Dangers de l'opération. Indications

§ 501. L'opération césarienne est dangereuse pour la mère à un haut degré, et jusqu'à présent elle a coûté la vie aux moins aux deux tiers des opérées. Pour cette raison, elle ne doit être entreprise, en général, que lorsqu'on a la certitude complète de la vie de Penfant, tandis qu'il faut la remplacer par l'embryolomie dans les cas douteux. Pourtant il existe des cas, heureusement très rares, dangustic pelvienne si considérable, que la diminution du volume du fœtus est impossible, ou, du moins, ne peut être obtenue sans compromettre évidemment l'existence de la mère ; de sorte que l'accoucheur se trouve réduit à la triste nécessité de faire l'hystérotomie, quand bien môme le fœtus a cessé de vivre.

La terminaison, le plus souvent mortelle, de l'opération césarienne résulte de causes multiples : d'abord le ventre et l'utérus subissent une lésion très grave à un moment où des modifications importantes et subites ont lieu dans l'organisme et dans l'état moral de la femme; le système nerveux est violemment impressionné par l'opération, et souvent une inflammation éclate avec toutes ses conséquences; d'autre part, la constitution de plus d'une opérée a été considérablement détériorée par des maladies antécédentes ou qui existent encore au moment de l'opération, telle que l'ostéomalacie ; la patiente est quel-

(1) A. Parc, Œuvres, édition Malgaignc. Paris, 1810.

(2) Guillcmeau, édit. IC09, p. 903.

DE L'ACCOUCHEMENT PAR i/OPÊRATION CÉSARIENNE.

quefois dans un état d'épuisement extrême, résultant d'une intervention tardive ou de tentatives antérieures d'accouchement artificiel; enfin il survient souvent, pendant l'opération, des accidents graves (hémorrhagies, prolapsus de l'intestin, etc.), qui onl une grande part à la terminaison fatale. En tous cas, les graves dangers qu'entraîne la section césarienne exigent qu'on en pèse [les indications de la façon la plus consciencieuse.

Dans le but d'établir aussi sûrement que possible le degré de danger qui résulte de l'opération césarienne, beaucoup d'auteurs (Baudelocque, Hull, C. Sprengel, Klein, G. A. Michaêlis, Levy, G. Kayser, Hasse, etc.) ont réuni les cas publiés et les ont comparés entre eux au point de vue de leur terminaison. La littérature ancienne possède aussi de pareilles statistiques (Houssct, Bauhin, Raynaud, Simon, etc.), mais elles sont incomplètes et établies sans esprit critique, de sorte qu'elles sont tout à fait insuffisantes pour juger la question. En eiïet, les auteurs anciens que nous venons de citer tenaient avant tout a faire admettre une opération que les accoucheurs les plus célèbres de leur époque regardaient comme absolument mortelle; par conséquent ils ne colligeaient que les cas heureux, sans beaucoup s'occuper de ceux dont la terminaison était fatale. Depuis le milieu du siècle dernier, on s'est efforcé d'émettre un jugement impartial ; néanmoins les travaux plus récents n'ont encore, en aucune façon, réussi à résoudre ce problème, ainsi que le prouve la différence des résultats auxquels on est arrivé. Baudelocque croyait, au commencement de sa carrière, que l'on sauve à peine une mère sur dix (!); plus tard il admit, pendant quelque temps, un résultat moins fâcheux (2); puis il revint à sa première manière de voir. Osborn était tout à fait de l'avis de Baudelocque. Boér soutient même que l'on perd 13 femmes sur 1 1. D'autres indiquent des proportions encore plus défavorables. En revanche, sur 231 cas, Hull en a trouvé

139 heureux et seulement 92 malheureux (3), et Klein parle de 116 opérations qui n'auraient coûté la vie qu'à 20 mères!

Ces résultats sont évidemment erronés; en effet, Hull et Klein ont admis dans leur calcul les cas heureux rapportés par les anciens défenseurs de la section césarienne, sans même omettre ceux qui étaient manifestement fabuleux -, ils n'ont pas réfléchi que si les adversaires de l'opération avaient rassemblé avec autant de zèle les cas malheureux, on en connaîtrait sans doute un nombre très considérable. Cette observation réfute aussi une autre assertion de Klein, à savoir, que l'opération césarienne a donné de bien meilleurs résultats anciennement que depuis.

Les deux travaux les plus importants sur la question qui nous occupe, sont ceux de G. A. Michaèlis et de C. Kayser. Le premier a réuni 258 cas du dix-huitième et du dixneuvième siècle, qu'il regarde comme suffisamment vérifiés; sur ce nombre, il y a

140 cas malheureux et 118 cas favorables (1). Kayser, qui a soumis à une critique très consciencieuse les tableaux de ses devanciers, a rassemblé 311 opérations (faites de 1750 à 1839, dont 21 i ont eu un résultat fatal, tandis que 127 seulement se sont terminées heureusement, ce qui donne pour la mortalité des mères une proportion de 03 pour 100 (5). Mais cette proportion même est encore beaucoup trop favorable, ainsi que Klein l'a fait observer; car on sait positivement que beaucoup de cas malheureux n'ont pas été publiés, même dans le siècle actuel. Fait digne de remarque : la mortalité est la plus forte dans les Maternités (79 pour 100, d'après Kayser), ce qui semblerait encore prouver que le résultat déduit de la totalité des cas est inexact.

Enfin, si nous examinons les résultats de l'opération selon les différents pays, nous constatons d'abord qu'ils ont été de tout temps particulièrement fâcheux en Angleterre.

(1) Baudelocque, L'art de» acooucltementi, 1781, t. II, g 1890.

(2) Baudelocque, Reclierche» et rèflexiom sur l'opération césarienne, an VII, p. 82.

(3) Hull, Ttvo manoirs on the césar, oper. bij M. Baudelocque sen. transi., etc. Manchester, 1801, in-8, p. 233.

(4) Michaêlis, Abhandlungen, p. 139.

(5) Kayser, De eventu sectionis ceesar . Havnijp, 1811, in-8.

Sur SU cas cités par Durns (I), on n'a conservé que deux femmes et quatre enfants, et même le premier des cas favorables pour la mère (Rarlow) était une gastrotomie et non une opération césarienne, s'il faut en croire Hull. A Paris, l'hystérotomie n'a jamais été heureuse dans le cours du siècle actuel. On se trompe quand on soutient que la réunion des opérations faites en Allemagne pendant le dix-neuvième siècle présenterait un résultat particulièrement avantageux. Sur 125 opérations, la mortalité est de Oi pour 100; mais cette proportion est beaucoup trop favorable, parce que c'est précisément en Allemagne que nombre de cas malheureux n'ont pas été publiés. Dans ces derniers temps, l'opération ne parait avoir été pratiquée nulle part aussi fréquemment et avec autant de succès qu'au llolstein (2) et dans la Flandre orientale (3). Hccbeke aurait fait, en assez peu d'années, quinze opérations césariennes dans les environs de Sottegem, où il réside. En Danemark, au contraire, il n'y a eu, de mémoire d'homme, aucun cas de section césarienne.

§ 502. Ainsi que nous l'avons fait entendre dans le paragraphe précédent, l'indication de l'opération césarienne est absolue, ou relative.

1° L'indication est aoso/wejlorsque le bassin est tellement étroit que le fœtus, soit vivant, soit mort, ne peut, en aucune façon, être extrait à travers sa cavité. Ce cas se présente, au terme de la grossesse, quand le bassin, rétréci par le rachitisme, l'ostéomalacie, une exostosc, etc., mesure moins de 54 millimètres dans son plus petit diamètre. Même quand le plus petit diamètre a exactement 54 millimètres, l'opération césarienne serait probablement moins dangereuse que la réduction du fœtus, toujours extrêmement difficile et grave en pareille circonstance.

Ces cas d'anguslie extrême, dite étroitesse absolue, sont ceux où même les Anglais regardent l'opération césarienne comme indispensable, quoiqu'ils en soient les adversaires déclarés. Pourtant quelques-uns d'entre eux vont jusqu'à conseiller la perforation et l'embryotomie pour des rétrécissements de 47-41 millimètres, lorsque l'hystérotomie est refusée. Osborne a accouché ainsi Élisabeth Sherwood, dont le diamètre sacropubien ne mesurait, dit-on, que 21 millimètres. En Allemagne, G. A. Michaêlis a exécuté avec succès la perforation pour des rétrécissements de 17 millimètres (i). Dans plusieurs cas de ce genre, où il a fait l'extraction avec le crochet aigu de Smellie, il n'a jamais blessé la mère. Mais y a-t-il beaucoup d'accoucheurs aussi habiles que lui? Si l'on considère qu'un grand nombre de femmes ont succombé pendant l'opération ou peu de temps après, et qu'il ne manque pas d'exemples où, l'embryotomie faite, on a pourtant été obligé de recourir à la section césarienne, on ne voudra pas ériger en principe l'exécution de l'embryotomie dans l'angustie pelvienne portée à un si haut degré. Néanmoins il peut se présenter exceptionnellement des cas d'élroitesse dite absolue, où il est encore possible de procéder à la perforation et à l'embryotomie du fœtus mort, sans trop grand danger pour la mère, par exemple quand l'enfant est très peu développé, ou quand il se trouve en état de macération, etc.

