Càti de la tynosloM

passerait par le milieu de l'excavation) ressemble à un ovale oblique dont le petit diamètre est constitué par le diamètre diagonal rétréci, et le grand diamètre par l'autre diamètre diagonal de l'entrée et de l'excavation du bassin (tig. !8H). — b. La distance sacro-cotyloïdienne du côté de la synostose est diminuée; celle du côté opposé est augmentée; la première peut être raccourcie, d'après les cas observés jusqu'à ce jour, de la moitié de la longueur ordinaire; la seconde dépasse quelquefois la longueur normale de 3 centimètres et plus. — c. En général, les dimensions, égales ou peu dilTérentes sur les bassins ordinaires, sont inégales dans le bassin oblique-ovalaire, qui est, par conséquent, tout à fait asymétrique; et quelques-unes de ces différences sont tellement marquées qu'elles peuvent servir au diagnostic du vice de conformation. - d. Les parois de J^nSÎSîSSn l'excavation pelvienne convergent obliquement de haut en oblique-ovalaire. bas, et l'arcade pubienne, plus ou moins rétrécie, rappelle celle du bassin masculin. — e. Enfin, la cavité cotyloïde du côté rétréci est tournée plus en avant, et celle du côté opposé presque complètement en dehors.

Ces bassins présentent encore une autre particularité : ils ne diffèrent entre eux que par le degré d'obliquité et par le côté de la synostose, et sont très ressemblants, du reste, sous le rapport des caractères principaux du vice de conformation.

La structure des os (c'est-à-dire leur force, leur volume, leur texture, leur couleur, etc.) est tout à fait normale sur un certain nombre de ces bassins, tandis que d'autres présentent des traces non douteuses d'ostéite, de périostite ou de carie.

§ G15. Le nombre assez considérable d'observations de bassin oblique-ovalaire, publiées dans un temps relativement court, nous autorise à admettre que ce vice de conformation n'est pas des plus rares (comme l'est, par exemple, le bassin transversalement rétréci), d'autant plus qu'il peut être facilement mé • connu, surtout si l'accouchée ne succombe pas. Dans le plus grand nombre des cas exactement observés jusqu'à ce jour, on ne signale pas, à peu d'exceptions près, la préexistence d'accidents, de phénomènes morbides ou de lésions extérieures qui eussent pu faire soupçonner un vice de conformation du bassin. Les femmes qui ont succombé à la suite d'un accouchement laborieux, ou même sans être accouchées, étaient bien conformées du reste, généralement d'un âge peu avancé, et elles assuraient n'avoir jamais été malades auparavant ; dans quelques cas cependant, on a appris qu'elles avaient souffert d une maladie des os du bassin dans leur enfance, ou du moins avant qu'on eût reconnu l'ankylose.

Quant à ce qui regarde Yorigine de ce vice de conformation, les recherches anatomo-pathologiques les plus récentes portent de plus en plus à admettre qu'elle est de nature inflammatoire. Cette inflammation peut exister pendant la jeunesse, l'enfance et même la vie intra-utérine, et l'on s'explique très bien par son influence les différents degrés de difformité qui ont été observés, sans être obligé de songer à un arrêt de développement des noyaux osseux ou de

DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX EN PARTICULIEIt.

l'articulation sacro-iliaque. Enfui, on admettant cette cause, on comprend également très bien pourquoi dans un cas le tissu osseux parait tout à fait sain, quand, dans un autre, on trouve des traces non équivoques d'ostéite, de périostite ou de carie; en effet, l'inflammation peut, ou bien se borner à l'articulation, ou bien s'étendre aux os voisins, ou bien encore commencer dans ceux-ci et gagner ultérieurement la symphyse (Thomas). D'après Litzmann, au contraire, dans les bassins obliques, la cause de la déviation est la même, à savoir une pression continue et dirigée d'une façon prépondérante vers une moitié du bassin, le poids du tronc tombant principalement ou exclusivement sur le membre inférieur de ce côté.

Le rétrécissement est proportionné au degré d'obliquité; cependant il ne dépend pas uniquement de cette cause, mais encore du développement général du bassin. L'observation démontre qu'un bassin naturellement grand, peut, quoique son obliquité soit considérable, présenter un moindre obstacle au passage de la tête qu'un bassin moins oblique, mais de petite dimension.

Fr. Ch. Nœgele, dans sa monographie classique sur le bassin oblique-ovalairc, avait indiqué comme la cause la plus probable de cette difformité du bassin, dans la plupart des cas, une anomalie de formation originelle. Voici les raisons qu'il donnait à l'appui de son opinion : 1° la fusion intime, complète, du sacrum avec l'os coxal, et l'absence, dans la région de la synoslose, de traces indiquant la soudure de parties autrefois distinctes ; i" l'arrêt de développement de lune des moitiés latérales du sacrum, la largeur moindre de l'os innominé du mémo côté et la hauteur moindre de la synoslose, comparativement a la synchondrose du côté oppose ; 3° lu connaissance de ce fait que des synostoses et des difformités d'autres>s peuvent également être le résultat d'anomalies de formation originelle, et que la synoslose congénitale est ordinairement liée à une déformation des os fusionnés, qui consiste surtout eu un arrêt de développement; i° la grande ressemblance de ces bassins entre eux ; 5" le défaut de toute autre cause ou influence externe qui aurait pu donner naissance à cette difformité (1). A cette manière de voir sur la genèse du bassin oblique-ovalaire se rallièrent Tiedemann, Flokitansky, Arnold et autres. Stein et Martin soutinrent, au contraire, que la synoslose ne pouvait être le résultat que d'une inflammation ; le dernier, notamment, croit que la fusion de l'os coxal et du sacrum, avec augmentation de la densité du tissu osseux environnant, est la première déformation qui se produit, sinon pendant la vie f<ctale, du moins pendant les premières années de l'enfance ; puis l'ankylose, empêchant le développement ultérieur des parties voisines, amènerait la déviation des os, à mesure que ceux-ci continuent à croître. Martin (2) considère comme venant particulièrement à l'appui de sa manière de voir le 'bassin récemment décrit par Oanyau (3), provenant d'une personne qui mourut après l'accouchement et qui avait souffert de coxalgie à l'âge de dix ans (4). — Pendant quelque temps on a pu regarder le débat comme vidé par les conclusions de Hohl (op. cit.), basées sur des recherches nombreuses et approfondies, faites sur des bassins non seulement de femmes, mais encore de fœtus et d'enfants. Cet auleur admet trois espèces de bassins ohliques-ovalaires : 1° bassins obliques congénitaux, provenant d'un arrêt complet de formation ou d'un développc-

(l) Ntegclc, Des princip. vices de conformât, du bassin, traduction de Danyau, p. 83. fî) Martin, De jtelvi oblique ovata cum. ancyl. sacro-Mac. Iena\ 184t.

(3) Voy. Journal de cltirurgie, mars 1845, p. 75.

(4) Comp. sur ce sujet, outre les ouvrages cité» plus loin de Martin, Hohl, Hayn, KirckholTer et Lilzmann : l'nua, Hamburger Zeitschr. f. d. ges. Med., Band XXIII, fasc. 3. — Molcscholt, même recueil, Band XXXI, p. iil (cet auteur, après avoir scié en deux la synoslose d'un bassin obli<|uc-ovalaire, y trouva, au microscope, la substance osseuse tout à fait normale). — Von RiUjen.i.V. Zeitschr. f. Geburtsk.. Band XXVIII et XXX.

ment incomplet des noyaux osseux des ailes du sacrum d'un côté, entraînant la soudure de la symphyse sacro-iliaque, mais sans inflammation ; 2" bassins ohliques-ovalaires produits pendant la première enfance, par un arrêt dans le développement et la formation des ailes mêmes, résultant de causes analogues à celles agissant durant la vie fœtale, ou de maladies internes, telles que le rachitisme, la scrofule, l'atrophie, etc., avec ou sans soudure de la symphyse sarro-iliaque, mais toujours sans inflammation; 3° enfin, bassins obliques congénitaux ou bien produits dans la première enfance, avec soudure de la symphyse sacro-iliaque, succédant cette fois à l'inflammation, etc. Par ses conclusions Hohl avait en partie appuyé et en partie étendu la manière de voir de Naïgele. Il est surtout important que Hohl ait/lémontré, d'une façon positive, les quelques points suivants : l'absence ou l'arrêt de formation de l'aile de la première vertèbre sacrée, d'un côté, se présente réellement comme un vice de formation originelle ; cette anomalie n'exerce aucune influence spéciale sur l'os coxal et sur la formation du bassin, quand l'aile de la seconde vertèbre s'est développée d'une façon exceptionnelle, de manière à occuper toute l'étendue de la facette auriculaire de l'os iliaque ; mais lorsque, primitivement, cette seconde apophyse, et peut-être aussi la troisième, prend part à l'arrêt de développement de la première, l'influence qui en résulte sur le développement de l'os iliaque est d'autant plus manifeste que cette part est plus grande, et la forme oblique-ovalaire se produit alors graduellement, sans qu'on puisse reconnaître sur aucun point du bassin une structure pathologique. — La question en resta là jusqu'au mois de janvier 1801, époque où parut l'importante monographie de Thomas sur le bassin oblique-ovalaire, qui trouve dignement sa place à côté de l'ouvrage classique de Naïgele ; elle vint appuyer de preuves convaincantes l'opinion d'abord émise par Ed. .Martin sur l'origine de la difformité qui nous occupe. On a décrit jusqu'en 1801 en tout 50 bassins de femme ohliques-ovalaires; Najgele, pour son compte, en a mentionné 29, et 21 nouveaux se trouvent dans l'ouvrage de Thomas (I). Les 50 cas peuvent, d'après ce dernier, être classés de la façon suivante :

//. Bassins obliques constatés chez des femmes qui, ou bien dans leur enfance, ou dans tous le* cas aiant que l'ankylose fût reconnue, ont souffert d'une maladie des os du bassin, 9 cas.

b. Bassins obliques avec fracture de pubis du même côté que l'ankylose, 2 cas.

c. Bassins obliques avec traces de périostite ou exostoses de l'os coxal, 3 cas.

