CHAPITRE V

DE L'APPLICATION D'INSTRUMENTS VULNÉRANTS SLR LE FŒTUS (EMBRYOTOMIE)

§ 520. UembryotomiCy dans le sens le plus étendu du mot, comprend les opérations suivantes : a. on ouvre, selon les règles de l'art, la cavité crânienne, thoracique ou abdominale du fœtus, pour enlever le contenu de ces cavités, diminuer ainsi le volume du corps fœtal et le rendre apte à traverser la filière du bassin; b. on comprime simplement ces parties, dans le même but; c. on enlève des portions isolées, pan exemple un bras, ou bien l'on sectionne des parties plus volumineuses, par exemple le cou, afin de pouvoir faire l'extraction du fœtus, qui serait impossible autrement.

Quand l'opération porte sur la tète du fœtus, on la désigne sous le nom de perforation ou de céphalotripsie, selon qu'on emploie des instruments tranchants ou des instruments mousses; tandis que l'on entend par embryotomie proprement dite (morcellement du fœtus) l'application d'instruments vulnérants sur une autre partie que la tète.

L'exécution de chacune de ces opérations constitue une des tâches les plus désagréables de l'accoucheur, qui peut s'estimer heureux de ce que les progrès récents de l'art aient rendu assez rare la nécessité de l'einbryotomie.

L'humanité exige qu'on atténue, autant que possible, l'impression fâcheuse que le cadavre mutilé de l'enfant produit sur le vulgaire ; aussi faut-il avoir soin, l'opération terminée, de réinlégrer dans leurs cavités les viscères qui en ont été enlevés, de réunir les plaies par des points de suture, et de faire nettoyer et habiller le corps avant de le laisser voir à la famille.

Aucune opération n'a été entreprise plus souvent dans l'antiquité que la réduction * du fœtus au moyen d'instruments vulnérants. On ne s'en étonnera pas si l'on réfléchit que les anciens avaieut des notions très imparfaites sur la structure et les fonctions des

de l'application d'instruments vulnérants sur le fœtus. 393

parties génitales, et sur les causes de dystocie, et que le nombre des opérations obstétricales était bien restreint. Dans les présentations normales, dés que le travail s'arrêtait pour une cause quelconque ; dans les présentations anormales ou vicieuses, sitôt que la version sur la tête ne réussissait pas, — on s'empressait d'avoir recours à l'embryotomie comme à la seule ressource qui permit de terminer l'accouchement en respectant l'existence de la mère. Sans doute les accoucheurs les plus anciens admettaient, en principe, qu'il ne faut faire l'embryotomie que sur les fœtus morts. Mais, vu l'insuffisance des moyens de diagnostic et le peu d'importance qu'on accordait au fruit contenu dans le sein maternel, cette règle doit avoir souffert de nombreuses exceptions. A partir d'Hippocrate, qui en a déjà décrit le manuel opératoire, l'embryo- (omie a joui, pendant de longues années, d'une grande considération. C'est ce dont témoignent les écrits de Celse, d'Aëlius, de Paul d'Égine, ainsi que les ouvrages des médecins arabes. Parmi ces derniers, ce fut surtout Ahulkasem qui approfondit le sujet; il a laissé, entre autres dessins représentant les instruments obstétricaux usités de sou temps, des figures de pinces t ad contundendum cnput >, de scalpels « ad incidendum fatum », de crochets, etc. Il est à peine nécessaire de dire que les principes concernant l'opération ne se modifièrent pas durant la période post-arabique. La réaction ne commença qu'au dix-septième siècle, quand la version sur les pieds fut remise en honneur. Mais c'est surtout l'invention et la généralisation du forceps qui restreignirent considérablement l'usage de l'embryotomie. Le procédé opératoire a aussi reçu, depuis le milieu du siècle dernier, des améliorations importantes; il a été rendu plus simple et partant moins dangereux pour la mère. Nous aurons lieu de faire ressortir plus bas les perfectionnements qui ont été introduits de nos jours dans l'exécution de la perforation et du morcellement du fœtus.

Dans le siècle actuel il n'y a eu qu'un seul auteur renommé qui ait rejeté absolument l'embryotomie comme une opération non seulement inutile, mais complètement nuisible et déshonorante pour l'accoucheur. Nous voulons parler de Fr. B. Osiander, qui soutenait que toutes les fois qu'un accouchement ne peut être terminé par la version ou le forceps, il faut faire l'opération césariennne. A l'appui de son assertion, il faisait sonner bien haut que dans une pratique de quarante ans il n'avait jamais été obligé de faire la perforation, grâce à un emploi habile de ses mains, tant naturelles qu'artificielles; pourtant sa doctrine n'a pas prévalu et son procédé d'extraction forcée, par le forceps, n'a trouvé que peu d'imitateurs.

A. — De la perforation et de la céphalotripsie.

I. — DÉFINITION ET INDICATIONS DE LA PERFORATION. — APPAREIL INSTRUMENTAL.

§ 530. La méthode la plus ancienne pour la réduction du volume de la tête est la perforation ou excérébration (céphalotomie). Elle consiste, ainsi que nous l'avons dit au paragraphe précédent, dans l'ouverture artificielle du crâne, destinée à donner issue à la matière cérébrale, et suivie parfois de l'extraction de quelques pièces osseuses ; le tout pratiqué à l'aide d'instruments aigus. La céphalotripsie, dont l'origine est tout à fait récente, consiste dans l'écrasement de la tête au moyen d'une forte pince, dont la structure particulière permet une compression très énergique.

S'il est vrai que le but principal de l'opération est atteint sitôt que la tête a subi une diminution proportionnée à la capacité du bassin , il s'en faut cependant de beaucoup que la tache de l'accoucheur soit alors toujours terminée. En effet , si les efforts de la nature ne suffisent pas , une fois la perforation faite, pour achever l'accouchement, ou bien si des circonstances quelconques exigent la prompte terminaison du travail, il incombe encore à l'art de faire l'extraction

du fœtus, laquelle constitue alors le second temps, quelquefois de beaucoup le plus difficile, de l'opération, et dont l'exécution est aussi soumise à des règles précises.

S 531. La perforation est indiquée dans les circonstances suivantes : 1° La mort du fœtus est tout à fait certaine et il existe une disproportion telle entre lui et le bassin, que l'accouchement est impossible par les seules forces de la nature ; de plus, l'extraction au moyeu de la main ou du forceps ne peut être exécutée sans préjudice pour la mère. Nous supposons que le bassin est au moins assez spacieux pour livrer passage au fœtus diminué de volume : car, dans le cas contraire, se présenterait l'indication absolue de l'opération césarienne (§ 50-2).

2° La vie du fœtus est douteuse, de sorte qu'on ne peut affirmer qu'on la sauverait par l'opération césarienne, qui autrement serait indiquée, et il est impossible, dans l'intérêt de la mère, d'attendre, pour intervenir, qu'il existe des signes indubitables de la mort du produit. Dans ce cas, il est permis, si le rétrécissement n'est pas trop considérable, de faire d'abord une tentative modérée d'extraction, en appliquant le forceps ou, selon quelques auteurs, en pratiquant la version.

3° La vie du fœtus est certaine, la section césarienne est, du reste, indiquée d'une façon relative ; mais la femme refuse catégoriquement de se soumettre à l'opération, il y a péril en la demeure et l'accouchement ne peut pas être terminé d'une façon plus douce.

§ 532. Parmi les indications que nous venons d'établir, la première est la seule qui soit unanimement admise. On a beaucoup discuté, au contraire, pour décider s'il est jamais permis de pratiquer la perforation sur un fœtus vivant (ou supposé vivant). Non seulement les médecins, mais encore les théologiens et les jurisconsultes ont pris part à cette controverse, qui présente plutôt un intérêt théorique que pratique; mais jusqu'à présent on n'a pas encore réussi à résoudre le problème et à établir des principes applicables dans tous les cas, et permettant de trancher nettement l'alternative qui se pose entre l'opération césarienne et la perforation.

La plupart des médecins, surtout en France et en Allemagne, posaient en principe qu'il n'est permis sous aucun prétexte de perforer le crâne d'un fœtus vivant. En conséquence, quelques-uns d'entre eux proposaient de remettre la perforation jusqu'à ce qu'on ne puisse plus douter de la mort de l'enfant, tandis que d'autres conseillaient de comprimer la tête aussi énergiquemenl que possible à l'aide d'un forceps long et fort, et de ne la perforer qu'après que le fœtus aura succombé à ces tentatives. Il est évident que l'enfant n'y gagne rien : dans le premier cas on le laisse mourir, dans le second cas on lui prend l'existence ; sur ces entrefaites, chose facile à comprendre, l'état de la mère peut s'aggraver à un si haut degré que la perforation tardivement faite ne lui est d'aucune utilité. Ainsi, en s'abandonnant à de vaines préoccupations sur le sort de l'enfant, on perd de vue que la vie et la santé de la mère méritent aussi d'être prises en considération. D'autres ont proposé de laisser au mari ou à la famille le choix

entre l'opération césarienne et la perforation ; pourtant il ne serait ni rationnel ni équitable de suivre ce conseil, parce que les intérêts de l'époux et des parents peuvent différer essentiellement de ceux de la femme. Mais que dire de la proposition suivante? L'accoucheur, dit-on, doit chercher à obtenir de la malade qu'elle se soumette à l'opération césarienne, et si elle s'y refuse, il doit l'abandonner à son sort jusqu'à ce qu'elle modifie sa résolution, ou jusqu'à ce que la mort du fœtus vienne changer l'état des choses. Assurément ce serait là une conduite inhumaine, et le médecin qui agirait ainsi dépasserait de beaucoup sa compétence et empiéterait odieusement sur les droits les plus sacrés de la mére. Nous avons déjà exprimé notre avis sur la question (§ 503). La mère seule, si elle est saine d'esprit, a le droit de se prononcer dans un pareil conflit entre son existence et celle de son enfant. L'accoucheur doit chercher à lui faire bien comprendre sa situation, en se gardant également d'exagérer et d'atténuer les dangers de la gastro-hystérotomie. Si elle se décide pour la section césarienne, le praticien, après avoir fait cet exposé impartial, procédera à l'opération en toute tranquillité de conscience. Si elle préfère sacrifier son enfant, il fera la perforation pour peu que l'extraction ne puisse plus être différée. Dans notre conviction, cette conduite est la seule qui soit approuvée par la raison et par la morale.

[Presque tous les accoucheurs anglais sont d'avis qu'il faut sacrifier l'enfant toutes les fois qu'il peut être extrait par l'embryotomie. Ces principes, ainsi que nous l'avons dit plus haut (§ 503), tendent de plus en plus à se répandre en France. Voici les arguments qu'on fait valoir pour l'embryotomie et contre l'opération césarienne : l'hystérotomie est le plus souvent mortelle pour la mère (elle l'a toujours été à Paris depuis le commencement du siècle actuel); tous les enfants ne sont pas extraits vivants, et beaucoup d'entre eux, d'après les chances moyennes de mortalité, succombent en bas tige ; enfin, les droits à la vie d'un faible et chélif enfant ne peuvent être comparés à ceux d'une femme dans la force de l'âge, que mille liens rattachent à l'existence. — Comme l'embryotomie oiTre d'autant plus de chances favorables à la mère qu'elle est pratiquée à un moment plus rapproché du début du travail, P. Dubois, Pajot, Cazeaux, Tarnier, Joulin, etc., admettent qu'on est autorisé à exécuter celte opération sur le foetus encore vivant. Stoltz estime que dans une question si délicate chacun doit être libre d'agir « selon qu'il sent ou juge ». Quant à lui, il ne se résoudrait jamais à porter des instruments destructeurs sur un enfant plein de vie.]

