ACCOUCHEMENTS LABORIEUX PROVENANT D'UNE ANOMALIE DES DOULEURS

EXPULTRICES

§ 500. D'après le tableau que nous avons donné §413, nous considérerons d'abord cette espèce de mogostocie, qui consiste dans un ralentissement ou un arrêt de la marche du travail par l'insuffisance des forces expultrices, la résistance étant normale d'ailleurs. Ce sont surtout les contractions utérines qui, par une modification de leurs caractères normaux, donnent lieu à la mogostocie; bien plus rarement il existe une perturbation des forces destinées à seconder ces contractions.

La littérature ancienne ne contient, par des raisons faciles à comprendre, que quelques données éparses et très incomplètes sur la mogostosie dynamique ; ce n'est que dans le dernier siècle qu'on commença à accorder plus d'attention aux anomalies des forces expultrices, mais on n'étudia ce sujet scientifiquement qu'à une époque tout à fait rapprochée de nous. Nous citerons surtout, parmi les auteurs qui ont fait progresser la science sous ce rapport, Boër, Schmidtmùller, Wigand, Deninan, Burns et Power.

A. — État anormal des forces expultrices (dysodynie). *

§ 570. L'action insuffisante^ la matrice, durant le travail, se manifeste de deux façons : ou bien les douleurs n'ont pas le degré normal de force, de durée et de fréquence (faiblesse des douleurs)', ou bien elles ont une direction vicieuse, en ce que les différents segments de la matrice ne se contractent plus avec le degré d'intensité proportionnelle qui appartient normalement à chacun d'eux (contractions spasmodiqnes). Dans ce dernier cas les contractions sont aussi généralement beaucoup plus douloureuses que de coutume.

1° Faiblesse des douleurs.

§ 571. Les douleurs régulières ont pour caractère de devenir de plus en plus forles, prolongécs'et rapprochées, à mesure que le travail avance, et l'expérience a démontré que l'accouchement se fait d'autant mieux que cette progression est plus régulière. Or il se produit des anomalies portant sur chacun des points que nous venons d'indiquer : les douleurs peuvent être trop faibles, trop courtes,

trop rares ou même complètement nulles. La faiblesse des douleurs (c'est ainsi qu'on désigne habituellement ces anomalies) peut exister dans toutes les périodes du travail ou seulement dans l'une d'entre elles, pendant que toutes les antres sont normales ou même plus courtes que d'ordinaire. Si, par exemple, les contractions sont faibles ou rares dans la première moitié du travail, elles deviennent quelquefois particulièrement fortes et fréquentes dans l'autre moitié, et réciproquement. Si l'expulsion du fœtus se fait très rapidement par des douleurs exlraordinairement énergiques, souvent alors la délivrance n'a lieu qu'avec une grande lenteur.

Bien que la faiblesse des douleurs ne présente pas de nuances nettement tranchées, et que l'observateur constate une gradation insensible entre les deux termes extrêmes du mal, il convient cependant, pour faciliter l'intelligence de cette cause de dyslocie, d'en admettre les trois catégories suivantes. Dans le premier degré, la matrice se contracte, il est vrai, convenablement, et les douleurs agissent sur la marche du travail, mais celui-ci est exceptionnellement lent, parce que les contractions ne sont pas suffisamment efficaces et sont séparées par des intervalles trop longs. On peut appeler cet état paresse ou inertie de la matrice. Il se rencontre assez souvent chez des primipares très jeunes, ou bien, avancées en âge, chez des femmes sensibles et amollies, sans qu'il en résulte aucun inconvénient, si toutes les autres conditions sont du reste favorables. Dans le deuxième degré, les douleurs ne sont pas assez complètes, durables et efficaces ; peu à peu elles deviennent de plus en plus faibles et rares, peuvent même finir par s'arrêter tout à fait, et ralentissent le travail d'une manière préjudiciable pour la mère et l'enfant (atonie de la matrice). Dans le troisième et plus fort degré, que l'on observe le plus souvent pendant la deuxième période de l'accouchement, il n'y a presque plus de contractions, l'utérus se trouve dans un léger degré de tension générale ou est complètement relâché (épuisement, paralysie de la matrice).

§ 5T2. Les signes ressortent déjà en partie de ce qui vient d'être dit. Les contractions utérines sont séparées par des intervalles exlraordinairement longs, s'arrêtent trop brusquement, ou sont alternativement un peu plus fortes ou un peu plus faibles. Les voies génitales s'ouvrent lentement, les membranes de l'œuf restent fiasques ou sont à peine tendues par la contraction ; la tension du fond et du col de la matrice n'est ni aussi forte ni aussi durable que d'ordinaire • (sauf le cas où l'utérus est excessivement distendu par le liquide amniotique). Le fœtus n'avance que lentement ; même si la tête s'arrête longtemps dans le bassin, on ne remarque aucun chevauchement des os du crâne, et la tuméfaction du cuir chevelu est nulle ou insignifiante. La parturiente se sent peu disposée à faire des efforts d'expulsion. Le travail finit enfin par s'arrêter complètement, quoique l'exploration la plus attentive ne révèle aucune disproportion de volume entre le fœtus et le bassin.

§ 573. Causes. — La faiblesse des douleurs peut provenir de différentes sources, qu'il êst souvent très difficile de reconnaître et de distinguer, surtout quand on n'a pas pu observer le travail dès le début.

DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX EN PÀuTICrLIER.

1" Quelquefois la faiblesse de la matrice résulte d'un état de débilité générale, causé lui-même par des maladies prolongées, des pertes abondantes, une mauvaise alimentation, un logement humide, etc. Pourtant la faiblesse des douleurs n'est en aucune façon la suite nécessaire de la faiblesse générale ; celle-ci peut exister au plus haut degré sans empêcher l'utérus de se montrer très actif au moment du travail. — La trop grande jeunesse peut aussi être une cause de faiblesse des douleurs, surtout chez les personnes d'une constitution naturellement délicate et faible. Cependant le travail n'est pas troublé, en général, lorsque le développement du reste du corps a marché de front avec l'évolution prématurée de la sphère génitale.

2° Souvent l'utérus est simplement faible par lui-même, indépendamment du reste du corps. Cette [faiblesse locale n'est pas rare chez des femmes saines et fortes du reste, et alors on la rencontre d'ordinaire à chaque accouchement, de sorte qu'il semble qu'il fout en chercher la cause (dans un développement incomplet dos fibres musculaires produisant la minceur des parois utérines. Cette disposition est quelquefois commune à toutes les femmes d'une famille (et par conséquent congénitale ou héréditaire) ; ou bien elle est acquise, par exemple à la suite d'accouchements antécédents laborieux, d'avortcments répétés, de leucorrhée invétérée, etc.; ou bien encore elle provient d'un vice de développement, d'une dégénérescence morbide de la matrice ou d'une endométrite commençante. Une des causes les plus fréquentes est la distension excessive de l'utérus par trop d'eau amniotique, par des jumeaux, etc. Nous signalerons encore l'écoulement prématuré des eaux (qu'on -observe surtout chez les primipares). — Secondairement, la faiblesse locale est produite par la durée trop longue du travail, des efforts d'expulsion prématurés, l'abus des boissons excitantes et des moyens prétendus oxytociques; par des métrorrhagies, par des causes traumatiques, telles que les contusions, les piqûres, les déchirures (1).

On a quelquefois vu régner la faiblesse des douleurs épidémiquement, non seulement dans les Maternités, mais aussi dans la pratique civile; ces épidémies ont parfois pour point de départ des endomélrites et d'autres affections puerpérales, ce qui explique pourquoi certains cas de faiblesse des douleurs, pendant l'accouchement, sont facilement suivis de maladies dans le cours de la puerpéralité.

§ 574. 3* Enfin certains états pathologiques accidentels de tout le corps, ou en particulier de la matrice, diminuent ou suppriment l'action de celte dernière pendant le travail : telles sont la pléthore, l'inflammation de l'utérus, l'irritation gastrique, l'accumulation de l'urine dans la vessie, les impressions morales. Ces étals entraînent la faiblesse accidentelle des douleurs (apparente de quelques auteurs). Nous allons les étudier en mentionnant les signes qui servent à les reconnaître.

a. Parmi toutes les causes accidentelles de faiblesse des douleurs, on rencontre le plus souvent la pléthore de l'utérus. Elle s'observe principalement

(1) Voyez une observation intéressante d'Osiandcr, publiée dans les Hannfcencht Annale» de noisetier, 1&10, fosc. 1 ; et l'article de Barnosche sur la Dyttocie coûtée par les tumeurs de la matrice (Journal de médecine de Bordeaux, septembre 1714).

chez les femmes qui ont «les dispositions pléthoriques en dehors de l'état de la gestation, qui pendant leur grossesse se nourrissent bien, tout en se donnant peu de mouvement, et prennent beaucoup d'aliments échauffants ; chez celles qui souffrent d'hémorrhoïdes, etc. Les signes delà pléthore utérine sont(outre les anamnestiques) une sensation inusitée de pesanteur et de chaleur dans le basventre et le bassin, l'élévation de la température de la peau, la rougeur de la face, la plénitude et la dureté du pouls. L'utérus est volumineux, ses parois sont épaisses et tendues, de sorte que les parties du fœtus et ses mouvements ne peuvent pas être reconnus aussi facilement que d'ordinaire avant le travail et dans l'intervalle des douleurs. Le museau de tanche est boursouflé, le vagin remarquablement chaud et extensible.

b. Quelquefois l'état d'irritabilité et de congestion dans lequel l'utérus se trouve au moment du travail dépasse les limites normales, et une inflammation se déclare. Causes occasionnelles: hygiène fautive pendant le travail ; abus des excitants, surtout quand il existe de la pléthore ; influences mécaniques, telles que exploration brutale ; essais intempestifs pour dilater le col ; négligence de l'emploi des moyens adjuvants indiqués, etc. — Symptômes : bas-ventre tendu, très douloureux au moindre attouchement; vagin et orifice utérin chauds, secs, sensibles ; rétention d'urine et des matières fécales ; fièvre, pouls petit, concentré, dur ; malaises, vomissements, tympanite, pâleur, altération des traits. Les contractions sont excessivement douloureuses et inefficaces ; la douleur persiste dans l'intervalle des contractions. Si l'inflammation atteint un degré élevé, les contractions s'arrêtent complètement.

c. Wirritation gastrique, — produite par l'indigestion, par une sécrétion trop abondante ou l'altération de la bile et du suc gastrique, par une accumulation de gaz ou de matières fécales, — est plus fréquemment qu'on ne croit la cause des contractions trop faibles, ou inégales et partielles. L'appétit généralement augmenté vers la fin de la grossesse, le goût pour des aliments extraordinaires, difficiles à digérer, le manque d'exercice suffisant, la constipation, favorisent chez les femmes de tous les rangs le développement de crudités, de coliques, de flaluosilés, etc. Les anamnestiques d'une part (constatation d'un écart de régime), d'autre part les signes connus d'un état gastrique bilieux, etc., font reconnaître cette cause de faiblesse des douleurs. Une autre cause également assez fréquente, l'accumulation de l'urine dans la vessie, est très facile à reconnaître pendant l'accouchement par la voussure de la région vésicale et par les signes connus que fournissent la palpation et la percussion de celte région.

