II. — Diagnostic. Mensuration du bassin

§ 690. Une des tâches les plus importantes de l'accoucheur consiste à reconnaître l'anguslie pelvienne et à en déterminer l'espèce et le degré, non seulement à l'époque de l'accouchement, mais, autant que possible, pendant la grossesse. Plus la solution de ce problème présente de difficultés, dans beaucoup de cas, plus il est nécessaire de prendre en considération et de rechercher avec soin toutes les circonstances 'et tous les caractères qui peuvent faire soupçonner un vice de conformation du bassin. Avant de procéder selon les règles de l'art à l'exploration du bassin lui-même, qui donne toujours les renseignements les plus importants, on peut" tirer des éléments précieux de diagnostic de l'aspect général de la femme, de l'état antérieur de sa santé, de l'histoire des accouchements antécédents, etc. Il faut particulièrement prendre en considération les signes qui rendent probable ou certain qu'une femme a souiïerl d'un ramollissement des os dans l'enfance ou dans l'âge mûr. Le rachitisme est d'ordinaire suivi d'un rétrécissement proportionné à l'intensité du mal. Pourtant cette règle souffre des exceptions. Non seulement le bassin est quelquefois beaucoup plus étroit qu'on ne pourrait le supposer d'après les traces que la maladie a laissées dans le reste du corps, mais encore le contraire peut avoir lieu, quoique très rarement; c'est-à-dire qu'un rachitisme très marqué du reste du squelette peut être accompagné d'une angustie pelvienne médiocre. Cependant, en général, on peut

(Il Van den Bosch, Bassin qtondylolisthésique (DulteUn de V Académie royale de mU. de Belgique, t. XIII, 1879).

[*) Voy. Cbîari) Medicinische Jahrlùcher, 1878.

s'attendre à un raccourcissement du diamètre sacro-pubien, quand ou constate les symptômes suivants : volume disproportionné de la tête, saillie de la mâchoire inférieure, surtout du menton; face pâle, vieillotte; taille très petite, brièveté de la partie inférieure du corps démarche pénible, courbure de la colonne vertébrale et des membres. Si les membres inférieurs sont incurvés, il existe, en général, un rétrécissement du bassin. Dans les cas douteux, il faut s'informer près des parents de la femme de son état de santé pendant ses premières années, savoir si elle a appris à marcher tard, etc.

Les signes qui, outre l'examen du bassin, peuvent faire conclure à un rétrécissement ostéomalacique, se tirent des caractères propres à l'ostéomalacie des adultes, particulièrement du rapetissement de la taille, de la difficulté progressive des accouchements antécédents, etc. (voy. §Gli).

Qu'on n'oublie jamais, du reste, qu'une conformation en apparence parfaite n'exclut pas l'existence d'une angustie pelvienne. Le diagnostic du bassin généralement trop étroit est presque impossible avant le travail, quand des accouchements antécédents ne l'ont pas fait reconnaître. Comme cette espèce de rétrécissement est quelquefois héréditaire, il faut tâcher de savoir comment ont accouché les femmes de la famille (surtout la mère et les sœurs) de la personne qui fait le sujet de l'observation.

Enfin, il convient de s'informer si la femme n'a pas été exposée aux influences extérieures qui peuvent donner lieu à une conformation vicieuse du bassin, par exemple une chute sur le sacrum, l'habitude de porter de lourdes charges sur le dos, un travail prolongé dans une attitude défavorable, à une époque où le bassin n'est pas encore complètement développé, -la formation d'abcès dans la région pelvienne, etc.

Lorsqu il existe des incurvations de la colonne vertébrale, il est important de distinguer si elles se sont produites pendant la première enfance, à la suite du rachitisme, ou si elles sont survenues à une époque de la vie plus avancée. Les déviations de la première catégorie coexistent d'ordinaire avec un rétrécissement du bassin ; dans ces cas, les membres inférieurs portent le plus souvent des traces de la maladie première (ils sont incurvés, etc.) ; en effet, la déformation rachilique commence, règle générale, par les extrémités inférieures, puis s'étend de là successivement au bassin, aux autres os du tronc, et enfin à tout le système osseux. Au contraire, les incurvations scoliotiques du rachis, qui se développent souvent à l'époque de la puberté chez les jeunes filles, surtout chez celles des classes élevées, n'exercent habituellement aucune influence fâcheuse sur la capacité du bassin. Dans ces cas, on ne retrouve pas les signes indiquant l'existence antérieure d'une maladie osseuse généralisée ; les membres inférieurs sont droits et remarquablement longs par rapport à la partie supérieure du corps; c'est précisément le contraire que l'on observe chez.les personnes qui ont été rachiliques (1).

Ilokitansky prétend, contrairement à l'opinion de Meckel, que l'existence simultané*d'un bassin entièrement normal et d'une incurvation du rachis doit être regardée

(I) Sur le mode de développcmcni de celle scoliose non rachilique. consultez : A. Shaw, Mal. chir. Transacl., vol. XVII, p. 134. — Jules Guérin, Gai. méd. de Paris, p. 181. N«cele et GHRSSBR. — Accoucli. 34

comme une exception. 11 a trouvé le bassin constamment oblique, en particulier dans le cas de scoliose. La moitié du bassin qui se trouvait du côté opposé à l'incurvation de la colonne dorsale était plus élevée (d'où un raccourcissement apparent de l'extrémilé correspondante), moins inclinée et en même temps moins spacieuse que l'autre moitié (I). Déjà, parmi les anciens accoucheurs, Herbiniaux était parfaitement au courant de ces faits (2). — Pour ce qui concerne les autres formes d'incurvation du racbis, la lordose, survenant la plupart du temps dans la région lombaire, doit être regardée presque toujours comme une déviation secondaire, destinée à compenser l'inclinaison exagérée du bassin. Lorsqu'elle se rencontre dans le rachitisme, elle est liée.avec un rétrécissement du bassin d'arrière en avant, et — comme il existe d'ordinaire en même temps une scoliose — avec une asymétrie des deux moitiés latérales du bassin. — Dans 1rs cas de cyphose, le bassin présente généralement une. très grande capacité, une bailleur considérab|e, et le diamètre antéro-postérieur est celui qui prédomine. Les accoucheurs savent depuis longtemps que les femmes bossues accouchent pour la plupart très bien (3).

