II. Téte fœtale dans le côté droit de la matrice

a. Dos tourné en avant,

b. Dos tourné en arrière.

[Comme pour les extrémités de l'ovoïde fœtal, Stoltz reconnaît quatre positions différentes de l'épaule, soit gauche, soit droite, quoique généralement on n'en admette que deux. C'est la tête qui sert à les déterminer.

Tableau des positions de VèpauU, d'après Stoltz.

Première position Tête à gauche et en avant.

Deuxième position Téte à droite et en arrière.

Troisième position Téte à gauche et en arrière.

Quatrième position Téte i droite et en avant.]

§ 666. Les présentations vicieuses paraissent le plus souvent dépendre d'une configuration anormale de la matrice. Si l'utérus a sa forme normale, c'est-àdire celle d'un ovoïde, dont la plus petite extrémité correspond au segment inférieur, le fœtus est forcé d'affecter une direction longitudinale; si, au contraire, le segment inférieur est élargi et par conséquent plus spacieux, — ce qui résulte habituellement d'une distension excessive de l'organe, — l'a>xe longitudinal du fœtus peut facilement dévier de l'axe de la matrice. Effectivement, la présence d'une très grande quantité de liquide amniotique coïncide souvent avec une présentation vicieuse. Des contractions anormales de futérus au commencement du travail, qui, du reste, dépendent fréquemment de sa distension excessive, peuvent aussi rendre sa forme irrégulière. Dans d'autres cas, cette configuration anormale parait provenir d'un vice de développement, par exemple chez les femmes qui, dans toutes leurs grossesses, ont des présentations vicieuses. Il est plus que probable qu'une flaccidité, une extemibiliti* particulière des parois utérines, résultant de grossesses rapprochées et répétées, favorise les présentations de l'épaule. Du moins l'observation constate que ces présentations, rares chez les primipares, sont plus fréquentes chez des femmes qui ont déjà accouché plusieurs fois. Enfin, l'on compte encore parmi les causes : l'écoulement prématuré des eaux amniotiques, surtout si l'altitude de la parturiente est défavorable, les secousses violentes, et la mort du fœtus.

La direction oblique de l'utérus, qu'on regardait autrefois comme la cause principale des présentations vicieuses du fœtus, peut, par elle-même, y contribuer tout aussi peu que l'enroulement, la brièveté ou In longueur excessive du cordon, l'insertion anormale du placenta, l'inclinaison trop forte et l'élroitesse du bassin, etc., qu'on mentionne dans les Traités parmi les causes de ces présentations. Toutes ces anomalies existent le plus souvent sans que la présentation du fœtus soit pour cela vicieuse (1).

Meissner l'alné raconte un cas où une femme, après avoir accouché de son premier enfant en présentation crânienne, dut être, dans la suite, encore accouchée onze fois par la version, pour cause de présentation vicieuse du fœtus (2).

(1) Voy. Wigand, Die Geburt des Menschen, t. II, p. 107.

(2) Voy. ilomttschr. . GeburUk. Band IX, p. 20.

PRÉSENTATION ET ATTITUDE VICIEUSES DU FŒTUS

Simpson, ainsi que nous l'avons dit plus haut (§ 115), regarde comme un effet de l'activité réflexe la position normale que prend et que conserve le fœtus, la (été tournée en bas au-dessus de l'orifice utérin ; il cherche également à prouver, d'après la même théorie, que l'origine des présentations vicieuses doit être expliquée par un trouble survenu dans l'une ou dans plusieurs des conditions nécessaires à la conservation de la présentation normale ; ces causes pourraient être ramenées aux quatre chefs suivants : 1° accouchement survenant à une époque où la présentation crânienne n'existe pas encore d'ordinaire (?); 2° mort du fœtus, et par suite extinction de l'activité réflexe; 3° changements de la forme normale du fœtus, ou de la cavité utérine obligeant le fœtus à s'accommoder d'une façon insolite à la forme de l'utérus; i° causes physiques déplaçant le fœtus ou la partie qui se présente dans les derniers mois ou au début du travail (I). — Il est prouvé par la statistique que les fœtus morts dans la matrice affectent, au moment de l'accouchement, des présentations vicieuses plus fréquemment que les fœtus vivants. C'est ainsi que Matthews Duncan (2) rapporte que, sur 15.533 accouchements d'enfants vivants, observés à la maternité de Dublin, 28 seulement (c'est-à-dire 1 sur 555) se trouvaient en présentation de l'épaule; tandis que sur 527 fœtus nés dans un état de décomposition, 6 (c'est-à-dire 1 sur 88) se présentèrent par l'épaule.

[Pinard (3) admet deux ordres essentiellement différents de causes de la présentation du tronc :

i° Une malformation de l'utérus, qui rend le développement de cet organe irrégulier, produit une accommodation telle que les axes fœtal et utérin, quoique parallèles, sont perpendiculaires à l'axe pelvien (présentation franche). 2° L'absence des facteurs de l'accommodation : petitesse du fœtus relative ou absolue (accouchement prématuré ou hydropisie de l'amnios), macération du fœtus, grossesse gémellaire, bassins viciés et insertion vicieuse du placenta, laxité anormale de la paroi utérine et de la paroi abdominale empêchant pendant la grossesse l'accommodation pelvienne, — produisant la variété accidentelle ou fortuite.

