III. — Pronostic

§ 0-20. L'influence de l'angustie pelvienne sur l'accouchement varie selon l'espèce et le degré du rétrécissement. Ces conditions étant elles-mêmes très variables, on a pris l'habitude d'admettre plusieurs degrés de rétrécissement pelvien, afin de faciliter l'étude de l'influence de cette cause de dystoeie. Il suffit d'admettre dans ce but les trois suivants : 1° le bassin est rétréci de telle façon que l'expulsion du fœtus à terme peut avoir lieu par les seuls efforts de la nature, mais non pas sans danger ou préjudice pour la mère ou pour l'enfant, ou pour tous les deux; 2° le bassin n'empêche pas la tête de s'engager dans le détroit supérieur ou dans l'excavation, mais il ne se laisse pas complètement traverser par elle, de sorte qu'elle est emprisonnée ou comme enclarée dans le canal génital (caput incunealum, paragomphosis) ; 3# le rétrécissement est si considérable que la tête ne peut pas du tout pénétrer dans l entrée du bassin et ne fait que s'en rapprocher pendant la contraction, mais reste de nouveau mobile au-dessus du détroit supérieur, dès que la douleur vient à cesser. 11 est impossible d'indiquer des mesures du bassin comme limites précises de ces différents degrés, car la difficulté plus ou moins grande du travail ne dépend pas seulement de la conformation du pelvis, mais encore

(\\ Robert, Ein durch mechan. VerltUung und ihre Folgeii querverengtet Becken, p. 39.

«lu volume et du développement de la tète fœtale, ainsi que de l'efficacité des douleurs.

Plus les os du crâne sont souples et flexibles, plus leurs sutures sont lâches, et mieux la tète s'accommodera au rétrécissement ; de sorte que Ton observe souvent qu'une tète très compressible, quoique d'un volume ordinaire, est expulsée par les seules forces de la nature, ou extraite artificiellement, à Iravers un rétrécissement moyen, sans difficulté particulière et sans préjudice pour la mère ou pour l'enfant. Ces variations dans la grosseur et la souplesse de la tète expliquent aussi comment il se fait qu'avec un même degré de rétrécissement, et à terme, la marche et la terminaison de l'accouchement présentent souvent les plus grandes différences; ainsi quelquefois le travail s'achève par les seules forces de la nature; d'autres fois il exige l'intervention de Part, et, dans ce dernier cas, tantôt les opérations nécessaires s'exécutent aisément, tantôt elles rencontrent de grandes difficultés. Il résulte de tout cela qu'il est bien difficile de déterminer à l'avance jusqu'à quel point le rétrécissement peut retarder ou empêcher le passage de la tête, et que, sauf les cas d'angUStie pelvienne très considérable, on ne peut souvent se rendre compte que pendant le travail du degré de disproportion qui existe entre le fœtus et le canal génital.

Outre les difficultés et les obstacles que le défaut de préparation oppose au passage du fœtin à travers le bassin, il faut encore tenir compte de l'influence de l'angustie pelvienne sur la présentation et l'altitude du fœtus et sur les contractions. Il est reconnu que les présentations vicieuses, la chute des extrémités et du cordon, s'observent beaucoup plus fréquemment avec le bassin rétréci qu'avec le bassin normal, et que, si l'énergie des contractions est en général accrue dans les cas de bassin plat, rachitiquc, par contre, dans le bassin uniformément rétréci il se déclare bientôt de la faiblesse des douleurs, une des complications les plus défavorables de l'angustie pelvienne.

Les accoucheurs du dix-huilième siècle entendent par enclavement cet élat dans lequel la léte est tellement serrée, dans le bassin, qu'elle ne peut être ni poussée en avant par les contractions, ni refoulée à l'aide de la maiu(l). Après une définition si précise, on ne devrait pas s'attendre à trouver ceux qui la formulent aussi souvent en contradiction avec eux-mêmes. 11 ressort en effet des observations laissées par Levret et d'autres que, dans la pratique, on n'y regardait pas de trop près pour employer cette dénomination, et qu'on attribuait à l'enclavement tout retard prolongé qu'éprouvait la tète pendant son passage à travers le bassin; de là cette quantité énorme de cas d'enclavement qui sont rapportés dans les anciens écrits. Levret lui-même mentionne des cas (2) où il put passer la main à côté de la tète enclavée et atteindre le cou, voire même les épaules !

