B. — DU BASSIN INÉGALEMENT RÉTRÉCI

§ 605. Uétroitesse inégale du bassin, cause beaucoup plus fréquente de mogoslocie, surtout de mogostocie grave, varie beaucoup selon son origine et sa nature, selon son degré et sa direction, selon les combinaisons différentes qui peuvent se présenter, etc. L'angustie peut être bornée à une région isolée du bassin, telle que l'entrée, l'excavation, la sortie; ou bien elle s'étend, mais inégalement, à tout le bassin. Souvent elle n'existe que d'un côté ou s'y montre du moins plus forte que de l'autre; quelquefois un côté est rétréci tandis que l'autre est élargi. Tantôt elle affecte la direction d'arrière en avant, soit directement, soit obliquement ; tantôt (ce qui est le plus rare) elle est transversale. Dans la grande majorité des cas, le rétrécissement porte sur l'entrée du bassin, et alors il se dirige surtout d'arrière en avant, d'où le nom de bassin plat, et très rarement d'un côté à l'autre. Le rétrécissement de l'excavation est rarement isolé, mais se combine le plus souvent avec une angustie du détroit supérieur ou inférieur, ou des deux. Le rétrécissement de la sortie du bassin coïncide le plus souvent avec un vice de conformation de l'entrée, et n'existe isolément que dans des cas extrêmement rares. Quand le rétrécissement de l'entrée du bassin est modéré, la sortie est parfois normale, d'autres fois élargie dans tous les sens. Quand le bassin se rétrécit dans l'excavation et à la sortie, tandis que son entrée est régulière, même quelquefois trop large, on l'appelle bassin en entonnoir. Cette déformation est rare et parait dépendre d'un vice de développement. Le bassin peut aussi être rétréci à son entrée, tandis que le détroit inférieur est normal ou élargi ; c'est ce que quelques-uns nomment le bassin en entonnoir inverse (1).

Le plus fréquemment, l'angustie pelvienne irrégulière est produite par des maladies qui entraînent un ramollissement des os. Plus rarement elle est le résultat d'un vice de développement ; bien plus rarement encore elle est constituée par des exostoses, des fractures des os du bassin, des lésions de l'articulation de la hanche, etc. On classe les bassins irrégulièrement rétrécis de la façon suivante, d'après leur mode de formation :

1° Le bassin simplement plat, non rachitique;

2° Le bassin rachitique ;

3° Le bassin rétréci par suite du ramollissement des os chez les adultes [ostèo-malacique)\

4° Le bassin oblique-ocalaire et le bassin transversalement rétréci;

5° Le bassin rétréci par des saillies osseuses, des fractures des os, des lésions des articulations coxo-fémorales;

6° Le bassin rétréci par un glissement des vertèbres.

(I) Un pareil bassin se trouve dans la collection de Heidelbcrg. Voy. Lange (W.), Lehrbuch der Geburtshùlfe. Erlangen, 1868, p. 677. — Kilian en décrit également un dans son Traité d'accouchemenU.

CONFONMATION VICIEUSE I»H BASSIN.

P Du bassin simplement piaf, non rachilique.

§ tîOO. Le bassin simplement plat ou aplati, non rachilique, est le plus fréquent de tous les bassins rétrécis ; le rétrécissement résulte de ce que le sacrum est étroit dans toute sa hauteur, porté beaucoup plus en avant et placé profondément entre les os iliaques. A première vue ce bassin parait à peine rétréci, la texture des os est normale et ne présente aucune trace de maladie antécédente. Le rétrécissement des diamètres droits existe à l'entrée, dans l'excavation et à la sortie, mais le diamètre le plus court est le sacro-pubien. Cependant dans ce genre de bassins l'anguslie n'atteint jamais les degrés les plus élevés, si bien que le conjugué vrai ne mesure que très rarement moins de 8 centimètres. La cause de ce vice de conformation est encore inconnue ; il se peut qu'il soit occasionné par de rudes travaux, notamment par une augmentation du poids du tronc résultant de l'action de soulever et de porter des fardeaux pendant l'enfance et avant l'époque de la puberté.

