CHAPITRE VI

I — Définition, but, difficultés, conditions et indications de l'opération.

§ 550. Sous le nom de provocation artificielle de l'accouchement prématuré, partus arte prirmaturw, on désigne un procédé de l'art par lequel l'accouchement est provoqué avant le terme normal de la grossesse, mais à une époque où l'enfant est capable de vit re hors du sein de sa mère.

Le but que l'on envisage le plus souvent en provoquant l'accouchement prématuré est de conserver la mère et l'enfant dans les cas où il existe un degré de rétrécissement tel que, selon toute probabilité ou d'après l'expérience acquise, un produit complètement mùr ne peut être mis au monde virant, ni par les efforts de la nature, ni par les moyens artificiels ordinaires (forceps, extraction manuelle) ; tandis (pie le bassin offre encore assez d'espace pour laisser passer, sain et sauf, un fruit prématuré, dont le développement n'est pas complet. — Un second but, moins fréquent, consiste à sauvegarder l'existence de la mère et de l'enfant, quand elle est menacée au plus haut degré par certains accidents morbides qu'on ne peut avoir l'espoir d'écarter autrement qu'en terminant au plus vile le cours de la grossesse.

La provocation de l'accouchement dans les cas de la première catégorie peut être regardée comme un des moyens les plus bienfaisants dont dispose l'art médical. En effet, elle sauvegarde la vie de deux êtres dans des conditions (elles, que si on avait laissé arriver le terme de la grossesse, la mère aurait dù subir les dangers de l'opération césarienne, ou bien le fœtus aurait été voué à un»' destruction certaine par la perforation ; ou du moins tous les deux eussent été exposés aux effets presque aussi désastreux d'un accouchement opéré par le forceps au prix des plus violents efforts.

Jadis on confondait souvent avec l'accouchement provoqué deux opérations qui en diffèrent essentiellement : nous voulons parler de Yarortetnent provoque et de Y accouchement forcé. Par le premier on provoque, dans le but de conserver la mère, l'expulsion du produit à une époque où i7 n'est pas en état de vivre au dehors de lu matrice. Par le second, l'utérus n'est pas excité à expulser l'enfant; mais la main de l'accoucheur, en dilatant artificiellement l'orifice utérin, se fraye une voie pour arriver aux pieds et terminer l'accouchement en les attirant.

C'est en Angleterre, où l'opération césarienne n'avait jamais été faite avec un plein succès, que l'accouchement provoqué a pris naissance, L'observation même de la nature parait en avoir donné la première idée. En l'an 1756, — dit Denman, à qui nous devons les premiers renseignements sur cette opération (1795), — les médecins les plus

notables de Londres se réunirent pour délibérer sur la valeur morale et sur les avantages d'un pareil procédé, et lui accordèrent une approbation unanime. Macaulay, collègue de W. Hunier, fut le premier qui entreprit l'opération, et avec un succès complet. Kelly, qui rommuniqua ces faits àDenman, provoqua lui-même plusieurs fois l'accouchement prématuré, et entre autres trois fois sur la même femme (deux des enfants furent sauvés). A partir de cette époque, l'opération jouit d'une grande vogue en Angleterre, où elle fut exécutée fréquemment, et souvent avec succès, par Denman lui-même, dont l'autorité contribua beaucoup à la répandre, et par Barlow, Merriman, Marsball, J. Clarke, Ramsbolbam, Iturns et beaucoup d'autres.

