CHAPITRE III

DE LA DIFFICULTÉ DE L'ACCOUCHEMENT PROVENANT DE LA CONFORMATION VICIEUSE DES PARTIES MOLLES SITUÉES DANS ET CONTRE LE [BASSIN.

§041. Les conditions vicieuses à l'étude desquelles est consacré le présent chapitre appartiennent ou bien aux voies génitales molles : orifice utérin, vagin et vulve, ou bien aux parties molles aroisinanles : vessie, rectum, ovaires, etc. Les anomalies de ces organes, très diverses dans leur nature, peuvent opposer à l'expulsion du fœtus des obstacles variés et quelquefois assez prononcés pour rendre impossible l'accouchement par les voies naturelles. Pour celle raison, el aussi parce qu'il est souvent très difficile de les reconnaître, elles ne méritent pas moins l'attention de l'accoucheur que les vices de conformation du canal génital osseux.

Nous allons d'abord considérer les diverses espèces de rétrécissement el d'atrésie des voies génitales molles, à l'exception de celles qui proviennent de tumeurs ; nous étudierons ensuite le déplacement du col dans les cas d'obliquité de la matrice, et, enlin, les autres obstacles à l'accouchement] qui sont causés par des tumeurs des parties molles du bassin.

A. — Rigidité, élroitesse, occlusion des parties génitales molles.

§ 012. Sans aucune modification de structure, par simple rigidité, l'orifice utérin peut n'être pas disposé à s'ouvrir ou à se dilater, et retarder ainsi l'accouchement. Loin d'être aussi mou qu'à l'état normal dans l'intervalle des contractions, il présente un rebord raide, tendu comme une corde à boyaux ; il est aussi moins sensible au toucher. Souvent les douleurs sont en même temps faibles el rares, et l'orifice parait ne pas se dilater par suite d'un état vicieux de la contractilité utérine. — Nous avons parlé plus haut du spasme de l'orifice comme cause de mogoslocie. — La rigidité du vagin et de la vulve peut aussi rendre l'accouchement difficile. Outre la plus grande rénitence que présente le vagin au doigt explorateur, on y remarque une diminution de la sécrétion muqueuse. Cet état coexiste assez fréquemment avec la rigidité de l'orifice utérin. On a souvent prétendu que la difficulté de l'accouchement par raideur des voies génitales est surtout fréquente chez les primipares avancées en âge ; l'observation ne confirme pas la vérité de cette assertion (I).

Les moyens qui se montrent utiles dans celte espèce de difficulté de l'accouchement sont les suivants : injections de liquides émollients dans le vagin ; introduction d'une éponge imbibée d'un de ces liquides; bains de siège, de vapeur; application de la douche chaude sur la portion vaginale du col, etc. Il faut rejeter l'emploi d'instruments (dilatateurs) pour élargir l'orifice utérin. De même, les incisions sont rarement nécessaires, m Le temps et la patience, dit avec raison Mmp Lachapelle, sont plus efficaces et moins dangereux (i) ».

(I) Vov. M~ Lachapelle, t. I, 1821, p. 58.

[tj H- Lacnapelle. t. III, 1823, p. 300, 307, 307.

§ Gi3. L'étroitesse et la résistance de l'orifice et du col de la matrice peuvent aussi tenir à des lésions antérieures provenant d'accouchements difficiles ou d'extractions artificielles, ou bien être la suite de certaines maladies, telles que le squirrhe, etc. On reconnaît cet état par les anamnestiques et par la structure inégale, bosselée, souvent cartilagineuse, du col utérin. Son influence sur l'accouchement dépend du degré et de l'étendHC de la modification des tissus. Si celte altération n'est pas trop prononcée et se borne à des parties isolées, tandis que les autres peuvent remplir leur destination, l'accouchement se fait souvent par les forces seules de la nature, mais non pas toujours sans suites fâcheuses. La déchirure du col de la matrice résultant de sa dilatation inégale est principalement à craindre.