§ 503. 2° L'indication de l'opération césarienne est relative ou conditionnelle, quand le bassin est assez étroit pour ne laisser passer un fœtus à terme et de dimensions ordinaires, que lorsque le volume de ce dernier a été préalablement réduit. Les conditions qui seules permettent l'exécution de l'opération

(!) Burns, Principes, 1837, p. HOO.

(2) Yov. Michaêlis, l'fa/Ts Mittheilungen a. d. Gebieie <ler Medicin, etc., 1838, p. 101.

(3) Voy. Hœbeke (J. P.), Mémoire et observât, prat. de chir. et (TobsL Bruxelles, 1810. (i) Michaêlis, Abhandlungen, etc., p. 150.

DE L'ACCOUCHEMENT PAR L'OPÉRATION CÉSARIENNE. 3G7

sont les suivantes : a, il faut que l'accoucheur soit convaincu de la vie, et (autant que cela est possible à l'avance) de la viabilité et de la conformation normale du fœtus; 6, il faut que la mère ait consenti à se laisser opérer. Or, ce consentement ne sera que bien rarement accordé si l'on expose clairement à la femme les chances que lui offrent la perforation et l'opération césarienne, et si on la laisse choisir librement entre les deux.

L'expérience enseigne que l'indication relative de l'opération césarienne est fournie, dans la majorité des cas, par les bassins rachitiques dont le plus petit rétrécissement mesure plus de 54 millimètres, et moins de 8 centimètres. Il est plus difficile de préciser l'indication quand l'angustie pelvienne résulte de l'ostéomalacie ou de la présence de tumeurs. En effet, il ne manque pas d'exemples où, dans le premier cas, les os du bassin étaient si élastiques au moment de l'accouchement, qu'ils ont cédé peu à peu et livré passage au fœtus. C'est avec moins de certitude encore qu'on peut déterminer à priori si des tumeurs des parties molles du bassin nécessiteront la section césarienne. En effet, c'est précisément dans les cas de fibroïdes utérins, de tumeurs de l'ovaire, etc., que la nature amène souvent, au prix d'efforts extraordinaires, la terminaison de l'accouchement par les voies normales; quelquefois Part parvient à extirper ces tumeurs, à les refouler au-dessus du détroit supérieur, etc.

Lorsque l'indication est seulement relative, et que la mère, saine d'esprit, après mûre réflexion, refuse formellement de se soumettre à l'opération, ce serait une cruauté injustifiable de l'y contraindre, comme le propose Osiander (t), et, chose incroyable, comme on en a vu réellement des exemples. I* mère seule (et nul autre, aussi peu son mari que le médecin) a le droit de décider si elle veut, pour sauver son existence, sacrifier celle de son enfant. — Si elle refuse l'opération césarienne, l'accoucheur est tenu, puisqu'elle ne peut s'aider elle-même, de terminer l'accouchement par les moyens que son art lui fait connaître comme les mieux appropriés â la circonstance. Si, dans un cas pareil, la vie de la mère est évidemment menacée par la prolongation du travail, et si la perforation est indiquée, il faut procéder à cette opération quand bien même le fœtus serait encore vivant.

11 se peut que l'état intellectuel de la mère la rende incapable de formuler nettement sa volonté; dans ce cas encore, par des raisons faciles ù comprendre, il n'appartient ni au mari ou à la famille, ni au médecin de déclarer s'il faut ou non faire l'opération césarienne. Dans notre conviction, il faut alors donner la préférence à tout autre moyen moins dangereux pour la femme, et ce principe devra recevoir son application aussi longtemps qu'on ne sera pas parvenu à faire en sorte que la gastro-hystérotomie offre à la mère plus de chances favorables que fâcheuses. — L'opération est encore contreindiquée dans un autre cas : c'est lorsque les forces de la mère ont été épuisées au plus haut degré, soit par une maladie antécédente, soit par la longueur du travail et par des tentatives infructueuses d'accouchement artificiel ; dans ce cas, il est possible que la perforation soit bien supportée, tandis qu'il y a tout lieu de craindre que l'hystérotomie ne devienne mortelle. Ajoutons que les manœuvres qu'on aura faites pour terminer l'accouchement, par exemple au moyen du forceps, laisseront bien peu de chances d'amener le fœtus vivant en lui frayant une voie artificielle.

Roussel avait étendu considérablement les indications de l'opération césarienne. Il admettait, du côté du fœtus, le volume excessif, les monstruosités, les positions vicieuses ou inusitées, qui ne peuvent être corrigées, et la mort; du côté de la mère, tout rétré-

(I) Osiander, llatidbuch der Entbindungskunst, 2* èdit., Band II, p. 478.

cissement des voies génitales, tels que ceux qui sont constitués par des callosités, des tumeurs, etc., ou qui résultent d'un vice congénital, ou bien de l'âge trop tendre ou trop avancé de la parturiente, etc. De pareilles indications étaient encore regardées comme parfaitement justifiées dans la première moitié du siècle dernier, de sorte qu'il n'y a pas lieu de s'étonner si quelques femmes, après avoir subi heureusement l'opération césarienne, ont accouché plus tard par les voies naturelles et sans le secours de l'art. Lamolle, Simon et Levret réduisirent d'abord le nombre des indications. Simon range en première ligne la difformité des os pelviens (sans spécifier l'espèce et le degré de rétrécissement), puis les tumeurs volumineuses de l'orifice utérin et la hernie irréductible de la matrice. lamotte et Levret (1) n'admettent que l'angustie pelvienne. Lauverjat multiplie de nouveau les indications, et Baudelocque concède du moins que l'opération césarienne peut être nécessitée, outre l'étroitesse du bassin, par certaines anomalies des parties molles, par exemple par c des tumeurs squirrheuses, à base très large, qu'on ne peut enlever sans danger plus imminent encore que celui de l'opération césarienne (2) ». — Les avis ont été longtemps partagés sur le degré d'angustie qui indique l'opération. Lamotte et Levret (3) n'admettent que l'étroitesse, dite absolue, c s'il n'est pas possible d'introduire la main pour aller chercher les pieds, et, supposé qu'on le puisse faire, si on ne les peut attirer au dehors » (Lamotte) (4). Stein prend pour limite un rétrécissement de'81 millimètres du diamètre sacro-pubien (5). Selon Baudelocque, l'opération est parfaitement justifiée quand ce diamètre mesure moins de 67 millimètres (6) ; la plupart des accoucheurs allemands adhèrent à sa manière de voir. Depuis que la provocation de l'accouchement prématuré a été admise parmi les opérations obstétricales, les indications de lasection césarienne ont été nettement précisées et réduites à un chiffre convenable.

[Dans ces dernières années, l'école de Paris s'est montrée de plus en plus défavorable à l'opération césarienne. Paul Dubois, qui a vu périr les vingt-trois femmes opérées par lui, admet qu'on doit préférer l'embryolomie toutes les fois que le plus petit diamètre est d'au moins 54 millimètres. Tarnier abaisse cette limite à 5 centimètres; Joulin à 5 ou 4 centimètres (du moins pour Paris où la mortalité est constante). Pajot ne se déciderait à pratiquer l'hystérotomie qu'au-dessous de 27 millimètres, limite extrême de la céphalotripsie répétée sans tractions (voy. Embryotomie). Stoltz, au contraire, — qui a sauvé la mère quatre fois sur sept, et qui repousse l'embryotomie pratiquée sur le fœtus vivant, ainsi que l'avortement provoqué dans le cas d'angustie pelvienne, — non seulement ne cherche pas i restreindre l'indication absolue, mais admet encore l'indication relative, dans les conditions exposées plus haut (§ 449, *■).]

U. — Execution de l'opération.

a. Précautions et préparatifs. — Méthodes opératoires.

§ 504. Lorsque la nécessité de la section césarienne a déjà été reconnue quelque temps avant l'accouchement, il faut chercher, en attendant, à écarter les troubles morbides qui peuvent exister, et à préparer la femme à l'opération par un régime approprié. Si l'accoucheur ne survient qu'après le commencement du travail, ce qui est probablement le cas le plus fréquent, il ne doit pas

(1) Levret, suite «les Observations, 1751, p. 243.

(2) Baudelocque, L'art des accouchements, 1815, g 2147.

(3) Levret, L'art des accouchements, 1766, g 656.

(4) Lamotte, 1721, p. 228, 422.

(5) Stein, prakt. Anleit., 5* édit., g 921.

(6) Baudelocque, L'art des accouchements, 1815, g 2007.