Sur le continent, au contraire, l'accoucbeinent provoqué eut des destinées tout à fait différentes. En Allemagne, il fut d'abord proposé par F. Ant. Mai en 1 799. Sans avoir connaissance de ce qui s'était passé peu de temps auparavant en Angleterre, il apprécia bien l'importance de l'opération, en fit ressortir l'utilité, en établit les indications et en précisa le manuel opératoire. Elle fut exécutée d'abord en 1804 par G. Wenzel, élève de Weidmann, avec un plein succès. Wenzel avait agi sous l'inspiration de son maître, qui, après avoir proposé, dès 1774, l'accouchement forcé au septième mois dans les cas d'anguslie pelvienne, avait depuis modifié sa proposition. Ce dernier fait allusion à la provocation de l'accouchement dans deux de ses ouvrages (1). Ant. Krauss, autre élève de Weidmann, fit l'opération en 1813, également avec succès, sans avoir eu connaissance du cas de Wenzel. Néanmoins, jusqu'en 1818, l'accouchement provoqué trouva peu de partisans en Allemagne, ce qui était dû principalement à l'autorité de Baudelocque, qui le réprouvait formel lemenl. On ne commença à accorder une attention sérieuse à l'opération qu'après la publication du travail de Wenzel, et notamment de l'ouvrage important de Heisinger, qui en démontra jusqu'à l'évidence la haute utilité, en relatant un grand nombre d'observations, recueillies surtout en Angleterre. En peu de temps la majorité des accoucheurs influents se déclara pour elle (à l'exception de F. Osiander, Jœrg et Stein le jeune), si bien qu'il n'y a probablement pas un pays où la provocation de l'accouchement compte autant de partisans, et soit opérée aussi souvent qu'en Allemagne. Kluge l'a pratiquée vingt lois en dix ans; Ititgen trente fois, de 1818 à 1825. — En Hollande, l'opération fut introduite par J. Themmen; G. Salomon, Vrolik et Wellenbergb suivirent son exemple.— En Italie, Lovati, lliili, Ferrario obtiurent des succès éclatants.— Ce n'est qu'en France que la provocation de l'accoucbeinent rencontra une opposition extrêmement opiniâtre. Houssel de Vauzesmc l'avait déjà proposée en 1718, pour éviter la section césarienne dans certains cas 1 ; mais sa proposition ivait passé à peu près inaperçue, et le sort de l'opération fut déridé pour longtemps lorsque Baudelocque eut déclaré qu'elle est non seulement inutile et dangereuse, mais même criminelle dans les cas d'augustie pelvienne. Telle était l'autorité de cet homme illustre, que pendant longtemps on ne tint aucun compte, en France, des résultais heureux obtenus à l'étranger. Ou se contentait de répéter constamment les objections de Baudelocque contre un moyen qu'il aurait sans doute jugé autrement s'il n'en a^vait pas complètement méconnu la nature et le véritable but. C'est au professeur Stoltz, de Strasbourg, que revient le mérite d'avoir éclairé ses compatriotes, et d'avoir transplanté sur le sol français une opération qui y a déjà porté de bons fruits. Cet accoucheur expérimenté a non seulement exécuté, le premier en France, et avec succès, la provocation de l'accoucheineul; mais il a notablement contribué à la perfectionner et à la répandre, par ses écrits et par ceux de ses élèves.

§ 551. La provocation de l'accouchement prématuré dans les cas d'augustie pelvienne est fondée sur les faits suivants, qu'enseigne l'expérience : a) la tête d'un enfant non mûr est plus petite et plus susceptible, vu la souplesse plus

(!) Voy. Weidmann. Enlw. il. Cehurtsk., 1X08, g 7-5, 7i« et 741. - De forcipe ohstelr., 1813, p. 55.

(2) Roussel de Vauzesmc, De lectione tymphyxcos ou. pub. admitttnda, etc. Lutctia*. 1778, p. 64 et 65.

DE LA PROVOCATION ARTIFICIELLE DE L'ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ. Ul

marquée de ses os, de s'accommoder à la forme du bassin que la tète d'un fœtus à terme ; b) ou conserve souvent des enfants nés prématurément au huitième ou au neuvième mois, en dehors do l'intervention de l'art ; c) ces accouchements prématurés n'ont le plus souvent aucune influence fâcheuse sur la mère ; d) l'art possède des moyens propres à amener l'accouchement à l'époque indiquée, sans nuire à la mère ou à l'enfant.

On connaît des faits nombreux de femmes qui n'ont pu accoucher à terme qu'en subissant des opérations très graves et en perdant leur enfant, tandis qu'elles donnaient heureusement le jour à un enfant vivant, si, dans une autre grossesse, l'accouchement survenait quelques semaines avant l'époque normale. «Test incontestablement l'observation de cas semblables qui a inspiré l'idée de la provocation de l'accouchement prématuré artificiel, et cette opération n'est après tout qu'une imitation très heureuse des procédés de la nature.

