A. — PRÉCAUTIONS ET PRÉPARATION. — MÉTHODES OPÉRATOIRES

§ 556. Quand la provocation de l'accouchement est indiquée par l'angustie pelvienne, le choix du moment se règle d'après le degré de rétrécissement. Plus ce dernier est considérable, plus tôt il faut recourir à l'opération. En général, quand le plus petit diamètre mesure 7 centimètres, le moment le plus opportun se trouve aux environs de la trentième semaine ; pour 75 millimètres, de la trente-deuxième à la trente-troisième ; pour 80 à 87 millimètres, de la trentequatrième à la trente-cinquième; et pour 05 millimètres, à la trente-sixième. Ces déterminations ne peuvent être naturellement qu'approximatives, et il faut laisser au tact pratique de l'accoucheur le soin de peser les circonstances essentielles de chaque cas particulier, et de choisir le moment de l'opération de la trentième à la trente-sixième semaine, de façon à n'agir ni trop tôt ni trop tard.

Si l'opération est indiquée par des troubles pathologiques qui menacent la vie de la mère, il faut l'entreprendre aussitôt que l'exige l'urgence du cas, pourvu que la grossesse ail atteint au moins la vingt-huitième semaine.

Dans le cas où l'on aurait reconnu une présentation vicieuse, on pourrait reculer l'opération de quelques jours, dans l'espoir d'une amélioration spontanée de la présentation ; pourtant il ne faudrait pas atlendre trop longtemps, de crainte de perdre un temps précieux. De même l'opération peul être un peu retardée dans la grossesse gémellaire (Wenzel), puisque des jumeaux sont ordinairement plus petits que des enfants isolés du même âge. Pourtant l'on n'arrivera pas souvent à diagnostiquer avec certitude la présence de deux fœtus à une époque si peu avancée.

§ 557. Le rôle de l'art dans la provocation de l'accouchement consiste principalement à exciter la coutractilité de l'utérus d'une façon assez persistante pour qu'elle suffise à produire l'expulsion du fœtus. On arrive plus ou moins facilement à ce résultat, selon l'irritabilité de la matrice et selon les moyens qu'on emploie. .Mais de môme que la nature, au lieu de faire naître subitement les conditions de l'accouchement à terme, prépare ce dernier graduellement et longtemps à l'avance, de même l'art, pour imiter la nature autant que possible, doit faire précéder l'opération qui nous occupe d'une préparation appropriée, aussi souvent que les circonstances le permettent. Celte préparation consiste, d'une part, dans la prescription d'un régime convenable (alimentation modérée, peu substantielle, exercice régulier), dans l'administration fréquente de lave- Il) D'Outrcpont, Gemeitis. deui . Zeitschr., Band II, 1828, p. 541».

menls apéritifs; d'autre part, et principalement, dans l'usage souvent répété des bains chauds généraux et des demi-bains, qui sont depuis longtemps regardés à juste titre comme un excellent moyen pour préparer une heureuse délivrance. Administrés d'abord deux ou trois fois par semaine, et plus fréquemment quand approche le moment fixé pour l'opération, les bains excitent doucement l'activité contractile delà matrice, et contribuent, avec les injections émollièntes, à l'assouplissement el au ramollissement du col utérin, du vagin et de la vulve. L'action des bains peut être secondée par des frictions modérées pratiquées plusieurs fois par jour sur le fond de la matrice. — Si le moment fixé pour l'opération ne permet pas d'employer pendant longtemps les moyens indiqués ci-dessus, par exemple parce que l'accoucheur a été consulté trop peu de temps auparavant, il faut au moins faire prendre à la femme pendant quelques jours un ou deux bains quotidiens et des injections émollièntes.

Le traitement préparatoire que nous venons d'indiquer était surtout important dans les cas où l'on choisissait, pour provoquer l'accouchement, la ponction des membranes ou la dilatation de l'orifice utérin par l'éponge préparée. Nous allons voir qu'il existe actuellement des méthodes opératoires qui rendent le traitement préparatoire tout a fait superflu.