La fréquence beaucoup plus grande chez les multipares des présentations transversales attribuées par un certain nombre d'auteurs au relâchement des parois utérines et des parties musculaires ou fibreuses qui fixent l'utérus gravide sur l'entrée du bassin, serait due principalement, d'après Pinard, à la laxité des parois abdominales qui augmente avec chaque grossesse et ne trouve pas son correctif dans une rénovation des tissus analogue à celle qui caractérise l'involulion utérine. Dans les cas de présentation du tronc appelées franches par Pinard, c'est-à-dire qui dépendent d'une anomalie de forme de la matrice, il n'est pas rare, d'après Polaillon (i), de rencontrer, faisant saillie dans la cavité utérine, un éperon, sorte de cloison incomplète divisant le fond de l'utérus en deux parties souvent inégales, et donnant à l'organe entier une forme bilobée. Un arrêt de développement frappant l'utérus pendant une de ses périodes embryonnaires, rend parfaitement compte de cette malformation et de la présence de cet éperon ou cloison incomplète.]

I 667. Les signes généraux des présentations vicieuses à la fin de la grossesse et au commencement du travail, sont les suivants : 1° largeur insolite et voussure inégale du ventre (l'utérus ne peut être également arrondi dans les présentations vicieuses que s'il contient une très grande quantité d'eau). Le ventre est d'ordinaire aplati ou déprimé au milieu, tandis qu'il offre d'un côté

(1) Voy. Simpson, Monthly Journal, juillet 1849.

(2) Voy. Assoc. Journ., août 1855.

(3) Pinard, Traité du palper abdominal. Paris 1878, p. il et suiv.

(4) Polaillon (M.), Sur certaines malformations de l'utérus comme cause de la présentation du tronc et de l insertion vicieuse du placenta {Annales de gynécologie, septembre 1877, t. VIII, p. 161).

NAGE Lt et GftEMSER, — Accouch. 38

vers en haul, de l'autre côté vers en bas, une saillie arrondie. La palpation fait, en général, reconnaître dans ces deux régions saillantes, d'une part la tète, d'autre part les fesses, tandis qu'on peut suivre le dos d'un côté à l'autre. C'est ainsi que le plus souvent on peut diagnostiquer les présentations vicieuses par l'exploration externe. 2* La sensation des mouvements du fœtus n'est pas exclusivement limitée à un côté du ventre; les mouvements eux-mêmes sont plus impétueux et plus douloureux pour la mère, surtout la nuit. 3° A l'intérieur, on trouve dans les derniers temps de la grossesse et au commencement du travail la voûte vaginale et le segment inférieur moins saillants, comme vides, et on n'y sent aucune partie fœtale, ou bien Ton trouve des parties peu volumineuses qu'on ne peut pas distinguer exactement (petites parties) ou que l'on reconnaît nettement pour un bras, une épaule, un côté du thorax. — A l'exception de ce dernier signe et de ceux fournis par l'exploration externe, tous les autres sont trompeurs. Par exemple, si on ne rencontre aucune partie fœtale dans le segment inférieur après le commencement du travail, cela peut tenir, outre une présentation vicieuse, aux causes suivantes : forte inclinaison de la matrice en avant, abondance du liquide amniotique, petitesse du fœtus, présence de jumeaux, présentation pelvienne, hydrocéphalie, et étroitesse du bassin. Parfois, chez des femmes qui ont déjà eu plusieurs enfants, on ne trouve aucune partie fœtale jusqu'après la rupture de la poche, quoique plus tard la tète se présente, tandis que si îe môme fait a lieu chez des primipares, il peut faire soupçonner, à plus juste titre, une anguslie pelvienne ou une présentation vicieuse.

§ C68. Les signes spéciaux de la présentation vicieuse varient selon la forme et la structure des parties qui sont en rapport avec le détroit supérieur. Le diagnostic de la présentation de l'épaule, présentation vicieuse la plus commune, n'est en général pas facile. Vers kt fin de la grossesse, la constatation des signes généraux indiqués dans le paragraphe précédent fait présumer que l'épaule se présente. L'exploration externe doit être pratiquée très attentivement, parce que la tète, placée de côté, est le plus souvent facilement reconnue à son volume, à sa forme et à sa dureté. Même quand le travail a commencé et que l'orifice utérin a déjà subi une certaine dilatation, l'épaule est difficile à distinguer : d'une part parce que d'ordinaire elle reste très longtemps élevée, d'autre part parce qu'elle présente peu de caractères distinctifs. On l'a confondue tantôt avec la tète, tantôt avec les fesses. Mais si la partie qui se présente devient plus accessible au doigt pendant la période de dilatation, on peut établir le diagnostic en touchant l'omoplate, la clavicule, le cou, le creux axillaire, le bras ou les côtes. La direction de ces parties, par rapport au bassin maternel, indique si l'on a affaire à la première ou à la seconde position de l'épaule, et à quelle variété de ces positions.