DE L'ACCOUCHEMENT PATI L'OPÉRATION CÉSARIENNE. 309

négliger d'employer tous les moyens qui peuvent relever les forces et le moral de la parturiente, lorsque celle-ci est déjà épuisée. — Le choix du moment où il faut annoncer à la femme la nécessité de la section césarienne dépend des circonstances. Si l'indication est absolue, il est préférable de ne prévenir la patiente que peu de temps avant le moment favorable pour l'opération, et alors il faut lui faire cette communication avec les plus grands ménagements, et tout mettre en œuvre pour la rassurer et l'encourager.

§ 505. L'expérience enseigne que le moment le plus favorable pour l'opération se trouve vers la fin de la période de préparation, alors que les membranes, fortement tendues, font saillie à travers l'orifice utérin complètement ou presque complètement dilaté. Dans ce cas, l'accouchement n'a pas lieu beaucoup plus tôt qu'il ne s'effectuerait si l'expulsion se faisait normalement dans des conditions favorables, et l'on peut espérer que la matrice, après l'extraction du fœtus, se contractera avec toute l'énergie nécessaire. De plus, cet organe est uniformément distendu avant la rupture des membranes ; il est plus facile de l'inciser et d'enlever le fœtus, et la plaie utérine se rapetisse dans une mesure beaucoup plus considérable que lorsqu'on opère après l'écoulement des eaux. Il est vrai que les circonstances ne permettent pas toujours de choisir le moment; mais, à coup sûr, plus l'opération se fait longtemps après la rupture de l'œuf, plus le pronostic est défavorable, non seulement pour la mère, mais encore, et principalement, pour l'enfant.

Plusieurs accoucheurs recommandent de ne pas opérer avant la rupture spontanée de la poche, ou de produire d'abord celle-ci artificiellement, une fois l'orifice complètement dilaté, pour éviter que l'eau ne s'épanche dans la cavité périlonéale et n'y devienne une source d'irritation grave. Siebold, Carus et d'autres pensent que ce procédé est tout au moins nécessaire quand le liquide amniotique est abondant. Mais, d'une part, on peut bien empêcher lepanchement dans le péritoine si l'on prend des précautions suffisantes, et, d'un autre côté, l'introduction d'une petite quantité de liquide n'entraine pas les suites fâcheuses qu'on pourrait supposer. — Graefe veut qu'on attende pour opérer c la dilatation à peu près complète de l'orifice, l'écoulement des eaux, la formation d'une tuméfaction sanguine, et la présence de douleurs vraies, durables, rapprochées, expulsives et presque équivalentes aux douleurs conquassantes. » Cette proposition doit être complètement rejetée, car il y a lieu de craindre que la mère ne s'épuise, ou même qu'il ne se produise une rupture utérine, et que l'enfant ne souffre gravement.

§ 506. L'opération peut être faite sur un lit ordinaire, pas trop large, muni d'un matelas, d'alèzes et des coussins nécessaires, et éloigné du mur; ou sur une table étroite et suffisamment élevée, couverte d'un matelas, etc. La chambre doit, autant que possible, être spacieuse et claire ; si l'on est obligé d'opérer la nuit, il faut avoir soin que l'éclairage soit suffisant. Les bons résultats que l'on a obtenus pour Povariotomie (Clay), en élevant la température dans la salle d'opération, paraissent rendre la même précaution utile pour la section césarienne.

§ 501 L'appareil nécessaire pour l'opération est aujourd'hui moins cora-

v* • ; le et GRUiiii. — Accoucb. 31

pliqué qu'autrefois. Il faut pour l'incision : un grand bistouri convexe, ui> bistouri droit boutonne à lame étroite et une sonde cannelée (qui n'est pas indispensable);— pour la ligature des vaisseaux qui donnent du sang : des pinces, des ténaculums, des aiguilles, des fils cirés et des {ciseaux ; — pour la réunion de la plaie : quelques aiguilles plates à bords tranchants, des cordonnets de fil larges d'environ 2 millimètres, ou des fils métalliques, ou encore des fils d soie bien tordus ; — pour le pansement : six à huit bandelettes de diachylon,

larges de 27 millimètres et assez longues pour faire une fois et demie le tour du corps, de la charpie, des plumasseaux, des compresses, une pièce de toile molle, longue d'environ lm,80, large de 45 centimètres (une serviette) qui sert de bandage de corps ; — pour le nettoyage de la plaie : quelques éponges fines, molles, n'ayant pas encore servi, tout à fait propres; de l'eau froide, autant que possible de la glace. Il faut préparer, on outre, les moyens nécessaires pour réconforter la mère, pour combattre les accidents, pour produire l'anesthésie pendant l'opération, pour ranimer l'enfant, etc.

S 508^1'our ce qui concerne le lieu et ^direction de l'incision des téguments abdominaux, les avis des accoucheurs ont été très partagés, notamment à une époque plus éloignée de nous. Les méthodes suivantes méritent d'être principalement mentionnées.

V L'incision latérale (dite méthode de Levret, fig. 127, a). Elle consiste en une incision longitudinale commençant au niveau de l'ombilic et se dirigeant, d'après Levret, dans le sens d'une ligne également distante de la ligne blanche et d'une ligne fictive qui joindrait l'épine iliaque antéro-supérieurc à l'union de la dernière vraie côte avec son cartilage. D'après Stein (l'ancien), c la direction de l'incision doit être un peu oblique de bas en haut et de dedans en dehors ». — Levret veut que l'incision soit faite du côté du ventre vers lequel s'incline le fond de la matrice. Millot, au contraire, recommande le côté opposé (1).

(1) Millot. Observations sur l'opération dite césarienne. Paris, an VII, t. VIII, p. 9.

O " Incision daprèj la méthode de Lerrel. - 6. IneUion d'apre* celle do Sloin. — c. Incision a U lijne blanche. - d. Méthode de Laurerjal. - t. Méthode d/Otuuder. - f Méthode de Ritgtt.

Fie. 127. — Prorcilés opératoires (•).

DE L'ACCOUCHEMENT PAFl L'OPÉRATION CESARIENNE. 371

L'incision latérale est la méthode la plus ancienne, proposée par Guy de Chauliac (1363) pour l'opération post mortem, et par Rousset pour la femme rivante. Levret a fait le plus pour perfectionner cette méthode (1), et Stein pour la répandre (2).

2° L'incision à la ligïie blanche, incision droite (méthode de Deleurye, fig. 127, c). Elle commence à 54 millimètres au-dessous de l'ombilic et s'arrête à égale distance de la symphyse pubienne. Baudelocque conseille de la prolonger supérieurement jusqu'à l'ombilic et même au delà.

L'incision à la ligne blunche, mentionnée eu premier lieu par P. de la Cerlata (commencement du quinzième siècle), regardée par Mauriceau comme supérieure à la méthode de Bonnet, a été exécutée d'abord en Allemagne par Henkel(1769), et recommandée de la façon la plus pressante, en France, par Solayrès do ilenhac, et notamment par Deleurye. — A cette méthode se rattache l'incision en dehors de la ligne blanche, proposée par Guenin (3) et par Zach. Platner, et les procédés d'Osiander le jeune et de Langenbeck, qui font l'incision à 27 millimètres de la ligne médiane.

3" L'incision tranversale (méthode de Lauverjat, fig. 127, d). Incision longue de 13 à 16 centimètres, pratiquée en travers de la paroi abdominale, entre le muscle droit et la colonne vertébrale, plus ou moins au-dessous de la troisième fausse côte, du côté vers lequel est incliné le fond la matrice.

L'incision transversale avait été recommandée antérieurement par Duncker, et exécutée par plusieurs chirurgiens français, ainsi que le rapporte Lauverjat (A). Mais c'est ce dernier qui a le premier décrit exactement la méthode portant son nom; il l'a de plus employée plusieurs fois avec succès.

4° L'incision oblique ou diagonale (d'après Stein (5) le jeune, fig. 127, b) ; de la branche horizontale du pubis, d'un côté, à travers la ligne blanche, jusqu'à l'extrémité de la dernière fausse côte du côté opposé ; le milieu de l'incision correspond à la ligne blanche.

Schmidtmuller s'est prononcé pour la proposition de Stein ; Busch a employé une fois cette méthode, mais sans succès. — Le procédé de Zang est analogue à celui de Stein.

5" La méthode d'Osiander (fig. 127, e) : une main est introduite dans les voies génitales et refoule la tète du fœtus contre les téguments abdominaux ; sur la saillie qui se produit ainsi à l'extérieur, on pratique une incision oblique, longue de 1 1 centimètres, qui n'intéresse que le segment inférieur de l'utérus : puis on pousse, à travers cette ouverture, le corps du fœtus en commençant par la tête (6).

(t) Lcvrct, suite des Obs., p. 250.

(2) Stein, Prakt. Anleit. , 5* édit., g 930.— Du m^me, Abhandl. ron der Kaisergeb., 1775.