Vers la fin de la grossesse il se déclare quelquefois, à la suite d'une cause accidentelle, des coliques qui, irradiant de leur lieu d'origine vers l'estomac. la vessie, le rectum, les extrémités inférieures, produisent, par phénomène réflexe, des vomissements, du ténesme vésical, rectal, des contractions douloureuses des muscles abdominaux, des mollets, et qui, diminuant ou s'arrélant, et revenant alternativement, simulent les contractions utérines d'une façon frappante. L'exploration nous met en état d'éviter une erreur de diagnostic, et nous empêche d'appliquer un traitement mal approprié à ces douleurs, communément appelées fausses douleurs.

Quelquefois de pareils symptômes ne se déclarent qu'après le commencement uu travail et le ralentissent d'une façon excessivement pénible en affaiblissant ou même en suspendant complètement, pendant quelque temps, l'action de l'utérus. Les contrac-

lions ne se réveillent alors ou ne deviennent efficaces qu'après la suppression de cette excitation maladive, produite le plus souvent par un refroidissement (surtout des pieds et des parties génitales), l'arrêt de la digestion, l'emploi intempestif des purgatifs, ou quelquefois seulement parjune grande disposition aux affections nerveuses. Quand de pareils accidents se sont déclarés à la fin de la.grossesse, il suffit souvent qu'ils diminuent pour que le travail normal commence immédiatem'ent; de même que les contractions déjà existantes s'affaiblissent ou cessent, dès que ces paroxysmes se produisent. C'est ce qui a fait donner à ces accidents le nom de douleurs transposées {dotons aberrantes). On s'imaginait, dans le premier cas, que le travail avait déjà commencé, mais que les contractions s'étaient d'abord produites dans l'estomac, dans la vessie ou dans les muscles abdominaux, etc., et s'étaient transportées de là dans l'utérus; dans le second cas, on admettait que les contractions passaient de l'utérus à ces organes éloignés et se traduisaient sous forme de vomissements dans l'estomac, d'oppressions dans la poitrine, de crampes dans les extrémités inférieures. Évidemment on n'a pas besoin de l'hypothèse de la transposition des douleurs pour expliquer ces phénomènes. L'expérience journalière démontre qu'une douleur nerveuse, venant à éclater dans une partie quelconque du corps, trouble ou interrompt, par antagonisme, les fonctions des parties rapprochées ou éloignées] de celles qui souffrent. Les anciens accoucheurs connaissaient fort bien ces douleurs fausses ou transposées, et savaient qu'elles accompagnent, souvent d'une façon très pénible, le début du travail. Deventer, entre autres, en parle dans plusieurs passages (Novum lumen, p. 57; t. Il, p. 33), il les appelle dolores vagi, tergiversantes, et indique non seulement le diagnostic différentiel d'avec les douleurs ordinaires, mais encore le traitement.

d. Enfin les impressions morales ont une influence puissante sur les contractions, qu'elles peuvent tantôt augmenter, tantôt diminuer ou même supprimer. Parmi les émotions déprimantes, la frayeur, l'inquiétude sur l'issue de l'accouchement (amenée souvent par un propos ou un geste irréfléchi des assistants) agissent surtout en affaiblissant, en paralysant même la matrice. Les impressions moins vives peuvent avoir une influence analogue quand elles agissent d'une façon continue ; parmi elles nous citerons la répulsion pour l'une ou l'autre des personnes qui entourent la femme en travail.

§ 575. Le pronostic varie selon le degré et la cause de la faiblesse des douleurs, et selon la période de l'accouchement où elle se déclare. En général, la difficulté du travail qui provient de cette cause est bien loin d'être aussi dangereuse que celle qui résulte d'une disproportion entre le fœtus et les voies génitales. Cette anomalie se présente souvent à un degré peu élevé, sans entraîner un préjudice quelconque, si toutes les autres conditions sont favorables. Ceci s'applique surtout à l'inertie de la matrice pendant la période de préparation, où quelquefois plusieurs jours se passent jusqu'à ce que la dilatation de l'orifice utérin soit complète ; au contraire, quand le mal atteint un degré élevé, si le travail traîne trop en longueur après la rupture de la poche des eaux, si les contractions inefficaces sont en même temps très fréquentes ou très douloureuses, le pronostic est plus ou moins grave pour la mère et pour l'enfant. Privée pendant longtemps de repos, de sommeil, d'aliments réconfortants, la femme dont le moral est constamment excité, perd peu à peu ses forces et finit par s'épuiser entièrement; il peut se déclarer des syncopes, des crampes, des congestions vers la tête, de la fièvre. Si la faiblesse des contractions existe pendant la période de délivrance, on peut craindre des retards dans l'expulsion

du placenta, des hémorrhagies, elc, et cela d'autant plus que la faiblesse de la matrice est plus grande. — Il va de soi que le pronostic est d'autant plus grave que les causes de la faiblesse des douleurs sont plus importantes et plus difficiles à écarter. Le pronostic est plus favorable dans les cas de pléthore que lorsqu'il existe des lésions organiques, de l'inflammation ou un traumatisme de la matrice.

L'enfant est surtout en danger quand le travail languit outre mesure après la rupture de la poche des eaux, car la contraction permanente de l'utérus, qui finit par se produire, entrave la circulation placentaire. Le pronostic est particulièrement défavorable, pour des raisons que nous avons indiquées plus haut, lorsque le fœtus se présente par la face ou par l'extrémité pelvienne.

§ 576. Traitement. — L'indication générale consiste à relever par des moyens appropriés l'activité de l'utérus, de telle sorte que le rapport nécessaire soit rétabli entre elle et la résistance (supposée normale). La possibilité d'obtenir une augmentation suffisante des contractions, et les moyens à employer pour atteindre ce but, dépendent des causes et du degré de la faiblesse des douleurs. Quand la puissance ne peut pas être augmentée du tout, ou du moins d'une façon suffisante et aussi rapidement que les circonstances l'exigent, il devient nécessaire de diminuer la résistance ou, scion les cas, de remplir à la fois les deux indications.

§577.11 ne sera pas inutile de faire précéder de quelques règles générales l'étude des différents moyens recommandés contre la faiblesse des douleurs.

1° Chaque fois qu'on aura affaire à un accouchement laborieux de cette espèce, il faudra avant tout chercher à reconnaître par un examen attentif si la cause de la lenteur du travail réside réellement dans l'inefficacité des contractions utérines. Hien souvent on pèche sous ce rapport dans la pratique. Les douleurs, dit-on, sont trop faibles, et l'on donne des remèdes pour les fortifier, tandis que c'est la résistance qui est trop forte alors que les douleurs sont normales. Les dangers d'une pareille pratique sont évidents ; aussi le médecin consciencieux n'ordonne-t-il jamais des remèdes oxylociques sans avoir vu lui-même la femme en travail.

2* Si l'examen démontre que les douleurs sont trop faibles, il faut chercher quelles sont les causes de cette anomalie. Qu'on se garde bien de confondre avec la faiblesse réelle la faiblesse apparente de la matrice, alors que son activité est entravée par des influences morbides, car les moyens qui seraient utiles dans le premier cas, seraient précisément nuisibles dans le second. Il faut aussi savoir distinguer le repos de la matrice d'avec son épuisement. Souvent les douleurs deviennent plus rares pendant le travail et finissent par s'arrêter tout à fait; mais au bout de quelque temps elles se réveillent, surtout après un sommeil réparateur, et sont alors plus fortes et plus efficaces qu'auparavant. Un pareil arrêt momentané des contractions, pendant lequel, du reste, la parturiente se porte bien, se renouvelle souvent deux ou trois fois dans le même accouche* ment. Ce serait une grande erreur de prendre cet arrêt pour de l'épuisement et de le traiter comme tel.

3" Il faut toujours songer, en fixant les indications, qu'il s'agit non seulement de l'expulsion du fœtus, mais encore de celle du placenta, qui dans de pareilles circonstances est souvent de beaucoup la plus dangereuse ; et qu'une évacuation trop rapide de la matrice, qu'elle soit produite par des moyens oxytociques ou par une extraction inopportune, peut avoir dans la période de délivrance des suites tout aussi fâcheuses que l'épuisement de l'utérus par une trop longue expeclation. — Qu'on se garde surtout d'agir avant la rupture de la poche des eaux, car tant que l'œuf est intact, le fait même de la lenteur du travail n'est préjudiciable ni à la mère ni à l'enfant; et dès que les eaux se sont écoulées, les contractions, d'abord lentes et faibles, deviennent, en général, plus fortes et plus fréquentes.