Tandis que la plupart des auteurs, avec Levret, établissent simplement une espèce d'enclavement qui consiste en ce que la tôte est retenue dans le bassin par deux points opposés de sa circonférence, Hœderer admet que, dans la paragomphose vraie, la tête est serrée sur tout son pourtour contre le bassin, avec une solidité telle qu'elle ne fait pour ainsi dire plus qu'un avec ce dernier : « Ut tenuem stylnm idem inter et genitalia, quacunque ctiam in sede id fiât, adigere nobis non liceat (3), »

(I) Levret, Suite des observai., 1* éd., p. 2n6. (8) Vov. Levret, ouvrage cité, obs. 30, 31, 32. (3) Ra-derer, Elemenla, éd. f, § -H'J, 131.

5 i4- DKS ACCOUCHEMENTS VICIEUX EN PARTICUL1EII.

Sans aucun doute l'enclavement, pris dans le sens des anciens accoucheurs, appartient aux accidents les plus rares. Bien plus, la paragompbose complète (Bœderer) est entièrement mise en doute par beaucoup d'accoucheurs expérimentés (Levret, Baudelocque). La tète parait souvent immobile quand elle ne s'engage qu'avec lenteur à travers une région étroite du bassin. Elle peut être entièrement immobile quand elle a pénétré aussi loin que le permet l'étroitesse de l'espace pelvien, et que l'utérus, les eaux étant écoulées depuis longtemps, se trouve fortement rétracté sur le produit de la conception. Sans cette dernière circonstance, il est probable qu'il ne serait le plus souvent pas très difficile de soulever légèrement la tète ou de lui donner quelque autre direction. Ce n'est qu'une exploration attentive qui peut apprendre si la téte est réellement enclavée, et en quel endroit. Du reste, beaucoup d'accoucheurs attribuent, encore aujourd'hui, toute espèce de retard ou de difficulté du travail provenant d'une disproportion entre la téte et la cavité pelvienne, ù un enclavement. C'est ce qui a donné lieu à une division tout à fait illogique de la paragompbose en différents degrés.

On trouve des exemples d'enfants expulsés à terme et môme quelquefois vivants, malgré une anguslie pelvienne considérable (diamètre sacro-pubien = 81 à 67 millimètres, et même 54 millimètres), dans Baudelocque (1), M"« Lachapelle (2), Martin (3) et autres. Nous possédons le squelette d'une femme rachitique qui accoucha secrètement à terme d'un enfant mort pendant le travail ; elle avait un diamètre sacro-pubien de 45 millimètres. L'observation de Solayrès, rapporlée par Baudelocque, prouve jusqu'à quel degré extraordinaire la forme de la tête peut être modifiée dans les cas d'angustie pelvienne, sans que la santé du produit en souffre. De pareils cas ne soûl sans doute que des exceptions, et ne se rencontrent que dans certaines circonstances éminemment favorables, dont Baudelocque (4) donne un excellent exposé.

§ 627. L'espèce de vice de conformation du bassin exerce aussi une influence importante sur la marche du travail. Sous ce rapport, le bassin rachitique (nous parlons de sa forme la plus commune) se distingue par des phénomènes propres et caractéristiques. Quand le degré du rétrécissement permet encore la terminaison spontanée de l'accouchement, les choses se passent habituellement ainsi. La téte, au début du travail, se trouve exceptionnellement élevée audessus des os pubis, et reste dans cette position longtemps avant la rupture des membranes. Après l'écoulement des eaux, l'orifice utérin, presque complètement dilaté, s'affaisse et ne se dilate plus de nouveau que très lentement; il se passe un long temps jusqu'à ce que la tète descende assez bas pour s'y engager. Si la tuméfaction du cuir chevelu s'est produite de bonne heure, elle peut induire en erreur un observateur peu expérimenté et lui faire croire que la tête elle-même presse sur l'orifice. Si des contractions, énergiques font avancer le travail et que la tète commence a s'engager dans le détroit supérieur, la lèvre antérieure de l'orifice utérin reste souvent encore accessible au loucher, et se retire d'autant moins complètement que le segment inférieur est plus fortement pincé entre la téte et la paroi pelvienne antérieure. Se décide-t-on alors à diminuer la circonférence de la téte par la perforation, souvent l'orifice se dilate complètement en peu de temps. Pendant que toutes ces choses se passent, la tête elle-même affecte une position transversale, et la suture sagittale est rapprochée du promontoire. Cette inclinaison prononcée de la tête favorise

(I) Baudelocque, 1815, t, 1, g, 96.