§ 558. On a recommandé et employé pour la provocation de l'accouchement des moyens nombreux et variés, qui sont les uns dynamiques, les autres mécaniques.

S'il existait des substances pharmaceutiques capables d'exciter des contractions normales et persistantes de la matrice, le but de l'opération pourrait être atteint de la manière la plus simple par leur administration. Mais comme les moyens oxytociques (par exemple Vergot de seigle employé d'abord par Bongiovanni, et depuis lui surtout par les Anglais) sont incertains dans leur action et deviennent facilement nuisibles pour la mère et l'enfant quand on les donne à forte dose, ils n'ont été que rarement employés, et aujourd'hui ils sont complètement abandonnés.

Les moyens qui agissent directement sur la matrice et l'excitent à se contracter sont : a) les frictions répétées sur son fond avec la main, et sur le col utérin avec l'extrémité des doigts ; b) le décollement de l'œuf sur une étendue aussi grande que possible du segment inférieur; c) la ponction des membranes; d) la dilatation artificielle du col utérin au moyen de l'éponge préparée ou de dilatateurs; e) l'application de la douche chaude sur la portion vaginale du col ; /) le tamponnement du vagin ; g) les injections dans la cavité utérine; h) l'introduction dans la matrice d'une algalie flexible ou d'une bougie.

On s'est aussi servi du galvanisme pour tâcher de provoquer l'accouchement ; c'est Sclireiber qui a le premier proposé ce procédé (I ). Dorrington est parvenu, par Yelectro magnétisme, a produire de véritables contractions de la matrice, mais elles étaient si faibles qu'd fui oblige de provoquer l'accouchement prématuré par la ponction (tj.

(I) SchrcibiT. Xfue /.eitschr. f. Geburttk., Hainl XXIV, p. ">7 [î) Dorrington, l'rov. meii. and tunj. Journ., p. 118.

Simpson expérimenta l'électro-magnéUsme dans huil cas, mais n'obtint ni l'augmentation ni la persistance des douleurs (I). Henning a proposé d'essayer ['électricité par induction ; dans ce but il a imaginé un appareil composé de deux (ils de cuivre revêtus de caoutchouc jusque dans le voisinage de leur extrémité supérieure et terminés par un boulon en forme de demi-olive, les extrémités inférieures élant recourbées à angle droit, pour être mises en rapport avec un appareil à rotations, et mobiles. Les fils placés l'un à côté de l'autre doivent être introduits dans le rectum, puis séparés et on les porte assez haut pour que leurs extrémités se trouvent en rapport avec les rameaux nerveux sur lesquels ils doivent agir. Cette proposition de Heuning n'a pas trouvé de partisans (2).

§ 559. Les frictions sur le fond et sur le corps de l'utérus, recommandées jadis par différents auteurs et notamment par d'Outrepo-nt, ne produisent pas facilement le résultat désiré, lorsqu'on les emploie isolément. Les contractions qu'elles provoquent restent d'ordinaire faibles et s'arrêtent complètement dès qu'on suspend les frictions. Jointes à d'autres moyens, au contraire, principalement aux bains et aux purgatifs, elles ont quelquefois produit des douleurs suffisantes, quand elles étaient appliquées sur des matrices très sensibles. Les frictions du col jutérin et du museau de tanche avec l'extrémité des doigts, qui doivent être pratiquées très modérément pour ne pas exercer une action nuisible, produisent tout au plus une augmentation de la sécrétion muqueuse des voies génitales et un certain degré de ramollissement du col, mais elles ne sont pas capables de provoquer l'accouchement.

Le procédé qu'on attribue généralement à Hamilton et qui avait déjà été recommandé par Merriman est tout aussi incertain dans son action : il consiste à décoller l'œuf du segment inférieur au moyen du doigt ou d'une sonde de femme; quand ce décollement est suivi de contractions, celles-ci sont dues plutôt à l'irritation et à la dilatation du col utérin qu'au décollement des membranes. Il est clair que ce procédé n'est pas applicable dans tous les cas, parce qu'il suppose un certain degré d'ouverture du col. Conquest et Gooch se sont déclarés grands partisans de cette méthode. On ne l'emploie plus guère en Allemagne.

