III. — Pronostic

§ 523. Il ressort suffisamment de ce qui précède que le pronostic est en général défavorable. Une opération qui coûte la vie au moins aux deux tiers de mères ne peut être désignée que comme excessivement dangereuse. Néanmoins différents facteurs ont une influence assez marquée sur le pronostic. Si, par exemple, la section césarienne est pratiquée sur une femme trop jeune, qui, après avoir été rachitique dans son enfance, s'est bien remise et a joui depuis d'une santé durable; si l'opération peut être faite en temps opportun, les forces étant encore conservées et le moral bon (ce dernier point est très

DE L'ACCOUCHEMENT PAR L'OPÉRATION CÉSARIENNE. * 385

important); si l'on opère d'après l'une des méthodes dont l'expérience a démontré les avantages, et si l'on réussit à éviter les complications fâcheuses; si la malade est bien partagée en ce qui concerne les soins, le régime, etc., — la réunion de toutes ces conditions rend évidemment le pronostic un peu meilleur.

§ 524. Quand il s'agit, au contraire, d'une femme maladive, souffrant peutêtre encore des suites de l'ostéomalacie et démoralisée; quand le moment convenable est depuis longtemps passé et que l'on a fait des efforts intempestifs pour terminer l'accouchement; quand des accidents imprévus compliquent l'opération ; quand le traitement consécutif est mal dirigé, ainsi que l'hygiène et le régime de l'opérée ; ou bien encore quand celle-ci est exposée à des influences endémiques ou épidémiques, comme on l'observe parfois dans les Maternités, — en pareil cas, il y a certainement bien peu de chances de salut pour la mère. Ajoutons toutefois que l'opération césarienne a quelquefois réussi contre toute attente dans les conditions les plus défavorables, et que, d'autre part, la terminaison a été fatale dans des circonstances qui autorisaient à concevoir les meilleures espérances. — Jusqu'à présent la proportion la plus favorable de guérisons a été fournie par les cas où l'opération a été faite plusieurs fois sur la même femme. Un tableau de dix-sept cas de ce genre ne donne qu'une mortalité de 0,20 (Kayser). Mais d'abord le nombre de ces observations est encore beaucoup trop petit pour permettre une conclusion rigoureuse, et, d'autre part, il y * a lieu de croire que beaucoup de faits d'opération renouvelée, mais non suivie de succès, n'ont pas été publiés.

La grande majorité des décès a lieu du troisième au cinquième jour, c'està-dire dans la période où les accidents inflammatoires se manifestent. Il est plus rare que la mort arrive dès les trois premiers jours. Une fois la première semaine heureusement écoulée, il meurt tout au plus une opérée sur neuf (Michaëlis). Quelquefois la mort survient encore très tard, par exemple la sixième, la septième semaine; alors elle a pour cause l'épuisement qui résulte d'une suppuration prolongée.

Les exemples rapportés dans les écrits anciens d'opération césarienne pratiquée plusieurs fois (de trois à sept fois) sur la môme femme, manquent tous d'une authenticité suffisante. En revanche, il existe plusieurs cas plus récents, et bien avérés, où l'opération a été faite avec succès à deux ou trois reprises. Deux accoucheurs ont opéré chacun quatre fois la même femme avec succès. Ce sont (i. A. Michaëlis (femme Adameti) et le ])' Œlller de Greiz (Louise Fischer).

§ 5-25. Le pronostic est bon pour Y enfant quand l'opération, commencée avant ou peu après la rupture de la poche, peut être achevée sans accident, et notamment quand l'extraction peut être faite sans retard. Plus on opère longtemps après le commencement du travail,- et surtout après l'écoulement des eaux, moins il y a de chances pour conserver le fœtus. Le pronostic est aussi rembruni par des tentatives antérieures d'accouchement artificiel. D'après les recherches de Kayser, la mortalité générale des enfants est de 30 pour 100.

la proportion des enfants sauvés par la section césarienne est restée sensiblement la même depuis le commencement du siècle dernier jusqu'à nos jours; d'autre part, Kayser NjGCELE cl CHE.NSElt. — Accouch. 35

admet, en se fondant sur sa statistique, que la mortalité des mères a diminué dans ces derniers temps.

§ 526. Chez les femmes mortes pendant la grossesse ou le travail, l'opération césarienne est indiquée lorsque la mort est survenue après la vingt-huitième semaine de la gestation et lorsque l'accouchement par les voies maternelles ne peut pas être effectué ou du moins exigerait trop de temps pour permettre d'atteindre le hut de l'opération, qui est la conservation du fœtus. — A cet égard, l'expérience enseigne que si l'accouchement n'a pas lieu presque immédiatement après la mort de la mère, il est extrêmement rare qu'on trouve le fœtus vivant.