Le bassin simplement plat, non rachilique, avait été peu remarqué jusqu'au moment où Betschler (1) attira d'abord l'attention sur lui; depuis, Michaelis (2), Lilzmann (3) et Schrœder (l) ont démontré la fréquence de ce vice de conformation du bassin.

2° Du bassin rachilique.

§ 607. Le caractère distinctif des bassins rachitiques ne réside pas dans leur forme, qui ne parait en aucune façon modifiée d'après un type constant, mais bien plutôt dans la structure des os, dont la croissance et le développement normal ont été entravés par la maladie.

Les os du bassin provenant de femmes qui ont été rachitiques sont d'ordinaire tVune petitesse anormale^ minces, grêles, polis, dur$y et quand ils ont été préparés et séchés, remarquablement blancs; la transparence des os iliaques est plus étendue et plus prononcée que sur les bassins normaux. Ce n'est que dans des cas rares, quand la maladie a atteint son plus haut degré, que les os présentent à la fois une densité exceptionnelle, un plus grand volume et une certaine solidité, en même temps qu'une couleur plus foncée et un développement considérable des crêtes et des rugosités. Cela tient à ce que la substance gélatini forme qui s'est déposée dans les vacuoles osseuses et qui a déterminé le gonflement, n'a pas été résorbée, mais a pris de plus en plus de consistance et a fini par s'ossifier. Enfin, la maladie arrivée au plus haut degré, outre lostéoporose, qui en est le résultat, laisse encore aux os une fragilité remarquable.

Il ne faut pas perdre de vue que, lors des autopsies, et plus tard quand les os du bassin ont été séchés et préparés, on constate sur eux les caractères du rachitisme

(t) BeUchler. Annalen der Klin; Awtalt. Brcslau, 1832, t. I, p. 21, 00; t. Il, p. 31.

(2 Michaëlis, Oax Enge Becken, p. 151.

(3) Lilimann, Die Formen des Beckens, p. 41.

(i) Schrœder, Schwangerschafl , Geburt und Wochenbtdll .

SMI.E et GREN3ER. — AcCOUrh. 32

guéri; c'est-à-dire qu'ils sont, tels qu'ils viennent d'être décrits, grêles, solides et remarquablement blancs, tandis que, pendant le cours de la maladie (chez les enfants), ils sont mous et boursouflés.

i; 008. Les os du bassin considérés isolément présentent en général les anomalies suivantes : le sacrum est plus court et plus large, et sa face antérieure est moins concave de haut en bas et d'un côté à l'autre. A la moitié supérieure, les ailes sont rejetées en arrière et la partie moyenne, constituée par les corps des vertèbres sacrées, est plus saillante. La base de l'os est portée plus en avant,

la pointe plus ou moins fortement déviée en arrière; souvent la base se porte davantage d'un côté et la pointe du côté opposé, de sorte que le promontoire est plus rapproché d'une des cavités colyloïdes (le plus fréquemment de celle du côté gauche). Cette déviation du sacrum entraîne ordinairement une lordose scoliotique de la région lombaire.

[On bassin rachitique de la collection du professeur Stoltz (fig. 175) présente une déformation rare; la face antérieure du sacrum est devenue convexe, et rétrécit ainsi, du haut eu bas, le diamètre antéroposlérieur de l'excavation.]

Les os innominês sont plus petits et surtout plus étroits ; souvent l'un deux (le plus fréquemment celui du côté gauche) est plus petit et quelquefois plus élevé que l'autre ; ils sont moins concaves à leur face interne et plus écartés l'un de l'autre à leur partie extérieure. La ligne innominée est considérablement raccourcie; quelquefois de moitié, surtout du côté gauche. Les tubérosilés sciatiques sont divergentes en bas, et les branches descendantes du pubis sont plus écartées l'une de l'autre de haut en bas que sur le bassin normal. Les branches horizontales des pubis sont moins courbées. Quand le sacrum est dévié latéralement, le bord supérieur du pubis du même côté est porté en dedans et son bord inférieur en dehors.

