D. — RÈGLES POUR L'EXÉCUTION DES DIFFÉRENTES MÉTHODES OPÉRATOIRES

§ 561. 1" Ponction des membranes. — Parmi les instruments recommandés pour la perforation des enveloppes de l'œuf, celui de Wenzel es! le plus pratique. Il se compose d'une canule en argent, longue de 27 à 32 centimètres, recourbée dans le sens de l'axe du bassin, arrondie à son •xtrémité supérieure ;

il) Yov. Monattschr. fur GeburUtkunde, Band II, 1853, p. 32. — Deutsche Klinik, 1854, n- 2 et 3.

2) Lehmann, Hesehouw'mgen over de door Kutist verwrkte Daring. Amsterdam, 1848, p. 19. (3) Tijdschrifl der \eederl Matschapptj, 1852. » (Il Voy. Ca»pen Wochemchnft, 1838, p. 657. (5) Die kùnsttiche Frûhgeburt, etc., 1855, p. 75.

(G) Braun, Ueber die uterimle Katheterisation mil Darmsaiten in ihren Beiiehungen iur Erweckung der kùnstlichen Frûhgeburt {Wiener medic, Wochemchr., n' 46, p. 75).

\1) Scanioni, Ein neues Verfahren iur kùnstlichen Einleilung der Frûhgeburt. (Extrait du IV vol. de la Physik. med. Gesellsch., de Wiirzbourg, 1853).

(8) Friedcrich, Dis* de nova quadam partus prœmature celebrandi methodo. Rostock, 183V).

i9t Scanzoni, Wiener med. Wochenschrift, n» II, 1856. — C. Braun et C. Braun Œsterr. Zeitschr. f. pract. Ueilkunde, 1846, n- 21 et 22.

DE LA PROVOCATION ARTIFICIELLE DE l' ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ. 453

et d'un trocart, dont le bout inférieur est terminé par un bouton plat et dont la pointe peut dépasser de quelques millimètres l'extrémité supérieure de la canule. Pour faciliter l'introduction de cette dernière, on peut la munir d'un mandrin qui en obture exactement l'ouverture supérieure (modification d'E. v. Siebold).

La femme est placée en travers du lit; on introduit l'index et le médius d une main pour fixer le col et guider l'instrument; celui-ci, préalablement chauffé et graissé et muni de son mandrin, est engagé avec précaution et insinué à travers l'orifice externe et le canal cervical jusqu'à ce qu'il rencontre les membranes; on sabstitue alors le trocart «au mandrin et l'on perfore les enveloppes de l'œuf en poussant tout l'instrument un peu plus haut. Puis on retire le trocart, on laisse écouler deux ou plusieurs cuillerées de liquide, et l'on retire la canule elle-même. Pour éviter de blesser le fœtus, on peut faire pratiquer des frictions sur le fond de la matrice, afin d'amener une certaine tension des membranes. Après l'opération, on prescrit à la femme de rester couchée tranquillement sur le dos, et l'on attend que les douleurs se déclarent, ce qui a lieu d'ordinaire, ainsi que nous l avons dit, au bout de douze à quarante-huit heures; rarement plus tôt, quelquefois plus tard.

Les Anglais ont d'abord fait usage de sondes mousses pour perforer l'œuf; mais, comme elles sont fréquemment insuffisantes, on a du avoir recours à des instruments pointus (fig. 166), dont le meilleur est l'aiguille de Wenzel. El. v. Siebold, d'Outrepont, Salomon, etc., ont fait subir différentes modifications à ce trocart. Klugc et Rilgen ont imaginé des instruments d'une structure assez originale (Saugspritze, Stecluauger), dont le mécanisme a pour but d'attirer les membranes, par aspiration, dans l'ouverture «le la canule, et de les y perforer au moyen d'un dard fixe ou d'une lancette (I).