</. Bassins obliques sur lesquels on a trouvé, outre l'ankylose, une arthrite coxale du même côlé ou du côté opposé, 5 cas.

e. Bassins obliques sans autre trace de maladie, dont cependant Vhistoire n'est

connue que trop imparfaitement pour qu'on puisse affirmer avec certitude que chez les femmes à qui ils ont appartenu il n'a rien été observé, surtout dans la jeunesse, qui pût indiquer un état morbide des os du bassin, 27 cas.

f. Bassins obliques sans traces visibles de maladies osseuses, appartenant à des

femmes dont l'histoire est suffisamment connue pour qu'on puisse affirmer qu'elles n'avaient souffert d'aucune affection des os, A cas.

De ce tableau il résulte que 19 cas sont en contradiction avec l'opinion de Naïgele ; 27 ne prouvent rien ni pour ni contre ; l pourraient maintenant encore être regardés comme des preuves à l'appui de sa manière de voir. < Mais cette preuve, dit Thomas, ne perd-elle pas toute valeur, si l'on se rappelle que souvent les maladies des os sont insidieuses et se dérobent à l'observation ; que beaucoup de parents, appartenant aux classes inférieures, ne peuvent raconter, avec certitude, aucun des faits concernant leurs enfants, et que les renseignements qu'on peut obtenir des personnes elles-mêmes sont, sous ce rapport, tout à fait incertains, parce qu'elles ont, en tout cas, perdu le souvenir de ce qui leur est arrivé dans l'enfance? » Pour terminer, Thomas pose les corollaires suivants :

(1) A. E. S. Thomas, Das schràgverengte Decken. Leydcn, 1801, p. 47.

1° Dans tout bassin oblique-ovalairc, l'ankylose doit être regardée comme l'altération primitive et comme un mal acquis.

2° Une inflammation de l'articulation sacro-iliaque est nécessaire à la production de l'ankvlose.

3° Cette inflammation peut naître à tout âge, même pendant la période fœtale; c'est dans ce sens qu'un bassin oblique-ovalaire peut être dit congénital.

\° L'inflammation peut se développer primitivement dans l'articulation sacro-iliaque, par suite soit de causes internes, soit d'une lésion traumatiquc, ou enfin, elle peut naître secondairement à la suite d'une affection des articulations voisines, telles que les articulations des vertèbres lombaires ou celles de la bancbe.

5° L'ankylose amène h disparition ou le ratatinement des os anormalement soudés.

6° La déformation devient d'autant plus complète que l'ankylose arrive plus tôt.

1° Vabsence des ailes du sacrum, dans les cas où l'ankylose s'est développée de bonne heure, n'est ([u'apjtarente.

8° Si l'ankylose arrive après la puberté, quand déjà les os du bassin ont atteint leur complet développemet, il se fait une simple atrophie des parties osseuses voisines.

9° Cette disparition ou atrophie des os, ressemble à celle qui se fait dans l'ankylose des articulations mobiles.

10° Après la guérison de la maladie primitive qui a amené l'ankylose, les traces de la préexistence d'une articulation peuvent s'effacer si complètement qu'un examen superficiel ne permet plus de la constater, et que parfois même ou ne la reconnaît que très vaguement en sciant en deux les os ankylosés.

11° Les déformations autres que l'ankylose, telles que l'obliquité et le rétrécissement du canal pelvien, l'aplatissement de la paroi latérale, la petites*-' de la grande échanentre sciatique, l'incurvation scoliotique des vertèbres lombaires, etc., sont des lésions secondaires qui doivent être attribuées en partie à l'atrophie des os, en partie à la pression inégale que supportent les deux moitiés latérales du bassin, et en partie à la nécessité de rétablir l'équilibre perdu.

Lorsque dans les bassins obliques-ovalaires il existe une coxalgie unilatérale, Litrmaun la regarde comme la cause commune de l'obliquité et de l'ankylose ; il donne, à l'appui de sou opinion, des raisons puissantes, sur lesquelles nous reviendrons plus loin (§ GI9). l'ius tard, dans un autre travail (1), il a cherché à prouver, contrairement à l'opinion de Simon Thomas, qui regarde toujours l'ankylose comme le fait primitif et essentiel et tout le reste comme secondaire, que l'ankylose du sacrum et de l'os iliaque n'est que consécutive, et résulte d'une pression exagérée dont le point de départ est dans la cavité cotyloïde. D'après Litzmann, dans tous les bassins à direction oblique, la cause de l'obliquité est la même ; c'est une pression continue et exagérée, s'cxerçanl sur l'une des moitiés latérales du bassin, alors que le poids du tronc tombe d'une façon prépondérante ou même exclusive sur Je membre inférieur du même côté. Ce ne sont que les conditions sous l'influence desquelles se produit cette pression unilatérale qui varient. Parmi ces conditions il mentionne : 1° des incurvations latérales de la colonne vertébrale, la plupart d'origine rachitique; 2° la difficulté ou l'abolition complète des mouvements d'un des membres inférieurs, le plus souvent à la suite de coxalgies unilatérales ; 3° des degrés élevés d'asymétrie du sacrum, résultant d'un arrêt de formation ou de l'atrophie des ailes du sacrum, d'un côté. La présence ou l'absence d'une synostose du sacrum avec l'os coxal, du côté sur lequel porte la pression, ne constitue pas une différence importante. — Olshauscn combat également l'opinion de Simon Thomas comme trop exclusive ; il rapporte un nouveau cas de bassin oblique-ovalaire, avec ankylose sacro-iliaque, et cherche à démontrer que c'est le vice de conformation du sacrum qui, dans cette sorte de bassin, est le fait primitif et étiologique, et que la synostose est le résultat d'une pression exagérée, partant de la cavité cotyloïde d'un côté (2). Simon Thomas défend cependant sa manière de voir

(1) Voy. Monatsschr. fur Geburlsk., Banrt XIX, p. 16t.

(2) Voy. même recueil, liant! XX, p. 381.

contre ces objections (I). — Enfin, Ed. Martin rapporte un accouchement heureusement terminé dans un cas de hassiu oblique-ovalairc, avec ankylnse de la synchondrose gauche et prolifération osseuse dans les corps des vertèbres sacrées supérieures ; il trouve dans cette observation la confirmation la p.lus complète de son opinion sur la nature inflammatoire de l'anltylose (2).

Spiegelberg (3) a décrit et figuré deux bassins obliquement rétrécis qui montrent que si la théorie de la genèse de ces bassins par inflammation d'une articulation sacro-iliaque, patronnée surtout par Martin et Thomas, se trouve justifiée jusqu'à un certain point dans quelques cas isolés, c'est pourtant la théorie de IJtzmann qui est exacte en général.

[Hors d'Allemagne les opinions sont également partagées sur la singulière difformité qui nous occupe. Cazeaux, Depaul, Pajot, etc., insistent sur ce fait, mentionné par Nœgele lui-môme, qu'il existe bou nombre île bassins offrant tous les caractères du bassin oblique-ovalairc, et où on ne rencontre pas de soudure d'aucune symphyse sacro-iliaque. — Lenoir admet une deuxième variété de bassin oblique-ovalairc, consistant dans la malformation du bassin par luxation congénitale ou accidentelle non réduite de l'un des fémurs. — P. Dubois et Gavarret pensent que la synostose est la cause première de la viciation. Hubert (de Louvaiu) fait jouer un rôle prépondérant à l'atrophie du sacrum et de l'os iliaque, laquelle dépendrait elle-même d'un vice de nutrition plutôt que de l'ankylose de la symphyse. — Fabri< de Bologne) soutient que l'atrophie des os n'est pas une condition nécessaire de la viciation oblique-ovalaire, et que celle-ci peut être engendrée par des pressions mécaniques exercées sur le bassin de l'enfant. — En présence de ces théories, Depaul est disposé à admettre trois variétés de bassins obliques-ovalaires : « l'une, de beaucoup la plus fréquente, est caractérisée par la fusion du sacrum avec l'os des îles, ainsi que par l'espèce d'atrophie des os composant cette articulation, et constitue le bassin de Nregele; la seconde est caractérisée par l'atrophie de l'os iliaque et d'une moitié du sacrum, sans coexistence de l'ankylose ; la troisième, enfin, n'offre ni l'un ni l'autre de ces deux caractères et n'appartient à la viciation oblique-ovalaire que par le trait principal de sa déformation, c'est-à-dire parle rétrécissement oblique du canal pelvien (i). » — Le môme auteur donne la figure d'un bassin oblique-ovalaire, avec ankylose de la symphyse sacro-iliaque gauche, ayant appartenu à une femme de haute taille et bien conformée en apparence, qui accoucha spontanément et sans difficulté particulière à la clinique de la Faculté de Paris. Cette femme étant morte de pneumonie, son squelette fut jugé propre à ôlre conservé comme un spécimen de bonne conformation, et c'est grâce à cette préparation des os que Depaul découvrit un jour, accidentellement, que le bassin était un type du bassin oblique de Nœgele.]