(3) Guenin, Histoire de deux opérât, césarienne» faites avec succès, etc. Paris, 1750, in-8.

(4) Lauverjat, Nouvelle méthode, etc., p. 190 et suiv.

(5) Stein, Geburtsh. Abhandlungen, fasc. t. Marburg, 1803, in-8, p. 125.— Du même, Lehre der Geburtshùlfe,.L H, p. 482.

(6) Osiander, Ilandbuch der Entbindungtkunst, Band II, § 316-349.

(Mander rapporte l'histoire des deux opérations malheureuses faites par lui d'après cette méthode en 1805 et 1806.

6° La gastro-élytrotomie consiste à inciser le vagin et tout au plus encore le segment inférieur de l'utérus, après avoir ouvert le ventre (fig. 127, f). Jœrg (1) a le premier donné l'idée de cette opération (1800) ; Hitgen (2) Ta développée ; son procédé doit éviter l'ouverture du péritoine. De ce procédé se rapprochent beaucoup celui de Physick, rapporté par Horner, et celui de Baudelocque neveu (3) (qui a imaginé le mot de gastro-élytrotomie).

Voici comment Ritgen décrit son procédé : Une incision semi-lunaire, qui s'étend depuis la crête iliaque jusqu'au voisinage de la symphyse puhienne, est pratiquée à la peau et à la couche musculaire sous-jacente, sans intéresser le péritoiue. Celui-ci est refoulé avec le doigt ou avec le manche du scalpe), et l'on fait en sorte d'arriver à la paroi postérieure du vagin en cheminant au-dessous de la cavité péritouéale. On perce ensuite la paroi vaginale avec la sonde à dard du frère Corne; on agrandit la plaie en avant et en arrière avec un histouri boutonné, au besoin l'on incise encore le col utérin, puis on attend l'expulsion spontanée du fœtus. — Le même auteur a publié une observation de gastro-élytrotomie suivie d'insuccès (4).

Procédé de Physick : La vessie étant modérément remplie, on fait une incision transversale au-dessus des pubis, ou écarte le tissu cellulaire, on décolle le péritoine du fond de la vessie, et l'on se fraye ainsi une voie pour arriver à la matrice (5).

§ 509. Parmi les méthodes que nous venons d'indiquer, les trois dernières n'ont donné que des résultats malheureux. Leur exécution, surtout celle de la gastro-élytrotomie, est entourée de difficultés et de dangers qu'il est inutile d'exposer en détail. Les trois premières méthodes, au contraire, se partagent les succès connus, et c'est celle de Deleurye qui a donné les meilleurs résultats. Si on les compare entre elles, on constate les faits suivants : L'incision latérale (Levret) porte sur une couche musculaire épaisse et contenant beaucoup de vaisseaux de gros calibre, d'où peut résulter une hémorrhagie considérable. Les fibres des muscles transverses et obliques de l'abdomen sont coupées en travers et ont de la tendance à s'écarter, ce qui rend difficile la réunion des lèvres de la plaie. La situation de l'ouverture favorise le prolapsus des intestins; l'utérus est incisé près de son bord latéral, c'est-à-dire dans sa région la plus épaisse, ce qui peut occasionner une hémorrhagie dangereuse. L'incision transversale expose aussi à couper de gros vraisseaux et favorise la hernie des intestins ; les ligaments larges de l'utérus sont facilement lésés ; la matrice, en se contractant, s'éloigne de l'ouverture abdominale, ce qui empêche plus ou moins l'écoulement au dehors des liquides fournis par la plaie utérine ; la cicatrisation de la plaie du ventre est plus lente. D'autre part, Vincision à la ligne blanche présente les avantages suivants : Dans cette région, l'utérus est

(t) Jœrg, llandbuch, 1833, § 512.

(S) Ritgen, Die Ameigen der mechan. Hiilfe, 1820, p. 406, 443.

(3) Baudelocque neveu, Nouveau moyen pour délivrer la femme» contrefaites, à terme et en travail, substitué à l'opération césarienne, etc., suivi de réflexions sur ce sujet, par Duchateau Parts, 1821, in-8, p. 22.

(4) Voy. Heidelb. Win. Annal., t. I, p. 268.

(5) Voy. Dewees (W. P. A.), Compend. System of Muiwifery. Hb édiL Philadelph., 1830, p. 581, note.

DE L'ACCOUCHEMENT PAR L'OPÉRATION CÉSARIENNE

appliqué exactement contre la paroi abdominale ; celle-ci offre en ce point une épaisseur moindre que partout ailleurs et ne possède que des vaisseaux tout à fait insignifiants dont la section ne peut donner lieu que très exceptionnellement à une hémorrhagie. On peut éviter plus facilement la hernie des intestins et l'épanchcment des liquides dans la cavité péritonéale. L'utérus est ouvert sur la ligne médiane, où il est le mojns vasculaire; la plaie utérine se trouve immédiatement derrière celle des téguments, ce qui favorise l'écoulement du sang et du pus. Enfui, la guérison de la plaie abdominale parait être plus rapide, et la cicatrice qui en résulte est, d'après certains auteurs, plus résistante. Toutes ces circonstances parlent trop haut en faveur de V incision à la ligne blanche pour qu'on puisse se laisser arrêter par une objection qui, du reste, n'est pas sans fondement : à savoir, qu'elle favorise tout particulièrement la formation de la hernie abdominale. Nous l'avons déjà dit, c'est la méthode qui compte le plus de succès ; aussi est-elle la seule usitée de nos jours, tandis que l'incision latérale ne trouve son emploi'que lorsque la matrice est fortement inclinée vers le côté et ne peut être refoulée sur la ligne médiane.

[F. Gaillard Thomas (t), de New- York, a récemment tiré de l'oubli la gastro-élytrotomie qui paraissait à jamais abandonnée.

L'opération a été pratiquée deux fois par lui et trois fois par Alexandre Skene.

Procédé opératoire: Incision de la paroi abdominale et refoulement du péritoine à peu près comme dans le procédé de Ititgen ; paroi vaginale soulevée et portée vers la plaie par la sonde ou par le doigt d'un aide introduit dans le vagin; petite incision ' de cette paroi à 3, 4 centimètres au-dessous du col pour éviter l'urèthre; ouverture agrandie en déchirant les tissus avec deux doigts (ce dernier point est essentiel pour éviter l'hémorrhagie) ; orifice utérin attiré dans la plaie; extraction de l'enfant par la version ou le forceps.

Dans ce procédé aucun vaisseau important n'est lésé, on ne voit point l'épigastrique. Deux fois la vessie a été ouverte (Skene), mais a bien guéri. — La statistique américaine de l'opération est très favorable : sur cinq cas, trois femmes et quatre enfants ont été conservés (deux femmes ont été opérées agonisantes, un enfant a subi la cràniotomie).

Tout récemment, Hime (2), de ShefTield, a fait la gastro-élytrotomie sur une femme atteinte de cancer do la paroi postérieure du vagin. — Opération très lacile, hémorrhagie très peu abondante, eufant vivant; mort de la mère.]

§ 510. Après que le rectum a été préalablement vidé, on place la femme sur le lit d'opération, dans le décubitus dorsal, la tête et la poitrine modérément soulevées par des coussins, les extrémités inférieures étendues ou à peine un peu fléchies. Plusieurs aides sont nécessaires; deux d'entre eux, dont le rôle est le plus important, se placent de la façon suivante : le premier, debout au côté gauche et vers la tête du lit, fixe l'utérus avec les deux mains et exerce de chaque côté sur les téguments une pression dirigée de haut en bas et de dehors en dedans, afin de les maintenir exactement en contact avec les parois de la matrice et d'empécher la sortie des intestins ; le second, placé à côté du premier, remplit les mêmes fonctions à la partie inférieure. Un troisième se charge de

(1) Voy. Garriguls (H. J.), in Nexo-York médical Journal, octobre et novembre 1878. — Voy. aussi Maason, De la gastro-élytrotomie, thèse de Paris, 1877.

(2) Voy. The Lancel, 1878, Novembcrg, p. 656.

la chloroformisation ; un quatrième donne les instruments, etc.; la sage-femme s'apprête à recevoir l'enfant. — Immédiatement avant l'opération, on vide la vessie au moyen du cathéter; il est utile d'anesthésier suffisamment la parturiente pour modérer l'impression violente que subît le système nerveux ; mais il est hasardeux de pousser le sommeil chloroformique à un degré très prononcé, parce qu'il est probable que l'on augmente ainsi la disposition aux hémorrhagies.

Des observations ultérieures sont nécessaires pour décider si l'aneslhésie locale d'après la méthode de Richardson est destinée à remplacer la chloroformisation. Cette méthode a donné de bons résultats dans trois cas : les mères furent conservées, les vomissements, pénibles et dangereux, furent évités, le froid arrêta l'hémorrhagie et provoqua de vigoureuses contractions utérines.

