C. — Tumeurs des parties molles du bassin

§ 652. Les tumeurs des parties molles qui rétrécissent le bassin et deviennent ainsi une cause de dystocie, sont bien plus importantes au point de vue pratique que les exostoses, non seulement parce qu'on les rencontre bien moins rarement, mais encore parce qu'elles diffèrent beaucoup entre elles sous le rapport île leur nature, de leur origine, de leur structure et de leur influence sur l'accouchement. Tantôt elles sont contenues dans l'intérieur des voies génitales molles et nées sur l'utérus, les parois du vagin, les lèvres de la vulve ; tantôt elles ont leur siège dans les parties voisines, dans la vessie, le rectum, les ovaires, le tissu cellulaire pelvien, et sont constituées par des dégénérescences ou des déplacements de ces parties, ou bien par des produits héléroplasliques qui s'y sont développés. Leur volume, leur forme et leur consistance sont très variables : quelques-unes présentent une masse dure, résistante ; d'autres sont d'un tissu lâche bu contiennent des liquides. Elles adhèrent tantôt intimement, tantôt lâchement aux parties avoisinanles, ce qui les rend fixes dans le premier cas, mobiles dans le second; les unes ont une large base d'implantation, les autres sont pédiculées. Il s'ensuit qu'il est souvent très difficile de les reconnaître, tout aussi bien que d'apprécier leur influence sur l'accouchement et les indications qu'elles réclament; et pour ces dernières, il est impossible d'établir des règles générales, comme quand il s'agit des vices de conformation du bassin, y compris les exostoses.

Nous regarderons l'anatomie pathologique de ces tumeurs comme connue, et nous allons surtout nous occuper des indications tocùrgicales qui en» résultent.

depuis longtemps il manquait un travail méthodique sur cette importante matière. L'ouvrage de Puchelt, eilé plus haut, contient un exposé" fait avec beaucoup d'ordre des nombreuses observations déjà publiées, mais très disséminées, avec addition de quelques nouveaux cas intéressants.

(I) Levrel connaissait très bien cette obliquité de l'utérus (forme du corps d'une cornue ou rftorte). Suite des Observations, p. 10.V. Voy. aussi : Baudelocque, t, I, p. Kil-ltiG < observations importantes sur la descente du' segment inférieur) ; Roër, loc. cit.f Wigand, 2* part., p. tll «t suiv. (description très détaillée); M~ Lachapellc, loc. cit., obs. n* UN, 2. n° XIV, 3.

CONFORMATION VICIEUSE DES PARTIES MOLLES

— Tumeurs situées dans les voies gknîtales molles. a. — Tumeurs de l'utérus.

1 6R3 Les tumeurs do l'utérus qui peuvent entraîner la mogostocie sont: les fibroïdes ou fibromes i auxquels on peut joindre, au point de vue tocurgical, les sarcomes et les stéalomes), les polypes, les squirrhes, les kystes, l'hyperirophie du col de la matrice. Leur influence sur le travail dépend surtout de leur siège, de leur volume et de leur consistance. Plus elles siègent près de l'orifice utérin, plus elles sont grandes cl dures, et plus facilement elles deviennent un obstacle à l'accouchement.

I" Les fibroïdes interstitiels siègent principalement au fond ou sur le corps de la matrice, rarement au col, contrairement a la dégénérescence cancéreuse qu'on rencontre le plus souvent dans celle dernière région. Ils sont habituellement multiples, d'une forme arrondie, d'une texture compacte et d'un volume variable, quelquefois très considérable. Pendant la grossesse, non seulement ils se tuméfient à cause de l'affluence d'une plus grande quantité de sang dans l'utérus, mais encore, recevant beaucoup plus de matériaux de nutrition, ils prennent un accroissement notable et déterminent assez souvent l'avortement. Quand la grossesse atteint son terme normal, ils peuvent troubler l'action contractile de l'utérus et donner lieu à la prolongation de l'accouchement et à des hémorrhagies graves dans la période de délivrance. La palpation abdominale et le toucher vaginal et rectal concourent à rétablissement du diagnostic. Pour juger de leur volume, il est utile de se servir de l'exploration externe et interne combinées. Une confusion avec des parties fœtales ne pourrait résulter que d'un examen superficiel. — Si une lumeur située au col ou au-dessus de lui n'est que d'une grosseur médiocre, l'accouchement a souvent lieu sans incommodité particulière; ces espèces de tumeurs se ramollissent aussi parfois vers le terme de la grossesse, et sont, lors du travail, comprimées et aplaties par la tète du fœtus. De très grands fibromes peuvent, au contraire, rendre l'accouchement non seulement difficile, mais impossible.

Traitement. — Quand il s'agil de fibroïdes peu volumineux, il faut d'abord attendre ce que peuvent, pour la terminaison du travail, les forces de la nature, qui, dans ce cas, comme dans tanl d'autres, produisent parfois des résultats surprenants. Si la prolongation du travail devient dangereuse pour la mère ou pour l'enfant, on procède à l'accouchement artificiel par le forceps, l'extraction manuelle, ou, si le cas l'exige, par la perforation. Si le fibroïde présente quelque mobilité, on essaye de le refouler tlu petit dans le grand bassin, ou de le tirer hors du vagin. Quand le canal génital est complètement obstrué, l'opération césarienne peut devenir nécessaire.

M™" Lachapelle trouva chez une femme -enceinte de sept mois l'orifice utérin largement ouvert, mais refoulé de côté par une tumeur fibreuse qui, prenant naissance sur la paroi postérieure du col, remplissait presque totalement la cavité pelvienne. La poche des eaux, qui s'était engagée dans l'orifice utérin, à côté de la tumeur, fut rompue, après quoi le fœtus fut expulsé mort ; il était petit et presque totalement aplati

57fi

par la pression qu'il avait subie. ta mère se rétablit (1). Chaussier, M-0 Boivin el îhigès rapportent des cas où des fihroîdes du col, de la grosseur du poing, entravèrent l'accouchement de telle sorte que les fœtus vinrent au monde avec des fractures des os du crâne. - - llamsholham trouva, chez une femme accouchant pour la troisième fois, l'orifice utérin totalement dilaté après la rupture de la poche des eaux; la tète se présenlait, mais elle était entravée dans sa marche par une tumeur résistante de la grosseur d'un œuf d'oie, qui s'insérait par une large base sur la lèvre antérieure du col. Après une expectation longue et infructueuse, on (il la perforation du crâne du fœtus; l'extraction fut très difficile, la femme se remit et accoucha plus tard encore une fois, après un travail laborieux, d'un fœtus mort (2).