§0*21. L'exploration du bassin peut être faite extérieurement et intérieurement, avec la main seule ou au moyen d'instruments particuliers nommés pelrimètres.

La mensuration interne donne des résultats beaucoup plus sûrs que l'externe, et, de l'avis de tous les accoucheurs expérimentés, la main est préférable aux instruments dans la majorité des cas. Au demeurant, de quelque façon que l'on procède, il faut beaucoup d'exercice et d'habileté pour diagnostiquer la présence et particulièrement le degré du rétrécissement. En général, le diagnostic est . d'autant plus difficile que le bassin est moins rétréci, et, par contre, d'autant plus facile que le rétrécissement est plus considérable. Il est surtout malaisé de reconnaître le bassin généralement trop petit et l'oblique-ovalaire.

§ i\'2i. Nous avons déjà parlé plus haut de la mensuration externe du bassin avec les mains (§ 187). Ou conclut à un rétrécissement antéro-postérieur du détroit supérieur quand, en plaçant les mains sur la symphyse pubienne et sur la région sacrée, ou trouve la première moins saillante et la concavité correspondante à la partie supérieure du sacrum plus marquée que d'ordinaire. Chez lesrachitiques, on constate de plus que la partie inférieure de cet os est d'ordinaire fortement déviée en arrière. On estime de même la capacité du bassin dans le sens transversal, d'après la distance qui sépare les épines iliaques, les trochanlers, etc. Il va de soi que ce mode d'exploration n'attire l'attention que sur des modifications considérables de la forme et du volume du bassin ; si l'on veut connaître plus exactement le périmètre du bassin, on se sert du pelvimètre de Baudclocque (lig. 189), qui n'est autre chose qu'un grand compas d'épaisseur muni d'une règle avec une échelle graduée. Son emploi est facile et ne cause pas de douleurs. Pour mesurer le diamètre sacro-pubien, on fait coucher la femme sur le côté et on applique un des boutons de l'instrument sur

(I) Kokitansky, llantlbuch der palliai. .\>ia tonne, Uaml I, p. 2<>8.

Ht Herbiniaux, 1782, n" 301. — Voy. aussi de Frciiwry. thèse cit.'e, $ 32.

io, Voy. Lamotte, Traité, etc., 1721, p. 290. — Herbiniaux, toc. cit , n' 300. — Auguste Breiftky, Ueberden Einfluss der htjphose auf die IleckewjestaU {Wiener med. Jahrb., fasc. 1. 1865).

le boni supérieur de la symphyse pubienne, et l'autre un peu au-dessous de l'apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire. Si l'on retranche de la mesure ainsi obtenue 81 millimètres (dont 67 pour l'épaisseur de la paroi postérieure du bassin et 14 pour celle de la symphyse pubienne), et quelques millimètres de plus chez les personnes très grasses, le reste indique très exactement, d'après l'assertion de Baudelocque, la mesure du diamètre sacro-pubien. Pourtant l'observation a démontré que dans les bassins rachitiques et ostéomalaciques rétrécis à un haut degré, l'épaisseur des os s'écarte fréquemment de l'état normal, à un tel point que la mensuration externe donne un résultat tout à fait incertain ; mais, précisément dans ces cas, on peut très bien s'en passer, parce que l'exploration interne assure complètement le diagnostic. D'autre part, la méthode de Baudelocque a été trouvée utile pour le diagnostic si important des degrés légers d'anguslie pelvienne ; il est vrai qu'une erreur allant jusqu'à 5 millimètres peut être facilement commise; c'est pourquoi la mensuration du conjugué externe sur le vivant ne peut donner qu'une idée approximative de rétendue du conjugtié i rai ; pour connaître exactement ce dernier il faut avoir recours à la pelvimélrie interne. — Outre le conju,ué externe, on prend encore habituellement avec le compas de Baudelocque les mesures suivante. : 1» lecarlement des deux épines iliaques antérosupeneures (diamètre transverse antérieur du grand bassin) ; 2* la dîslance entre les deux crêtes iliaques au point où elles sont le plus éloignées l'une de autre (diamètre transverse postérieur du grand bassin), et 3» la plus grande largeur au niveau des deux grands trochanters

Pour «léterminer la longueur du diamètre' antéro-postérieur de la partie étroite du ôassnt 244) ce qu'il y a de plus utile c'est de mesurer à l'extérieu 1 distance du bord inférieur de la symphyse pubienne à la pointe du saerum.On trouve le point de mensuration postérieur, la femme étant couchée sur Je colé gauche, en .introduisant dans le vagin, s'il est assez large, l'index et le médius de la main droite, ou si le vagin est trop étroit, en faisant pénétrer l'index seul dans le rectum tandis que le pouce de la môme main est placé extérieurement sur e coccyx En palpant ainsi le coccyx entre les doigts explorateurs, o, p , facilement, s ,1 a sa mobilité normale, reconnaître l'endroit où il est eu co ,a avec le sacrum fixe et immobile. S'il fallait cependant encore un autre poin d «père par exemple dans le cas où l'articulation sacro-coccygienne serait ank osée, le doigt place a 1 intérieur, en rencontrant les angles inférieurs du sacrum touruinji une j ,n ication complètement sûre. Le point de mensuration 22

mZn t r m 'nfTUr ,,P ,a sy,n',h>se P"bie»ne' ^ nettement

ITotmln^ ?" lranChantC ^ ,igamem ,rian8u,ai''e- E« l-océdant avec quelque ménagement, on ne cause aucune douleur en recherchant ce point, no:,

Fie. 189.