Si le travail se prolonge par trop, ou si les forces expulsivcs ne peuvent vaincre l'obstacle (après que les injections émollientes, les bains de siège, etc., sont restés inefficaces), on est obligé d'inciser le cercle de l'orifice utérin sur plusieurs points de sa circonférence, au moyen d'un bistouri boutonné ou de ciseaux appropriés, à pointes arrondies, tels que les ciseaux à polypes de Siebold. Le nombre de ces incisions variera suivant les circonstances ; la crainte de les voir donner lieu à des déchirures, à des hémorrhagies excessives, etc., n'est aucunement fondée ; de plus, la petite opération est tout à fait indolore. S'il existe une dégénérescence morbide, il faut que les incisions traversent toute la masse dégénérée; dans tous les autres cas, il suffit qu'elles aient de 4 a 7 millimètres d'étendue. Du reste, ou a vu souvent des indurations de l'orifice utérin, d'abord résistantes et comme cartilagineuses, devenir molles et élastiques vers la fin de la grossesse, ou du moins au commencement du travail, de façon que des obstacles, en apparence insurmontables, étaient aplanis d'une manière surprenante par les seules forces de la%nature.

Des cas où, par suite d'une grande résistance de l'orifice utérin, le col finit par subir des déchirures partielles ou totales, onl élé observés par Scott (1), Kennedy, Power, et plus récemment par Rcasdon (2), Davis, Lever (3) et Lange (4). — L'n cas où, par suite de la résistance organique de l'orifice, la matrice, au moment de l'accouchement, fut expulsée hors des parties génitales externes, est rapporté par Lessmann (5). Roper a observé un allongement hyper trophique très considérable du col utérin qui nécessita la provocation artificielle de l'accouchement (6).

Pour ce qui concerne la complication de la grossesse et de l'accouchement par le cancer, nous renvoyons aux écrits de Th. Dorringlon (7), Lever (8), Spiegelberg (9), Lumpe (10) et Dieterich (11).

§ 044. V oblitération complète et solide de Y orifice utérin, atrésie utérine,—

(l) Voy. Mtd. chir. Transact., vol. XI. (S) Voy. Dubl. PreM, mars 1815.

(3) Voy. Guys Ho*p. Rep., on. 1845.

(4) Voy. Prag. Yterteljahrachr., Itantl II, p. i.

(5) Voy. Preuss. Med. Ver.-Zeitg., n* 39, 1851.

<6) Voy. Prov.med. and surg. Joum., oct. I8t3. « (7) Voy. Monalsxchr. f Oehurtsk., Band XI, p. 110. (8i Lever, Pracl. Treat., p. 21t.

(9j Voy. Oestenr. Zeitschr. f. prakt. Ileilk., 1860, p. 43. \ltt) Voy. Obstetr. Transact., 186*1, p. 233.

(11) Dieterich, Der gebarmuUerkreb» al* ComplicuUon der tieb urt. Breshut, 1868.

CONFORMATION VICIEUSE DES PARTIES MOLLES

consécutive à une inflammation produite elle-même par la cautérisation ou l'ulcération des lèvres de l'orifice après la conception, — compte parmi les obstacles à l'accouchement les plus rares. Dans beaucoup de cas qu'on fait rentrer dans cette catégorie, on parait avoir confondu l'oblitération avec l'agglutination de l'orifice, que nous allons étudier tout à l'heure, ou bien avoir cru à l'absence complète de cet orifice, parce qu'on ne le trouvait pas à sa place habituelle. L'alrésie se reconnaît pendant l'accouchement en ce que l'orifice utérin, représenté, le plus souvent, par un petit bourrelet saillant, ne s'ouvre pas malgré des contractions énergiques, ne se modifie en aucune façon, ne permet pas l'introduction d'une sonde, etc. Si l'on méconnaît la lésion et qu'on tarde à intervenir, il y a lieu de craindre l'épuisement des forces ou la rupture de l'utérus. — Le traitement consiste dans la formation d'un orifice utérin artificiel, au moyen du bistouri : hystérostomatomic, hystirotomie vayinale. La parturiente est placée en travers du lit : après avoir préalablement enveloppé de sparadrap jusque près de sa pointe un bistouri convexe (qu'on peut choisir courbe si l'orifice est très élevé et dirigé fortement en arrière), on le porte, sous la direction de deux doigts, sur l'orifice utérin oblitéré, et on l'enfonce avec précaution et seulement aussi profondément qu'il est nécessaire pour pratiquer une ouverture. Avec un bistouri boutonné, on fait ensuite, dans diverses directions, des incisions (en croix ou en étoile) de 25 à tO millimètres de longueur. L'hémorrhagie est habituellement insignifiante. La dilatation ultérieure de l'orifice est abandonnée aux contractions, et l'accouchement doit être traité selon les règles ordinaires. II est inutile d'employer des précautions particulières pour empêcher que l'orifice ne s'oblitère de nouveau. — Coutouly, Osiander et Flamant ont inventé pour cette opération des instruments spéciaux, mais dont on peut très bien se passer.