Iles exemples d'accouchements rendus difficiles par des sarcomes et des stéatomcs se trouvent dans Puchelt (3). Nous mentionnerons entre autres l'observation suivante de Dœbmer : une tumeur, du poids de quatre kilogrammes (d'après la description, c'était un fibroïde sousmuqueux), s'étendait, à droite, depuis le fond de l'utérus jusqu'à son orifice; accouchement au forceps; mort le neuvième jour. — Jam. Dell parle d'une tumeur qui ne fut découverte que pendant l'accouchement; elle remplissait toute la partie postérieure de l'utérus et empêchait la tète d'avancer. On échoua dans toutes les tentatives qu'on fil avec l'intention de pratiquer la version, pour refouler la téle qui avait en partie poussé devant elle la tumeur. Bell termina l'accouchement par la perforation, et bientôt après il amputa la tumeur, après en avoir lié le pédicule : elle pesait 3 kilogrammes.

Un cas intéressant de tumeur fibreuse de l'utérus, qui nécessita l'opération césarienne, est rapporté par Montgomery (i). La tumeur partait de la paroi postérieure du corps et du col de l'utérus, et remplissait la cavité pelvienne, de manière à rendre très difficile l'introduction du cathéter dans la vessie. Un cas analogue, dans lequel l'opération césarienne fut également nécessaire, est décrit par d'Ellinger (5). L. tahman (d'Amsterdam) a rassemblé sept cas de fibromes de l'utérus qui exigèrent l'opération césarienne (6). — Klaproth observa un cas où un grand nombre de fibroîdes rendirent la version extrêmement difficile (7). Dans un cas rapporté par Hecker (8), on réussit à refouler un fibrome considérable de la paroi postérieure de l'utérus. Darnes vit s'opérer une déchirure de la vessie pendant l'accouchement, par suite d'un fibrome dur de la paroi utérine antérieure (9). Cousot observa un kyste dcrmoide pédiculé du col, de i 1 centimètres de long sur 6 centimètres de large, qui fut un obstacle à l'accouchement (10;.

IS. Tarnier (H) a relaté un cas, observé par H. Blot, où la version a été rendue très difficile par une tumeur sous-périlonéale ou de la face externe de l'utérus. ta femme succomba à une métro-péritonite, et à l'autopsie on trouva trois tumeurs fibreuses. L'une d'elles partait de la partie moyenne de la face postérieure de la matrice par un pédicule de 5 à 6 centimètres. Elle se renflait bientôt, pour acquérir un volume plus

H) M"* LnchapHIe, 1825, t. III, p. 38.

(2) John Raimbotham, ['radical Observations in Midwtfery, 1832, t. I, p. 31t. Cette observation est reproduite par Fr. Ramsbolham (Principes and praclice of obstetric Medicine and Surgerg, 5lh édition, 1867, p. 232).

(3) Puchelt, thèse citée, p. 58 et suiv

(4) Montgomery, Exposition of the signs, etc., of pregnanoj, p. 184.

(5) C. R. ab Ellingcr, Disserl. seu obtervaliones obstelr., de Bonn, 1844, in-4*, avec fïg.

(6) Voy. TijdKhr tôt bevordering d. Genres*., mars et avril 18T4. |7) Voy. Monatsschrift f. Geburlsk., Band IX, p. 8.'>.

(8) C. Hecker, Ueber die Complication von Schwangcrxhap u. Geburt mit Fibroiden des Utérus (Klinik der Geburlslt., Band II, p. 124 el suiv., cl Monatssckr. f. Geburltk., Band XXVI, p. 446).

<«) Voy. Obsteiric. Transact., 1864, p. 171.

(10) Voy. Schmidls Jahrb. der gct. Ued., Band CXVIII, p. 4ô.

(11) S. Tarnier, Des cas dans lesquels l'eatraction du fœtus est nécessaire, tlièsc de concours. Paris, 1860, p. 97 et suiv. — Cazeaux, 1887, p. 731.

CONFORMATION VICIEUSE DES PARTIES MOLLES

Fie. 197. — Tumeur fibreuse de la malricc (Tarnier) (*).

grand que celui d'une tête de fœtus ù terme ; elle remplissait, d'une part, le cul-de-sac utéro-rectal, dépassait^ détroit supérieur, et s'élevait, d'autre part, jusqu'au fond de l'utérus. Elle adhérait au cul-de-sac recto-utérin en de nombreux points. Une incision antéro-postérieure fit voir que le centre de la tumeur était ramolli, et contenait une bouillie grisâtre (voy.

lig. 197).]

§ 054. 2» Parmi les polypes, ceux de nalure fibreuse et sarcomateuse sont les seuls qui puissent opposer des obstacles mécaniques à l'accouchement , lorsqu'ils font saillie hors du col utérin. Ceux qui se trouvent plus haut dans l'utérus, agissent, au contraire, comme les fibroïdes interstitiels, en produisant des troubles dynamiques, et occasionnent après l'accouchement des accidents graves qui en signalent l'existence. Quelque facile que paraisse le diagnostic des polypes quand ils sont à la portée du doigt, il ne manque pourtant pas d'exemples ou non seulement des sages-femmes, mais même des médecins expérimentés, trompés par la forme, la résistance et le volume parfois considérable de pareilles tumeurs, les ont prises pour la tête du fœtus; on peut éviter une pareille erreur par une exploration attentive, en embrassant la tumeur avec toute la main et en la suivant jusque dans la matrice. — Quand les polypes ont une grosseur moyenne, le travail s'achève souvent sans difficulté particulière, et cela d'autant plus facilement que leur tissu devient habituellement plus mou et plus élastique pendant la grossesse. Si le polype a un pédicule allongé qui s'insère à une partie facile à déplacer, comme' le col de la matrice, il peut être poussé au-devant du fœtus jusqu'au dehors de la fente vulvaire et laisse ainsi le canal génital momentanément libre, ou bien encore son pédicule peut être rompu.

Si un polype, d'une grosseur moyenne, retarde trop l'accouchement, il faut appliquer le forceps ou faire l'extraction par les pieds. On excise les polypes volumineux dont le pédicule peut être atteint. S'il est trop élevé, on fait l'extirpation partielle de la tumeur.

Parmi les cas rassemblés par Puchelt (1) il y en a huit dans lesquels l'accouchement se termina sans l'intervention de l'art, mais non pas sans difficulté. — Dans un

(t) Puchelt, ouvrage cité, p. 117.