Pclvimèlre de Baudelocque.

DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX EN PAnTIClLlER.

plus qu'en y appliquant le bouton du pelvimètre. Pour calculer exactement la longueur du diamètre conjugué interne, il faut retrancher 1 à 1 1/2 centimètre du diamètre conjugué externe ainsi obtenu.

Pour mesurer le diamètre transverse du détroit inférieur (§ 25) on fait coucher la femme sur le dos, la région sacrée élevée, les cuisses fléchies et modérément écartées, les pieds fixés sur le plan résistant du lit. Dans cette position on peut toujours sentir à travers les parties molles les bords internes des lubérosités sciatiques. Comme il faut pour cette mensuration un compas d'épaisseur à pointes divergentes, il est utile de prendre toutes les mesures du bassin avec un pelvimètre qui, comme celui de [Mcycr ou celui de Depaul (voy. § 624)], possède des branches pouvant glisser l'une sur l'autre (se croiser). La mesure extérieure que l'on obtient ainsi est plus petite que la dislance entre les bords internes des tubérosités de toute l'épaisseur des parties molles comprises entre les boutons du pelvimèlre et les extrémités osseuses. Il faut donc ajouter chez les personnes d'un embonpoint moyen environ 2 centimètres, chez les femmes maigres de 1 à 1 1/2 centimètre, et chez celles qui sont très grasses un peu plus de 2 centimètres.

Haudelocque a fait mention pour la première fois de son'pelvimètre dans ses Principes sur l'art des necourh. Paris, 1775; il l'a décrit et figuré dans son Art des accouchements, 5e édit., t. I, p. 71, et pl. VI. Toralli l'a modifié d'une mauicre avantageuse (1). — Pe son côté, Ed. Martin a fait construire le pelvimètre de Haudelocque de façon à ce qu'on puisse facilement le placer dans toutes les trousses d'accouchements <i).

— Kehrer a imaginé un compas d'épaisseur portatif (3).

P'aprés Michaëlis (4), le nombre qu'il faut retrancher en moyenne de la mesure trouvée pour le diamètre antéro-postérieur externe ne doit pas être, comme Haudelocque l'a admis, de 81 millimètres, mais doit s'élever au moins à 92 millimètres.

— Les observations et les mensurations exactes de Pohrn fournissent pour la mesure du diamètre conjugué externe sur le vivant les chiffres moyens suivants :

Bassins rétrécis 18,4 centimètres.

Bassins non rétrécis 20,8 >

Le chiffre moyen à déduire sur le vivant de la longueur du conjugué externe pour trouver celle du conjugué vrai est, d'après les résultats de Pohrn, de 10,1 centimètres pour les bassins normaux, de 9,9 centimètres pour les bassins uniformément rétrécis, et de 10,4 pour les bassins plats (5).

K. Scheffer a fait récemment sur des bassins osseux de nombreuses mensurations pour déterminer s'il existe un rapport entre la distance des épines, ainsi qu'entre celle des crêtes iliaques d'une part, et le diamètre transverse du détroit supérieur d'autre part. 11 résulte de ses recherches qu'il n'y a entre ces diamètres aucun rapport constant, que leur diûerence est au contraire très variable, suivant la grandeur de la mesure trouvée, suivant le genre de bassin examiné et suivant les particularités de chaque cas isolé. On ne peut poser que les faits généraux suivants : 1° le nombre à retrancher de celui qui exprime la distance des crêtes iliaques, pour trouver le diamètre transverse du détroit supérieur, est plus grand sur le bassin non plat (en moyenne

(1) Voy. Froriep't Geburluh. Demonftr., tab. 32.

(2) Voy. Martin, llandatla» der Gtjnakol. u. Ceburtth., 1862, tab. LXIX.

(3) Voy. Archiv. fùr Gyiuecologit -, Band II. p. 120.

(4) Michaëlis, Dos enge Becken, etc., 1805, p. 102.

(5) Voy. ilomUschrift fur Geburtskunde, Baad XXIX, p. *J0.

14,1 centimètres pour le bassin osseux) que sur le bassin plat (en moyenne 11,5 centimètres); 2° le chiffre à déduire de la distance des épines iliaques pour trouver le même diamètre transverse est, à peu de chose près, le même sur le bassin plat et sur le bassin non plat. Ce chiffre moyen est de 12,2 centimètres pour les bassins de la première espèce et de 12,1 centimètres pour ceux de la seconde (I).

Le procédé indiqué plus haut pour la mensuration du diamètre antéro-postérieur de la partie étroite du bassin et du diamètre transverse du détroit inférieur a été imaginé par Dreisky (2).

§ 623. L'exploration manuelle interne du bassin se fait, en général, avec un ou deux doigts, plus rarement avec les quatre derniers doigts ou avec toute la main.

Pour mesurer le diamètre sacro-pubien, dont il est surtout important de connaître la longueur, on introduit l'indicateur seul ou avec le médius dans le vagin, et on cherche à atteindre le promontoire. Si l'on y arrive sans difficulté particulière dans un bassin de hauteur normale, celui-ci est considérablement rétréci. Pour connaître le degré de rétrécissement (fig. 100), on applique l'extrémité de

Fie. 190. — Mensuration du diamètre sacro-pubien à Faidc du doigt.

l'index (ou du médius quand on l'a introduit en même temps) contre le promontoire, et on presse le bord radial de ce doigt contre le sommet de l'arcade pubienne, puis on marque cet endroit avec la pointe de l'index de l'autre main. On retranche de la mesure ainsi obtenue (qui est celle du diamètre sacro-souspubien) de 13 a 11 millimètres ; le reste indique assez exactement la longueur du diamètre sacro-pubien, pourvu que la symphyse pubienne ait la hauteur et la direction normales. On peut encore estimer la longueur du diamètre sacropubien, quand la dilatation des voies génitales le permet (c'est-à-dire pendant l'accouchement), en introduisant les quatre derniers doigts ou toute la main, et en plaçant l'extrémité du médius sur le promontoire et celle de l'index contre le

(I) Voy. Monatvschrifl Geburtnkunde, Band XXXI, p. 290.