§ 610. A l'espèce de vice de conformation que nous venons de décrire s'en rattache une autre connue depuis peu : le bassin transversalement rétréci avec synostose des deux symphyses iliaques, dont l'étude n'est pas moins intéressante pour l'accoucheur. Les caractères principaux de ce bassin sont le développement incomplet ou l'absence totale des deux ailes du sacrum et la synostose des deux symphyses sacro-iliaques, d'où résulte un rétrécissement considérable dans le sens transversal.

Un pareil bassin est, en quelque sorte, doublement oblique-ovalaire, c'està-dire qu'il parait composé de la moitié latérale droite d'un bassin obliquement

(1) Voy. Monatsschr. f. Geburtsk., fond XIX, p. 251. (S) Voy. Monatsschr. f. Geburtsk., Banrt XXIII, p. 219. (3) Voy. Archiv fur Gynécologie, Band II, p. 14.">.

(i) Depaul, Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, article Bassin (vicié), t. VIII, p. 490.

KACBLE Ct OKBSSER. — AcCOUcll; 33

rétréci où la synostose se trouverait à droite, et de la moitié gauche d'un autre bassin de la même espèce présentant la synostose à gauche.

Jusqu'à présent, on a décrit huit de ces bassins transversalement rétrécis: le premier se trouve dans la collection- de Wûrzbourg, et provient de Robert; le second, publié par Kirchhoffer, se trouve actuellement dans la collection de l'école d'accouchements de Kiel; le troisième, qui a été publié par SeilTert et Lambl, est à Prague; le quatrième (fîg. 184) appartient à P. Dubois, et a élé

également décrit d'une façon détail- ~4~ lée dans une observation publiée par

Robert, tandis qu'auparavant on ne le connaissait que par des imitations fl'i] de papier mâché, de la fabrique de Guy aîné, à Paris, qui ont été mentionnées par Kiwisch, Scanzoni et autres. Le cinquième, décrit par Lloyd Robert, a nécessité l'opération césarienne; le sixième, publié par Kehrer, est conservé dans le cabinet d'anatomie pathologique de l'Université de Giessen; il avait également entraîné l'opération césarienne; le septième, décrit par Schalz : perforation et céphalotripsie, rupture de l'utérus, mais guérison consécutive, de sorte que le diagnostic n'a pas été confirmé par l'autopsie; le huitième a été observé à la clinique obstétricale de Prague, et publié par Kleinwàcbter : perforation et céphalotripsie ; guérison.

§ 617. Nous renvoyons aux écrits cités plus loin pour la description anatomique détaillée des deux premiers d'entre ces bassins, en nous contentant de faire ressortir les particularités suivantes : sur tous les deux, les ailes du sacrum manquent complètement; cet os est plus étroit que la dernière vertèbre lombaire, de forme ovale et presque droit sur le bassin de Robert, légèrement courbe sur celui de Kirchhoffer; la l'ace antérieure des corps de vertèbres présente une concavité transversale au lieu de la convexité normale; les trous sacrés sont limités en dehors par une mince lamelle de tissu osseux, qui est intimement fondue avec l'os innommé, dans la région correspondant à la symphyse. Le sacrum est situé beaucoup plus bas et plus en avant qu'à l'étal normal; les synostoses sacro-iliaques sont beaucoup plus rapprochées des cavités cotyloïdes, et plus éloignées des extrémités postérieures des crêtes iliaques que les synchondroses sacro-iliaques du bassin bien conformé. Les épines iliaques postéro-supérieures ne sont éloignées l'une de l'autre que de quelques millimètres; la portion des os innominés qui forme la paroi latérale de l'excavation est presque plane à sa face interne, ressemblant en cela à la partie correspondante du bassin oblique-ovalaire, du côté où se trouve la synostose. A la

Fi«;. 181.

Bassin transversalement rétréci. IP Dubois.)

symphyse pubienne, les surfaces articulaires ne sont en contact que par leurs bords postérieurs; la structure du tissu osseux est, du reste, normale. Pour ce qui concerne le volume des os, le bassin de Robert est au-dessous de la grandeur moyenne, tandis que celui de Kirchhoffer se range évidemment parmi les bassins grands. Le premier est complètement symétrique; le second est plus étroit à gauche qu'à droite, et par ce fait il présente une ressemblance particulière avec les bassins obliques-ovalaires dont la synostose est du côté droit.

Le bassin que possède P. Dubois diffère principalement des deux premiers par les caractères suivants (fig. 181) : les ailes du sacrum ne sont pas absentes, mais paraissent seulement moins développées; l'union entre les os iliaques et le sacrum n'est que partiellement constituée par une masse osseuse, et la place occupée primitivement par les synchondroses est nettement indiquée, surtout en arrière et en haut, par des inégalités, des saillies osseuses et des sillons; du reste, abstraction faite d'une bien plus grande distance entre les épines iliaques posléro-supérieures et d'une courbure plus prononcée du sacrum, ce bassin ressemble beaucoup aux autres par sa configuration générale.

Pour donner une idée de la capacité de ces bassins, nous indiquons ici quelques mesures :

Au détroit supérieur, qui représente une ellipse dirigée d'avant en arrière ou un tronc de cône à base dirigée en arrière,

N« I (Rob.) N* il (KlrcM.)

le diamètre antéro-postérieur mesure 0n,009 0n,,122

le diamètre transverse O'n,070 0m,081

A la région supérieure de la cavité pelvienne :

le diamètre antéro-postérieur O'JOS 0",12i

le diamètre transverse 0™,058 0",047

A L région inférieure de la cavité pelvienne :

le diamètre antéro-postérieur 0ra,l42 0œ , 1 4 i

le diamètre transverse (distance entre les épines scialiquesj . 0m,0ll Om,02O

Au détroit inférieur, qui est notablement rétréci, surtout sur le bassin n° II, où, par suite de la direction trop verticale du sacrum, il ne se présente plus que comme une fente étroite :

le diamètre antéro-postérieur mesure 0m,l08 0,117

le diamètre transverse O'D,0i7 0"',027

la distance entre les synostoses ischio-pubiennes Ora,027 O^OaS

L'origine de la difformité que présentent le bassin n° I, décrit d'abord par Robert, et ceux qui appartiennent à Kirchhotfer et à Lambl, est attribuée par ces auteurs à un vice de formation originel. En faveur de cette opinion militent : l'état de santé antérieur, la constitution et la conformation des femmes dont proviennent ces bassins, l'absence d'influences extérieures qui auraient pu occasionner la déformation, b structure normale de la substance osseuse, le défaut, au voisinage des synostoses, de tout signe pouvant indiquer un processus morbide, l'absence complète des ailes du sacrum, enlin, l'ensemble de la forme du bassin, qui a la plus grande ressemblance avec celui du nouveau-né. Le bassin de Kirchhotfer présente encore cette particularité, qu'il existe une synchondrose entre l'apophyse transverse de la dernière vertèbre lombaire et la facette articulaire de l'os coxal gauche. — Par contre, l'exemplaire qui se trouve entre

les mains de P. Dubois, porte, ainsi que nous l'avons déjà fail remarquer, différentes traces d'une inflammation antécédente au voisinage des synostoscs, ainsi qu'à la paroi postérieure du bassin, et en particulier aux tubérosités des os iliaques; il est de plus prouvé que la personne dont il provient fut atteinte, vers l'âge de six ans, d'une lésion considérable de la partie postérieure du bassin, à la suite d'une violence extérieure : elle tomba sous une voiture dont la roue lui passa précisément sur le bassin : ce traumatisme la mit, durant plusieurs mois, bors d'état de marcher, et donna lieu à une suppuration de longue durée, qui ne cessa qu'à l'époque de la puberté. Ces circonstances rendent donc tout à fait probable l'opinion que, dans ce cas, la difformité a été acquise. — Seyfert, s'écartaut en cela de la manière de voir de Lambl, admet que, dans le bassin de Prague, la difformité n'est pas non plus congénitale, mais ne s'est développée que plus tard pendant l'adolescence; en somme, ce que nous avons dit plus haut (§ (Haï du bassin oblique-ovalaire, s'applique vraisemblablement à l'origine du genre de difformité qui nous occupe.

D'après Kebrer, le bassin transversalement rétréci peut être produit de la façon suivante :

1° L'étroilesse congénitale des ailes du sacrum est l'anomalie primitive cl entraine la synostose sacro-iliaque :

a. Par l'inflammation accessoire des symphyses sacro-iliaques déjà formées ;

b. Par l'ossification physiologique des cartilages sacro-iliaques non séparés (vice congénital).

2° l.e sacrum a primitivement sa largeur ordinaire. L'étroilesse de ses ailes est secondaire et produite par une arthrite suivie de synostose sacro-iliaque avant le développement complet du bassin.