O S. Symphyse du pubi». — F. Ve»»ic. — f) Petite tumeur fibreuse.— t) Antre petite tumeur fibreuse. — T. Tumeur principale. — c) Cavité centrale de la tumeur. — r) Rectum. — 0 Cul-de-sac uléro-rcclal. — p) Pédicule de la tumeur au point ou elle se confond arec la face postérieure de l'utérus.

.*> t'. 1 1. K Cl CREN9ER. — AcCOUCb. 37

cas où un polype de la grosseur d'un œuf d'oie pendait dans le vagin, F. Ramsbotham vit l'accouchement se terminer en moins d'une heure, après la rupture de la poche des eaux; la tête avait poussé le polype au-devant d'elle (fig. 198). — Robertson (1) trouva le vagin rempli presque entièrement par une masse sarcomateuse ; celle-ci descendit de plus en plus, Gnit par être expulsée au dehors, fut reconnue pour être un

polype et réséquée, ce qui permit à la femme d'accoucher d'un enfant bien portant. — Valerius parle d'un polype de la grosseur d'une tête d'enfant, qui sortit des parties génitales deux heures avant l'accouchement, et n'entrava nullement l'expulsion de l'enfant. Le polype, qui s'insérait daus la cavité utérine par un pédicule très large, fut lié (2). — Un cas tout à fait analogue a été observé par Freemann (3). — II. Pohl vil un polype fibreux de l'utérus se détacher pendant un accouchement au forceps (4).

Il ressort des douze observations rapportées par Oldham, que, si les polypes ne rendent pas toujours l'accouchement difficile, ils aniènciit d'ordinaire des accidents graves pendant les couches, accidents auxquels on obvie le plus sûrement par l'extirpation du néoplasme (5).

§ 655. 3" Intumescence squirrheuse du col utérin. — On sait que le cancer de la matrice n'empêche pas la conception. Souvent l'accouchement se fait prématurément ; pourtant il ne manque pas d'exemples où, malgré une dégénérescence avancée, la grossesse a atteint son terme normal. Les phénomènes, pendant la gestation, sont tout à fait analogues à ceux qu'on observe à l'état de vacuité. Les accidents les plus dangereux n'éclatent qu'au moment de l'accouchement. Le travail est d'autant plus difficile,» et accompagné de douleurs d'autant plus vives, que la dégénérescence cancéreuse s'étend plus loin et que le col de la matrice est plus dur et plus bosselé. Fréquemment il se produit des ruptures qui peuvent devenir rapidement mortelles.

Les excroissances en chou-fleur (une forme du cancer médullaire) se distinguent par leur volume parmi les autres variétés de la dégénérescence cancéreuse. Elles naissent par une large base de l'une ou l'autre des lèvres ou de tout le pourtour de l'orifice utérin, sont molles et indolentes, et présentent une surface irrégulière, granulée, qui donne au toucher la sensation de la face externe du placenta, avec laquelle une exploration superficielle les a souvent

(1) Yoy. Lond. med. Gai., tint. 1842.

(2) Voy. Monatsschr. f. Ceb., Band XXI, p. WO.

(3) Voy. Obstetric. Transact., 1801, p. 42.

(4) Voy. Momtsuchr. f. Gcburtsk., Band XXV, p. 50.

(5) Oldham, De la grossesse et de l'accouchement compliques par des tumeurs fibreuses de la matrice (Guy s llosp. Hep., Apr. 1844)

Fie. 198. — Polype utérin (Ramabothani).

CONFORMATION VICIEUSE DES PARTIES MOLLES

fait confondre. On a quelquefois trouvé tout le vagin rempli de ces tumeurs. Le pronostic de cette espèce de cancer est aussi très défavorable pour la mère ; en elTet, celle-ci est déjà bien affaiblie d'ordinaire par des pertes antécédentes (hémorrhagies, écoulements séreux abondants), et l'écrasement inévitable de la tumeur par le passage du fœtus hâte encore la terminaison fatale.

Traitement.— Des observations nombreuses démontrent que l'accouchement peut être terminé par les forces de la nature, non seulement quand la tuméfaction cancéreuse occupe une petite étendue, mais encore quand elle est considérable ; toutefois le travail dure habituellement longtemps, et la vie de la femme est menacée en raison directe de cette durée. Si donc on peut admettre, comme règle générale, qu'il faut d'abord attendre patiemment l'effet des contractions, il est bon cependant de ne pas temporiser trop longtemps. Quand la dilatation de l'orifice se fait attendre outre mesure et malgré des contractions énergiques, il faut, pour éviter les ruptures, procéder à la dilatation sanglante de l'orifice, et au besoin extraire le fœtus. Si la tumeur est trop volumineuse pour permettre l'extraction, on recommande de l'extirper. Baudelocque pense même que certains cas nécessitent l'opération césarienne.

Sur 27 cas(t) d'accouchements, compliqués par la présence d'un squirrhe de la matrice, 1 1 se terminèrent par les seules forces de la nature, mais presque toujours seulement après un travail de plusieurs jours, voire môme de sept à huit jours (M""> Lachapelle). — Levret, M"e Boivin et Dugès rapportent des cas où la tumeur avait la grosseur du poing et où cependant l'accouchement fut terminé par les forces de la nature (dans l'un de ces cas, la tète refoula la tumeur jusqu'à la vulve et finit par glisser à côté d'elle; la femme se remit).

Sur des cas de fon#osités en forme de chou-fleur, voy. Puchelt, p. 96, observ. de Clarke 'Jiémorrhagie considérable dès le début des douleurs; accouchement naturel; mort de la femme au troisième jour). Denman (la tumeur est confondue avec un placenta prœria; métrorrhagic qui épuise la femme; perforation; mort de la mère pendant l'extraction du fœtus). El. de Siehold (la tumeur remplissait complètement le vagin; incision de l'oriûce utérin; version et extraction; mort de la mère au bout de quatre heures), etc. — Miclmélis (2) a observé une tumeur qui s'insérait sur la lèvre antérieure du col par une base de 135 millimètres de largeur; elle remplissait complètement le vagin; on la retrancha à l'aide de ciseaux, puis on fit la version; la femme vécut encore six semaines. — Bailly a publié un cas très remarquable de dystocie par suite de dégénérescence graisseuse et d'hypertrophie du col utérin et du segment inférieur chez une primipare (3).