[Dans le but d'écarter autant que possible les chances d'infection, la plupart des opérateurs actuels observent les précautions généralement usitées pour l'ovariolomie : désinfection des mains des chirurgiens et des aides ; des instruments, des éponges et des pièces de pansement; de la paroi abdominale et des parties génitales de la femme, au moyen d'une solution d'acide phénique ou d'hypermanganate de potayse, d'eau chlorée, etc.; nuage d'eau phéniquée répandu sur tout le champ opératoire.]

b. — Règles pour l'exécution de l'opération césarienne.

§511. L'opération comprend différents temps : l'ouverture de la cavité abdominale ; 2° ouverture de la matrice ; 3° extraction du fœtus et du délivre ; •4° réunion de la plaie.

§ 512. Ouverture de la cavité abdominale. — L'opérateur, placé au côté droit du lit, s'assure d'abord par la percussion qu'il n'y a aucune anse intestinale audevant de l'utérus; s'il en trouve une, il Ja refoule vers le côté ou vers en haut au moyen de frictions exercées avec la main; puis il tend les téguments de la main gauche et les incise de haut en bas, à main levée, avec le bistouri convexe. L'incision doit avoir au moins une longueur de 1G centimètres; elle commence, si l'ombilic est assez distant du pubis, exactement à la ligne blanche, un peu au-dessous du nombril, et se termine à 3 à 5 centimètres au-dessus de la symphyse pubienne. Si, par suite de l'insuffisance de l'espace, l'incision doit être prolongée au delà de l'ombilic, il vaut mieux la pratiquer un peu à gauche de la ligne médiane, pour être plus sûr d'éviter l'anneau ombilical. On n'incise d'abord que la peau et le pannicule adipeux, puis on fait une petite ouverture à la ligne blanche et, immédiatement après, au péritoine; on introduit la sonde cannelée ou bien encore^l'extrémité de l'indicateur gauche, et l'on agrandit la plaie avec le bistouri boutonné, dans le sens et dans l'étendue de la plaie extérieure; l'un des aides a soin d'éponger la petite quantité de sang qui s'écoule.

Quand on opère à la ligne blanche, on n'a pas à craiudre d'hémorrhagie ; dans les autres méthodes, on coupe, outre la peau, des muscles parcourus par des artères plus ou moins considérables, de sorte qu'il peut devenir nécessaire de placer des ligatures, ce qui doit être fait avant l'ouverture du péritoine.

DE L'ACCOUCHEMENT PAR L'OPÉRATION CÉSARIENNE. 375

§ 513. Ouverturede la matrice. — Sitôtque les téguments sont incisés, l'utérus apparaît dans la plaie extérieure; quelquefois il est recouvert de l'épi— ploon. On refoule avec soin ce dernier, on en fait autant des anses intestinales qui peuvent avoir une tendance à s'interposer, puis on incise avec le bistouri convexe la substance de l'utérus dans le voisinage de l'angle supérieur de la plaie, en avançant couche par couche et avec précaution, afin de maintenir l'œuf intact, ou bien, si les eaux se sont déjà écoulées, afin de ne pas blesser le fœtus. Une fois qu'on a ouvert ainsi la cavité utérine (sur une longueur d'environ 3 centimètres), on agrandit l'ouverture avec le bistouri boutonné guidé sur l'index, et l'on donne à la plaie une longueur de 11 à 14 centimètres. Il est important d'ouvrir autant que possible la matrice à sa partie médiane et de tacher d'éviter le fond ainsi que le segment inférieur, car, en ces points, les lèvres de la plaie ne se mettent jamais bien en contact. De plus, en agissant de la sorte, on parvient plus facilement à obtenir qu'après les contractions de l'utérus l'ouverture de cet organe soit parallèle avec celle de l'abdomen, et à éviter ainsi l'épanchement des liquides dans le péritoine. Pour atteindre ce résultat, l'aide dont les deux mains cernent la partie supérieure de la région sur laquelle on opère, exerce une pression suffisante pour faire apparaître le fond de l'utérus entre les lèvres de la plaie des téguments, et applique bien exactement celles-ci contre les parois de la matrice. Dans le môme but, nous recommandons beaucoup la manœuvre suivante : aussitôt que la matrice est ouverte, l'aide accroche avec le doigt l'angle supérieur de la plaie utérine et le met en contact avec l'angle correspondant de la plaie tégumentaire ; il procède de même à l'angle inférieur, maintient en rapport, par une traction modérée, les parois de l'utérus et du ventre, et rend impossible le prolapsus de l'intestin.

Si l'on découvre par la palpation que le placenta est implanté sur la ligne médiane de l'utérus, il faut exceptionnellement porter l'incision vers le côté de 'organe ; si, malgré cela, on rencontre l'insertion du placenta, il faut se hâter autant que possible d'agrandir l'incision, décoller le placenta dans la direction où l'on suppose que se trouvent les pieds du fœtus, introduire la main et extraire l'enfant.

On recommande, en général, de faire porter l'incision aussi prés que possible de la partie inférieure de la matrice. Baudelocque (1), et tout récemment Stoltz (2), se prononcent pour le procédé opposé, en se fondant sur des considérations puissantes. C'est pour l'un de ces motifs que Lauverjat a imaginé l'incision transversale.

§ 514. Extraction du fœtm et du délivre. — Si l'œuf est encore intact après Fincision de la matrice, on l'ouvre au niveau de la plaie, ou bien on glisse la main entre les membranes et la face interne de l'utérus jusqu'à ce que l'on soit arrivé aux pieds, on rompt la poche à cet endroit, on saisit les pieds et on les attire, puis on dégage le reste du corps fœtal, non pas précipitamment, mais par un mouvement lent et graduel (fig. 128). Si, au contraire, les eaux

(1) Baudelocque, L'art des accouchements, ô* édit., t. II, g| 2164, 2165, 2171.

(2) Voy. Dictionnaire des études médicales pratiques, 1831), t. III, p. J57.

ACCOUCHEMENTS VICIEUX ET LEUn TRAITEMENT EN GÉNÉRAL.

se sont déjà écoulées antérieurement ou si les membranes ont été ouvertes pendant l'incision de la matrice, ce qui a lieu souvent, il arrive habituellement qu'une partie du fœtus, par exemple un bras, s'engage dans la plaie. Dans ce cas, on introduit avec précaution la main dans la cavité utérine, vers le côté où se trouvent les pieds; la situation de ces derniers peut avoir été révélée antérieurement par l'exploration manuelle et par l'auscultation. Si la tète se

Fie. — Manière de faire l'rxlraclio.'. iiu fœtus.

trouve en haut, on la l'ait sortir d'abord ; souvent on est aidé en cela par les contractions utérines. On lie et Ton sectionne le cordon de la façon ordinaire, puis l'un des aides se charge de donner des soins à l'enfant.

Pendant que les eaux s'écoulent, pendant l'extraction du fœtus tt surtout immédiatement après, les aides doivent mettre tous leurs soins à empêcher l'épanchement dans le péritoine du liquide amniotique et du sang qui s'échappe en abondance Ay la matrice, ainsi que l'irruption dans la plaie de l'intestin et de l'épiploon, qui est surtout h craindre à ce moment. Leurs mains bien étalées i doivent maintenir partout soigneusement les bords de l'ouverture abdominale

en contact avec l'utérus, à mesure que celui-ci se rétracte. On peut encore, ainsi que nous l'avons dit plus haut, accrocher avec un ou deux doigts l'angle supérieur, et aussi, en cas de besoin, l'angle inférieur de la plaie utérine, et appliquer exactement ces angles contre ceux de la plaie addominale.

Il est préférable d'enlever le délivre par la plaie immédiatement après l'Attraction du fœtus. Il faut surtout avoir soin de décoller la totalité des membranes. En effet, si l'orifice utérin restait couvert par une partie de l'enveloppe de l'œuf, les lochies, ne pouvant pas s'écouler parles voies normales, s'épancheraient dans le ventre. Enfin, après avoir enlevé le sang qui s'est amassé

DE L'ACCOUCHEMENT PAR L'OPÉRATION CÉSARIENNE. 377

dans la cavité utérine, on excite la m:itrice à se contracter en y introduisant quelques doigts et en exerçant sur le fond des frictions modérées ou une pression. Si les intestins ont fait irruption, il faut s'occuper alors de les remettre en place.

L'extraction de l'enfant ne réussit pas toujours rapidement et facilement ; il arrive parfois notamment que la tête, venant en dernier lieu, est retenue par la plaie utérine, dont les bords se contractent énergiquement sur le cou du fœtus; il faut chercher alors à dégager la tète, en glissant les doigts des deux mains dans la plaie ; si Ton n'y réussit pas, il faut, sans tarder, agrandir l'ouverture, en débridant l'un de ses angles, ou les deux, avec le bistouri boutonné.

