IV. — Traitement

$ 632. Le traitement propre à conjurer les accideuls que nous venons d'exposer varie selon l'étendue de la disproportion qui existe entre le bassin et le fœlus. Pour arriver à poser des indications aussi précises que possible, on a l'habitude d'admettre plusieurs catégories d'angustie pelvienne, d'eu fixer les limites en centimètres et en millimètres, et de dresser, d'après cette échelle, la liste des moyens à employer. Sans nier l'utilité théorique de ces essais, on ne peut cependant se dissimuler qu'ils resteront toujours insuffisants pour la pratique, parce que la difficulté du travail ne dépend pas seulement du degré de rétrécissement, mais encore du volume {et de la souplesse de la tête et de la nature des contractions. Une indication basée uniquement sur l'étroitessc du bassin serait nécessairement] incomplète. Lorsque l'angustie atteint un degré élevé ou même le plus élevé, il n'y a certainement pas de doute sur le procédé à mettre en usage . Mais quand le rétrécissement est moyen, il est parfois très difficile de fixer l'indication, et cela n'est, en général, que rarement possible avant que Le travail ait commencé et duré pendant quelque temps; d'une part, parce qu'il est difficile de mesurer exactement le bassin, d'autre part, parce que l'on ne peut pas prévoir avec quelque certitude quelle sera l'influence des autres éléments qui jouent un rôle dans l'accouchement. C'est dans ces cas

'(I) Voy. Pajot, Des lésions traumatiques que l* («lus peut éprouver pendant raccoucliement. Thèse de concours. Paris, I8!>3. — L. de Mirtieck, Des fractures et des enfoncements du crâne du fœtus pendant l'accouchement. Thèse. Strasbourg, 1863 Dans ce travail sont relatés plusieurs cas de fractures spontanées, observes par Sloltz.

surlout que l'expérience acquise dans des accouchements antérieurs peut être utile pour établir un plan de traitement.

§ 033. L'expérience journalière enseigne qu'un rétrécissement moyen, surtout quand il ne porte que sur une région ou sur un diamètre du bassin, peut n'exercer aucune influence préjudiciable sur le travail, si toutes les autres conditions sont favorables d'ailleurs; bien plus, il n'est pas douteux que c'est précisément pour cette raison que les degrés les moins prononcés d'angustie pelvienne sont fréquemment tout à fait méconnus. Mais on ne peut établir qu'approximativement la limite à laquelle cesse la probabilité d'une terminaison heureuse de l'accouchement par les forces de la nature. On admet d'ordinaire celte probabilité quand le diamètre sacro-pubien n'est pas diminué de plus de treize millimètres, et on a peut-être raison pour la majorité des cas, si toutefois le foetus n'a qu'un développement ordinaire et si le bassin n'est rétréci que dans un sens. Mais il est incontestable qu'une diminution de moins d'un centimètre peut amener des troubles graves dans la marche du travail, et il est tout aussi certain qu'avec des rétrécissements plus forts que celui que nous avons indiqué plus haut (13 millimètres), l'accouchement peut se terminer exceptionnellement sans suites fâcheuses.

Quand donc un accoucheur reconnaît un rétrécissement moyen du bassin, il ne peut rien faire de mieux d'abord que de garder l'expectative. Si la présentation est bonne et l'action de la matrice suffisante, on n'a qu'à laisser marcher tranquillement le travail, en se bornant à détourner tout ce qui pourrait le troubler. Si l'accouchement traîne en longueur, et que la résistance des voies génitales impose à l'utérus des efforts plus énergiques que d'ordinaire, celte circonstance n'indique pas encore par elle-même l'intervention de l'art. On n'est autorisé à intervenir que lorsqu'une plus longue durée du travail menace de devenir préjudiciable à la mère ou à V enfant; c'est ce qu'il est parfois difficile de reconnaître sans contredit, et pourtant la réussite de l'opération dépend principalement du choix du moment favorable. D'ordinaire, un débutant est tenté d'opérer dès que le travail commence à s'arrêter, surtout quand la parturiente ou son entourage le presse vivement d'en finir; mais bientôt l'expérience lui enseigne que précisément dans les accouchements retardés par l'angustie pelvienne, toute intervention prématurée est particulièrement nuisible, et que dans tout le domaine de l'obstétricie il n'est pas un c-3 où la patience soit aussi indispensable à l'accoucheur. Une expectation sensée laisse à la tète le temps de pénétrer plus profondément dans le détroit supérieur ou dans l'excavation, de s'accommoder et de se diriger pour le mieux dans l'espace qui se présente à elle. L'opération, si toutefois eMe devient encore nécessaire, est alors plus facile et le pronostic meilleur, dans la même mesure, pour la mère et pour l'enfant. Pour obtenir ces conditions plus favorables, il faut donner à la parturiente une position appropriée, et tâcher, par tous les moyens, de lui rendre possible d'attendre bien longtemps. Toutefois L'expédition a aussi ses limites, qu'on ne peut dépasser sans inconvénient (1).

h Yoy Ed. Martin, Zur Dehandlung der Schàdelgeburten bei rachitiscli verengten Uecken.

S G34. Cependant les contractions utérines se sont succédé pendant longtemps depuis l'écoulement des eaux et la dilatation de l'orifice est suffisante, sans <(iie le travail fasse des progrès ultérieurs; la tête reste immobile à la même pl;ice du bassin (il faut se garder, dans ce cas, de confondre l'augmentation de la tuméfaction du cuir chevelu avec un mouvement de progression de la tête); les eaux se sont écoulées en grande partie, et l'utérus s'applique exactement sur le fœtus; la température du vagin et du segment inférieur commence à s'élever, ces parties deviennent sensibles au toucher; la parturiente éprouve une douleur sourde quand on exerce une pression légère sur le ventre; le reste du corps commence à prendre part à l'irritation des parties génitales; le pouls est excité, la température de la peau s'élève, etc. ; ou bien la diminution et l'iilTaiblisseinent des battements redoublés ; l'écoulement du méconium, quoique la tète se présente; le volume considérable de la tuméfaction, etc., indiquent que la vie du fœtus est menacée : dans ces circonstances, il faut sans pins tarder venir en aide à la nature, et le moyen approprié consisté dans l'application du forceps, dont l'emploi promet des résultats d'autant plus favorables que le rétrécissement est moins considérable.

