DE L'EXTRACTION DU FŒTUS DANS LA PRÉSENTATION DES FESSES

§ 408. Lorsque l'indication de l'accouchement artificiel se déclare dans les présentations des fesses, le manuel opératoire dépend principalement du degré d'élévation ou d'engagement du siège. Aussi longtemps que celui-ci n'a pas encore franchi complètement le détroit supérieur, en un mot, tant qu'il est encore mobile, on fait bien de dégager les pieds, parce que c'est en tirant sur eux qu'on opère le plus facilement l'extraction. Dans ce but, on introduit la main dont la face palmaire correspond aux membres inférieurs (c'est-à-dire la main gauche dans la position la plus ordinaire du siège, § 286) ; si les fesses gênent la progression de la main, on les refoule un peu en haut et vers le côté opposé aux pieds, puis, si ces derniers ont gardé leur position primitive dans Ir voisinage des fesses, on les saisit et on les entraîne dans le vagin. Si les pieds se trouvent plus loin, au-dessus des fesses, on suit avec la main la face externe de la cuisse placée le plus en avant; arrivé au genou, on applique le pouce dans le creux poplité, on embrasse la jambe avec les autres doigts, et on l'attire doucement jusque dans le vagin en la faisant passer devant la face abdominale du fœtus. Puis on dégage autant que possible le second pied avec l'autre main et de la même manière. Si l'extraction des pieds offre des difficultés particulières dans la seconde position (plan antérieur en avant), il faut faire coucher la femme sur le côté vers lequel est tournée la face ventrale du fœtus. On ne peut saisir et attirer les deux pieds à la fois que lorsque la matrice est peu contractée, le fœtus petit, et que les voies génitales sont très larges.

(1) Pugh, Treatùe, 1754, p. 49.

(2) Ouvrage cité, pi- II, flg. 1.

(3) Weidmann, De forcipe obstetr. resp. revis. Magunt, 1813.

(4) Voy. Mai, Stolperlus, etc., 1807, p. 23(5. — Wigand, Deilrdge ;ur theoretisclien uni praktischen Geburtshùlfe. Hamburg, 1806, p. 143 et suiv.

(5) Voy. Neue ZeiUchift fur Geburtskutule, Band IX, 1840, p. 161. — Wchn, Ueberdie Unterbindung der Nabelschnur, etc. Même recueil, Band XXI, p. 161, et Band XXII, p. 423.

§ 499. Lorsque le siège a déjà traversé le détroit supérieur et l'obstrue complètement, on pourrait, à la rigueur, se frayer violemment une voie pour passer à côté de la partie fœtale, mais on courrait toujours le risque de léser les pieds en les faisant descendre. Il est, du reste, facile de comprendre qu'un pareil procédé exposerait à des ruptures de la matrice ou du vagin, si l'utérus était fortement contracté. Quand le bassin est peu spacieux, relativement au volume

du fœtus, l'extraction du siège enclavé dans l'excavation offre habituellement de grandes difficultés, est dangereuse pour la mère et pour l'enfant, et constitue une des opérations obstétricales les plus laborieuses.

On se sert, pour attirer le siège, du doigt recourbé en crochet et appliqué dans le pli inguinal(Fig.l^ô).

Lorsque l'on ne peut pas introduire le doigt assez haut ou exercer avec lui un effort assez énergique, il faut se résoudre à appliquer le crochet mousse, en ayant soin de le soulever un peu après chaque traction, pour permettre à la circulation du sang de se rétablir dans la cuisse.

Nous croyons que le forceps ne convient pas en pareil cas.

Afin de faire avancer le siège dans une direction convenable, c'est-à-dire dans le sens de l'axe

,M- du bassin, on doit chercher autant

Traction sur Ic^mIc ™^ »o*» du doigt ^ fc lircr ^

le doigt ou avec le crochet, sur la hanche qui se trouve en avant. On n'y réussit parfois que très difficilement si les fesses sont encore élevées. Lorsque les hanches ont été amenées plus profondément dans le bassin, il faut introduire, aussitôt que possible, l'index de l'autre main pour agir sur la hanche postérieure. Enfin, quand le siège apparaît à la vulve, on se conduit d'après les règles indiquées précédemment (§ 490 et suiv.), en ayant soin de dégager avec précaution et pas trop tôt les extrémités inférieures, qui sont presque toujours relevées sur le ventre.

Lorsque l'on juge nécessaire de faire usage du crochet mousse, on l'introduit sous la direction des doigts et on l'applique sur le pli inguinal par l'un ou l'autre côté de la cuisse (fig. 120). Avant de tirer sur lui, on s'assure parle toucher s'il est bien appliqué, c'est-à-dire si son extrémité mousse est libre. L'introduction et l'application convenable de cet instrument ne sont nullement faciles, et quand il est mal placé, il peut produire des lésions considérables, blesser les parties génitales, fracturer l'os de la cuisse, etc.

DE L'EXTnACTION DU FŒTUS AVEC LES MAINS SEULES.

L'expérience enseigne qu'en général, pour l'extraction du siège, le secours des instruments est très rarement nécessaire et que l'expression du fœtus d'après Kristeller surfit le plus souvent.

