II. — Suites. — Pronostic

§ CG9. Dans les présentations vicieuses, l'accouchement n'est jamais exempt de dangers, même quand}l'art intervient activement; en général, les suites en

sont plus graves pour le fœtus que pour la mère. Mais quand l'accouchement est abandonné à lui-même, il se termine presque toujours par la mort de l'enfant, et, le plus souvent aussi, par celle de la mère.

Quand le fœtus est à terme ou à peu près, et que l'art n'intervient pas, voici quelle est ta marche habituelle du travail :

après la rupture de la poche (et l'écoulement d'une plus grande quantité d'eau que dans la présentation de la tète), la matrice se contracte sur le fœtus, qu'elle embrasse de plus en plus étroitement. L'épaule»

précédée par le bras qui pro- Ptfi. 202. — Évolution spontanée dans la position labe, descend peu à peu dans do l'épaule droite. je Dassjn et y est enc|avée par

les contractions, qui augmentent d'énergie par [suite de la résistance qu'elles éprouvent. Après l'écoulement de tout le liquide amniotique, l'utérus entre dans un état de contraction tonique qui suspend les fonctions du placenta et entraine ainsi la mort du fœtus. Enfin, les forces de la mère s'épuisent, la matrice ou le vagin s'enflamme et se gangrène, ou^bien il se fait une rupture de l'un de ces organes.

PRÉSENTATION ET ATTITUDE VICIEUSES DU FŒTUS. 597

On n'a observé que très rarement, et presque exclusivement quand le fœtus n'était pas à terme, était petit (jumeau) ou mort, que l'accouchement abandonné à lui-même s'achevait, avec les plus grandes difficultés, par les forces seules de la nature. En pareil cas, l'expulsion se fait ordinairement de la façon suivante : l'épaule se dégage au-dessous de la symphyse pubienne et y prend un point d'appui; puis apparaît le côté correspondant du thorax, dont les côtes sont fortement serrées les unes contre les autres (fig. 202); ensuite les fesses, sous l'impulsion de douleurs énergiques, descendent dans le bassin et glissent sur le périnée; en dernier lieu viennent la tôle et le bras qui était resté dans la matrice. Ce mécanisme, qu'on a observé dans l'une et l'autre position de l'épaule, est désigné sous le nom dévolution spontanée. Celle terminaison par les seules ressources de la nature n'a lieu que bien rarement et dans des conditions que l'accoucheur n'est capable ni de produire ni de prévoir avec certitude ; non seulement le fœtus succombe toujours (à de bien rares exceptions près, par exemple quand il s'agit du dernier de deux jumeaux), mais encore la santé et même la vie de la mère sont gravement compromises: par ces raisons, il serait tout à fait injustifiable de négliger d'intervenir en temps opportun, dans l'attente de cette assistance problématique de la nature.

Dentnan, un des premiers, a attiré l'attention sur Yévolutton spontanée (1); il rapporte trois cas, dont le premier a été observé par lui en 1772, et qui sont reproduits dans ses Apkorismes .Deninan donne de ce processus une explication qui n'est pas très précise, et qui est même en contradiction avec ses propres observations ; elle a été rectifiée par Douglas (2). Ce dernier démontre que, dans l'évolution spontanée, l'épaule ne recule pas, comme le dit Denman (3), mais que bien plutôt c le bras et l'épaule sout entièrement expulsés avec une partie du thorax, et non seulement apparaissent à l'orifice externe, mais encore le franchissent en partie >. John Kelly tenta plus tard, dans un travail estimable (4), de concilier les deux opinions contradictoires de Denman et de Douglas, en admettant que les cas qu'ils avaient en vue n'étaient pas semblables. En faveur de la justesse de l'explication de Douglas militent, non seulement les intéressantes observations de Gooch (5), mais encore les cas de Bigelow (6), Hem mer (7) et Busch (8); enfin, les observations de Nœgele, de Mm* Lachapelle, de P. Dubois et autres, viennent également à l'appui de cette manière de voir.

mécanisme de l'évolution spontanée a été divisé en un certain nombre de temps qui correspondent à ceux de l'accouchement par le crâne, la face ou l'extrémité pelvienne.