§ 560. Les moyens qui exercent une action certaine el démontrée par l'expérience sont : la ponction des membranes; l'introduction d'une éponge préparée dans le col utérin; l'application de la douche utérine chaude; le tamponnement à l'aide du colpeurynler; les injections dans la cavité utérine; et l'introduction d'une algalie flexible ou d'une bougie.

La ponction des membranes, qui a été de tout temps employée le plus fré queminent, est toujours encore regardée par beaucoup d'accoucheurs comme le moyen le plus sûr et par conséquent le plus rationnel ; il est certain que l'écoulement d'une portion du liquide amniotique, en diminuant la capacité de la cavité utérine et en détruisant une partie des connexions entre l'œuf et la mairies, ne manque jamais de provoquer des contractions. Cependant ces dernières, au

(1) Simpson, Monthly Journ. of mcd. se., juillet 1816, p. 33. — Clinique obstétricale rl gynécologique, trad. de Chanlreuil. Paris.

(2) Voy. Wiltclshœfer, Archiv d. 32. Versammlung deultcher Naturforsclier uiul .Ente. supplément de la Wiener med. Woehenschr., 1856, n" 31).

n.«cel» et GnrcsiR. — Accoucli. 20

lieu de se déclarer immédiatement après l'opération, se font généralement attendre de douze à quarante-huit heures et plus longtemps encore. Souvent alors elles dilatent le col si lentement, que l'accouchement n'a lieu qu'au bout de plusieurs jours. Or, si le travail se prolonge longtemps après l'ouverture des membranes, le liquide amniotique s'écoule peu à peu complètement, et l'utérus se contracte à mesure de plus en plus intimement autour de son contenu; il s'ensuit que le cours du sang est facilement troublé et même complètement interrompu dans le placenta et dans le cordon ombilical, et que le fœtus finit par succomber. S'il existe une présentation vicieuse, le défaut d'eaux rend la version si difficile, que le plus souvent le but de l'opération est aussi manqué par ce fait.

Afin d'éviter ces inconvénients, la plupart des adhérents de la ponction recommandent de ne faire écouler qu'une petite quantité d'eau et, dans ce but, on a imaginé plusieurs instruments. D'autres conseillent, au contraire, de laisser s'écouler beaucoup de liquide à la fois, pour exciter immédiatement des contractions énergiques. Cette dernière proposition ne serait admissible que pour les cas où des circonstances particulières rendraient désirable la diminution rapide du volume de la matrice. Mcissner a obtenu des succès exceptionnels par l'emploi du premier procédé (voy. § 559).

La dilatation graduelle du col utérin an moyen de l'éponge préparée est plus avantageuse que la ponction de l'œuf. L'éponge exerce une action à la fois mécanique et dynamique ; elle provoque les contractions d'une façon sûre, et souvent en peu de temps; l'œuf reste intact, de sorte que le fœtus ne souffre pas, même quand l'accouchement se fait longtemps attendre. S'il existe une présentation vicieuse, on peut essayer de la corriger, — puisque les eaux ne sont pas écoulées, — en donnant à la femme une position appropriée, ou en pratiquant des manœuvres externes ; si l'on n'y réussit pas, la version interne est notablement facilitée par la présence de l'eau. En supposant que les douleurs ne soient pas suffisantes et que l'accélération du travail devienne désirable, on peut à tout moment faire la ponction de l'œuf, opération qui ne souffre aucune difficulté, vu que l'orifice est déjà ouvert, et ce qui amène d'autant plus vite la terminaison de l'accouchement, que le col a déjà été dilaté par l'éponge. Il ne faut pas oublier, du reste, que dans ce cas, comme dans tous ceux qui sont du domaine de la thérapeutique, on doit savoir individualiser et approprier le procédé aux exigences de la situation du moment.