(i) Voy. M- Lachapelle, 1825, t. III, p. 44J3. (3) Martin, Mémoires, etc., 1835, p. 270. (i) Baudelocque, 1815, t. II. g IG23 et suiv.

manifestement son engagement dans l'entrée du bassin, facilité d'autre part par un chevauchement considérable des os du crâne. Le pariétal antérieur s'écarte de celui qui est retenu par le promontoire et le déborde, tandis que ce dernier subit assez fréquemment un enfoncement profond par la pression de l'angle sacro-vertébral. Enlin, si la puissance surexcitée par la résistance parvient à pousser dans le détroit supérieur la plus grande circonférence de la téte, en général tout obstacle est levé, et celle-ci traverse rapidement l'excavation pelvienne. Tandis que l'enfant succombe le plus souvent aux difficultés d'un pareil accouchement, la mère le supporte parfois sans préjudice notable. Mais ce qui favorise surtout la terminaison spontanée de l'accouchement dans les cas de ce genre, même quand le rétrécissement est prononcé, c'est, outre la mort du fœtus, l'énergie et la persistance extraordinaire des contractions, qui parait appartenir en propre aux femmes rachitiques.

Dans des cas de bassins partiellement rétrécis dans le sens du diamètre sacro-pubien, le détroit supérieur étant en même temps couvert par une saillie prononcée des vertèbres lombaires (lordose lombo-sacrée), Breisky a quelquefois observé un mode de présentation tout particulier du sommet, qu'il appelle engagement extramédian de la tète. La tète venant d'un côté, ne couvrant qu'une moitié du bassin, se fixait, fléchie, au détroit supérieur et restait ainsi pendant longtemps sans bouger; puis, sous l'influence d'une contraction énergique, elle traversait subitement la partie rétrécie et était aussitôt expulsée, ou du moins poussée jusque sur le plancher pelvien (1).

§ 028. Les choses se passent tout autrement quand il s'agit d'un bassin également trop petit. Ici non seulement l'engagement de la tête dans le détroit supérieur (si toutefois l'espace est suffisant pour le permettre) est plus ou moins malaisé et pénible ; mais sa progression devient de plus en plus difficile, parce que le rétrécissement n'est pas seulement limité à une région, comme dans le bassin rachitique, mais s'étend proportionnellement à toutes les portions du bassin. Le plus souvent, la contraction utérine ne suffit pas à vaincre tous ces obstacles accumulés, et le travail finit par s'arrêter tout à fait, cela d'autant plus facilement que l'entrée de la tète dans l'excavation est la cause d'une difficulté nouvelle. En effet, par suite de la pression que la tête (dont les téguments sont fortement tuméfiés) exerce sur les parties molles contenues dans le pelvis, et entre autres, soit directement, soit indirectement, sur les nerfs sacrés, l'action de la matrice est d'abord troublée, puis complètement paralysée. Les parois utérines, dans le voisinage immédiat de l'orifice, $e tuméfient parce qu'elles sont comme étranglées entre la téte et le bassin, et deviennent douloureuses; par suite, les bords de l'orifice ne se retirent que très lentement et très difficilement. La parturiente parait abattue ou indifférente; il se déclare des congestions vers la tète et la poitrine; le travail se prolonge indéfiniment, même quand le fœtus est mort sur les entrefaites; et si l'art n'internent pas, la mère succombe, sans être accouchée ou peu après l'accouchement, le plus souvent à l'apoplexie, quelquefois à l'inflammation des organes du bassin. C'est la combinaison d'obstacles mécaniques et dynamiques qui rend le pronostic de

(I) Ureisky, Die atramedianc Einstellung des Kindxkopfes am Einqang des partiel veivnjten Bcçhen* (Prager Yierteljahreuchift, 186'J, llaml VI, p. !$).

».«cklk cl cniutiin. — Accoucli. 30

l'accouchement beaucoup plus grave dans celte espèce de bassin que dans le bassin racliitique, môme quand le rétrécissement atteint, dans ce dernier, un degré très prononcé.