§ 656. 4° Les kystes de la matrice paraissent compter parmi les causes les plus rares de mogoslocie. Dans le seul exemple que l'on connaisse, la tumeur qui siégeait sur le col de la matrice et oblitérait le vagin, s'ouvrit par suite de la pression de la tète fœtale et se vida en partie ; on la refoula en haut avec le doigt et l'accouchement se termina après avoir duré dix jours. Si la nature d'une pareille tumeur est reconnue, il en découle une indication toute simple : il faut pratiquer la ponction ou l'incision, selon la consistance du contenu du kyste.

(1) Puchelt. ouvrage cité, p. 117.

{il G. A. Michaëlis, Oper. eines Fungus medull. uter, bei der Enlb. (Ncue Zeitsehr. fur Geburlsk., Band IV, p. 176).

(3) Voy. Ga*ette de* Hôpitaux, 1869, a* 4 et 5.

5° Nous avons, parlé précédemment de l'augmentalion de volume de la lèvre antérieure de l'orifice utérin à la suite d'un étranglemenl de cette partie entre la tète et la paroi antérieure du bassin. Rarement un épanchement de sang dans le parenchyme du col produit une tuméfaction analogue. Knfin, le museau de tanche, surtout à sa lèvre antérieure, peut augmenter considérablement d'épaisseur et de longueur par hypertrophie ; on l'a trouvé épais de 2 centimètres et long de 8 à 11 centimètres. Sans doute, le travail peut être jusqu'à un certain point rendu difficile par une disposition pareille ; pourtant cela ne parait avoir lieu que très rarement. On soutient la tumeur, ainsi que nous l'avons indiqué, avec les doigts huilés, et on la retient jusqu'à ce que la tète ait passé derrière elle. Des scarifications ont été utiles dans le cas de tuméfaction considérable. Si l'expulsion du fœtus se fait trop attendre, on extrait la tête avec ménagement au moyen du forceps, pendant qu'un aide retient la lèvre hypertrophiée (1).

b. — Tumeurs du vagin.

§ 657. Les cas de dystocie produits par des tumeurs du vagin, tels que polypes, squirrhes, kystes, hématomes, sont extrêmement rares. Le traitement est le même que celui qui a été exposé dans les chapitres précédents. Si la tumeur est d'un volume moyen, on peut le plus souvent abandonner l'expulsion de l'enfant aux efforts de la nature. Si ceux-ci se montrent insuffisants, il est indiqué de procéder à l'extraction du fœtus, qu'on fait précéder, au besoin, de la destruction de l'obstacle, en extirpant les polypes, en ponctionnant les kystes, etc.

Dans un cas de squirrhe du vagin, Rœderer se vit obligé de pratiquer la perforation. — Van Dœvcren trouva chez une primipare de trente ans, qui était très épuisée par un travail de vingt-quatre heures, le vagin totalement rempli par un polype. La tête était située très haut. 11 introduisit la main, embrassa la tumeur jusqu'au pédicule, et parvint à l'extraire par des mouvements de traction et de torsion combinés; après quoi l'accouchement se termina heureusement. — Quelques autres cas se trouvent dans Puchelt, p. t 11. — Morlanne (2) parle d'un kyste situé dans la partie supérieure du vagin, qui, à l'instant où on allait l'ouvrir, fut rompu par la pression de la téte.

La tumeur sanguine (thrombus vaginalis, hœmatoma caginalis) produite par une rupture vasculaire et par l'épanchement du sang dans le tissu cellulaire qui entoure le vagin, siège d'ordinaire à la paroi postérieure ou latérale de ce canal. Quelquefois l'infiltration s'étend^en bas jusqu'au périnée ou jusqu'à une des lèvres de la vulve, qui forme alors une tumeur plus ou moins grosse, d'un bleu noirâtre. La consistance molle, pâteuse, la coloration bleu noir de la tumeur, et surtout son apparition subite et son développement rapide servent à établir le diagnostic. En général, la tumeur reste peu volumineuse jusqu'après l'expulsion du fœtus, pour grandir très vite à partir de ce moment; le plus souvent elle n'apparaît que pendant ou immédiatement après la période de déli-

(1) Voy. Schœller, Hypertrophie énorme de la lèvre antérieure de Vorifice utérin, in t>rhandtungen der Geselltchaft fur Geburtshûlfe in Berlin, t. IV, p. 11.

(2) Morlanne, Journal d'accouchements, t. I, p. 198.

CONFORMATION VICIEUSE DES PARTIES MOLLES

vrance. Rarement elle atteint avant la naissance de l'enfant un développement suffisant pour devenir un obstacle à l'accouchement. Si elle crève spontanément . ou par la pression de la tête du fœtus, la mort par hémorrhagie peut en résulter en peu de temps. Si, au contraire, le sang accumulé ne trouve pas d'issue, il provoque l'inflammation, la suppuration et la formation d'abcès, lesquels peuvent mettre la vie en danger par une pyohémie consécutive.

Pour empêcher la formation de la tumeur sanguine chez une femme atteinte de varice du vagin, il faut, dès le début du travail, lui faire prendre une position horizontale, lui interdire les efforts d'expulsion, exercer sur le vaisseau dilaté une pression modérée au moyen du doigt ou d'une vessie contenant de l'eau froide, par exemple en introduisant dans le vagin le colpeurynter rempli d'eau glacée. Si le Ihrombus entrave par son volume l'expulsion du fœtus et menace de se rompre, il faut l'ouvrir et le vider, et si la tête ne descend pas rapidement, praUqner l'accouchement artificiel. Le tampon est indiqué, si l'hémorrhagie persiste après l'accouchement, ou si, la tumeur s'étant rompue pendant le travail, les circonstances ne permettent pas encore l'extraction. — Comme on ne peut compter, après l'accouchement, que sur la résorption de collections sanguines très petites, il est nécessaire d'ouvrir la tumeur assez tôt pour empêcher la formation d'abcès. Cependant on ne doit le faire qu'après avoir déterminé la coagulation du sang par des fomentations d'eau glacée, continuées pendant quelques heures; autrement on risquerait de voir se produire une abondante hémorrhagie après l'ouverture de la tumeur. On pratique avec le bistouri une incision suffisante pour permettre l'extraction de tous les caillots; puis on injecte dans la cavité vide, pour arrêter l'hémorrhagie, de l'eau froide, de l'oxycrat, une solution de perchlorure de fer; au besoin, on tamponne le vagin avec des linges trempés dans l'eau froide ou avec une vessie en caoutchouc, tout en surveillant soigneusement la contraction de l'utérus. Si néanmoins l'hémorrhagie continue, on bourre de charpie tout le sac (en prolongeant au besoin l'incision première) et on fait pendant assez longtemps des fomentations froides; en même temps on peut tamponner le canal vaginal.

c. — Tumeurs de la vulve.