Le procédé de Meissner se distingue principalement de ceux que nous indiquons plus haut, en ce que les membranes ne sont pas ouvertes vis-à-vis de l'orifice, mais sur une partie* de l'œuf aussi élevée que possible, ainsi que l'avaient déjà proposé quelques auteurs, et notamment Hopkins ('2j. Meissner (lit;. 167) se sert à cet effet d'une canule, longue de 32 centimètres, épaisse de 3 millimètres, et courbée exactement comme un arc de cercle de 40 centimètres de diamètre. Au côté convexe de l'extrémité inférieure de cette canule se trouve un anneau dirigé en dehors, destiné à faciliter le maniement de l'instrument et à indiquer sa direction après qu'il a été introduit. L'instrument est complété par deux mandrins, dont le premier, plus long que la canule de i millimètres, est terminé supérieurement par une extrémité mousse, landis que le second, qui dépasse la canule de 13 millimètres, se termine par un trocart. La femme est habituellement debout pour l'opération ; pourtant, si le col est difficile à atteindre ou si le ventre est fortement en besace, on la fait s'asseoir sur le bord d'une chaise ou se coucher sutun canapé, l/instrument est porté au col le long de l'index de la main droite introduit dans le vagin; une fois qu'il a dépassé l'orifice interne, il glisse entre la paroi posté-

Ftc. 166.

Frocart à ponction de l'œuf.

(t) Schcibler, Dut. s. animadversiones de rumpendis velaine»tis ovi humani et descriptionem novi, huic operationi dicati tnstrumenti. Crypli., 1821, in-8 iSaugxpritic de Klugc). — Itiigon. Geburtsh. Demomtr., fasc. X, pl. \i.

(i) Hopkins, The accoucheur s Vade-Mecum, "• édit. Lond., 1820, t." 11, p. 3G.

454 ACCOrCHKMKNTS VICIEUX ET LEUR TRAITEMENT EN GÉNÉRAL.

rieure de l'œuf et la paroi utérine correspondante, jusqu'à ce que l'anneau dont il est muni soit arrivé au niveau des grandes lèvres. On abaisse fortement cet anneau en le portant vers le périnée, afin de diriger l'extrémité de la canule contre les membranes, et Ton lâche de reconnaître si elle est en rapport avec une vessie élastique ou avec une partie solide (fœtale). Dans le premier cas, ou pousse en avant le trocart qui a élé substitué au mandrin mousse, puis on fait avancer la canule pour qu'elle pénètre aussi

dans la cavité de l'œuf; on enlève le stylet et on laisse écouler environ 15 grammes dr liquide, après quoi on retire la canule. L'opération terminée, Meissner permet aux femmes de s'asseoir ou de se promener à leur gré, et n'emploie jamais aucun moyen interne pour accélérer l'accouchement. La nuit suivante, l'eau s'écoule goutte à goutle, et d'ordinaire, au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures, il se déclare des contractions qui sont assez énergiques pour qu'on puisse abandonner le travail à la nature. De 1835 à 1810, Meissner a employé son procédé dans huit cas, dont aucun n'a nécessité une autre intervention de l'art ; tous les enfants furent conservés el toutes les mères eurent de bonnes suites de couches. Depuis 18J0 il a encore fait six opérations semblables avec le môme succès. Il pourrait bien arriver une fois ou l'autre que l'instrument vint à s'engager au-dessous du placenta et à en provoquer le décollement partiel. C'est sans doute la crainte de cet accident fâcheux, jointe à la difficulté de l'opération dans certains cas, qui a empêché Meissner de trouver des imitateurs.

§ 56-2. 2° Introduction de l éponge préparée (fig. 1G8). — On se sert d'un cône d'épouge préparée, long d'environ 54 millimètres, épais de 4 à 5 millimètres à son sommet, el de 13 millimètres à sa base; a. cette dernière partie est fixé un cordonnet qui sert à enlever l'éponge. Le meilleur mode de préparation de Fltf 1(T7 l'éponge consiste à la tremper dans une solu-

Trocari île Meissner. l'on ^e Kommc> à l'entourer d'une ficelle bien

serrée et à la faire sécher. Après l'avoir débarrassée de la Scelle, on peut la façonner très aisément avec un couteau. Avant de l'employer, on l'enduit d'un corps gras (d'onguent de belladone, d'après Slollz). — On commence par vider le rectum et la vessie, el l'on fait placer la femme eu travers du lit; l'index et le médius de la main gauche lixent le col utérin et servent de conducteurs à l'éponge. Celle-ci est engagée dans l'orifice externe à l'aide d'une pince à polype recourbée ; puis on retire la pince et, au moyen des doigts qui se trouvent dans le vagin, on pousse peu à peu l'éponge dans le col, où on la lixe en laissant les doigts en place pendant cinq à dix minutes. On introduit ensuite dans le vagin une éponge ordinaire (du volume d'un œuf d'oie), également munie d'un cordonnet et destinée à retenir l'éponge préparée. La femme doit rester d'abord au lit, dans le décubilus