Si l'on trouve à l'orifice le coude et l'avant-bras (dans leur attitude habituele), on peut déduire de leur direction l'espèce de présentation de l'épaule et par suite la position du reste du corps. Si, par exemple, l'avant-bras est dirigé en arrière, le dos de l'enfant est en avant; si, en même temps, le coude regarde à droite, c'est l'épaule droite qui se présente; s'il regarde à gauche,

PRÉSENTATION ET ATTITUDE VICIEUSES DU FŒTUS. 505

c'est l'épaule gauche. Si, au contraire, l'avant-bras est dirigé en avant, le dos est en arrière, et si alors le coude est tourné vers le côté gauche, l'épaule droite se présente, etc. Pourtant, il n'est pas toujours aisé de distinguer le coude, qu'on confond facilement avec le talon (§ 205). Quand le bras est dans le vagin, le diagnostic est encore plus facile, et si la main se trouve au dehors des parties génitales, il suffit d'un coup d'œil sur la direction du pouce et de la face palmaire pour connaître la position de l'épaule (fig. 201). En effet, la tête est du même côté que le pouce, et quand la paume de la main regarde en arrière, le ventre du fœtus et ses pieds se trouvent à la paroi postérieure de l'utérus, en admettant que le bras n'est pas tordu, ce dont il faut s'assurer par l'exploration. Du reste, il est toujours indispensable de pratiquer le toucher, parce que la Fie. 201. présence du bras dans le vagin Présentation de l'épaule droite en deuxième position, n'est pas un indice certain

de la présentation de l'épaule, ce membre pouvant être descendu à coté de la tête ou des fesses. — Pour comprendre ce qui précède, il est bon de reproduire les différentes positions de l'épaule sur le mannequin avec un cadavre de fœtus.

[Signe* fournis par le palper d'après Pinard (I). — Dans la position la plus fréquente, tète à gauche et dos en avant, pendant la grossesse, l'excavation est vide. Les mains rencontrent l'extrémité inférieure de l'ovoïde fœtal (la tète] sous la forme d'une tumeur ronde, régulière et dure, occupant la fosse iliaque gauche, et ballottant souvent chez les multipares. Dans le flanc droit, plus ou moins haut, suivant le développement de la cavité abdominale, quelquefois caché sous les fausses côtes, en rapport avec la face inférieure du foie, se trouve le siège avec ses caractères. Le plan résistant s'étend depuis la fosse iliaque gauche jusqu'au flanc droit, suivant une ligne" courbe, dans la région du grand bassin, puis se redressant au-dessus de la crête iliaque. Tantôt le plan résistant regarde directement en avant, et alors il n'est pas rare île rencontrer, en explorant l'excavation, une petite saillie constituée par l'épaule droite, qui se trouve immédiatement au-dessus de l'aire du détroit supérieur et qui semble s'enfoncer derrière les branches horizontales du pubis. Tantôt ce plan résistant est dirigé presque directement en bas, et alors il est moins étendu ; on ne peut explorer que le plan latéral gauche. Au-dessus du plan résistant, et en dedans de l'extrémité supérieure de l'ovoïde fœtal, on ne perçoit que la résistance du liquide amniotique et la sensation de petites parties multiples. Pendant le travail, après la rupture des

(1) Pinard, ouvrage cité, p. 1 43.

membranes, la fosse iliaque est occupée par une tumeur volumineuse et sphérique, tandis que l'extrémité, occupant le fond de l'utérus, s'est rapprochée de la ligne médiane et le plan résistant est dirigé presque verticalement, quoique toujours situé plus à droite qu'à gauche. En résumé, la courbe du plan résistant a disparu et la tumeur sphérique de la fosse iliaque semble s'articuler à angle droit avec lui.

Les sensations fournies par le palper quand le dos est en avant et la tête à droite se déduisent facilement de ce qui précède. Lorsque le dos est tourné en arrière (position très exceptionnelle d'après Pinard, qui ne l'a jamais rencontrée durant la grossesse), on ne trouve par le palper que deux choses importantes : l'extrémité inférieure de l'ovoïde fœtal sous forme de tumeur sphérique dans l'une des fosses iliaques; l'extrémité supérieure, sous forme de tumeur irrégulière et volumineuse, ocupant le fond de l'utérus. Le plan résistant est difficilement accessible, tandis que les petites parties sont superficielles et se rencontrent avec facilité.

Trois fois, dont l'une avec Tarnier, Pinard a constaté pendant la grossesse une présentation exactement transversale du fœtus. En pareil cas, le palper fait reconnaître la vacuité de l'excavation. Le plan résistant s'étend au niveau et au-dessus des deux fosses iliaques; tandis que les deux extrémités du fœtus se trouvent, l'une dans le flanc droit, l'autre dans le flanc gauche.]