Winkfl a fait des recherches sur l'état de la [température dans les accouchements rendus laborieux par des vices de conformation du bassin. II résulte de ses observations que la température se comporte d'une façon très variable dans la dystocie pelvienne. Elle dépend en grande partie de l'élat des parties molles, et nous ne pouvons d'ordinaire, en aucune façon, nous baser sur elle seule pour juger comment se porte In parturiente et si elle commence à être eu danger. Il faut prendre en considération tous les facteurs qui jouent ici un rôle, tels que les contractions, l'état des parties molles, du pouls, et notamment aussi la respiration, puis la tuméfaction et les déformations de la partie fœtale, pour secourir en temps opportun la mère et l'enfant (1).

Dans les présentations de la face il faut souvent, dans l'intérêt du fœtus, appliquer le forceps plus tôt que dans les présentations du crâne (voy. § 21)2). L'emploi répété du stéthoscope fait le plus souvent reconnaître le moment opportun pour l'opération. — Comme dans les présentations de la face l'application du forceps est en général plus difficile et par suite plus dangereuse pour la mère et l'enfant que dans les nrésentations du crâne, on devrait, suivant le conseil de quelques accoucheurs, lorsqu'un rétrécissement pelvien coïncide avec une présentation de la face, chercher à « onverlir cette dernière en présentation crânienne, avant de pratiquer l'opération; c'est ià un conseil qu'il est plus facile de donner que de mettre e:i pratique.

Si c'est le pétris qui se présente, il faudra nécessairement recourir à l'extraction de la façon indiquée précédemment. Des tractions convenablement dirigées suffisent généralement pour dégager la téte, quand le rétrécissement pelvien n'est pas trop considérable; mais le fœtus succombe le plus souvent. Ce n'est que dans les cas de bassins rachitiques que le passage de la tête s'exécute souvent avec rapidité, contre toute attente, et que le fœtus conserve la vie. La raison en est probablement que, d'une part, les douleurs chez les femmes rachitiques sont, en général, très énergiques, et, d'autre pnrt, que l'utérus, diminué de volume, se contractant par suite avec plus de vigueur, agit en dernier lieu sur la partie la plus ferme du fœtus, c'est-à-dire sur la téte (2).

Bcrliner klinischc Wochenschrift, Banu III, 1866. (L'auteur signale les avantagea du décubitus «le la femme sur le côté vers lequel est tourné le front du fœtus. j

(1) Winkel, Klinùche Beobachtungen ntr Pathologie der Geburl. Bostack, 1869, p. 189.

<i) Voy. Stciu, Lehre der Geburtsh., t. I, ^206, 605 b.

§ 035. Si le forceps est manié avec prudence et habileté, et si les autres conditions (volume du fœtus, etc.) sont favorables, cet instrument suffit quelquefois pour terminer heureusement l'accouchement, malgré un rétrécissement assez prononcé (par exemple avec un bassin rachitique présentant 8 centimètres de diamètre sacro-pubien). Par conséquent, l'emploi du forceps est toujours justifié quand la léle est assez basse pour qu'on puisse l'appliquer sûrement.

Mais si des tractions suffisamment fortes, et continuées aussi longtemps que faire se peut sans danger pour la mère, restent sans résultat, il serait évidemment absurde de vouloir à tout prix terminer l'accouchement de cette façon. De» tractions violentes tuent le fœtus et sont excessivement dangereuses pour la mère. Alors surgit l'indication de h perforation, qu'il faut faire le plus tôt possible, si (comme d'ordinaire) le fœtus est mort sur les entrefaites, et qu'on peut reculer encore, si l'enfant vit, mais seulement aussi longtemps que la mère ne peut pas en éprouver de préjudice. Lorsque, au moment où la terminaison artificielle de l'accouchement est indiquée, la situation de la léle est telle qu'elle ne permet pas encore l'application du forceps, il faut faire la version et Yextraction, si toutefois le pelvis présente une capacité suffisante pour permettre le passage d'un fœtus qui n'a pas été réduit dans ses dimensions.

11 va de soi que dans de telles circonstances il n'y a plus ù songer à l'opéralio» césarienne. En effet, — toutes les fois que le travail s'est prolonge considérablement après l'écoulement des eaux, que des contractions très énergiques ont agi longtemps sur le fœtus, ou que des tentatives d'extraction ont même été faites, — il manque une condition indispensable de la gaslro-hystérotomie, savoir, que la santé et la viabilité du fœtus n'aient pas été troublées. Tout aussi peu regardons-nous comme indiquée la symphyséotomie (que les défenseurs de celte opération ont recommandée dans les circonstances dont nous parlons), parce que l'espoir de sauver la vie du fœtus, déjà compromise, n'est que bien faible, ou du moins ne saurait compenser le danger que celte opération fait courir à la mère.