§ 000. Par suite des anomalies que nous venons de décrire, la plupart des bassins rachiliques présentent les caractères suivants (fig. 170):

Le grand bassin est plus spacieux à cause de la déviation notable en dehors des ailes iliaques. La distance entre les épines iliaques antéro-supérieures mesure souvent v2."> à 40 millimètres de plus que sur le bassin normal. En même temps,

Fie 175.

Bassin rachitique avec convexité antérieure du sacrum ; récrëcisscment an téro- postérieur de l'excavation, ayant nécessite l'opération césarienne. (Stoltz.)

celle distance est aussi grande ou plus grande que celle qui sépare le milieu des deux crêtes iliaques.

L'entrée du petit bassin est rêtrêcie d'arrière en avant, ce qui range la plupari de ces bassins parmi les bassins plats, tandis que son diamètre lransver.se est normal ou plus grand que de coutume. Si même ce diamètre est rétréci par suite de la petitesse générale des os, ce rétrécissement n'est pourtant pas proportionnel à celui du diamètre antéro-postérieur. La cause de ce dernier rétrécissement réside dans la projection du promontoire, dans le raccourcissement de la ligne innominée et dans l'aplatissement des branches horizontales des pubis, qui

Fie. 176.

Bassin rachilique. Perforation du crâne du foetus dans deux accouchements. Provocation de l'accouchement au huitième mois dans une troisième grossesse. Succès complet. La femme est morte phlhisique. (Slolts.)

présentent même parfois une convexité en dedans. Le plus grand rétrécissement ne porte pas d'ordinaire sur le diamètre sacro-pubien, mais bien sur la dislance sacro-cotyloïdienne du côté vers lequel est porté le promontoire. Le degré du rétrécissement est très variable; le plus petit diamètre varie de 85 à 27 millimètres et au-dessous. Les distances moyennes sont de 85 à 05 millimètres. Les rétrécisse me nls très considérables sont, dans la grande majorité des cas, d'origine rachitique.

Selon l'espèce et le degré du vice de conformation, l'entrée du bassin a lanlùl la forme d'une ellipse allongée, tantôt celle d'un cœur de carte à jouer plus ou moins èchancré ou pointu, tantôt celle d'un 8 de chiffre (Slein).

En général, Vcxcavation et la sortie du bassin, non seulement ne présentent pas de rétrécissement, mais sont plutôt plus spacieuses que dans le bassin normal. Cette disposition provient en partie de la déviation en arrière de la moitié inférieure du sacrum, en partie de récartement considérable des tubérosilés sciatiques et de l'évasement de l'arcade pubienne. — Enfin, il résulte de la structure et de la forme des os que tout le bassin est plus bas (moins profond) elplus fortement incliné. Les cavités cotyloïdes regardent plus en avant et sont moins profondes, ce qui est surtout frappant quand on les compare avec les tètes des fémurs, plus épaisses que d'ordinaire.

§ 610. La forme que nous venons d'indiquer, et que le bassin déformé par le rachitisme présente habituellement, était regardée naguère en Allemagne (d'après Stein) comme tout à fait caractéristique et pouvant servir à différencier sûrement les bassins rachiliques d'avec ceux qui sont déformés par le ramollissement des os chez les adultes. Mais l'observation a démontré qu'il existe des bassins rachitiques dont la conformation est tout à fait la même que celle qu'on regardait comme le résultat exclusif de l'ostéomalacie (§ 612). Aussi bien comment le bassin rachitique n'aurait-il pas la forme dite ostéomalacique, si, à l'époque où les os étaient ramollis, il était soumis à des influences mécaniques analogues à celles qui produisent la difformité pelvienne dans l'ostéomalacie des adultes? Si, par exemple, le rachitisme se déclare plus tard que d'ordinaire ou dure plus longtemps et qu'on essaye souvent de faire marcher les enfants ou bien qu'on les oblige à rester assis sur des sièges élevés, il est facile de comprendre comment se produira cette difformité plus rare du bassin. Du reste, quand bien même ces deux variétés de bassin vicieux présentent parfois des formes semblables, les anamnestiqueset les traces toujours existantes d'arrêt de développement des os chez les rachitiques, permettront toujours de poser un diagnostic différentiel.

