DE I.A DIFFICULTÉ DE L 'ACCOUCHE* ENT RÉSULTANT DE LA CONFORMATION

vicieuse du bassin {Mogostocia, Dysponotocia pelvica). I. — Définition, fréquence, causes et division des bassins vicieux.

§ 509. Au point de vue obstétrical, le bassin ne doit être appelé vicieux que lorsqu'il exerce, par sa conformation anormale, une influence fâcheuse sur la marche du travail, de telle sorte qu'il en résulte un danger ou un préjudice pour la mère ou pour l'enfant, ou pour tous les deux. Ceci peut arriver de deux façons: ou bien le bassin vicieux contribue à rendre l'accouchement trop prompt, ou bien il le rend difficile ou impossible parles seuls efforts de la nature. Ce dernier résultat, dont nous allons nous occuper d'abord, est principalement, produit par Yétroitesse du bassin, c'est-à-dire parla résistance trop grande ou même invincible que ce canal osseux oppose au passage du fœtus, en raison de l'insuffisance de sa cavité, et par la mauvaise influence que la même cause exerce souvent en même temps sur la position de la partie qui se présente et sur la force expullrice.

\.'inclinaison du bassin influe également sur la marche de l'accouchement. Même quand celte inclinaison est normale, il arrive assez souvent, dans la présentation céphalique, que la lêle s'arc-boute contre le bord supérieur de la symphyse pubienne, ce qui retarde dans une certaine mesure son entrée dans le bassin. Si, dans ce cas, les autres conditions du mécanisme de la parturition sont normales, cette résislance est bientôt vaincue par les efforts de la nalure, et l'accouchement s'achève sans difficulté particulière. Mais si en même temps il existe une disproportion plus ou moins grande entre la tète et le bassin, la résistance opposée par la paroi antérieure du pelvis exerce déjà une influence plus fâcheuse. Cette influence est encore beaucoup plus nuisible quand, en même temps, Y inclinaison du bassin est trop forte. Si, comme il arrive fréquemment, une inclinaison exceptionnellement prononcée coïncide avec un rétrécissement du bassin, les opérations obstétricales peuvent même être rendues beaucoup plus difficiles ( 1). Pour celte raison il parait nécessaire, dans tous les cas où la tète du fœtus

(t) Voy. NVgclc, Dax tceibtiche Decken, etc. 1825, g 13 cl les observations qui y sont rapportées.

s'arc-boute contre la symphyse pubienne à l'entrée du bassin, de coucher la parturienle de telle façon que sa colonne lombaire soit fortement fléchie, c'est-à-dire de lui donner une position demi-assise par l'élévation du siège et du haut du corps, ou de la faire mettre sur le côté avec le dos incurvé et les cuisses fortement fléchies sur le bassin, jusqu'à ce que la téte soit descendue dans l'excavation. Par cette attitude incurvée de la femme, l'entrée de la tête dans le petit bassin est notablement facilitée, et la pression que subissent les parties molles de la paroi antérieure du bassin est diminuée , la durée de cette pression est notamment très abrégée (1). — On appelle bassin trop haut le bassin dont les parois ont une hauteur plus qu'ordinaire (§ £7). Le sacrum a quelquefois, dans ces cas. six vertèbres; la hauteur de la symphyse pubienne peut aller jusqu'à 51 millimètres et plus ; il en résulte que le bord supérieur des branches horizontales du pubis est plus difficile à atteindre. Le passage du fœtus peut durer un peu plus longtemps, quand le bassin est plus haut, parce que le canal osseux que l'enfant doit traverser est un peu plus long ; de là ce fait généralement reconnu, que les femmes de haute stature n'accouchent ni aussi facilement ni aussi vite que les femmes de petite taille olTrant tous les attributs de leur sexe, et dont le bassin est moins élevé. — Ou s'est exagéré l'influence sur l'accouchement de la solidité anormale des articulations du bassin, et en particulier de Vankylosedu coccyx, bien qu'il ne faille pas absolument nier la possibilité d'une pareille influence. Lamotte n'a jamais observé d'accouchement entravé par une anomalie de la symphyse sacro-cocygienne (2). Smellie trouva* dans deux cas le coccyx ossilié, sans que celle circonstance rendît l'accouchement difficile (3). L'n cas de mogostocie par ankylose du coccyx est cité par Trefurt (4). Du reste, il faut admettre qu'il se produit assez souvent, pendant l'accouchement, des diastases du coccyx suivies d'inflammation ersudative, et résultant du tiraillement considérable des ligaments et des déplacements que subissent les disques intervertébraux qui unissent entre elles les différentes pièces du coccyx; ce fait est démontré par les changements de forme et les ankyloses des vertèbres coccygicnnes, qui, suivant les recherches de Luschka, llyrll et autres anatomistes, se rencontrent fréquemment.