§ 030. Il est de règle, quand l'anguslie pelvienne indique l'accouchement artificiel, de faire autant que possible des tentatives d'extraction par le forceps; mais ce précepte n'est évidemment plus applicable quand le degré de rétrécissement ne permet pas à la tèle de descendre à portée de l'instrument. Dans cette catégorie rentrent les cas où, le fœtus étant à terme, le plus petit diamètre du bassin (rachitique) a moins de 74 millimètres. Si le fœtus vit et qu'on ait lieu de croire qu'il a le développement et le volume normal, il n'y a qu'un moyen de le conserver, c'est l'opération césarienne, que l'accoucheur, si la mère y consent, doil faire dès que le moment favorable est arrivé (voy. ln divis., chap. iv). Si la mère refuse de se soumettre à l'opération, il faut — en admettant que le bassin soit assez spacieux pour permettre le passage du fœtus diminué de volume — procéder à la perforation, mais seulement quand la terminaison immédiate de l'accouchement est indispensable. Il faut agir de môme quand ou a des doutes sur la vie du fœtus. Si le fœtus est mort, il n'y a naturellement pas de raison pour relarder la perforation; au contraire, il faut la faire aussitôt que possible, dans l'intérêt de la mère, pendant que celle-ci est encore assez forte.

Enfin, quand le bassin présente un ou plusieurs diamètres de 54 millimètres ou moins encore, l'opération césarienne est absolument indiquée, si le frelus est à terme, qu'il vive ou non; on rapporte, il est vrai, quelques cas, où Ton aurait réussi à extraire, à travers un détroit supérieur à 41 millimètres, la tète vidée et aussi comprimée que possible; mais l'expérience enseigne que l'extraction de la base du crâne, môme quand le rétrécissement est moindre, exige de si grands efforts que les chances de conservation sont peut-être encore plus faibles pour la mère, après une opération si difficile, qu'avec l'opération césarienne.

[Voy. § 5i2, les principaux moyens qui ont été proposés pour réduire la base du rràne et pour arriver ainsi à substituer, autant que possible, l'embryotomie à l'opération césarienne, dans les rétrécissements extrêmes du bassin.]

Pour ce qui a rapport au traitement de l'accouchement dans les cas de basssins obliqne-ovalaire, on devra se conformer aux règles générales indiquées; cependant l'expérience nous a appris que, dans ce genre de difformité du bassin, l'application du ' forceps est le plus souvent accompagnée des plus grandes difficultés, et ne réussit d'ordinaire que lorsqu'on applique l'instrument dans le diamètre oblique rétréci. Lorsque la téte n'est pas encore descendue trop bas, la version par les pieds sembla parfois présenter des avantages sur l'emploi du forceps, dans les cas de rétrécissement oblique peu prononcé, où la matrice n'est pas encore fortement rétractée sur le fœtus; l'avantage existe en ce sens qu'il devient possible, par la version, d'amener dans la moitié large du bassin la partie la plus volumineuse de la téte, c'est-à-dire l'occiput, primitivement engage dans la moitié rétrécic (I). Les degrés élevés de rétrécissement exigeront sans doute toujours la perforation, la cépbalotripsie ou l'opération césarienne (i).

Dans les cas de rétrécissement transversal connus jusqu'à présent, la disproportion entre la tête et le bassin était tellement considérable que, dans trois de ces cas, la section césarienne devint nécessaire, et que dans le quatrième (Seyfert) et le cinquième (t\ Grenscr) l'accouchement dut être terminé par la perforation et la cépbalotripsie. De même, les faits de spondylolisthésis observés jusqu'à ce jour ont rendu nécessaire, soit l'opération césarienne, soit la perforation et la céphalotripsie.

§ 037. La terminaison, le plus souvent fatale pour la mère, de l'opération césarienne; la triste nécessité, si elle est refusée, de perforer parfois le fœtus vivant; les suites fâcheuses que les applications difficiles du forceps entraînent pour la mère et pour l'enfant, ont amené depuis longtemps les accoucheurs à chercher les moyens d'éviter ces graves opérations, et de mettre au jour des enfants vivants avec aussi peu de danger quejpossible pour la mère. Nous avons parlé plus haut en détail de celui d'entre ces moyens qui dépasse de beaucoup les autres en importance et en utilité, et de ses indications : nous voulons dire la provocation artificielle de l'accouchement prématuré. Voici les autres moyens proposés et la manière de les appliqaer :

I. La section de la symphyse pubienne (sectio symphyseos ossium pubis,

il) Voy. Ed. Martin, Ueber dut Wendung auf den Fus» als Rettungtmitlel des Kindes bei rngen Itecktn [Monatsschr . f. Geburtsk., t. XV, Tasc. 1). \i) Voy. Hohl, LiUmann et Thomas, ouvrages cités.

symphyseotomia ou synchondrotomia). Cette opération consiste dans la division des ligaments et des cartilages qui unissent les os pubis, pratiquée dans le but de produire, par récartement de ces os, un élargissement du bassin suffisant pour le passage du fœtus.

Proposée dans le dernier quart du siècle dernier pour remplacer l'opération césarienne, par Sigault, chirurgien à Paris, e.t exécutée une fois par lui, avec succès pour la mère el pour l'enfant, cette opération a été accueillie avec un enthousiasme que n'a peut-être jamais rencontré aucune invention dans l'art de guérir. Les voix autorisées qui dès le commencement contestèrent son utilité ne furent pas écoutées pendant longtemps, et il a fallu plus d'une tentative malheureuse pour amener hfeonviction que la symphyséotomie est incapable de répondre aux espérances fondées sur elle, et surtout de remplacer l'opération césarienne. Il arriva ainsi qu'on ne se décida que tardivement à finir par où l'on aurait dû commencer, c'est-à-dire à lâcher d'établir exactement quels avantages peuvent résulter de cetle opération.