On trouve dans Hull (1) d'importantes notices sur le développement de cette forme si rare du bassin rachitique ; elles sont reproduites dans les écrits de Burns (2), de Gooch (3), de Davis (4), etc. Le premier cas, exactement observé dans la science, a été rapporté par Kr. Ch. Nœgele dans la Dissertation de Clausius. Voyez aussi l'Appendice à son ouvrage sur le bassin oblique ovalaire. Le bassin qui y est décrit (p. 105) et figuré à la planche XII est le plus rétréci, à la suite de rachitisme, qu'on ait encore observé comme obstacle à l'accouchement; il provient d'une personne qui put à peine, à l'âge de quatre ou cinq ans, se traîner en glissant sur le sol, et qui ne parvint qu'à l'âge de sept ans à se tenir debout et à marcher. Il présente, au plus haut degré, les incurvations qu'on a données comme caractéristiques du bassin déformé par l'ostéomalacie des adultes (5). Nous connaissons encore deux exemples analogues. Au Musée de Strasbourg se trouvent deux squelettes rachitiques appartenant à des enfants d'un et de huit ans, chez lesquels les os du bassin offrent entièrement la forme dite ostéomalacique. Betschler

(1) Hull, Observations, 1799, p. 591.

(2) Burns, Principles, p. 31 .

(3) Gooch, 1831, p. 191.

(1) Davis, Prinapte* and practice, 1836, vol. 1, p. 3Î.

(5) Fr. Ch. Nœgele, Des principaux vice» de conformation et spécialement du rétrécissement oblique, traduit par Danyau. Paris, 1840, p. 105.

parle d'un bassin du môme genre, se trouvant au Musée de Hreslau, et provenant d'une petite lille de dix ans. On trouve des pièces analogues au Musée de Londres (1). Hohl connaît six de ces bassins (2). Krombholz et Grenser en possèdent de semblables, dont l'un provient d'une femme rachitique de quarante ans. Un bassin de ce genre a obligé Lange de faire l'opération césarienne(3);le diamètre transverse du détroit inférieur est de 67 millimètres ; la personne la position assise jusque dans sa sixième annnée.

[Stoltz possède un bassin

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il provient a dû conserver à peu près constamment

analogue (lig. 177) qui a nécessité la gastro-hystérotomie entre les mains de Sultzer (de Uarr).]— Hohl tenta même, dans son traité cité plus haut, à l'exemple de P. Frank, Beyer, Kichter, J. Hunter et autres, d'abandonner la distinction établie entre le rachitisme et l'ostéomalacie, et de prouver l'identité des deux affections.

Cet auteur proposa de réunir le bassin rachitique et l'osléomalacique sous la commune dénomination de bassin vicié par le ramollissement des os; il a été imité par Scanzoni dans la 2' édition de son Traité classique (p. 574). Mais, d'un autre côté, Virchow (4), H.

F. Kilian (5) et d'autres ont démontré, par des raisons convaincantes, le peu de fondement de cette opinion.

Virchow (6) trace un tableau remarquable des signes différentiels des transformations osseuses qui se passent dans les os rachitiques et ostéomalaciques. « Dans ses résultats délinilifs, ditil, l'os malacique peut, durant la vie, présenter quelque

analogie avec l'os rachitique, tandis qu'au point de eue de la genèse cette analogie fait complètement défaut. Dans l'ostéomalacic il y a réellement résorption ; des parlies solides se ramollissent; des os d'une dureté calcaire se transforment en une moelle gélatineuse. Dans le rachitisme il n'y a aucune résorption essentielle; les parties molles ne se durcissent pas; les couches ostéoïdes, dépourvues de chaux, restent sans

cr

Fie. 177.

