avec raison, d'après Grenser) et de seconder la traction opérée sur les épaules en tirant en même temps sur le maxillaire inférieur. Ilecker a publié une observation d'arrachement d'un disque intervertébral, produit par l'emploi, sans efforts trop considérables, de la manœuvre de Prague (2), et Ed. Martin et Gusserow ont môme fait connaître un cas d'arrachement complet de la tête, par la même manœuvre (3). A ces cas s'en est joint, depuis, un autre de Scharlau.

(t) Scanzoni, Lehrbuch der Geburtthùlfe, 2* édit., 1853, p. 788. (2) Voy. Heckcr et Buhl, op. cit., p. 208.

(3, ihnaltschrift fur Geburt$kunde. Berlin, Band XXVI, 433 et 433.

§ 490. Lorsque la tête se trouve au détroit supérieur, la face tournée en avant (parce qu'on n'a pas réussi à faire pivoter le tronc autour de son axe longitudinal), il est probable que toute tentative pour ramener la face vers la concavité du sacrum sera le plus souvent sans résultat. En aucun cas, on ne doit essayer d'opérer cette rotation en agissant sur le tronc, mais on peut tenter d'exécuter la manœuvre suivante (fig. 124) : On introduit la main au-devant du sacrum, on la fait passer sur le côté de la tête, sur la joue et sur le nez jusqu'à ce qu'elle atteigne la joue du côté opposé ; on saisit alors la face et l'on tâche de l'entraîner dans l'excavation et de l'amener en même temps en arrière. Evidemment, cette manœuvre ne peut réussir que m le bassin est large ou la tête petite. On atteint quelquefois le but en introduisant l'index et le médius dans. la bouche du fœtus pour tirer le menton d'abord vers le côté, puis , peu à peu, plus en arrière. Il est bien entendu qu'il faut exercer cette traction prudemment, sans saccade, et veiller à ce que le dos reste dans la direction de l'occiput. Du reste, une pareille rotation n'est pas du tout indispensable. Habituellement, l'occiput s'engage plus profondément dans l'excavation; la femme peut seconder ce mouvement en faisant des efforts d'expulsion, et l'accoucheur, en embrassant l'occiput avec la main: alors l'application du forceps est facile et l'on peut extraire la tête avec cet instrument sans plus de difficulté que dans la position ordinaire. Nous avons décrit plus haut le manuel p,Ci ltl

opératoire (§ 478). Roiation imprimée à la tête pour ramener

l'occiput en avant. Tête dan* l'excavation.

Dans un cas où la face se trouvait en avant, Portai (1) ût l'extraction sans opérer la rotation de la tôte; l'enfant mourut peu de temps après sa naissance. Smellie procéda de même dans des circonstances analogues. Il tira d'une main sur le tronc, pendant qu'avec l'autre A rapprochait le menton de la poitrine, et dégagea la face au-dessous du pubis. L'opération fut laborieuse et amena un enfant mort (2). Plusieurs accoucheurs modernes prescrivent cette manœuvre (3), dont le défaut a été parfaitement démontré par M Lachapelle (4) et par Michaëlis. Mm< Lachapelle recommande d'amener la face en arrière, à l'aide de

(1) Portai, 1085. p. 260.

(2) Smcllic, Collection of pmternatural cotes, vol. III. London, 1764, p. 100.

(3) Ritgcn, Anieigen, elc., p. 370; Ed. v. Siebold, Lehrbuch, 1841, g 582. (1) M- Lachapelle, t. Il, 1825, p. 81

la main introduite au-devant du sacrum (1). Elle pense que cette manœuvre est plus facile à exécuter qu'on ne croit à priori; et qui pourrait douter quelle n'ait réussi entre ses mains habiles ?

Jean de Hoorn, le premier parmi les accoucheurs anciens, a enseigné un procédé assez bon, quoique brutal, par lequel on extrait la tétc en dégageant d'abord l'occiput (2). Il pense qu'on ne réussira que rarement à dégager la face au-dessous de l'arcade pubienne sans nuire à Penfani (p. 121; comp. p. 290 et 258, où il recommande la position sur les genoux et les coudes pour la môme manœuvre). Leroux (1776) indique un procédé très rationnel : il élève le tronc vers le ventre de la mère, et l'attire, mais seulement pendant les douleurs, et s'il ne réussit pas à faire l'extraction, il applique le forceps. Asdrubali procédait de la même façon. De nos jours, Michaclis a étudié cette question à fond dans l'écrit que nous avons déjà plusieurs fois cité.