On ne sait pas encore exactement pendant combien de temps le fœtus peut continuer à vivre dans le sein de la mère après la mort de celle-ci ; pourtant l'expérience journalière enseigne que, durant l'accouchement, toute interruption des rapports existant entre le fruit et la matrice devient rapidement mortelle pour l'enfant (d'ordinaire au bout de cinq à quinte minutes). Dès lors il est difficile d'ajouter foi aux récits d'après lesquels des fœtus auraient été extraits vivants plusieurs heures (de deux à vingt-quatre heures) après la mort de la mère. Les cas d'opérations césariennes post morlem, colligés par Heinhardt et Heymann, et appartenant au dix-neuvième siècle, ne présentent aucun exemple de ce genre. Il est généralement reconnu qu'on ne peut guère se ûer, sous ce rapport, aux histoires merveilleuses que nous ont transmises les siècles passés. Les exemples cités par des auteurs dignes de foi, comme démontrant la survie du fœtus pendant un laps de temps si extraordinaire, s'expliquent peut-être tout simplement par ce fait qu'on a pris pour réellement mortes des femmes qui n'étaient que dans un état de mort apparente.

Tout récemment Breslau, opérant sur des lièvres, des lapins et des cochons d'Inde, a fait des recherches expérimentales très intéressantes sur la survie du fœlus après la mort de la mère (vingt observations). Dreslau a tiré de ses expériences les conclusions suivantes : 1° Il ne peut pas être révoqué en doute que le fœtus humain, ainsi que ceux des animaux, survit toujours à sa mère quand la mort a été prompte et violente, comme dans l'hémorrhagie, l'asphyxie, l'apoplexie, les coups sur la tête, etc. 2* Il est admissible que le fœtus humain survit plus longtemps à la mort violente de la mère que les fœtus des animaux. 3° 11 n'est pas probable que l'opération césarienne donnera un enfant vivant ou dans un état de mort apparente, si elle n'est faite dans le premier quart d'heure ou tout au plus vingt minutes après la mort. 4° Si la mère a succombé à une maladie du sang, telle que le choléra, le typhus, la fièvre puerpérale (pendant la grossesse ou l'accouchement), la scarlatine, la variole, etc., on ne peut espérer de conserver l'enfant, parce que les conditions de son existence n'ont pas été supprimées d'un seul coup, mais bien anéanties peu à peu. Il en est de même dans les cas d'empoisonnement par des substances qui déterminent une décomposition très rapide du sang, telles que l'acide cyanhydrique et les poisons analogues. La mort par le chloroforme parait constituer une exception à cette règle, parce que le chloroforme ne semble pas pénétrer en substance dans la circulation de l'enfant (I).

§ 527. Lorsque, dans un cas particulier, l'accouchement artificiel par les voies ordinaires ne se trouve pas indiqué, il faudrait d'abord décider, avant de

(I) Breslau, Experimentclle Unlersudiungen iïber dax Forllrben de* Fotu» nach dem ToJ der tlutter (Uonahtehrift f. Gtburtik., Band XX IV, p. 81).

DE L'ACCOUCHEMENT PAR L'OPÉRATION CÉSARIENNE

procéder à l'opération césarienne, si la femme regardée comme morte l'est réellement ou si elle n'est qu'en état de mort apparente. On sait que, jusqu'à présent, la science ne possède aucun signe certain de la mort, immédiatement après qu'elle vient d'avoir eu lieu. Ce défaut d'un critérium sûr est d'autant plus sensible dans les circonstances qui nous occupent, que c'est précisément pendant la grossesse et l'accouchement que la femme est plus particulièrement sujette à des accidents qui simulent assez facilement la mort ; nous voulons parler des hémorrhagies, des apoplexies, des accidents nerveux, des convulsions, etc. Hormis les cas où les femmes succombent à des maladies prolongées, telles que les fièvres typhoïdes, la phthisie, ou à des lésions si considérables que l'on ne peut pas douter de la cessation de la vie, il ne sera peut-être jamais possible d'acquérir la certitude de la mort au moment où l'opération césarienne devrait être faite, si l'on veut en obtenir un résultat favorable pour le fœtus. Au surplus, dans les affections à marche lente, la vie de l'enfant s'éteint habituellement avant celle de la mère, ou du moins en même temps, et l'accouchement a lieu très souvent avant que la femme ait rendu le dernier soupir. Dans les cas de mort violente, survenant à la suite de l'apoplexie, de l'asphyxie, des hémorrhagies, la cause qui produit la mort de la mère entraine aussi fréquemment celle du fœtus. Il est probable que le fœtus continue rarement à vivre encore pendant quelque temps, hors des cas où la mort surprend la mère en pleine santé, sous l'influence d'une cause extérieure accidentelle.