horizontal ; plus tard elle peut se lever et se promener. Si l'éponge introduite dans le vagin occasionne au bout de quelque temps une rétention d'urine, on peut l'enlever sans être obligé de la remplacer, lorsque l'éponge préparée est bien fixée. Une fois cette dernière complètement dilatée, ce qui a lieu au bout de douze à vingt-quatre heures, on la retire. D'ordinaire le travail est alors établi. Si les contractions sont encore trop faibles et trop courtes, et si la dilatation du col paraît insuffisante, on fait d'abord une injection émollienle, puis on introduit un nouveau cône d'éponge plus long et plus épais ; au besoin, on fait plus tard une troisième application. Kilian regarde, avec raison, comme un procédé très efficace, de se servir d'un morceau d'éponge de la longueur et de l'épaisseur d'un index d'adulte, muni également d'un cordonnet, et de le pousser assez profondément à travers l'orifice pour que sa base ne fasse qu'une légère saillie dans le vagin. Une fois le travail bien établi, on enlève les éponges et l'on attend l'effet des douleurs. Si le travail ne se déclare pas malgré l'application répétée de l'éponge préparée et si l'emploi des moyens dynamiques ne surfit pas pour fortifier les contractions, il est utile de procéder à la ponction de l'œuf.

C. Braun a attiré l'attention sur les avantages du Laminarut digitata comme succédané de l'éponge préparée (1).

liâmes (2) propose de provoquer l'accouchement, en introduisant dans le col une vessie de caoutchouc que l'on dilate en y injectant de l'air ou de l'eau; il a donné au ballon qu'il a imaginé pour cet usage la forme d'une guitare, ce qui doit l'empêcher de glisser dans l'utérus ou dans le vagin.

Tarnier a indiqué une méthode analogue, avec cette différence que son appareil est plus maniable et doit être introduit, au-dessus de l'orifice interne, presque dans le segment inférieur de la matrice.

Fie. IG8.

Éponge préparée saisie avec la pince à polypes.

[Voici comment S. Tarnier décrit son appareil et la manière de l'appliquer (3) : » L'instrument se compose de deux parties fondamentales : un tube de caoutchouc

et un conducteur. ,

» 1° D'un tube de caoutchouc, gros comme une plume d'oie, long de 30 centimètres,

fermé à l'une des extrémités (lïg. 160, A). Ce tube est épais et résistant dans la plus

(1) W iener med. Preste, 18G5, n" 20 et 21.

(2) Obstétrical Transactions, t. III. 186», p. 107, et Lancet, janvier 1803.

(3) Cazcaux, 7" éilit., revue et annotée par T armer, 1807, p. 1010 et suiv.

grande partie de son Irajei ; ses parois deviennent au contraire plus minces à son extrémité, sur une longueur de 3 à 4 centimètres au plus(fig. 169, de b en a;. Quand on pousse une injection dans ce tube, l'épaisseur inégale des parois fait que la partie amincie se dilate.

> J'attache sur l'extrémité de ce tube un ruban de fil de 50 centimètres de longueur

environ (fig. 169, F). Ce ruban doit être solide, quoique assez fin ; le meilleur que j'aie trouvé est celui que les femmes connaissent sous le nom de soutache en soie blancbe. Quoi qu'on fasse, ce fd glisse facilement ; c'est pour prévenir ce glissement que je me sers de deux grains de plomb soudés ensemble, que je laisse tomber dans le tube, au fond duquel ils pénètrent, et, en faisant ma ligature, j'ai le soin de la faire tomber précisément au niveau de la rainure qui sépare les deux grains de plomb {fig. 169, a). De cette façon, le fil ne glisse jamais. A l'autre extrémité du tube est adaptée une douille à robinet (fig. 171), destinée à recevoir la canule d'une seringue à injections.

> 2° D'un conducteur métallique, à extrémité mousse, creusé d'une gouttière dans toute sa longueur comme une sonde cauelée, courbé comme un hystéromètre (fig. 169, B). On en aura une assez bonne idée en le comparant à une sonde d'homme qu'on aurait fendue en deux parties dans toute sa longueur pour enlever la moitié convexe.

» Ce conducteur est percé de part en part par trois yeux. J>es deux premiers sont placés près de l'extrémité de cette sonde, à un centimètre l'un et l'autre, le troisième se trouve près du manche sur lequel le conducteur est fixé.