[L'hystérotome de Flamant (1) est une espèce de bistouri caché, composé d'un manche ordinaire et d'une lame mobile sur le manche. La lame n'est tranchante que vers son extrémité libre dans l'étendue de 18 millimètres. Cette extrémité est arrondie, et le tranchant convexe est recouvert par une chape d'argent (fig. 195), portée

Fie. 195.

Hystérotomc de Flamant, le tranchant recouvert par la chape.

Fie. 196.

Môme instrument : la chape réclinée laisse le tranchant à découvert. Bomawuo.. j.lot,k

par deux montants de même métal, qui se prolongent jusqu'à l'autre extrémité de la lame, à laquelle ils sont fixés par deux vis. Ces deux montants font l'office de ressorts; ils s'éloignent et laissent le tranchant à découvert (fig. 196), lorsqu'on presse du bout de l'instrument pour inciser. Si l'on cesse la pression, la chape vient recouvrir le tranchant, de manière qu'on ne peut pas blesser les parties sur lesquelles l'instrument appuie, et que l'opérateur ne peut pas se blesser, même en le dirigeant avec le doigt.]

(I) R. P. Flamant, De l'opération césarienne. Thèse de concour». Inrls, 1811, p. 25.

Parmi les observations les plus importantes sur l'oblitération de l'orifice utérin (à côte d'autres plus anciennes de \Veiss, Simpson, Gautier, van Munster, Morianne, etc.), nous citerons celles qui sont rapportées par Lobstein (1), Grimme (2), Berger (3), Meissner (i), Rummel (5), Solera (6), Martin le jeune (7), Ashwell (8), Tweedie (11), Bedford (10), Godefroy (llj, Plassc (12), Fogarly (13), Edw. Itoe (14), Schmid (15), Depaul (10), Matlei (17).

Sur l'opération consultez Coutouly (18), Osiander (19), Flamant (20), Martin le jeune (21).

§ 045. L'agglutination de l'orifice utérin (conglutinatio orificii uteri extern i i est un peu moins rare ; elle consiste en une oblitération superficielle, partielle ou complète, par un tissu membraneux ou filamenteux, de résistance variable, quelquefois très grande. L'orifice ulérin (ainsi que les parties avoisinantes) ne présente aucune trace d'induralion ou d'altération quelconque, est ordinairement situé très haut et en arrière, donne la sensation d'une petite fossette ou d'un simple pli, et Jn'est parfois qu'à peine indiqué, de sorte qu'un doigt exercé ne le découvre que difficilement. Malgré les contractions les plus énergiques, il ne s'ouvre pas; le segment inférieur descend de plus en plus profondément dans l'excavation et devient si tendu et si mince, que,, si l'on ne survenait qu'à ce moment, on pourrait croire sentir la tète recouverte seulement des membranes. En même temps, l'orifice sè porte encore plus en arrière et en haut. Enfin, s'il est ouvert, soit par les efforts de la nature dans les cas légers, soit par l'intervention opportune de l'art, les contractions cessent immédiatement d'être excessivement douloureuses, et la dilatation s'achève, le plus souvent, de la manière habituelle. Mais si la nature né lève pas l'obstacle ou si l'art n'intervient pas en temps opportun, la déchirure de la matrice ou la paralysie de l'organe est à craindre.

Le traitement consiste à détruire les tissus qui ferment l'orifice utérin. En

(I) Voy. Compte rendu à la Faculté de médecine, etc., p. 29. (2; Voy. Ilorn's Arch. fur med. Erfahrung. Berlin, 181 ti, p. 556.