Voici ce que Smellie(t) rapporte à propos «le trois femmes, dont le diamètre sacropuhieu ne mesurait que 07 millimètres : « J'ai accouché la première quatre fois; mais il m'a été impossible de sauver les enfants, excepté l'un d'entre eux, qui* était petit, et môme celui-ci eut une épaule luxée. La seconde fut accouchée deux fois par un autre médecin, et trois fois par moi-môme; un seul enfant survécut, il naquit à huit mois et était très petit. La troisième était une femme de taille élevée, mais avait été rachitique pendant deux ou trois ans de son enfance ; je l'accouchai trois fois avec beaucoup de peine, et je ne pus sauver que l'un des enfants, qui étaient tous trois volumineux; plus lard elle donna le jour à un enfant vivant, au septième mois. » Dans un autre passage il dit, en parlant de cette dernière femme : 4 Dans sa quatrième grossesse, elle fui, par bonheur, prise des maux de l'enfantement pendant le cours du septième mois, par suite dune diarrhée provenant d'une indigestion de fruits». Denman a observé plusieurs ras analogues : il relate l'histoire d'une femme qui, après avoir mis au monde un enfant vivant au huitième mois de sa première grossesse, accoucha quatre fois de suite, très laborieusement, d'enfants mort-nés. Dans une nouvelle grossesse l'accouchement fut provoqué au septième mois; l'enfant vécut et fut conservé (2). Schwcighœuser a fait la même observation sur trois femmes qu'il avait délivrées d'enfants morts, par la version et par la perforation, et qui plus tard accouchèrent d'enfants vivants, avant le terme de la grossesse (3|. Fodéré a publié (A) le cas intéressant suivant. fue femme qui avait été délivrée trois fois par la perforation, accoucha, par suite d'une frayeur, à la lin du septième mois de sa quatrième grossesse; elle mit au monde un garçon, qui était Agé de dix-huit ans au moment où Fodéré écrivait. Le médecin de cette femme recommanda instamment de provoquer l'accouchement à la même époque, si elle redevenait enceinte. Son conseil ne fut pas suivi; dans les accouchements suivants la perforation fut chaque fois nécessaire, et la femme succomba aux suites de cette opération, lors de sa neuvième couche.

§ 552. Ainsi que nous l'avons déjà dit, l'accouchement prématuré arliliciel a soulevé beaucoup de doutes et d'objections. On a prétendu, par exemple, que ces sortes d'accouchements sont toujours très laborieux et très dangereux pour la mère et pour l'enfant, que le procédé opératoire est très difficile a exécuter et entraîne presque toujours une irritation dangereuse des voies génitales ; qu'on

0) Srnellie, Collection of cates, etc., 1751, p. 7.

(2j Vuy. Mrdic. and phijsic. Journal, vol III. London, 1808.

(3) Voy. Scliweigha'user, Dos Cebàren tweh der beobachteten Xatur, etc. Strassburg, 1825. (4t Vuy. Journal de la Société det science; etc., du départ, du Bat-Rhin, t. V, p. 153.

observe souvent consécutivement des affections chroniques de l'utérus, etc.

Toutes ces objections sont purement théoriques, et l'observation ne les confirme en aucune façon ; cependant il faut avouer qu'il se présente quelques difficultés sérieuses. Par exemple, il est fort difficile de se faire une idée précise de la conformation du bassin, notamment chez les primipares. Mais l'opération est rarement pratiquée sur ces dernières : d'un autre côté, quand il s'agit de pluripares, les accouchements antérieurs donnent des renseignements suffisants sur le degré d'angustie pelvienne; du reste, chez ces dernières, la pelvimétrie peut être exécutée plus complètement et plus facilement; enfin, il n'est aucunement indispensable de connaître la capacité du bassin avec une précision mathématique. 11 suit de là que l'objection fondée sur la difficulté de la mensuration pelvienne perd beaucoup de son importance.

Autre objection : nous n'avons aucun moyen de reconnaître avec certitude le volume et le développement de la tète du fœtus aux différentes époques de la gestation. Il résulte, il est vrai, de mensurations nombreuses que le diamètre bipariétal, le plus important de tous, mesure ordinairement 9'4 millimètres àt terme, H centimètres à huit mois et 7 centimètres à sept mois; mais ces mesures peuvent varier de 7 millimètres en plus et en moins, et c'est précisément la différence du volume de la tète chez des fœtus du même âge qui explique comment des femmes atteintes de rétrécissement pelvien, après avoir accouché laborieusement d'enlants morts, mettent quelquefois au monde un fœtus vivant, et vice versa. Il est donc établi que le volume de la tête ne peut jamais être calculé qu'approximativement; pourtant il n'est pas vrai de dire que, pour celte raison, l'accouchement prématuré ne peut jamais être provoqué avec succès. I/observation démontre, au contraire, que si même la tête présente un développement exceptionnel pour l'époque de la grossesse, cette disproportion est compensée, dans une certaine mesure, par une plus grande souplesse des os du crâne. Cependant il faut convenir que cette règle offre quelques exceptions.