Les accoucheurs de l'antiquité, comme il est facile de le concevoir, ignoraient à peu près complètement la mogostocie pelvienne. J. C. Arantius (dans la seconde moitié du seizième siècle) est probablement le premier qui, se fondant sur l'observation, ait indiqué l'étroitessc du bassin comme la cause principale des difficultés de l'accouchement. Mais il parait que ses indications sont restées inaperçues. Même les accoucheurs du dix-septième siècle ne mentionnent pas les vices de conformation du bassin comme causes de dystocie, ou tout au moins ils n'y touchent que très superficiellement; cela surprend d'autant plus, qu'à cette époque l'anatomie du bassin était déjà très bien connue. Mauriceau ne fait pas exception; c'est ce que démontrent les quelques notices qu'il laissa sur les rétrécissements du bassin (5). 11. van Deventer, le premier, reconnut plus clairement l'importance du sujet. Non-seulement il l'emporta sur ses prédécesseurs dans l'étude du bassin en général, mais il sut, le premier, bien apprécier l'influence sur l'accouchement des vices de conformation pelviens (bassin trop large et bassin trop étroit). Au chapitre XXVII de son Novum lumen, il pose les bases d'une étude qui, au point de vue de la pratique, appartient incontestablement aux plus importantes. Après lui Lamotte, Uionis, Puzos, puis Smellie reconnurent que les rétrécissements rachitiques du bassin constituent un des principaux obstacles de l'accouchement. Lamotte fonda sur ses observations ((>) la première indication positive de l'opération césarienne, (p. 422), que Levret adopta plus tard en tous points. Puzos, de son côté, donna une

(I) Voy. Schultzc 'B. S.), Jen. Zeittchr., t. III, p. 290; et Grcnser, Lehrbuch der Hebammenkunxt, p. 197.

(2 Lamotte, 172t. p. 201.

(3) Smellie, A collection of cases and observations, 1751, p. 6.

(4) Trefurt, Ueber die Ankylose de» Steissbeins. Cottingen, 183f>, in-8, p. 101.

(5) Mauriceau, Traité, 1075, p. 258; Observations, 1695, p. 10; Dern. observ., 1708, p. 73.

(6) Lamotle, ouvrage cité, p. 202, 288, 118.

bonne description, et fit un tableau remarquable des signes diagnostiques de cette variélé de bassin (I). Vers la On du siècle dernier, Hull et quelques autres médecins anglais, ainsi que Stein, en Allemagne, firent connaître et apprécier l'influence de l'ostéomalacie des adultes sur le bassin. De nos jours, b's accouebeurs les plus éminentsse sont appliqués avec une prédilection particulière à l'étude du bassin et de ses difformités (2). En première ligne doivent être nommés Micbaelis et Litzmann, qui ont fait faire d'importants progrès à la connaissance de l'angustie pelvienne.

§ 600. Les opinions des accoucheurs sont très partagées sur la fréquence de cette espèce de mogostocie, et il parait, en général, difficile d'arriver sur ce point a des conclusions précises. Pour bien apprécier la capacité du bassin, il s'agit surtout de savoir observer exactement et sans parti pris. Sans aucun doute il arrive souvent qu'on ne reconnaisse pas des rétrécissements considérables; mais plus souvent encore le manque d'expérience et des idées préconçues font attribuer à un vice de conformation du bassin un relard dans l'accouchement, qui provient de toute autre cause. Ce qui est bien établi, c'est que l'angustie pelvienne à un degré prononcé, est rare.