49 II faut toujours donner, autant que possible, aux remèdes simples et doux, la préférence sur ceux qui sont compliqués et énergiques ; ce n'est que dans le cas où les moyens hygiéniques se trouvent insuffisants pour hâter l'accouchement, qu'on peut avoir recours aux moyens thérapeutiques, et parmi ces derniers on emploiera ceux que l'on nomme dynamiques, avant d'avoir recours à des opérations.

§ 578. Dans le degré le moins grave de faiblesse des douleurs, surtout quand elle est congénitale, ou qu'elle dépend de la trop grande jeunesse ou de l'âge avancé de la femme, bien portante du reste, les prescriptions et les moyens hygiéniques ordinaires suffisent pour mener l'accouchement à bonne lin. L'indication principale consiste à ménager les forces de la matrice au début, afin qu'elles soient suffisantes pour toutes les périodes du travail. Dans ce but, voici ce qu'il convient de faire : donner à la parluriente une position bien commode, tout en lui permettant de changer de place; ne lui accorder que des aliments faciles à digérer, des boissons rafraîchissantes; veiller à la pureté de l'air qui l'entoure ; chercher à maintenir sa bonne humeur par tous les moyens possibles, sans toutefois lui faire espérer une terminaison trop prompt? de l'accouchement, pour peu que le pronostic soit douteux; favoriser la disposition au sommeil, si bienfaisant en pareille circonstance; surveiller avec soin l'état de la vessie, comme dans tout accouchement prolongé. S'il y a de la rétention d'urine, il faut pratiquer le cathétérisme, ce qui exerce souvent une action très bienfaisante sur les contractions.

§ 579. Dans un degré phis prononeé de faiblesse utérine, — soit congénitale, soit consécutive à des maladies générales ou locales, déclarées avant ou pendant la grossesse, mais en dehors d'une des causes mentionnées plus haut, telles que la pléthore, l'inflammation, etc., — il est quelquefois indiqué, dès la première moitié du travail, de joindre au traitement hygiénique l'emploi d'autres moyens propi es à réveiller les douleurs. En cas de faiblesse générale, il faut prescrire, déjà pendant la grossesse, un régime fortifiant, le continuer durant le travail, en administrant du bouillon avec du jaune d'œuf, un peu de bon vin et d'eau, une tasse de café, etc., et en soutenir l'action par les stimulants diffusibles, tels que l'infusion de mélisse, de menthe, de cannelle; quelquefois une petite dose

de liqueur de Hoffmann, de liqueur ammoniacale et autres médicaments de ce genre. Il faut se garder, toutefois, d'employer trop largement ces moyens qui, après tout, ne font qu'exciter le système vasculairc sans pouvoir mettre fin à l'état de faiblesse. En général, le repos du corps et la tranquillité de l'esprit sont plus utiles que tous les agents pharmaceutiques. Dans les cas de faiblesse locale, telle qu'elle se présente chez les sujets torpides, on emploie souvent avec succès des changements de position, la promenade dans l'appartement, de douces frictions sur le fond de la matrice, et surtout le bain de vapeur local, et les douches vaginales chaudes, si les eaux se sont écoulées prématurément ; l'essentiel est de prendre patience et d'attendre tranquillement les douleurs jusqu'à ce que l'orifice utérin se soit suffisamment dilaté. Quand l'activité de la matrice n'est évidemment entravée que par la distension que lui fait subir une quantité excessive de liquide amniotique, on ouvre artificiellement l'œuf, mais jamais avant la dilatation complète de l'orifice. Nous sommes convaincu que cette opération n'est que rarement nécessaire. Du reste, la faiblesse des douleurs seule (sans qu'il s'y joigne aucun autre accident) n'oblige presque jamais à une intervention active pendant la période de dilatation ; au contraire, le résultat est d'autant plus favorable que l'art intervient moins pendant cette période.

€ Je n'ai jamais eu d'inquiétude, dit Lamotte, auprès d'une femme, quelque long qu'ait èlé son travail, tant que les membranes ne se sont point ouvertes. Je ne les ai même presque jamais ouvertes, à moins que quelque accident fâcheux ne m'y ait forcé, et je m'en suis si bien trouvé, que je conseille aux nouveaux accoucheurs de suivre cette méthode. »

§ 580. Si la faiblesse des douleurs persiste ou si elle commence à se déclarer dans la seconde moitié du travail, les règles hygiéniques que nous venons d'indiquer conservent leur valeur; pourtant il est plus souvent nécessaire que l'art vienne exciter l'activité de la matrice avec des moyens plus puissants, afin de détourner tout préjudice de la mère et de l'enfant. S'il existe des maladies accidentelles de la matrice, il faut les écarter de la manière qui sera indiquée plus bas. Si l'utérus est simplement fatigué par la longueur du travail ou par des efforts prématurés d'expulsion, la patience et le repos suffisent d'ordinaire pour rendre des forces aux contractions. Il est surtout désirable alors que la parluriente s'endorme.

§ 581. Les moyens dont on se sert pour fortifier les douleurs dans le cas de faiblesse primitive de l'utérus sont, les uns mécaniques, les autres dynamiques. Parmi les premiers, on compte les changements de position déjà mentionnés plus haut; de plus, les frictions sur le bas-ventre dans la région du fond de la matrice, les frictions d'élhcr sulfurique, d'opodeldoch; le tamponnement du vagin avec une vessie de caoutchouc remplie d'eau et Yintroduction dans la matrice d'un cathéter élastique ou de bougies de cire qu'on laisse en place plus ou moins longtemps.

L'expression du fœtus opérée par manœuvres externes, d'après Kristeller, constitue un autre procédé efficace pour hâter l'accouchement dans la faiblesse

des douleurs, de même que dans la faiblesse des contractions abdominales. Ce procédé est particulièrement utile chez les multipares à téguments abdominaux flasques et à parois utérines minces. Kristeller décrit ainsi la manœuvre de l'expression : On met la femme dans le décubitus dorsal et l'on se place à côté du lit. Après avoir nettement délimité l'utérus par le palper et la percussion, on l'isole des organes voisins en refoulant surtout les anses intestinales, et s'il est trop incliné en avant ou vers le côté, on cherche à le placer dans le sens de l'axe du détroit supérieur. Cependant il ne faut pas perdre de vue qu'il est des cas où le résultat est meilleur quand on pousse un peu la matrice vers un côté. On embrasse ensuite l'utérus avec les mains sèches, de telle façon que le bord cubital de chaque main étant dirigé vers le bassin, le creux de la main saisisse le fond ou les côtés de l'organe (les côtés ne doivent être pris que dans leur moitié supérieure, le pouce étant laissé sur la paroi antérieure, et les autres doigts, pas trop écartés, cherchant à gagner aussi profondément que possible la face postérieure de l'utérus).

Cela réussit très facilement chez les multipares à parois abdominales flasques et maigres, et dans les accouchements gémellaires après la naissance du premier enfant ; mais on y arrive aussi sans trop de difficulté, avec un peu de persévérance et notamment à l'aide de l'aneslhésie chloroformique, chez les primipares, ou quand les parois abdominales sont grasses. Il faut que les deux mains soient toujours placées à la même hauteur. Après l'application des mains on commence par frotter doucement les parois abdominales contre l'utérus; ensuite, toujours sans déplacer les mains, on passe à une pression d'abord légère, puis graduellement renforcée ; on maintient pendant quelque temps celte pression à son maximum d'intensité, et enfin on la fait diminuer tout aussi graduellement.

Les compressions du fond doivent être dirigées vers en bas, tandis que celles des parois latérales doivent se concentrer vers l'axe de la matrice.

La pression dure de 5 à 8 secondes, selon l'urgence, la période du travail et 1a sensibilité de la parturienle; on fait alors une pause de 1/2 — 1 — 3 minutes; après la pause on recommence la compression, et l'on continue ainsi, en ayant soin de faire varier l'endroit qui subit la pression, c'est-à-dire en pressant entre deux intervalles, tantôt le fond, tantôt un point snpéro-latéral du corps utérin. Lorsque l'orifice externe n'est pas encore dilaté au delà de 5 centimètres et s'il est de plus peu dilatable, il faut s'adresser moins au fond et donner la préférence aux pressions latérales. Si l'orifice est au contraire plus dilaté et mou, les compressions du fond sont indiquées et particulièrement efficaces. On renouvelle ainsi les compressions, dix, vingt, quarante fois. Dans les cas difficiles, on fait après une série de dix à quinze compressions une pause plus longue, de \ à 15 minutes. Vers la fin de l'expulsion il faut rapprocher de plus en plus les compressions quant au temps, et l'on y est également obligé quant au lieu, parce que l'utérus en se vidant présente une portion de plus en plus réduite de son corps, et que finalement il ne reste plus que le fond comme point d'attaque. Quelquefois étonnamment peu de compressions suffisent pour terminer heureusement un accouchement paresseux, resté slationnaire pendant beaucoup d'heures, ou un travail très agaçant et sans résultat ; parfois aussi on ne réussit qu'après avoir persévéré longtemps.

Mais lorsque après vingt, trente compressions, il ne se déclare encore aucun indice de réussite, ce n'était probablement pas le cas d'employer la méthode. Si la parturiente était très sensible, il faudrait la chloroformiser.

Kristeller a trouvé, du reste, que les femmes ne se plaignent pas des manipulations autrement qu'elle n'ont l'habitude de le faire pendant les contractions spontanées. — Si l'on compare cette méthode à l'extraction, on constate en sa faveur l'avantage suivant : tandis que l'extraction attaque la partie fœtale qui se présente et agit par traction, l'expression imite le mécanisme naturel, parce que les mains de l'opérateur en embrassant le fœtus latéralement et par en haut exercent un effort qui expulse l'enfant comme une « vis a tergo ». De cette façon se trouve conservée l'attitude fléchie du fœtus qui est une condition capitale de l'accouchement normal. D'antre part, au point de vue de l'efficacité mécanique, l'expression est de beaucoup inférieure à l'extraction. Elle n'est pas capable, comme celle-ci, de triompher d'obstacles résultant d'une grande disproportion entre l'enfant et le bassin, mais elle est recommandable comme un vigoureux adjuvant de l'extraction. Kristeller conseille, dans tous les cas où l'on fait cette dernière, soit avec les mains, soit avec le forceps, de ne pas manquer de combiner avec elle l'expression.