§ 658. L'œdème des lèvres de la vulve, plus rare chez les primipares que chez les pluripares, caractérisé par des signes connus, et d'autant plus marqué que la grossesse est plus rapprochée de son terme, n'exerce habituellement aucune influence fâcheuse sur l'accouchement et disparait dès les premiers jours de> couches. Pourtant, quand la tuméfaction est très considérable, elle occasionne des douleurs par la tension excessive de la peau, gêne l'exploration interne et peut rendre l'expulsion du fœtus lente et douloureuse. Quelques scarifications procurent un soulagement rapide.

Les tumeurs variqueuses des lèvres de la vulve rendent l'accouchement dangereux plutôt que difficile. En effet, elles peuvent se tendre pendant le travail au point d'éclater, ce qui peut entraîner une hémorrhagie mortelle. La rupture d'une veine détermine la formation d'un thrombus de la vulve. Pour le traitement, nous renvoyons aux règles exposées dans le paragraphe précédent.

§ 659. Les chutes du vagin n'entravent aussi que rarement l'expulsion du fœtus. Mais la paroi prolabée (le plus souvent l'antérieure) peut être contusionnée par la tète du fœtus et il peut en résulter l'inflammation , la gangrène ou les déchirures de cette partie. Pour éviter l'augmentation et l'étranglement du prolapsus, on donne de bonne heure à la femme une position presque horizontale, on lui défend de pousser et on cherche à'rctenir la partie prolabée avec les doigts huilés, jusqu'à ce que la tôle soit descendue plus bas. Si on n'y réussit pas et si la sortie de la tête tarde à se faire, il faut appliquer le forceps.

Hernies vaginales. — L'entérocèle vaginale se voit surtout à la paroi postérieure. La tumeur située dans l'intérieur du vagin ou à la sortie de ce canal est plus tendue et plus élastique qu'un simple prolapsus, disparait d'elle-même ou est réductible dans le décubitus dorsal, se reproduit dès qu'on fait cesser la pression, augmente par les efforts, etc. La hernie vagino-labiale présente des symptômes analogues. Ces hernies peuvent arrêter le travail et, d'un autre côté, donner lieu, par leur étranglement, à des accidents graves. En général, la

réduction en est facile; dans le cas contraire, il faut terminer artificiellement l'accouchement et réduire immédiatement après.

Puchelt (I) cite des observations publiées par Smellie, Levret (qui, dans un cas de ce genre, arriva encore juste à temps pour empêcher l'incision de la tumeur), par Le Blanc et d'autres. Un nouveau cas très intéressant a été décrit par Meigs (2). L. A. Meissner {'S) rapporte un cas de proctocèle vaginale où la réduction ne réussit pas, mais où l'on employa avec succès le forceps, après qu'on eut simplement, avec la main, refoulé la plus grandi; partie de la tumeur herniaire ; pendant les tractions, les extrémités des doigts surveillaient constamment la paroi postérieure du vagin. — Stoltz a observé une hernie vaginolabiale chez une femme en travail (4).

La cystocèle vaginale (fig. 199) peut atteindre pendant l'accouchement un volume si considérable, par suite de rétention d'urine, qu'elle remplit tout le

(t) Puchelt, p. 225.

(2) Voy. Lond. med. Gai., avril 1815.

(3) Voy. Slonatsschr. fur Geburlsk., Band XXI, fasc. supplément., p. 131.

(4) Voy. Gai. méd. de Strasbourg, 1845, n» i.

{') A. La ve<sie ainsi tombée cl dont une partie e»t retenue dan» aa position ordinaire par ton adhérence aux parois abdominales (Karoibolbam, Obiletric medieint. 5lh édition. London, 1867, pl. L).

Fie. lui). — Cystocèle vaginale (llamsbothaui) (*).

CONFORMATION VICIEUSE DES PARTIES MOLLES. 583

vagin et fait même saillie au dehors pendant les efforts d'expulsion. Le diagnostic n'est solidement établi qu'au moyen du cathéter. Comme traitement, il faut avant loul évacuer T urine, puis bien soutenir avec deux doigts la vessie affaissée, afin qu'elle ne soit pas pincée par la tète du fœtus.

Puchelt (i) a réuni huit cas d'accouchements compliqués de cystocèle vaginale; ces observations prouvent l'importance de ce genre d'obstacle. Aux observations de Brand, llobert, M"" Lachapelle, Merriman, il faut encore ajouter un cas intéressant de Christian (2); de plus deux cas de Fr. H. Itamsbotham (3); un cas de C. Hecker(i), un autre de Broadbent (5) et un de Charrier (6).

II. — Tumeurs situées en dehors des parties génitales molles.

§ 600. Tumettrs de l'ovaire. — Parmi les parties situées dans le voisinage de l'utérus et du vagin, les ovaires augmentés de volume et descendus dans l'excavation pelvienne peuvent surtout rendre] l'accouchement difficile. Le plus souvent, cette augmentation de volume résulte du développement de kystes simples ou composés renfermant un contenu liquide, (hydropisie de l'ovaire). En outre, différentes dégénérescences (fibrolde, stéalome, squirrhe) peuvent augmenter considérablement la grosseur des ovaires. La tumeur se trouve presque toujours dans l'excavation recto-utérine, un peu plus à droite ou à gauche, selon que c'est l'ovaire droit ou le gauche qui est malade. Son volume varie de la grosseur d'un œuf de poule à celle d'une tête de fœtus. — L'exploration, surtout la combinaison du toucher vaginal et rectal, permet d'ordinaire, au moment de l'accouchement, de distinguer les tumeurs de l'ovaire d'avec celles de l'utérus et du vagin, tandis qu'il n'est pas toujours possible de ne pas les confondre avec les tumeurs qui existent parfois dans le tissu cellulaire, entre l'utérus et le vagin. En outre, il est difficile de déterminer si l'on a affaire à une hydropisie simple ou à d'autres dégénérescences de l'ovaire. Ainsi, quoique le cancer de l'ovaire constitue ordinairement une tumeur dure et bosselée (et non pas lisse, élastique, fluctuante, comme dans l'hydropisie de cet organe) il existe pourtant un certain nombre d'exceptions à cette règle. Le squirrhe est souvent accompagné de poches fluctuantes, tandis que, d'un autre côté, les kystes remplis de liquide peuvent présenter une dureté considérable et des inégalités en rapport avec l'épaisseur de leur paroi et la consistance de leur contenu; la fluctuation est alors très obscure ou nulle. Elle manque d'ordinaire quand la tète du fœtus comprime la tumeur, c'est-à-dire pendant les contractions, ce qu'il faut prendre en considération lors de l'exploration.