§ 0:29. Le bassin rétréci par Ynstêomalacie des adultes ne permet que rarement la terminaison de l'accouchement par les forces de la nature. Quand la viciation n'est que peu marquée, il peut arriver que la tète pénètre dans le bassin, mais elle ne le traverse que rarement sans le secours de l'art, parce que c'est le plus habituellement le détroit inférieur qui se rétrécit dès l'abord. Du reste, il n'existe pas encore d'observations suffisantes sur le mécanisme de l'accouchement dans celte sorte de bassin. Il résulte du mode de développement même de celle viciation que le rétrécissement est facilement assez prononcé pour exclure loul à fait la possibilité de l'extraction du fœtus par les voies naturelles.

Il ne faut pas perdre de vue un fait qui a été observé souvent, c'est que les os du bassin de ce genre peuvent céder au moment du travail, et rendre ainsi possible la sortie du fœtus avec ou sans l'assistance de l'art (forceps, extraction manuelle). Ce résultat favorable a môme été obtenu dans quelques cas où le degré du rétrécissement paraissait indiquer l'opération césarienne. Avant donc de se décider à entreprendre une opération importante, surtout la section césarienne (dont l'issue a presque toujours été fatale dans les cas de ce genre), il ne faudrait jamais négliger d'examiner le bassin minutieusem ent et à plusieurs reprises, pendant le travail el après que les douleurs ont agi suffisamment longtemps, pour s'assurer si peut-ôlre les os ne sont pas devenus flexibles.

Ce sont des médecins anglais, en particulier Wclcbtnan cl Rarlow, qui observèrent les premiers cette élasticité des os. Welchman trouva, lors du quatrième accouchement de Mary Ordway (1782), que les os du bassin affecté d'un rétrécissement considérable (distance entre les tubérosités ischiatiques = il millimètres) cédaient au moment de chaque forte douleur; il espéra que l'enfant, s'il était petit, serait expulsé par les seules forces de la nature. Pourtant il se vit ûnalemenl obligé de recourir à la symphyséotomie, à la suite de laquelleïa femme succomba. Lesosdu bassin étaient tellement ramollis, qu'ils se laissaient facilement couper à l'aide d'un couteau (t). Une notice sur le cas de Barlow se trouve dans Huit (2), qui croit également que pour le choix de l'opération il faut avoir égard à la flexibilité des os. Parmi les Allemands, ce fut Weidman qui porta d'abord son attention sur ce sujet (3). Se basant sur les résultats de son observation, il proposa, dans «les cas semblables, d'éluder la section césarienne en terminant l'accouchement à l'aide du forceps ou de la version; mais il rencontra une violente opposition de la part de Stem le jeune (4). — - Un cas excessivement instructif a été observé par Rilgen (les ischions se touchaient, mais se laissaient écarter de il millimètres par la pression des doigts ; provocation de l'accouchement prématuré dans la trente-quatrième semaine; naissance spontanée d'un enfant vivant; il était facile de constater que les ischions cédaient lors de la pression de la tète au moment de chaque douleur). Le cas de Lange (de Runkel) ne nous parait pas moins remarquable (5). Lange rencontra une femme

(t) Voy. Lond. med. Journal, 1790.

(ii Huit, Observ., p. ItW, note.

(3/ Weidman, De forcipe obstelr., p. JVfi, où sp trouve rapporté un cas très intéressant qui t-c rattache à notre sujft.

(4) Voy. Gcm.deulsché! Zeitschr. f. Geburtsk., Rand VI, p. 40t. (5> Voy. Xass. Jahrb., t. XI, !8r>3.

atteinte d'ostéomalacie au plus haut degré, et entièrement rabougrie a la suite de cette maladie; elle avait à peu près la taille d'une petite fille de onze ans. Elle avait déjà été accouchée une fois à l'aide du forceps et plus tard par la perforation. Pour cette fois, Lange reconnut l'opération césarienne comme le seul moyen de la délivrer; niais bientôt la tète franchit le détroit supérieur, et Lange accoucha la parturiente, au moyen du forceps, d'un enfant vivant. Il se convainquit clairement que, pendant le travail, le bassin s'élargit sons l'influence de la pression de la tète fœtale, et qu'après l'expulsion de l'enfant il s'affaissa de nouveau sur lui-même. Pareillement, Feist, de Mayence, dans une lettre au professeur Rosshirt, d'Erlangen, lui fit part d'un cas où il mit au monde, à l'aide du forceps, un enfant vivant, le bassin étant rétréci par osléomalacie, après que d'autres médecins avaient déjà fait tous les préparatifs pour l'opération césarienne. Rosshirt a publié celte observation dans son Traité des accouchements. — Olshausen a rapporté récemment un cas de dilatation d'un bassin ostéomalacique pendant le travail (1).