L'utilité de la cathétérisation de l'utérus, dans le but de renforcer les douleurs, a été surtout démontrée pratiquement par Valenla (1). Pour l'exécuter on peut se contenter d'ordinaire d'un cathéter élastique anglais, sans mandrin, bouché à la cire, tju'on introduit assez loin pour qu'il ne dépasse la vulve que d'une longueur d'à peine 3 centimètres.

Nous avons donné ci-dessus un extrait du travail de Kristeller sur l'expression du fœtus (S) et nous recommandons aux accoucheurs de soumettre cette méthode à une expérimentation ultérieure, prudemment dirigée, en ajoutant que, selon notre jugement, elle ne convient que pendant la période d'expulsion. Elle a été, depuis, appliquée souvent dans les cliniques obstétricales de Munich, Konigsberg et Leipzig (8). Pour ce qui concerne l'historique, nous renvoyons au travail de Ploss (-1). Si l'on considère, dit avec raison cet auteur, que la nature n'expulse le fœtus que par la vis a tergo on est frappé de constater que l'obstétricie, pendant qu'elle était dans l'enfance, a fait, pour accélérer l'accouchement, un usage des plus étendus de la compression; c'est-àdire qu'elle a imité la vis a tergo naturelle, tandis que l'obstétricie moderne, surtout depuis l'introduction du forceps, se borne presque exclusivement à hâter le travail par l'extraction du fœtus. Ce n'est que çà et là, dans quelques anciens traités concernant l'art des accouchements, que l'on trouve quelques indices de l'emploi de la compression pour venir en aide à l'action expulsive de la matrice. Ainsi le Portugais Rodrigue de Castro, qui pratiquait en 1594 à Hambourg, conseille à la sage-femme dans son livre : De uhiversd mulierum medicinù, de presser et de frictionner le ventre pour pousser lenfant vers en bas.

Chez des peuples incultes, au contraire, la compression continue d'être encore fort usitée, par exemple chez les Kalmouks, les Tartares, etc., même chez presque tous les

(t) AI. Valenta, l'eber Katheterisation des l'terus {Wiener med. Presse, Band XI, p. 25, 2C, 28, 30.37, 38, 39. 1870.

(S) J. Kristeller, Die Expressin fœlus. Neuex Entbindungsverfahrenunler Amvendung àusserer llandgnffe (Monalsschr. f. Geburtskumle, Band XXIX, p. 337-387).

(3) C. 0. N. SiUlcr, leber die Krislellersche Exj>ression des Fœtus, Di inaug. Kônigsberg,

(i) H. Ploss, Veber Amvendung des Druckesund der vis a tergo in der opération Geburtshulfe (Ploss, Zeitschrift f. Med. Chir. u. Geb., Noue Folge, Band VI. Leipzig, 1867, p. 156).

peuples de l'Asie, sans en excepter ceux qui, sous bien des rapports, sont beaucoup plus civilisés que les autres, comme les Chinois et les Japonais. En Amérique aussi, la compression du has-ventre de la parturiente dans le but de renforcer l'action de l'utérus est mise en pratique par l'emploi de bandages compressifs.

§582. La chaleur occupe un rang important parmi les moyens dynamiques; on l'emploie sous forme tle fomentations chaudes, ou de frictions d'huile chaude sur le has-ventre, ou tic bains de vapeur et de siège. Les lavements, si souvent recommandés, ne doivent probablement leur utilité qu'à leur température élevée; mais le moyen le plus énergique et le plus prompt, c'est la douche vaginale chaude répétée deux ou trois fois, chaque fois pendant dix minutes.

§583. Parmi la grande quantité de moyens pharmaceutiques auxquels on attribue une influence vivifiante et corroborante sur les contractions utérines, la cannelle, le borax et le seigle ergoté se sont acquis une réputation particulière. Les deux premiers font habituellement partie des compositions oxytociques des anciennes pharmacopées. La cannelle (sous forme de teinture, d'eau distillée) est surtout indiquée quand le manque de contractions est accompagné du relâchement de la matrice et de l'hémorrhagie qui peut en résulter; on l'emploie principalement pendant la période de délivrance. Nous n'avons jamais observé, dans la faiblesse primitive de l'utérus, d'effets marqués de remploi du borax, le sal uterinum des anciens, qui, après avoir été oublié pendant quelque temps, a conquis récemment une assez grande vogue. On le dOnnc à la dose de 30 centigrammes à 1 gramme, plusieurs fois répétée.

Ceux de nos lecteurs qui désirent connaître les moyens innombrables et en partie très ridicules dont on se servait autrefois pour fortifier les contractions, trouveront ces détails dans la dissertation de Wesener : Ordo et methodus considerandi tractandique parturientes. lenae, 1675; ils pourront encore consulter Fromman, près. Bohn: Valetudinarium parturientinm, Leipzig, 1703; — Hœlling, De offic. obstetricant. in partu, Slrasbourg, 1738; — Metzger, De vanitate medicamentor. pelle ni. in parla difficili, Strasbourg, 1747.

Comme exemple de l'administration de la cannelle et du borax par les anciens accoucheurs, nous trouvons dans les Commentaires connus d'Heurnius (mort en 1601) sur les Aphorismes d'Hippocrate (lib. V, aphor. 35) ce qui suit : c Sed antea (il veut dire avant les sternutatoires) propinamus hoc remedium : Recipe Cinnam. elect. 3ii?. Myirh.opt. 3ij. Succin.cand.$\fi. Rub. tinct. Castor, ad 3j. Borac. 9p. Croci yr. v. F. p. subtitiss. Cap. 5j. c. vino alb. et sacch. > Guillemeau recommande la recette suivante : Rcc. Borac. 3$. Cinnam. 3ij Croci. gr. ij. F. pulv. C. aq. artemis. gvj f. polus (édit. 1609, p. 220). La fameuse poudre des capucins (Pulc. capucinor. ait part.), employée au siècle dernier dans l'Allemagne du Sud, consistait en : borax 1 et foie d'anguille 2 p. — Parmi ceux qui, plus récemment, ont préconisé le borax, nous trouvons : Lœfller, dans le Journal de Hufeland, Band XXI, p. 61) ; — Lobstein, Compte sanitaire, etc., p. 12; -Wigand, Band 1, p. 101 ; — Kopp, Beobachtungen, p. 188. — A propos de maintes observations qui ont servi de pièces à l'appui des eflets merveilleux du borax, on se rappelle instinctivement les remarques humoristiques de Lamolte (liv. II, ch. 25). — Voy. encore Kilian, Die Geburtslehre, etc., 2* édit., Band II, p. 302.

§ 584. Le médicament eebolique le plus usité de nos jours, et peut-éire le seul qui possède réellement uue vertu spécifique sous ce rapport, est le seigle ergoté.

D'après notre expérience, il agit non seulement en augmentant les contractions, mais encore en les proroquant d'autant plus sûrement qu'on le donnera plus près du terme normal de la gestation.

Les propriétés eeboliques du seigle ergoté étaient connues de différents médecins du dix-septième siècle ; il semblerait que longtemps avant cette époque il constituait un remède populaire ; mais son emploi ne se généralisa dans la pratique obstétricale que sur les recommandations des médecins américains (Stearns, 1807 ; Oliv. Prescot, 1813 ; Bigelow et bien d'autres). Depuis, ce médicament a été l'objet de recberches et de publications nombreuses que le manque d'espace ne nous permet pas de citer

§ 585. L'action du seigle ergoté est très variable même à doses égales ; elle est tantôt remarquablement énergique et durable, tantôt faible et courte; quand elle est tout à fait nulle, cela tient probablement, avant tout, à la mauvaise qualité du médicament. En général, on remarque, au bout de dix à quinze minutes après l'administration d'une dose convenable, que les contractions deviennent plus fréquentes, plus intenses et en môme temps plus douloureuses. Mais ce qui les caractérise surtout, c'est que la contraction et la sensation de douleur ne cessent jamais complètement dans l'intervalle et ne font qu'augmenter à chaque retour de douleur. Si l'action du médicament est favorable, l'accouchement est bientôt terminé par les contractions devenues plus énergiques; mais quelquefois cette action n'est que trop forte ; la tension de l'utérus s'étend à un égal degré sur toutes les parties de l'organe, et les douleurs perdent tout à fait leur caractère expulsif. L'effet du remède dure d'une heure à une heure et demie, quelquefois moins longtemps. A doses modérées, il est sans danger pour la mère ; à doses trop fortes et trop longtemps continuées, il engendre les accidents de l'ergolisme. Les battements du cœur du fœtus se ralentissent beaucoup plus rapidement que d'ordinaire pendant les contractions augmentées par le seigle ergoté ; il faut surtout craindre, sous ce rapport, cette contraction permanente de l'utérus que nous venons de mentionner. Si l'expulsion se fait attendre plus de deux heures après l'administration du remède, la mort du fœtus en est la suite ordinaire. Beaucoup d'accoucheurs attribuent aussi au seigle ergoté une action toxique particulière sur le fœtus, action indépendante de celle qu'il exerce secondairement sur lui par les douleurs.