Bassin rachitique, à forme ostéomalaciquc, ayant nécessité l'opération césarienne. (StolU.j

(1) Voy. Divis, ouvrage cité.

(2) Hohl, Zur Pathologie det Bêchent, 1852, p. 78.

(3) Voy. Prag. Viertejahrsschr., Baml I, iu-i, 18 il.

(4) Voy. Archiv fur pathogischc Anatomie. Berlin, 1853, t. V, fasc. 4.

(5) Kilian, Dm halisteretinche Becken, 1847, p. 4.

(6) Voy. Becucil cité, p. 4!r2.

subir la moindre modification, aussi bien que les couches compactes et spongieuses qui sont déjà calcifiées. Dans l'ostéomalacie, c'est l'os proprement dit qui se transforme; dans le rachitisme, ce n'est que le cartilage et le périoste, parties qu'on peut à peine regarder comme essentiellement atteintes dans la malacie. Dans cette dernière,on ne constate que disparition, atrophie, dégénérescence et métamorphose régressive; dans le rachitisme, au contraire, il y a formation, prolifération, augmentation, métamorphose progressive; seulement ce travail s'arrête à un certain point. »

3* Du bassin rétréci par l'ostéomalacie des adultes.

§ 011. Tandis que les os du bassin rachitique sont en général complètement consolidés à l'époque de la nubilité, ceux du bassin dit ostéomalacique «ont encore le plus souvent ramollis quand il devient l'objet de l'observation obstétricale. Lorsqu'on en fait l'examen anatomique, on les trouve ramollis, poreux, très vasculaires, gorgés de graisse et de consistance variable, tantôt mous comme la cire et se coupant facilement au couteau, tantôt moins ramollis, mais extraordinairement fragiles. Ces différences dans la consistance des os, les déformations étant du reste les mêmes, paraissent dépendre de deux formes différentes de développement de l'ostéomalacie, Vosteomalacia psathyra (fracturo.sa) et Yosteomalacia apsathyros (cohœrens seu cerea) de Kilian. Préparés et secs, les os présentent dans la première variété une coloration foncée, brunâtre, sont gras au toucher, volumineux et denses, et rudes à leur surface ; le poids du bassin n'est guère moindre que d'ordinaire, et quelquefois beaucoup plus considérable; dans la seconde variété, les os sont de couleur claire, très poreux et très fragiles, et tout le bassin est remarquablement léger.

Kilian appelle l'ostéomalacie halisteresis (de i)^, sel, et --. r -, privation); il désigne les bassins ostéomalaciqucs sous le nom d'halistéretiqites, parce que la nature intime de l'ostéomalacie, qui fait que ce processus pathologique se distingue du rachitisme, consiste en ce que les os sont dépouillés d'une partie notable de leurs sels. Ce n'est que très rarement que les os de ces bassins se trouvent avoir leur fermeté normale au moment de l'accouchement. Huit ne les a vus qu'une fois avec leur solidité normale (cas d'Ellen Gyte); dans ce cas, la maladie n'avait pas fait de progrès depuis plusieurs aimées, et l'état de la femme ne s'était pas modifié même pendant la dernière grossesse.

Renard a publié un exemple tout à fait remarquable de friabilité excessive des os osléomalaciques. Dans ce cas, l'action de se retourner dans le lit, d'en sortir, et d'autres mouvements habituels suffisaient pour produire des fractures osseuses. On en compta plus de quatre-vingts sur le squelette de la femme (1).— Dans la collection de la Maternité de Dresde se trouve un bassin ostéomalacique avec une fracture complète du col du fémur.