Il résulte de ce qui précède que, si l'on entreprend la section césarienne au moment où il est nécessaire de la faire pour obtenir le résultat que l'on attend de l'opération, la mort de la mère sera le plus souvent encore douteuse, et que le médecin courra le risque d'opérer une femme en état de mort apparente ; si, au contraire, on attend que la mort de la mère soit indubitable, il est probable que le fœtus aura toujours cessé de vivre. Ces considérations expliquent pourquoi les enfants mis au monde après le décès de la mère, soit par l'opération césarienne, soit parles voies ordinaires, ont été si rarement extraits vivants, et ont encore plus rarement continué à vivre.

Parmi 331 opérations faites dans le siècle actuel, qui ont été réunies par Heymann et Lange, f» ou 7 seulement ont eu un résultat favorable pour le fœtus: 13 enfants vécurent pendant quelques heures; les autres furent presque tous trouvés sans signe de vie. Il est probable qu'un grand nombre d'opérations sont restées inconnues parce qu'elles n'ont pas été couronnées de succès. — Ainsi Schwarlz rapporte que dans l 'Électoral de Hesse on a fait la section césarienne post mortem cent sept fois en treize ans, ainsi que le constate un document administratif : pas un seul enfant n'a été conservé. L'auteur que nous citons a été amené par ces chiffres, qui parlent d'eux-mêmes, à conclure que cette opération est superflue, parce qu'elle est sans utilité. En conséquence il s'élève contre les lois [allemandes] qui font au médecin une obligation absolue de procéder a l'opération césarienne sur les femmes mortes dans les trois derniers mois de leur grossesse; il déclare que cette prescription est illusoire, dure pour les intéressés, et non justifiée, parce qu'il n'existe aucune garantie de succès; en somme, il pense que l'intervention de la loi est superflue, parce qu'elle ne peut avoir aucun résultat utile. — Breslau, au contraire, se basant sur les recherches expérimentales dont nous avons parlé plus haut, s'exprime en ces termes : c Le devoir de tout médecin sera toujours, après que la mort de la femme atora été constatée, de faire aussitôt que possible l'opération césarienne pour sauver la vie de l'enfant; cependant cette opération peut être

évitée quand le fœtus est certainement mort avaut la mère, ou quand on peut espérer IVxtraire plus sûrement et1 plus rapidement par les voies naturelles. » Cet auteur a fait effectivement une fois l'opération césarienne au moins un quart d'heure après la mort bien constatée de la mère, et a réussi à retirer un enfant dans un état asphyctique, qu'il est parvenu à ranimer; malheureusement cet enfant, qui n'était qu'à la trente-troisième semaine de la vie intra-utérine, a succombé au bout de six à sept heures. Breslau déclare que ce fait est assez probant pour que l'on s'eflorce toujours d'empêcher qu'un cadavre devienne la tombe d'un individu vivant, et qui a le droit de vivre (I). — Hecker adhère aussi à l'avis de ceux qui insistent sur la nécessité de l'opération césarienne, quand la mère a succombé tout à fait subitement ou du moins après une courte agonie (2).

[Sur une femme, Agée de vingt-trois ans, qui succomba d'une manière presque instantanée, quinze jours avant le terme normal de sa troisième grossesse, J. Campbell de Paris, pratiqua l'opération césarienne dix minutes environ' après la mort ; il eut le bonheur d'extraire un fœtus à demi-asphyxié, qu'on ranima à grand'peine, qu'on ne conserva, pendant les premiers jours, qu'à force de soins assidus, et qui était Agé de deux ans et demi, et très bien portant, à l'époque où l'observation fut publiée. A l'autopsie de la mère on trouva une hypertrophie du ventricule gauche du cœur, une distension énorme de l'oreillette droite par du sang noir coagulé, et une persistance partielle du trou de Rotai (3).]