§ 58G. En tout cas, l'emploi du seigle ergote exige de grandes précautions. Il faut nécessairement que le bassin soit suffisamment spacieux, que l'enfant se présente bien, que les eaux soient écoulées et que les parties molles n'opposent aucun obstacle particulier à la terminaison rapide de l'accouchement, par conséquent, que l'orifice utérin soit complètement dilaté. A ces conditions, on peut prescrire le seigle ergoté si les douleurs ont été peu efficaces dès le commencement, ou bien si, régulières d'abord, elles sont devenues peu à peu plus faibles et plus inefficaces pendant la période d'expulsion, pourvu qu'il n'existe ni état maladif, ni épuisement de la matrice. Après l'administration du médicament, on doit avoir soin d'ausculter fréquemment pour procéder à temps à l'extraction du fœtus, si les bruits du cœur subissent des modifications inquiétantes.

On donne d'ordinaire le seigle ergoté en poudre, à la dose de 00 centigrammes à 1 gramme, à intervalles d'un quart d'heure à une demi-heure, afin de n'en pas continuer inutilement l'emploi, si l'une ou l'autre dose est déjà suivie de l'effet désiré. Il n'est pas prudent d'en donner plus de trois doses d'un gramme. Quelques accoucheurs préfèrent l'infusion (de 2 à 4 grammes pour 150 grammes ile colature), à laquelle on ajoute encore de la poudre d'ergot. S'il se déclare des nausées ou des vomissements, il convient de le donner en lavements; ajoutons enfui que l'ergot cueilli avant sa maturité complète parait être le plus efficace, qu'il faut le conserver dans des flacons bien bouchés, mais pas au delà d'une année, et qu'il vaut mieux ne le pulvériser que peu de temps avant de s'en servir.

[Dans ces derniers temps, on a fait un fréquent usage des injections hypodermiques d'ergotine. L'action oxytocique de cette substance, quelle que soit la voie par laquelle on l'administre, a été démontrée par un grand nombre d'expérimentateurs, et spécialement les injections sous-cutanées d'ergotine (de Bonjean, de Wernick) peuvent être regardées comme définivement entrées dans la pratique usuelle.

La substance active de cet extrait serait, d'après Zweifell, Wernich et d'autres, un acide (l'acide sélérotinique), qu'on a aussi déjà commencé à expérimenter isolément.

Dans une dissertation présentée récemment à la Faculté de Berne, le Dr Dick a étudié l'action comparative de l'ergot et de l'ergoline sur la matrice, dans les premiers jours qui suivent l'accouchement. Voici ses conclusions : 1° le seigle ergoté agit plus rapidement que l'ergoline, et l'on observe après son administration un tétanos utérin qui peut durer de trois à quatre heures; 2° quelque soit le mode d'introduction de l'ergotiue dans l'économie, son action est la môme dans tous les cas, quant au moment où elle se manifeste et quant à son intensité; il n'y a de différence que pour la durée de l'action, qui est plus courte après les injections hypodermiques; 3" le tétanos utérin n'a jamais été observé par l'auteur après l'administration de l'ergotiue.

lies formules de solution d'ergotine pour injection sont nombreuses et variées. Le véhicule ordinaire est l'eau, soit pure, soit additionnée de proportions variables de glycérine ou d'alcool. Dans un certain nombre de cliniques allemandes on emploie la solution suivante :

Extrait de seigle ergoté 4 grammes.

Glycérine — 8 —

Alcool dilué 8 —

Une seringue de Pravaz contient 20 centigrammes d'ergotine. Les formules françaises suivantes sont beaucoup plus faibles :

Ergotine (Bonjean) 2 grammes.

Glycérine 15 —

Eau 15 —

(Moutard-Martin.)

Ergotine 2 grammes.

Glycérine 30 —

(Bucquoy.)

(1) Zweifell, l'eber das secule cornutum (Archiv f. Experiment. Pathol., II. 1875).

(2) Wernich, Emige Yersuchseiben ùber d. Multerkorn. Deitmge mr Gèbuitsh., lttn.l III, 1874.

(3) Dick, Veber den W'erth des secale cornutum und des Ergotin in der geburtsliulft. Praxis. Berne, 1878.

Y von a proposé une nouvelle préparation d'ergolinc. L'ergot, grossièrement pulvévérisé, est d'abord débarrassé de son huile fixe ; la poudre est alors mise dans un appareil ù déplacement et épuisée pur l'eau froide additionnée d'acide tartrique; on chaude ensuite de manière à coaguler les matières albunioïdes ; on fdtre et on laisse digérer avec le carbonate de chaux. On obtient de cette façon un liquide de couleur ambrée qui précipite par les réactifs des alcaloïdes. Au point de vue des effets physiologiques, il représente son poids d'ergot (I).

Le professeur llerrgott a, dans de nombreuses expériences, constaté l'efficacité et les avantages de la solution d'ergotine suivant la formule d'Yvon, administrée en injections sous-cutanées; la promptitude de son action, bien supérieure à celle de tout autre mode d'administration ; son innocuité parfaite quand la solution est bien préparée, l'absence de douleurs et d'inflammation consécutives, en même temps que sa facilité d'emploi, quel que soit l'état de la malade (4).

llerrgott n'a jamais dépassé la dose d'un gramme de solution, qui a toujours sufli pour exciter la contraction ou la tonicité des libres utérines.J

Nous sommes convaincu que le seigle ergoté est rarement nécessaire pendant l'accouchement, excepté, peut-être, dans les présentations des fesses et des pieds, quand on a lieu de craindre que l'utérus ne se contractera pas assez énergiquemeut au moment où la vie du fœtus se trouve menacée, et même dans ce cas, l'emploi de l'ergot pourrait bien être, a l'avenir, complètement remplacé par l'application méthodique de l'expression du fœtus (§ 578). Son utilité la plus grande consiste, selon nous, dans la certitude qu'il nous donne d'une contraction suffisamment énergique et durable de la matrice pendant la période de délivrance ; c'est un point sur lequel nous reviendrons à l'occasion de l'étude des hémorrhagies utérines.

Dans ces derniers temps, on a encore proposé comme moyens eeboliques les substances suivantes : le cannabis indica (.1) (haschisch, sous forme d'extrait ou de teinture), {'extrait de pulsatille (Christison, Simpson), la décoction d'uva ursi (de Iteauvais (l), Marris (5;, etc.). Aucun de ces moyens n'a justilié les espérances qu'on avait fondées sur eux.

§ 587. Aussi longtemps que, sous l'influence «les moyens hygiéniques et thérapeutiques mentionnés précédemment, les douleurs agissent sur la progression du fœtus, que l'état général de la femme est satisfaisant, et que les battements du cœur fœtal ne sont pas troublés, toute opération est superflue et doit être absolument évitée. Mais si la prolongation de l'accouchement menace de devenir préjudiciable à la mère ou à son fruit, si les douleurs sont devenues de plus en plus faibles ou inefficaces, si la parturiente est fatiguée et qu'il y ait lieu de craindre le passage de l'atonie à la paralysie de la matrice, il n'est plus possible de se contenter de ces moyens. Le remède le plus sur et le plus approprié est alors Y accouchement artificiel, que l'on effectue d'après les règles indiquées dans la partie qui traite des opérations obstétricales : par le forceps dans la présentation de la tête ; par l'extraction manuelle dans la présentation pelvienne. L'accouchement artificiel est également préférable quand des

(t) Vov. Gaulte hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 1877, p. 19ô. (2) Voy. HVrr^otl. Des injections sous-cutanées d'ergotine (lievue méd. de rEst, t. XI, 1879. p. :»85).

{[]) Voy. Scanzoni, Uedràge zur Geburtsk., Bariri I, p. i't'J.

(i) D« Béarnais, Dullet. génér. de Ikërttp., 18,*»8, 30 janvier, p. G7.

(5) Voy. Edinburgh MonlhlgJourn. of med., avril 18Û5.

maladies organiques de l'utérus et des influences traumatiques déterminent la faiblesse des douleurs, cas où l'emploi de moyens excitants est généralement nuisible. Pendant l'extraction, à laquelle il faudra procéder non pas précipitamment, mais posément, en s'arrètant assez souvent, on cherchera en même temps à exciter les contractions utérines par des frictions modérées sur la région du fond de la matrice, et des pressions, selon la méthode de Kristeller. Les frictions et pressions exercées méthodiquement sur le fond de l'utérus ont aussi l'avantage de constituer le meilleur moyen prophylactique contre les hémorrhagies trop abondantes de la période de délivrance.

§ 588. Il nous reste à considérer le traitement des autres espèces de faiblesse tles douleurs (§ 572).

Si l'atonie utérine est causée par la pléthore, on emploie avec avantage les ' boissons rafraîchissantes, telles que limonade, sirop de framboise, orgeat faible, eau sucrée, etc. Parmi les moyens pharmaceutiques (si l'on croit nécessaire d'en faire usage), le borax mérite, après le nitre, d'être pris en considération. Les femmes qui sont portées à la pléthore, aux congestions hémorrholdales, etc., doivent observer, déjà pendant la grossesse, un régime sévère, se promener souvent en plein air, éviter les boissons échauiïantes et se procurer une selle chaque jour. En pareil cas, le meilleur prophylactique de la faiblesse des douleurs consiste très souvent dans une saignée pratiquée vers la fin de la grossesse.

L 'inflammation de V utérus pendant l'accouchement ne permet pas d'attendre l'effet des antiphlogistiques. Comme le fœtus lui-même joue le rôle d'un stimulant de l'action inflammatoire, il faut procéder à l'accouchement artificiel d'aussi bonne heure et avec autant de ménagements que possible. En tout cas, il faut, avant d'opérer, faire une copieuse saignée et prescrire tantôt un bain chaud, tantôt des injections d'huile chaude dans le vagin, etc.

Quand il n'y a qu'une irritation inflammatoire de la matrice (éréthisme de W'igand), telle qu'elle est souvent provoquée par l'abus des boissons et des médicaments échauffants, par des efforts d'expulsion exagérés, par l'exploration trop fréquente, etc., des bains de siège, des. fomentations chaudes et humides sur le bas-ventre, le repos, suffisent généralement pour calmer l'excitation et rétablir la liberté d'action de la matrice.