§ 030. L'influence du bassin oblique-oualaire sur la marche du travail s'exerce aussi bien sur la progression de la tête (ou de toute autre partie fœtale) que sur les rotations et les mouvements qu'elle exécute habituellement lors de son passage à travers le bassin normal. La difficulté de la descente du fœtus est naturellement proportionnée au rétrécissement, qui dépend lui-même, d'une part, du degré d'obliquité, et, d'autre part, du volume du bassin, abstraction faite de la difformité particulière. — Ainsi un bassin naturellement grand, peut, quoique très oblique, présenter un obstacle moindre au passage qu'un autre moins oblique, mais plus petit. La convergence des parois pelviennes de haut en bas peut rendre la difficulté plus grande dans l'excavation et au détroit inférieur qu'au détroit supérieur. Quelquefois le rétrécissement est tel que l'accouchement devient tout à fait impossible par les voies naturelles. Si l'on connaît bien la marche normale du travail, on se rend facilement compte des modifications que doit produire dans son mécanisme le genre de difformité qui nous occupe.

Enfin, pour ce qui concerne le rétrécissement du bassin par des exoslo*e*t etc., l'influence de celles-ci sur le travail est très [variable suivant leur volume, leur siège, leur forme, etc., et se rapproche, du reste, beaucoup de celle des difformités des os du bassin. Les cas cités plus haut prouvent que ces tumeurs peuvent rendre l'accouchement complètement impossible. De même la spondylolisthésis constitue un des obstacles mécaniques les plus graves.

§631. Le danger et le préjudice dont la mogostocie pelvienne menace la mère et l'enfant sont tantôt directs, produits par l'angustie elle-même, tantôt «t très fréquemment indirects et résultant des opérations qu'elle fait entreprendre. Nous avons déjà traité ce dernier point dans l'obstétricie opératoire; il ne nous reste donc plus à parler que des suites fâcheuses provenant directement de la difficulté du travail.

En opposant parfois à la contraction utérine une résistance invincible, l'angustie pelvienne expose la mère aux risques d'une rupture de la matrice ou

<t) Voy. lierliner Klinische Wochcnschrift, Band V I, p. 33; 1860.

du vagin. Les voies génitales elles-mêmes et le péritoine peuvent s'enflammer, segangréner; il peut se déclarer un état fébrile qui conduit rapidement par l'épuisement à la mort. Quand la mère ne succombe pas avant ou bientôt après l'accouchement, l'altrition, l'inflammation, la suppuration des voies génitales entraînent souvent, lors de la puerpéralilé, les accidents les plus graves, tels que la paralysie du col de la vessie, des fistules vésico-ou recto-vaginales, selon la région qui a été principalement exposée à la pression prolongée de la tête; des abcès étendus dans le bassin, dans les symphyses, quand celles-ci ont particulièrement souffert, et d'autres accidents pyohémiques qui amènent trop souvent la mort.

Le fœtus souffre de la pression prolongée de l'utérus (quand les eaux se sont écoulées depuis longtemps) et de la difficulté ou de la cessation des échanges entre le placenta et la matrice qui en est le résultat; il meurt enfin d'apoplexie ou d'asphyxie. Si le bassin est vicié par le rachitisme, il arrive souvent que le cordon prohibe dans l'un de ses côtés et subit une compression. — Par suite de la pression inégale à laquelle la tête elle-même est soumise pendant fort longtemps, il se produit des épanchements de sang dans la cavité crânienne; des enfoncements, des fissures, des fractures des os du crâne, ordinairement du pariétal ou du frontal qui correspond au promontoire. Des dépressions, même considérables, se redressent parfois spontanément, sans aucune suite fâcheuse, si toutefois elles n'ont été compliquées d'aucune autre lésion, tandis que les fractures des os du crâne sont presque toujours mortelles. — Il s'entend que la présentation du fœtus a une grande influence sur le pronostic, et que l'enfant souffre beaucoup plus et beaucoup plus tôt, quand, au lieu du crâne, c'est, par exemple, la lace qui se présente au détroit supérieur. m