Examinons les doutes et les objections formulées contre la symphyséotomie.

i" Des expériences nombreuses et précises ont démontré que l'augmentation des diamèlres du bassin obtenue par la symphyséotomie est bien loin d'être aussi considérable que l'ont prétendu ses défenseurs. Après la section de leur jointure, les pubis s'écartent de 7 à 11 millimètres, écartement qu'on peut, il est vrai, porter à 07 et 81 millimètres par l'abduclion forcée des cuisses, mais non sans déchirer chaque fois les ligaments des articulations sacro-iliaques. Le diamètre antéro-postérieur, qui est le plus habituellement rétréci est précisément celui qui gagne le moins. Il résulte des expériences de Baudelocque qu'en écartant les pubis de 67 millimètres, ce qui est impossible sans lésion des symphyses sacro-iliaques, on n'augmente ce diamètre que de 9 à 13 millimètres.

2* Jamais on ne peut établir à l'avance si les pubis s'écarteront, ni de combien. Il peut même arriver qu'une des symphyses sacro-iliaques, ou que toutes les deux soient ossifiées, ce qui annule complètement le résultat de l'opération. On a aussi trouvé la symphyse pubienne ossifiée, ce qui rend pour le moins l'opération infiniment plus difficile.

3° Nous venons de faire remarquer qu'on ne sait jamais d'avance de combien le bassin sera élargi par la symphyséotomie, et si l'augmentation obtenue suffira pour permettre la terminaison du travail; aussi est-il arrivé fréquemment qu'après avoir pratiqué la section de la symphyse, on a été obligé de recourir non seulement à des tractions violentes avec le forceps, mais encore à la perforation et à l'embryotomie, et même, dans quelques cas, à l'opération césarienne.

48 Si nous considérons le résultat de l'opération pour la mère et pour l'enfant, qu'elle a la prétention de conserver tous les deux, il ressort des cas publiés qu'environ les deux tiers des femmes s'en tirèrent avec la vie sauve, mais qu'on n'a conservé que le tiers des fœtus.

5° Parmi les suites habituelles de l'opération, on mentionne : la contusion ou la déchirure des parties génitales externes dans le voisinage de la symphyse

CONFORMATION VICIEUSE DlT BASSIN. 555

pubienne, l'inflammation et la suppuration de ces parties et des ligaments de la jointure, la carie ou la non-réunion des pubis, des lésions traumaliques du canal de l'urèthre, la suppuration et la "destruction partielle de la vessie, l'incontinence d'urine, la déchirure des symphyses sacro-iliaques, les abcès de ces articulations et du tissujcellulaire du bassin, l'inflammation de la matrice et du péritoine. — Les femmes qui ont survécu à l'opération en ont souvent gardé la démarche chancelante, des chutes de la matrice et du vagin, des maladies de la vessie, des fistules vésicales ou vésico-vaginales, et sont demeurées valétudinaires pendant tout le reste de leur existence.

Ce qui précède démontre suffisamment combien peu la symphyséotomie est propre à rendre inutile la section césarienne et la perforation, et prouve qu'elle n'a donné que rarement les résultats qu'on en attendait. Aussi est-elle actuellement foui à fait rayée de la liste des opérations obstétricales.

La symphyséotomie a encore été proposée : I" dans les cas de rétroversion de l'utérus, où cet organe est tellement enclavé dans le bassin, qu'il est impossible de le replacer d'une autre manière (!); 2° chez les femmes mortes en travail, lorsque la partie fœtale qui se présente, tète ou pelvis, est fixée ou enclavée dans le bassin modérément rétréci, et que le fuMus est encore en vie (I).

Au lieu de diviser la symphyse pubienne, plusieurs accoucheurs, entre autres Champion, ont recommandé de scier l'un des pubis tout près de la symphyse. Stoltz a imaginé, pour pratiquer la pubiotomie, un procédé particulier, qui consiste à sectionner l'os sans entamer les parties molles. A cette lin, l'on fait au mont de Vénus une petite ouverture correspondant à la crête du pubis du côté gauche ou du côté droit. Dans cette ouverture on introduit une aiguille plate, un peu recourbée, à laquelle est fixée une scie à chaîne. On fait filer l'aiguille le long de la paroi postérieure du pubis, en ayant soin de ne pas abandonner les surfaces osseuses, et on la fait ressortir au côté du clitoris, entre le corps caverneux et la branche descendante du pubis à laquelle il s'insère; à la suite de l'aiguille, la scie est attirée. Ou la munit de ses poignées, et quelques mouvements de va-et-vient suffisent pour sectionner l'os, puis on retire l'instrument (2).

Afin d'obtenir un élargissement du bassin plus considérable que celui qui résulte de la symphyséotomie, Aitken, au siècle dernier, lit la proposition de scier les branches horizontales du pubis et les ischions, et de laisser s'opérer lu consolidation de la pièce sciée de telle façon qu'elle déborde les extrémités des os demeurés en place; il se proposait ainsi de laisser un espace suffisant en vue d'un accouchement ultérieur. Galbiali, en 1833, a opéré d'après cette idée, en divisant de plus la symphyse pubienne; comme il fallait s'y attendre, le résultat de l'opération fut malheureux (3).

§ 638. II. V accouchement forcé au commencement du septième mois de la grossesse a été proposé, en 1779, par Weidinann, qui retira lui-même plus tard sa proposition comme inadmissible (comp. § 500).

III. La méthode de Bruninghausen et d'Ackermann cherche, en affaiblissant la mère, à enrayer la croissance du fœtus et surtout le développement de son

(l) Wilde, Dos weibL Gfbarvrrmogen, p. 167. ii) Yoy. Lacour, thèsf . Paris, 18-11, p. 83, note.