(3; Berger, Dis*. Analecla ad theor. de fœtus generaUone. Lisps., 1818. (t) Voy. Siebold's Journal, t. IV, 1814, p. 385.

(5) Voy. Ibid., t. IV, p. 10C.

(6) Voy. Omod. Annali universali di medicina. Milano, 1827, fasc. 128.

(7) Martin le jeune, Mémoires, elc, p. 258.

(8) Ashwell, Pregnancy with imperf. uter. iGui/s llosp. Rep., Apr. 1837 (corn p. la critique «le ce Mémoire, par Norlh, dans Lond. med. Gai., juin 1837), et Gut/t llosj). Hep., vol. IV. p. 126).

(9) Yov. Gin/s Uospital Report», n* 8, p. 113. (10) Voy. New-York Journ., mars 1844.

(II) Voy. Journ. des connaiss. méd.-chmtrg., août 18U.

(12) Voy. S. Xeitscltr. f. GeburlsL, Barnl XXIV, p. 247.

(13) Voy. hmcet, mars 1850, p. 264.

(14) Voy. Lancet, mai 1851. p. 569.

(15) Voy. Med. Corresp. DL des Wùrtl. àrsil. Ver., 1851, n* 6.

(16) Depaul, Monit. des scienc. médic. Pari», 1861), n" 64-67.

(17) Mattei. De la dgstocie par oblitération complète du col utérin (Oullet. de fAeml. de méd. de Paris, séance du 8 juillet 1862, t. XXVII, p. 969, collection de quarante ea#),

(18 Coutouly, Mémoires, etc., p. 58.

(19) Osiander, A*. DenJiwùrdigkeiten fur Aêrtie und Geburtshelfer, Band I. p. 259.

(20) Flamant, De ropération césarienne, p. 10,

(21) Martin, ouvrage cité. n. 263.

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général, on atteint facilement ce but en appuyant sur la région de l'orifice l'extrémité du doigt ou un cathéter métallique, la sonde utérine, etc., et en y exerçant une pression de plus en plus forte, accompagnée de petits mouvements de rolation. 11 est bien entendu que l'on doit agir avec précaution et sans violence ; s'il fallait déployer beaucoup de force, il ne s'agirait pas d'une oblitération superficielle, et le procédé décrit dans le paragraphe précédent serait indiqué. Il est certain, d'autre part, qu'on a ouvert, dans beaucoup de cas, l'orifice utérin avec l'instrument tranchant', alors qu'une simple pression de l'extrémité du doigt aurait suffi pour lever l'obstacle.

P. Porlal parait déjà avoir connu ce genre d'atrésie île l'orifice utérin. M""1 Lachapelle en parle très brièvement ; il paraît qu'il ne s'est présenté à son observation que de ces cas (obturation muqueuse) qui ne demandent aucune intervention de l'art. — W. J. Schniitt tît F. C. Najgele l'ont décrite avec précision (1).

H. F. Na>gele (2) a rassemblé les observations de Schutzer, Schniitt, Nœgele, Stoltz, Vogelmann, Willert, Hirt, ainsi que les cas intéressants de Martin le jeune, Osterleben, Hatin, etc. — Dans ces derniers temps, un certain nombre de cas nouveaux ont été publiés (3).

Hecker observa une conglutination toute particulière de l'orifice utérin, produite pur m soudure arec les membranes (i). Dans ce cas, un néoplasme, qui partait de la caduque, avait amené la soudure de l'orifice utérin avec les membranes; c'était un prolongement en forme de langue, s'étendant de l'orifice aux enveloppes de l'œuf.