(ï) Breisky, lieitràge sur geburlshùlflichen Heurtheilung dtr Yerengeiungen des Beckenausgange»(Medic. Jahrb. redigirt von Braun, etc. Band XIX, Hcfl 1, p. 3).

DBS ACCOUCHEMENTS VICIEUX EN PARTICULIEIl.

bord supérieur de la symphyse, ou bien, sans écarter les doigts, en appliquant le bord radial du petit doigt contre le promontoire et l'index contre la paroi postérieure de la symphyse pubienne. On reconnaît d'une façon analogue, par l'introduction de plusieurs doigts, la longueur des autres diamètres du bassin, notamment aussi celle de la dislance sacro-cotyloïdienne, et la conformation de la cavité pelvienne. La mensuration du détroit inférieur est la moins difficile. On mesure le diamètre antéro-poslérieur, comme celui du détroit supérieur, en appliquant l'extrémité de l'index sur la pointe du coccyx, et en élevant le doigt contre l'arcade pubienne. En même temps, on s'assure du degré de mobilité du coccyx. En introduisant deux doigts et en les écartant l'un de l'autre, on se rend compte de l'évasement et de la largeur de l'arcade pubienne, de même que de la longueur du diamètre transverse. On peut mesurer ce dernier plus exactement avec le compas d'épaisseur (voy. § 022).

L'exploration manuelle, pratiquée habilement et soigneusement, suffit parfaitement pour diagnostiquer les rétrécissements considérables et moyens; mais il en est autrement quand le rétrécissement n'est pas assez prononcé pour que le doigt explorateur atteigne la paroi postérieure du bassin.

G. W, Stein est le premier, en Allemagne, qui ait reconnu l'importance d'une exploration exacte du degré de rétrécissement, pour établir les limites de la version, du forceps, de la perforation et de l'opération césarienne. Il indique (t), à propos de la description de ses instruments de mensuration, une manœuvre à laquelle on ne peut certainement pas refuser une utilité pratique, t Lorsque, dit-il, j'appliquais l'extrémité du médius sur le promontoire, je trouvais que l'indicateur, recourbé en avant, atteignait très facilement le pubis sur des bassins viciés, et me faisait connaître ainsi, bien que d'une façon très vague, l'étendue de ce diamètre. > Avant Stein, R. W. Johnson (2) avait déjà inventé une méthode de pelvimétrie manuelle. Il n'indique pas moins de sept mesures que l'on peut obtenir à l'aide de diverses positions de la main. Longtemps après, Osiander a décrit les mêmes manœuvres comme imaginées par lui (3).

Mmc Lachapelle pense (t. III, p. 416, où elle parle des avantages de la mensuration du diamètre sacro-pubien à l'aide de l'indicateur) que le promontoire ne saurait être atteint dans tous les cas, et que, dès lors, le pelvimèlre est inutile, parce que cette circonstance seule indique que Ton a affaire à un bassin bien conformé. Elle va évidemment trop loin, car IVxpérience s'élève avec force contre la justesse de cette assertion.

Pour ce qui regarde la pelvimétrie manuelle et, en particulier, la mensuration du diamètre sacro-sous-pubien à l'aide des doigts, ou peut surtout s'instruire dans Michaélis (4). Dans ses recherches, si nombreuses et si précises, cet auteur trouva généralement le diamètre sacro-sous-pubien de 18 millimètres plus grand que le sacropubien. — Les tableaux graphiques de Dohrn, très soigneusement établis, montrent comment la quantité à déduire du diamètre conjugué diagonal pour déterminer la longueur du conjugué vrai, varie suivant la hauteur de la symphyse pubienne et suivant l'inclinaison de cette dernière (5).

(I) G. W. Stein, Progr. ùber tien gronstn Deckenmcsser, 1775. (i) It. W. Johnson, System of midwifenj, 1768, p. 288.

(3) Osiander, llandbuch, \" part., 1818, p. 103.

(4) Michaolis, Das enge liecken, 1865, p. 105 et suiv.

(5) Voy. Uonatssclirifl fur Geburtskunde, Band XXX, p. 241.

CONFORMATION VICIEUSE Dl* DASSIN.

D'après les recherches de Schrneder, on obtient une mesure approxiiualivement exacte du conjugué vrai, en déduisant de )n longueur du conjugué diagonal ll> millimètres pour le battin généralement rétréci, 19 millimètres pour le bassin plat, et 2 lions centimètres pour le bassin rachitique (1).

§ 624. Le nombre des instruments inventés pour la mensuration interne du bassin (et surtout du diamètre sacro-pubien) est très grand. Quelque ingénieuse que soit la construction de beaucoup d'entre eux, ils ont presque tous les ménres inconvénients ; leur application est douloureuse et pourtant ne réussit pas dans bien des cas; ils nécessitent, pour être exactement appliqués, l'introduction de plusieurs doigts ou de toute la main (ce qui rend l'instrument superflu); enfin, les résultats obtenus sont loin d'être aussi exacts qu'on se l'est imaginé. Or, quand même un instrument quelconque donnerait des mesures d'une précision mathématique, la pratique y gagnerait peu : car, d une part, il est impossible de connaître avec une égale exactitude les dimensions de la tète du fœtus, qu'on ne peut cependant pas se dispenser de prendre en considération dans l'évaluation des obstacles plus ou moins grands qui s'opposent à l'accouchement; d'autre pari, la mensuration manuelle, bien moins pénible, donne des résultats au moins aussi certains, et est seule capable de nous procurer une idée de la configuration générale du bassin. Par toutes ces raisons, on conçoit comment les instruments sont presque complètement tombés en désuétude pour la mensuration pelvienne. Si pourtant .on éprouvait le besoin d'employer un instrument pour confirmer les résultats de l'exploration manuelle, on devrait, selon nous, donner la préférence au simple bâtonnet de Stein, et parmi les appareils plus modernes, au pelvimèlre de Van lluevel.