§ 533. Lorsque l'on considère l'ancienneté de la perforation et la fréquence de son application dans les siècles passés, il n'y a pas lieu de s'étonner si l'arsenal obstétrical contient un nombre considérable d'instruments appelés perforateurs, inventés spécialement pour celle opération, et qui diffèrent notablement au point de vue de leur structure et de leur utilité. On distingue quatre tspèces de perforateurs : a. les perforateurs-couteaux; b. les perforateursforets ;c. les perforateurs-ciseaux, et d. les perforateurs-trépans. Parmi les perforateurs-couteaux, nous trouvons, outre les instruments les plus anciens de cetle espèce qui appartiennent à Hippocrate et à Abulkasem, les perforateurs de Paré, Guillemeau, Mauriceau, J. J. Fried (poignard à gaine), Petermann, Kœderer, Slarck, Wigand, Uoberton, Waller, Mattei, etc.; parmi les perforateursforets, ceux de Bacquié, Ould (terebra occulta), Dugês, Biegon, Rose, Ferguson, etc. Ces instruments sont presque tous abandonnés, et avec raison. Aujour-

d'hui, l'on se sert le plus souvent des perforateurs-ciseaux, et, après eux, des perforateurs-trépans. Les perforateurs-ciseaux ont des lames tranchantes, soit en dedans, soit en dehors. Aux premiers appartiennent ceux de Bing, Walbaum (avec une courbure pelvienne), Klein, etc.; aux seconds, ceux de Smellie (fig. 130 et 131), Lcvret, G. A. Fried, Stein, Denman, Orme, Klees, Brunninghausen (ces deux derniers sont munis d'une gaine), El. von Siebold, Busch, Simpson, Oldham, Greenhalgh, etc. En général, les ciseaux dont le tranchant est tourné en dehors doivent être préférés, notamment

Fie. 130. Fie. 131.

Fie. 131. Ciseaux de Smellie modifiés et munis d'une gaine prolectrice (fl*. 130).

Fie. 132.

Ciseaux de Nnîgele.

Fie. 133. Fie. 134.

Pcrcc-cràno Même

de instrument.

Blot. fermé, ouvert (•).

ceux dont les branches sont articulées de telle façon que les lames s'écartent quand on rapproche les manches, ainsi que cela a lieu pour le perforateur de Levret-Fried, modifié par Naîgele (fig. 132). Ce dernier instrument est en outre muni d'une barre transversale, mobile qui empêche les lames de s'écarter, tant qu'elle reste en place. Il est long de 24 centimètres ; la largeur des branches au niveau des saillies qui se trouvent au-dessous des lames mesure 2 1/2 centimètres ; à partir de ce point, les lames sont demi-mousses, demi-tranchantes, jusqu'à 3 millimètres de la pointe, où elles deviennent tranchantes. Un autre

brandies dès qu'on

cearUVu.— B. Articulation o de presser *ur la bascule D.

— C. Ressort

le*

i>e l'application d'instruments vulnêrants sun LE FŒTUS. 3U7

perforateur très bon et très répandu est celui de Levret : ce sont des ciseaux à manches allongés et à lames courtes et tranchantes jusqu'au niveau de leur plus grande largeur. — Les ciseaux à craniotomie peuvent pénétrer dans un endroit Quelconque du crâne ; il est naturellement plus facile de les enfoncer par une fontanelle ou par une suture ; mais il est faux qu'on ne puisse les introduire que par un de ces points, ainsi que plusieurs -7 - auteurs l'ont prétendu dans ces derniers temps.

lllippolyte Mot a fait construire un perforateur (fig. 133, 134) qui remplace très avantageusement les ciseaux de Smellie. 11 se compose de deux lames se recouvrant mutuellement, de telle façon que, l'instrument étant fermé, le bord mousse de l'une déborde d'un millimètre le bord tranchanf de l'autre. Chaque face libre porte à son extrémité A une arête qui donne à la pointe de l'instrument une

forme quadrangulaire ; un clou, placé sur la face interne de la branche à bascule D, s'engage dans une échancrure de la branche opposée et limite la course dans un sens, tandis que le ressort C la limite dans le sens opposé. Les deux branches sont articulées à tenon IS ; on les écarte quand on a pénétré dans le crâne; avant de retirer le craniotome,on le laisse se refermer de lui- •1

Fig. i:r>.

Fie. 136.

Fie. 137.

Perforateur-trépan de Leisnijt, l'ince à os munie par Kiwisch (*). «l'un coulant.

C'est Wechsung (17Ô7) qui a conçu la première idée du perforateur-trépan. Parmi les instruments de celte

Crochet*». esl)èce' ,nous literoils ceux d'Assalini , de

Jœrg, Mcnde, Riecke,

Ritgen, Kilian, Hayn, Wilde, Leisnig, Braun, Wesscheck-Martin, Cederschjôld, etc. Ceux qui sont munis d'un tire-fond ou d'une pyramide sont les meilleurs, parce qu'ils glissent moins facilement. Les trépans ne remplaceront pas complètement les ciseaux, mais ils présentent un grand nombre d'avantages qui les rendent préférables à ces derniers pour l'a majorité des cas. Ils ne blessent pas aussi facilement que les ciseaux, même entre des mains peu expéri-

(•) A. Tri^an sorti i mollit! de «a gaina. — >j. Vibra «upérieure et g', pièce inférieure de la canule. — h. BcmiIou d ari. r Knrant à as'iir.-r U jonction de« deux pièce». — I. Tige. — D. Couronne Cl lire-fond du trépan. - p. Tire-fond. — v. Vis de pre»!>iou qui glirn- dans U couliiic a a.

montées ; ils ouvrent le crâne sans effort, d'une façon aussi rapide que sûre ; ils font un trou sans aspérités, qui laisse facilement écouler la matière cérébrale, même quand la tête est considérablement comprimée, etc.

Le perforateur-trépan de Leisnig, simplifié par Riwisch, est regardé actuellement comme le meilleur. [Cet instrument (fig. 133) comprend : 1° une canule de protection (g, g) d'un diamètre intérieur de 22 millimètres; 2° le irépan (B). La canule se compose de deux pièces. La pièce supérieure (g, a), longue de 21 centimètres, présente à sa partie inférieure une échancrure qui part du bord, s'élève verticalement dans l'étendue d'un centimètre, puis se dirige transversalement dans un espace de 1 à 2 centimètres. La pièce inférieure (a, g'), longue de 6 à 7 centimètres, présente près de son bord supérieur un bouton d'acier (6). Les deux pièces s'emboîtent, et le bouton d'acier, pénétrant dans l'échancrure verticale, se place transversalement par un mouvement de gauche à droite. La jonction des deux pièces devient ainsi des plus solides. La pièce supérieure est ouverte aux deux bouts. Chacune des extrémités de la pièce inférieure est fermée par une plaque métallique, ne laissant qu'une ouverture centrale pour le passage de la tige. Le trépan (B) se compose de la couronne et de la tige. La couronne, au lieu de dents de scie ordinaires, présente des lames triangulaires au nombre de sept. Elles sont inclinées et tranchantes d'un côté. L'auteur les compare à des lames de plébolome. Cette couronne est en outre munie d'un tire-fond (p) qu'on peut élever ou abaisser à volonté à l'aide d'une vis de pression (r) qui glisse dans une coulisse {a a). Quant à la tige de la couronne, elle est munie d'un pas de vis depuis le manche jusqu'à la moitié de sa hauteur, et pénètre à travers les deux plaques métalliques qui ferment les deux bouts de la pièce inférieure de la canule (1).] — A la clinique obstétricale de Vienne on emploie exclusivement, pour la perforation, le trépan de C. Braun, qui possède une courbure pelvienne, et dout la tige est mise en mouvement par une manivelle.

Outre le perforateur, l'accoucheur a besoin d'une pince à os (lig. 136), pour enlever des morceaux des os du crâne. Celles de Mesnard-Stein et de Boër sont les plus usitées.

11 nous reste à parler des instruments destinés à extraire la tête après la perforation. Celse, Paré, Guillemeau, Mauriceau, Peu, Lcvret, Smellie, etc., faisaient usage de crochets aiyus (fig. 137); Smellie, Fried, Saxtorph, Scheel, Cliet, Davis, ont imaginé dans le même but des pinces à crochets. Les dernières sont difficiles à appliquer et l'emploi des premiers est très dangereux. Nous donnons la préférence à un crocfiet demi-aigu, demi-mousse, d'après le modèle de celui de Smellie, avec le manche de celui de Levret.Nous parlerons plus bas du céphalotribe.

IL — Exécution oe l'opération a. — Précautions et préparatifs.

§ 534. Le choix du moment pour l'exécution de la perforation (ou de la cépbalotripsie) est un point d'une haute importance. Un accoucheur vraiment humain évite volontiers jusqu'aux apparences du fœticide; aussi, même en supposant que la mort de l'enfant soit incontestable, on pourra souvent faire précéder la perforation d'une tentative modérée d'extraction à l'aide du forceps, s'il parait

(1) Voy. Thèse d'Alexandre Lcvy. Strasbourg, 1849, p. 23.

certain que la mère n'en souffrira pas. Or cette condition ne peut exister que si la disproportion entre le fœtus et le bassin n'est pas trop considérable; dans le cas contraire, une fois l'orifice utérin suffisamment dilaté, il ne faut pas trop tarder à faire la perforation, afin de pouvoir compter que les efforts de la nature seront encore assez efficaces pour achever l'expulsion ou pour seconder l'extraction, s'il y a lieu. Il est bien regrettable que, même de nos jours, beaucoup d'accoucheurs, par une répugnance non justifiée pour la perforation, se décident trop tard et trop rarement à recourir à cette opération et préfèrent exercer avec les forceps des tractions forcées, au grand détriment des parturientes.

Si le fœtus est vivant ou si sa mort n'est pas encore tout à fait certaine, au moment où une appréciation attentive des circonstances présentes donne au médecin la conviction qu'une prolongation du travail menacerait la santé et la vie de la mère, il est utile et légitime d'appliquer le forceps, pour peu que cela soit faisable, et de tacher de terminer l'accouchement à l'aide de cet instrument. S'il est vrai que, dans ce cas, la conservation du fœtus est toujours problématique, elle n'est du moins pas impossible ; et l'accoucheur a quelquefois la joie de sauver par ce moyen, non seulement la mère, mais encore l'enfant. Presque tout, dépend alors de la souplesse de la tête et du degré d'énergie vitale du fœtus ; mais l'habileté de l'opérateur entre sans doute aussi en ligne de compte. Si les tractions exercées à l'aide du forceps et continuées aussi longtemps que le permettent les égards dus à la santé de la mère ne produisent aucun résultat, il est bon de s'arrêter à temps et de renoncer à des efforts inutiles au fœtus et qui pourraient devenir extrêmement dangereux pour la parturiente. C'est alors que le moment est arrivé où la perforation peut au moins sauver la mère, dont la conservation doit être le but principal de tout accouchement artificiel. Il faut donc procéder sans retard à cette opération, parce que l'expérience enseigne que son pronostic est d'autant plus favorable que la patiente a moins souffert durant le travail. — Dans l'étroilesse pelvienne, dite absolue, on ne devrait jamais employer le forceps. « En tant qu'on ne peut raisonnablement en espérer aucun résultat, l'emploi du forceps est absurde; en tant qu'il a nécessairement des elïets destructeurs, il est criminel. Malheureusement ce principe n'est pas suffisamment pris en considération. Il est rare qu'on procède à la perforation avant d'avoir d'abord essayé le forceps. C'est la rulnération grave résultant de ces vaines tentatives qui prépare la mort de la femme, qiïon finisse ou non par perforer » (W. J. Schmitt).

§ 535. Les préparatifs pour la perforation, la position de la parturiente (toujours en travers du lit), le nombre et la distribution des aides, etc., sont les mêmes que pour la version et l'application du forceps. On a soin de vider préalablement la vessie. Si le vagin est sec et très sensible, des injections d'huile chaude, de mucilage d'avoine ou de substances analogues rendent de bons services. Enfin, l'état général de la patiente, si celle-ci est, par exemple, très épuisée ou très excitée, réclame aussi un traitement médical approprié, quoique ce soit l'accouchement lui-même qui constitue le meilleur remède.

h. — Règles pour l'exécution de l'opération.