Les tumeurs de l'ovaire comptent parmi les complications les plus fâcheuses du travail. Dans trente cas de cette espèce, où l'accouchement a été terminé, tantôt par la nature, tantôt par l'art, on n'a sauvé que quinze mères et seulement

(t) Puchelt, p. 631.

2) Voy. Edinb. Journ., vol IX, p. 281.

3) Voy. Medic. Time» and Gai., 1" janv. 1839.— Obttetric medicine. 1867, p. 234.

4) Hecker, A7i»iA-. d. Geb., Band II, p. 135. 5| Voy. ObsMric. Transact., 1864, p. 44. 6) Voy. Ga*. des hôpit., n« 6, 1866.

sept enfants. Du reste, le pronostic dépend naturellement du volume, de la situation, de la mobilité, de la consistance, etc., de la tumeur. Plus elle est petite, mobile, plus son contenu est liquide, et mieux elle peut être aplatie, poussée de côté ou crevée par la lète du fœtus. Au contraire le pronostic est très défavorable quand il s'agit d'une grosse tumeur qui remplit tout le bassin et s'étend peut-être encore dans la cavité abdominale; d'un ovaire squirrheux, adhérent aux parties voisines et, par conséquent, immobile, et de plus rénitent et volumineux.

Sur cinq cas (t) où l'accouchement fut terminé par les seuls efforts de la nature l'issue ne fut favorable à la mère qu'une seule fois : deux enfants vinrent au inonde vivants. — Dans le cas de Hewlett (2) les deux ovaires étaient dégénérés; l'ovaire droit remplissait la cavité pelvienne si complètement, qu'après un travail de plusieurs jours on jugea l'opération césarienne indispensable. Pendant qu'on se consultait à ce sujet, survinrent subitement des douleurs expulsives; à l'exploration on trouva la tumeur disparue et la tète dans l'excavation. Le fœtus portait les traces d'une putréfaction avancée. La femme mourut le dixième jour des couches. Les* ovaires pesaient ensemble de 8 à 9 kilogrammes. — Dans un cas d'obstruction jdu bassin par une tumeur ovarique, Berry lit, avec un grand déploiement de forces, l'extraction du fœtus au moyen du forceps. Le lendemain il trouva la tumeur au-devant des parties génitales et constata une déchirure de la voûte vaginale à travers laquelle il put suivre le pédicule de la tumeur. Deux jours après, il posa une ligature sur le pédicule et enleva la tumeur. La femme guérit et accoucha encore plus tard sans obstacle (3).

Traitement. — Si l'on est appelé d'assez bonne heure et que l'on trouve la tumeur mobile, il faut tâcher de la refouler au-dessus du détroit supérieur vers l'une des fosses iliaques, et de l'y maintenir jusqu'à ce que la partie du fœtus qui se présente soit descendue assez bas pour qu'elle ne puisse plus retomber.

Ici se rapporte le cas heureux de King (4); de plus, le cas intéressant de Baudelocque, qui se termina toutefois d'une manière fâcheuse pour la mère (5) ; entin, celui de Moreau (6); la tumeur, de la grosseur d'une tète d'enfant, remplissait aux deux tiers la cavité pelvienne et s'étendait vers le haut jusque dans la fosse iliaque droite ; l'état de la femme, qui était épuisée par des hémorrhagies antérieures, exigea l'accouchement artificiel. Moreau > refoula la tumeur à l'aide de la main introduite dans l'utérus, et retira le fœtus par les pieds. Après le dégagement des bras, la tumeur, qui était redescendue, entrava le passage de la tète et dut être refoulée une seconde fois; résultat favorable. — Hecker refoula également avec succès une tumeur de l'ovaire (7).

Si la reposition ne réussit pas, soit en raison du volume trop considérable de la tumeur, soit à cause d'adhérences qui la fixent contre les parties voisines,

(t) Puchelt, p. 157 cl suiv.

(S) Voy. Med. chir. Trantact. London. 1832, vol. XVU, p. 226

(S) Voy. Obxtelr. Tramacl., 1866, p. 261.

\l) Puchelt, p. 162.

(5) Baudclocquc, 1815, p. 269.

(6) Voy. Souvenu Journal de mêd., t. VIII, mai 1820.

(7) Voy Hvnatsschr. f. Geburttk., Band VIII, p. 395.

CONFORMATION VICIEUSE DES PARTIES MOLLES

ou encore parce que le travail est trop avancé, il faut s'assurer par une ponction exploratrice de la nature de la tumeur. S'il s'agit d'une hydropisie de l'ovaire et si le liquide est contenu dans une loge unique, la ponction seule peut suffire quelquefois pour détruire l'obstacle à l'accouchement. Mais si l'on ne parvient pas à diminuer ainsi suffisamment le volume de la tumeur, par exemple quand le liquide est renfermé dans des kystes multiples ou est trop consistant pour s'écouler par la canule, il faut faire une incision plus grande. La ponction et l'incision doivent être pratiquées par le vagin, et exceptiqnnellement par le rectum, quand la tumeur se trouve entre lui et le sacrum.

La déplétion de la tumeur, par la ponction ou l'incision, compte plusieurs succès pour la mère (i cas sur 7). Merriman se vit à deux reprises obligé de pratiquer la perforation après la ponction; les deux femmes moururent (I). Dans l'un des cas, où le contenu de la tumeur était très consistant, l'incision aurait été indiquée; dans l'autre, où la déplétion se fit parfaitement, la femme aurait probablement pu être sauvée si l'on avait bâté l'accouchement. Park a fait trois fois l'incision avec succès (2); c'est surtout sa seconde observation qui a de l'importance (une primipare présentait une tumeur considérable du bassin; après un long travail, qui se termina par les seuls efforts de la nature, naquit un enfant vivant; les quatre accouchements suivants furent prématurés; au cinquième, qui se fit à terme, la téle refoula la tumeur sur le côté, mais ne parvint pas à passer à côté d'elle ; ou fit avec précaution une incision sur la tumeur, il s'écoula de la sérosité sanguinolente ; à la suite de quoi le fœtus fut expulsé en très peu de temps). — Dans un cas publié par Hein (Reinh.), on fit deux fois la ponction du kyste avant l'accouchement (3).