§ G12. Pour se faire une idée des modifications que subit le bassin sous l'influence de l'ostéomalacie, il faut supposer que les os d'un bassin bien conformé sont ramollis et que la personne à laquelle il appartient est debout ou assise, ou moitié couchée moitié assise, ou couchée sur le côté. Dans le premier cas, il résultera de l'inclinaison du bassin et de la manière dont il est supporté par les

(!) Renard, Ramollissement remarquable des oh du Iroiic d'une femme, etc. Mayence, 1804 (en français).

fémurs que sa paroi antérieure sera nécessairement refoulée en haut et en arrière, la paroi postérieure en bas et en avant ; les parties latérales de la paroi antérieure seront poussées en dedans dans la direction des cols des fémurs, c'est-àdire obliquement. Au contraire, la partie moyenne de cette même paroi, c'est-àdire la symphyse pubienne, sera portée en avant. En résumé: abaissement du promontoire, rapprochement des cavités colyloïdes et des tubérosités sciatique*, refoulement en dedans des branches horizontales des pubis, rétrécissement de l'arcade pubienne, etc. Dans le second cas, les tubérosités sciatiques et la partie inférieure du sacrum seront poussées vers l'intérieur et, de la sorte, la courbure de ce dernier sera augmentée; dans le troisième cas, c'est-à-dire si la malade reste habituellement couchée sur le côté, le rétrécissement du bassin dans toute sa hauteur aura surtout lieu dans le sens des diamètres transverses.

Les caractères principaux de cette espèce de bassin vicieux seront donc les suivants : rétrécissement du grand bassin par le rapprochement des épines antérieures et supérieures et par le plissement d'arrière en avant des ailes des os iliaques (qui peut aller si loin, que la fosse iliaque interne forme une espèce de gouttière plus ou moins profonde dirigée de haut en bas et de dehors en dedans); — rétrécissement du détroit supérieur à forme triangulaire oh de carte à jouer et rétrécissement du détroit inférieur dans tous les sens avec ou sans augmentation de la concavité du sacrum; — rétrécissement portant principalement ou exclusivement sur les diamètres transrerses, depuis l'entrée jusqu'à la sortie du bassin. — Cette dernière forme est de beaucoup la plus rare.

Ces variétés principales de déformation sont susceptibles de combinaisons et de modifications multiples, suivant les changements que subissent la position et l'attitude du corps, suivant les occupations diverses de la femme à l'époque où les os sont encore mous; enfin, suivant l'intensité et l'extension du ramollissement.

Pagcnstechcr ( I ) fournil de précieuses contributions à l'étude clinique de l'ostéomalacie. La maladie atteint presque exclusivement les femmes pauvres ; des logements humides, sombres et étroits, une alimentation insuffisante, des grossesses se succédant coup sur coup, sont les circonstances qui favorisent surtout le développement du mal. La durée de la maladie est souvent très longue; elle peut empirer parfois rapidement, tandis qu'elle ne disparaît jamais que très lentement et incomplètement. L'emploi du fer, de l'huile de foie de morue, des sels de chaux, en même temps que des bains salins, ne donne que peu de résultats. Les symptômes caractéristiques de la maladie consistent, en premier lieu, dans Yendolorissement des os affectés. La douleur se lait toujours sentir d'abord à Y une des tubérosités ischiatiqnes ou aux deux à la fois. Delà elle s'étend successivement à la symphyse et à l'épine sciatique, et finit par envahir les autres os du bassin, le sacrum et les dernières vertèbres lombaires. De très bonne heure les articulations des hanches, et dans les cas graves les épaules deviennent douloureuses. A une période encore peu avancée de la maladie, les femmes évitent tous les mouvements de l'articulation affectée, à cause delà souffrance qui en résulte. La douleur est en graude partie occasionnée par la tension des muscles qui se fixent au bassin, tandis (jueles mouvements communiqués avec précaution sont bien plus facilement supportés. Eu même temps, comme la douleur envahit de préférence les ischions, la position assise devient impossible ; puis, l'endolorissement faisant des progrès et s'étendant

(1) Voy. Monatsscltrifi fur Gebtirtskumie, Band XIX, p. 121.