\ 530. La perforation, exécutée de la façon ordinaire avec les ciseaux ou le trépan, peut être divisée en deux temps (voy. § 530) : 1° l'ouverture du crâne et l'extraction de la matière cérébrale, et 2° l'extraction de la tète.

§ 537. Ouverture du crâne et exccrébration((ig. 138). — L'accoucheur prend une position aussi commode que possible entre les jambes de la parturiente, en s'asseyant sur un siège peu élevé ou en s'agenouillant; il enduit une main de graisse (ordinairement la main gauche), l'introduit dans le vagin, d'après le procédé précédemment décrit, et entoure avec l'extrémité des doigts la partie de la

Fie. 138. — Craniolomic pratiquée à l'aide du perforateur en forme de ciseaux.

tète qui doit être perforée. Le perforateur en forme de ciseaux, convenablement chauffé et graissé, est alors porté, sous la protection de la main introduite, jusque sur la tète, que nous supposons suffisamment fixée. Ou l'enfonce graduellement dans le crâne en lui imprimant des mouvements de rotation; pendant ce temps, les doigts de la main gauche surveillent soigneusement la pointe de l'instrument. Lorsque la tuméfaction crânienne est assez considérable pour masquer fortement les os et les sutures, il est utile de fendre d'abord la tumeur et de décoller le cuir chevelu avec les doigts pour découvrir l'endroit où doit être enfoncé le perforateur. Pour prévenir le glissement de ce dernier, il faut l'ap-

pliquer aussi perpendiculairement que possible, en dirigeant les manches presque verticalement en bas. Une fois qu'il a pénétré assez profondément (jusqu'aux saillies qui se trouvent à la partie inférieure des lames), on l'ouvre afin d'agrandir la plaie (en déplaçant la barre transversale et en comprimant les manches, si l'on se sert des ciseaux de Naïgele), puis on le referme, on lui fait faire un demi-tour autour de son axe et on l'ouvre de nouveau pour agrandir la plaie dans une direction qui croise la première. On enfonce alors le perforateur plus profondément dans la cavité crânienne, et on le porte dans différentes directions pour détruire les membranes et les connexions vasculaires du cerveau, et faciliter l'écoulement de la masse cérébrale, puis on le referme et on le retire avec précaution dans le creux de la main. Pour hâter la sortie de la masse cérébrale, on pousse des injections d'eau tiède dans la cavité crânienne au moyen de la seringue à injections ordinaire.

Si l'on fait usage du perforateur-trépan, on l'introduit avec précaution, la couronne étant retirée dans la gaine cylindrique, et on l'applique sur la partie qui doit être perforée, puis on pousse en avant le trépan et on le met en mouvement. Lorsque la tuméfaction est assez considérable pour masquer fortement les os et entraver l'action du trépan, il est utile de fendre d'abord la tumeur et de mettre à nu l'endroit où l'instrument doit être appliqué. Quand l'os est complètement scié, on en est averti par l'ouïe et par une sensation de résistance vaincue ; on pousse alors l'instrument plus profondément afin de broyer le cerveau, dont l'écoulement peut être facilité par le moyen indiqué plus haut. Si le trou paraît insuffisant, on peut encore appliquer le trépan une ou plusieurs fois dans son voisinage et enlever avec la pince à os les ponts osseux qui séparent les différentes ouvertures.

§ 538. Une fois la perforation terminée par l'un ou l'autre procédé, et la masse cérébrale convenablement enlevée, les os de la voûte crânienne se rapprochent généralement de telle façon que l'accouchement s'achève souvent par les seules forces de la nature, pour peu que les douleurs soient bonnes et que la disproportion entre la tête et le bassin ne soit pas trop considérable. Comme la nature, en adaptant peu à peu la tête à la forme du bassin, prépare son expulsion de la façon la plus appropriée et la plus douce pour la mère, »7 ne faudrait jamais trop se hdter de faire l'extraction, à moins que des circonstances particulières n'indiquent l'accélération du travail. On doit simplement chercher à empêcher le vagin d'être blessé, pendant la progression de la tète, par les bords tranchants ou garnis d'aspérités de l'ouverture crânienne ; dans ce but, on recourbe en dedans et on recouvre avec le cuir chevelu les portions d'os qui font saillie, ou bien on les enlève avec la pince à os. Voici comment on manie cet instrument : on l'introduit fermé jusqu'à la tête en le glissant dans le creux de la main conductrice, puis on l'ouvre, on fait pénétrer l'un des mors par l'ouverture du crâne, tandis que l'autre est insinué entre celui-ci et le cuir chevelu, toujours sous la protection de la main gauche ; on rapproche alors fortement les manches de l'instrument, on saisit l'os, on l'arrache par des mouvements de torsion et on l'extrait avec précaution. On se sert de la même façon de la pince à os quand le rétrécissement est assez considérable pour empêcher

Jt «CELE et CRENJKR. — AeCOUCt). 20

le passage de la tète, malgré la diminution de volume que la perforation a fait subir à cette partie.

En se fondant sur l'exemple d'Osborn et de quelques autres accoucheurs anglais, Wigand recommandait très instamment, une fois la perforation terminée, de ne faire aucune tentative d'extraction, ni avec la main, ni à l'aide des instruments, mais d'abandonner simplement l'expulsion du fœtus à la nature. Afin de pouvoir compter sûrement sur les contractions énergiques et efficaces qui sont indispensables pour terminer un pareil accouchement, il s'efforçait, chaque fois qu'il supposait l'existence d'un obstacle mécanique, de comparer attentivement la capacité du bassin avec le volume de la tète fœtale, pour reconnaître, dés le début du travail, si dans les circonstances présentes l'extraction par le forceps pouvait être exécutée sans danger pour la mère. Si la perforation lui paraissait nécessaire, il y procédait sur-le-champ, c'est-à-dire à un moment où la patiente n'était pas encore affaiblie, sans faire d'abord aucune autre tentative d'accouchement artificiel. En agissant ainsi, il ne perdit pas une seule femme, sur dix cas qui se présentèrent successivement à lui. Il est probable que Wigand avait eu lieu de constater souvent les tristes résultats de la perforation succédant à l'emploi infructueux du forceps, et que le désir d'assurer dans tous les cas la conservation de la mère, qui est le but essentiel de cette opération importante, l'a engagé i faire la proposition que nous venons de reproduire, et à la mettre à exécution. Mais il est évidemment allé trop loin. S'il avait restreint sou procédé aux cas où la mort du fœtus arrive dès le début du travail, et peut être manifestement constatée, il n'y aurait guère d'objections à lui adresser. Mais sa méthode, posée d'une façon si générale, n'échappe pas au reproche de tenir un compte insuffisant de la vie du fœtus. Au surplus, à l'époque où Wigand veut qu'on fasse la perforation, il est rarement possible de formuler une indication précise ; celle-ci surgit le plus souvent dans le cours ultérieur de l'accouchement, alors qu'on peut d'une part mieux reconnaître l'importance de l'obstacle, et d'autre part supputer avec une plus grande certitude ce que les contractions sont capables de produire dans les circonstances présentes. Toutefois, s'il est impossible d'adhérer sans conditions à la doctrine de Wigand, il est juste de dire qu'elle était digne d'être mieux appréciée qu'elle ne l'a été, et que cet homme excellent n'a mérité en rien les outrages et les insinuations malveillantes qu'elle lui a attirés de différents côtés.

Voici comment Osborn s'exprime sur son procédé de perforation : a Dans tous les cas qui admettent et qui exigent de la précision, je recommande d'attendre, avant de faire aucune tentative d'extraction, que la tète du fœtus ait été ouverte au moins depuis trente heures. Cette période de temps est suffisante pour compléter la putréfaction iJu fœtus, et trop courte pour mettre la mère en danger. Cette manière d'agir facilite notablement l'exjraction de l'enfant, et je suis fermement convaincu, pour l'avoir expérimentée fréquemment, que ses avantages remportent de beaucoup sur les inconvénients qui pourraient résulter de l'état de décomposition de l'enfant et des secondines, dans un si court espace de temps. Il est bien entendu que cette temporisation n'est utile que lorsqu'on a ouvert la tête dès le début du travail (1). » Avant Osborn, Kelly avait déjà donné un conseil tout à fait semblable (2).

§ 539. Extraction de la tète.—S'i les contractions sont nulles, ou du moins insuffisantes pour la terminaison de l'accouchement, ou bien si des circonstances particulières s'opposent à la prolongation du travail, i7 est nécessaire de procéder à l'extraction de la téte perforée. Souvent la main seule suffit pour exécuter celle opération, quand le rétrécissement du bassin est peu prononcé et quand la téte est déjà un peu engagée dans l'excavation. Voici comment on pro-

(1) Osborn, 1792, p. 168, 173, 1X3.

(S) Voy. une bonne critique de la doctrine d'Osborn dans : Hull, Observations on M' Simmon'* Détection, etc., p. 370. 431. — Burin, ouvrage cité, p. 501.

DE l/APPLICATlON D'INSTRUMENTS VCLNÊRANTS SDR LE FŒTUS. 403

cède : on introduit un ou deux doigts recourbés en crochet dans l'ouverture qui résulte do la perforation, en ayant soin d'en couvrir les bords avec le cuir chevelu replié en dedans, on partage les autres doigts sur la face externe de la tête et l'on attire celle-ci, autant que possible pendant les douleurs, en lui imprimant des mouvements de rotation. On peut aussi se servir de la pince à os (Boér), s'il ne faut que peu de force. Quelques praticiens expérimentés ont conseillé de saisir la téte à pleines mains au-dessus de la base du crâne. On peut aussi essayer une application de forceps, mais en prenant beaucoup de précautions. Si toutes ces tentatives sont infructueuses, on a d'ordinaire recours au crochet demi-aigu demi-mousse (fig. i3'J), qu'il faut manier avec la plus grande

Fie. 131). — Extraction de la tolc au moyen du crochet aigu.

prudence si Ton veut garantir la femme de lésions mortelles. On applique ce crochet à l'extérieur ou à l'intérieur du crâne. Dans le premier cas, c'est le trou orbitaire qui offre à l'instrument la prise la plus solide ; il est moins avantageux de le fixer dans le canal auditif; la mâchoire inférieure, l'arcade zygomatique et les sutures des os crâniens conviennent encore moins, parce que ces parties cèdent trop facilement. Il est difficile de fixer le crochet à Y intérieur du crâne; c'est la partie rocheuse de l'os temporal qui convient le mieux pour cet usage. Si Ton peut lui donner un point d'appui sur une partie de la tète dirigée en avant, la traction sera plus efficace, pour des raisons qu'il est inutile de rappeler. Une fois le crochet bien appliqué, on commence à tirer avec une main sur

le manche, tandis que les doigts de la main introduite dans le vagin surveillent soigneusement la pointe de l'instrument. Il ne faut augmenter la traction <jue graduellement, faire des pauses fréquentes, s'arrêter immédiatement dès qu'on seul que la prise du crochet devient moins solide, et le fixer à un autre endroit. Si la parturiente peut faire des efforts d'expulsion, elle facilitera un peu l'opération, qui est d'ordinaire excessivement pénible et longue. — C'est précisément pour éviter les dangers et les difficultés de cette méthode qu'on recommande généralement de nos jours, arec raison, l'emploi du céphalotribe pour l'extraction du crâne perforé. On a aussi conseillé de procéder, après l'excéréhration, à la version et à l'extraction par les pieds ; on prétend que de cette faron la tète traverse plus facilement le bassin. Ce procédé a souvent rendu des services ; mais il n'est applicable que lorsque la main peut facilement passer à côté de la tête, pour aller saisir les pieds, et lorsque l'utérus n'est que modérément contracté. Naturellement il faut d'abord enlever les esquilles osseuses qui peuvent faire saillie sur les bords de l'ouverture du crâne.

Une fois l'extraction terminée, on nettoie l'enfant; on réunit les téguments par une suture, et l'on recouvre la tète d'un bonnet avant de faire voir le cadavre à la famille.