Si la tumeur est solide, fixe et si volumineuse qu'elle empêche l'extraction du fœtus par les moyens ordinaires et même par l'embryotomie, il ne reste plus qu'à choisir entre {'extirpation et la section césarienne, deux opérations probablement tout aussi dangereuses l'une que l'autre pour la mère.

Dans son excellent Traité sur les tumeurs des ovaires, envisagées comme obstacle à l'accouchement, Litzmann donne un aperçu de 47 cas, dans lequel il ajoute aux 32 cas rassemblés par Puchelt (dont il faut déduire l'observation de Jackson comme ne se rapportant pas à ce sujet) 1 cas observé par lui-même, et 15 autres puisés dans la littérature médicale jusque dans les temps les plus modernes.

Sadler observa un obstacle à l'accouchement peu commun, causé par une énorme tumeur hydatique du foie, qui s'étendait jusque dans le bassin, derrière l'utérus (i).

§ 661. Tumeurs du tissu cellulaire pelvien. — Les tumeurs de cette catégorie, fibroldes, stéatomes, squirrhes, kystes, qui naissent, soit dans le tissu cellulaire unissant les organes pelviens, soit sur les ligaments ou sur les parois osseuses du bassin, ont exactement la même influence sur le travail que les tumeurs de l'ovaire. Leur siège étant habituellement le même, c'est-à-dire entre le vagin et le rectum, il est souvent difficile, même impossible, de distinguer ces deux espèces de tumeurs. Toutefois le diagnostic différentiel n'a d'importance, au point de vue pratique, que lorsqu'il s'agit de faire l'extirpait) Puchelt, p. 164, 165.

|î) Puchelt, p. 158. 160.

(3) Voy. Beitr. ». Gtb. u. Gyn. herausg. v. d. GtselUch. f. Gtb. m Herlin. 1 Hft. I, p. 93. (1) Voy. Monaluchr. f. Geburtsk., Band XXV, p. 73.

tion, car les autres indications sont tout à fait pareilles de part et d'autre. On vide les kystes par la ponction ou par l'incision, selon la consistance de leur contenu, puis on abandonne l'accouchement à la nature ; au besoin, on le termine artificiellement. Les tumeurs volumineuses et en même temps solides ne laissent parfois que le choix entre l'extirpation et l'embryotomie ou la section césarienne. L'extirpation, quoique constituant une opération des plus graves et des plus difficiles, compte pourtant quelques succès.

Puchelt(l) a rassemblé 18 cas, parmi lesquels ceux surtout de Drew et de Burus ont de l'importance. Dans les deux cas on évita l'opération césarienne en pratiquant l'rxtirpation. Dans celui de Drew, le bassin était rempli par une tumeur insérée à droite, de telle façon qu'on n'y pouvait faire pénétrer qu'un seul doigt. Par une incision, faite au côté droit du périnée, on coupa d'abord les conuexions de la tumeur et ensuite son pédicule, qui se trouvait sur le ligament sacro-sciatique ; une seule artère un peu volumineuse fut lésée. On put alors facilement enlever la tumeur, et l'accouchement se termina spontanément. La tumeur, d'une dureté cartilagineuse, avait 378 millimètres de circonférence, et pesait 11GG grammes (2). — Le cas de Burns se rapporte & une tumeur tout aussi grosse, dure, inégale et presque immobile, qui s'étendait de la symphyse pubienne' au sacrum et présentait des adhérences avec les uretères, le muscle obturateur et le rectum. Bientôt après le début des douleurs, on fit au côté gauche, depuis l'orifice vaginal jusqu'à l'anus, une incision comprenant la peau, le tissu cellulaire et le muscle transverse du périnée; la tumeur fut isolée des parties voisines, en partie avec le scalpel, et en partie à l'aide des doigts ou des ciseaux, et la base fut sectionnée tout contre les os du bassin; il ne s'écoula que peu de sang. Quatre heures après l'ablalion^de la tumeur, l'accouchement se termina par l'expulsion d'un fœtus mort. Cette observation est suivie d'excellentes remarques sur la conduite à tenir d'une manière générale dans les cas de tumeurs. — Parmi les 3 cas dans lesquels l'opération césarienne fut pratiquée, celui de Goutouly est le plus intéressant (3). Tanner observa chez une femme enceinte une énorme tumeur cancéreuse, située dans l'espace recto-vaginal, et remplissant presque totalement la cavité pelvienne ; il eut recours à la provocation de l'avortcmcnt (4). — D'Outrepont a fait connaître un cas très instructif. Une tumeur fibreuse, de consistance cartilagineuse, qui s'étendait de la surface interne d'un des ischions à l'autre et oblitérait presque complètement le détroit inférieur, se ramollit vers la lin de la grossesse, mais surtout au début des douleurs, si bien que, tandis qu'au commencement du travail le doigt ne pouvait atteindre ni le col ni la partie fœtale, il fut possible, peu d'heures après, de retirer l'enfant vivant par les pieds (5). — Nous citerons encore les cas plus récents de Dohrn (6) (opération césarienne nécessitée par un fibrome de la paroi postérieure du bassin), de Wheelhouse (7) (accouchement empêché par une volumineuse tumeur pelvienne; un perforateur enfoncé dans la tumeur .donna issue à un liquide épais; l'enfant ne fut extrait qu'après la perforation du crâne et l'éviscération du thorax) et de Peters (8) (tumeur cystique de la paroi postérieure du vagin faisant obstacle à l'accouchement).

[l.cnoir propose de donner le nom d'ostéostéatomes (bien que ce mot soit regardé comme synonyme d'osléosarcome par les auteurs allemands) aux tumeurs qui sont à la

(1) Puchclt, p. 205.

(2) Voy. Kdinb. Journ., vol. I. p. 23.

(3) Coutouly, Mémoires et Observation», p. 63.

(4) Voy. Obstetric. Transact., 1863, p. 243.

(5) Voy. Xeue Zeitschr. f. Gtburtsk., t. IX, p. I.

(6) Voy. Monatsschrift fur Gehurtskunde, Band XXIX, p. II.

(7) Voy. Dritish médical Journal. Jun. 27. 1868.

(8) Slonatsschrifl f. Geburtskunde, Band XXXIV, p. 141.