| 646. A la suite de certaines maladies et d'états morbides divers, tels que l'ulcération, ou bien l'inflammation et la suppuration (résultant souvent de lésions produites pendant des accouchements laborieux), le vagin et la vulve peuvent présenter, tout comme l'orifice utérin, des cicatrices, des adhérences solides, des rétrécissements, des oblitérations partielles, ou quelquefois tellement complètes que le vagin, dans le voisinage de son orifice externe ou dans un point plus élevé, ne permet pas môme le passage d'une sonde assez fine. Lïiroitesse de ces parties (colposlénose) existe aussi quelquefois primitivement. Ou a rencontré, de plus, dans le vagin, au moment du travail, des membranes placées transversalement à différentes hauteurs, des bandes et des cordes transrcrsales, membraneuses, plus ou moins dures, qui rétrécissaient la lumière de ce canal. On a trouvé parfois l'hymen encore intact et extraordinairement résistant. Toutes ces dispositions peuvent rendre plus ou moins difficile l'expulsion du fœtus et entraîner d'autres suites fâcheuses. Pourtant cela n'arrive que rarement. Dans la colposlénose acquise, tout aussi bien que dans celle qui est congénitale, l'accouchement se fait souvent par les seules forces de la nature, parce que les parties se ramollissent et se dilatent considérablement pendant le travail, et que même des rétrécissements cicatriciels deviennent mous et extensibles, résultat qu'on peut faciliter par des bains de siège, des injections, etc.

(1) Voy. Ikidelb. Klin Annal., i: uni I, p. 537, et Band III, p. 192.

(2) H. F. Nœgclc, Mogostocia e conglutinatione orif. uteri est. Comm. Hcidelb., 1835, in-8, et Mtd. Ann., Band 11, p. 185, et Band VI, p. 33.

(3i Voy. X. Zeitichr. /. Giburtsk., Band XIV, p. 143, et Monaluchr. f. GeburUk., Band XIV, p. 97; idem, Band XIX, p. lit, 251 et 251. (4] Voy. Hecker cl Bubl, Klinik d. GeburUk. Leipzig, 1861, p. 119.

Souvent aussi il arrive que les cloisons membraneuses et les bandes transversales se dilatent, ou bien qu'elles sont déchirées par la pression de la tète. Il en est de même de l'hymen. Si l'action de la nature ne suffit pas pour écarter l'obstacle, il faut encore ici, pour éviter les déchirure.*, inciser les parties résistantes avec le bistouri ou avec les ciseaux. On ne doit pas faire cette opération avant que l'accouchement soit en train, car d'abord on ne peut pas prévoir si elle sera réellement nécessaire, et, d'un autre côté, on risquerait de provoquer prématurément le travail. Nous avons déjà parlé du traitement applicable à la rigidité du périnée (§ 332) ; quand celui-ci relarde trop la sortie du fœtus, il faut extraire la tète bien lentement et selon les règles de l'art, au moyen du forceps.

B. — Situation anormale de l'orifice utérin par suite d'obliquité dans la position

ou dans la forme de la matrice.

£ 047. Avant le travail et au moment ou il commence, l'orifice de la matrice est ordinairement dirigé en arrière et un peu à gauche, tandis que le fond de l'organe est porté en avant et à droite. Mais quelquefois l'orifice, tout en étant porté en arrière, est situé plus haut, ou plus à gauche, ou même plus à droit»*, de sorte que le doigt explorateur ne l'atteint qu'avec peine. Quand le fond de la matrice est en même temps incliné proportionnellement du côté opposé, on appelle cet étal la position oblique de ta matrice (obi iquitas uteri quoad Stttfft», seu si lus obliquus uteri). Au contraire, si le fond ne participe pas à la déviation de l'orifice, ou est dévié du même côté que lui, c'est ce qu'on nomme V obliquité de la matrice (obliquitas uteri quoad figur a m). Ce sonl donc là deux états bien distincts, bien qu'ils coexistent souvent. Dans Y obliquité de position, l'axe longitudinal forme une ligne droite qui dévie seulement plus ou moins de la direction de l'axe du corps ; dans Y obliquité de figure, l'axe utérin est représenté par une courbe, c'est-à-dire que la matrice est infléchie.

L'une et l'autre de ces espèces d'obliquité peuvent prolonger le travail et le rendre difficile. Pourtant cette influence fâcheuse est bien plus rare et bien moins prononcée qu'on ne le croyait jadis, alors qu'on regardait comme une condition essentielle d'eutocie « Ut infant i et utero et pelri una et eadem sit axis » .