» Pour monter le tube sur son conducteur, j'engage l'extrémité libre du fil dans l'œil le plus rapproché de l'extrémité du conducteur, en allant de la face canuelée à la face convexe, je le fais rentrer dans la cannelure par l'œil placé immédiatement au-dessous; il longe ensuite toute la gouttière et en ressort encore parTœil placé près du manche (fig. 169, c, r, c). En tirant fortement sur le ruban, la tête du tube vient se loger dans l'extrémité du conducteur, et on le maintient dans ce rapport en arrêtant le fil sous un ressort destiné à cet usage (fig. 170, d).

> Le corps du tube est enfin couché dans la gouttière, où on le fixe par quelques circulaires opérées avec la partie du fil qui restait encore disponible (fig. 170, a). On

(*) F'P- <89- — Tube cl conducteur métallique séparé». — A. Tube de caoutchouc. — B. Conducteur métallique. — F. Fil. — a. Itainurc fixant l'extrémité supérieure du fil. — b. Extrémité inférieure de la partie dilatable. — c. C, c. Trajet du fil. - d. Rcsort destiné à fixer l'extrémité inférieure du fil.

Fig. 170. - Appareil monté. - a. Circulaire» du fil fixant le eorp* du tube dans la gouttière du

Fij. 171. - Tubo isolé, ampoule "

Fie. 169. Fie. 170. Fie. 171.

Dilatateur intra-utérin de S. Tarnier (•)

termine en assujettissant l'extrémité du ruban sous le ressort déjà indiqué. L'appareil tout monté n'est pas plus volumineux qu'une sonde ordinaire (lig. 170). Quand je veux me servir de cet appareil, voici comment je procède. Quand le tube a élé garni de son fil, je pousse dans son intérieur une injection d'essai, pour m 'assurer qu'il ne présente aucune fissure. Cela fait, le tube est tenu verticalement, le robinet en haut, et celui-ci est ouvert. On voit d'abord sortir quelques bulles d'air; l'eau vient ensuite; on la laisse s'écouler librement. Quand le tube a repris son volume ordinaire, il se trouve amorcé, c'est-à-dire que l'air en a élé chassé, et je ferme le robinet pour empêcher qu'il n'y rentre. Je prends cette précaution pour qu'aucune bulle d'air no soit projetée dans l'utérus, au cas où la vessie de caoutchouc viendrait à se rompre.

» Le tube ainsi amorcé est ensuite monté sur son conducteur, comme nous l'avons dit. Pour le lubrifier, on aura encore soin de se servir de glycérine, car les corps gras altèrent le caoutchouc très rapidement et font éclater l'appareil. La femme étant placée en travers sur son lit, le siège élevé, débordant le matelas, les jambes maintenues écartées par deux aides, l'opérateur introduit deux doigts de la main gauche dans le vagin el applique l'exlrémité de l'index sur l'orifice externe du museau de tanche. On fait glisser le dilatateur dans le vagin, en le tenant de la main droite ; son extrémité est dirigée dans le col, et en abaissant le manche, elle pénètre ordinairement sans aucune difficulté daus l'utérus, en passant entre l'œuf et la paroi antérieure de la matrice. L'instrument doit dépasser l'orifice interne de 3 centimètres au moins ; on se guide sur un petit relief placé sur le conducteur à 1 décimètre de son extrémité.

» L'instrument est maintenu en place pendant qu'on déroule les circulaires qui lient le tube sur le conducteur. Un aide charge une seringue d'eau tiède, la purge d'air et introduit la canule dans la douille qui pend à l'extérieur. L'injection doit être poussée avec une grande lenteur; il faut y mettre assez de force, surtout au début : 5U grammes de liquide donnent à la vessie de caoutchouc le volume qu'elle doit acquérir. L'injection faite, on ferme le robinet, puis on dégage le fil du ressort qui le maintient, et l'on retire doucement le conducteur, qui sort sans difficulté. Le tube, maintenu par la boule qui le termine, reste seul en place ; le fil pend à côté de lui.

» Il ne reste plus qu'à prendre quelques précautions pour prévenir l'ouverture du robinet que l'on fixe à un bandage de corps ou à une bande ; j'aime cependant mieux lier fortement le tube à sa sortie du vagin et retirer tout à fuit le rohinet ; les femmes sont ainsi libres de toute entrave ; on les laissera vaquer dans leur chambre à leurs occupations habituelles; il est même bon qu'elles restent levées, car dans cette attitude, la vessie de caoutchouc presse directement sur l'orifice interne et le travail se déclare plus rapidement.