Le traitement général et local de l'accouchée est dirigé d'après les principes généraux de la médecine et de la chirurgie.

L'utilité de la main pour l'extraction de la tête perforée a été vantée par Lamotte (1 ), par Saxtorph (2), et parmi les auteurs modernes par M"' Lachapelle (3), Stein le jeune, Busch, etc. — Celse avait déjà donné de bonnes règles pour l'emploi du crochet aigu ( l). Smellie recommandait d'appliquer le crochet à la face externe du crâne (5). Actuellement la plupart de ses compatriotes sont d'avis qu'il vaut mieux (ixer l'instrument à l'intérieur du crâne, d'abord parce que les tractions ne modifient pas si facilement la direction de la téte (ce qui pourrait en rendre le passage plus malaisé), et ensuite parce que l'introduclion du crochet entre le bassin et la téte est excessivement difficile et même impossible quand celte dernière est fortement enclavée. Edw. Rigby (G) fait remarquer que le crochet ordinaire (à tige recourbée) est peu fait pour prendre une prise solide dans la cavité crânienne, et qu'il vaut mieux se servir d'un instrument à tige droite, dont l'extrémité pointue s'écarte selou un angle plus ouvert que sur le crochet de Sinellie. Voici comment cet auteur propose de modifier le manuel opératoire : l ne fois le crochet convenablement lixé, l'index de la main introduite dans le vagin est appliqué à l'intérieur du crâne, vis-à-vis de la pointe de l'instrument; le pouce et les autres doigts saisissent le manche, de talle façon que, lors des tractions, la main et le crochet soient mis en mouvement ensemble, ce qui garantirait, en cas de glissement, et les parties maternelles et les doigts de l'opérateur. — Tout récemment Steilzade nouveau fait ressortir les avantages du crochet, considéré comme instrument d'extraction après la perforation (7).

$ iO. II nous reste encore à considérer les cas particuliers suivants, relativement à l'emploi du perforateur :

il) Lamotte, 1721, p. 424, 432.

(2) Saxtorph, Ces. Scltrtften, 1803, p. 182.

r.), M"* Lachapelle, Prat.des accoucli., 1821, t. I, p 2U4.

il) A. C. CeUc. De medicina, lib. VU, cap. xxix.

(S) Smellie, 1766, p. 2U9.

il.l Rigby, 1841, p. 161.

(7) Sleilz. l'eber den Gebranck des IMenx meh lorangetjangener Perforation iVonatsschr. fur Cebtuhk., Daad XXIII, p. 4J6;.

DE L'APPLICATION D'INSTRUMENTS Vl'LNÉRANTS SUR LE FŒTUS. 405

1° Lorsque la têle qu'il s'agit de perforer n'est pas fixée au détroit supérieur (comme nous l'avons supposé jusqu'ici), mais qu'elle est encore mobile audessus, un aide est chargé de la fixer en la refoulant à l'aide de ses deux mains placées à plat au-dessus de la symphyse pubienne (Smellie, Burns), ou bien on applique sur elle un long forceps il courbure pelvienne modérée, dont les manches, réunis par un lien, sont attirés directement en bas et maintenus par un aide (Carus). — Si l'on a fait usage du forceps, il est utile de ne pas le retirer immédiatement après la perforation, mais bien de s'en servir pour comprimer la tête et faciliter ainsi la sortie de la substance cérébrale. — Dans certains cas, on peut même exercer quelques tractions prudentes avec l'instrument.

Boër (t) rejette absolument l'emploi du forceps après la perforation. Mm> I.achapelle n'émet pas un jugement aussi nettement défavorable. Rigby s'exprime ainsi : « D'après notre propre expérience, nous proposerions l'application du forceps courbe ordinaire dans tous les cas ou la difformité pelvienne n'a pas un degré trop prononcé ; en effet, par ce moyen la téte est également saisie et comprimée, les parties molles sont protégées par les cuillers dans une étendue considérable, et toute la masse traverse le bassin dans la position où elle se présentait. Dans quelques cas où la pince à craniotomie et le crochet n'ont pas réussi à faire descendre la tôle, le forceps obstétrical a été employé et la délivrance a été achevée aisément et rapidement (2). > — Nous avons observé (Grenser) quelques cas où la tête perforée a été extraite facilement et sans le moindre danger au moyen du forceps de Nœgele. Nous fondant sur ces résultats, nous conseillons de faire "une tentative prudente avec cet instrument, chaque fois que celui-ci pourra saisir solidement la tête.

2° La perforation est plus difficile lorsque la face se présente. On se sert ou bien du crochet demi-aigu demi-mousse, qu'on introduit par l'orbite dans la cavité crânienne, ou bien des perforateurs-ciseaux, si la tète a une position telle que la suture frontale soit accessible. Si l'on aime mieux se servir du trépan, on perfore le front et l'on introduit le crochet par l'ouverture produite.

3° Lorsque la tète vient la dernièrey l'opération est aussi, d'ordinaire, plus difficile à exécuter. On introduit les ciseaux par l'une des fontanelles latérales postérieures (fig. 140), puis on extrait la tête au moyen du crochet demi-aigu demi-mousse, ou bien on se sert de ce dernier pour faire successivement la perforation et l'extraction. — Ceux qui préfèrent le trépan cherchent à perforer la base du crâne entre le menton et la colonne vertébrale. Il s'entend que le tronc du fœtus doit être soutenu par un aide pendant l'opération. Aujourd'hui la perforation et l'extraction de la tète venant la dernière sont remplacées presque généralement, et avec- raison, par Yapplication du cèphalotribe.

[Chailly a proposé un procédé particulier de perforation pour le cas où la téle, après l'extraction du tronc, se trouve arrêtée au détroit supérieur, t Alors, dit-il, la perforalion est difficile et peut être dangereuse pour la mère, si l'on veul percer le crâne par l'occiput ou par le front. En effet, agissant sur ces parties, l'instrument n'est pas dirigé perpendiculairement à leur surface, et, comme ces parties résistent plus que ne le fait

(1) Boer, Abluindlungen, etc., 1831, p. 861.

(2) Iligby, ouvrage cité.

habituellement le sommet. In pointe du céphalotome peut glisser cl aller blesser les organes maternels. 11 vaut mieux, à l'aide de deux doigts introduits par la bouche, abaisser fortement la mâchoire inférieure, et faire alors pénétrer les ciseaux de Smellie

Fie. 140. — Perloration de la tôle venant la dernière.

dans la masse cérébrale en perforant la voûte palatine. Par ce procédé on peut agir perpendiculairement, et, dans tous les cas, on n'a pas de glissement à craindre (I). »]

c. — Céphalotripsie (2).

§ 541. La seconde méthode destinée à diminuer la tête du fœtus consiste à comprimer celle partie au moyen du céphalotribe (§ 530). A. Baudelocque neveu, l'inventeur de cet instrument, croit non seulement qu'il est propre à remplacer complètement le crochet aigu et les pinces à craniotomie, mais encore qu'il est applicable à des degrés de rétrécissement où la perforation est contre-indiquée. Sans contredit, cet auteur est allé trop loin dans les espérances qu'il fonde sur son invention, et surtout dans la désignation des limites de son utilité réelle; pourtant il est positif que la céphalotripsie peut être substituée avec avantage, dans beaucoup de cas, à la méthode de perforation ancienne. D'une part, le céphalotribe produit la réduction de la tête d'une façon plus rapide el moins dangereuse que le perforateur, et d'autre part, il peut être souvent utilisé pour l'extraction de la partie comprimée, La céphalotripsie

(\) Chaillv-Honoré, Traité pratique de l'art des accouchements, f>" édit., 1871, p. 714. * \i) De xtfoXVj, téle, et ftpvsTM, je broie; on lerait donc mieux d'écrire crphalothnjpsic, et d'appeler l'instrument céplialothrypteur.

de l'application d'instruments vulnérants sur le fœtus. 407

est surtout avantageuse pour l'extraction de la tête venant la dernière, quand on ne peut l'opérer ni avec les doigts ni avec le forceps, et quand, d'ailleurs, le fœtus est mort.

L'instrument de Baudelocquc (fig. 141) est un forceps très fort, long de 50 à 54 centimètres, pesant environ 2 kilogrammes, non fenêtre, à branches croisées et muni d'une articulation analogue à celle du forceps de Brûnninghausen. Les cuillers sont étroites (27 à 35 millimètres de largeur), légèrement convexes en dehors, concaves en dedans ; leurs extrémités supérieures se louchent ; la plus grande largeur du sinus qu'elles forment mesure de 57 à 40 millimètres; leur courbure pelvienne est de 8 à 1 1 centimètres. Les manches sont aplatis (garnis de bois en Allemagne). A l'extrémité inférieure de la branche droite se trouve une ouverture allongée destinée à recevoir une vis longue de 10 à 19 centimètres, laquelle s'adapte à un pas de vis dont est munie une ouverture pratiquée à l'extrémité inférieure «le la branche gauche. La vis est mise en mouvement par une manivelle.

La compression obtenue est si forte qu'aucune tète de fœtus ne peut y résister, r'ic- — Céplialotribc de Baudelocquc quel qu'en soit le degré d'ossification. Le

cerveau, chassé de la cavité crânienne, se fait jour par les trous orbitaires, le nez, la bouche, ou bien s'épanche sous le cuir chevelu, quand ce dernier demeure intact. D'après A. Baudelocque, les os du crâne ne seraient pas broyés, mais seulement disjoints et repliés en dedans, de sorte qu'il ne se produirait pas d'esquilles capables de percer les téguments. Pourtant l'observation démontre que ce dernier fait a lieu quelquefois; aussi est-il utile de n'employer le céphalotribe qu'après avoir pratiqué préalablement la perforation, lorsque le rétrécissement pelvien est très prononcé.

[Aujourd'hui on a le plus souvent recours à la craniotomie avant d'appliquer le céphalotribe. — Stoltz combine toujours les deux opérations : il perfore d'abord à l'aide du trépan de I^eisnig (§ 533), puis il se sert du céphalotribe pour écraser la tète et pour l'extraire.]

A. ltaudelocque présenta, en 1839, un céphalotribe, accompagné d'un mémoire sur son emploi, à l'Académie royale des sciences; celle-ci chargea Noyer et Duméril de faire un rapport sur la nouvelle invention. La'substance de ce mémoire se retrouve dans les thèses soutenues à Paris en 1832 par François (1) et Thevenin (2), tous deux élèves de

(1) François, Parallèle de la perforation de la téle de l'enfant mort, etc., procédé ordinaire, et de ion broiemént, procédé nouveau.

(4) Thévcnin, Sur la perforation et le broiement de la tète du foetus mort, etc.

Baudelocquc. La première de ces dissertations contient le rapport fait à l'Académie (i).

l/instrument primitif excita d'emblée, par ses dimensions massives, les préventions d'un grand nombre d'accoucbeurs (il pesait plus de 4 kilogrammes). Mais bientôt il fut modifié par l'inventeur lui-même et par beaucoup d'autres (Ritgen, Dubois, Busch, Kilian, Schœller, Hûter, Trefurt, Langheinrich, Breit, Kiwiscb, Scanzoni, Braun, E. Martin, Seyfert, Hennig, van Huevel, Breisky, Kidd, etc.), et actuellement ce iv'est

du moins pas son aspect qui peut détourner d'en faire usage. Malgré les améliorations qu'on a fait subir au système de compression, à l'articulation, etc., l'instrument est certainement encore susceptible de perfectionnements ultérieurs Parmi les meilleurs cépbalotribes, on cite ceux de Scanzoni, de Busch, de Breisky (2) et le nouveau cépbalotribe de Ed. Martin.