[Depaul décrit et figure un bassin transversalement rétréci, qui, par sa forme et sou histoire, a beaucoup d'analogie avec celui de Paul Dubois (1). o Dans ce bassin, dit-il, les deux symphyses sacro-iliaques sont soudées au sacrum, et l'un des os iliaques porte encore les traces d'une ostéite grave dont la durée a dû être fort longue. Ces lésions succédèrent à un traumatisme subi, dans le jeune âge, par la femme qui le portail ; une voiture chargée de paille avait, en effet, traversé le corps de l'enfant au niveau du bassin. Si la déformation, quoique très prononcée, ne ressemble eu rien à la vicialion oblique, on peut aisément rattacher celle circonstance à la concomitance de la soudure sacro-iliaque dans les deux symphyses, et expliquer ainsi l'espèce de symétrie que ce bassin a conservée dans sa difformité. Mais il n'en reste pas moins visible que c'est l'arthrite qui a produit l'ankylose, et que celle dernière, jointe à l'action d'une ostéite plastique, a déterminé un développement imparfait des os, le redressement de la courbe iliaque et toutes les altérations de forme ou de dimensions que présente ce bassin. >]

A cette espèce particulière de bassins, appartenant à des femmes adultes, paraissent encore se rattacher les bassins suivants, trouvés chez des nouveau-nés :

1° Le bassin portant un rétrécissement transversal congénital, qui a été décrit avec soin et liguré par O. Graf, et que l'on trouve dans la collection obstétricale de Zurich. Le réirécissement transversal du petit bassin augmente de haut en bas, jusqu'à produire l'oblitération complète de son ouverture inférieure (2).

2° Le bassin d'un fœtus nouveau-né et bien développé, décrit et figuré par Cruveilhier. Le sacrum et le coccyx n'avaient qu'un développement rudimentaire (3).

3° Le bassin d'un fœtus liguré par llohl, et que ce dernier donne, il est vrai, comme un bassin oblique-ovalaire, tandis qu'il prétend lui-même que par ses proportions el sacouUguratiou il a beaucoup d'analogie avec le bassin transversalement rétréci décrit par Kirchhoffer ( l).

(1) Depaul, article cité, p. 460 cl 490.

(2) Voy. O. Graf, Ein Fall von angthorenem querverengtem Becken. Dissert, inaugurale. Zurich, 1864.

(3) Voy Cruvcilhier, Anatomir patholog. du corps humain, in-f*, livraison M, p. II. Ilg. S3. (i) Voy. Holil, Le'irbuch der 0 -burteh., 2« édit. Leipiig, 1862, p. 33. Ilg. 13.

Il y a encore une autre variété de bassins transversalement rétrécis : ce sont ceux ou l'on peut considérer comme causes du rétrécissement transversal, des suppurations osseuses arec cyphose consécutive de la colonne lombaire et sacrée, des caries et des nécroses scrofuleuses. Dans cette catégorie doit être rangé en tout premier lieu le bassin transversalement rétréci arec cyphose, observé par le professeur Breslau à la clinique de Zurich, décrit par Moor (1), et conservé dans la collection de cette ville.

La distance entra les deux épines sciatiques ne mesure sur ce bassin que G6 millimètres; l'intervalle entre les deux ischions n'est que de il à 13 millimètre*; les symphyses du bassin offrent une mobilité anormale. Les corps de trois vertèbres lombaires ont été détruits par la carie. C'est cette destruction par carie des vertèbres lombaires inférieures et l'incurvation cyphotique de la colonne vertébrale qui ont amené la déformation du bassin. Celui-ci provient d'une femme mariée, chez laquelle il s'était proilnit, vers l'Age de trois ans, une cyphose de la région lombaire, à la suite d'une chute du haut d'une chaise, et qui, lors de son quatrième accouchement, mourut, à l'âge de trente-deux ans, d'une rupture spontanée de l'utérus.

Lu pendant du bassin de Moor a été récemment observé à la clinique gynécologique de itreslau, et décrit par Schneidler (2). La distance entre les deux lubérosités sciatiques était de 5 centimètres. Perforation; extraction avec le crochet et la pince à os ;

Nous devons encore citer ici le bassin transversalement rétréci, sans synostose des symphyses sacrées, que Lilzmann a vu au Musée anatomique de Vienne. Dans ce cas également, il y avait cyphose par carie du corps des vertèbres lombaires (3).

Ilupenberger a observé à l'Institut des sages-femmes de Saint-Pétersbourg un bassin cyphotique transversalement rétréci qui nécessita une difficile application de forceps. La femme mourut le sixième jour, de péritonite diffuse (i).

Enfin, Neugebauer (5) fait «mention de quelques exemplaires de bassins rétrécis transversalement par une cyphose de la colonne lombo-sacrée, développée à la suite de la destruction de la substance osseuse par carie.

Quant au bassin observé en 1 8»iô à la Maternité de Dresde (G), on n'a pu déterminer si le rétrécissement transversal élail le résultat d'un arrêt de développement du sacrum, ou bien d'une synostose de la symphyse sacro-iliaque, ou, enfin, s'il y avait simplement rétrécissement du détroit inférieur à la suite d'un processus nécrotique développé dans la branche ascendante de l'ischion droit; en effet, la femme à qui appartenait ce bassin, et chez laquelle on dut pratiquer la perforation et la céphalotripsie, ne succomba pas à celte opération. Sur ce bassin, le diamètre transverse du détroit inférieur ne mesurait que 58 millimètres.

Pour terminer, nous mentionnerons quelques bassins transversalement rétrécis, que les auteurs ont fait connaître jusqu'en 1866, mais sur l'origine desquels aucune opinion n'a été émise, savoir : le bassin décrit par Hûbner (7), dont le détroit inférieur surtout est rétréci dans le sens transversal; un autre, observé par Frickhofer et Genth(8);

(1) Moor (Job.), Pas in Zurich befindl. kijphotisch-querverengie Becken, avec plusieurs gravures sur bois et 5 phnehes lithographies. Zurich, 1865, in-8». (SJ Voy. .Uonfitsxchrift fur Geburbkunde, Buml XXXI, |». 31. (iy Voy. Litzmann, Die Formen de* Beckens, p. 61.

(I) Voy. Petersburger medicinische Zeitschrift, Band XV, Hefti; et Monalsschrifl fur Geburtskutkle, Band XXXIX, p. ISO.

(5) Voy. Monalxxchrift fur Geburtsk., Band XXII, p. 297.

;6) Voy. Paul W. Th. Grenscr, Ein Fait von querverengtem Becken mil .\ekroxe des rechten Silibeints. Dissert, inaug. Leipzig, 1866.

(7) lluhncr (C.A.), Bexchreibung iweier partiell kindlicher Becken bei Entachxenen, bei welthen die Kephalothlasis nothig wurde. Dissort, inaus. Marburg, 1856, p. 20, in-i*.

(8) Voy. Sehmidfs Jahrbùcher, Band CXXIV, p. 204.

un autre mentionné par Spreth(l); enfin, le bassin d'une jeune fille morte vers l'âge de la puberté, décrit par Lercbe (2).

Un bassin extrêmement curieux et jusqu'à présent unique en son genre est celui d'une femme morte à la suite de l'opération césarienne, et que Wilhelm Lange décrit longuement sous le nom de bassin cyphotique transversalement rétréci et en môme temps raehilique et rétréci d'un côté. Voici, en résumé, les particularités de ce bassin : fusion en une seule pièce, par ankyloses complètes, de toutes les vertèbres lombaires et du sacrum; ankylose complète des apophyses articulaires des vertèbres lombaires, du sacrum et des deux dernières vertèbres dorsales; ankylose complète de l'articulation sacro-iliaque gauche; manque total du promontoire; destruction par la carie de la dernière vertèbre sacrée (à l'exception des apophyses transverses et des cornes) et du coccyx (sauf une de ses cornes) ; obstruction du détroit supérieur par la pièce lombaire du rachis (comme dans le bassin spondylolisthésique); arête tranchante le long de la branche horizontale du pubis gauche; ostéophytes multiples, principalement en forme de pointes et d'arêtes (3).

[Quelques-uns des bassins rétrécis transversalement mentionnés dans ce paragraphe rentrent dans la catégorie des bassins cyphotiques qui ont été pour la première fois bien décrits en France par Chantreuil (i)|.

5° Du rétrécissement du bassin par des saillies osseuses, des cancers, des cals vicieux et des anomalies de l'articulation de la hanche.

§ 618. Les exostoses du bassin comptent parmi les causes les plus rares de l'accouchement laborieux; il en est de même des ostéostéatoines, qui, tout eu différant des exostoses au point de vue anatomo-palhologique, leur sont analogues au point de vue obstétrical. Parmi les cas cités par les auteurs, d'exostoses ayant constitué des obstacles à l'accouchement, il n'en est que peu de suffisamment authentiques; dans la plupart de ces cas, il est certain ou extrêmement vraisemblable qu'on a confondu avec des exostoses des tumeurs d'autre nature, ou une saillie prononcée de l'angle sacro-vertébral. A en juger d'après les quelques faits authentiques, les exostoses paraissent siéger principalement sur la paroi postérieure du bassin, surtout celles d'un volume considérable, qui remplissent presque complètement l'excavation (cas de Leydig (5) (fig. 185) et de M'Kibbin) (6). Dans un autre cas, décrit par G. A. Fried, une exostose en forme de marron provenait de la dernière vertèbre lombaire et de la première

(l) Voy. Wiener med. Wochenschrifl, 1856; Dericht ùber die Ergebnisse der gyndkol. Klinik der Joseplts-Akademie.