Wigand regardait comme très avantageux d'opérer la délivrance par les voies naturelles; dans ce but, il recommandait de faire passer le cordon ombilical par le col utérin et le vagin, en l'attachant à une tige recourbée, de l'amener ainsi au dehors, et de n'extraire le placenta qu'après son décollement (I). Jœrg et Slein approuvèrent celte manœuvre. En France, Planchon fit la même proposition, et Maygricr inventa dans ce but sa sonde à délivrance (2). Cependant, quand ou examine bien ce procédé, on reconnaît que ses avantages ne sont qu'apparents; il peut même avoir de très grands inconvénients, par exemple dans le cas où le placenta serait si fortement uni à l'utérus qu'il faudrait le décoller artificiellement. Il se pourrait aussi qu'après la réunion de la plaie abdominale, il passât, non pas dans le vagin, mais bien dans le péritoine, ce qui obligerait à défaire complètement le pansement.

Parmi les complications les plus dangereuses de l'opération, on compte le prolapsus de l'intestin ou de l'épiploon, et les hémorrhagies considérables provenant de la plaie utérine. L'issue des intestins a lieu d'ordinaire vers l'angle supérieur de la plaie; c'est pour cette raison qu'il ne faudrait jamais, sans nécessité, prolonger l'incision au delà de l'ombilic. Grœfe (3) a recommandé, comme le meilleur moyen de prévenir cet accident, l'application de trois grandes éponges au pourtour de la région choisie pour l'incision du ventre. Mais, d'après des observations récentes, cette pression exercée avec des éponges est bien inférieure à celle que des aides intelligents pratiquent avec les mains. Si, malgré toutes les précautions, des anses intestinales font irruption dans la plaie, il faut les remettre en place avec les plus grands ménagements, atin de ne pas provoquer le hoquet et des vomissements, qui ne feraient qu'augmenter le prolapsus et rendre la réduction plus difficile.

L'hémorrhngie par la plaie de la matrice est rarement considérable avant l'extraction du fœtus, mais elle augmente ensuite jusqu'à ce que l'utérus soit suffisamment contracté, et dans quelques cas elle a été assez forte pour entraîner rapidement la mort. Si les moyens ordinaires, par exemple les frictions avec la main, ne parviennent pas à arrêter la perte, on applique des éponges trempées dans l'eau froide et exprimées, ou des petits morceaux de glace. Bell a proposé de lier les vaisseaux qui donnent le plus de sang; d'autres opérateurs ont suivi son conseil, mais sans succès. Ilitgen a fait une proposition qui mérite d'être prise eu sérieuse considération. 11 veut qu'on refoule autant que possible l'utérus hors de la plaie abdominale, qu'on accroche, après qu'il a été ouvert, l'angle supérieur de la plaie ulérine, qu'on le maintienne ainsi hors du ventre pendant l'extraction du fœtus, et qu'on ne le remette en place qu'après que l'hémorrhagie dont il est le siège est complètement tarie. Il prétend que ce procédé prévient ou réduit promptement, sans autre manipulation, la hernie de l'intestin, et empêche, d'autre

(1) Wigand, Beitrige sur theoretischen und praktischen Geburtnhùlfe, fasc. 2. Hamburg, 1800, p. Ut.

(2) Maygrier, Nouvelles dètnonttrations, etc. 1822, p. 76.

(3) Grœfc, Mémoire cité, p. M.

part, 1'introduclion de l'air, du liquide amniotique et du sang dans la cavité péritonéale. Dans un cas traité de cette façon, dont la terminaison a été favorable, l'utérus est resté exposé pendant une heure et demie, après l'extraction du fœtus, à l'action de l'air atmosphérique et des éponges froides, jusqu'à l'arrêt de l'hémorrhagie (1).

[Dans le cours d'une opération césarienne pratiquée sur une primipare rachitique, le professeur Porro (de Pavie), voyant la vie de la malade sérieusement menacée par l'hémorrhagie profuse qui se déclara après l'extraction du fœtus et du délivre, se décida de faire l'ablation de l'utérus et de ses annexes, au niveau du col préalablement étreint par un serre-nœud de Cintrai. La femme guérit, et Porro publia son procédé (2) en en recommandant l'application sous le nom d'AMPUTATiON utéro-ovariqce comme

COMPLÉMENT DE L'OPÉRATION CESARIENNE. Moins de trois ans se sont écoulés depuis

cette publication, et déjà I'opération de Porro a été faite un assez grand nombre de fois avec des résultats qui semblent meilleurs que ceux de l'hystérotomie ordinaire. — Pour réduire l'hémorrhagie à son minimum, le professeur P. Muller (de Berne) a proposé (3) de placer le fil constricteur sur le col avant d'inciser l'utérus, et pour cela, de tirer d'abord celui-ci hors de la cavité abdominale. l\ a exécuté ce procédé avec succès pour la mère (le fœtus était mort) et, depuis, d'autres faits (Litzmann (i), Breisky (5) ) ont prouvé que la ligature préalable n'empêche pas de sauver l'enfant.

On a fait à l'opération de Porro une objection sérieuse : c'est la stérilité dont la femme reste frappée ; mais la plupart de ceux qui se sont occupés de la question se montrent peu touchés de cet inconvénient ou le regardent même comme un avantage. Le point essentiel est de savoir si l'opération nouvelle présente sur l'ancienne des avantages décisifs. Ce qui plaide en sa faveur, c'est qu'elle a donné des succès dans des villes où depuis de longues années l'hystérotomie ne comptait que des revers, comme Prague (Breisky), Vienne (6) (Spaeth), Paris (7) (Tarnier). Un peu plus de vingt cas publiés jusqu'à présent donnent une proportion à peu près égale de guérison et des morts. Le résultat, sans répondre complètement aux premières espérances, est relativement assez avantageux pour justiûer de nouveaux essais qui amèneront une solution définitive.]

§ 515. Réunion de la plaie. — Après que l'utérus s'est suffisamment contracté, que Ton a enlevé doucement avec les mains ou avec les éponges le sang qui peut s'être épanché dans le péritoine et que Ton a nettoyé la plaie elle-même, on procède sans tarder à l'occlusion de l'ouverture abdominale. La fermeture de la plaie utérine est abandonnée aux contractions de la matrice.

C'est à tort qu'on attribue communément à Lauverjat la proposition de réunir aussi la plaie utérine par des points de suture. Cet auteur ne fait que rapporter un cas où Lebas a employé la suture avec succès; mais il porte sur ce procédé un jugement défi) Ritgen, Veber dos Ilervortiehen des Utérus aus der Bauchdeckenwunde, etc. (Xeue Zeitschrifl fur Geburlskunde, 1840, Band IX, p. 212).

(2) Porro Edoardo), Delta amputatione utero-ovarica corne complemente di taglio cetareo. Milano, 1876!

(3) Muller (P.). Ein Kaiserschnitt mit Exalirpation de» utérus. Mil Hemerkungen ùber da einschlàgige Verfahren. (Centrablatt fùr gyncecologie, 1878, p. 97).

(4) Breisky, Zur Discussion ùber Porro's Méthode des Kaisenchnities (Archiv fur Gynœcologie, 1879, Band XIV, p. 102).

(5) LUxmann (C. C. Th.), Beitrag sur Stalistick des Kaiserchnittet nach Porro (Centralblali fur Gynœcologie, 1879, Band III, p. 1).

(6) Spœth, Erfahrungen ùber sectio cœsarea (Wiener medicinieche Wachensckrift, 1878, p. 4 ftt suiv.).

(7) Tarnier, Matériaux pour servir à thistoire des amputations utéro-ovariques (Annales de gynécologie, août 1879, p. 83)

DE L'ACCOUCHEMENT PAR L'OPÉRATION CÉSARIENNE

favorable, ainsi que la majorité des accoucheurs actuels. U est probable que la suture n'amènerait pas la réunion rapide de la plaie, qui n'est, du reste, pas même désirable. Au surplus, elle serait peut-être inexécutable dans la plupart des cas, parce que la matrice se contracte rapidement, ou bien elle se relâcherait bientôt et deviendrait par conséquent inutile.

[De notre temps on est revenu de ce jugement, \oyant que la plupart des insuccès de l'opération césarienne provenaient d'épanchement de sang de la matrice dans la cavité péritonéale, épanchement qui se renouvelle après que la plaie extérieure a été fermée, on a pensé de nouveau à l'avantage qu'on pourrait retirer de la suture de la plaie utérine, et elle a été employée assez souvent avec succès pour qu'il vaille la peine de songer à la perfectionner. On s'est servi de fil de soie, de fil d'argent et de fil de catgut. On a fait des sutures temporaires et des sutures perdues, et l'on a réussi par l'un et par l'autre procédé^). La suture de l'utérus a été pratiquée, surtout dans le but d'arrêter ou simplement de prévenir l'héinorrhagie. Quelques-uns, comme Spiegelberg (2), prescrivent de réunir toujours les lèvres de la plaie utérine.

On s'est servi de fils de lin, de soie, de catgut ou de fils métalliques. Le catgut, qui se relâche trop facilement, parait abandonné, toutes les autres espèces de fils ont donné des succès.