(3) Sur la proposition de Galbiati, consultez Salib. med. chir. Zeittchr., Band il, p. 110; lland III, p. 477 ; de plus Busch, Ein Fait von Golbialït Ptlviotomie (ÏSeue Zeittchrift /"iir GeburttL, Band I, p. 121); d Outrepont, itnd., Band II, p. 161.

système osseux, pour faciliter ainsi son passage a travers le bassin rétréci. Dans ce but, ces médecins recommandent une alimentation incomplète pendant la grossesse; le régime végétal; 4es saignées répétées; les purgatifs; l'absence d'exercice; la diminution de la durée du sommeil, etc. L'insuffisance d'une pareille méthode est évidente. L'expérience journalière démontre que des femmes faibles, amaigries ou qui sont forcées de s'imposer les plus grandes privations pendant leur grossesse, soit par la maladie, soit par la position de fortune, donnent assez souvent le jour à des enfants très bien nourris et même . extraordinairement développés. Si l'on pousse trop loin la sévérité du régime, ' la santé de la mère et de l'enfant peut en souffrir, ainsi que le prouvent des exemples frappants.

[Celte méthode a été appliquée, en France, par Moreau et par Depnul (1849), qui disent en avoir obtenu plusieurs fois de très bons résultats. Cependant il ne semble pas qu'ils aient trouvé beaucoup d'imitateurs. — On a encore proposé de modérer le développement du fœtus, en soumettant la mère à un traitement par l'iodure de potassium, seul ou associé à l'iode pur. Les faits publiés à l'appui de celte dernière méthode ne sont ni assez nombreux ni assez probants pour en établir l'efficacité.!

§ G39. IV. La version suivie de l'extraction par les pieds est regardée par quelques accoucheurs comme un moyen qui permet d'éviter la perforation du fœtus vivant, quand la mère se refuse à l'opération césarienne formellement indiquée. Sans doute, on en tirera toujours cet avantage de n'avoir plus qu'à perforer la téte d'un fœtus mort après l'extraction du tronc; mais avant de se décidera faire la version, il faut d'abord bien examiner si les circonstances (degré de rétrécissement, contraction de la matrice, durée du travail, etc.) permettent son exécution sans trop grand danger pour la mère.

Une autre question plus intéressante a soulevé souvent, et encore tout récemment, de vives discussions, à savoir si, dans les rétrécissements modérés, surtout rachitiques, l'accouchement n'est pas plus facile cl n'offre pas plus do chances de succès par la version et l'extraction manuelle que par le forceps. Les résultats beaucoup plus avantageux de*la présentation crânienne, comparée à celle de l'extrémité inférieure du tronc; les grands dangers qui menacent le fœtus dans ce dernier cas, chaque fois qu'il faut accélérer l'accouchement, ne permettent pas de douter des avantages marqués qu'offre, en général, le forceps sur l'extraction manuelle, précisément dans les cas d'angustie pelvienne. Il n'en est pas moins vrai que celte règle souffre des exceptions. Le genre de difformité du bassin, par exemple une forte projection en avant du promontoire, une inclinaison très prononcée du détroit supérieur coïncidant avec une grande élévation de la tête, une présentation et une position défavorables de celles-ci, cause parfois de telles difficultés lors de l'application du forceps et surtout lorsqu'on essaye de faire descendre la téte dans le détroit supérieur rétréci, qu'on peut être obligé de renoncer à l'opération commencée, pour ne pas mettre à la fois en danger la vie de la mère et celle de l'enfant. Il est arrivé assez souvent, dans des cas de ce genre, qu'après avoir fait la version, on a pu extraire la tête bien moins difficilement qu'on ne s'y attendait, soit avec les mains seules, soit en s'aidant du forœps; quelquefois môme l'enfant a été

sauvé. La raison de ce fait - qu'on cherche habituellement dans un rapport mécanique plus favorable entre la tête venant la dernière et le bassin — n'est pas encore suffisamment éclaircie; mais le fait lui-même est constant. Quoi qu'il en soit, avant de se décider à faire la version dans des cas semblables, il faut peser mûrement le pour et le contre, et avoir une idée bien nette de la disproportion qui existe entre le bassin et le fœtus. Si celle disproportion n'est pas trop prononcée (fœtus de volume normal, plus petit diamètre du bassin d'au moins 8 centimètres); si la tète n'est pas fixée au détroit supérieur, mais mobile ; si la matrice est assez peu contractée et assez souple pour qu'on puisse espérer de retourner le fœtus sans danger pour la mère; enfin, si l'on est convaincu que l'enfant n'a pas encore souffert, alors, mais alors seulement, nous croyons que la version est suffisamment justifiée comme le seul moyen présentant encore des chances pour le salut du fœtus. Au contraire, nous pensons que ceux-là vont encore trop loin dans leur prédilection pour cette opération, qui, dans un rétrécissement modéré, sans même avoir essayé du forceps, procèdent aussitôt à la version, et veulent ainsi remplacer par elle toute application difficile de cet instrument que pourrait indiquer une angustie pelvienne. En effet, au moment où il faut faire la version, — si l'on veut, autant que possible, en obtenir un résultat favorable, — ou peut encore, le plus souvent, affirmer si le forceps sera suffisant ou non ; de sorte qu'où fera assez souvent la version dans des cas où l'accouchement, si l'on avait attendu, aurait pu être terminé plus tard par le forceps ou même par les seuls effets de la nature. Pour nous, nous ne donnons la préférence à la version que lorsque des accouchements antécédents ont démontré que l'état du bassin ne peut faire attendre de l'usage du forceps que des suites lâcheuses pour le fœtus (1).

Enfin, la version pelvienne peut quelquefois être plus avantageuse que l'application du forceps, dans le cas de bassins rétrécis d'un seul côté (par exemple l'oblique-ovalaire), ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer plus haut.