Ç£) Voy. Lerche (C. H.), De pelvi in transversum angustiore. Dissert, inaug. Hat., 1845.

(3) Voy. Archiv fur Gymecologie, Band I, p. iti.

(4) Chantreuil (Gustave), Étude sur Us déformations du bassin c/ir* ta cyphotiques au point de eue de l'accoucliement, thèse de doctorat. Paris, 1809.

(5) Voy. Haber, Diss. sist. casum rarissimum partus qui propler e.tostosin in pelvi absolvi non potûit. Hcidelb., 1820.

(6/ Voy. Edinburgh Journal, vol. XXXV.

vertèbre sacrée. Dans les deux premiers cas, les femmes, bien conformées, avaient toujours joui d'une bonne santé, et l'on ne put découvrir d'autre cause du mal qu'une cbute sur le sacrum bien «les années avant l'accoucbement.

Jusqu'ici on n'a signalé que deux fois ïostéostéfitome comme cause de dyslocie; dans l'un de ces cas (celui de Criminel) (l), la lésion provenait également (J'une violence extérieure qui avait porté sur le bassin. La tumeur s'était développée aux dépens du périoste de l'os coxal et de la région cotyloïdienne du côté droit. Dans l'autre cas (Stark) (2), la tumeur, dont la cause est problématique, était implantée sur la paroi postérieure du bassin. Les deux femmes ne purent être délivrées que par l'opération césarienne. — Le plus souvent, les tumeurs de ce genre, telles que fibroîdes, enchondromes, sarcomes, naissent sur les symphyses.

Des tumeurs cancéreuses, après avoir détruit une partie des os du bassin, peuvent prendre un développement tel qu'elles empêchent complètement l'evpulsion du fœtus (tig. 186).

Fie 18Ô.

Exostosc du bassin (d'après LcvdigN

Lu cas d'exostose du qui nécessita l'opération césarienne, se trouve décrit dans la dissertation inaugurale de Behm (3). — Kiwisch (l) rapporte une observation d'ostéostéatoiue; la femme succomba aux suites d'une rupture utérine, avant d'avoir élé délivrée. — Biriibaum présenta a l'assemblée des médecins de Giessen, en 1861, un bassin avec exosloses multiples, appartenant à mie femme qui mourut

d eclampsie, peu de temps après avoir été délivrée par l'accouchement prématuré

Fie. I8fi.

Osté-osarconic du bassin (d'après Lenoir).

d)Voy. Pucbell, Commentatio àt Uimonbm in pelvï parlum impedientibu*. Hcidetb.,

(2) Stark, Ziveile tabellarUche Veberticht d. Uin. Instrumente su lena. len», 1784.

(3) E. Behm, lie exoxlom \pelvma, ijwr tect. ccesar. exeijit. Bcrol., 1831. in-l*; rt Monatnschrift fiir C.cburtsktmde, Band IV, p. 12.

(\) Kiwiscli, Die Grburhkunde, i- division, p. 192.

artificiel (I). — Stollz (-2) et Elkington (3fc ont observé des ras de dyslocic produite par des tumeurs cancéreuses du bassin. Enfin, Ed. Martin rapporte en détail un ras d'accouchement chez une personne portant un fongus médullaire des os du bassin, observé à la clinique obstétricale d'Iéna; ce ras avait déjà été publié par H. Slapf (i), dans sa dissertation inaugurale.

Il ne faut pas ranger parmi les exostoses les saillies acérées et les arêtes tranchante» qu'on rencontre parfois à Ventrée du bassin; comme ces anomalies donnent surtout lieu à des lésions et à des déchirures de la matrice, nous en parlerons à propos des dysrhéxitocies 751).

On sait que les fractures des os du bassin sont rares et généralement mortelles à cause (les lésions qui les compliquent. Quand elles sont suivies de guerison, c'csl d'ordinaire avec un déplacement des fragments, qui, s'il a lieu en dedans, entraîne nécessairement une diminution variable de la capacité du bassin. Les cas de mogostocie produite par la consolidation vicieuse de pareilles fractures sont, du reste, excessivement rares.

Il en est de même des anomalies du bassin dépendant de maladies de l'articulation coxo-fèmorale ; l'existence de celle variété de vices de conformation est ^•montrée par l'anatomie pathologique; mais jusqu'à présent nous manquons encore à peu près complètement d'observations probantes de leur influence sur l'accouchement.

A ces faits exceptionnels appartient tout d'abord le cas de Jeanne Forster (179:1), dont h* bassin était notablement rétréci à la suite d'une fracture des os innommés, produite par le passage d'une voilure chargée. Après un travail de cinq jours, la matrice subit une déchirure à travers laquelle le fœtus s'échappa dans la cavité abdominale. Iiarlow lit la gaslrolomie avec succès pour la mère (5). Un cas plus récent est décrit par Davis (G). — Lenoir (7) :» rapporté d'importantes observations de fractures îles os du bassin consolidées ayant agi comme cause de mogostocie. [La plus intéressante de ces observations est celle qui a été recueillie et publiée par Papavoine.dans le Journal des Progrès. La fracture avait été déterminée par un coup de pied de cheval, sur une femme Agée de trente-six ans, qui avait déjà eu cinq couches heureuses. Celte femme fut délivrée au moyen du forceps, mais des déchirures nombreuses, des épanchemenls sanguins, amenèrent prompteinent la mort. Le bassin (fig. 187i avait la forme de l'oblique-ovalaire droit, par suite des fractures consolidées : I" du tiers postérieur de l'iléon droit ; i° de la branche horizontale du pubis droit ; 3° de la tubérosilé ischiatique et de la branche ascendante de l'ischion. Cette observation est accompagnée d'une

II) Voy. Monatsschnft fur Gcburtskunde, Band XXIV, p. 419.

(i) Voy. Valentin Meyer, thèse : Observation sur un cas d'opération césarienne pratiquée avec succès j>our la mere et l'enfant, par M. le professeur Stollz, à la clinique d'accouchements de la Faculté de médecine de Strasbourg, le 20 février 1816, etc. Strasbourg, 1847 (Arch. gén. de méd., mai 181K, p. 167).

(3) Voy. llntish llecorder, 1818, t. 1, p. ti.

(4) II. Slapf, Observalio partus caremomate medull. ossium pelris impediti. lenie, I8ôt; vov. llhislrirt. medkinische Zeitung, Band III, fasc. 4, p. 10U ; et Schmidfs Jahrb., t. LXXWII,

15) Voy. Bull, Ite/ence of the ciesarean Opération with observations on Embryulcia. Manchester, 1798, p. f.8 et 72.

ifi) Ravis, Principles and pract. of obstelr. med., vol. 1. Lond., 18.1fï, in-4', p. 2l>.

(7) Lenoir, Déformation du burin par cals difformes et par luxations accule nielles ou spontanées non réduites des os propres de cette cavité ou des os oui l'avoisinent [Arch. gén. de med.. janvier 1859, p. 5).

très lionne planche qui a été reproduite par Lenoir (!).] — Stein donne la figure d'un bassin avec fracture du sacrum, auquel se rapporte probablement l'observation <les H I lll et Ml de son Traité; la capacité pelvienne ne parait pas être diminuée. Borna parle d'une fracture de la ra\ ité cotyloîdc, « qui était le siège d'ossifications faisant une saillie acérée de plus de deux pouces de long dans l'intérieur de la cavité pelvienne » ; il n'indique pas si ce bassin donna lieu à une intervention obstétricale. 11 en est de même du bassin dont parle Meckel, dans sa traduction de Baudelooque, t. I, p. 102, note (S). Enfin, Laforgue rapporte un cas très instructif du même genre (3), Une servante, âgée de vingt ans, avait été al- Fie. 187.

teinte, à la suite d'une Bassin vicié par un cal difforme. (Papavoinc )

chute d'une hauteur considérable, de fractures multiples des os du bassin; elle en guérit, et deux ans après elle fui accouchée au forceps d'un garçon volumineux et vivant. Elle fut prise, pendant ses couches, de péritonite et succomba à la pvoémie. A l'autopsie, on trouva sur le bassin des Iractures multiples, guéries pour la plupart avec des déplacements des fragments osseux, et qui avaient donné au bassin la forme oblique-ovalaire, telle que Najgele l'a décrite. Le Changement de forme résultait manifestement d'une fracture double de l'os iliaque droit. On trouva une troisième fracture guérie de la branche horizontale du pubis et de la branche ascendante de l'ischion a gauche. 11 n'y avait pas d'nnkylose de la symphyse sacro-iliaque. — Il existe aussi, dans la collection de la Maternité de Dresde, un bassin oblique-ovalaire, sans ankylose de la symphyse sacro-iliaque, résultant d'une fracture consolidée de l'os iliaque droit. L'histoire de "ce bassin est malheureusement tout à fait inconnue.