Quant au choix de la suture, c'est celle à points séparés qui est la plus usitée ; du reste, ce point a perdu de son importance depuis qu'on connaît l'innocuité des sutures perdues. — « Quand on aura prouvé, dit Stoltx (3), par des

observations nouvelles et assez multipliées qu'on peut appliquer avec succès la suture à la plaie utérine, après l'opération césarienne, on aura fait faire un grand pas aux chances heureuses d'une opération dont on ne se passe qu'au prix de l'existence d'un grand nombre d'individus de notre espèce. »] Dans le but de diminuer les dangers de l'opération, Éd. Martin propose d'appliquer

(1) Voy. Gaielle obstétricale de Paris, 20 mars 1874. Lettre du doyen de la Faculté de médecine de Nancy (Stoltz), au rédacteur en chef de la Gaiette.

(2) Spiegelberg, Lehrbruch, 1879, p. 859.

(3) StolU, De la suture élastique de Vuléi us dan» l'opération césarienne (Gaictle obstétricale de Paris, 1871).

Fie. 129. — Réunion de U pbie abdominale (*).

(*) a. Suture profonde enchetilléc. — b. Suture superficielle entortillée. — e. Cordonnets de coton extrémité* externes sont étalées en éventail et fixées par du collodion. — d. " l'angle intérieur de la plai*.

dont les

les points de suture (avec des fds métalliques) de façon à réunir directement a plaie utérine avec celle des téguments. Il ajoute que, pour prévenir les tiraillements, il est bon de faire correspondre, autant que possible, la plaie utérine, qui est naturellement toujours la plus courte, avec la partie inférieure de la plaie abdominale (I).

Autrefois, on se servait de la suture sèche pour réunir la plaie du ventre ; souvent ce procédé a réussi (Lauverjat et Deleurye s'en louent beaucoup); pourtant on préfère aujourd'hui la suture sanglante, qu'on regarde comme beaucoup plus sûre. On ne devrait pas appliquer plus de points de suture qu'il n'en faut absolument; quatre ou cinq suffisent d'ordinaire. On se sert de cordonnets ou de fils métalliques longs de 22 à 27 centimètres, dont chaque extrémité est enfilée dans une aiguille. On traverse les téguments abdominaux de dedans en dehors, en enfonçant les aiguilles à 13 millimètres du bord de la plaie, de façon à comprendre le péritoine. On commence par le point de suture supérieur, qu'on place à 13 millimètres de l'angle supérieur de la plaie; le point inférieur doit être également éloigné de 13 millimètres de l'angle correspondant. Après avoir enlevé les aiguilles, on rapproche les bords de la solution de continuité, on tire sur les extrémités de chaque fil et on les noue sur le côté de la plaie en faisant un nœud simple avec une rosette. On avait jusqu'ici l'habitude d'introduire dans l'angle inférieur de la plaie une bandelette de linge effilé (sindon) ; actuellement on abandonne de plus en plus ce procédé regardé comme dangereux, parce qu'il favorise l'entrée de l'air dans la cavité abdominale.

La suture achevée, on s'occupe de placer les bandelettes agglulinalives destinées à la soutenir. On applique le plein de ces bandelettes sur les reins et on les fait passer de haut en bas et d'arrière en avant, de telle façon que leurs extrémités se croisent sur la plaie (dans l'intervalle des points de suture) et sont fixées sur les côtés du ventre. On applique encore des plumasseaux de charpie sèche, qu'on peut recouvrir de quelques compresses légères, et l'on maintient tout l'appareil avec un simple bandage de corps.

Lorsque l'opérée se réveille du sommeil chloroformique, on lui administre une forte dose d'opium. Puis on la fait transporter sans secousse sur le lit où elle doit passer ses couches, on la fait coucher sur le dos dans une position commode, la poitrine un peu élevée et les* membres inférieurs modérément fléchis, et on lui recommande de garder un repos absolu.

[Stoltz décrit la réunion de la plaie abdominale de la manière suivante : Il faut pratiquer une double suture, l'une profonde et l'autre superficielle ; la première enchevillée, la seconde à points séparés. Pour la suture profonde les fils métalliques (d'argent, de platine) méritent la préférence. Leur force de résistance doit être en rapport avec l'épaisseur des tissus à traverser et à réunir. Une aiguille, longue de 15 centimètres environ, analogue pour la forme à l'aiguille d'emballeur, légèrement courbe dans son tiers antérieur, où elle est aplatie et prismatique, tandis que l'autre extrémité est arrondie et munie d'un chas ordinaire, sert à passer le fil. 11 faut ensuite des chevilles résistantes, en bois léger ou en bouts de sonde élastique du calibre d'un tuyau de plume

(1) Martin (E.), Monatuchrifl fur GeburUkunde. Berlin, Band XXIII, p. 334.

DE L'ACCOUCHEMENT PAR L'OPÉRATION CÉSARIENNE

ordinaire. Le premier point de suture s'applique à l'angle supérieur de la plaie; on les place à 4 ou 5 centimètres de dislance jusqu'à l'angle inférieur, de manière à en appliquer quatre ou cinq. L'aiguille doit être enfoncée à 5 ou 6 centimètres du bord de la lèvre de la plaie, labourer l'épaisseur de la paroi et ressortir à quelques millimètres dans la profondeur, en comprenant le péritoine. L'aiguille est ensuite enfoncée vis-à-vis à la même distance, dans le péritoine, pour sortir par la peau à 5 ou 6 centimètres du bord. Dès que le QI métallique est libre, on l'enroule solidement autour d'une cheville de chaque côté, de façon à rapprocher exactement les bords de la plaie (fig. 129, a). Il faut avoir soin, si quelque anse intestinale ou une portion d'épiploon s'y étaient engagées, de les refouler exactement avant de serrer les points de suture. Plus les fils de la première suture ont été placés profondément et se tiennent éloignés du bord de la plaie, plus la réunion est imparfaite superficiellement. On voit alors, si la peau du ventre est fortement matelassée de graisse, la plaie béante à la surface. Pour remédier à cela et rendre la réunion de plus en plus solide, on place entre chaque point de suture enchevillée un point de suture superficielle fait avec un fil de soie au moyen d'une aiguille courbe ordinaire, ou un point de suture entortillée (fig. 129, b). Alors on peut se passer parfaitement des bandelettes agglulinatives, ainsi que des compresses-longuettes et des coussins, recommandés par Baudelocque dans l'intention d'exercer une compression latérale qui prévienne le tiraillement des lèvres de la plaie (1).]

Reiche (de Magdebourg), qui a exécuté trois fois l'opération césarienne avec succès pour la mère et pour l'enfant, déclare que le bourdonnel ou sindon, que tous les auteurs recommandent d'introduire dans l'angle inférieur de la plaie, est inutile et même nuisible, parce qu'il ne facilite pas l'écoulement des liquides, et qu'il favorise l'inflammation du péritoine (2). Breslau s'élève aussi contre l'emploi du sindon; il conseille de réunir la plaie dans toute sa longueur, sans laisser une ouverture vers l'angle inférieur (3). Hillmann a de même réuni toute la plaie abdominale par la suture entortillée, et pense devoir attribuer à celte méthode le succès qu'il a obtenu (4). Dames dit expressément : Le point important est de fermer complètement la plate.

[Le pansement des plaies en général et celui des plaies abdominales en particulier, a fait de grands progrès dans ces derniers temps et la nouvelle méthode sera appliquée utilement dans le pansement après l'opération césarienne, c'est la méthode dite de Lister, ou anliseplique.j

§ 510. Traitement consécutif. — Parlons d'abord de la plaie. En général, le pansement ne doit pas être changé avant le troisième, quatrième ou même le cinquième jour. On peut se contenter de renouveler la charpie, les compresses, etc., quand ces pièces sont salies. Il n'y a d'exception à cette règle que dans certaines circonstances particulières, par exemple quand il se produit une hernie de l'intestin ou bien des accidents qui révèlent l'existence d'un étranglement intestinal ou d'un épanchement considérable. La désunion des lèvres de la plaie et la hernie de l'intestin sont principalement amenées par le hoquet, les vomituritions et les vomissements, accidents qui ne manquent presque jamais après l'opération césarienne, non plus que le météorisme. Ce dernier constitue une complication très pénible ; si l'appareil est assez serré pour empêcher les gaz intestinaux de soulever les parois abdominales, le diaphragme est refoulé

(1) StolU, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiqua, article" Opération césarienne, t. VI, p. 705.

(2) Reiche, Deutsche Klinik, n* :::t, août 1854.

(3) Brcslau, Monatstchrifl fur Geburtskunde, Band XX, p. 270.