Souvent les femmes ne peuvent donner aucun renseignement précis sur la date de leur grossesse, et c'est là encore une condition fâcheuse. Pourtant les difficultés qui en résultent ne sont nullement invincibles, si l'on tient compte de toutes les circonstances qui peuvent servir à la solution du problème (§ 178). Une erreur de quelques jours ne peut jamais être évitée, sans contredit, mais elle n'a aucune influence sur le résultat de l'opération.

Enfin, l'existence fréquente de présentations peu ordinaires ou vicieuses constitue l'une des complications les plus défavorables de l'accouchement prématuré artificiel, et l'expérience enseigne qu'on risque d'autant plus de la rencontrer, qu'on opère à une époque moins avancée de la grossesse. Si une présentation des fesses ou de l'épaule nécessite l'extraction ou la version, les chances de réussite complète sont notablement diminuées. Pourtant certains auteurs vont trop loin en faisant de la présentation crânienne une condition indispensable de la provocation de l'accouchement. Ils ne songent pas qu'à l'époque où l'opération doit être faite, le diagnostic de la présentation est quelquefois impossible, et que celle-ci peut se modifier d'un instant à l'autre.

En somme, malgré toutes les conditions défavorables que nous venons d'énumérer, l'opération qui nous occupe reste toujours un des moyens les plus bien-

faisants dans cerlains cas d'anguslie pelvienne, et l'expérience a démontré que les difficultés qui s'opposent à son exécution peuvent être surmontées dans la majorité des cas.

I.urns (I) regarde comme un point établi que le diamètre bipariétal de la tête ne mesure que 61 millimétrés au commencement du septième mois, 74 millimètre! à la lia du même mois, et 81 millimètres à In (In du huitième. Il résulte des observations de Salomon (2) que le diamètre bipariétal présente, en moyenne, la longueur suivante : dans la 33* semaine, 09 millimètres; dans la 34", 74 millimètres; dans la 3(i", 79 millimètres; dans la 40*, 87 millimètres. — P. Dubois (qui jusqu'ici a fait les mensurations les plus nombreuses) et Stoltz sont arrivés aux mêmes résultats, mais ces auteurs ont constaté en même temps que les dimensions de la tète varient notablement (3). — Quoi qu'il en soit, il faudra encore lieaucoup de mensurations exactes pour déterminer avec une certitude suffisante les dimensions moyennes de la tète du fmtus aux deux derniers mois de la grossesse.

Reisinger (4) donne un tableau de 13 opérations, dont 12 ont été compliquées par une présentation défavorable du fœtus; un seul fie ces enfants naquit vivant (par les fesses). Sur 19fi cas, réunis par Stollz. il y a eu 31 présentations exceptionnelles, savoir: 22 présentations pelviennes et 12 présentations du tronc.

$ 553. Les conditions suivantes sont indispensables pour la provocation de l'accouchement prématuré :

I" Diagnostic exact de la conformation du bassin. Il ne suffit pas, pour décider l'opération, de se borner à constater qu'une femme a accouché difficilement, à terme, d'un enfant mort, ou qu'elle a été délivrée par le forceps, la version ou la perforation. Il faut, dans tous les cas, procéder à un examen minutieux du bassin : car il est nécessaire de connaître l'espèce et le degré de rétrécissement, non seulement pour affirmer que l'opération est indiquée, mais encore pour déterminer l'époque où elle doit être faite.

2' Détermination aussi précise que possible de la date de la grossesse. En effet, il ne faut pas risquer de produire l'expulsion du fœtus trop tôt, avant qu'il ait le développement nécessaire pour vivre de sa vie propre; ni trop tard, après que la téte est devenue assez volumineuse et assez dure pour ne traverser le bassin que très difficilement.

3* (la titude de la rie du fœtus. A l'époque de la grossesse où il peut être question de provoquer l'accouchement, ce point peut, d'ordinaire, être facilement éclairci par l'auscultation.

i° Absence de maladies sérieuses qui pourraient être notablement aggravées par le fait même de l'opération.

beaucoup d'accoucheurs veulent que l'opération ne soit entreprise que lorsque la nécessité en est démontrée par l'observation d'un ou de plusieurs accouchements antérieurs. Ils admettent, en effet, que ce n'est qu'à cette seule condition qu'on peut se faire une idée précise, non seulement de la capacité du bassin et de son influence sur le mé-

|l) Burn», Principles, etc., y édit., p. 50G.