Thomas Kairhank'rapporte un cas de fracture du bassin avec lésion de l'utérus chez une femme de vingt-cinq ans, enceinte de six mois, dont le bas-ventre avait élé pris entre un chariot et le garde-fou d'un pont. La fracture guérit, et ce n'est que trois mois après l'accident que la femme accoucha d'un enfant mort (i).

Enfin, nous citons ici, à litre de curiosité, le bassin décrit par II. F. Winkler, d'une jeune fille vierge de dix-sept ans, a qui un lourd chariot avait passé sur le corps à l'Age d'un au et six semaines. Il en était résulté une fracture du bassin ; lors de l'examen fait par Winkler, la plus grande partie du pubis droit manquait et était remplacée par des masses ligamenteuses; si bien que le bassin représente une espèce nouvelle de bassin capable de s'élargir et de se rétrécir (5).

(|) A. Lenoir, M. Sée et S. Taniier, Atlas, pl. XXI, fig. I, texte, p. "2.

(-2i Consultez aussi : Santlifort, Muséum anatomicum Academur. Logduni Batavorum, 1830, vol. Il» tabl. AT», fasc. 5, t5, 7 (fractures tlu bassin mal consolidées). — Crcvc, op. cit., p. 13, etc.

(3) Voy. Vnton méd.. 1863. p. 08.

Hf Voy. Transaction* of the Obstetr. Soc. of London, vol. IX, 1868, p 1. (.%) Voy. Archw fur Gynœcologie, Baiid I. p. 346.

[Les recherches de Voillemicr (1) cl de Courly (2) sur les fractures du hassin, Irès intéressâmes au point de vue chirurgical, ne font que continuer ce qui est dit plus haut sur la rareté des cas de dystocie produite par la consolidation vicieuse de ces fractures. |

Pour ce qui concerne le changement de forme et de situation du bassin par suite 4e la luxation d'une cuisse ou de toutes les deux (que celte luvation soit congénitale ou consécutive à une coxalgie, ou bien qu'elle résulte d'un traumatisme;, vov. Sandifort (3), de Fremcry (i), Stein (5), (î. Hùlfshoff (6), Vrolik (7), llokitansky (8), Litz- DUmn (i*), Gurlt (10), Spœlh (11). — Mm* l.achapellc parle d'un cas de rétrécissement unilatéral du hassin à la suite d'une luxation de la cuisse, rétrécissement qui ne porta aucune entrave au travail (12). — Pour ce qui regarde l'influence de l'amputation d'un membre sur la forme du bassin, nous renvoyons au traité d'Herbinianx (i3). .M"' I.aehapelle trouva le détroit supérieur notablement rétréci du côté droit, chez une jeune personne de dix-huit ans dont la jambe gauche avait été amputée quatre ans auparavant; l'accouchement fut long et laborieux. — Litzmann fait observer, avec raison, qu'à la suite d'une coxalgie unilatérale, le poids du corps porte d'une façon prédominante sur l'extrémité saine, d'où résulte une pression exagérée, plus ou moins constante, ayant pour point de départ la cavité cotyloïde du côté sain, et que la conséquence nécessaire d'une telle pression doit être la déformation oblique du bassin, en supposant que. les os soumis à la pression aient conservé leur solidité normale. A ces etrets produits par la pression unilatérale s'exerçant dans la direction de la cavité cotyloïde du côté sain, viennent encore s'ajouter ceux qui résultent de la pression due à l'action prépondérante du poids du corps qui s'exerce de haut en bas, dans la direction de la symphyse sacro-iliaque du même côté. L'effet le plus ordinaire de cette pression est une atrophie accompagnée d'une augmentation de densité du tissu osseux, limitée aux parties du sacrum et de l'os coxal qui avoisinent les synchondroses; mais dans un grand nombre de cas la pression a pour résultat final la résorption complète du revêtement cartilagineux et la fusion des deux os, comme il arrive entre les vertèbres dans les degrés élevés de scoliose, etc. (li). — Aloïse Valenta (15) fait mention de deux cas qui se rapportent à notre sujet, savoir : 1* un bassin rétréci Obliquement par suite de luxation de la hanche droite, avec atrophie consécutive très avancée de toute la moitié latérale droite du bassin et de l'extrémité inférieure droite (application du forceps); "2° un bassin oblique trop large par suite du raccourcissement congénital de tout le membre inférieur gauche, avec absence totale du péroné.

(Dans une série de mémoires importants, Sédillot a décrit les modifications que les it) Voillemier, Clinique chirurgicale. Taris, 186S.

(il Courty, Dictionnaire encgclojtédique des sciences médicales, t. VIII. Paris, 1808. artich- Bvssix (pathologie).

(3) Sandifort, De pelri ejusque in parlu dilalatione. Lugd. Bat.. 17G8, p. 64 à G8. ( i) De Fremery, De mutationibus figura; pelvU, Lugd. Hat., 1 71*3, p. 7. (5) Slein, Annale», St. i.

(0) HiilfshofT(G. j, De mulationib. former os*, ri exlcrna productis. Amsterd., 1837. (7) Vrolik, Essai sur les effets produits dans le corps humain par la luxation congénitale »•/ accidentelle non réduite du fémur. Amsterd., 1839, p. I l, in-i*. |8| Rokilansky, Uandb., p. 300 et suiv.

(9) Litzmann. Das Schrag-ovale ttecken mit besowlerer lierùcksichligung semer Entstehuif] im Gefolge einscitiger Coxalgie. 1853.

(10) Gurlt (E.), Veber einige durch Erkrankung der Geienkverbindungen verursacJde Misttattungen des menscIdicJutn Deckens, avec 5 planches et figures. Berlin, 1854, in-fol.

ili) Spœth. Klinik der Geburtsh. uni Ggnakol. Erldngen, 1855, p. 571 et suiv.

(11) M"* Lachapelle, t. III, I8i5, p. 413.

(13) Herbiniaux, t. I, 1783, p. 305.

(14) Voy. aussi Litzmann, Die Formen des Deckens, etc., p. 73.

(15) Voy. ilonatstchrift fur Geburtxh., Band XXV, p. 161.

luxations congénitales du fémur font subir à la cavité pelvienne; modifications profondes, niées à tort par Dupuytren, qui considérait ces luxations comme sans influence sur le développement des os du bassin. Le professeur de Strasbourg résume le résultat de ses recherche! dans les conclusions suivantes : t 1° Dans les luxations doubles, le détroit abdominal de la cavité pelvienne offre la forme en creur, considérée par tous les accoucheurs comme le résultat de l'aplatissement latéral du bassin. Le diamètre • antéro-postérieur est légèrement augmenté aux dépens du diamètre iliaque, qui peut être diminué de près de deux pouces et au delà dans les points soumis à la pression exercée par la tète des fémurs, seule cause de celle remarquable modification. — 2° \& détroit inférieur ou périnéal offre des dispositions inverses : le diamètre transversal est beaucoup plus grand que le coccy-pubien, qui est rétréci, et l'échancrure sous-pubienne est très élargie. Ces changements dépendent de la traction des muscles carrés, jumeaux, obturateurs externe et interne, et de la partie interne de la capsule articulaire, sur l'ischion et les branches de l'arcade pubienne, qui se trouvent fortement tirés eu haut et en dehors, et tendent à leur tour les petit et grand ligaments sacro-scialiqiics, d'où la courbure plus prononcée des dernières pièces du sacrum et du coccyx. — 3" La hauteur totale du bassin est diminuée. — i" Lorsque les luxations n'ont lieu que d'un seul côté, les altérations sont semblables aux précédentes, mais bornées à l'os iliaque correspondant; ainsi cet os a moins de hauteur, est plus rapproché dans sa partie moyenne de l'axe du corps ; la crête iliaque présente une courbure plus prononcée, le trou ovalaire a un moindre diamètre vertical, etc. (I). »

* \jrs membres inférieurs, dit Depaul, peuvent être altérés soit dans leurs rapports avec le bassin, soit dans leur longueur et leur direction. De plus, ces lésions peuvent être originelles, datertde la première enfance ou, au contraire, survenir à un âge plus ou moins avancé, alors que le squelette a déjà acquis en grande partie son développe- % ment normal. Dans ce dernier cas, leur influence sur la conformation du bassin est presque nulle et se réduit, en général, à la production d'une inclinaison exagérée dans tel ou tel sens. 11 en est tout autrement dans les deux premières, c'est-à-dire lorsque le bassin conserve encore une mollesse et une imperfection telles que les moindres causes peuvent exercer sur lui une action déformatrice... La luxation congénitale simple du fémur n'est pas aussi bénigne dans ses résultats qu'on l'a cru pendant longtemps. Il en est de même des luxations unilatérales qui se produisent dans l'enfance, surtout quand elles sont dues à une affection organique (2). » — Dans la discussion qui eut lieu, en 1805, sur la coxalgie, à la Société de chirurgie, Mot a cité deux observations de dystacie, résultant de la viciatiou du bassin par suite de luxation coxalgique. Dans le premier cas la céphalotripsie fut nécessaire ; l'accouchement, provoqué au huitième mois, lors d'une nouvelle grossesse, eut pour résultat la naissance d'un enfant vivant. Le diamètre oblique droit était notablement diminué de longueur; l'antéro-postérieur n'avait que O^.OS. Dans le "second cas les diamètres oblique et anléro-poslérieur avaient subi un raccourcissement très marqué; l'antéro-postérieur n'avait que 0œ,075; l'accouchement eut lieu à huit mois, et put être terminé par le forceps, t A côté de ces cas de rétrécissement pelvien, dit encore Depaul, il en est d'autres cependant où la déformation est beaucoup moins prononcée et qui ne s'opposent pas à la terminaison spontanée de l'accouchement. D'où l'on peut conclure, en définitive, que les degrés de la viciation et ses nuances de formes sont assez variés pour provoquer des diflérences très grandes dans les résultats du travail. » — Nous avons dit que Lenoir a voulu rapprocher le bassin vicié consécutivement à une luxation simple, du bassin oblique-ovalaire de Nœgele. Cazeaux et Depaul repoussent cette assimilation, qui parait justifiée par les conclusions, citées plus haut, de Litzmann

Stollz enseigne, depuis longtemps, comme des vérités banales et faciles à constater dans tout Musée anatomique bien fourni (tel que le Musée de la Faculté de Strasbourg ou la collection particulière de Stollz) : l" que les déplacements et déformations des

(1) Ch. Sédillot, Cnnlnhulionx à la chirurgie. Paris. 1868, t. I, p. :l">2.