Si la faiblesse des douleurs provient d'une accumulation de gaz et de matières fécales dans le tube intestinal, etc., on emploie avec succès des laxatifs ( huile de ricin, sel amer, phosphate de soude, etc.), comme aussi des lavements apéritifs. Il faut traiter les coliques selon les causes diverses qui les produisent. Si elles proviennent de flatuosités, on tirera de bons effets de l'emploi d'infusions de menthe, de fenouil, additionnées de liqueur ammoniacale anisée, etc. La constipation réclame l'emploi des lavements émollients; ceux-ci ont, en général, une action très bienfaisante dans le cours de pareils accouchements prolongés, même quand il y a eu des selles au commencement du travail. — Si la colique est d'origine purement nerveuse, comme, par exemple, chez les hystériques, les narcotiques sont applicables (opium à l'intérieur et à l'extérieur, en fomentations, surtout en lavements). S'il y a de la rétention d'urine il faut vider la vessie au moyen d'un cathéter.

ANOMALIES DES DOULEURS EXPULTR ICES. 481

L'opium est également très efficace d'ordinaire, dès qu'on a rempli l 'indication causale, contre ces accidents qu'on a appelés fausses douleurs (voy. § 574), et qui sont liés à des coliques ou alternent avec elles. Les doulrurs dans les muscles du dos, les crampes des cuisses et des molets sont quelquefois très rapidement soulagées par des frictions avec la main ou avec un morceau de flanelle chauffée. Power fait un grand éloge de ce moyen si simple (1).

Enfin, si des impressions morales entravent l'activité de l'utérus, il faut tâcher de calmer la parturienle par une occupation appropriée, par une conversation habilement dirigée, etc. « Dans ce but, il est nécessaire que l'accoucheur se montre toujours lui-même plein du meilleur espoir, ne trahisse jamais la moindre impatience ni le moindre mécontentement de la marche du travail, profite de chaque nouvel incident pour jeter un rayon d'espoir dans l'âme de la patiente et l'encourager ainsi à redoubler de patience et d« résignation. » (Wigand.)

2° Des contractions spasmodiques.

§ 580. L'autre espèce de perversion de l'activité de la matrice, qui peut rendre l'accouchement bien difficile, consiste en une direction anormale des douleurs, c'est-à-dire en une contraction disproportionnée, spasmodique, de parties isolées de la matrice. Dans ce cas, les douleurs peuvent être même trop fortes sans avoir la moindre influence sur la dilatation de l'orifice utérin ou sur la progression de l'œuf, tantôt parce que la contraction n'est que partielle, par exemple bornée à une partie plus ou moins étendue du corps ou du segment inférieur, ou à une paroi de l'utérus, tantôt parce que la prépondérance nécessaire du fond de la matrice sur l'orifice fait défaut, tout l'organe se contractant du reste.

§ 590. Les contractions spasmodiques sont très variables quant à l'époque de leur apparition, à leur intensité et à leur durée, de même qu'au point de vue de leurs suites plus ou moins fâcheuses. Dans leur degré le plus léger, où elles alternent fréquemment avec les douleurs normales, elles reviennent encore périodiquement; mais la contraction est irrégulière, change souvent de place et de direction, ne présente pas d'augmentation et de diminution graduelle, ne dure pas longtemps et est excessivement douloureuse. En même temps, l'utérus est sensible au toucher, et sa forme est souvent irrégulière, bosselée. Lorsque de pareilles douleurs vicieuses se déclarent au commencement du travail, ainsi que cela arrive souvent, le col utérin reste pendant longtemps sans s'ouvrir en aucune façon ; ou si des contractions normales l'avaient déjà dilaté jusqu'à un certain point, il se resserre de nouveau ou reste dans le même état et devient dur et tendu ; son pourtour est comme bordé d'une corde métallique et excessivement sensible. La parluriente se plaint d'une douleur vive au sacrum et dans la région lombaire ; celte douleur persiste même dans l'intervalle des contractions, et souvent il s'y joint quelques-uns de ces phénomènes sympathiques dans d'autres organes, dont nous allons parler dans le § 592.

(I) Voy. John Power, Treatise on Midutifery devcloping prhtciples tending to tetsen the tuffering of tlte patient. London, 1819, p. 1)7.

!4*CBLB Ct CRKMSBn. — AccOUCh. 31

A un degré très prononcé, les conlraclions spasmodiques n'observent plus le type des douleurs; il n'y a pas de cessation bien nette de la contraction; celle-ci devient au contraire permanente et ne fait qu'augmenter pendant le temps qui correspond à la douleur; s'il existe un endroit entre le col elle fond de. la matrice qui se contracte outre mesure en comparaison des autres parties de l'utérus qui sont relâchées ou peu contractées, on appelle cet état étranglement (strictnra uteri) ; bien plus rarement la contraction tonique embrasse également tout l'utérus et constitue le tétanos utérin, degré le plus élevé et le plus grave du spasme de la matrice.

% 591. L'étranglement ou striclure siège surtout au segment inférieur de la matrice, au point de jonction du col et du corps ; il se montre lo plus souvent (sauf dans la période de délivrance) vers la tin de la période de dilatation, mais quelquefois il ne se déclare qu'après l'expulsion de la téte et même des épaules, ou bien d'une partie du troue dans la présentation pelvienne. La matrice parait alors souvent comme étranglée vers son milieu par un cercle, disposition que l'on reconnaît parfaitement quand on est obligé d'introduire toute la main, par exemple pour faire la version sur les pieds ou pour enlever le placenta retenu par une stricture dans la cavité utérine. La partie étranglée est toujours douloureuse au loucher, et celte sensibilité, de même que l'étranglement, existe aussi en dehors des contractions. D'autre part, le diagnostic est quelquefois très difficile quand le doigt explorateur ne peut pas atteindre la striclure et que celle-ci n'est pas située assez haut pour être perçue par la palpation externe. Dans un cas pareil, on arrive facilement à soupçonner que la longueur du travail provient de l'élroilesse du bassin ou du volume exagéré de la téte; de la résistance anormale du périnée ou de la brièveté du cordon, etc. ; erreur de diagnostic qui a souvent entraîné des erreurs de traitement. Il faut donc bien tenir compte des signes suivants: malgré des douleurs en apparence très énergiques, et quoiqu'une exploration attenlive ne fasse découvrir aucune disproportion de volume entre le fœtus et les voies génitales, la partie qui se présente n'avance pas; la tète reste immobile, ou si elle descend un peu pendant la douleur, elle relourne, aussitôt après la cessation de celte dernière, à la place qu'elle occupait auparavant; pourtant elle n'est pas enclavée, car le doigl peut souvent la mouvoir facilement de côté et d'autre; elle n'est déplacée, pendant la douleur, que par l'effet de la contraction abdominale, qui refoule vers en bas l'utérus avec son contenu. On reconnaît aussi que, pendant la contraction, la tête ne presse pas sur l'orifice utérin, preuve certaine que l'obstacle ne vient pas de celuici, mais qu'il a son siège dans une partie plus élevée de la matrice. Si dans ces conditions on applique le forceps, les cuillers traversent bien l'orifice, mais en les porlant plus haut, on rencontre un obstacle infranchissable, ou que l'on ne franchit qu'en causant une grande douleur à la femme. Si la tête est assez basse pour qu'on réussisse à appliquer le forceps, on éprouve la plus grande résistance aux efforts d'extraction, et quand on met une main sur l'ulérus, on sent distinctement qu'il est entraîné vers en bas à chaque traction.

ij 51)2. Lorsque les spasmes sont intenses et particulièrement dans les cas de

structure, les douleurs, pendant les contractions, deviennent quelquefois presque insupportables. La parturienle est extrêmement agitée, se lamente constamment et demande impétueusement qu'on la soulage ; la respiration s'accélère et le thermomètre révèle une élévation notable de la température. La douleur, térébrante, déchirante, est surtout ressentie en avant, dans la profondeur de la région hypogastrique, d'où elle s'étend vers le sacrum, les lombes, les aines, le long des nerfs sciatiques. Les sphincters voisins prennent part aux contractures et produisent du lénesme vésical et rectal. Des nerfs de l'utérus et des parties voisines l'affection s'étend souvent à des organes éloignés ; il se déclare du hoquet, des vomissements, de la toux, de l'oppression, des crampes douloureuses dans les muscles des cuisses et des mollets, et quand le spasme utérin a atteint son degré le plus élevé, les organes centraux commencent eux-mêmes à souffrir sympathiquement et donnent lieu à des syncopes, des vertiges, de la céphalalgie, du délire, du sopor et même des convulsions générales. Quelquefois le spasme utérin s'arrête alors ou diminue du moins, de même que ces accidents cessent quand l'activité utérine reprend le dessus.

La durée des spasmes de la matrice est aussi variable que leur intensité ; les strictures sont particulièrement tenaces; du reste, elles se résolvent quelquefois aussi rapidement qu'elles se sont formées ; souvent elles ne cessent que peu à peu.