L'instrument de Stein était originairement une petite règle de bois, longue de 210 millimètres, terminée par un bouton, et graduée (plus tard, l'inventeur y joignit encore un index mobile muni d'une vis de pression) (fig. 191). Il s'en servait pour mesurer le diamètre antéro-postérieur de l'excavation, dont il retranchait millimètres pour obtenir la longueur du diamètre sacro-pubien. Mais il vaut mieux prendre la mesure du diamètre conjugué diagonal ; dans ce but, on appuie, à l'aide de deux doigts introduits dans le bassin, le Fie. m. bouton de l'instrument sur le. promontoire; puis, le relevant contre le sommet de l'arcade pubienne, on marque ce point avec l'extrémité PJe ""'-,7 du doigt ou an poussant le curseur jusqu'à la symphyse. Il va de soi que cet instrument n'est plus applicable quand une partie volumineuse occupe l'entrée du bassin.

Le pelvimèlre de Van lluevel, modification de ceux de Wellenberg et deRit^en consiste en deux branches, l'une externe, l'autre interne, réunies par une noix articulaire. Pour mesurer le diamètre conjugué vrai, on applique la branche interne, guidée par un doigt, sur le milieu du promontoire, et l'autre,

(I) Voy. MoiMttuchrift fur Geburtskunde, Uand XXIX. p. 31).

DKS ACCOUCIIKMKNTS VICIKl X EN PARTICILIFR.

extérieurement, sur le bord supérieur de la symphyse pubienne. Après avoir fixé les deux branches au moyen de la vis de pression que porte la noix articulaire, on enlève l'instrument et on mesure l'intervalle compris entre ses extrémités au moyen d'une règle graduée. Puis on mesure d'une façon analogue l'épaisseur de la symphyse, et l'on retranche celle dernière mesure de la première. Un avantage propre à ce pelvimètre (dont nous avons constaté l'utilité) consiste en ce qu'il peut servir à mesurer la dislance sacro-colyloldienne, parce que la branche externe peut être portée Irès facilement en avant et en arrière, à droite et à gauche.

1 Le procédé de mensuration dont on vient de lire la description sommaire se rapporte à celui des pelvimètres de Van lluevel dont l'usage est le plus généralement répandu.

Dans ces dernières années l'accoucheur belge a moditié son instrument et lui a donné le nom de pelrimètre universel. Ce dernier pelvimètre (fig. 192) est simplement un compas d'épaisseur composé de deux branches, I une fixe (A), l'autre mobile (U). ta premier»* est longue de 28 t/2 centimètres, peu courbée et aplatie à son sommet; elle pénètre dans le vagin pour la mensuration interne, porte un anneau-crochet vers le milieu de. sa longueur, plus loin un arc de cercle non gradué, et s'articule en bas, comme un compas ordinaire, avec le prolongement d'une gaine qui loge l'extrémité inférieure de l'autre lige. La seconde branche, ou tige externe, peut s'allonger ou se raccourcir à volonté. Elle porte à sou extrémité supérieure une longue vis horizontale (C) pour faciliter le dégagement du compas après son application a l'intérieur; de là elle se courbe en dehors, puis, en descendant, devient droite et quadrangulaire, et pénètre dans la gaine indiquée ci-dessus. Celle-ci, ouverte à ses deux bouts, présente, dans sa paroi externe, une rainure pour recevoir une arête de la tige, «f ti i l'empêche de s'échapper de la boite; sur sa paroi interne se trouve un ressort recourbé, traversant cette paroi par son sommet et se logeant dans une entaille de la branche, de manière à la fixer et a tenir les deux bouts du compas de niveau. Quand on remonte ou Pelvimètre universel de Van Hucvel {*/. abaisse la tige externe, le ressort abandonne

l'entaille, et, par sa pression, maintient cette branche à toute hauteur. L'arc de cercle, attaché à la branche vaginale, s'applique contre le côté droit de la tige externe. Un curseur à claire-voie est traversé à angle droit par cette dernière et par l'arc de cercle lui-même. Du côté opposé passe une vis de pression à hras de levier (D) qui, en serrant ces deux pièces l'une contre l'autre, arrête tout mouvement. Enfin, une règle graduée sert à mesurer la distance

O A. Br;.nchr vaginale. -- B. Bramlie exl. rno. - C. Vis horiionlale. - I». lira» de levier de U vi* do pression.

des sommets, ilans chaque position donnée (i). La manœuvre de cet instrument est analogue à celle du pelvi mètre précédent, et se comprendra facilement à l'aide de la description détaillée que nous venons de donner.]

C'est aux efforts que fit Slein pour porter la pelvimétrie à son plus haut degré de perfection que l'on doit le premier instrument de mensuration, le petit pelvimètre ou pelvimètre simple (2). Cet instrument eut un grand succès et ne tarda pas à être diversement modifié par Ailken, YYeidmann, Crève, Asdrubali, etc. Mais on s'en servit pour mesurer, non pas le diamètre antéro-postérieur de l'excavation pelvienne, comme Stein l'avait recommandé, mais le diamètre sacro-sous-pubien. Cependant Stein, constamment préoccupé du perfectionnement de sa méthode, venait d'inventer, en 1775, un nouveau pelvimètre qu'il appela, par opposition avec le premier, h' grand pelvimètre ou pelvimètre composé (3). I/idée lui en fut suggérée par l'incertitude de sa première méthode de mensuration i l). Ce nouvel instrument, composé de deux branches, ne devait être employé qu'au moment de l'accouchement et donner directement la mesure du diamètre sacro-puliien. |»eu d'années après (I77S), Coutouly fit connaître son appréciateur du bassin, destiné au même usage et ressemblant à la mesure des cordonniers (ty. Au même groupe de pelvimètres appartiennent |<»s instruments de Jaroelia (1778), kûppe {annota manns), Aitken (allyemriner Beckenmesser, 1785), Slark (l78r>) et son élève Kurzwich (fi), Wigand (7), Stein neveu ( 1813), Desberger ( 1823), M"* Hoivin {intropelrimetre, 1828), Imbert, etc.