(4) Hillraann, Deutsche Klinik, n« 31, 1863.

vers la cavité thoracique, et il se déclare une dyspnée et une anxiété si considérables, qu'on peut être obligé non seulement découper les bandelettes agglutinatives, mais encore de relâcher un peu les sutures (avec autant de précaution que possible). Après les premiers jours, quand la suppuration est bien établie (car il est bien rare que la plaie guérisse par première intention), on fait le pansement une ou deux fois par jour. On laisse les fils en place jusqu'à ce que les bords de la solution de continuité se soient convenablement réunis. On les enlève ensuite successivement, en commençant par celui qui est supérieur ; mais on a soin de laisser encore en place les bandelettes de sparadrap sur les parties de la plaie d'où l'on a enlevé les fils. Si les lèvres de la plaie prennent un aspect gangréneux, on humecte les plumasseaux avec de la décoction de quinquina, de l'alcool camphré, etc.; si les bords sont mous, si le fond est blafard, si la suppuration marche trop lentement, on cautérise avec le nitrate d'argent, on panse avec des topiques excitants; si les fils coupent les bords de la plaie, par suite de météorisme, il faut appliquer de nouveaux points de suture.

§ 517. Traitement général. — \\ est clair que nous ne pouvons donner ici que des indications générales, et non des règles précises applicables à tous les cas. L'élude des observations détaillées d'opération 'césarienne fournit, sans contredit, les meilleurs renseignements sur la conduite à tenir dans les cas nouveaux.

Le traitement général doit être dirigé d'abord contre les accidents qui sont une suite inévitable du traumatisme grave qu'a subi le ventre, de l'irritation des viscères abdominaux par l'accès de l'air extérieur, des attouchements répétés, de l'épanchement de sang ou de liquide amniotique, etc.; mais, d'un autre côté, le médecin ne doit jamais perdre de vue qu'il a affaire à une nouvelle accouchée dont les fonctions puerpérales méritent d'être prises en considération particulière.

§ 518. L'expérience enseigne que, dans les premiers temps après l'opération, l'intervention énergique de l'art est moins sollicitée par des accidents inflammatoires que par des troubles nerveux spasmodiques, tels que le hoquet, le vomissement, les douleurs vives, le météorisme, qui prennent rapidement des proportions très inquiétantes. Les préparations opiacées, à doses fortes au début, et plus tard à plus petites doses, constituent, en pareil cas, le médicament le plus efficace, et ne peuvent être remplacées par aucun autre narcotique, quand il s'agit de combattre un état de malaise ou de souffrance et la dépression des forces, parfois si considérable. Contre le météorisme et les douleurs abdominales, on a employé, avec beaucoup de succès, le froid, soit à l'extérieur (fomentations froides, douches d'éther : Stoltz), soit à l'intérieur (eau glacée à petites doses répétées, pilules de glace : Michaêlis, Stoltz, Metz). — Il est encore très important de provoquer, dès le début, des évacuations alvines suffisantes. L'expérience démontre surabondamment que, lorsque le gros intestin se vide de bonne heure, il ne se déclare pas de ces accidents abdominaux que l'on redoute tant, ou que du moins ils sont bientôt allégés

DE L'ACCOUCHEMENT PAR L'OPÉRATION CÉSARIENNE. 383

d'une façon très marquée. Parmi les médicaments évacuants, il faut préférer les plus doux ; si les lavements ne sont pas assez efficaces, les substances huileuses et le calomel conviennent principalement.

Scanzoni (1) insiste pour qu'on administre à l'opérée, dès qu'elle aura été transportée dans son lit, une poudre composée de 0"r,0l d'acétate de morphine, 0>r,IO de sulfate de quinine et 0ar,5U de sucre ; cette dose peut être répétée, s'il y a lieu.

Metz (d'Aix-la-Chapelle) recommande pour l'emploi du froid, après l'opération césarienne, un procédé qui mérite d'être pris en sérieuse considération (2). Voici ce qui distingue ce procédé : Dès le début, aussitôt que l'opérée a été transportée dans son lit, on commence à lui faire des applications de linges trempés dans l'eau froide, qu'on remplace au bout de quelques heures par l'emploi de la glace. Ainsi l'on n'attend pas, pour faire usage du froid, que l'irritabilité du système circulatoire se soit développée. On ne se contente pas de tenir en échec les accidents imminents par des applications fréquemment renouvelées de linges froids et de vessies de glace, mais on y joint aussi l'administration des lavements froids et des pilules de glace. 11 est de règle de ne pas discontinuer l'emploi de ces moyens tant que l'accouchée s'en trouve bien. Aussitôt qu'elle en est incommodée, on suspend les applications pendant quelques heures, et on les reprend si elle en manifeste de nouveau le désir. Sur huit cas d'opération césarienne, traités par, cette méthode, sept eurent une terminaison favorable pour la mère.

§ 519. L'inflammation du bas-ventre ne se déclare habituellement que du troisième au quatrième jour; elle est, plus souvent que ne l'admettent quelques auteurs, la cause de la terminaison fatale; on n'a obtenu jusqu'ici aucun succès en lui opposant une antiphlogose énergique. Presque toutes les femmes qu'on a traitées par de larges saignées ont succombé. Les émissions sanguines générales sont rarement nécessaires ; on se trouve mieux, d'ordinaire, de la saignée locale, c'est-à-dire d'une application de sangsues au lieu le plus douloureux, répétée aussi souvent que les forces de la malade le permettent, et jusqu'à ce que les accidents les plus aigus aient diminué d'intensité. Mais rien ne parait aussi efficace, pour écarter rapidement les accidents inflammatoires, que les • évacuations intestinales abondantes. Des observations dignes de foi (Michaëlis) démontrent qu'elles ont une action vraiment critique dans un assez grand nombre de cas. L'emploi des laxatifs parait d'autant mieux indiqué que l'état puerpéral est habituellement caractérisé par une tendance aux excrétions copieuses. Les sudorifiques ne seraient probablement pas assez actifs pour provoquer une excrétion critique suffisante ; du reste, les boissons chaudes, les infusions, etc., ne sont pas applicables les premiers jours parce qu'elles font vomir, et les couvertures trop chaudes sont tout aussi peu supportées. Il vaut mieux, pour stimuler modérément la sécrétion cutanée, appliquer des linges chauds sur les membres et y pratiquer de douces frictions.

§ 520. Parmi les autres excrétions puerpérales, il faut accorder une attention particulière à l'écoulement lochial, que rien ne favorise, du reste, autant que des garde-robes précoces. Dans le même but, on recommande les fomenta-

(1) Scanzoni, Die geburtsli. Opérât, mi, p. 297.

(2) Metz, Leber die Amvendung der Halte nach gemachtem Kaiserschnilte. Berlin. 1852.

tions chaudes sur la vulve et les injections émollientes dans la matrice et le vagin. Les premières sont peut-être rationnelles ; les dernières doivent être rejetées parce que les liquides injectés peuvent pénétrer facilement dans la cavité péritonéale. Si les lochies ne s'écoulent pas par les voies ordinaires, il faut, avec le doigt, débarrasser l'orifice utérin des caillots et des restes de membranes qui peuvent l'obstruer. Les moyens mécaniques recommandés dans ce but ne sont pas convenables (Rousset, Ruleau, Bauaciocque, etc.). — Autant quepossible, on favorise la sécrétion du lait en appliquant l'enfant de bonne heure au sein.

S 521. D'autres accidents graves qui peuvent survenir à la suite de l'opération — tels que la faiblesse excessive, les spasmes, l'étranglement intestinal, 1 epanchement de sang dans le péritoine — réclament nécessairement un traitement très varié. Lorsque l'activité vitale est très déprimée, il ne faut pas employer des excitants, mais bien des remèdes qui fortifient doucement et qui n'entravent pas les excrétions normales ; les accidents nerveux exigent encore l'emploi des narcotiques. On ne connaît pas, jusqu'à présent, de moyen certain pour empêcher, après l'occlusion de l'ouverture abdominale, l'épanchement de sang et de pus dans le péritoine, qui devient si rapidement mortel. Cet épanchement e?t difficile à éviter quand la plaie utérine ne reste pas en contact immédiat avec celle des téguments, et quand elle ne se ferme pas de telle façon que l'écoulement du pus se fasse plus facilement vers l'intérieur de la matrice que vers l'extérieur. Pour assurer le parallélisme des deux plaies, si l'utérus est mobile, on peut appliquer, des deux côtés de cet organe, deux fortes compresses au-dessous du bandage de corps; elles serviront peut-être aussi, par la compression qu'elles exercent latéralement, à diriger le pus vers la plaie extérieure.

§ 522. La convalescence est habituellement lente. Tant qu'elle dure, la femme * doit être soigneusement surveillée au point de vue du régime, des mouvements, etc. Les écarts de régime ont amené la mort d'un assez grand nombre d'opérées. — La réunion de la plaie est d'ordinaire achevée au bout de cinq à six semaines, rarement plus tôt, quelquefois plus tard. Cette époque peut être regardée comme celle de la guérison. Pendant quelque temps encore, il faut que la femme porte une ceinture abdominale bien serrée.