> Les douleurs naissent quelquefois pendant qu'on applique l'instrument; en moyenne, c'est trois ou quatre heures après l'opération qu'elles apparaissent ; d'abord peu intenses, elles deviennent peu à peu plus énergiques et se rapprochent comme dans l'accouchement naturel. Le col s'efface el s'entrouvre, et l'instrument tombe dans le vagin. Cette expulsion a lieu en moyenne en dix ou douze heures, quelquefois beaucoup plus tôt ou un peu plus tard. Je me réserve de donner ultérieurement le relevé de toutes les observations.

» Au moment de l'expulsion du dilatateur, le col est effacé, déjà largement entr'ouvert, les membranes bombent à l'orifice. Le travail, daus la plupart des cas, continue sa marche, mais d'autres fois il se suspend. J'ai remarqué souvent qu'il suffisait de faire marcher les femmes et de laisser l'instrument dans le vagin, où il agit sans doute comme le colpcurynter de Braun, pour assurer la marche progressive des contractions. Quand, malgré ces précautions, le travail s'arrête, ou est obligé de renouveler l'introduction du dilatateur et de lui donner un volume plus considérable. >]

Spiegelberg recommande cette méthode en se basant sur son expérience personnelle; il lui reconnaît comme avantage principal de permettre d'augmenter ou de diminuer à volonté l'excitation qui provoque les contractions (1)

(1) Yoy. Derliner klinische Wochetuchrifl, 1869, p. 'J et suivantes.

[Nous devons dire cependant que Spicgelberg s'csl depuis exprimé d'une façon moin x favorable sur le dilatateur de Tarnier. Il lui reproche les inconvénients signalés plus lias (rupture fréquente de la poche dilatée, nécessité d'introductions réitérées), et pense qu'il convient tout au plus, avec les précautions antiseptiques les plus rigoureuses, pour les cas on la dilatation de l'orifice, sollicitée, d'ahord par d'autres moyens, est trop lente à se produire.]

Une modification du procédé a été indiquée par Daudé (1). L'n grand inconvénient du procédé de Tarnier est que la vessie de caoutchouc, lorsqu'on la dilate par l'injection, éclate fréquemment, d'où résulte que, par l'introduction réitérée de l'appareil, les voies génitales sont trop fortement et jl"' trop longuement irritées; il faut aussi bien prendre garde de ne pas distendre trop vite et trop fort le segment inférieur.

[Ce moyen a été employé un assez grand nombre de fois par Tarnier, Danyau, Depaul, l*ajot, Mot, etc. Une seule fois, entre les mains de Depaul, il s'est montré insuffisant. Dans tous les autres cas, il a provoqué l'accouchement d'une manière certaine, rapide, simple et inoffensive ; jamais il n'a entraîné d'emblée la rupture des membranes.

Pajot a imaginé un instrument du même genre pour la provocation de l'accouchement. Il se compose d'un tube en caoutchouc (lig. 172, A) de Gariel, dont l'extrémité supérieure (C) est dilatable (construit spécialement pour Pajol, à parois plus épaisses que celles du commerce), et d'une canule courbe eu métal (B), l'introduisant dans le tube (A), servant à la fois de mandrin et de conducteur pour l'eau ou l'air destinés à gonfler l'ampoule (Q.J

§ 563. 3° Application de la douche. — L'appareil le plus simple qui ait été employé à cet effet consiste en un réservoir de fer-blanc de la contenance de 27 centimètres cubes environ, d'où descend un tube également en fer-blanc de 27 millimètres d'épaisseur, fermé à [sa partie inférieure par un robinet et composé de différentes pièces qui s'emboîtent les unes dans les autres, ce qui permet de le raccourcir et de l'allonger à volonté, selon la hauteur à laquelle le réservoir est fixé. A l'extrémité du tube métallique est adapté un tuyau élastique de près d'un mètre de longueur, sur lequel est vissée une canule percée d'une ouverture de 2 à 5 millimètres de diamètre. Pour obtenir un jet suffisamment fort, on suspend le réservoir «à une hauteur d'environ 2 1/2 mèlres. La température de l'eau doit être de 30 à 35 degrés Réaumur. La femme est assise devant l'appareil sur un bidet, ou bien sur le bord d'une chaise ou d'un lit; dans ce dernier cas, on place au-dessous d'elle un vase pour recevoir le liquide qui s'écoule. Lorsque la canule est introduite dans le vagin à une hauteur suffisante à l'aide de deux doigts, on ouvre le robinet ; il est bon de laisser les doigts dans le vagin pendant la douche, afin de s'assurer que le jet porte réélit) Voy. Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXVIII, p. 20. Paris, 1803.