Siein l'ancien (1771), Boër et autres déconseillent formellement la version sur les pieds dans les cas d'angustie pelvienne. Le premier de ces auteurs pose en fait qu'un enfant qui naît diflicilement en présentation crAnienne ou qui ne peut être sauvé par l'application du forceps, offre encore beaucoup plus de difficultés à l'expulsion spontanée ou à l'extraction quand la tête vient la dernière (2). Boér dit qu'il est tout bonuement absurde de faire la version lorsque la tète s'engage, mais ne peut avancer pour cause d'angustie pelvienne, parce que, dans ces cas, l'enfant succombe toujours (3). Raudelocque, au contraire, admet déjà dans la première édition de son ouvrage que l'angustie pelvienne fournit souvent (dans les éditions ultérieures il est dit parfois) l'indication de faire la version et l'extraction par les pieds, quand le rétrécissement, bien que très faible, est cependant un obstacle à l'engagement de la tête ; mais il ajoute que la version n'est utile qu'en ce qu'elle nous met en état de venir en aide aux contractions utérines par les tractions exercées sur le corps du fœtus. « La structure

> particulière de la tête nous indique sur quel principe nous devons opérer ainsi; cette

> structure est telle que la tête s'affaisse plus aisément selon son épaisseur, et s'engage » plus facilement quand l'enfant vient par les pieds, si elle est bien dirigée, que lors- » qu'elle se présente la première, » etc. D'après lui, ceux qui ont conseillé la version

(t) Voy. Hall, Observation*, gg iW à IÎ5. [i) Stein, Klehie Schnften, p. 4T»'i.

'3> Boër, Stefan Bûcher, p. 270.

dans les cas d'angustie pelvienne n'ont pas eu assez égard au degré de disproportion existant entre le foetus et le bassin, et ont ainsi sacrifié un grand nombre d'enfants pour un seul qu'ils ont pu sauver. En un mot, la version conviendrait tout au plus pour les cas < où le défaut de proportion est de très peu de chose > ((). Baudelocque répète textuellement les mêmes préceptes dans les éditions ultérieures, sans cacher le danger de la version dans les cas d'angustie pelvienne (2). — Parmi les auteurs allemands modernes, c'est principalement J. F. Osiander qui incline pour la version dans les cas de rétrécissement du bassin, Lui aussi croit qu'alors la tête se laisse plus facilement extraire, parce que sa partie la plus étroite (c'est-à-dire le segment inférieur de la face et le cou), se présente comme un coin ; au contraire, quand c'est le crâne qui s'engage le premier, c'est la partie la plus large qui doit être entraînée à travers un espace rétréci. D'ailleurs il restreint l'indication posée avant lui par F. B. Osiander, qui faisait la version après l'emploi même énergique, mais infructueux, du forceps, simplement pour éviter la perforation, à laquelle, comme on sait, il ne voulait en aucune façon avoir recours (3). — En France, Mme Lachapelle était très portée pour la version dans les cas d'angustie pelvienne (4). De ses tableaux statistiques ressort ce résultat remarquable qu'on ne sauva pas même la moitié des enfants mis au jour ù l'aide du forceps < pour un resserrement du bassin », tandis qu'on put conserver près des deux tiers de ceux qui avaient été extraits par la version. Mais il est permis de douter que les cas qui ont été comparés entre eux étaient réellement identiques sous le rapport du degré de rétrécissement, etc. L'avantage qui résulterait de l'emploi de la version consisterait, d'une part, dans la plus grande facilité que l'on éprouve à donner à la tête la situation qui répond le mieux aux dimensions du bassin ; d'autre part, dans la compression moindre que subirait la tête elle-même. Dans le cas d'inclinaison exagérée du bassin, ou de rétrécissement du détroit inférieur dans le sens transversal, M Lachapelle préfère également la version au forceps; les raisons qu'elle donne pour expliquer cette préférence commandent l'attention. — Plus récemment, la version a été préconisée chaleureusement par Hitgen (5) et par Trefurt (6). Ce dernier fut attaqué vivement à ce propos par Stein neveu (7). Hohl (S) compte la version parmi les opérations prophylactiques dans les cas d'angustie pelvienne, mais il en pose les indications avec une louable prévoyance. Hecker (9) regarde la version comme indiquée < quand le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur n'a guère moins de 81 millimètres, et que la nature omet, au détriment de la mère et de l'enfant, d'amener les dispositions nécessaires pour que la tête puisse s'adapter aux dimensions de la partie la plus large de l'excavation. > — l'n exposé qui embrasse toute l'histoire et la critique de la doctrine de la version sur les pieds dans les cas de rétrécissement pelvien se trouve dans l'ouvrage de Franke (10).

[En France, Cazcaux a admis, dans une certaine mesure, les idées de Mu< Lachapelle, développées et très vivement défendues par Simpson, d'Edimbourg, dans plusieurs Mémoires récents, t En résumé, dit Cazcaux(ll), lorsque le bassin est rétréci dans son diamètre sacro-pubien, on aura recours au forceps si le sommet de la tète se présente en position transversale. La version pelvienne sera préférée : 1° dans les positions

(1) Baudelocque, L'art des aecouchetnent* , V* édiU, L I. $ 1211, 1212; 3* ôdit., t. II, M 1294, 1295.

(2) Baudelocque, I" édit., t. II. $ 1777, 1778.

(3) J. F. Osiander. Die Ameig. sur llulfe, etc., 1825, p. J8rt. Ù) M- Lachapelle, 1825, t. III, p. 429.

(5) Voy. Xeue Zeilschrifl f. Geburl.iL. Band LX, 1840. p. 165. v {fil Trpfurt, AbhandL, 1844, p. 151.

(7) Voy. Neue Zeitschrift, Band XIX. p. 33, et Trolurt. Abwehr, ibid., Band XX, p. 24. <8> Hohl, Yorlr., p. 362.

(9) Hecker, A7in. der (ieburUk., p. 102.