Cette méthode l'emporte par tant d'avantages sur la simple ponction de l'œuf, qu'elle réunit bientôt un grand nombre de partisans. Pourtant l'introduction de l'éponge préparée n'est pas également facile dans tous les cas ; par exemple, quand le col est fortement dirigé en arrière, elle est difficile, même chez les pluripares, et elle ne réussit que rarement chez les primipares, tant à cause de l'élévation du col qu'en raison de l'étroitessc ou de l'occlusion de l'orifice externe. On a bien recommandé dans ce cas d'entr'ouvrir ce dernier au moyen de dilatateurs ; mais l'emploi de pareils instruments entraîne presque infailliblement une irritation plus ou moins douloureuse de l'orifice, irritation qui peut avoir une influence fâcheuse sur sa dilatation ultérieure.

Pour toutes ces raisons, on accueillit avec faveur deux procédés qui furent re-

DE LA PROVOCATION ARTIFICIELLE DR l/ACCOUCHEM BNT PRÉMATURÉ. 151

commandés peu de temps après celui que nous venons d'examiner, nous voulons parler de {'application de la douche chaude sur la portion vaginale du col, et ilu tamponnement du vagin au moyen du colpeurynter. Ces procédas provoquent l'accouchement d'une manière plus facile et plus douce, chez les primipares aussi bien que chez les pluriparcs.

Cependant ils ont eux-mêmes été détrônés tout récemment par deux autres méthodes qui excitent le travail d'une façon aussi sûre et aussi rapide qu'elles sont simples et innocentes. Ce sont: les injections dans la cavité utérine et \ application d'une algalie flexible ou d'une bougie. C'est principalement ce dernier procédé, désigné habituellement sous le nom de méthode de Krause, et consistant dans l'introduction d'une algalie élastique ordinaire, qui se recommande par sa simplicité, sa facilité d'exécution, son innocuité et la sûreté de son action, et qui, pour ces raisons, mérite d'être préféré à toutes les autres méthodes.

La ponction des membranes est la méthode la plus ancienne, introduite dans la pratique par les Anglais, qui provoquèrent les premiers l'accouchement prématuré. — L'emploi de l'éponge préparée, pour faire naître le travail en irritant et en dilatant simplement l'orifice, sans intéresser les membranes, a été proposé par nrunninghauscii en 18*20. EL v. Siehoid revendiqua la priorité de l'exécution du procédé (! /, mais c'est à Kluge que revient le mérite de l'avoir fait adopter généralement (2/. Des dilatateurs du col ont été inventés par Busch (3), Mende (4) et Krause (5). Mende ne recommandait son instrument que pour rendre possible l'introduction île l'éponge préparée, tandis que Husch et Krause employaient aussi le leur pour provoquer directement l'accou- «hement ni). Le ballon de caoutchouc de liâmes et le dilatateur intra-utérin de Tarnier ont une action plus douce. La douche ascendante fut recommandée par Kiwisch von Itotterau (7). l)e nombreuses observations confirment l'efficacité «le ce procédé, que nous avons appliqué nous-méme plusieurs fois avec succès. — Le tamponnement du vagin a été d'abord proposé parSchrelier (8). Cet auteur conseillait de bourrer le canal vaginal avec de la charpie ; or, malgré les bous résultats obtenus par lui et par quelques autres médecins, l'expérience a démontré que ce mode de tamponnement, lorsqu'on le répète souvent, est assez douloureux et finit par provoquer l'inflammation du vagin, et que, d'autre part, son action est lente et incertaine. Cette méthode fut presque complètement abandonnée, jusqu'au moment où l'emploi d'une vessie animale fut recommandé par Hâter (Oj, et celui d'une poche en caoutchouc vulcanise (Colpeurynter) par Braun(!0). Le tamponnement du vagin, pratiqué à l'aide de l'un de ces appareils, amène le résultat désiré d'une façon beaucoup plus douce, plus prompte et plus sûre. — I^s injections dans la cavité utérine ont été introduites dans le domaine de la pratique par Cohen (II). Schweighaiuser (12) et Schnakenberg (13) avaient déjà proposé

(I) SieboltTs Journal. Band IV, p. 270.