Ils

Fie. 172.

Instrument de l'ajot pour la provocation d.' l'accouchement (*).

(*) A. Tube H caoutchouc. — ('.. Exlrérait<: supérieure dilatable. — B. Caimle en métal.

DE LA PROVOCATION ARTIFICIELLE DE l'aCCOI CIIKNENT PRÉMATURÉ. 459

lement sur la portion vaginale «lu col. Chaque douche doit durer en moyenne de douze à quinze minutes. En général, il suffit de donner trois douches par jour. Souvent on constate dès la première ou la seconde un ramollissement sensible du col, une sécrétion abondante de mucosités vaginales et une tension du fond de la matrice. Nous avons vu même chez des primipares des contractions régulières se déclarer après la quatrième ou cinquième douche ; dès que l'on constate ce fait, on suspend les irrigalions. Quand il y a urgence ou quand l'injection produit peu d'effet, comme cela a lieu chez les sujets torpides, on peut en augmenter l'action à volonté en prolongeant et en rapprochant les séances, en donnant à l'eau une température aussi élevée que possible, etc.; au conlrairc, dans les cas où rien ne presse, et où l'action de la douche est très prompte, on fait bien de l'appliquer à de longs intervalles, de ne donner d'abord à chaque séance qu'une durée de quelques minutes, et de n'employer l'eau qu'à une température agréable à la femme; de celte façon, le travail n'est excité que d'une manière lente et graduelle.

L'appareil décrit ci-dessus est aualogue à celui indiqué par liusch (I). — liraun et Srauzoni recommandent des appareils à douche en forme de pompe, très peu volumineux i'l très portatifs (2). — En employant le clysopompe, il faut bien veiller à ce que la canule ne s'engage pas dans l'orilice utérin, car, dans ce cas, il arrive facilement que l'eau de la douche contienne de l'air qui peut pénétrer dans les sinus veineux utérins et occasionner la mort subite, ainsi que le démontre le cas malheureux arrivé à la clinique d'accouchement de Halle (3).

[Tarnier a rapporté, dans son Mémoire lu à l'Académie de médecine, l'observation d'une femme dont le vagin fut déchiré par une douche utérine, au niveau du cul-de-sac postérieur; il s'est assuré sur le cadavre qu'un pareil accident est très possible avec un appareil puissant. Il a cité aussi plusieurs cas de mort subite survenue pendant la durée même de la douche utérine entre les mains de Depaul, Salmon (de Chartres] et Simpson. Quelques cas analogues ont été publiés depuis par différents auteurs.

La méthode de Kiwisch (1810) était complètement inconnue à l'École de Paris, lorsque Ch. Campbell eut l'occasion de la voir appliquer, en août 1832, à la maison d'accouchement de Heiilelberg. C'est après son retour qu'elle fut adoptée à l'hôpital des cliniques et employée d'abord, avec succès, par Paul Dubois. Campbell a publié ces premières observations qui donnent une bonne idée des effets de la douche et de la marche du travail qu'elle provoque. P. Dubois, après s'être d'abord servi de l'appareil de Kiwisch, trouva infiniment plus commode, dès la deuxième douche, de substituer au réservoir, placé si haut et difficile à atteindre, l'appareil du docteur Eguisier, pour les irrigations et injections continues. Ce dernier appareil, d'une contenance de 0 litres, suflit pour une douche d'un quart d'heure, et se place sur une chaise tout auprès de la personne chargée de diriger la douche sur le segment inférieur de l'utérus (l).

Sloltz, bien qu'ayant eu connaissance du procédé de Kiwisch dès sa publication, s'est contenté pemlaut quelques années de le décrire dans ses cours, et ne l'a expérimenté qu'en 18."»i, l'éponge préparée lui ayant toujours suffi jusqu'alors. Il n'a jamais eu grande

(1) Sme Zeitschr. f. Geburtsk., Rand IV, IH3G, p. 276. (i) Vov. Klinik d. Geburlsh. u. Gyndkol., liv. I, p. 112.

j'L Yoy. IL Olshaimen, Ueber Lufteintritt in die i'terusrenen. Mit Enahlung eines tudUich rerlaufenen Faites ; Monatsschr. f. Gcb., Iland XXIV. p. 350.