(2) Depaul, article cité, |». -ilTJJct suiv.

0124 . DES ACCOUCHEMENTS VICIE!'* EN PARTICI'LIEIl.

extrémités inférieures n'influent sur le bassin que lorsque ces lésions se sont produites de très bonne heure; 2° que le bassin à luxation double présente les caractères indiqués plus haut d'après Sédillot ; 3" que la luxation unilatérale détermine souvent une viciation pelvienne qui se rapproche du type oblique-ovalaire; i° que la difformité produite par la cause qui nous occupe, ne réduit pas, en général, très notablement la capacité du bassin.]

<»° Du bassin rétréci par un glissement des vertèbres (spondylohslhésis).

§ G 19. Une viciation singulière est offerte par ce que l'on a nommé la spondylolisthésis, c'est-à-dire le rétrécissement du bassin par la luxation en avant de la dernière vertèbre lombaire. Le bord inférieur de cetle verlèbre déborde la lace antérieure de la première vertèbre sacrée, en formant en ce point un angle aigu (Vorbergsglittuinkel), et ce déplacement a pour suite une lordose lombaire qui couvre en partie l'entrée du bassin comme un toit, d'où vient que Kilian donne le nom de pelris obtecta à ce vice de conformation, qu'il a décrit le premier. Il en résulte un rétrécissement notable du diamètre antéro-poslérieur du détroit supérieur; ce diamètre s'élend du bord supérieur de la symphyse pubienne à la saillie qui remplace.le promontoire, c'est-à-dire à l'articulation de la deuxième et de la troisième, ou de la troisième • et de la quatrième, ou bien de la quatrième et de la cinquième vertèbre lombaire, selon le degré de déplacement du rachis. D'autre part, le diamètre sacro-pubien parait allongé, parce que la base du sacrum est portée en arrière.

La cause de ce glissement du rachis est la présence d'une vertèbre supplémentaire rudimentaire, enfoncée dans un coin de la partie postérieure de l'articulation sacro-lombaire. Le déplacement n'est pas congénital (à l'étal fœtal existent tout au plus les noyaux d'ossification des différentes parties de la verlèbre rudimentaire) ; il n'est pas dû non plus à une altération de texture de la dernière vertèbre lombaire ou de la première sacrée; c'est une lésion acquise produite par le poids de la partie supérieure du corps, qui, déviée de son centre de gravité, comprime et tiraille pendant des 'années le disque intervertébral de l'articulation sacro-lombaire, jusqu'à ce que celui-ci finisse par céder et permette à une partie du corps des vertèbres, qu'il séparait, de se mettre en contact immédiat.

tl'est à réminenl H. Fr. Kilian que la science esl redevable des premières notions exactes sur cette rare déformation du bassin; c'est aussi lui qui l'a appelée spondylolisthésis il). — Le premier bassin de ce genre, décrit par Kiwisch (2), et plus tard par Seyfert (3), fut rencontré à la Maternité de Prague, et donna lieu à l'opération césarienne. Le second cas, rapporté par Kverken, directeur de la Maternité de Paderborn,

(1) Kilian, De spondtjlolislhe*i, gravissimœ pelvangustiœ causa nu/wr détecta, commentait» anatomien-obstetrica llerm. Frid. Kiliani. Bonn., 18.">3, 4 c. lab. lithogr.; et Schilderungen tieuer lleckenfurmen, etc., avec 9 planches lithogr. Mannlietm, 1854, in-4*.

ii) Kiwisch, D\e Geburtsk., 2' partie, p. U'A.

(3) Sevrert, Yerhaiull. der phys. med. GeseUsch. in Wùnburg, t. III, p. 3 10; et Wiener med. Wochenschr., 3* année, janv. 1853.

a été publié par Kilian. La femme à qui appartenait ce bassin (fig. 188) subit deux fois l'opération césarienne. Le troisième bassin se trouve au Musée patbologique de Vienne, où il porte le n" 1715 (5203); Spajlh, le premier, en a fait connaître une description détaillée (I). Au moment de l'accouchement, la perforation du crâne devint nécessaire. La femme mourut en couches, de métrophlébile. Lu quatrième bassin se trouve également au Musée d'anatomie pathologique de Vienne, au n" 1736 (5218); il provient d'une femme de vingt-huit ans, qui mourut d'hypertrophie du cœur; il a été décrit par Ilokitansky (2). I n cinquième 2 bassin, avec déplacement des vertèbres, se trouve au Musée anatomique de Munich; Breslau en adonné la description (3). — Dans un autre cas de spondylolisthésis du bassin, également décrit par Breslau ( i;, on avait essayé en vain de la version.de la perforation et de la céphalolripsie; la femme mourut non délivrée (une bonne description, avec ligure, de ce même exemplaire a été aussi donnée par Itilleter dans sa dissertation inaugurale, Zurich, 1862). Lambl (5) a analysé

quelques observations dont Spondylolisthésis. Bassin dit de Padcrborn (*). (Kilian. les unes ont directement

trait au sujet, tandis que les autres ne s'y rapportent qu'indirectement. — Nous citerons encore l'observation publiée par G. Ilraun (G) : e Intercalai ion d'un arc de vertèbre lombaire (spondyloparembole), cause nouvelle de déformation pelvienne congénitale; bassin en forme de chapeau à trois cornes asymétriques; indication absolue de l'opération césarienne, hystérotomie pratiquée dans le cours d'une éclampsie urémique; > et le bassin décrit par Birnbaum (7;, dans lequel les vertèbres ont subi un mouvement de bascule d'arrière en avant, qui représente, dans une certaine mesure, la forme de transition vers une spondylolisthésis vraie. Parmi les cas les plus récents nous signalerons, avant tout, celui de H. Oishausen (8). Sur le

(1) Voy. Zeitschr. der k. k. GeseUsch. der Aente iu Wien, 10* année, fasc. 1. Vienne, I8ôt, p. I.

\i) Rokitansky, Handb. der pathol. Anal., Band II, 18T.fi, p. 186.

(3/ Voy. Scanzoni, Bedruge *. Geburtsk. u. Gynakologie, Band II, I8.'ij.

(■I) Voy. Monalsschr. f. Geburtsk., t. XVIII, 1801, p. 441.

(5) Voy. Scanzoni. Beitrage tur Geburtsk. und Gynucologie, Band IU. Wùrzbiirjç, 1858, p. 2.

(6) Voy. Wiener ined. Wochenschr., n* 2">, juin 1857.

(7) Voy. Monatsschrifl fur Geburtsk., Band XXI, p. 310.

(8) H. Olsliausen, Seuer Fait von spondylolisthetischem Becken IMonatsschr. f. Geburtsk . . Band XXIII, p. 190).

(•) i. Cinquième vertèbre lombaire. —2. Première »crti-bro ricree.

DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX EN PAMÏCULIEIt.

bassin décrit par cet autour, le diamètre anléro-postérieur du détroit supérieur ne mesurait que 51 millimètres, et nécessita l'opération césarienne. Enlin, des bassins avec spondylolistbésis ont encore été décrits par Hartmann (1) (fait observé à la Maternité de Stuttgart) et par llarns ("2); dans lesdeux cas on pratiqua l'accouchement prématuré artiliciel, et l'on put sauver la vie de la mère. — Lambl a cherché à expliquer la nature et le développement de la spondylolisthésis. D'après lui, Yhydrorrhachis lomho-sarrée constitue la cause première de la déformation de la cinquième vertèbre lombaire. I.a formation d'un rudiment de vertèbre supplémentaire dans la jointure lombo-sacrée, ou bien l'allongement des lames de la cinquième vertèbre lombaire, rend peu à peu possible le glissement de cette vertèbre. Des objections ont été élevées récemment contre la théorie de Laii)hl par différents auteurs, et notamment par ilreslau (3). Ce dernier regarde le glisseuieuldes vertèbres du bassin comme un fait auquel ou ne peut à peu près rien opposer d'analogue dans d'autres parties du squelette; il est unique dans son genre, et de nouvelles recherches sont nécessaires pour en donner une explicalion satisfaisante. Des cas de spondylolisthésis, par suite de carie lombo-sacrée, ont été décrits par Hlasius lii et Knder (5).