[Céphalotribc de Scanzmii (fig. 142 et 143). — Les cuillers présentent sur leur partie médiane une arête saillante et mousse qui divise leur convexité en deux moitiés. L'articulation est celle du forceps de Nœgele (§ 450); seulement le pivot porte à sa partie supérieure une plaque de 27 millimètres de diamètre, qui donne une grande fixité à l'union. Les manches restent distants à leur extrémité de 67 millimètres, après la complète fermeture de l'instrument. Le manche gauche présente à son extrémité un pro- F,c u-j Fie. 143. longement latéral destiné à fixer

Céphalotribc de Scanzoni, Même instrumnnt désarticulé l'appareil de compression. Celuifermé. avec l'appareil de compres- ci se compose d'une vis à pas

sion isolé. assez large, qui chemine dans

le prolongement du manche gauche et dans une traverse horizontale, recourbée en crochet à chacune de ses extrémités. Cette traverse embrasse les deux manches et se trouve attirée lorsqu'on tourne la vis au moyen d'un levier placé à son extrémité inférieure. A mesure que la traverse est abaissée, la traction qu'elle opère sur les deux manches tend à les rapprocher l'un de l'autre.

Les céphalotrihes les plus usités en France sont ceux de Depaul, Chailly et Blot. Céphnlolribe de Dcpaul(\ig. 141).— La face interne des cuillers (/) est taillée en lime, afin d'avoir plus de prise sur la tète. L'articulation («) se compose d'un pivot mobile à tète ovalaire, qui est reçu par une encoche de la branche droite. L'extrémité du manche droit (c) donne insertion à une chaîne (/;) composée de seize articles crénelés, et qui passe entre deux supports parallèles (</) placés à l'extrémité du manche gauche. Tne clef à pignon traverse de haut en bas les deux supports et passe ainsi au-devant

(1) Voy. A. Baudclocque, De la céphalotriptie, xuivie de l'hntoire de quinze ; rations. Paris, (i) Vov. Wiener med. Preste, G* année, n" 12 et 13.

de l'application d'instruments vulnêrants sur le fœtus. 400

de la chatne, avec laquelle elle s'engrène. L'n cliquet, suspendu entre les deux supports, arrête la chaîne et maintient le degré de compression voulu. Le manuel opératoire est facile. On applique le forceps, puis on fait passer la chaîne entre les deux branches, et enfin on place la clef; on soulève le cliquet, on rapproche les cuillers à volonté, puis on laisse retomber le cliquet et on procède à l'extraction (1). Céphalotribe de Chailly (fig. 145). — La courbure des bords est plus prononcée que

Fie. 144. Fig. 145. Fie. 140.

Céphalotribe «le bepaul (*). Céphalotribe (te ChaiUy. Céphalotribe de Blot.

dans l'instrument de Baudelocque. La mécanique latérale a été remplacée par une autre, placée à l'extrémité d'un des manches, et qui permet d'opérer le rapprochement des branches au moyen d'une courroie dont l'usage est bien moins gênant que celui de la mécanique primitive. Afin d'éviter le glissement, l'extrémité des cuillers a été recourbée de manière que l'une rentre dans l'autre ; les parties comprimées se trouvent ainsi saisies de telle sorte qu'elles ne peuvent échapper. La mécanique n'est autre que celle des écrans de cheminée (2).

(I) Voy. Edouard Lauth, De rembryothlcuie, thèse de Strasbourg, 18C3, p. 97. (ï) Chailly, Accouchemenlt, 1871, p. 716.

{') 1. Clef * pignon iVngrcruint avec la chaîne b. c. — «I. Supports ontre le».|iieM pasjc la iluino. — t, Articulation de* branche». - f. Cuiller*.

Céphalotribe de Mot (fig. 146). — 1." système de compression se compose d'une vis transversale fixe, sur laquelle peut se mouvoir un écrou muni de deux ailerons. La vis est articulée à genou par une de ses extrémités avec l'extrémité du manche gauche, l'autre bout de la vis traverse l'extrémité bifurqué*» de la branche droite. Cette bifurcation laisse inférieurement un espace vide pour permettre à la vis de se déplacer de haut en bas et de se mouvoir librement à angle sur la branche gauche. Chaque branche de la fourche est courbée en dehors pour retenir l'écrou pendant la compression, et l'empêcher de se déplacer en bas. Veut-on faire cesser la compression, il »ittit de dégager l'écrou en le faisant un peu reculer vers l'extrémité libre de la vis, celle-ci passera facilement par la bifurcation et pourra se mouvoir sur la branche opposée (1).] [Le céphalotribe de Bailly (2) (voy. fig. 147), assez analogue à celui de Ilreisky, est

le premier céphalotribe fenêtre qui ait été publié en France.

Kailly a eu pour but d'obtenir un instrument qui, tout en restant assez puissant pour broyer la tète d'un enfant à terme, pût la saisir dans une plus grande étendue et surtout avec plus de sûreté que ne le fait le céphalotribe ordinaire, dont les mors, étroits et presque.droits suivant les faces, saisissent mal et glissent trop souvent sur les côtés du crâne. Le nouvel instrument tient à la fois, par sa construction, du céphalotribe et du forceps. H a la force du premier; les cuillers courbes suivant les faces cl fenêtrées du second. Son appareil de compression est la vis à écrou mobile du céphalotribe de Dlot. La longueur des mors, mesurée de l'articulation à l'extrémité de l'instrument, est de 21 centimètres, leur plus grande largeur de 48 millimètres. Quand l'instrument est articulé et 'fermé, son épaisseur la plus grande, prise d'une face externe à l'autre des cuillers, ne dépasse pas 5<> millimètres, et l'espace elliptique que circonscrivent celles-ci entre leurs faces internes offre un diamètre transversal de 17 millimètres. En conséquence, ce céphalotribe pourra convenir dans les rétrécissements du bassin qui oscillent entre 05 millimètres et 95 millimètres, et qui forment la classe de beaucoup la plus nombreuse des rétrécissements pelviens.

Le céphalotribe de Tarnier (3) (1875) a des cuillers de la forme et des dimensions de celles d'un céphalotribe ordinaire ; seulement ses cuillers, au lieu d'être pleines, sont percées de trois fenêtres ovalaires, placées de distance en distance. Nouveau céphalotribe de Bailly. Entre les fenêtres se trouvent des traverses métalliques, légèrement concaves et étendues ;d'un bord ù l'autre de la cuiller. Ces traverses font saillie sur le fond de la cuiller et elles sont assez étroites du haut en bas pour déprimer le cuir chevelu et en quelque sorte s'y incruster. Fenêtres et traverses sont, sur chaque cuiller, placées à des hauteurs différentes. Cette disposition doit s'opposer efficacement au glissement du céphalotribe. Depuis, Tarnier a donné à cet instrument la courbure périnéale de son nouveau for-

(t) Voy. Edouard Lauth, thèse citée, p. 120.

(2) Bailly (E.), .Vouceau céphalotribe, dit céphalotribe fenélré. Paris, 1874.

(3) Voy. liullelinde la Société de chirurgie, séance du 15 décembre 1875, et Archives de gynécologie, t. V, p. 130.

ceps, et tout récemment (1879) il a fait subir une modification au mode de rapprochement des branches, lequel s'opérait par la vis dite de Rlot

§ 542. L'application du céphalotribe se fait d'après les mêmes règles et avec les mêmes précautions que celle du forceps ordinaire et n'est pas plus douloureuse. Comme la téte est, en général, encore élevée dans les cas qui indiquent la céphaloti'ipsie, il faut abaisser fortement vers le périnée les manches de l'instrument, afin que les cuillers saisissent suffisamment la partie fœtale. Si l'on néglige cette précaution ou si la courbure pelvienne du céphalotribe n'est pas assez prononcée, il ne saisit que la partie de la têle rapprochée du promontoire, et glisse en arrière de celle-ci, dès qu'on commence la compression. — Quand l'application a bien réussi, on introduit la vis dans les ouvertures des manches et on la met en mouvement, tandis qu'un aide soutient l'instrument au niveau de l'articulation. La compression ne doit pas être faite d'un seul coup et rapidement, mais lentement et par intervalles, pour que la tête cède graduellement à l'action de l'instrument. En rapprochant trop brusquement les cuillers, on risquerait de faire subir aux parties molles de la mère une compression dangereuse par suite de la modification subite de la forme de la tête, et de perdre un avantage qui est regardé ajuste titre comme l'un des plus précieux de ceux qu'offre la céphalotripsie, savoir la diminution de la tête sans lésion de ses téguments. Le degré de compression se règle d'après l'importance de l'obstacle mécanique. Il faut se garder de comprimer la tête plus fortement qu'il n'est absolument nécessaire, afin de pouvoir aussi en faire l'extraction. D'ordinaire, une seule application du céphalotribe est suffisante si l'on a fait préalablement la perforation ; néanmoins, si le rétrécissement est considérable et si la tête est très dure, il est utile d'enlever l'instrument après avoir opéré l'écrasement, et de le réappliquer pour le faire agir, autant que possible, dans une direction opposée à la première. C'est au point de vue de l'extraction que le céphalotribe laisse le plus à désirer: car les cas ne sont pas rares où il a glissé à plusieurs reprises, quoiqu'il fût manié avec une habileté consommée, et où il a dû enfin être remplacé par le crochet. Pour ce qui concerne la direction des tractions, nous renvoyons à ce que nous avons dit de l'extraction de la tête, encore élevée, au moyen du forceps (§ 474). Il faut principalement avoir soin de ne pas tirer trop fort au début; il faut, de plus, observer attentivement la direction que prend l'instrument, et ne pas entraver ses mouvements si, pendant la progression de la tète, il se rapproche de l'un des diamètres obliques, ce qui est ordinairement le cas, parce que la téte, dont la forme est modifiée par la compression, tend à placer son plus grand diamètre dans le diamètre correspondant du bassin. Si le céphalotribe vient à glisser une fois que la tête se trouve rapprochée de la sortie du bassin, on termine l'extraction avec la main ou avec le crochet. Il faut qu'un aide se charge de soutenir le périnée, parce que l'opérateur a besoin de ses deux mains pour manier l'instrument.

[L'écrasement de la voûte crânienne ne suffit pas, lorsque le rétrécissement pelvien

(I) Voy. Annales de gynécologie, t. XI, 56.

est très prononcé; il faut alors broyer aussi la base du crâne. C'est pour celle raison que la plupart des auteurs insistent sur la nécessité de porter aussi haut que possible les cuillers du céphalotribe, afin de saisir la partie qu'il importe avant tout de réduire, [.a difficulté de cette partie de l'opéralion, lorsqu'on se sert du céphalotribe ordinaire, explique les diverses tentatives qui ont été faites pour obtenir, au moyen d'instruments particuliers, soit la division de la lète dans le sens du diamètre vertical, soit la séparation des os qui constituent la base du crâne. — Nous examinerons plus bas les principaux d'entre ces instruments.

Dans les rétrécissements extrêmes la réduction du tronc peut devenir nécessaire. On admet généralement que l'emploi du céphalotribe, pour le broiement du thorax et du pelvis, ne présente aucune difficulté particulière.

Nous avons vu que le céphalotribe est un médiocre agent d'extraction; de plus, ses cuillers, nécessairement assez-épaisses, tiennent toujours une certaine place, doni il faut tenir compte daus les rétrécissements considérables; enfin les tractions exercées sur la tète, souvent saisie dans un sens défavorable, exposent les parties maternelles à des lésions qui contribuent pour la plus large part à la gravité de l'opération. C'est pour ces raisons, dont la dernière est la plus importante, que plusieurs auteurs ont proposé de se contenter de broyer la tète et d'abandonner ensuite l'expulsion a la nature.