Dans les pays où les maladies qui ont une influence factieuse sur le développement et la forme du bassin sont fréquentes, il est tout naturel que la mogostocie pelvienne s'observe plus souvent que dans ceux où ces affections sont rares. Dans l'Amérique du Nord, par exemple, où Ton voit très peu de racbitiques, il est également très exceptionnel, suivant le témoignage de Dewees, de renconlrcr des angustics pelviennes considérables. I/es quelques cas qui s'offrirent à l'observation de ce médecin appartenaient, non pas à des femmes indigènes, mais à des immigrées (3). Le rétrécissement pelvien provenant de l'ostéomalacie des adultes, plus rare en général que le rétrécissement rachilique, se rencontre cependant fort souvent dans quelques contrées. C'est ainsi que Hull rapporte, dans sa deuxième lettre à Sinunons, qu'à Manchester il avait déjà eu l'occasion d'observer 8 cas de rétrécissement ostéomalacique qui nécessitèrent l'opération césarienne (i). — Dans le canton de Sotlegcm, en Flandre orientale, un accoucheur, J. P. Hœbeke, fit, en moins de dix ans, 16 fois (dont 1 1 fois avec succès) l'opération césarienne pour cause dt> rétrécissement du bassin; dans 12 de ces cas, qu'il décrit avec beaucoup de précision, le rétrécissement provenait de l'ostéomalacie des adultes (5). Michaélis(6) trouva, sur HHMI accouchements, 72 rétrécissements du bassin — Litzmann a mesuré le diamètre sacro-sous-pubien de 1000 femmes, et constaté, après une déduction movenne de 18 millimètres, que le diamètre sacro-pubien n'avait que 91 millimètres et au-dessous dans 119 cas (14,9 pour 100) (7). — D'après des recherches ultérieures de Micbaelis, Litzmann, Schwartz et d'autres, la fréquence relative de l'angustie pelvienne serait de M pour 100; ce chiffre, qu'il faut regarder comme un maximum, paraîtrait exprimer un rapport constant et général, tout au moins pour l'Allemagne.

[D'après Stanesco, il a été observé à la clinique d'accouchements de Paris, pendant seize ans, il i cas de rétrécissements du bassin. Sur ces 41 i bassins, il y en a 86 dont

(1) Puzos, 1759, p. 4 et suiv.

(2) Pour l'historique des accouc déments dans les cas de rétrécissement du bassin, voy. G. A. Micbaelis, Dos enge llecken nach. eigen. fieobacht. uml Untcrxucli., publié par G. G. T. Litzmann. Leipzig, IHUTi, p. 1.

(3) Dewccs, CompendioHs Syst. of Midwif., i« édil. Philadelphie, 1830, p. 31. U) Hull. Observation*, 1799, p. 493.

(5) llœbekc, Mémoires et observations, 1810.

(6) Micbaelis, ouvrage cité. p. 61.

(7) G. G. TU. Litzmann, Die Formen des Deckens, 1801, p. 5.

le degTé de rétrécissement n'a pas été marqué. Sur les autres, c'est-à-dire sur un chiffre de 328, on compte :

Au-dessus de 9 centimètres et demi 1

de 9 et demi à 9 centimètres 58

de 9 a 8 135

de 8 à . 7 — 81

de 7 à 6 — 40

de fia 5 13

Au-dessous de 5 — 0

Il est donc facile de voir, dit Stanesco, que le plus grand nombre de bassins viciés présentent de 8 à 9 centimètres dans leur diamètre antéro-postérieur.

On peut s'étonner de ne trouver qu'un seul bassin présentant un rétrécissement moindre que 9 centimètres et demi. Cela tient à plusieurs causes. En effet, la plus grande partie des vices de conformation proviennent du racbitisme. Or, celte maladie propre à l'enfance, attaque les os incomplètement ossifiés et plus ou moins mous ; aussi leur imprime-t-elle des déviations assez importantes et presque toujours de plus d'un centimètre d'étendue dans le diamètre antéro-postérieur.

De plus, la plupart des mensurations ont été faites avec le doigt, et il n'est pas toujours facile d'arriver, par ce moyen, sur l'angle sacro-vertébral, lorsque, par exemple, le rétrécissement n'est que d'un centimètre. Enfin, bien des femmes accouchent spontanément, malgré une faible anguslie pelvienne, et si les membres ne portent pas des traces bien évidentes de rachitisme, ce bassin rétréci passera inaperçu (I).