Coutouly changea plus tard son mode de mensuration en ce sens que l'une des branches seulement de son instrument, légèrement modifié, était introduite dans le bassin et appliquée sur le promontoire, tandis que l'autre s'appliquait à l'extérieur contre In symphyse pubienne. De la mesure ainsi obtenue, il retranchait 13 millimètres pour l'épaisseur de la symphyse (8). De nos jours, d'autres imitèrent celte conduite, par exemple de Hitgen. Wellenhergh mesure aussi d'abord la même distance à l'aide de son instrument (lig. 193), mais ensuite il remplace la branche interne par une autre branche ù courbure différente, pour mesurer l'épaisseur du pubis. — La plupart des pelvimètres n'ont été destinés par leurs inventeurs qu'à la mesure du diamètre sacropubien, quelques-uns aussi à celle des autres diamètres, par exemple le grand pelvimètre de Stein (9i, ainsi que les instruments de Wigand et d'imberl. Wellenhergh a inventé un pelvimètre spécial pour la mensuration du diamètre transverse.

Enfin, plusieurs de» pelvimètres que nous avons signalés sont construits de telle façon que, par la transposition de leurs branche* ou l'addition de branches nouvelles, ils puissent également servir à des mensurations externes ; tels sont les instruments de M"e Roi vin, d'Iinbert, de VanHuevel, etc. — Ces pelvimètres plus récents sont ceux de Iteck ( 10), Kiwisch (H), Hreit (12;, Germann (13), de Raimbert (li) (pelvimètre de Van Huevel

(t) Hyernaux, !8l»«, p. 382.

(î) Slein, Prakt. Anl., Cassel, J772, p. 112 <-l 230, el pl. Il, fig. 4. — l'rogi . de 178-J. — Kleine Werke, p. 133.

(3j Slein, Kleine Scliriflen, p. 157.

(I) Stein, ouvnijçc cité, p. 180.

(.">) Coulouly, Mèm. et observ., etc. Paris, 1810, in-8", p. 113. ftit Voy. Starkt S. Arch., t. II. Iena, IHOI, p. 2.V» et 273.

(7) Wigand, flirt Abhandlungen, etc. Hamburg, 1812, p. 31.

(8) Coulouly, mémoire cilé, p. 130.

CJj Slein, Kleine Schrifïen, p. 20i.

,10) Voy. Itoscr u. Wundcrlich, Arch. d physiol. lledk., 18tf, fasc. 3, p. 430. (M) Kiwiscli, Ueitnige *»r Geburtsk., I" part , p. I .

(12) Voy. Griesingers Archiv. fur physiologische Hedkuude, 1848, fasc. 7 et 8, p. H23.

(I3j Voy. Die Geburlsh. Poltklinik ut Uipùg m ihrem Vertneidigungskampfe . et< . .Xehst 2 Taf. Leipi., 18.VI, in-4\ p. III, et ilonatsschr. f. Geburtsk., Band XVI et XVIII, fascicule, supplément, 18t>i, p. 171, où se trouvent t> planches de figures sur les dernières modifications de l'instrument, qui contient à la fois une algalie, une sonde utérine, un cordon de soie pouvant servir de lacs, un instrument pour replacer le cordon ombilical, enfin un porte-lacs (H) Voy. Joum. demèd. de Bruxelles, févr. 18"i8. p. 138.

simplifié), de Howitz, de Copenhague fl), le somalomètre de Szymarowski (2), le pelvimèlre de Lazarewitch pour la mensuration externe et interne et la détermination de l'inclinaison du bassin (3), les instruments de Houlh, Charrière et H. F. Winkler (i).

Fin. 193: Pelvimètre de Wellcnbergli (♦).

[Le professeur Depaul (5) a fait subir au pelvimètre de Baudclocquc une modification que présentent aussi quelques pelvimètres allemands et qui transforme cet instrument en pelvimètre interne pour le détroit inférieur, tout en lui conservant la possibilité de servir pour la mesure externe du détroit supérieur (voy. lig. Ml). Les deux branches de l'instrument, au lieu de simuler une circonférence lorsqu'elles sont rapprochées l'une de l'autre, représentent un huit de chiffre très allongé, dont la grosse extrémité est tournée en haut et h petite en bas. La charnière est placée à la partie la plus inférieure de la petite extrémité ; de plus, les deux branches, nu lieu de se rejoindre et de se mettre en contact par leurs extrémités boulonnées, comme dans le pelvimètre de Baudelocque, se croisent l'une sur l'autre, l ue double échelle firadutV est fixée le long des branches de l'instrument et se meut dans un piton mobile qui s<-

(1) Voy. Vonatssdir. fur Gebmlsk., Band XIX, 1862, p. 855.

(2) Vov. l'rager Yiertcljahrsschr., 1862, Band IV.

(3) Voy. MonaUwhrifl fur Ceburtskunde , Band XXXI, p. 378. il) Voy. Archiv. fur Gi/mecologie, Band I, p. 160.

(5) Voy Stancsco, liecherches cliniques sur les rétrécissements du bassin, etc. Paris. 1869, linge 72.