(2; Voy. Wcllenbergh, Abh. uber einen f'elvimeter, etc., p. 66.

(.1) Voy. P. Dubois, thèse, I83t, p. 10. — Consulter aussi l'essai de statistique de Figueira sur les diamètres de la tetc aux différents mois de la grossesse (Étude de l'accouchement prématuré artificiel, thèse. Montpellier I8J7).

(4> Reisinger, Die kunstliche Fruhgeburl, 1820, g 118.

Ul ACCOUCHEMENTS VICIEUX ET LEUR TRAITEMENT EN GÉNÉRAL.

canisme du travail, mais encore, cl principalement, ilu volume du fœtus, attendu que tous les enfants d'une même femme présenteraient un développement sensiblement égal, pourvu que le genre de vie de la mére reste le môme. Examinons les différentes parties de celle assertion. Il est vrai que chez les primipares on a rarement l'occasion — sauf dans les Maternités— de s'assucer d'une façon suffisante que la conformation du bassin réclame l'opération; personne ne niera, eu outre, qu'un accouchement antérieur, laborieux, et n'ayant donné qu'un enfant mort, est une garantie particulièrement sûre de la nécessité de l'accouchement provoqué. Et pourtant il parait irrationnel de ne vouloir fonder l'indication que sur ce précédent. Tout accoucheur expérimenté sait que les enfants d'une seule et même femme présentent souvent des différences remarquables sous le rapport de la vigueur et du volume, sans que le genre de vie nu la santé de la mère aient été modifiés d'une façon appréciable; il est notamment reconnu que dans une seconde grossesse le développement du premier enfant ne fournit qu'un point de départ très incertain pour supputer le volume du second. Par conséquent, à moins de prétendre que la pelvimétrie est impossible chez les primipares en général, le qui est une assertion insoutenable, on ne peut pas proscrire l'opération cher elles, si elle se trouve indiquée par les dimensions du bassin. Il n'existe aucun motif raisonnable pour exposer chaque fois d'abord la mère* et l'enfant aux dangers d'un accouchement qui s'annonce comme devant être très laborieux. Malheureusement, c'est ce qui arrive presque toujours dans la pratique particulière, parce que l'on ne parvient que très rarement à explorer le bassin : avant l'accouchement.

§ 554. Examinons maintenant do plus près l'indication de l'accouchement prématuré artificiel qui résulte de Vangustie pelvienne. Nous rappellerons d'abord que l'opération ne trouve pas son application dans tous les cas de rétrécissement, mais seulement quand le bassin présente assez d'espace pour qu'un fœtus viable puisse le traverser sans danger. Pour circonscrire nettement les limites dans lesquelles la provocation de l'accouchement est applicable, il faut comparer les dimensions que présente la tète du fœtus depuis l'époque de la viabilité jusqu'à celle de la maturité, avec les diamètres du bassin.

On sait que, d'ordinaire, le fœtus ne peut pas continuer de vivre hors du sein de la mère s'il en est expulsé avant la trentième semaine, et qu'à cette époque le diamètre bipariétal, le plus important de tous, mesure environ 7 centimètres ; il en résulte que la limite extrême de l'accouchement provoqué s'étend jusqu'aux bassins viciés dont le plus petit diamètre offre au moins 7 centimètres. Avec un degré de rétrécissement plus prononcé, l'opération ne peut plus donner un résultat favorable pour l'enfant, et si l'on veut conserver celuici, il n'y a plus d'autre ressource que la section césarienne. Comme, d'autre part, le diamètre transverse de la tète du fœtus à terme mesure habituellement 95 millimètres, la provocation de l'accouchement peut encore être nécessaire, quand le plus petit diamètre du bassin est de 87 millimètres. Si le rétrécissement est moins prononcé, par exemple si le diamètre sacro-pubien mesure 95 millimètres, l'opération n'est plus justifiée que lorsqu'on a de bonnes raisons de croire que le fœtus offre un volume exceptionnel, ou bien quand l'expérience a déjà démontré que le bassin dont il s'agit ne permet pas le passage d'un enfant à terme vivant. Les limites que nous venons d'indiquer — plus petit rétrécissement mesurant de 70 à 95 millimètres — se rapportent aux bassins généralement rétrécis et aux bassins plats, simples ou rachitiques; et, en

effet, l'expérience enseigne que ce sont ceux qui indiquent le plus souvent l'opération. Quand le rétrécissement est produit par l'ostéomalacie ou par des tumeurs, l'indication est beaucoup plus difficile à établir.