(î) Scerich, Emige Worle ùber die fnstrumentalhùlfe bei der Oper. <ler hitnstl. Frultgeb. (Seue Zedschr. f. Geburlsk, Band III, p. 326). (3) Gemeinsaine deutsche Zeitschr., t. VI, p. 35!». (A) Ibtd., p. M!».

(."i) Krause, Die hùnslliche Frùhgeburt, p. il.

(6) Seue Zeitschr. f. Geburtsh, t. I, p. 132.

(7) V. Kiwisch. Deitmge s. Geburlsk unde, Band I, Wiirzb. 1846, p. 1 1 1 ; Itand II, 1818, p. 21 ct22.

(8) Schœller, Die knnstl. Frùhgeburt bewirkt dnrch den Tampon. Ilcrlin, 1812, in-8.

(9) Hulcr, lits*, de iwva ]xirius pratmaluri arte légitime provocandi metliodo. Marburgi, 1813. (10) Zeitschr. der k. k. Gexellschaft der Aente in Wien, 7* année, 2 vol., 1831, p. 527.

(lt) Seue Zeitschr. f. Geburlsk. Iterlin, ltand XXI, 1816, p. 116.

(12) Schwcighàuser, Dos Gebàren tweh d. heob. Satur, etc. Strassburj-, 18-2.*». p. 229.

(13) Schnakenberg, De partu pramaturo artificiali. Marburgi, 1831.

•les moyens analogues ; le dernier de ces auteurs a même imagine un instrument à injections particulier (sphénosiphon). Plus lard, Cohen a perfectionné son procédé et en a confirmé, par des observations, l'action sûre et l'innocuité pour la mère et pour l'enfant (I). Depuis lors il a été expérimenté avec succès par beaucoup de praticiens, et aujourd'hui il est très répandu. — La méthode la plus récente consiste dans l'introduction d'une algalie flexible ou d'une bougie. C'est le professeur Lehmann, d'Amsterdam, qui, le premier, a proposé, à l'exemple de son vieil ami Zuydhœk, de la même ville, d'introduire, le long de la paroi antérieure de l'utérus, une bougie de cire ordinaire, longue de ï centimètres et épaisse de i à 7 millimètres, et de la retirer immédiatement Plus tard il publia huit observations de succès obtenus par ce procédé. Dans un de ces cas i| fallut introduire deux fois la sonde, et trois fois dans deux autres (o). En Hollande, Koppelhof, Brœrs et Thomas firent usage du même procédé. Mampe, de Slargard en Poméranie, ainsi que deux médecins suisses, Billetcr et Pfenniger, avaient déjà précédemment usé de moyens analogues. Mampe introduisait une sonde élastique à travers le col jusqu'aux enveloppes de l'œuf, puis il retirait le mandrin de la sonde, et poussait celle-ci plus haut, dans cinq ou six directions différentes, «>ntre la paroi utérine et les membranes, après quoi il retirait l'instrument (l). A. krause, de Dorpat, modifia ce procédé en ce sens qu'il laissait en place le cathéter introduit dans l'utérus à environ 20 centimètres de profondeur, jusqu'au moment où il tuait éveillé des contractions suffisantes (5). Enfin, C. Draun conseille le catheterisine utérin à l'aide de cordes à boyau (6). — 11 nous reste à rappeler que Scanzoni a proposé et employé, dans le but de provoquer les contractions utérines, V excitation des mamelles par l'application de ventouses en caoutchouc sur les mamelons (7). Précédemment, Friedrich avait recommandé, dans le même but, l'emploi de vésicatoires volants et de sinapismes appliqués sur les mamelles (8). A coup sûr le procédé de Scanzoni serait préférable, mais, quoiqu'il compte quelques succès (Langheinnch, Germann, etc.), il a complètement échoué dans un certain nombre de cas, et de plus il a provoqué des gerçures et un endolorissement violent des mamelles ; aussi nous parait-il devoir être abandonné. Nous émettons la môme appréciation sur un autre procédé du même auteur, consistant en douches intravaginales d'acide carbonique; l'observation a démontré que l'emploi de ce moyen peut donner lieu à des accidents mortels (9).