Il est regrettable que Stanesco ne fasse pas connaître le nombre total des accouchements, parmi lesquels ont été observés les 4M cas qu'il analyse; mais bien certainement la proportion de ces cas est de beaucoup inférieure à celle de 1 1 pour 100, indiquée par Michaêlis, Litzmann, Schrœder, etc. Ces derniers, en mesurant le bassin de toutes les femmes enceintes indistinctement, non pas avec le doigt, mais avec deux doigts, selon le procédé de Michaêlis (§ fi23), ont acquis la conviction — aujourd'hui générale en Allemagne — que la fréquence de l'angustie pelvienne est beaucoup plus grande qu'on ne croyait, et que le bassin plat non rachitique (voy. § fillfi), naguère encore complètement méconnu, est le plus fréquent de tous les bassins viciés.]

§ 001. L'élroitcsse du bassin présente des différences nombreuses relativement à son mode tle développement, à sa forme, à son degré et à son influence sur l'accouchement. Une des différences les plus importantes au point de vue théorique et pratique consiste en ce que le bassin est rétréci tantôt également, — c'est-à-dire que toutes ses dimensions sont proportionnellement diminuées, ce qui constitue le bassin également ou simplement trop étroit (pelvis a'quabiliter, seu simpliciter justo minor), — tantôt inégalement, c'est-à-dire de lelle sorte que le rapport normal des diamètres entre eux est changé.

Von llilgen (2) donne une division tout à fait originale des angusties pelviennes. Litzmann (3) dislingue deux groupes principaux: 1° bassins étroits sans anomalie de formes ; 2» bassins étroits avec anomalie de forme.

(t^ G. C. Stanesco, Hecherches cliniques sur les rétrécissements du bassin, basées sur i!4 cas observés à la clinique d'acrouchements de Paris, ^tendant seiie ans. Th. uV Paris, IKfîl».

(2) Ritflon, Dis alterswtdrig gebaute Frauenbecken nebst Yorschlag einer standigen tiuchstabenbeieichnung der Iteckenmaase. Giess. 1853, in-8*.

(3) Litiinann, ouvrage cité, p. 38.

Le premier groupe est constitué par le bassin miniature ou bassiu généralement et également rétréci.

Le deuxième groupe embrasse quatre genres et deux espèces.

Premier genre : Le bassin plat. (Le caractère commun de ce genre est l'aplatissement du bassin d'avant en arrière, le raccourcissement des diamètres droits, particulièrement au détroit supérieur.) Au point de vue de la forme on peut les diviser en deux espèces ;

' 1™ espèce : Le bassin simplement aplati, c'est-à-dire le bassin qui n'est presque uniquement rétréci que dans la direction des diamètres droits, et très peu ou point du tout dans les autres directions; à cette espèce appartiennent : 1° le bassin simplement aplati, non rachitique (peu remarqué jusque dans ces derniers temps) ; et 2° le bassin simplement aplati racbitique.

ï espèce : Le bassin plat généralement rétréci (l'importance pratique de ce bassin a été reconnue d'abord par Micbaèlis qui en dislingue une forme rachitique et une non rachitique).

Deuxième genre : Le bassin transversalement rétréci.

Troisième genre : Le bassin obliquement rétréci.

i" espèce : Le bassin oblique par suite d'une déviation latérale du rachis. 2e espèce : Le bassin oblique par suite de la difficulté ou de la suppression complète de l'usage d'une extrémité inférieure :

a. Par suite de coxalgie unilatérale ;

b. Par suite d'amputation d'une extrémité inférieure ;

c. Par suite de luxation unilatérale ancienne de la cuisse en arrière et en haut. Troisième groupe : Bassin oblique par suite d'une asymétrie considérable du sacrum.

1° Défaut primaire de formation ou de développement des ailes du sacrum d'un côlè, variation oblique secondaire du bassin et ankylose du sacrum avec l'os iliaque;

2° Fusion du sacrum avec l'os iliaque dans les premiers temps de la vie, d'où arrêt de croissance des parties fusionnées, asymétrie du sacrum et vicialion oblique secondaire du bassin;

3° Asymétrie du sacrum par suite d'une perte de substance de l'articulation sacroiliaque causée par la carie, vicialion oblique secondaire du bassin et terminaison de la carie par ankylose.

Quatrième genre : Le bassin replié sur lui-même (Uas in sich zusammeugeknichle Becken).

in espèce : Le bassin replié sur lui-même ostéomalacique. 2* espèce : Le bassin replié sur lui-même rachitique.