Spiegelbcrg rejette l'accouchement provoqué pour les rétrécissements dépassant H centimètres : car, dit-il, l'expeelatiou sagace de l'accouchement spontané oilre alors des chances trop grandes de terminaison complètement heureuse, tandis que les résultats de l'accouchement prématuré artificiel sont presque aussi mauvais que dans les degrés plus élevés d'angustie. Quand le rétrécissement est au-dessous de 8 centimètres, il faut, d'après lui, restreindre l'opération aux cas où l'expérience des accouchements antécédents peut faire craindre des enfants volumineux, à crâne dur, et des positions défavorables, ainsi qu'une forte meurtrissure des organes du bassin, déjà peut-être antérieurement lésés... Litzmann, se basant sur ses observations et sur ses recherches concernant le résullat de l'accouchement provoqué, a acquis la conviction que Spiegelberg a trop restreint les indications qui découlent de l'angustie pelvienne. U'après Litzmann, la provocation de l'accouchement est, dans les cas de ce genre, commandée surtout par l'intérêt de la mère, tandis que la conservation de l'enfant est au moins douteuse; l'opération est, même chez les primipares, indiquée par le second degré d'angustie pelvienne, c'est-à-dire par les bassins généralement et régulièrement rétrécis, avec un diamètre sacro-pelvien de moins de 0 centimètres, et par les bassins simplement aplatis et les bassins généralement rétrécis, aplatis avec un diamètre conjugué de 82 à 72 millimètres, et tout au plus encore au commencement du troisième degré, c'est-à-dire par les bassins simplement aplatis et les bassins généralement rétrécis aplatis avec un conjugué d'environ 73 millimètres. L'opération n'est, d'autre part, justifiée que par des complications dans le premier degré ou degré le plus faible d'angustie, c'est-à-dire dans les bassins généralement et régulièrement rétrécis avec un conjugué d'environ 10 à 0 centimètres, et les bassins simplement aplatis ou généralement rétrécis aplatis, avec un diamètre conjugué d'environ 05 à 82 millimètres.

§ 555. Outre l'indication que nous venons d'examiner, on en a encore formulé quelques autres, parmi lesquelles il est surtout nécessaire de mentionner les suivantes : •

a. .Mort habituelle du fœtus. Il n'est pas très rare de voir tous les enfants d'une femme mourir sans cause connue pendant la grossesse, et toujours à une même époque, souvent assez rapprochée du terme naturel. En pareille circonstance, Denman recommande de provoquer l'accouchement prématuré, dans le but d'obtenir un enfant vivant ; c'est ce qu'il a fait deux fois lui-même avec un plein succès. Cependant, si l'on considère que la mort habituelle du fœtus est le plus souvent causée par la syphilis ou d'autres maladies des parents, cette indication ne parait pas justifiée d'une manière générale, parce que si même on obtient un enfant vivant, on ne parviendra pas à le conserver; si bien qu'en pareil cas des raisons particulières, telles que, par exemple, la capacité d'hériter, peuvent seules militer pour la provocation de l'accouchement, tandis qu'au point de vue médical c'est un traitement approprié des parents qui parait uniquement indiqué.

b. Accidents morbides qui paraissent mettre la vie de la mère en danger. l'eu importe que ces accidents proviennent de la grossesse, ou bien qu'ils soient seulement aggravés par elle et portés à un degré très inquiétant; il suffit, pour que l'indication se trouve posée, qu'ils ne puissent être écartés par aucun autre moyeu, et que la terminaison de la gestation offre la seule chance de salut. Sous

ce rapport, c'est encore la nature qui a donné l'éveil aux médecins. En effet, dans certaines maladies des voies respiratoires et circulatoires, qui, arrivées à leur point culminant, menaçaient de faire mourir la femme par l'asphyxie, la paralysie, l'apoplexie, etc., on a souvent observé qu'un accouchement prématuré, survenant spontanément, faisait presque aussitôt cesser tous les accidents. Du reste, les annales de la science contiennent déjà quelques faits remarquables où l'accouchement provoqué dans des circonstances analogues a, selon toute apparence , sauvé la mère et l'enfant d'une mort certaine. Sans contredit, l'appréciation des cas qui justifient une pareille intervention est souvent très difficile. Il est bien entendu qu'on ne peut pas regarder l'opération comme un spécifique applicable à toutes les grossesses accompagnées d'accidents pénibles ; mais il n'est plus guère possible, en présence des faits acquis, de contester qu'elle ne mérite d'être employée connue un moyen extrême dans les cas désespérés.