CONFORMATION VICIEUSE DES PARTIES MOLLES

ois ou successivement composées de substance Gbro-graisseuse et de substance calcaire, tumeurs appelées stéatomes par Puchelt et Nœgele. Lenoir a fait représenter une tumeur de ce genre (lig. 20U), qui se trouve au musée Dupuytren (n° 454), et qui, décrite sous le titre de Tumeur osseuse qui remplit presque complètement l'excavation pelvienne, n'est pas osseuse, mais formée par un dépôt grenu de substance calcaire non organisée, dont toutes les parties sont liées entre elles au moyen d'une matière gélatineuse (1).]

§ 662. L'observation démontre que la distension du rectum par l'accumulation des matières fécales peut constituer une cause de dystocie qui n'est pas à dédaigner. Une exploration

attentive ne permettra guère Sléal0fnc dutiwu cellulaire pelvien (Ostéostéatomc deLenoir). de la confondre avec d'autres

tumeurs. Pour détruire l'obstacle, il suffit de vider le rectum par les moyens connus. Des tumeurs pathologiques partant du rectum lui-même n'ont été que très rarement observées comme cause de mogostocie(2).

Winkcl l'atné parle d'une tumeur de la grosseur d'un poing d'adulte, de nature vésiculeuse, qui s'échappa tout à coup par l'orilice anal avec un bruit entendu à distance, pendant l'application du forceps; elle tenait à un pédicule tendineux, très long, s'élendant jusque dans le grand bassin (3).

Une dilatation excessive de la vessie par l'urine peut rendre le travail difficile, surtout en troublant la contractilité utérine, et amener d'autres conséquences fâcheuses (inflammation, paralysie, rupture de la vessie). Pour prévenir tout accident, il faut faire uriner la parturienle de temps en temps. Si la rétention d'urine est due à la pression de la tète sur le col de la vessie, il suffit parfois, pour la faire cesser, de soulever ou de refouler doucement la tête avec les doigts. Sinon, il faut employer le cathéter, dont l'introduction peut être très difficile. Le cathéter ovale est souvent très utile dans des cas de ce genre. Si le cathétérisme est impossible, même en plaçant la femme sur les genoux et les coudes, il faut terminer l'accouchement par le forceps, pourvu que la tête soit assez basse. Une rupture imminente de la vessie peut rendre la ponction nécessaire, s'il n'est pas possible d'extraire rapidement le fœtus.

(t) Lenoir, Sée et Tamicr, texte, p. 100, atlas pl. XXIII, flg. 2.

(2) J. U. Kursteiner, Beitrag lur Casuistik der Beckengtschwvlste in geburtth. Deùehung (Diu. inaug.). Zurich, 1863 (Monatssehr. f. Ceb., Band XXII, p. 479).

(3) Voy. Monatssehr. f. Geb., Band XXV, p. 364. - Voy. aussi Lange, Lehrbuch der Geburtshùlfe, p. 631.

Puchelt (1) rapporte les cas de Chapmari, Costes, Hunter (rupture de la vessie). Ramsbolham a observé deux fois la rupture de la vessie (2).

Grenser a décrit très amplement les difficultés qu'occasionne quelquefois l'introduction du cathéter chez la femme (3). Il fait observer qu'en plaçant la parturiente sur les genoux et les coudes, et en introduisant par derrière le cathéter dans l'urèthre, on peut presque toujours éviter la ponction de la vessie. — Pour ce qui regarde l'emploi de la sonde d'homme dans la pratique gynécologique et obstétricale [que Stollz recommande depuis plus de trente ans], nous renvoyons à l'article de Kûchenmeister {Gôschens Deutsche Klinik., 1852, n° Al, p. 460).

Des calculs vésicaux placés plus bas que la tête, ou entre elle et le pubis, peuvent rendre l'accouchement très difficile et de plus donner lieu à l'inflammation, aux plaies de la vessie, etc. Quand on reconnaît assez tôt la présence d'un calcul (avant que la tête soit engagée et fixée dans le bassin), il faut tâcher de le refouler en haut en le faisant passer au-devant de la tête au moyen des doigts introduits dans le vagin. Si l'on n'y réussit pas et que le volume du calcul empêche l'application du forceps ou l'extraction manuelle, il n'y a d'autre ressource que la lithotomie. S'il y a de petits calculs dans l'urèthre, on cherche au besoin a les extraire pendant l'accouchement ou à les refouler dans la vessie au moyen d'une sonde, ce qui est notablement facilité, à ce moment, par la dilatation de l'urèthre et ^ramollissement de ses parois.

Puchelt (4) rapporte treize observations d'accouchements compliqués par la présence de calculs de la vessie, parmi lesquelles un cas de Dubois, où le calcul faisait une saillie de 18 millimètres dans le bassin, et empêchait la progression de la téte déjà fixée sur le détroit supérieur; l'accouchement fut terminé heureusement par l'application du forceps. Denman parle de deux opérations de taille vaginale, qui ne laissèrent aucune suite fâcheuse. Lauverjat cite un cas où l'on enleva le calcul par une incision faite à la vessie au-dessus du pubis, d'où il résulte que, dans ce cas du moins, le corps étranger n'était pas un obstacle à l'accouchement. — Un cas intéressant de Smellie démontre qu'un calcul, même volumineux, n'empêche pas toujours la terminaison de l'accouchement par les seuls etforts de la nature (5) : le calcul, pesant de 150 à 180 grammes, finit par être expulsé après un travail long et douloureux ; la femme conserva une incontinence d'urine. — L'observation de Threlfall est très importante : on sentait dans le bassin une tumeur dure qui réduisait l'espace destiné au passage du fœtus à 67 millimètres, on la prit pour un ovaire. Après un long travail on fit (trop tard) la perforation. La femme mourut et l'autopsie démontra que l'obstacle consistait en un calcul qui avait près de 108 millimètres de longueur, sur 81 millimètres de largeur et 51 millimètres d'épaisseur, et qui pesait plus de 2U0 grammes. L'introduction du cathéter eût mis le diagnostic hors de doute dans ce cas, et l'indication très simple qui en découlait eût probablement sauvé la mère et l'enfant (G).

A) Puchelt, p. 189.

(2) Voy. Pract. obs., t. I, p. 410; voy aussi M« Lachapellc, Pratique des aœouchemetds, t. I, p. 54.

(3) Voy. Neue ZtUsclir. f. Geburtsk., Band XV, p. 74.

(4) Puchelt, p. 193.

(5) Smellie, A Collection of raves, 1764, t. Il, p. 139.

(6) Voy. encore : Monod, Gui. des hôp., 1849, n" 123 cl 120. — Erichson, Americ. Journ. ofmed. scienc., p. 255.

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