Premier temps. Pelotonncment du corps, qui est ployé en double au niveau de l'épaule.

Deuxième temps. Engagement; l'épaule descendant aussi loin que le permet la longueur du cou.

Troisième temps. Rotation; qu\ porte la (été au-dessus d'une des branches horizon-

(1) Voy. Lotulonmed. Journal, vol. V, 1785, p. 371.

(2) Douglas, Explanation of the procès* ofthe spontan. evolut. of the fœtus, etc. Dublin, 1811 (2- édit., 1819).

(3) Denman, An introduction to the practice of Midwifery, t*édit.. 1805, t. II, p. 252. (i) John Kelly, Essay upon the spontan. evolut. of the fœtut. Dublin, 1816, in-8\

<5) Voy. }fcd. Transact. of the royal Collège of physicians, vol. VI; 1820. f6) Voy. New-Engl. Journ. of Sied, and Surg., vol. X. Boston, 1821. (7) Voy. IleideW. Klinisch. Annalen, IV, p. Î49. <8) Voy. Busch, Geburtshùlfliche Abhandl. Marbury, 1826, p. 73.

laies du pubis, ce qui permet à l'épaule de se dégager au-dessous de la symphyse pubienne et d'y prendre un point d'appui.

Quatrième temps. Dégagement du tronc (dans les positions dorso-postérieures, le dos, d'après P. Dubois, est ramené en avant au moment où les fesses franchissent la vulve).

Cinquième temps, dotation de la tète.

Sixième temps. Expulsion de la tête.

Les deux derniers temps, que Pajot réunit en un seul, tandis que Tarnier et Joulin les considèrent isolément, sont tout à fait identiques aux temps correspondants de la présentation pelvienne.]

Il ne faut pas confondre avec l'évolution spontanée un autre mode d'intervention de la nature que l'on appelle version spontanée, ou mieux version naturelle [versiospontanea ou naturalis), qu'on n'observe également que dans des cas rares et seulement lorsque l'épaule est encore mobile au détroit supérieur ou au-dessus de lui. Voici en quoi elle consiste : à un moment plus ou moins rapproché de la rupture de la poche des eaux, l'épaule qui se présentait se retire, et, à sa place, la tôte, qui se trouvait dans le voisinage, s'engage dans le détroit supérieur, soit seule, soit â côté du bras prolabé; ou bien à la place de la partie qui se présentait, par exemple du bras, c'est une partie éloignée, comme le pelvis ou les pieds, qui vient en présentation. Le premier processus que W. J. Schmitt veut voir appeler non pas version spontanée, mais rectification de la présentation du fœtus, — parce qu'il ne s'observe d'ordinaire que lorsque la tête se trouve située tout près du détroit supérieur, — résulte probablement de ce que l'utérus, dont la forme est vicieuse au début du travail, reprend sa configuration normale pendant le cours de l'accouchement, et rectifie par conséquent la présentation du fœtus. Souvent cette rectification de la présentation, qui n'est pas du tout rare avant l'écoulement des eaux, a eu lieu précisément au moment où, après avoir reconnu la présentation vicieuse, on se préparait à pratiquer la version, et où l'on faisait placer la femme en travers du lit. Tandis que dans ce cas le fœtus conserve ordinairement la vie, le second mode de transformation de la présentation n'a, au contraire, été observé presque exclusivement que dans des cas de fœtus morts. Son origine est encore enveloppée d'une grande obscurité. Il n'existe d'ailleurs que peu d'exemples suffisamment authentiques d'une transformation aussi complète de la présentation du fœtus, et à propos d'un certain nombre d'entre eux, on ne peut s'empêcher de se demander s'ils ont été réellement observés avec soin et par des hommes compétents, ou s'ils n'ont pas été plutôt rapportés sur la foi d'autrui, ou enfin si les circonstances n'ont pas été eu général de nature à ne pas permettre une observation rigoureuse. Du moins est-il permis d'émettre la supposition que souvent le bras était simplement prolabé à côté de la tête et que cette dernière avait été confondue avec l'épaule.