(*) A. B. Branche interne. — A. G. Seconde branche interne pour ta mensuration de la symphyse pubienne. — A. L. Troisième branche interne pour la men»uratiou du diamètre Iransversc du détruit supérieur. — A. ('.. Branche externe. -- A. F. Poignée. — H. I. Gaine donnant passage i la li^e graduée B. E. — K. Écrou #erv»nt • fixer cette tige. — B. Extrémité supérieure, en fer ii cheval, delà branche A. B. — G. el L. Ext réunie* des branches A. G et A. L.

lixe sur l'autre branche. Lorsque l'on veut se servir de ce pelvimëtre pour mesurer à l'extérieur connue avec un compas d'épaisseur, on l'ouvre de façon que les deux extrémités soient dirigées en dedans l'une vers l'autre. On en saisit alors l'objet à mesurer, et on lit sur l'échelle le chiffre indiquant l'écarlement des branches. Si, au contraire, on veut s'en servir comme d'un pelvimëtre interne pour le détroit inférieur, et mesurer, par exemple, l'écarlement îles branches ischio-pubiennes en un point déterminé (voy. § ■ >±i • . les branches sont croisées en sens inverse, et les deux extrémités dirigées en dehors s'appuient sur les parties dont on veut reconnaître l'éloignement, puis la tige graduée étant retournée, on lit le chiffre correspondant. I ne branche supplémentaire, mobile, permet encore de prendre la hauteur du fond de l'utérus sur l'abdomen, tandis que la petite branche opposée est placée dans le vagin, sur le col lui-même.

Stanesco a fait construire un pelvimëtre présentant les mêmes dispositions fondamentales et muni d'une aiguille qui indique le chiffre des mesures d'une manière très précise.

A la pelvimétrie se rattache la pelvigraphie, procédé emprunté par Pinard (i) à l'art statuaire pour lixer sur le papier, sous forme de ligures schématiques, les résultats les plus importants de la mensuration des bassins secs.

Pinard se sert de lames métalliques formées d'un alliage dè plomb et d'étain, parfaitement souples, offrant cependant une certaine résistance et gardant lidèlement, sans se déformer, la courbe qu'on les a forcées d'emprunter à l'objet sur lequel on les a moulées. Les lames servent d'une part à prendre la forme et le contour du milieu de la face postérieure du bassin, depuis l'extrémité du coccyx jusqu'aux dernières vertèbres lombaires; d'autre part, l'empreinte des faces antérieure et postérieure de la symphyse pubienne.

En suivant au crayon les contours des lames de plomb appliquées sur du papier, la position respective du pubis et du sacrum ayant été déterminée à l'aide du compas, on obtient un tracé graphique, grandeur naturelle, parlant aux yeux et représentant la coupe antéro-postérieure du bassin, c'est-à-dire donnant à la fois et le diamètre mensurahle proinonto-sous-pubien, et le diamètre bien plus utile à connaître, mais qui ne peut sur le vivant que se déduire du précédent : le diamètre antéro-postérieur minimum du détroit supérieur. procédé ingénieux et simple peut être appliqué à tous les bassins normaux et aux bassins anormaux dont la déformation caractéristique porte sur les diamètres antéro-postérieurs, c'est-à-dire à la grande majorité des bassins viciés.]

Fio. 19 t.

Mvimètre di- Depauli*).

§ (325. Nous avons déjà fait ressortir que le diagnostic est surtout difficile

(1) Pinard (Ad.), Les vicet de conformation du bassin étudiés au point de rue de la forme et des diamètres antéro-postérieurs. Recherches nouvelles de ftelvimétrie et de pelvigraphie accompagnées de 100 planches représentant 100 bassins de grandeur naturelle appartenant au musée Depaul, au musée des Hôpitaux, au musée de la Maternité et a la galerie d'Anthrojwlogie du Muséum d'histoire naturelle. Paris, 1871, p. 26.

C) A.D. Coulisse» pour articuler la grande lige ou troisième branche. — C. Coulant* de IVrhelle. — K. Grande tige permettant de prendre le» grand» diamètre* du bassin. — I. II. Extrémité» ou pointes du

quand le bassin n'est que peu rétréci ; par exemple s'il l'est également dans toutes ses dimensions. Dans ce cas, en général, rien dans les antécédents ni dans l'aspect extérieur ne pousse à faire une exploration approfondie avant l'accouchement; de sorte que, le plus souvent, la vicialion du bassin n'est reconnue que pendant le travail. Si pourtant l'on a l'occasion d'examiner une femme vers la fin de sa grossesse, et que l'on trouve la tète du fœtus extraordinairement élevée; si les premières douleurs ne changent rien à cet état de choses, cela suffit, en cas que la femme soit une primipare, pour faire supposer une étroitesse du bassin, et, dès lors, la prudence exige qu'on se livre à une exploration minutieuse. Un ventre fortement en besace, chez une primipare, doit aussi toujours être regardé comme très suspect. Pendant l'accouchement, on conclut à l'angustie pelvienne, quand le travail est retardé ou s'arrête complètement, malgré des contractions énergiques et une conformation normale de la tête. Si l'obstacle siège au détroit supérieur, on remarque que la tète est pressée contre lui pendant la contraction, mais qu'elle recule dès que celle-ci vient à cesser, et que le pariétal qui se présente chevauche (peu à peu) considérablement sur l'autre.

Nous avons déjà dit que le compas de Ilaudelocquc peut être d'un secours précieux pour le diagnostic des degrés peu prononcés d'anguslie pelvienne. La mensuration attentive du périmètre du bassin dans différentes directions serait encore le meilleur moyen pour arriver à reconnaître l'existence du bassin également rétréci. Pendant l'accouchement, l'exploration manuelle donnera les renseignements nécessaires.

Ki le pelvimèlre de Baudelocque ni les autres méthodes usuelles d'exploration ne suffisent pour le diagnostic du bassin obliquement rétréci, arec synostose d'une articulation sacro-iliaque. On pourra arriver à reconnaître cette variété de bassin par la mensuration des dimensions suivantes, qui sont égales ou très peu différentes des deux côtés sur les bassins bien conformés, et présentent, au contraire, des différences considérables sur le bassin obliqueovalaire : a. d'une tubérosilé sciatique d'un côté a l'épine iliaque postérieure et supérieure du côté opposé; b. de l'épine iliaque antérieure et supérieure d'un côté à l'épine postérieure et supérieure du côté opposé; c. de l'apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire à l'épine antérieure et supérieure de l'un et de l'autre côté; d. du grand trochanter d'un côté à l'épine iliaque postérieure et supérieure de l'autre; e. du sommet de l'arcade pubienne à l'épine iliaque postérieure et supérieure de l'un et de l'autre côté.