(ii Des doucltet utérines dans les accouchements prématurés, par Campbell, chef de clinique (Monit. des Mjptf., t. I, p. 18 et 1U, les jeudi 10 et samedi \i février I8.">3).

prédilection pour ce procédé, qu'il réserve pour des cas exceptionnels, et auquel il préfère l'application de l'éponge ou (plus récemment) l'introduction d'une sonde dans la cavité utérine. Pour donner la douche, il emploie (comme Kilian l'avait déjà fait) une pompe à main, de jardin, avec'Jaquelle on peut, à volonté, augmenter ou diminuer la force d'impulsion du liquide.

On peut encore faire usage de l'appareil à air comprimé de Mathieu (1), qui a une grande force de projection, et dont il est également facile de graduer le jet.]

§ 564. Tamponnement du vagin. — La femme élant couchée horizontalement, on introduit aussi profondément que possible, dans le vagin, une poche

en caoutchouc vulcanisé (fig. 473) ou une petite vessie d'animal, et au moyen d'une seringue on la remplit peu à peu d'eau tiède jusqu'à ce qu'elle paraisse modérément distendue; la femme reste ensuite couchée tranquillement sur le dos ; au bout de quelques heures on fait une nouvelle injection, pour augmenter un peu la distension du tampon; on continue ainsi jusqu'à ce que le travail soit régulièrement établi , le col complètement effacé et l'orifice dilaté d'environ 3 centimètres; à ce moment on peut enlever le tampon. Si, pendant qu'il est en place, il se déclare de la rétention d'urine, il faut appliquer la sonde.

§505. 5e Injections dans la cavité utérine. — On se sert, d'après Cohen, d'un petit tube en étain ou élastique, long de 11 centimètres, qui présente à son extrémité supérieure une épaisseur de 3 à t millimètres et qui va en s'élargissant vers son extrémité inférieure, dont le diamètre est de 2 centimètres. Cette extrémité, destinée à recevoir le tuyau F,c. 173. flexible d'un clysopompe ordinaire, est garnie d'un

Colpcuryntcr de Braun. bord saillant d'environ 3 millimètres. En haut,

cette canule se termine comme une sonde et présente quatre trous latéraux percés à des hauteurs un peu différentes. Il est utile, pour faciliter son introduction dans l'utérus, de visser sur son extrémité inférieure saillante une tige de 16 centimètres de longueur. La canule est dirigée sur deux doigts jusqu'au col utérin et enfoncée avec précaution le long d'une partie quelconque de la face interne de la matrice. On la pousse aussi loin que le permet l'élargissement graduel de son calibre, puis • on la maintient exactement appliquée contre l'orifice externe. On dévisse la lige conductrice et on la remplace par le luyau de l'irrigatcur; on pousse l'injection «loucement et avec lenteur, et l'on s'arrête après avoir injecté 720 grammes environ de liquide, ou plus tôt, si la femme éprouve un sentiment de tension dans

(I) Flctwood Churchill et Lcblond, Traité pratique des maladies de* femmes, trad. en français. Paris, i880.

tout le ventre, ou bien si le liquide commence à refluer, quoique le col soit bien obturé par la canule. On laisse encore cette dernière appliquée pendant quelques minutes contre rorifice utérin, pour retenir le plus longtemps possible le liquide injecté, et pour exciter la matrice à se contracter immédiatement. Selon l'urgence, on peut répéter celte injection après un intervalle qui varie d'un quart d'heure à deux heures. Môme lorsque le travail est très manifestement établi, il est bon de faire encore quelques injections. Cohen se sert habituellement d'eau de goudron, à laquelle il attribue une action spécifique. Des observations nombreuses faites depuis par d'autres praticiens ont démontré que l'eau chaude rend les mêmes services. En effet, ce qui constitue l'efficacité de la méthode, c'est que les membranes de l'œuf sont décollées de proche en proche par le liquide retenu dans la cavité de l'organe, et qui s'étend dans différentes directions sous l'influence des contractions utérines. On peut simplifier de beaucoup le procédé opératoire, ainsi que le conseille Krause, en faisant les injections avec une algalie élastique ordinaire et une simple seringue.