Ces accidents, véritables phénomènes fréllexes, qui d'habitude font explosion au moment où les douleurs faiblissent, et qui atteignent parfois une intensité telle, que l'action de l'utérus peut en être totalement suspendue, ont fait naître l'hypothèse d'une sorte de transposition des douleurs. On en trouve la première indication dans Herder (I) : «Les douleurs, dit-il, peuvent perdre leur caractère de forces expulsives de l'utérus et revêtir un type différent dans d'autres organes ; c'est ainsi qu'elles peuvent, avant, pendant et après l'accouchement, se transformer en syncopes et n'avoir aucun clîet sur l'enfant ; elles peuvent disparaître subitement et amener des alternatives de tremblements et de raidissement de tout le corps, ou bien des accès subits de suffocation, etc. » Schmidtmûller explique ces phénomènes, au moins partiellement, e par les lois en vertu desquelles un grand nombre d'organes usurpent les fonctions d'autresorganes et se suppléent mutuellement dans leur activité. » Les écrits de Wigand contiennent aussi des traces d'une pareille hypothèse ; pourtant il ne lui serait certainement jamais venu à l'esprit de comparer, comme on l'a fait récemment, la transposition des douleurs à ce que l'on a appelé les nvtaslases laiteuses. Le sujet est encore traité longuement par Power (2), et, chez les Allemands, par Stein (3). liienque Monde eût déjà, en 183-2 (4), fait observer que le caractère môme de ces douleurs ne permet pas d'admettre qu'elles aient leur siège en dehors ]de la matrice, et que, par suite, la prétendue métastase des douleurs est un non-sens, cette dénomination n'en a pas moins été conservée dans presque tous les traités récents, sans que cependant leurs auteurs parvinssent à tomber d'accord sur le sens qu'il faut proprement y attacher. Quelques-uns lui donnent une extension telle, que presque chaque sensation douloureuse que la parturienle éprouve pendant les contractions, ou eu dehors de celles-ci, ailleurs qu'à l'en-

(I) Vov. Herder. Xur Erweiterung der Geburtsltulfe, diagnostitc'i-prakt . Beitnige. Dresdcn, I80H, p .'lOX (i) Voy. Power. Treatise, 1819.

lit) Voy. Journal de, Siebold, Bi.ul VI, ISit», p. Mi, Perioii. Yerseliung der Geburtskraft, etc.; voy. aussi les récit» de Niger dans la Gcm. deutsche Zeitsclir., p. IV, p. W>; Lùwenliard, et U- Journal de Siebold, Band XI, p. 275.

(4J Voy. Ge,n. deuUche. Zeitscnnft., Band Vit, p. iuô.

droit habituel, est rapportée par eux à une métastase des douleurs. D'autres font une distinction entre les phénomènes réflexes qui accompagnent fréquemment les contractions spasmodiques et la métastase des douleurs proprement dite. Voici, d'après eux, ce qui dislingue cette dernière : elle se manifeste par accès dans les organes qu'elle affecte, en même temps que l'activité utérine est brusquement suspendue ; elle est accompagnée d'un sentiment de resserrement douloureux, et présente un caractère tout particulier rappelant les contractions utérines, et s'éloignant complètement des manifestations physiologiques habituelles de l'organe, etc. Il est évident qu'on ne s'est pas aperçu que ces accidents sont liés très étroitement aux contractions, alors même que celles-ci sont parfois faibles ou de très courte durée. Enfin, quelques auteurs rapportent également à la transposition des douleurs ce qu'on a appelé les fausses douleurs, ainsi que les crampes des cuisses et des mollets, qui proviennent de la pression exercée sur les nerfs du bassin par la partie fœtale. — Kiwisch (1) a parfaitement démontré combien la doctrine de cette prétendue métastase des douleurs est contraire aux lois de la physiologie.

§ 593. Causes. — Les douleurs spasmodiques peu prononcées se rencontrent surtout chez les primipares ; les strictures sont, en général, le partage des femmes qui ont déjà eu plusieurs enfants. Les personnes très sensibles, irritables, affaiblies par de longues maladies nerveuses, sont prédisposées à celte anomalie, qui cependant n'épargne pas toujours les femmes saines et robustes. Les causes occasionnelles se trouvent dans la matrice elle-même ou dans les autres organes. Parmi les premières on compte : la sensibilité exagérée de la matrice dépendant d'une affection rhumatismale ou inflammatoire, développée dans cet organe par suite de refroidissement des pieds ou du bas-ventre ; les dégénérescences du tissu utérin, la pression inégale et trop prolongée exercée par le fœtus dans les présentations vicieuses, et par suite de l'écoulement prématuré des eaux (longtemps avant le commencement du travail) ; l'irritation de l'orifice utérin par l'abus du toucher ; les essais inopportuns de dilatation; l'application prématurée du forceps; enfin, les frictions intempestives sur le fond de la matrice, surtout quand celle-ci s'est vidée trop rapidement (après l'expulsion trop prompte d'un premier jumeau, après un accouchement artificiel) ; les tentatives maladroites pour extraire le placenta en tirant sur le cordon, etc.; de toutes ces causes, la dernière est celle qui entraîne le plus souvent la formation des strictures. — Les spasmes sympathiques sont fréquemment provoqués par l'irritation du tube digestif, la réplétion de la vessie, les émotions, particulièrement l'inquiétude, une frayeur subite.

§ 594. Le pronostic dépend du degré et de la durée du spasme ainsi que de la période de l'accouchement. Les douleurs spasmodiques sont d'autant moins graves qu'elles se déclarent plus tôt; avant la rupture de la poche des eaux, elles n'entraînent, en général, aucun inconvénient immédiat. D'autre part, quand les eaux se sont écoulées trop tôt et que la dilatation de l'orifice tarde outre mesure à s'accomplir, il en résulte pour la mère et pour l'enfant des suites fâcheuses beaucoup plus tôt et à un degré beaucoup plus prononcé que dans les cas d'accouchement lent par faiblesse des douleurs. Les forces de la parturiente s'épuisent d'autant plus facilement qu'elle est plus sensible et que les contrac-

(1) Kiwisch, Deilràgc, 2* part., p. 103.

tions inefficaces sont en même temps plus douloureuses. La contraction permanente de l'utérus est particulièrement dangereuse pour le fœtus, parce qu'elle entrave la circulation dans les parois de l'organe, et comprime aussi facilement le cordon ombilical. Le danger que court la mère par le spasme utérin est d'autant plus grand que ce spasme est plus persislant et fait plus souffrir le reste de l'organisme. Nous avons déjà dit plus haut que cette complication rend excessivement difficiles les opérations nécessitées par une présentation vicieuse, et que c'est surtout alors qu'il se produit facilement des ruptures. 11 sera question plus tard des suites fâcheuses du spasme utérin dans la période de délivrance.

|Lœfller a décrit un cas important aussi au point de vue médico-légal dans lequel la structure utérine avait produit sur le corps du fœtus mort-né une raie de coloration foncée, large de trois doigts (i).l

§595. Pour le traitement, il faut prendre en considération la cause du spasme, la constitution individuelle, et avant tout l'intensité de l'accident et la période dans laquelle il se produit. Dans les formes légères, telles qu'on les rencontre surtout durant la période de dilatation chez des sujets délicats et sensibles, il y a lieu d'appliquer les mômes règles hygiéniques que dans la faiblesse des douleurs à un degré peu prononcé. Souvent il suffit de consoler les femmes, de les exhorter à la patience, de les faire rester tranquilles dans un lit suffisamment chauffé, et d'éviter avec soin toute cause d'irritation de la matrice. Si les anamnestiqucs et les accidents actuels démontrent l'existence d'un refroidissement, le séjour dans un lit bien chauffé, les applications de flanelles chaudes sur le ventre, l'administration de boissons chaudes légèrement diaphoréliques, suffisent, dans les cas peu graves, pour amener une transpiration critique qu'il faut soigneusement surveiller. Dans les cas rebelles, on se trouve surtout bien de l'emploi de doses modérées d'opium, seul ou associé avec de petites doses de racines d'ipéca, sous forme de poudre de Dover; les bains locaux de vapeur et les sinapismes sont également utiles. Contre l'irritation gastrique, qui est plus fréquemment qu'on ne pense le point de départ de la perversion des contractions, il faut employer des laxatifs (sels neutres, huile de ricin) et des lavements apéritifs; quelquefois un vomitif donné au commencement de l'accouchement rend les meilleurs services. Dans les douleurs spasmodiques en général, surtout pendant la période de dilatation, l'ipéca à peti'es doses (de i t/2 à 10 centigrammes par heure) a une grande influence pour régulariser les contractions ; qu'il provoque ou non des vomissements. Il va sans dire que, lorsqu'une émotion violente a provoqué les spasmes, la première indication consiste à détourner l'attention de la malade de l'objet qui la tourmente.

Parmi les topiques recommandés contre la contraction spasmodique de l'orifice utérin, l'extrait de belladone aurait donné, d'après différents accoucheurs, des résultats surprenants dans quelques cas isolés. Mais il est tout aussi certain qu'il n'a, le plus souvent, répondu en aucune façon aux espérances que l'on fondait sur lui. Beaucoup d'auteurs redoutent qu'il ne produise un relâchement préjudiciable du segment inférieur, pouvant favoriser les hémorrhagies dans la

(1) Voy. Hufelands Journal, Band XXI, p. 69 (18U5).

période de délivrance. D autres recommandent des frictions avec une pommade d'extrait de belladone, renouvelées de dix en dix minutes, sur le bas-ventre et la région lombaire. Quoi qu'il en soit, c'est encore à l'expérience à prononcer sur la valeur de ce moyen. On se trouve très bien de l'emploi des lavements antispasmodiques, par exemple de camomille, de valériane, etc., avec addition de dix à quinze gouttes de teinture d'opium. Mais ce sont les injections souscutanées de morphine (1 a 2 centigrammes de chlorhydrate de morphine) qui, d'après les observations les plus récentes, paraissent supprimer les spasmes de la façon la plus rapide et la plus sure.

Les injections souvent préconisées, de mucilage d'avoine, de lait, d'huile, etc., sont bien moins efficaces que la douche d'eau chaude, dont deux ou trois applications, à dix minutes d'intervalle, sur la partie vaginale du col, suffiraient, d'après des observations récentes, a résoudre le spasme le plus tenace. Nous recommandons aussi beaucoup l'usage des bains entiers, quand on peut se les procurer facilement. Nous rejetons, au contraire, toutes les tentatives de dilatation mécanique, tant avec la main que par des instruments mousses, parce qu'elles nf font qu'augmenter le spasme ; dans les cas rebelles, quand les bords de l'orifice utérin donnent la sensation de cordes à boyaux tendues, le moyen le meilleur et le plus expéditif, c'est la dilatation sanglante par de petites incisions pratiquées de préférence avec de longs ciseaux courbes à extrémités arrondies, tels que les ciseaux à polypes de Siebolil.