(10) Franke, Walth., Die W'endung anf die. Fusse hei engem Derken. Hn'.lc, 1H2.

(11) Caxcatix, I8fi7, p. 1012.

directement anléro-postérieures ; 2° dans les positions inclinées ou irrégulières du sommet; 3a dans les présentations de la face et du tronc; i° dans les rétrécissements du détroit inférieur, qui se compliquent d'une élroitesse de l'arcade sous-pubienne. Inutile de rappeler la distinction importante que nous avons établie pour les bassins obliques-ovalaires, où la version sera la règle. »

Dans un Mémoire couronné par l'Académie de médeciue (1), Joulin a étudié la'queslion à un nouveau point de vue, celui de la somme des forces qu'il faut déployer pour lermincr l'extraction de l'enfant. Il cite trois expériences dans lesquelles, pour obtenir un degré égal de réduction de la téte, l'emploi du forceps a exigé une force moindre (enregistrée par le dynamomètre | que l'extraction du fœtus par les pieds.]

Jusqu'à ce jour ce débat n'a pu être vidé malgré les nombreux travaux qu'il continue de susciter (2).

§ G40. Y. La provocation de l'avortement. — Quand le rétrécissement du bassin est tellement prononcé que même l'embryotomie ne peut être exécutée sans grand danger au terme de la grossesse, la provocation de l'avortement offre de beaucoup plus grandes chances de salut pour la mère que tout autre procédé. La légitimité de cette opération se juge, en général, d'après les principes qui servent à décider la question suivante : Est-il jamais permis de perforer un fuitus vivant et à terme ? Ceux qui répondent affirmativement accordent par cela môme que la provocation de l'avortement peut devenir nécessaire dans certaines circonstances (dont ou peut facilement se faire une idée, mais qui probablement ne se présentent que très rarement dans la pratique). Nous pensons qu'il faut admettre en principe que l'opération césarienne est préférable dans l'étroilesse absolue du bassin, quand la santé de la mère est bonne, parce que, dans ces conditions, on peut espérer, avec quelque vraisemblance, de sauver la vie et de la mère et du fœtus, tandis que par l'avortement provoqué le fœtus est certainement sacrifié sans que l'accoucheur y soit forcé par la nécessité.

La détermination du moment où il faut provoquer le travail dépend naturellement du degré de rétrécissement. Le manuel opératoire (qui n'est pas dangereux pour la mère si on procède avec prudence et habileté) est le même que pour la provocation de l'accouchement prématuré. On peut aussi introduire une sonde utérine à travers le col et perforer les membranes de l'œuf pour faire écouler le liquide amniotique.

ta provocation de l'avortement, dans le but de parer à certains dangers de l'accouchement, est déjà fort ancienne, comme il ressort des écrits d'Aëlius et d'autres. Le médecin grec ne mentionne (d'après Aspasie) qu'un nombre très restreint d'indications, qui contrastent d'une manière frappante avec la richesse des moyens devant servir à provoquer l'avorlemenl ; aussi est-il à supposer que l'art obstétrical a emprunté ces moyens à une branche d'industrie très répandue dans l'antiquité, qui les employait tout autrement que dans un but thérapeutique. Avec la propagation des doctrines chrétiennes, cette pratique disparut, à ce qu'il semble, complètement du rang des moyens obstétricaux; elle fut de nouveau remise en vigueur, pour la première fois, en Angleterre, par Wili. Cooper (3). Les résultats extrayrdinairemenl malheureux que l'opération césa-

ili Vov. la bibliographie, p. i'.U.

,i\ Voy. Ed. .Martin, Monal**ehrifl fur Gfburtakmult, Band XV, p. 10 H «ami XXX. p. 321.

— Scharlau, même recueil, lia ml XXXI. p. 32H. — H. Strassniaiin, Ibul., Band XXXI, p. iOO.

— Schrocder, Schwangerschaft , V.eburl und W'ochenbett, p. Il, cl Monatsschript, Band XXXII, p. 101.

(3) W. Cooper, Med. obx. ami inq., vol. IV. Lond., 1771, p. 271.

Henné avait toujours eus dans ce pays expliquent l'empressement que mirent un grand nombre de médecins à adopter la proposition de Cooper (1). En Danemark, P. Schul (probablement sans connaître la proposition de Cooper) recommanda (en 1779) la provocation de l'avortement dans le but d'éviter l'opération césarienne et la perforation parfois tout aussi dangereuse (2). En Allemagne, Mende, le premier, se déclara ouvertement pour l'opportunité de cette pratique dans les cas d etroitesse absolue du bassin (3). La môme opinion fut soutenue en France par Fodéré (1813), Marc (1833), et. tout récemment, par P. Dubois, qui, dans un excellent article (4), prouva la légitimité de l'avortement provoqué dans un but thérapeutique. Malgré cela, les avis concernant l'opportunité de l'avortement provoqué pour cause d'étroilesse absolue du bassin sont encore partagés, particulièrement parmi les accoucheurs allemands; même en France, où cette pratique avait obtenu une approbation presque générale sous l'influence de P. Dubois et de Cazeaux (5), une voix s'est élevée dans ces derniers temps pour l'attaquer (6). Quoi qu'il en soit, la question né peut pas encore être regardée comme résolue, et il parait convenable que, le cas échéant, le médecin, avant de recourir à l'avortement provoqué, prennel l'avis de confrères d'une compétence reconnue (7).