Un jour Levret (I), par suite d'une erreur de diagnostic, appliqua, avec succès, le forceps sur le siège engagé dans le bassin, et recommanda depuis l'emploi de cet instrument pour les cas où l'extrémité pelvienne menace de déchirer le périnée. Après lui Wrislicrg, se fondant sur un seul fait heureux de sa pratique (1764), vanta l'utilité du forceps dans les cas où les fesses sont enclavées et où les contractions font défaut (2); et Stcin l'ancien croit que cet instrument est moins dangereux que le crochet mousse c quand le derrière est enclavé (3) >. Quelques accoucheurs plus modernes recommandent aussi le forceps pour cet usage. Mais des raisons très importantes s'élèvent contre son emploi. En effet, si on l'applique assez haut pour qu'il ait une prise solide sur le tronc, il faut nécessairement que le ventre et les viscères qui y sont contenus soient contusionnés par les extrémités des cuillers ; si on ne l'applique pas assez haut, il glissera, et si pour empêcher cet accident on serre fortement les manches, il lésera les os du bassin qui sont moins résistants que ceux de la tète. Pour ces motifs, beaucoup d'accoucheurs expérimentés, tels que Baudelocque, Flamant, Schweiglueuser, Weidmann, M"* Lachapelle, rejettent l'emploi du forceps dans les présentations des fesses.

[Stoltz n'est pas partisan de l'application du forceps dans la présentation pelvienne, contrairement à l'affirmation qu'on rencontre dans quelques ouvrages récents.

Haake(4) a employé cet instrument cinq fois avec succès, sans inconvénient pour la mère et pour l'enfant, chez des primipares à périnée résistant. En pareil cas, le dos du fœtus étant tourné d'un côté, et les extrémités inférieures du côté opposé, il applique une branche du forceps sur la face postérieure des cuisses et l'autre sur la région sacrée, le bord delà cuiller dépassant à peine la crête iliaque. Les manches sont alors presque complètement en contact et affectent, à peu de chose près, une

Fie. 126.

Traction sur le pli de Faine au moyen du crochet

(1) Levret, L'art de» accouchements, 1766, g 620.

(2) Yoy. la dissertation de Schcncl, 1770, p. 62; celle de Spangcnberg, 1780, p. 7. ,3) Stein (G. W.), Praktische Anleitung, 1797, p. 245.

(4) Haakc (H.), Ueherden Gebrauch der Kopftange sur Extraction des St'isses (Archiv fûr Cynacologie, Band X p. 558).

direction horizontale, tandis que les extrémités descuillers embrassent la hanche tournée on arrière, de telle sorte qu'elles ne saisissent dans leur intervalle aucune partie fœtale. Une telle position du forceps, dans laquelle l'extrémité inférieure du tronc est en quelque sorte embrassée par un lacs métallique, n'est, dit-il, évidemment possible que lorsque les fesses sont descendues jusque sur le plancher pelvien. A cette condition l'extraction est prompte, très facile et d'une innocuité parfaite. L'instrument n'agit pas, à proprement parler, en faisant descendre le fœtus, mais en dirigeant vers la fente vulvaire la hanche postérieure, c'est-à-dire en opérant, par une traction horizontale, la flexion latérale du tronc]

Anciennement on employait beaucoup, dans la présentation des fesses, un moyen qui de nos jours est presque complètement oublié, nous voulons parler des lacs, qui sont évidemment beaucoup plus difficiles à appliquer que les crochets mousses, sans donner des résultats plus avantageux (1). — Tout récemment Hecker a élevé la voix en faveur des lacs ; il a constaté que dans certains cas l'application d'un lacs sur la hanche antérieure du fœtus réussit sans trop de difficultés ; il est vrai que d'autres fois toutes les tentatives furent infructueuses (2).

Steidele et Gergens ont imaginé des pinces pelviennes (formées de deux crochets assemblés) dont l'inutilité a été également démontrée par la pratique. Le premier de ces auteurs avait, du reste, une assez mince opinion de son instrument. Si un seul crochet est difficile à manier et dangereux pour l'enfant, deux crochets réunis présenteront les mêmes inconvénients à un bien plus haut degré. Du reste, les pinces pelviennes sont évidemment construites pour être appliquées sur le siège placé transversalement, les deux hanches se trouvant à la même hauteur ; or on sait que l'une de ces conditions se rencontre aussi rarement que l'autre. Il est clair que lorsque le siège est incliné, il y a toujours un des crochets qui ne porte pas.

Les crochets mousses les plus connus sont ceux de Smellie, Baudelocque, Ostertag, Sander, d'Outrepont ; nous donnons la préférence à celui de Smellie, modifié par Champion.

[Voyez, pour le résumé de l'extraction, le tableau synoptique delà version pelvienne, troisième temps, p. 293.]

Extraction du foetus à l'aide des mains.

Veit. Ueber die beste Méthode zur Extraction des narhfo)gendcnkindskopfes(Greifswalder mcd. Beitr.,t. 11, fasc. 1, 18G3).

Huler(V.). Zur Lôsungder Arme beiGeburten mit naclifolgendem Kopfe(Monatsshr., fùrGeburlsk., t. XXI, p. 193).