IlES ACCOUCHEMENTS VICIEUX EN PARTICULIER.

aux vertèbres sacrées et lombaires, les malades ne supportent plus d'autre situation que le décubitus latéral, tantôt sur l'un, tantôt sur l'autre Irochan'.er. C'est ainsi que les souffrances oscillent avec des alternatives de rémissions et d'exacerbations, pendant des mois el des années constamment s'y ajoutent des catarrhes îles bronches et de Vestomac qui font de fréi|uents retours et Unissent par être permanents; les malades deviennent anémiques ; le tissu adipeux et les muscles s einacienl au plus baut point, et, dans quelques cas, la taille subit en même temps une diminution appréciable. Comme premier signe clinique de l'affection osseuse, se présente, à côté des troubles fonctionnels, l'incurvation des us. Elle se développe principalement sous l'influence de la pression qu'exerce le poids du corps, et de l'action musculaire. Kes malades couebant alternativement, pendant des mois, sur l'un ou l'autre trochanter, le bassin subit le rétrécissement transversal que l'on connait, et la symphyse proémine sou> forme de bec. Au contraire, lorsque, l'affection ne s'étant développée que d'un côté, les femmes conservent une position demi-assise sur l'ischion encore sain, le poids du corps

Fig. 178.

Rassin ostéomalaciquc ayant nécessité l'opération césarienne. (Stoltx.)

agit dans une direction qui se rapproche davantage de la verticale. Le promontoire et les vertèbres lombaires glissent en bas et en avant, en môme temps que le détroit inférieur se rétrécit par le déplacement de la tubérosilé scialique malade. Il est naturel que certains points présentent une incurvation plus forte par suite d'un ramollissement

plus rapide ; il faut aussi accorder une certaine influence, sur la production de l'angustie pelvienne, au rapetissement et à l'atrophie des os du bassin, l'agenstecher n'a pu découvrir aucune augmentation des sels dans l'urine. Celle-ci présente plutôt une diminution de son poids spécifique ; elle est pâle et moins riche en contenu salin. D'un autre côté, il se fait, sur les muqueuses intestinales et hronchiales, des dépôts abondants de sels calcaires, qui y deviennent la source de catarrhes intenses, à peu près constants dans l'ostéomalacie arrivée à un degré prononcé. Gusserow (1) a signalé la relation qui existerait entre ces souflrances profondes et une expression du visage chagrine, maussade, qui donnerait à toute la physionomie des femmes atteintes d'ostéomalucie un caractère tout à fait particulier.

Winekel (f) et Schieck(3) ontjpublié des recherches microscopiques et chimiques salles os malaciques, et des observations remarquables d'ostéomalacie cireuse.

§ 613. Le rétrécissement osléomalacique du bassin atteint des degrés très

Bassin ostcomaladquc ayant nécessité l'opération césarienne. (Stoltz.)

(I) Voy. Monatsschrifl fur GehurUkunde, Band XXIII. p. 3*9. \i) Voy. Monatssch. f. Geburhkunde, Band XXIII. p. 81 et 421.

CJ) Schicck, Ein ausgeieichneter Fait von Gummi-Berken i Monatsschrifl fur Geburlsk., Band XXVII, p. 178).

différents, et, ce qu'il ne faut pas perdre de vue, il augmente d'ordinaire d'un accouchement à l'autre. A un degré peu avancé, le diamètre transverse du détroit inférieur est diminué de 7 à l i millimètres; par suite, l'espace entre les branches de l'arcade pubienne est modérément rétréci. Le détroit supérieur est normal ou présente également un rétrécissement peu prononcé, qui provient de ce que les branches horizontales du pubis sont droites ou présentent une légère convexité interne. L'entrée du bassin a, dans ce cas, la forme d'un triangle à angles arrondis (fig. 178 et 179). — Dans les cas plus graves, en s'élevant jusqu'aux plus prononcés, la paroi antérieure du bassin est tellement refoulée en haut et en arrière, et la base du sacrum avec les vertèbres lombaires, en avant et en bas, que le bord supérieur de la symphyse pubienne se trouve dans le même plan horizontal que le promontoire, ou que le point de jonction de la dernière et de l'avant-dernière vertèbre lombaire, ou même que l'articulation de cette vertèbre avec la troisième lombaire. Les branches bon-

ne. 180.