C'est le rétrécissement pelvien ostéomalacique qui semble tout d'abord pouvoir donner lieu à la provocation de l'avortement : car il est naturel qu'une malade, effrayée par ses accouchements antérieurs, devenus de plus en plus difficiles, consulte l'accoucheur dès le début de sa nouvelle grossesse. S'il arrivait, eu pareil cas, que l'exploration fil reconnaître un rétrécissement si prononcé qu'il ne pût livrer passage qu'à un produit non encore mur, et que la femme déclarât être résolue à se soustraire à tout prix aux dangers d'un accouchement à terme, il serait du devoir de l'accoucheur de provoquer l'avortement. « Nous n'avons pas à examiner, dit Rurns, s'il convient qu'une femme qui se trouve dans ces conditions ait des enfants. Je dirais volontiers que cela ne devrait pas être ; mais il n'est pas moins évident que si^une pareille femme est enceinte, il faut que nous venions à son secours. >

[« La légitimité de l'avortement médical, dit Jacquemier (8), bien que privée de la sanction juridique, n'est pas douteuse. Ce qui lui manque, à défaut d'une sanction juridique, c'est une formule claire et vraie, justifiant en droit cette dérogation exceptionnelle... Le plus sûr et le plus prudent est de faire contrôler son appréciation par des confrères compétents. — On a été conduit à provoquer l'avortement dans deux conditions fort différentes : dans l'une, l'indication est fournie par l'étroitesse extrême des voies naturelles, ne laissant d'autre alternative que l'opération césarienne ou le sacrifice du fœtus; dans l'autre, l'indication est fournie par divers accidents graves qui menacent très prochainement l'existence de la femme enceinte, et qui sont si intimement liés à la grossesse qu'on est autorisé à croire qu'en l'interrompant à propos on les lera cesser. Le moment d'agir est déterminé par la certitude ou l'imminence du danger. > L'auteur que nous citons, d'accord avec la plupart des accoucheurs compétents de l'École de Paris, admet les indications de l'une et de l'autre catégorie. Dans la première il range les rétrécissements extrêmes du bassin, l'obstruction du bassin

(1) Voy. Hull, Observ., p. 97 et 151; Burns, Principles, p. 507.

(2) P. Schul. Comm. de liq. atnnii, etc., natura et usu. Havn., p. 74.

(3) Mende, Bcilr. »ur Pruf. etc., àrtilicher Meinungen. Grcifow., 1802, in-8*. p. 04.

(4) Voy. Gaielte méd. de Paris, 18-13, p. 135.

(5) Voy. le rapport de Cazeaux sur un avorlcment provoqué pour la troisième fois avec succès, et la discussion à l'Académie sur l'accouchement provoqué [Bullel. de l'Acad., t. XVII, nM 9 à 13, 1 852. Régin, Danyau, Dubois prirent part à cette importante discussion).

(6) Voy. Villeneuve, De l'avortement provoqué dans les cas de rétrécissement extrême du bassin, considéré aux points de vue religieux, judiciaire et médical. Marseille, 1853. in-S\

{') Voy. Brillnud-Laujardière (avocat). De l'avortement provoqué, considéré au point de vue médical, lliéologique et médico-légal. Paris, 1862, in-8'.

(8) Jacquemier, Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales ,'t. VII, 1867; article Avortement (provoque), p. 577.

par des tumeurs volumineuses qui |ne peuvent être ni déplacées, ni ponctionnées, ni enlevées, et — peut-être — une atrésie considérable et étendue du vagin ; dans la seconde, les vomissements incoercibles, la rétroversion utérine, les hémorrbagies, l'éclampsie, l'albuminurie. — Stoitz repousse absolument la destruction systématique du produit de la conception, accomplie dans le but d'éviter à la mère les dangers de l'opération césarienne, qui aurait pu sauver les deux êtres à la fois; mais il recommande depuis longtemps et a pratiqué plusieurs fois avec succès la provocation de l'avortement, dans les cas où la mère est menacée d'une mort certaine par la continuation de la grossesse.]

[Résumé. Il résulte des pages précédentes que les accoucheurs sont loin d'être d'accord sur la conduite à tenir dans les cas d'angustie pelvienne. Il y a peu de divergences tant que le rétrécissement permet, à la rigueur, le passage d'un enfant viable : accouchement provoqué dans les derniers mois de la grossesse, et, à terme, expeclation d'abord, puis forceps. Mais l'accord cesse quand il s'agit d'un obstacle empêchant l'expulsion du fœtus vivant, ou non diminué de volume, ou môme réduit par l'embryotomie. Les dissidences portent alors sur l'admissibilité, soit de l'opération césarienne, soit du fœlicide destiné à éviter cette opération, ou seulement à diminuer les dangers que court la mère. Nous nous contenterons de résumer les opinions professées, à cet égard, a l'ancienne École de Strasbourg et à celle de Paris.

Stoitz (suivi en cela par l'immense majorité de ses élèves) cherche avant tout à sauver les deux êtres dont la vie est en question. Admettant comme démontré qu'en dehors des grands centres de population la section césarienne permet de conserver un grandnombre de mères et la plupart des enfants, il donne la préférence à cette opération dans tous les cas où il se trouve libre de choisir entre elle et l'embryotomie, et réserve cette dernière pour les circonstances où la mort du foetus est constatée d'une façon indubitable. 11 rejette l'avortement provoqué dans tous les cas où la grossesse peut continuer et se terminer sans coûter nécessairement la vie à la mère. Bien qu'il pense que la syniphyséotomie ne mérite pas complètement l'oubli où elle est tombée, il n'a jamais jugé à propos de l'appliquer, même en se servant du procédé spécial qu'il a imaginé (pubiotomie).

Quant aux doctrines actuellement admises à l'École de Paris, elles se trouvent exprimées d'une manière claire et succincte dans le tableau suivant du professeur Pajot. Nous ferons seulement remarquer que la céphalotripsie répétée sans tractions, bien qu'ayant reçu un accueil favorable, n'est pas encore adoptée, à titre de méthode | raie, avec toute l'extension que lui donne son auteur.]

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CONFORMATION VICIEUSE DES PARTIES MOLLES