La situation oblique de la matrice, qui n'était pas inconnue à différents médecins de l'antiquité, éveilla, dès le commencement du siècle dernier, l'attention spéciale des accoucheurs, grâce à Deventer, qui la dénonça comme la cause la plus fréquente et la plus importante des accouchements laborieux (1). Sa doctrine, développée avec autant de logique que de sagacité, trouva presque partout de l'écho, et obtint l'approbation des hommes les plus éminents, tels que Manningham, Bœhmer, Bœderer, Deleurye, l'Ienk, Stein, etc. Bien que, dans le courant du siècle, quelques voix isolées se fussent élevées contre cette manière de voir, il se passa cependant encore un temps assez long jusqu'à ce que la conviction que l'hypothèse de Deventer concorde bien peu avec les résultats des observations faites sans parti pris, finit enfin par prendre le dessus. Ceux

(1) Voy. Deventer, Sov. Lum., cap. xi, p. 46-48.

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qui contribuèrent le plus à ce revirement furent liaudelocque en Frnncc, et Boôr en Allemagne, (le dernier appela surtout l'attention sur la différence qui existe entre la situation oblique et l'obliquité de ligure de l'utérus, deux choses dont la confusion avait donné lieu à un grand nombre d'erreurs. Ce n'est qu'en Angleterre que la doctrine de Devenler ne trouva jamais accès; déjà Smellie la déclarait tout simplement une hérésie, tout en reconnaissant les autres mérites de sou auteur (1); tel est aussi le jugement de \V. Hunter, Ilenman, etc.

§ 048. On distingue trois espèces de situation oblique de la matrice (situs oblit/nus uteri), selon que le fond de la matriee est très fortement incliné de l'un ou de l'autre côté, ou en avant. Deventer admettait encore une obliquité en arrière, mais qui n'existe pas réellement.

La direction oblique de la matrice en arrière est niée par la plupart des modernes. Il est certain que, telle que Deventer se la figurait (2), elle ne se rencontre jamais dans la nature. Levret croit que la cyphose de la colonne lombaire peut y donner lieu (3); mais cette hypothèse, qui d'ailleurs est déjà assez invraisemblable par elle-même, manque de toute preuve tirée de l'expérience. La résistance considérable des parois abdominales, invoquée par d'autres auteurs, peut, sans aucun doute, empêcher l'inclinaison du fond de la matrice en avant, mais ne saurait eu déterminer la déviation en arrière. Dans quelques cas de prétendue obliquité postérieure de la matrice, rapportés par des observateurs modernes' on indique, comme le signe diagnostique le plus important, la situation anormale de l'orifice utérin, qui se trouvait en avant, derrière la symphyse pubienne ou au-dessus d'elle. On en conclut à une déviation correspondante du tond de l'utérus en arrière ; mais il est prouvé que dans la déviation mentionnée de l'orifice utérin, le fond occupe généralement sa place ordinaire, et que par conséquent la matrice est infléchie fj 651). La situation de la tôle au-dessus et en avant du pubis, que Dugès et autres ont surtout regardée comme caractéristique de cette espèce d'obliquité, trouve une explication bien plus satisfaisante dans cette configuration particulière de l'utérus, qui fait que dans son segment inférieur il s'est formé en avant, «ît le plus souvent un peu à gauche, une dilatation en forme de poche, où la tête est logée de manière à faire une saillie immédiatement au-dessus des pubis (i). Enfin, plusieurs des observations qui ont été publiées à l'appui de l'existence de l'obliquité en arrière, par exemple celles de Merriman, Velpcau, etc., ont été rapportées d'une façon très incomplète et peu claire en général (5).

§ 619. Parmi les positions obliques latérales, celle où le fond est porté à droite est de beaucoup la plus fréquente, et nous avons déjà fait remarquer qu'à un faible degré, elle constitue la véritable situation normale de la matrice. Quand l'inclinaison est considérable, l'axe de l'utérus subit toujours une torsion telle, qu'un des côtés de l'organe (le côté gauche quand le fond penche à ■

(Il Smcllic, Treal . on hlidwifenj Intrad., p. 50, 52.

(2) Deventer, ouvrage cité, chap. xlvii.