Cette idée a été développée et élevée à la hauteur d'une méthode par le professeur l'ajot, sous le nom de céphalotripsie répétée sans traction. Pajot reconnaît que la méthode de céphalotripsie ordinaire rend des services incontestables dans les rétrécissements moyens ; mais, ajoute-t-il, dans les rétrécissements extrêmes, ceux qui commencent à 6 1/2 centimètres et finissent à 27 millimètres, la céphalotripsie est, d'un avis unanime, une opération excessivement dangereuse, assez même pour qu'on ait pu dire, non sans quelque raison, qu'elle compromet la vie de la femme autant que l'opération césarienne, et cela sans la compensation offerte par cette dernière, la conservation possible et parfois probable de la vie fœtale. C'est donc pour réduire, autant que possible, l'indication absolue de la section césarienne, en poussant jusqu'à ses dernières limites l'application de la céphalotripsie, que Pajot propose sa nouvelle méthode, dont il donne la description suivante :

« Au-dessous de 0 1/2 centimètres, et jusqu'à 27 millimètres, et non pas jusqu'à F> centimètres, comme on me l'a fait dire par erreur, car ma dernière limite est celle à laquelle le céphalotribe ne peut plus être introduit, je conseille de commencer dès que l'orifice est assez dilaté pour permettre le passage de l'instrument, ou même de pratiquer la perforation du crâne avant la dilatation complète, et pour la faciliter, car tous les accoucheurs savent combien la dilatation est souvent lente dans les rétrécissements excessifs. Les motifs en sont trop clairs pour avoir besoin d'être indiqués...

> Qu'on ait ou non perforé le crâne, la première application du céphalotril>e sera faite aussitôt que possible avec les précautions ordinaires, en insistant particulièrement sur la pression exercée au-dessus de l'hypogaslrc, par un ou deux aides, dans le but de bien fixer la tète au détroit supérieur; on aura le soin nussi de porter le plus fortement possible en arrière les deux manches de l'instrumeut, après avoir enfoncé les branches aussi profondément qu'on l'aura pu, jusqu'au poiut de faire pénétrer l'articulation du céphalotribe dans l'entrée du vagin...

» Le premier broiement ainsi fait avec toutes les précautions précédentes, la tète ayant été bien saisie, je tente, en y mettant beaucoup de prudence, un mouvement de rotation avec l'instrument, mouvement destiné à placer les dimensions diminuées de la tête dans le sens rétréci du bassin ; je tâtonne avec douceur pour exécuter ce mouvement, soit à droite, soit à gauche, selon que j'y trouve plus de facilité, et si des deux côtés j'observe quelque résistance, je m'abstiens complètement de la rotation. J'y insistais davantage autrefois; l'expérience m'a appris que la matrice parvient à peu près toujours, et quelquefois en peu de temps, à mouler la nouvelle forme donnée à la tête par le broiement sur la forme du canal, en imprimant à cette tête la rotation trouvée

de l'application d'instruments vulnêrants sur LE FŒTUS. 113

difficile avec l'instrument. La contraction, agissant en effet sur la totalité du fœlus, parvient à le faire tourner plus sûrement, et avec inoins de danger que ne le ferait le céphalotrihe. La lèle écrasée autant qu'elle peut l'être, je desserre l'instrument, le désarticule, et je le retire doucement sans avoir exercé aucune traction, et je procède immédiatement à un deuxième, el, selon le cas, à un troisième broiement sans traction aucune ; puis je fais remettre la femme dans son lit en lui prescrivant du bouillon coupé pour toute tisane. Selon l'état du pouls de la malade, selon son aspect général, selon le calme ou l'agitation qu'elle présente, selon la faiblesse ou l'énergie des contractions utérines, je répète ainsi, toutes les deux, trois ou quatre heures, les broiements multiples, au nombre de deux ou trois pour chaque séance, et l'on pourra voir aux observations que, dans les cas où j'ai été appelé suffisamment à temps, je n'ai point encore dépassé quatre séances, et que une ou deux m'ont parfois suffi. La tète ainsi broyée un grand nombre de fois, le tronc présente ordinairement des difficultés qu'un ou deux broiements suffisent à vaincre en général. Telle est la méthode à laquelle j'ai donné le nom de céphalotripsie répétée sans traction (I). »

Pajot rapporte sept observations d'embryotomie pratiquée d'après sa méthode : cinq opérées ont été sauvées, quatre fois le rétrécissement était de 6 centimètres et une fois de 5; deux femmes ont succombé, l'une d'elles présentait un rétrécissement de 5 centimètres, et l'autre de 36 millimètres. Ces résultats, encore peu nombreux, il est vrai, sont plus favorables que ceux de la méthode ordinaire.]

Si le céphalotrihe glisse si souvent pendant les tractions, alors même que la tète est bien saisie et qu'on ne la comprime pas outre mesure, cela tient évidemment à la structure de l'instrument, dont la courbure céphalique est très peu marquée, condition indispensable, du reste, au succès de la compression. Quand les cuillers sont appliquées sur la tête, leur plus grand écartement se trouve à leur extrémité; il en résulte que la tète et les cuillers ne se louchent que par deux points, tandis qu'avec le forceps ordinaire, dont la courbure céphalique est bien plus prononcée, les points de contact sont beaucoup plus nombeux. Cazeaux a essayé de remédier à cet inconvénient en modifiant l'articulation du céphalotrihe.

{Céphalotrihe de Cazeaux (lig. 1 48, 1 40). — La courbure sur les bords est un peu plus considérable que celle du forceps de Levret. L'instrument, dont les dimensions en longueur et en largeur sont en définitive les mêmes que pour celui de Baudelocque, présente seulement au niveau de l'articulation une entablure beaucoup plus large. Cet élargissement donné à la partie articulaire permet des mouvements latéraux, qui sont commandés par une vis régulatrice qu'on fait agir à volonté, et dont l'extrémité, appuyant sur le pivot, peut donner ù la base des cuillers un écartement beaucoup plus considérable qu'à leur extrémité. On comprend sans peine que la léte, saisie par l'instrument, ne peut fuir pendant les tractions et s'échapper par l'extrémité des branches, puisque cette extrémité offre un écartement beaucoup moins considérable que leur partie moyenne et surtout leur base (2).]

Dans le but d'éviter l'action fâcheuse que la perforation et la céphalotripsie exercent sur les parties de la mère, Van lluevel a imaginé un nouvel instrument, nommé forcepsscie (fig. 150), dont la construction el la manœuvre sont excessivement compliquées. L'inventeur cl quelques autres praticiens ont employé cet instrument avec succès (3).

(1) Ch. Pajot, De la céphalotripsie répétée sans tractions, ou méthode pour accoucher les femme* dans les rétrécissements extrêmes dit bassin. Paris, 1863, p. 7 cl suiv.

(2) Cazeaux. Accouchements, 18C7, p. 1072.

(3) Voy. Van Hucvcl, Mémoire sur les dirers moyens propres à délivrer la femme en cas de rétrécissement du l>assin, et sur le forceps-scie ou nouveau céplialolome, etc. Bruxelles, 1812, in-8. — De Biefve, Observation d'un accouchement laborieux terminé à raidedu forcepssàc du professeur Van lluevel (Extrait des Archives de la médecine belge, 181!).

Non seulement le forceps-scie est très compliqué et très coûteux, mais encore il est très incertain dans son action ; aussi n'entrcrat-il jamais dans la pratique.

[Cet instrument (fig. 150) est un forceps ordinaire, dont les cuillers ont la courbure du forceps de Hatin, une longueur de 25 1 /2 cen-

Fl<;. 150. — Forccps-scie de Van Huevcl.

timèlres et 4 centimètres seulement dans leur plus grande largeur. Chaque branche, en dedans de son bord concave, porte une double coulisse, représentant, par une coupe transversale, un T renversé (h). La portion horizontale loge la chaînette ; la verticale, le conducteur qui porte la scie de bas en haut, eutre les cuillers. Cette chaînette,

longue d'un mètre environ, coupant dans son tiers seulement, est munie de poignées mobiles. Les deux lames conductrices sont courbées comme les gaines, percées en haut d'un œillet pour recevoir la scie, dentelées en bas et par-dessous, pour s'engrener avec les canuelures de la clef. Celle-ci, articulée supérieurement avec ^a roue dentée, se prolonge inférieurement au delà des manches du forceps-scie, auxquels elle s'adapte.

Pour se servir de l'instrument, on applique d'abord le forceps suivant les régies ordinaires, puis on fait pénétrer dans leurs coulisses, jusque contre la tête du fœtus, les lames conductrices munies de la scie; la clef mise en place, un aide la fait tourner lentement sur son axe, pour que la scie presse toujours sur la téte pendant que l'opérateur la met en mouvement.

La section terminée, on enlève la clef, la chaînette et les conducteurs ; on essaye d'abord d'extraire avec le forceps, .soit le segment de la téte complètement détaché, soit In téte entière vidée en partie, et plus ou moins aplatie ; si la résistance est trop grande, on désarticule l'instrument, et, selon le cas, on abandonne l'expulsion à la nature, ou bien on saisit avec une pince à faux-germe ou une tenette, la partie séparée de la tète, et on en fait l'extraction ; t dès lors, dit l'auteur, le reste passera facilement. »

Le forceps-scie, essayé un certain nombre de fois en France, et surtout en Allemagne, n'a pas donné, le plus souvent, de résultats favorables entre les mains les plus habiles. Cependant Verrier, de Paris, s'est constitué son défenseur, dans sa thèse inaugurale et dans plusieurs autres écrits; les faits que cet auteur a réunis sont assez encourageants pour provoquer de nouvelles expériences ; c'est pour cette raison que nous^avons décrit avec quelque détail la construction et l'application du forceps-scie. Ajoutons qu'en Belgique l'instrument qui nous occupe paraît jouir d'une grande faveur. « Voilà vingt-quatre ans, dit Hyernaux (I), que M. Van lluevel a doté la science de son forceps-scie, et les registres de notre Maternité attestent qu'il l'a appliqué un nombre de fois qui ne se compte plus, ainsi que moi-même, à cet hospice et dans ma pratique particulière, avec tout le succès désirahle, sur des femmes dont le plus petit diamètre du bassin ne mesurait que 55 millimètres, 15 millimètres, lorsque nous avions affaire à une présentation céphalique, et même que 40 millimètres, quand le tronc était sorti le premier. Nous pourrions même agir dans des rétrécissements plus considérables encore, si la question se bornait à une simple réduction du crâne. Mais, si l'inventeur du forceps-scie n'a pas donné moins de 4 centimètres à la largeur de ses branches, et s'il a fixé sa limite d'application à 10 millimètres, c'est uniquement parce que l'extraction du corps du fœtus deviendrait, en deçà de cette mesure, trop difficile et trop dangereuse pour la femme. »

M. l'armer, chirurgien en chef de la Maternité de Paris, a fait fabriquer par Mathieu deux modèles de forceps-scie, dont les branches sont parallèles, ainsi que cela existe dans le forceps de Thenance. L'un de ces instruments porte une seule scie à chaîne (lîg. 151); il est donc à ce point de vue comparable à celui de Van Huevel. L'autre forceps-scie de.M.Tarnier porte deux scies à chaîne (fig. 152) qui se meuvent en même temps et se croisent dans leur course, de telle sorte qu'après la section, la partie de la tète fœtale comprise entre les deux chaînes est complètement détachée des tissus voisins, et que rien ne s'oppose à son extraction. La partie ainsi enlevée a la forme d'un coin dont la base a 2 centimètres d'épaisseur. Dans ses expériences à l'amphithéâtre des hôpitaux, M. Tanner a pu extraire d'une botte en bois présentant une ouverture de 7 centimètres de long sur 2 centimètres seulement de large, un cadavre de fœtus sur lequel il n'avait fait que trois applications successives île son lorceps-scie ; assurément celte extraction aurait été impossible avec tout autre instrument. Dans la construction de ce forceps, il était difficile d'obtenir le croisement de la course des dents-scies à chaîne, et pour arriver à ce résultat, M. Tarnier

I) L. Hyernaux, chirurgien à la Maternité de Bruxelles, Traité pratique de l'art des accouchements. Bruxelles, 1800, p. 883.

demanda à son fabricant de confectionner des lames conductrices pouvant se courber en même temps sur le plat et sur le bord, ce qui, après quelques tâtonnements,

Etc. 151. - Forceps à simple scie à chaîne et à conducteurs flexibles (•).

fut réalisé au moyen de lames métalliques découpées à jour. .Mathieu a, de sa propre initiative, ajouté ù l'instrument de M. Tnrnier un chas (A, lig. 151) à l'aide duquel le placement de la scie à chaîne est plus facile que dans le forceps de Van

(•) Ce forceps à branche* parallèles est articulé à. l'extrémité de *e* main lies et se trouve maintenu formé à l'.iidu d'une courroie ou d'une petite rrémaillière reliant le* deux branche*.