Lazarewitch fait remarquer que l'efficacité des injections dépend surtout du fait que les liquides injectés pénètrent aussi haut que possible jusque dans le fond de l'utérus; pour celte raison il se sert d'une canule percée d'une seule ouverture à son extrémité supérieure. Il a aussi indiqué une seringue spéciale pour cet usage (1). .

g 506. G9 Introduction d'une algalie flexible ou d'une bougie.— On se sert ou bien d'une sonde ordinaire en gomme élastique (Krause), ou bien d'une bougie de corde à boyau, bien huilée, longue de 3 centimètres, épaisse de 7 millimètres, dont on a préalablement fait tremper le bout dans de l'eau chaude pour bien le ramollir sur une longueur de 13 millimètres (G. Braun). On introduit dans le vagin l'index et le médius pour servir de guide à la sonde dont on a fait choix ; on porte celle-ci à travers le col et on l'engage dans la cavité utérine en lui imprimant des mouvements de rotation; on continue à l'enfoncer jusqu'à ce qu'il n'en reste plus dans le vagin qu'un bout long de deux largeurs de doigt. Au bout de six à vingt heures, elle provoque des contractions ; jamais elle ne lèse les membranes; on ne l'enlève que peu d'instants avant la rupture de la poche des eaux ou avant l'expulsion du fœtus.

Dans les cas où l'étroitesse de l'orifice oppose à l'introduction de la sonde des difficultés exceptionnelles, il faut employer préalablement le procédé décrit n°* 3 el i, c'est-à-dire diriger quelques douches sur le col ou introduire un tampon de caoutchouc pour obtenir que le col se ramollisse et subisse un commencement de dilatation.

Au Heu du cathéter, Earle recommande l'emploi de canules en caoutchouc, longues d'environ 8 centimètres, qu'on introduit, munies d'un fil, au moyen d'une baleine qu'on relire aussitôt; on peut placer ainsi plusieurs canules l'une à côté de l'autre et les éloigner plus tard en tirant sur les (ils (2).

(1) Liuarewitch (J.), Induction of prématuré labour (Transact. of the ob$tetric. Society of London, t. IX, 1868).

ii) Voy. A netv method of inducing prématuré labour {Med. Times and Gai,, 18C6, li July).

Les injections <lans la cavité utérine et l'introduction d'une sonde élastique on d'une bougie constituent des moyens de provoquer l'accouchement qui paraissent très doux et tout à fait inofleusifs. Néanmoins, dans certains cas (heureusement fort rares, ainsi que renseigne l'expérience), ils sont capables de provoquer des accidents très graves ; c'est ce qui est démontré, quant aux injections, par les observations de Sack, deGrenser (1) et d'autres, et, quant à l'introduction d'une sonde, par les cas de Hecker (2). Par conséquent, la prudence exige qu'on surveille attentivement l'influence des injections ou de l'introduction des bougies sur l'organisme, et que l'on n'emploie ces méthodes que dans la mesure nécessaire pour donner une impulsion suffisante au travail. D'après Cohen, il y a lieu de craindre aussi, surtout avec les injections, l'introduction de l'air dans la matrice, qui peut provoquer des phénomènes de putréfaction.

[Dans ces dernières années, non seulement l'emploi des bougies, mais un certain nombre d'autres procédés ont été examinés et discutés au point de vue du dantjer de l'introduction des matières septiques dans l'économie. Les matières sepliques peuvent adhérer aux engins mis en usage, ou se trouver dans les voies génitales et élre entraînées plus profondément, ou se développer pendant que l'appareil est un place (putréfaction des éponges, etc). ou élre simplement contenues dans l'air qui pénètre en plus ou moins grande quantité; par exemple, à côté d'une sonde introduite. Pour parer à ces graves inconvénients, les uns recommandent de s'entourer de toutes les précautions de la méthode antiseplique, d'autres rejettent complètement les procédés qui leur paraissent trop dangereux au point de vue qui nous occupe, llégar (3) pousse si loin la crainte de l'injection par matières septiques importées, qu'il emploie le plus souvent la ponction des membranes, qui paraissait abandonnée, du moins comme opération d'emblée.]

§ 507. Une fois le travail provoqué par l'un des procédés que nous venons de décrire, on le traite d'après les règles ordinaires. Si les douleurs sont trop rares et trop faibles, ou se sert, pour les renforcer, des moyens qu'on emploie dans des conditions analogues pendant l'accouchement à terme. Si les efforts de la nature se montrent impuissants à terminer l'accouchement, on l'achève par les moyens artificiels connus. Le décollement et l'expulsion du placenta ont lieu d'ordinaire aussi facilement qu'à terme, et la puerpéralité n'est habituellement troublée par aucun incident particulier. — Il est à peine nécessaire de dire qu'il faut aux nouveau-nés des soins très attentifs. Dans beaucoup de cas, la mère elle-même a nourri son enfant avec un plein succès.