(3) Levret. 1766, \ 635.

(4) Voy. Wigand, 1828, t. Il, p. 115.

(5/ Consulter, sur ce sujet: Meissner, Die Dùlocationen der Gebdrm., etc., 2* part.. p. 27. — Dugè*, dans M™ l.achapellc, Prat. de* accouch., t. III, p. SU6, note 2, et les observations, p. 318 et 312 et suiv. — Michaëlis, Ueber die Anwend. der àuss. médian. Hùlfstnittel bei regelm. Gebb. {PfafTt Mittheil. Neue Folge, Hcft 3, i, p. 38). — Franke, Walther, Un cas de dilatation saeciforme «lu segment postérieur et inférieur de la matrice, avec des remarques sur la situation oblique postérieure et la rétroversion utérine au terme normal de la grossesse {Monalsschr. fur Geburt»k., Band XXI, p. 161-192).

droite) est un peu tourne vers la paroi abdominale, tandis que l'autre est légèrement dirigé en arrière. On indique comme cause de cette espèce de position oblique : l'incurvation de la colonne vertébrale, l'obliquité du bassin, le raccourcissement du ligament large d'un côté, l'obliquité de figure de la matrice, les adhérences de l'utérus ou de ses annexes avec les parois latérales du bassin par suite de péritonite, l'implantation latérale du placenta (Levret), etc. (1). L'exploration externe et interne fait reconnaître facilement cette déviation, qui ne peut guère être par elle-même une cause de dystocie.

§ 650. La position oblique ne peut être fortement prononcée quV» avant, (anteversio uteri, rentre en besace, venter propendens); elle est favorisée par une inclinaison très forte du bassin et un rétrécissement du détroit supérieur, etc. Sa cause prochaine réside dans la flaccidité des parois abdominales et la distension anormale de la ligne blanche. Quelquefois elle atteint un si haut degré, que l'utérus est horizontal et que son fond est même incliné en bas. L'orifice utérin est habituellement dirigé très haut et en arrière, mais pas toujours autant qu'on pourrait s'y attendre d'après la direction du fond. Quand le ventre esl fortement en besace, il existe probablement toujours un certain degré d'obliquité de figure, parce que les parties qui fixent le col de la matrice en arrière ne peuvent pas céder assez pour permettre à l'orifice externe de sortir complètement du bassin. »

Quand toutes les autres conditions sont normales, celte obliquité en avant n'a que très rarement sur le travail une influence fâcheuse, qui consiste, si elle se manifeste, en une dilatation lente de l'orifice et une prolongation de la période de préparation. Aussitôt que les contractions deviennent plus longues et plus énergiques, la partie fœtale, d'abord à peine accessible, s'engage peu à peu dans le détroit supérieur; l'orifice se rapproche de la ligne centrale du bassin; bref, les effels de la position anormale de l'utérus s'effacent peu à peu, et l'accouchement se termine sans accidents fâcheux, s'il est convenablement dirigé. Dans la plupart des cas où l'on a attribué à la position oblique la nécessité de l'intervention de l'art, la prolongation du travail était due à d'autres causes de dystocie.

Traitement. — Quand l'obliquité est prononcée, il est utile que la parluriente se mette au lit dès le commencement du travail. Il faut qu'elle se couche du côté opposé à celai on se trouve le fond de la matrice, et qu'elle garde cette position jusqu'à ce que la dilatation de l'orifice soit complète et la tête descendue dans l'excavation. Le décubitus dorsal est recommandé contre l'obliquité antérieure, mais rarement les femmes le supportent; nous préférons les faire coucher sur le COié, en glissant un coussin sous la matrice pour la maintenir sur la ligne médiane. Pendant la contraction, les efforts d'expulsion sont nuisibles, mais »

{I ) Cette torsion de l'utérus était déjà connue de De venter Hoc. cit., p. ; voy. aussi Levret, Suite, p. 106, et Baudelocque „loc. cit., p. Itiî).