Butin ostéomalacique au plus haut degré. — La femme a succombe aux progrès de la maladie. (Collection de StolU.)

zontales du pubis sont lellcment refoulées en dedans (en formant un angle rentrant avec le corps du pubis), que la région de la symphyse proémine eu forme de bec, que les faces internes des pubis suivent pendant quelque temps une direction parallèle à partir de la symphyse, ou arrivent même à se toucher, et que les distances sacro-cotyloîdiennes sont réduites d'un ou de deux tiers et au

delà de leur longueur normale , au poinl que le pubis de l'un ou de l'autre côté arrive quelquefois à loucher la vertèbre lombaire qui se trouve vis-à-vis de lui. Le détroit supérieur prend ainsi la forme d'un chapeau à trois cornes (fig. 180), et, à un degré plus élevé, celle d'une fente à trois branches. La distance des épines sciatiques et des branches ascendantes de l'ischion est proportionnellement réduite, quelquefois jusqu'à mettre ces points en contact, de sorte que l'intervalle entre les branches de l'arcade pubienne ne laisse pas même passer le doigt indicateur. Enfin, le sacrum est plié en deux de haut en bas, au point que la distance entre sa pointe et la face antérieure (devenue inférieure) «le la première vertèbre sacrée ne mesure pas même 27 millimètres; bref, à la suite de l'ostéomalacie, le rétrécissement varie depuis le degré 1e plus faible jusqu'au point où la capacité du bassin est presque réduite à zéro.

4° Du bassin obliquement rétréci, oblique-ovalaire (pelvis oblique otata). § 614. Les caractères principaux de cette variété de déformation du bassin,

Fie. 181.

Bassin oblique-ovalaire, face antérieure (*). (Nichct, de Lyon.)

que F. R. C. Naîgelc a le premier bien décrite, sont les suivants (fig. i H I et 18-2) :

l'Ossification complète d'une symphyse sacro-iliaque, fusion parfaite (sjnoslose) «lu sacrum avec un des os des iles, et développement incomplet de la

H I. C61Ô »in. - i. aie de b ■ynouoie.

moitié latérale du sacrum, ainsi que largeur moindre de l'os innominé du côté où se trouve la synostose.

2° Le sacrum est dévie du côté de la synostose et sa face antérieure est tournée vers l'os innominé de ce côté; la symphyse pubienne est poussée vers le

Fie. t8i.

Même bassin, vu par sa face postérieure (•).

côté opposé et se trouve située non pas directement, mais bien diagonalement vis-à-vis du promontoire.

3" Du côté où existe la synostose, la surface interne de la paroi latérale, ainsi que la moitié latérale de la paroi antérieure du bassin, est moins concave ou plus aplatie; l'autre moitié latérale du bassin s'éloigne également de la conformation normale, tant au point de vue de la situation ou de la direction, qu'à celui de la forme des os, en ce sens que la ligne qui prolonge la ligne iléo-pectinée jusqu'au promontoire est moins courbe à sa moitié postérieure, plus courbe, au contraire, dans sa moitié antérieure, que sur le bassin normal.

•4° Les suites de ces changements de forme sont les suivantes : a. Le bassin est oblique et rétréci dans la direction du diamètre diagonal qui part de la symphyse sacro-iliaque normale, tandis que dans le sens de l'autre diamètre (c'est-à-dire de la synostose à la cavité cotyloïde opposée) il n'est pas rétréci, ou même, si la difformité atteint un haut degré, il est plus large que d'ordinaire; en conséquence, le détroit supérieur (de môme qu'un plan fictif qui

C) 1. Cité Min. —