Cosla a communiqué, en 1827, à l'Académie de médecine, le cas intéressant d'une femme enceinte qui, menacée d'asphyxie par un anévrysme du cœur, fut sauvée, ainsi que son enfant, par l'accouchement spontané qui se déclara dans le huitième mois de la grossesse. — D'Outrepont a publié une observation tout aussi frappante. Chez une femme grosse, qui était sur le point d'étouffer par suite d'un goitre énorme, l'accouchement se fit spontanément dans la 33» semaine; la mère et l'enfant furent sauvés (1).

Parmi les cas où l'accouchement prématuré artificiel a sauvé la mère et l'enfant, nous citerons les suivants, comme les plus remarquables : Merriman (2), toux très fatigante et vomissements incoercibles, opération au huitième mois, pratiquée par un chirurgien anglais distingué. — Duclos, de Toulouse, asphyxie imminente par suite d'hydropisir aiguë de l'amnios, opération à la fin du septième mois (3); Lovati, violentes attaques convulsives, opération à la ûn du huitième mois; cas très intéressant (4); Meissner, néphrite, opération au commencement du neuvième mois (5). El. v. Siebold fit l'opération chez une hydropique menacée d'asphyxie, à la tin du huitième mois ; l'enfant vécut, la mère fut au moins soulagée ; elle succomba à sa maladie le onzième jour des couches (fi). Creuser opéra également dans un cas d'apnée avec asphyxie menaçante, par suite d'hypertrophie du cœur, de maladie de Bright et d'hydropisie. La femme fut d'abord notablement soulagée, mais périt le huitième jour ; l'enfant fut sauvé (7). Basedow sauva, par la provocation de l'accouchement au neuvième mois, une femme atteinte de choléra asiatique, et qui se trouvait dans un étal désespéré. L'enfant était mort avaut sa naissance (8).

On a encore conseillé l'accouchement prématuré artificiel dans Vhystérocèle et le prolapsus utérin, les métrorrhagies provenant de l'implantation du placenta dans le voisinage de l'orifice, les hëmorrhagies d'autres organes, Yanémie extrême des femmes enceintes (Gusserow, Archiv. fiir Gynœcologie, t. II, p. 218), quelques maladies chroniques du cœur (SpiegelbeVg, même recueil, t. Il, p. 244), etc. D'Outrepont a proposé de provoquer l'accouchement chez les phthisiques, quand elles sont perdues sans res-

ff) Voy. Gem. Zeittchr. fur Geburtik., Band II. 1828, p. 646.

(2) Voy. Med. chir. Transact. London, 1810, vol. III, p. 139.

(3) Bulletins de la Soc. de mèd. de Paris, t VI, 1818, p. 222.

(4) Lovati, Prospetto de' risultamenti ottenuti nella clinica ostetrica di Pavia, extrait de Omodei; Annali unwersali di medicma, Milano, voy. Galette méd. ée Paris, 1833, p. 38.

(5) Voy. Med. Annalen. Band IV, p. 311.

(6; Journal de Siebold. Band IV, 1824, p. 311

(7) Voy. Jenaisch. Annal, f. Plvjs. u. Med., Band I, fasc. 3, p. 2t>4, cl Uonats$chr. f. Geburtskunde, Band I, p. 223.

(8) Voy. Preuts. Vereintieitung., 1833, n« 32.

source, afin de sauver au moins l'enfant, qui est habituellement mort quand on ne l'extrait qu'après le décès de la femme, en pratiquant l'opération césarienne (i ). Ajoutons encore qu'on a conseillé l'opération pour faire Yextraction d'un fœtus mort, et pour prévenir l'accouchement tardif (Mai, ttitgen, Carus). Sans vouloir complètement rejeter ces indications — car on ne peut nier que l'opération ne puisse trouver quelquefois un emploi utile en pareille circonstance — nous pensons qu'il faut laisser à l'avenir le soin de prononcer définitivement sur leur valeur.

H. — Exécution de l'opération.