On connaît malheureusement plus d'un' fait d'opération césarienne pratiquée sur des femmes en état de mort apparente, et chez lesquelles la douleur provoqua des signes de vie. Peu raconte un cas pareil qu'il a observé lui-même (4). Trinchinetti parle d'un chirurgien peu expérimenté qui opéra une femme en travail tombée en syncope ; la malheureuse mourut d'hémorrhagie. Reinhardt cite le fait d'une femme qui revint à elle au moment où on faisait l'incision des téguments, et qui plus tard aurait accouché heureusement (5). Le cas le plus intéressant est celui du chirurgien Pénard, relaté par llodin (6). Ce praticien avait achevé l'opération césarienne et venait de placer le premier point de suture, quand la prétendue morte se mit à soupirer et à murmurer quelques mots ; sur quoi l'opérateur prit la fuite. Après qu'on l'eut ramené, non sans peine, il acheva le pansement; la femme guérit et en fut quitte pour une hernie ventrale. — U'Outrepont ne «lut qu'à un hasard heureux de ne pas faire l'opération césarienne sur une femme regardée comme morte depuis une heure, et qui accoucha plus tard heureusement (7).

§ Ô28. Il n'est pas douteux que jadis l'opération césarienne post morte ni a été souvent faite trop à la légère, alors que l'accouchement aurait pu être effectué d'une autre façon ; mais il faut dire que les lois anciennement en vigueur ont grandement contribué à entretenir cet abus. De nos jours, tous les accoucheurs consciencieux admettent le principe suivant : toutes les fois que le travail a commencé au moment où la mère succombe, et qu'il est possible d'introduire la main, il faut terminer l'accouchement par l'extraction manuelle, ou bien appliquer le forceps si le travail est assez avancé et si la présentation du fœtus permet l'emploi de cet instrument. Il est d'autant plu<

(l) Breslau, Kaiserschnitl nach dem Tode; lebendes Kind {Monalsschrifl Air Geburtskunde, Band XX, 1862, p. Ci).

ii> Hecker, Ztir Lebrt i on tler Wechselwirkung itvtschen Krankheit u. d. l'oilplhtiuunasvorg,mgen (Monatssch. f. Geb., Band XXVII, 1866, p. 174;. <:i) Vov. Thèse do J. Campbell. Paris, I8i9, p. 12 et suiv.

(4) l'eu. 1691, p. m

(5) Reinhardt, Der Kaistrschnitt an Todlen, 1829, p. 22.

(6) Bodùl, Essai sur les accouch. Paris an V. in-S, p. iSô.

(7) Voy. Xeue Zeihcbr. f. Geburtsk., Band XIII, p. 341.

DE L'ACCOUCHEMENT PAfl l/OPÉRATION CÉSARIENNE.

important de procéder ainsi, que plusieurs exemples démontrent que la secousse produite par l'opération peut ranimer la mère lorsque la mort n'est qu'apparente.

D'autre part, si la grossesse n'est pas arrivée à son terme, si l'accouchement n'est pas en voie de préparation, si l'orifice utérin est encore fermé, etc., l'opération césarienne est le seul moyen pour sauver éventuellement le fœtus. S'il existe alors des raisons suffisantes pour croire que la femme est réellement morte, et si l'auscultation révèle que l'enfant vit encore, l'accoucheur doit procéder sans retard à l'opération, en ayant soin de l'exécuter avec les mêmes précautions et d'après les mêmes règles que sur le vivant.

La loi îlegia prescrit, sans rien préciser d'ailleurs, de ne pas enterrer la mère avant d'avoir fait une incision à son ventre pour extraire le fœtus. Presque toutes les législations ultérieures contiennent la même prescription, sans tenir compte de la certitude ou de l'incertitude de la mort de In femme. Ce point essentiel fut d'abord pris en considération dans une ancienne loi de l'État de Venise et dans un arrêté du magistrat d'L'lm (1701). La loi de la principauté de Lippe-Detmold (1789) et celle du royaume de Wurtemberg sont très sagement conçues (i ). Selon nous (Grenser), il est tout à fait irrationnel de vouloir ordonner, par une loi, l'exécution de l'opération césarienne dans tous les cas où la mèro vient à succomber pendant les trois derniers mois de la grossesse; i/ faut laisser au médecin le droit de décider dans chaque cas particulier s'il y a lieu de faire la gaslro-hystérotomie ou d'extraire l'enfant par les voies naturelles (â).

Rigaudeaux, se trouvant en présence d'une femme en travail considérée comme morte depuis quelques heures, fit la version et sauva la mère et l'enfant (3). Ce fait, devenu célèbre, est regardé, avec raison, comme un exemple à suivre dans tout cas analogue. Sur une femme qui venait, en apparence, de rendre le dernier soupir, Mende tit l'extraction d'un fœtus hydrocéphalique au moyen du forceps et du crochet mousse; au même instant la mère revint à elle (i).