Deux conducteurs flexible», introduit* dan* le* branches près de l'articulation, glissent dans de* rainure» pratiquée* dan* ce* branche» et servent à conduire la chaîne, année d'une espèce de pa*se-lacet tixée a son extrémité, qu'on u préalablement (tassée dans les rainure», par deux ouverture» traversant les deux branches.

Les conducteurs flexibles sont poussé* par uue ou deux clef* à pignon, et conduisent la scie à chaîne (a laquelle on imprime un mouvement de va-et-vient» jusqu'à l'extrémité de* cuiller*.

Kit;.!. A. CI»» pour l'introduction de I» scie à chaîne. — 1». Clef à pignon. — C. Ouverture pratiquée »ur chaque brandie pour l'introduction de» lame» conductrice*. — D. Articulation de» deux brandies de l'instrument.

— K. Scie à chaîne au milieu de sa course, allant d'une cuiller à l'autre. — FF. Scie à chaîne. — H. Passelacet servant à introduire la sric a chaîne dan* les chas. — I. Courroie «crvanl à rapprocher le* deux lu anche* •lu forceps entre elle». — IK. Lame conductrice découpée à jour et flexible «ur le bord cl sur le plat.

— Fiff. i. Introduction de la scie à chaîne au travers du cha» au moyen du passe-lacet.

de l'application d'instruments vulnérants Sl'R LE FŒTUS. 417

Huevel. Le maniement du forceps-scie à double chaîne est d'ailleurs le même (1).

Le diatripteur de Didot, qui a été inventé dans le même but, c'està-dire pour éviter les dangers de la perforation ordinaire, ne présente aucun avantage (2).

L'idée fondamentale du forcepsscie a inspiré à Hilgen l'invention du labilomc, qui se trouve décrit et dessiné dans la Monnlsschrift furGcburtskunde, Berlin, Baud VI, 1855, p. 401.

Aurelio Finizio. de Naples. a également imaginé un instrument analogue à celui de Van Huevel, qu'il nomme $ego-cefalotomo (3).

Le diviseur cépbalique de Joulin est tout aussi inutile. [Li partie essentielle du diviseur cépbalique est constituée par une forte chaîne d'écraseur, dentée sur un de ses bords, et destinée à agir sur le fœtus comme la scie du forceps de Van Huevel. Celle chaîne, une fois passée au-dessus de la téte fœtale, s'articule par une de ses extrémités avec le bec d'écraseur annexé à l'aide-forceps (lig. 93 Hj, et par l'autre extrémité avec le taquet mobile (lig. 93 B) de la canule. La difficulté consiste à placer le (il qui doit entraîner la chaîne, en contournant la téte. Joulin avait imaginé dans ce but un porte-lil, auquel il a renoncé après une tentative malheureuse ; mais il pense que dans les bassins d'au moins 55 millimètres, le 01 peut être porté directement, à l'aide de la main, sur le lieu qu'il doit occuper.]

Enfin nous citerons encore le céphalotribe perforateur de Cohen (l) et le cranioclaste de Simpson, destine à briser les os du crâne, sans intéresser le cuir chevelu, et à extraire la tète.

Fie. 152.

Forceps à double scie a chaîne, du docteur Tarnier, avec conducteurs flexibles (•).

(1) Voy. Gabelle médicale, 1875, Annale* de gynécologie, 1875, t. IV, p. 438.

(2) V..y. Presse médicale, t. XXII, 1851.

(3) Voy. Del sego-cefalolomo, instrumenta col quale puo assolversi quahinque parlo laborioso ne' casi di grave angustia délie ossa del bacino tenta che la donna mentir ne potesse il minimo inconvénient*- ; idento fiel chirurgo ostetrico Aurelio Finiiio. Napoli, 1855.

(4) Monatuchr. furGcburlskutute. Berlin, Band X, 1857, p. 115.

(•) Ce forceps Fond ituiM comme le précédent, mais le* rondur leurs sont double* et passent dan» deux rainure* pratiquée* *ur chaque branche — Deux scies a. chaîne sont poussées et manœuvré* en même teinns l'une, sur le bord antérieur, l'autre sur lo bord postérieur des cuiller*.

A. Clef à pignon. - B. Vis serrant à rapprocher le* deux branches de l'instrument. - C et I). Scies à chaîne. — E et F. Extrémités des deux scies à chaîne venant se fixer sur uur poignée métallique en forme du fsr à cheval. G (',, Extrémité"* des lames conductrices. — H I. Scie à chaîne passant au travers do

.Vl. .t ! I: et GHESSEJl. — ACCOUCD. 27

[Le cranioclaste (fig. 153) n'est autre chose qu'une très forte pince à os, composée de deux branches qui s'articulent (C) comme celles d'un forceps ; les deux extrémités de ces branches sont terminées par deux mors, dont l'un ( \. est fenélré, tandis que l'autre (B) est plein ; tous les deux sont armés de dents transversales, qui se rencontrent lorsqu'on rapproche les branches. Après avoir fait la craniolomie, on plare d'abord la branche maie (B) dans le crâne, puis la branche femelle (Ai à la partie externe de la tête. L'instrument élant articulé, on exerce sur les inanches une forte pression, et on s'efforce de broyer l'os saisi et de le disjoindre en lui imprimant des mouvements de torsion ; il faut agir ainsi sur différents points du crâne pour transformer celui-ci en une sorte de poche représentée par le cuir chevelu, dans lequel sont contenus les os broyés. Enfin, on extrait la télé, soit par des tractions directes, soit en l'enroulant en forme de cornet. — Tel est le procédé décrit par l'auteur; niais le broiement suffisant de la tète ne parait, pas avoir réussi à d'autres que lui. Par contre, le cranioclaste peut rendre de bous services dans les cas qui exigent l'emploi d'une forte pince à os, c'està-dire pour l'extraction de la tète préalablement écrasée par le céphalotribe (Tarnier, Joulin).|

C. ltraun a aussi fait subir au cranioclaste de Simpson d'utiles modifications. A la clinique obstétricale de Vienne on emploie le cranioclaste de Braun comme unique instrument d'extraction après la perforation, en introduisant la branche pleine aussi profondément que possible dans la cavité crânienne, et en appliquant la branche fenêtrée sur la face.

\Le cranioclaste de Bran» est plus long que celui de Simpson et possède un appareil de compression (vis de Blot) qui assure la prise solide des mors de la pince. Cet instrument est non seulement employé à Vienne, mais dans un grand nombre de cliniques obstétricales d'Allemagne ( 1). Li discussion qui a eu lieu eu 1X77 à la réunion des gyneculogistes allemands à Munich, a démontré qu'il tend de plus en plus à remplacer le céphalotribe comme instrument d'extraction après la simple eraniotnmie, c'est-à-dire, dans la très grande majorité des cas, sans écrasement préalable. Voici le parallèle que Spiegelberg, un des partisans les plus convaincus du cranioclaste, établit entre lui et le céphalotribe : Le céphalotribe est d'une application difficile; il est surtout malaisé de saisir la tète quand celle-ci est très élevée et ne se présente pas en plein au détroit supérieur (position exlramédiane, voy. § f>"27) ; l'instrument alors glisse facilement. Il rend l'extraction difficile, parce qu'il allonge la téte dans une direction perpendiculaire à celle de la compression. Pour obvier à cet inconvé-

Fig. IÛ3.

Cranioclaste de Simpson (*).

(I) Vov. Archiv. fitr gynirholngie, lian.l Ml, p. 275. - Voy. aussi Wiener (H.). Kephalo- Uuvptor'oder Kraniokla.it ? Même recueil, Itand XI, p. 413. - Frilscli (H), Der Kephalotlmjptor ujul Hrauns Kramohlaxt (lu Volkmmn's Sammlung Klhmcher vortrage. Leipzig, 1H78.

(••) A. Branche femelle. - B. Branche mile. - C. Articulation. - D. Manche»

nient, on est obligé de faire subir à la tète des rotations répétées et, le plus souvent, il ouvrir et de réappliquer plusieurs fois l'instrument. Ces conditions défavorables et ces manipulations entraînent facilement des lésions des voies génitales, auxquelles contribuent au»i les proportions massives de l'instrument; il sera bien difficile d'éviter de pareilles lésions si l'on veut entraîner la tète en variant le sens des tractions de façon à la faire passer par les points les moins résistants du canal génital. Le cranioclaste se place facilement, a une bonne prise, glisse rarement; il est d'un petit volume, ne prend pas sa place à côté de la tète, de sorte qu'il peut être appliqué dans des espaces beaucoup trop rétrécis pour admettre le cépbalotribe. Il peut être placé dans tous les diamètres du bassin, il ne comprime pas la tète dans un seul sens, mais en réduit la périphérie en totalité, parce qu'il diminue tous les diamètres crâniens en étirant le crâne sous forme d'un cône qui descend, le sommet en bas; il permet sans dommage pour la mère de varier ad libitum la direction des tractions et de profiter ainsi de tout espace libre : pour toutes ces raisons, il opère l'extraction avec une facilité relative, même dans les conditions défavorables. Enfin les lésions des voies génitales par l'instrument sont à peine possibles et même la tète, vu sa souplesse et sa compressibilité, ne pourra blesser que rarement et peu grièvement les parties. — C'est ainsi que par l'introduction du cranioclasle (ou des pinces à os en général) comme simple extracteur la perforation est devenue une opération relativement facile, simple et peu dangereuse (1). — Sur 2i femmes chez lesquelles Spiegelberg a appliqué le cranioclasle à la clinique de Breslau, il n'en a perdu que '2, qui ont succombé à l'infection puerpérale, contractée avant ou pendant l'opération. |

[Le docteur Félix Guvon a proposé une méthode nouvelle de céphalotripsie intracr-ànienne, destinée principalement à etfectuer l 'écrasement de la base du crâne, d'une manière sûre, rapide et inotTensive pour la mère. Nous allons décrire eu détail le manuel opératoire de celte méthode.

A. Les instruments nécessaires pour pratiquer l'opération sont : 1° un tire-fond à manche démontant, de On,,50 de longueur (lig. 151) ; 2° deux Iréphines longues de 0",30 à (tm,35 (lig. L56). La première (H) offre Om,o:î de largeur de couronne, la seconde (A), tK'.Oi ; les couronnes ontOn,,Ol de profondeur. Elles sont pourvues d'un protecteur mobile; :V un petit forceps à crémaillère (fig. 1 15), dont les cuillers, fenétrées et courbes sur le plat, ne doivent pas avoir plus de 0",03 dans leur partie la plus large, et qui, grâce à leur élasticité, peuvent être rapprochées, de manière a n'être plus écartées que de 0",03, lorsque le forceps est complètement fermé.

B. Le manuel opératoire comprend trois temps :

Premier temps. L'index de la main gauche est introduit dans le vagin, il reconnaît la tète et vient s'appliquer sur elle, autant que possible au milieu de l'aire du détroit rétréci. Le tire-fond est alors conduit le long du doigt ; une légère impulsion en fait pénétrer la pointe à travers les parties molles, quelques tours de vrille le fixent solidement dans la voûte crânienne. Le doigt est alors retiré, le manche du tire-fond est enlevé et la couronne la plus large est conduite le long du lire-fond implanté, jusqu'au lieu de son implantation. Le manche du tire-fond est rajusté ; il est solidement saisi de la main gauche, tandis que la main droite manœuvre la Iréphine après l'avoir dégagée de son protecteur, bientôt une sensation de résistance vaincue annonce que la rondelle de parties molles et d'os est détachée ; on retire l'instrument, qui ramène cette rondelle lixée au tire -fond.