A ces diamètres indiqués par Nœgele (I), et qu'on mesure facilement à l'aide du compas d'épaisseur, on peut évidemment en ajouter d'autres, par exemple la dislance entre les apophyses épineuses du sacrum et l'épine postéro-supérieure de l'un et l'autre os iliaque, etc. Pour ce qui est d'autres méthodes d'exploration, nous renvoyons à l'ouvrage de Naegele (2) et à la traduction de Danyau (3). Hayn conseille, dans tout examen du

(t) Na-gclc, Des princifHiux vices de conformation du bassin, traduit par Danyau. Paris. 1810. p. ftt

(2) Na-gclc, ouvrage cité, p. 101.

(3) Na'Kclc, même ouvrage, p. lô". (Mesure des distance* sus-inriiqiiées che* quatre-vingts femmes bien faites.)

bassin, de bien se rendre compte, par l'exploration externe et interne, de la direction et du degré de courbure des brandies horizontales du pubis de chaque côté, et de porter, en outre, son attention sur les proportions respectives de chacune des branches de l'arcade pubienne, afin de s'assurer si l'une des deux est plus droite, plus redressée, et déviée en arrière à partir de son extrémité supérieure, ce qui indiquerait que l'on a allai iv à un bassin asymétrique. — Voy. aussi Hohl, Litzmann et von Ititgen (I). Quant au diagnostic du bassin obliquement rétréci avec si/nostose d'une articulation sacroiliaque, il a surtout été perfectionné par Thomas (2), qui, dans ce but, pose les quelques corollaires suivants : A. Il faut toujours songer à la possibilité de se trouver en présence d'un bassin oblique-ovalairc : I" quand on s'aperçoit que l'accouchement est entravé par une cause mécanique, bien qu'on ne puisse atteindre le promontoire; 2° lorsque les crêtes des os iliaques ne se trouvent pas dans un même plan horizontal et qu'il n'existe ni scoliose ni anomalie des extrémités inférieures; 3° quand les deux épines iliaques posléro-supérieures sont situées à des distances inégales de la crête sacrée; i° lorsqu'il existe des cicatrices non loin de l'épine iliaque postéro-supérieure ; 5° lorsque les anamnestiques nous apprennent que dans l'enfance ou dans le jeune Age il a existé une maladie des os du bassin. B. Lorsqu'on suppose la possibilité d'un rétrécissement oblique du bassin, il faut chercher à établir le diagnostic : 1° en palpant les branches horizontales du pubis et les parois latérales internes du bassin; 3° en mesurant les sténochordes postérieures (d'après v. Ritgen); 3° en prenant les mesures externes de Nœgele. C. Ce dernier moyen suflit souvent à lui seul pour poser le diagnostic avec certitude. D. La même méthode d'exploration doit en même temps êlre regardée comme le plus sùr moyen de juger du degré de rétrécissement et d'obliquité d'un bassin reconnu pour appartenir à la catégorie de ceux de Nœgele. K. Le diagnostic différentiel entre un bassin de Nœgele et un bassin devenu asymétrique par suite d'un vice de conformation congénital du sacrum n'est pas toujours possible. — Schneider appelle l'attention sur les difficultés que présente la mensuration des dimensions indiquées par Nœgele ; il a acquis la conviction qu'avec les moyens dont nous disposons actuellement, le diagnostic d'obliquités peu marquées sera toujours un effet du hasard, tandis que pour les bassins fortement obliques nous possédons des points de repère beaucoup plus certains dans les changements de forme et de position du sacrum, dans la projection de l'une des épines iliaques postérieures qui se trouve rapprochée de la ligne médiane, dans l'élévation d'une des épines iliaques antérieures, et, à l'examen interne, dans la projection du promontoire vers un côté (3).

Le diagnostic du bassin transversalement rétréci esl facilité par le rétrécissement extraordinaire que présente le diamètre transverse du détroit inférieur; une exploration superficielle pourrait, dans ce cas, donner d'abord l'idée d'une difformité ostéomalacique ; mais les antécédents fourniront, sous ce rapport, des renseignements suffisants. Pour arriver à un diagnostic précis, il faut mesurer avec le compas d'épaisseur les dimensions suivantes, qui sont toutes plus petites qu'à l'état normal sur les bassins transversalement rétrécis connus jusqu'à ce jour : lJ la dislance entre les deux grands trochanters; "2" la dislance entre les deux points les plus éloignés des deux crêtes iliaques; 3° l'intervalle qui sépare les deux épines iliaques antéro-supérieures ; i° le diamètre transverse du détroit inférieur.

La spondylolisthésis présente les caractères suivants : les dernières vertè-

(1) Von Kitgen, Veber die Erkennlniss des coxalghch-schrugen Frauenbeckem {Momt*$chrifl fur GeburUk. , B&nd II, 18."^, p. 133). (î) Thomas, ouvrage cité, p. >t.

(3) Voy. Monatsschrift fur Geburtskunde, Band XXIX, p. 27:î.

bres lombaires forment un arc qui proéminc forlemenl en bas et en avant dans l'entrée du bassin ; on sent par le loucber les pulsations des artères iliaques; l'exploration externe fait reconnaître à la région lombaire une incurvation considérable à concavité postérieure; la démarche très chancelante des femmes qui portent des bassins spondylolisthésiques a peut-être aussi quelque valeur pour le diagnostic de cette difformité.

Le tableau suivant, tiré de l'ouvrage de Robert (1), montre que sur les quatre bassins transversalement rétrécis qui ont été d'abord connus, les diamètres transverses restent tous au-dessous des dimensions normales.

Tableau di<

diamètres transverse» des ba»ftin» décrit* par :

Robert

Kircbhorter.

Robert

Scyfert.

Mtlll.