Rcinbard donne une petite collection d'accouchements pratiqués par les voies naturelles sur des femmes mortes (p. 106). (Un enfant fut sauvé par la version : cas de Verhôff, 1819.) Rœmhild publie un cas plus récent (5i. Ileymann recommande même d'inciser le col de la matrice, s'il est trop peu dilaté pour permettre l'extraction du fœtus par les voies naturelles ; il relate deux cas où il a exécuté sa proposition sans grande difficulté. Il est pourtant douteux que l'extraction serve jamais à sauver l'enfant, si elle ne peut être exécutée que de cette manière (6).

[Tout récemment, Thévenot (7) a cherché à démontrer, en s'appuyant surtout sur les résultats obtenus par Rizzoli et d'autres praticiens italiens, que l'opération césarienne post mortem peut et doit être remplacée par l'extraction manuelle, non seulement lorsque les conditions indiquées plus haut existent, mais encore quand le travail est au début ou n'est pas commencé, ou même avant la mort de la femme, pendant l'agonie, et cela dans les quatre derniers mois de la grossesse. Cet accouchement artificiel instantané (Nizzoli) demande peu de force et n'entraîne aucune lésion grave. Le plus

(1) Voy. Reinhardt, ouvrage cité, p. 43.

(2) Voy. Sîrmann, De sectione cœsarea; agilur tum qweritur, num malrix genus moriendi vim habeat, ut fœtus vel prospère vel infeliciler sectione ccuarea in lucem edatur. Diss. inaug. Rcffimonti, 1864.

(3) Voy. Journ. des Sçavans. Janv. 1749.

(4) Monde, Fieob. u. Dem. aus. d. Geburtsh., Band I. 1824, p. 143.

(5) Rœmhild, Glûekliche durch die W'end. bewirkle Geb. etnes leb. Kindes nach dem Tode der Mutter (Prruss. Vereinsieit., 1836. p. 137).

(6) Comp. sur la version : Seulen, N Zeitschr. f. Geburtsk., Band II, 1835, p. 11. — Dcvilliers, Union médicale, n* 74, 1862. — Duparcque, Gai. Itebdomad. de méd., n* 42. Paris. 1862.

(7) Thévenot (A.), De l'accouchement artificiel par le* voie* naturelles substitué <i Fopéraiion césarienne post mortem {Annales de gynécologie, t. X. 1878, p. 257).

souvent la main suffit. On fixe ou ou fait fixer l'utérus; on introduit dans l'orifice du col un doigt, deux doigts, etc., jusqu'à ce que toute la main ait passé, puis on fait la version et l'extraction par les pieds. Rarement il a fallu recourir aux instruments (pince à polypes ou bistouri). C'est quand l'opération est faite pendant l'agonie qu'elle donne les meilleurs résultats. Le travail est presque toujours commencé, sous l'influence des accidents morbides, quelle que soit l'époque de la grossesse, si bien qu'il est rarement nécessaire de s'aider d'instruments ou d'appliquer les procédés de l'accouchement provoqué proprement dit. Le fœtus a beaucoup moins souffert de la maladie de la mère; du reste l'extraction par les pieds est bien plus facile qu'on ne le croit communément (sur 15 enfants extraits pendant l'agonie 13 ont été amenés vivants, 6 ont survécu;. Du côté de la mère les résultats ne sont pas moins surprenants! Trois femmes guérirent, trois éprouvèrent un soulagement momentané ; l'accouchement forcé ou provoqué, loin de hâter la terminaison fatale, la retarde plutôt; il est sans gravité; chez les femmes dont l'autopsie fut faite, les lésions trouvées furent insignifiantes. — D'une manière générale, l'extraction manuelle est préférable pour un grand nombre de raisons : l'intervention est immédiate, l'opérateur u'a pas les hésitations inhérentes à l'opération césarienne ; la mort peut n'être qu'apparente (les auteurs italiens ont observé en peu d'années un nombre étonnant de femmes en état de mort apparente, qui ont été rappelées à la \ie par l'extraction manuelle du fœtus); la famille hésite, parfois refuse ; les préparatifs de l'hystérotomie exigent quelques instants, l'opération elle-même doit être faite avec autant de soin que si la femme était vivante: dans la version il n'y a ni retard ni délai. — L'auteur couclut ainsi : « L'opération césarienne post modem, qui déjà appartient à un autre âge, doit disparaître de nos mœurs. >]

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