Deuxième temps. La main gauche est introduite dans le vagin, puis l'index est conduit dans le crâne à travers l'ouverture pratiquée à l'aide de la Iréphine. Le doigt a pour mission : a) de reconnaître la partie de la base du crâne qui va être attaquée; b) d'y conduire le tire-fond, qui, à son tour, conduira la iréphine. Dès que le tire-fond es" tixé, le doigt qui a servi à le guider est retiré et la petite Iréphine est conduite au contact de la base du crâne. — La manœuvre est dès lors la même que dans le pre nier

(I) Spiegelbarg (0.), Lehrbuchder Ceburtshulfe. Laur., ibld, p. 813.

420 ACCOl T.HKMENTS VICIEUX ET LEl'R TRAITEMENT EN GÉNÉRAL.

temps. Trois choses avertissent que la base du crâne est perforée : la cessation de bruit de scie, la sensation de résistance vaincue, enûn la mobilisation de la rondelle osseuse fixée au tire-fond ; cette rondelle est ordinairement ramenée à l'extérieur avec lejire-fond.

Fie. 151, Fie. 155. Fie. 156.

Tire-rond (*). Petit forceps à crëmaillière ["). Trënliines (•♦*).

Instruments pour la céphalolripsie intra-crAnicnnc (Félix Guyon).

N. Le lieu d'élection pour la perforation intra-crànienne est l'apophyse basilaire ou le sphénoïde ; mais l'ethmoïtle, tout le pourtour du trou occipital et la base des rochers peuvent être attaqués avec grand avantage. Eu perforant l'un ou l'autre de ces points, l'opérateur est certain de diriger sou instrument vers le pharynx ou la bouche, vers la face ou vers le cou du fœtus; il peut donc agir en toute sécurité. — Pour arriver sur le sphénoïde, l'auteur conseille de porter d'abord le doigt vers la tente du cervelet, soit directement, soit en se guidant sur la faux du cerveau; lorsque la tente du cervelet est reconnue, on engage le doigt dans son ouverture, et l'un ou l'autre de ses bords étant suivi, on arrive aux apophyses clinoïdes, c'est-à-dire au corps du sphénoïde. — Si le doigt n'a pas rencontré les parties fibreuses, il peut directement reconnaître les reliefs osseux de la base du crâne. De tous ces reliefs, le plus facile à distinguer est certainement celui qui est dù aux canaux demi-circulaires ù la base du rocher. «

Troisième temps. Le forceps est introduit sur les côtés du bassin d'après les règles

(*) A. VriU. du tire-fond. - B. Manche démontant. - {") G. Crrfrnaill.ére. - <•••) A. Petite tre>hino offrant O-VÎ de largeur de couronne. — B. Grande trephinc ayant 0-.03 de diamètre.

ordinaires. Quand il esl articulé, la crémailliôre est abaissée, et la pression de la main sur les manches suffit pour écraser la téte ; la matière cérébrale sort à l'exlérieur.

ff, B. Avant toute traction, on doit imprimer à l'instrument un mouvement de demirotation, ayant pour but de présenter transversalement au détroit supérieur la portion de la téte la plus allongée ; une fois la téte dans l'excavation, on ramène la courbure du forceps en position normale, et si cela esl impossible, on enlève l'instrument pour l'appliquer de nouveau. Les tractions doivent être très modérées et peuvent se faire d'une seule main ; un ou deux doigts introduits dans les parties maternelles peuvent les protéger au besoin et diriger les tractions (I).

La distinction académique dont a été honorée la méthode que nous venons de décrire (2), prouve que des savants d'une haute compétence lui ont reconnu de sérieux avantages. Cependaut il suffi t d'avoir exécuté quelquefois la craniotomic classique à l aide du perforateur-trépan, pour être frappé, à première vue, d'une objection qui ne nous parait pas sans valeur. En admettant que des exercices répétés rendent facile la détermination du point intérieur qu'il s'agit de perforer, on peut se demander si, dans les ras d'angustic considérable, il sera possible d'appliquer une tréphine, portée sur une tige droite, suivant une direction perpendiculaire à celle du plan de la base du crâne, alors que le sommet se trouvera retenu au-dessus du détroit supérieur, et que le diamètre vertical de la téte formera un angle très prononcé avec l'axe de la partie inférieure de l'excavation. En pareil cas, les auteurs allemands qui recommandent l'emploi du trépan, reconnaissent qu'il est parfois d'une application très difficile, et pourtant on n'est pas obligé, alors, d'attaquer la voûte crânienne dans une direction dont le prolongement tomberait perpendiculairement sur la base du crànc.

Celte objection n'est pas la seule que soulève, à priori, la nouvelle méthode de céphalotripsie inlra-cranienne; mais, sans nous arrêter à cette discussion théorique, nous nous contenterons de rappeler que c'est à l'expérienee, c'est-à-dire aux opérations pratiquées sur le vivant, qu'il appartient de prononcer en pareille matière. Déjà, en 1826, Dugès a décrit dans son Manuel d'obstétrique un instrument dans le but de briser les os delà base du crâne, et l'a appelé tereheltnm. l.'est une sorte de vis conique, d'une sinuosité profonde et dont les pas sont tranchants. Cet instrument, dit-il, poussé en spirale comme un tire-fond, peut se fixer dans les os et servir de lire-tèle ; enfoncé plus avant, il traverse et brise sans peine les os de la base du crâne. En 1800, le professeur Hubert, de Louvain, a fait connakre un instrument analogue qu'il a appelé tr a nsf orateur. Il est composé de deux pièces : d'un tercbellum à l'instar de celui de Dugès, et d'une branche protectrice qui est assez semblable à une branche de forceps, mais à cuiller étroite, dont le bec un peu renflé esl percé d'un trou évasé, assez large pour recevoir sùremcni et masquer la pointe du terebellum. Ln manœuvre de ce' instrument est décrite dans uu mémoire spécial intilulé : Des moyens de réduction du volume du crâne et plus spécialement de la iransforation et de la sphénotrésic. Voy. aussi Cours d'accowhement, du même auteur, t. Il, p. 103. 1800. |

[La Iransforation du crâne imaginée par L. J. Hubert, de Louvain, constitue une méthode analogue à celle que nous venons de décrire; elle est même de quelques années plus ancienne que celle du docteur Guyon (1860).

Le transforateur (voy. fig. 157) est destiné à attaquer et à démolir la base du crAne. Ouaud ou veut l'appliquer, on masque d'abord le poinçon du térébellum au moyen d'un gros morceau de cire vierge ; puis on introduit les cinq doigts de la main gauche jusqu'à la racine du pouce, et l'on place la poire du térébellum dans le creux palmaire pour qu'elle pénètre dans le bassin avant les éminences thénar et hypolhénar, la main lui servant pour ainsi dire d'étui. On dirige ensuite le poinçon sur le point du

(t) Extrait «l'une note manuscrite du docteur Félix Guyon, professeur à la Faculté de médecine, chirurgien des hôpitaux de Pans.

(2) Prix Harbicr, décerné dans la séance solennelle de la Faculté de médecine de Paris, le H auùt isr.7.

crâne que l'on vont attaquer; quelques nic.i.vemcnts de rotation l'y font bientôt pénétrer. Pour faciliter celte manœuvre, il faut empoigner largement la tète avec la main inlroiluite ilans l'excavation, pendant qu'un aide soutient d'une main le fond de l'utérus . et appuie de l'autre sur l'hypo-

tjL gastre, pour bien fixer le crâne

sur le détroit supérieur.

I/instrument, dirigé dans tous les sens, opère la trituration de la pulpe cérébrale; puis il explore la base dujcràne, et s'il reconnaît bien la gouttière basilaire ou le corps du sphénoïde, il s'y implante à la profondeur de quelques millimètres; au cas contraire, il est laissé libre dans la boite crânienne.

Saisissant alors la bra.iche protectrice de la main droite et la guidant de la main gauche restée dans les parties, on l'introduit du côté de la face ou de la tempe, sans craindre d'écarter plus ou moins la léte quand la chose est nécessaire, et on articule.

Cela fait, on pouss? en ligne droite, et avec une certaine force, le térébellum contre la paroi du crâne dans laquelle il doit s'implanter solidement, pendant que île l'autre main on tire, aussi en ligne droite, sur la branche protectrice pour bien "appliquer sur latéte. Il ne reste alors qu'à imprimer des mouvements de rotation au perforateur pour traverser les os. Mais il ne suffit pas que la pointe traverse l'os, il faut aussi que la partie renflée de la poire passe à travers pour élargir l'ouverture. Lorsque la poignée du térébellum vient en contact avec la gouttière de la branche protectrice, on imprime encore à l'instrument deux tours entiers complémentaires : ils ont pour but de compléter la perforation et même de faire éclater les os. Ke premier trou étant ainsi pratiqué, ou ramène, par des mouvements en sens inverse des premiers, la poire du térébellum dans la cavité crânienne. Sans désarticuler l'instrument, il faut alors changer son point d'application >ur la tète et l'on perfore le crâne de nouveau.

Fie. 157. — Tiaiislnraleur de L. J. Hubert \ *\.

O Fiff. 1. Térébell.mi perce-crioe. perforateur, consistant en une tige d'acier trc< solide, morte* sur une poignée et siiruionlév d'une poire qui est parcourue par un triple pas de vit et terminée par un poinçon semblable a relui de» trocarl». — Fig. i. Branrtie protectrice, ou branche femelle, a»»ex semblable à une branche de forceps, mai* n'olTrant tpie 32 millimètres de largeur. Elle présente une cuiller dont le bec no peu renflé est percé d'un trou éva«é et a«sei largo |K»ur recuvoir sûrement et masquer la |K>intc du térébellum. Son manche est creusé eii gouttière pour recevoir la lige du perforateur. Sur un de» bord» de celle gouttière *e trouvent deux clateUes sur pi*ot.

Le nombre des perforations ainsi faites sera d'autant plus considérable que le rétrécissement est plus grand. Au dernier trou pratiqué, on assujettit les deux brandies de l'instrument au moyen de la vis latérale, et l'on s'en sert comme d'une pince pour extraire la léle. D'autres fois, il sera préférable d'attendre l'expulsion spontanée du fœtus.

E. Hubert reconnaît à l'instrument de son père, comparé au cépbalotribe et au forceps-scie, les avantages suivants :

1° l.a transforation du crâne est toujours possible là où le broiement et la section !<• sont; 2° la transforatioii est encore praticable dans certains bassins où le broiement et la section ne le sont plus (bassins asymétriques); 3° les limites de son action étant plus étendues que celles de la céphalolripsie et de la section du crâne, la transforaliou recule la limite où l'opération césarienne se trouvait indiquée; i" elle peut se pratiquer plutôt que le sciage et le broiement; ."i0 elle est plus facile à exécuter; 0* elle est moins douloureuse et moins dangereuse pour la femme; 7° elle permet «l'abandonner l'expulsion du fu:tus aux efforts de la nalure ou de procéder immédiatement à son extraction; 8° les résultats qu'elle a fournis jusqu'ici sont beaucoup plus beurcux que ceux de la section et du broiement.

L'auteur possède 53 observations de transforalion donnant les résultats suivants :

G femmes sont mortes : mortalité 1 1,3*2 p. 100

i7 » » guéries : guérisous 88,07 p. 100

Sur ces 53 femmes, 18 portaient des rétrécissements extrêmes (moins de 00 millimètres); les résultats obtenus dans cette catégorie fournissent presque exactement les mêmes chiffres proportionnels que ci-dessus, savoir :

'2 morts : mortalité 11,11 p. 100

10 guérisous 88,88 p. 100

Ces résultats méritent certainement de fixer l'attention des accoucheurs. 11 est à peine nécessaire de dire que pour pratiquer la transforalion en pleine connaissance de cause, il est indispensable de remonter aux sources (I) et de se pénétrer des préceptes el des détails minutieux, beaucoup trop longs pour être reproduits ici in estemo, que donnent les Hubert sur les différents temps et sur les variétés de l'opération. |