Chaussier proposa, eu 1811, la pommade dilatatoire (exlr. bellad., 8grarames; errai. 30 grammes). I*. Dubois (dont les élèves rapportent quelques résultats favorables) emploie, au lieu de la pommade, qu'il est difficile d'appliquer sur le col, une boulette, de la grosseur d'un haricot, d'extrait sec, qu'on porte sur l'ongle du doigt indicateur jusqu'à l'orifice, et dont on enduit ce dernier, liohl, Kock et autres, afin de pouvoir appliquer l'extrait de belladone sous forme de pommade, ont invente des instruments porte-onguents. Celui de liohl consiste en un tube d'étain recourbé, long de 25 à 28 centimètres, de 2 centimètres de diamètre ; dans le tube se meut une tige en haleine qui porte à l'une de ses extrémités un manche en bois, et à l'autre une cuvette également en bois, destinée à recevoir la pommade, et que l'on retire dans le tuhc au moment de son introduction. On glisse le tube sur le doigt, qui est introduit dans le vagin et mis en contact avec le col, puis on fait saillir la cuvette et le doigt y puise la pommade dont il enduit l'orifice (1).

Lebert employa le premier les injections sous-cutanées de morphine contre les contractions spasmodiques ; il faisait usage d'une solution de 12 centigrammes de chlorhydrate de morphine sur 3'r,75 d'eau distillée, dont on injectaitjlo à 20 gouttes à la face interne de l'avant-bras. Si un résultat suffisant n'était pas constaté au bout de trois ou quatre heures, il renouvelait l'injection. Mais, daus la plupart des cas, il voyait après une demi-heure les douleurs notablement apaisées; il observait le calme, la somnolence, et le sommeil tranquille ; jamais il n'y eut ni dégoût, ni vomissement, ni céphalée (2). — Breslau injecta avec le même succès 1/40 de grain de sulfate d'atropine dans la peau de l'abdomen (3). — Spiegelberg a fait des expériences avec l'atropine, mais il vit une fois se déclarer après l'injection une atonie très grave de l'utérus, et regarde l'atropine

(1) Hohl, Lehrbuch der CcburMt., 2* é<lit. Leipzig, 1862, p. 195, où le porte-onguent eal figuré.

(2) Vov. Berliner Klinische Wochenschrift , 1H«6, n* 11. ftj Voy. Wiener med. Prenne, 1806, n» 3.

comme trop dangereuse dans le cas qui nous occupe (t). Kormann préfère au chlorhydrate de morphine une simple solution de sulfate qui ne se décompose pas aussi facilement ; il conseille de faire l'injection à la cuisse. Il a employé ce moyen quatre fois contre les contractions spasmodiques ; une seule injection de ti milligrammes suffit chef l'une des parlurieutes ; chez les autres il fallut deux, quatre et sept injections de 3G milligrammes chacune (dans le dernier cas le travail a duré quatre jours) (i).

§ 596. Un traitement plus actif sera dirigé contre les spasmes plus considérables, surtout contre les strictures. La saignée, le bain chaud et Vopium sont les moyens que l'expérience nous a fait connaître comme les antispasmodiques les plus énergiques en pareille circonstance. Chez les femmes riches en sucs, à libre rigide, qui se sont bien nourries pendant leur grossesse, et dont tout l'habitus pendant les douleurs témoigne d'un état pléthorique, il faut immédiatement pratiquer une large saignée du bras, et faire en sorte que le sang s'écoule rapidement. S'il se déclare une syncope, elle est la bienvenue, à cause de ses effets résolutifs, et l'on a proposé, pour celte raison, de saigner les malades assises. Ce n'est qu'après la saignée qu'on peut donner l'opium, s'il y a lieu.

La phlébolomie peut être contre-indiquée par l'état général chez les femmes affaiblies ou bien hystériques, disposées aux spasmes, à la face pâle, à la peau fraîche, au pouls fréquent mais petit, pleines d'inquiétude et d'agitation ; alors les meilleurs moyens sont l'opium et les bains chauds aromatiques (à 35 degrés). Malheureusement il n'est pas toujours facile, dans la pratique, de donner des bains généraux ; les bains de siège, les fomentations chaudes sur le bas-ventre, les cataplasmes, ne !es remplacent qu'imparfaitement. Quanta l'opium, qui s'est toujours montré, eu pareil cas, comme le véritable solamen parturientiuni, il faut, avant tout, ne pas le donnera trop petites doses; d'autre part, les doses énormes des accoucheurs anglais ne sont pas nécessaires. En général, vingt, trente, quarante gouttes de teinture administrées en deux ou trois fois, à intervalles d'un quart d'heure à une demi-heure, suffisent pour amener l'effet désiré. Nous l'avons surtout trouvé utile sous forme de lavements, par exemple à quinze gouttes dans une demi-tasse de mucilage, répété plusieurs fois, s'il y a lieu. En même temps, il faut tenir la parturiente chaudement, lui couvrir le ventre de flanelles chaudes, lui donner des boissons chaudes, etc. Souvent après la première ou deuxième dose les douleurs diminuent, la femme devient tranquille peu à peu, et elle tombe dans un sommeil bienfaisant, qu'il faut favoriser autant que possible, de même que la transpiration, si elle se présentait. Alors, ou bien les contractions prennent immédiatement un caractère de régularité ; la patiente se trouve animée d'une vie nouvelle, est pleine de confiance et de courage, et l'accouchement se termine rapidement; — ou bien encore il se fait un arrêt assez prolongé du travail, les douleurs ne reviennent qu'après six, huit, dix heures, ou plus lard encore, et l'accouchement se termine sans encombre. En pareil cas, les inhalations de chloroforme ont aussi donné de bons résultats.

Les traités d'accouchements recommandent encore beaucoup d'autres moyens contre les spasmes utérins et passent en revue presque toute la liste des soi-

(I) Voy. Jahrtxbcricht ùber die Le'ulungen und Forlschritle in der gesamenten Médian fur das Jahr. IHfifi. Berlin. 1867, p. T.2G. (S) Voy. MonaUtchrift fur Gebunkunde, t. XXXII, p. 114.

disant antispasmodiques. Sans contester que beaucoup d'entre ces derniers ont été employés avec succès, nous avons pourtant toujours trouvé suffisant le traitement simple que nous venons d'indiquer. En terminant, nous rappellerons encore une fois que l'accouchement artificiel ne doit pas être entrepris, malgré les indications les plus pressantes, — si l'on ne veut exposer la mère et l'enfant aux plus grands dangers, — avant que la contraction tonique de la matrice ait été supprimée par l'emploi des moyens dynamiques appropriés.

lies inhalations de chloroforme ont surtout leur utilité quand les contractions ne sont qu'excessivement douloureuses,sms être, du reste, ni anormales dans leur direction, ni partielles, ni spasmodiques.

B. — Insuffisance des forces qui secondent les contractions.

§ 5117. La faiblesse de la contraction des muscles abdominaux n'est peut-être jamais par elle-même une cause notable de difficulté du travail, car la pari que prennent les muscles volontaires à l'expulsion du fœtus est en général petite, et l'on sait que l'accouchement peut être terminé sans qu'ils interviennent en aucune façon. Néanmoins les contractions de l'enceinte abdominale ne sont pas sans importance dans la période d'expulsion, surtout quand celles de la matrice sont faibles. Les circonstances qui détournent la femme ou la mettent hors d'état de faire des efforts d'expulsion sont les suivantes : contractions excessivement douloureuses, grande faiblesse par suite de maladies antécédentes, épuisement produit par des efforts inopportuns ou prématurés, par l'abus des médicaments excitants; gène de la respiration par suite d'obésité, de bronebocéle, de vices de conformation (tels que les déviations de la colonne vertébrale), d'affections inflammatoires et spasmodiques des organes thoraciques, de maladies du cœur, d'bydrothorax, d'ascile, etc.

§ 598. Quand l'action de l'utérus n'est pas troublée en même temps, il faut que la faiblesse soit grande pour produire l'impossibilité de faire des efforts d'expulsion à un degré tel qu'il eu résulte un retard préjudiciable de l'accouchement. En pareil cas, est indiquée l'expression du fœtus d'après la méthode de Kristeller ; si elle ne suffit pas on y joindra l'extraction, soit avec le forceps, soit avec les mains.

Quand il s'agit de personnes excessivement grasses ou contrefaites, il faut surtout se préoccupor de disposer le lit de travail aussi commodément que possible; ordinairement ces femmes se trouvent mieux de la position demi-assise que du décubilus. L'asthme, les inflammations des organes thoraciques, dont les symptômes sont aggravés parles efforts d'expulsion, exigent, outre un traitement médical approprié, que l'on pratique de bonne heure l'accouchement artificiel. Uu reste, on voit quelquefois le travail marcher très vile dans les inflammations des organes pulmonaires. Dans l'ascite, l'expulsion du fœtus se fait aussi, le plus souvent, sans difficulté particulière et sans indices de coopération évidente des muscles volontaires.

Anomalie* des forces expulsives.

Miter (C. Chr.). Die dynam. Geburtsslônmgen. Berlin, 1830, in-8°. Osiander (Joh. F.). Ueber die Stricturen der Gebârmutter welche die \Vendung erschweren (Siebold's Journal, BandXVI, 1837, p. 1). Dubois (P.). De l'inertie utérine (Gaz. des hôpit., 1841).

Laborie. Du débridement du col de l'utérus dans l'état de contraction. Paris,

Bornes. De la conduite à suivre dans les accoucbements caractérisés par l'insuffisance de l'action de l'utérus (Union inéd., 1854).

PoppeUJ.). leber krampfbafte Zusammenziebungen des Utérus, speciell ûbersposlische Stricturen des ausseren Mutlermundes in der Erôffnungsperiode (Monalssch. fur Gcburtsk., Band XXI, p. 321).

Martin (£.). Ueber tonische Krainpfwehcn (Monalssch. fur Geb., Band. XXI, p. 101).