I. — Définition. — Fréquence. — Causes. — Signes

§ 663. Toutes les fois que l'enfant présente une autre partie que la tète ou l'extrémité pelvienne, cette présentation est dite vicieuse, situs fœtus vitiosus.

Dans ces cas, si le fœtus est à terme ou peu s'en faut, c'est presque sans exception la région de l'épaule avec ou sans procidence du bras qui se montre à l'orifice utérin et au détroit supérieur, et la tête est tournée vers l'un ou l'autre côté. Les autres présentations vicieuses que l'on prétend avoir observées sont la suite de tentatives infructueuses de version ou d'autres manœuvres maladroites, ou bien on ne les constate que sur des fœtus non à terme ou morts, dont le corps devient en peu de temps si mou et si flexible, qu'ils peuvent se présenter et être expulsés de toutes les façons imaginables.

Les présentations vicieuses comptent parmi les causes les plus importantes et les moins rares de difficulté notable de l'accouchement. On en rencontre une sur 170 à 180 naissances.

A l'exemple de Solayrès, Raudelocque multiplia les présentations vicieuses du fœtus, au point d'en porter le nombre à quarante. Le môme tableau des présentations fœtales se retrouve, sauf quelques petits changements, dans presque tous les Traités et Manuels publiés plus tard sur les accouchements, et qui procèdent eu majeure partie des œuvres classiques de Baudclocque. En Allemagne, Fr. C. Nœgele et Boër entreprirent de réduire le nombre des présentations vicieuses; en France, le même service fut rendu à la science parMB' Lachapelle, P. Dubois et Stollz. La première assure que llaudelocque lui-même avait senti le besoin de simplifier sa classification. Parmi les Anglais, outre W. Hunier, ce fut surtout Denman qui émit des vues justes sur ce sujet.

§ 664. La présentation de l'épaule entraine toujours une modification dans l'attitude du fœtus. En effet, pour qu'une épaule puisse s'engager dans le détroit supérieur, il faut que la tête se rapproche de l'épaule du côté opposé et que l'extrémité pelvienne remonte précisément du même côté. Plus l'épaule est basse et plus l'utérus est contracté après l'écoulement des eaux, plus aussi l'attitude du fœtus est anormale. L'extrémité pelvienne est toujours plus élevée que le reste du tronc et que la téte; il n'est donc pas tout à fait exact d'appeler les présentations de l'épaule présentations transversales, comme on le fait habituellement. Un fœtus à peu près à terme peut être oblique dans la cavité utérine, mais jamais horizontal ou transversal, quand même la matrice est élargie à un haut degré ; c'est pour celle raison que beaucoup d'accoucheurs donnent le nom de présentations obliques aux présentations vicieuses du fœlus.

PRÉSENTATION ET ATTITUDE VICIEUSES DU FŒTUS

Le prolapsus du bras dans les présentations de l'épaule n'est pas un phénomène accidentel, comme sa procidence à côté de la tète ou du pelvis dans les présentations de ces extrémités, mais une conséquence nécessaire et naturelle de la présentation primitive. La chute du bras est la règle, quand h: travail est abandonné à lui-même, une fois que l'orifice utérin est complètement dilaté et que les eaux se sont écoulées. De même que, dans les présentations de l'extrémité inférieure du tronc, l'un des deux pieds, ou les deux à la fois, descendent avant le pelvis, de môme le bras s'échappe dans les présentations de l'épaule ; ce ne sont là, somme toute, que des variétés de la présentation première (1).

§ 665. Le fœtus se présente par l'épaule de deux façons différentes :

1* Le dos est tourné en avant vers la paroi antérieure de la matrice. — Première position de l'épaule.

29 Le dos est tourné vers la paroi postérieure de la matrice. — Deuxième position de l'épaule.

Dans chacune de ces deux positions — dont la première est deux fois plus fréquente que l'autre — on distingue encore deux variétés, selon que la tète est dirigée du côté gauche du bassin (c'est le cas le plus habituel) ou du côté droit. D'ordinaire, l'axe longitudinal du tronc est dans la direction de l'un ou l'autre diamètre#oblique du bassin.

Comme les présentations vicieuses font simplement des déviations de la présentation primitive longitudinale, il est facile d'expliquer pourquoi la première position de l'épaule, le dos dirigé en avant et la téle tournée du côté gauche du bassin, est la plus fréquente, puisqu'elle dérive de la première position crânienne. En effet, quand la téle, pour une raison quelconque, quitte le détroit supérieur et se porte de côté, la déviation a lieu, le plus souvent, vers le côté où est dirigé l'occiput, par conséquent à gauche. Il en résulte que le fœtus se place au-dessus du détroit supérieur eu présentant l'épaule droite, le dos tourné en avant (la forme de l'épaule et l'angle qu'elle fait avec le cou empêchent le tronc de se déplacer davantage, l'épaule étant fixée par la ligne innominée du bassin). C'est d'après le même mécanisme que la deuxième position de l'épaule — dos du fœtus tourné vers la paroi postérieure de la matrice — procède de la deuxième position crânienne, etc.

Baudelocque admit quatre positions pour l'épaule droite comme pour l'épaule gauche : 1° axe du tronc dans la direction du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur, la tête en avant; 2° même direction du tronc, la tête en arrière; 3e axe du tronc dans la direction du diamètre transverse du détroit supérieur, la tête a gauche ; 4° même direction du tronc, la tète à droite. Mne Lachapelle, qui n'avait jamais observé la première et la deuxième position de Baudelocque, ne conserva que sa troisième et sa quatrième ; il en est de même de l\ Dubois et de ses élèves, ainsi que des Traités récents publiés en Allemagne. Cependant quelques auteurs conservent encore l'ancienne classification, par exemple Busch (2), qui (ainsi que Capuron) compte quatre positions de l'épaule, suivant que la tête se trouve au-dessus du pubis gauche (1°) ou droit (2°), de la symphyse sacro-iliaque droite (3°) ou gauche (4°); chacune de ces quatre positions se divise en deux variétés, selon que c'est l'épaule droite ou gauche qui se présente. — Hecker (3) et Hohl (i) admettent deux positions obliques de l'épaule, chacune avec deux variétés :

(1) M- Lachapelle, 1825, t. II, p. 179, 180; t. III, p. 215.

(2) Itusch, 5« édit., 1849.

(3) Hecker et Buhl, Klmik der Geburtsk.. Leipzig, 1861, p. 688.

(4) Hohl, Uhrb. de» Geburtsh., * édit. Leipzig, 1862, p. 588.