(Les lésions du crâne fœtal produites pendant l'accouchement ont été surtout bien étudiées par Danyau (1), en France, et par Michaëlis (2), en Allemagne. Dans une note (3), où la question se trouve envisagée principalement au point de vue médicolégal, le premier de ces auteurs résume ainsi les caractères différentiels des fractures spontanées et île celles qui résultent de la pression du forceps : < En raison de l'excessive rareté des exostoses du bassin, on peut admettre que dans l'immense majorité des cas les fractures spontanées du crâne sont produites par la saillie de l'angle sacrovertébral d'un bassin rétréci à un degré médiocre. Dans ce cas, la téte, avant de franchir le détroit supérieur, et au moment même où elle le franchit, se trouve dans uue position telle qu'on peut presque assurer que, s'il y a enfoncement simple ou fracture avec ou sans enfoncement, c'est vers la partie extérieure du pariétal droit ou gauchi-, suivant la position, ou dans la partie voisine du frontal correspondant, ou sur le pariétal et le frontal tout à la fois, que siégera la lésion osseuse. Il ne faut pourtant pas oublier qu'une fracture indirecte est possible; mais la contusion des téguments crâniens et l'ecchymose, très circonscrites dans les points que je viens d'indiquer, quand la fracture peut être rapportée à la seule pression contre l'angle sacro-vertébral, seront des

(1) A. Danyau. De* fractures de* os du crâne du fœtus, qui sont quelquefois le résultat d'accoucltemenls spontanés {Journal de chirurgie de JUatgaigne, t. I, 1843). \i) Michaëlis, Das enge Decken, \s\,:>.

(3) Yoy. Élude médico-légale sur l'infanticide, par A. T.mlicu, 2' édition. Paris, 1880, p. Ut mole de A. Danyau).

indices précieux. Enfin, l'examen de la forme du crâne qui permettra de reconnaître Ju présence ou l'absence d'une viciation du bassin générateur, faits à constater, sera d'uu très utile secours, et ne devra être négligé dans aucun cas. Les fractures produilcs par le forceps ont le plus souvent lieu sur les points mêmes où l'instrument est appliqué. La trace très reconnaissais des branches, quand l'examen a lieu peu de temps après la naissance, indiquera facilement la cause de la fracture. Le siège sera nécessairement variable suivant l'application. C'est surtout quand elle aura été irrégulière (et elle l'est toujours plus ou moins quand le bassin est rétréci, et aussi dans quelques autres cas) qu'une fracture pourra être produite, et il n'y a pas de point du crâne où elle ne puisse avoir lieu. Par cette cause cependant, on la rencontrera plutôt, soit à la partie antérieure des frontaux, soit au milieu ou sur l'un des côtés de l'occiput. Il ne faut pas oublier non plus ici les fractures indirectes, qui ne seraient pas précisément en rapport avec la trace laissée sur les téguments du crâne par les branches de l'instrument; et surtout il est bien important de remarquer, au point de vue de la responsabilité médicale, que dans le cas^néme où le forceps, appliqué aussi irrégulièrement qu'il peut l'être au détroit supérieur, n'aurait pas produit de solution de continuité des os par compression directe, un enfoncement ou une fracture dans les points mêmes que nous avons indiqués plus haut peuvent avoir été déterminés par la pression que la tète a éprouvée contre l'angle sacro-vertébral, en franchissant le détroit supérieur. »

Sloltz (I) a signalé le premier une altération qui, sous le rapport médico-légal, peut avoir une importance et une valeur diagnostique considérables. Celle altération, qu'il désigne sous le nom A'état parcheminé des téguments, consiste dans l'impression sur les parties molles péricràniennes d'une trace rouge d'abord, et plus lard desséchée et comme brûlée, ayant d'ordinaire son siège sur l'une ou l'autre des bosses pariétales et provenant évidemment du contact de cette partie avec l'angle sacro-vertébral.]