Kr. 11. (î. Birnbaum (fi) a apprécié avec soin la signilieation obstétricale de la partie lombaire de la colonne vertébrale.

ll,enoir (7) a cité, comme un cas de spondylolisthésis, l'observation d'une femme qui mourut à la suite de l'opération césarienne pratiquée par A. Baudelocque, et dont t la colonne vertébrale élait soudée à angle droit sur la face interne du sacrum, de sorte que, quand la femme était assise, c'était la face postérieure de cet os qui reposait sur le plan de sustentation p (cas de Belloc). Cependant, s'il est vrai que, dans son aspect général et dans ses résultats, cette déformation se rapprochait beaucoup «Je celle que nous venons d'étudier, elle présentait une différence essentielle au point de vue de la lésion. Non seulement il n'existait aucune vertèbre surnuméraire, mais le corps de la cinquième vertèbre lombaire manquait absolument; de plus, l'histoire de la malade et les altérations nombreuses qu'offraient les parties voisines de la soudure lombo-sacrée parlaient clairement pour la préexistence d'une carie vertébrale.]

(Les lignes qu'on vient de lire, écrites en I8fil), oui été appréciées par Didier, de la façon suivante : « Celle noie est importante, en ce sens qu'elle élablil une distinction bien nelle entre le cas de Belloc et ceux de Kilian, que l'on classait auparavant dans une même catégorie. »

Didier (8), élève de Stollz et de Hergott, émet cette appréciation dans un travail important inspiré par Stollz, où il examine un certain nombre de bassins appartenant à la même catégorie que celui de Belloc et tache de préciser les caractères distinctifs de ces bassins. Il désigne la lésion qui leur est commune sous le nom de cyphose angulaire sacro-vertébrale, et réserve le nom de cyphose arquée pour les cas d'incurvation rachidienne à concavité antérieure sans affaissement. Le parallèle qu'il trace entre la cyphose angulaire sacro-vertébrale et la cyphose arquée d'une part et la spondylolisthésis d'autre part mérite d'être reproduit.

Il résulte de cette comparaison, dit-il, que la cyphose sacro-vertébroU avec pelvis obtecta se distingue surlout anatomiquement de la cyphose dorso-lomhaire ou lombosacrée par la flexion angulaire de la colonne vertébrale sur le bassin, tandis que c'est

(I) Vov. Mnnahschr. f. Geb., Baml XXV, p. 105.

(i> Yoy. Obstelnc. Tran*act.,\»l. VI, I8(m. p. 78.

(3> Voy. Monalnchr. f. Gehurlsk., Ban.l Wlll, 1X61. p. li'..

(li Voy. Monatmhrift fur GebuHskunde, Band XXXI, p. 2U.

(ô) Voy. même recueil, XXXIII. p. 217.

(G) Voy. Monateschr. f. Geburlsk., Bin.lXV, p. 98.

(7) l.enoir, Sec et Tarnier, texle, p. 82.

(8) Henry Didier, De la cyphose angulaire sacro-vertébrale et de son influence tur la grossesse et l'accouchement (Thèse rie Nancy, 1871).

CONFORMATION VICIEUSE Dl" BASSIN.

une rourbure en arc que forme la cyphose ordinaire; que dans la première, le bassin n'a pas sulii de modification sensible dans sa forme cl ses Dimensions, tandis que, dans le bassin cyphotique ordinaire, le bassin est plus long (haut), le sacrum un peu redressé, l'angle sacro-vertébral moins saillant, la forme du détroit supérieur plus allongée d'avant en arrière, le détroit inférieur moins large transversalement, etc.

Kn ce qui concerne la cyphose angulaire sacro-vertébrale comparée à la spondylolisthésis, la cause morbitique primitive est la même dans les deux cas : la carie vertébrale. Dans la cyphose angulaire, la carie s'attaque aux corps vertébraux mêmes, qui Unissent par disparaître plus ou moins complètement; l'effet produit consiste en un mouvement de bascule en avant de la colonne vertébrale, mais sans déplacement, puisqu'elle reste solidement maintenue en arrière par ses moyens d'union habituels qui n'ont subi aucune altération.

La carie vient-elle à envahir non plus le corps, mais l'arc de la dernière vertèbre, il se produit dans les apophyses articulaires qui unissent la cinquième lombaire à la quatrième d'une part, et au sacrum de l'autre, une destruction analogue à la précédente et qui s'étend a l'appareil ligamenteux de la région Il en résulte alors, non

plus un mouvement de bascule, mais un glissement progressif de toute la colonne rachidienne en avant, suivant le plan incliné que forme la face supérieure du premier corps sacré dépouillée de son disque interverlébrak.... Il y aura alors luxation complète, spondylolisthésis, en un mot.

Le professeur llergolt (I) a consacré une élude approfondie à l'examen de la question des différentes causes de l'obstruction du bassin par les déviations de la colonne lombaire.

Voici les conclusions de ce travail : « Les maladies de la colonne lombaire et du sacrum peuvent entraîner deux déformations essentiellement différentes, selon que la carie atteint le corps ou l'arc de la vertèbre.

A. Dans la première, où est détruit le corps de la vertèbre, qui est le soutien de la colonne, celle-ci s'affaisse sur elle-même et s'incline; celle inclinaison peut entraîner une projection en avant si considérable de la colonne, que celle-ci courre le détroit supérieur et empêche l'engagement fœtal dans le canal; c'est cette lésion que nous avons appelée spondylizeme (île 7-ovoj/.o;, vertèbre, et r>(jia-aïo;, affaissement).

IL Dans la seconde, où est altéré l'arc vertébral, qui maintient la colonne moyennant les articulations intra-verlébrales et les apophyses qui donnent attache aux ligaments et aux muscles de la région, la colonne, obéissant aux lois de la pesanteur, glisse en avant dans la cavité pelvienne et l'obstrue. C'est celte Jésion à laquelle Kilian a donné le rtoin de spondylolisthésis, glissement vertébral.

L. Dans le spoudylizème, le diamètre sacro-pubien conserve sa longueur normale, il peut même être augmenté en raison de la diminution de la hauteur de la base du sacrum ; mais le détroit à franchir par le fœtus est reporté plus haut, il est constitué par une ligne qui du pubis s'étend au corps d'une vertèbre lombaire ou dorsale rapprochée du pubis par l'inclinaison en avant de la colonne.

IL Dans la spondylolisthésis, le diamètre sacro-pubien est rétréci par l'interposition du corps des vertèbres lombaires entre le sacrum et le pubis, par suite de leur glis>enienl dans le canal pelvien au-devant du sacrum.

I n nouveau bassin couvert, probablement spondylolisthésique, a été observé sur le vivant et décrit par E. HfUer (2) dans sa thèse inaugurale. L'auteur réunit sous la dénomination de pelves oblectœ ou bassins couverts tous b-s bassins, quels qu ils soient, dont la colonne lombaire est projetée sur le détroit supérieur, de telle sorte que le diamètre sacro-pubien est plus grand que la distance de la symphyse à un point quelconque de la colonne lombaire. Il les divise en différentes catégories :

1° Bassins couverts spondylolisthésiques ;

(1) H<*rgott, Pu spondglueme ou affaissement vertébral, suite du mal vertébral de Poil, cause nouvelle d'altération pelvienne i Annales de gynécologie, février et mars 1877).

(i) E. Hiiter, Un nouveau bassin couvert, probablement sj>ondijlolistlié*igue (Thèse, Slrasbonrg, 18781.

± Bassins couverls spondylizématiques; 3" Bassins couverls lordosiques.

Dans une quatrième catégorie, il fait rentrer une série de hassins couverls dont la nature est restée indéterminée : c'est une sorte de cadre de réserve. Il compte onze bassins spondylolistliésiques et quatre bassins probablement spondylizématiques, y compris celui de Strasbourg. (A ces onze bassins spondylolistliésiques, il faut ajouler celui que vient de décrire le Dr Vanden Bosch

A côté des signes cliniques habituels à la spondylolisthésis, Hfiler donne un uoureau tignê qui seul, à son avis, permet sur le vivant d'éliminer quelques bassins qui pourraient donner le change et être pris pour des bassins spondylolisthésiques : il s'agit des bassins racbi tiques dont la partie supérieure du sacrum est fortement projetée en bas et en avant. Ce signe distinctif est fourni par la continuité ou l'absence de continuité de la ligne innommée avec le cartilage séparant la première vertèbre sacrée de la dernière lombaire. Dans les bassins spondylolisthésiques, cette continuité n'existe pas : le doigt parcourant la ligne d'avant en arrière tombe toujours sur une masse osseuse et non sur un disque intervertébral. Dans toute autre forme de bassin vicié, couvert ou non, on peut toujours démontrer celle continuité d'autant plus facilement que le bassin est plus fortement rétréci d'avant en arrière. D'un autre côté, le diagnostic différentiel entre la spondylolisthésis et le spmidylizéme n'est pas toujours possible sur le vivant dans des cas peu accentués ; car tous les signes distinclifs de l'un peuvent se rencontrer chez l'autre : témoin ce fait que Hergott a considéré comme spondylizématiques les deux bassins de Vienne qui ont été reconnus depuis comme vraiment spondylolisthésiques (2). Voilà pourquoi Hitler ne considère son bassin couvert que comme probablement spondylolisthésique.J