Sur leliologie, voy. Levret, Suite des Obs. A, 2* sect., p. 4-0; Baudelocque (lue. où*., p. 154); Boër (lac. cit., p. 80); Dugès (ioc. cil., p. 2tf7, note) ; Tiedemann, Y on den buverney'scheti, etc., briisen .und der tchiefen Uestaltung und Loge der Geharmutler. Heidelb., IK40, in-fol.

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il est très utile de relever le fond de l'utérus par une pression douce et égale, soit avec les mains, soit au moyen d'un large mouchoir dont les bouts sont attirés vers les épaules de la femme par un aide qui se tient derrière elle. L'introduction d'un ou de deux doigts dans l'orifice, pour l'attirer en avant, ne sert à rien, et nous conseillons de s'en abstenir.

§ 651. L'obliquité de la matrice (§ 647) existe très souvent à un degré modéré, sans troubler en aucune façon la marche du travail. On regarde comme cause de cette conformation : un vice primitif de développement; un développement inégal de la matrice pendant la grossesse, résultant d'une structure anormale; des contractions irrégulières au commencement du travail. On a distingué trois sortes d'obliquités utérines (Wigand) : a. Le fond et le corps de la matrice occupent leur place normale dans le bassin, mais le col est dévié en avant, de côté ou en arrière; b. le fond et le corps sont très fortement infléchis en avant ou de côté, tandis que le col a sa situation normale; c. le fond et le col sont déviés de leur direction normale, mais tous deux dans le môme sens, en avant ou de côté.

Parmi ces vices de configuration, on rencontre le plus fréquemment cette variété de la première espèce, dans laquelle le col utérin est dirigé exceptionnellement en haut et en arrière. C'est précisément dans ces cas qu'il arrive parfois — principalement quand les eaux s'écoulent trop tôt — que la tête, recouverte du segment inférieur, descend profondément dans l'excavation et jusqu'à la sortie du bassin, pendant que l'orifice utérin, médiocrement dilaté, resle toujours élevé. D'autres fois, si la dilatation est plus avancée, la lèvre antérieure de l'orifice, au lieu de se retirer, descend de plus en plus bas entre la tète et les pubis, se tuméfie fortement et apparaît même à l'extérieur sous forme de tumeur d'un rouge foncé. Pourtant l'accouchement s'achève d'ordinaire, dans cette espèce d'obliquité utérine, ainsi que dans les autres, sans aucune suite fâcheuse, à moins qu'il n'existe d'autres conditions défavorables. « Parmi quelques milliers d'accouchements, dit Boér, je ne m'en rappelle pas un seul où l'obliquité de figure, et encore moins la position oblique de la matrice, m'aient obligé d'intervenir en quoi que ce soit, bien loin de me forcer à faire la version ou telle autre opération obstétricale. »

Il n'y a donc rien dé mieux à faire, au commencement du travail, que de donner une bonne position à la parturiente, de lui interdire les efforts d'expulsion et d'éviter tout ce qui pourrait amener l'écoulement prématuré des eaux. Pour le choix de la position, il faut s'en rapporter avant tout aux sensations de la malade, et ne pas insister jwur faire garder celle qui parait la plus favorable, si elle occasionne du malaise ou de la douleur, car on risquerait de nuire à l'efficacité des contractions. En effet, pjus l'obstacle mécanique présenté par l'utérus est considérable, plus il faut ménager ses propriétés dynamiques. Si la dilatation de l'orifice tarde outre mesure à se faire, si les douleurs sont excessivement pénibles, des injections émollientes, des bains de vapeur, etc., procurent le plus souvent un soulagement remarquable. On recommandait jadis très généralement d'accrocher le bord de l'orifice avec les doigts et de

l'attirer en bas et en avant : cette pratique est tout à fait vicieuse et ne ferait que surexciter la résistance de l'orifice (1). '

Dans le cas où la lèvre antérieure descend devant la tête jusqu'à la sortie du bassin, il faut la retenir avec les doigts enduits d'un corps gras, jusqu'à ce que la tête ait glissé derrière elle, ou bien chercher, entre deux contractions, à la repousser en haut derrière la symphyse. Si l'accouchement dure trop longtemps, on fait l'application du forceps, en ayant soin d'exercer les tractions de telle sorte que la lèvre pincée, retenue par un aide, soit ménagée autant que possible.