III. — Traitement

§ 670. Si une femme chez laquelle le fœtus s'est déjà présenté en travers une ou plusieurs fois redevient enceinte, il faut tâcher, autant que possible, de prévenir la reproduction de la présentation vicieuse en lui prescrivant un genre de vie approprié et en lui recommandant d'éviter, autant qu'il sera en son pouvoir, toutes les influences fâcheuses auxquelles elle aura été exposée dans les grossesses antérieures. Si l'on découvre quelque temps avant le terme de la gestation des signes de présentation vicieuse, il faut lui défendre de se livrer à des efforts considérables, soutenir son ventre avec une ceinture, et lui faire prendre pendant la nuit l'attitude la plus propre à régulariser la position au fœtus.

Il faut en outre examiner (et c'est surtout Wigand qui a attiré l'attention sur ce point)

d by Goc

PRÉSENTATION ET ATTITUDE VICIEUSES DU FŒTUS. 599

s'il n'existe pas certains symptômes qu'on a observés souvent, dans les dernières semaines de la grossesse, chez des femmes dont les fœtus aflectaient une présentation vicieuse lors de l'accouchement. Ces phénomènes morbides sont des indices d'une activité pathologique de la matrice, à la suite de laquelle cet organe parait pour le moins prendre souvent une configuration anormale. Parmi eux on compte : une tension douloureuse dans la région sacrée et dans l'utérus, lequel devient parfois en même temps dur et inégal; des douleurs erratiques et comme spasmodiques dans le bas-ventre, se déclarant surtout la nuit et accompagnées d'insomnie et d'envies fréquentes d'uriner; un sentiment de pression dans la profondeur du bassin, etc. Les bains chauds, l'opium (surtout en lavements) et les médicaments apéritifs se sont montrés le plus souvent utiles pour combattre ces accideuts (I).

§071. Si la présentation vicieuse n'est diagnostiquée que pendant l'accouchement, ce qui est le cas le plus ordinaire, l'indication consiste à produire une présentation telle que le fœtus puisse être expulse. On le remplit au moyen de la version, par laquelle on amène, ainsi que nous l'avons dit plus haut (§ 421), l'extrémité céphalique ou pelvienne au détroit supérieur. Une fois la présentation changée, on abandonne l'expulsion à la nature, si toutefois d'autre* circonstances indépendantes de la présentation vicieuse n'indiquent pas la terminaison rapide de l'accouchement.

Comme nous avons déjà parlé de la version podalique en général, nous n'avons plus qu'à ajouter encore quelques règles particulières pour l'exécution de cette opération dans les présentations de l'épaule. Nous parlerons aussi, à ce propos, de la version sur les fesses. Nous allons exposer d'abord ce qui a trait à la version sur la lêle.

a. — De la version sur la tète.

§ 672. Les présentations de la tète donnant un pronostic beaucoup plus favorable pour la conservation du fœtus que celles de l'extrémité pelvienne, il est évident que l'art ne peut répondre plus complètement aux exigences de la nature, en cas de présentation pelvienne, qu'en changeant celle-ci en présentation céphalique. Néanmoins la version sur la tête (nous parlons de celle qu'on opère par manœuvres internes), quoique chaudement recommandée naguère par des accoucheurs estimés, est bien loin d'avoir acquis la confiance dont jouit la version sur le pied, et cela par des raisons faciles à comprendre. D'abord, l'accoucheur n'est appelé, d'ordinaire, que lorsque le moment favorable pour la version céphalique est passé ; ensuite cette opération exige infiniment plus d'adresse et de dextérilé que la version pelvienne ; enfin, quelque favorables que soient les circonstances, elle offre bien moins de chances de succès que la version sur le pied, qui non seulement réussit également et très facilement dans tous les cas où la version sur la tète est praticable, mais encore mène souvent au but, quand il ne peut plus même être question d'employer celle-ci. Or, si l'on ne réussit pas à amener la tête au détroit supérieur, ou si les douleurs ne sont pas assez fortes pour l'y fixer, ou bien encore s'il se présente un incident inattendu qui oblige à terminer rapidement l'accouchement avant que

(t; Wigand, Drei geburtsh. Abhandl» etc. Hamburg, 1812. pp. 67 cl suiv. — Traduction de Herrgotl. Paris, 1857, p. 38 cl 39.

la tête soit assez basse pour permettre l'application du forceps, il en résulte inévitablement que la version sur le pied, à laquelle il faut pourtant se décider alors, est d'autant plus difficile et d'autant plus dangereuse pour la mère cl pour l'enfant, qu'il s'est déjà écoule plus de liquide amniotique, et que l'utérus s'est plus fortement contracté autour du fœtus, en partie par suite de l'excitation qu'y ont produite les manipulations précédentes.

Si la version sur la téle par manœuvres internes compte peu de partisans, il n'en est pas de même d'un procédé recommandé surtout par Wigand, et qui a pour but d'obtenir la transformation de. la présentation vicieuse en présentation crânienne uniquement par des manœuvres externes et par la position de la parturienle. Pendant l'accouchement, ce procédé trouve son application jusque vers la fin de la période de dilatation. On ne devrait jamais négliger de l'essayer, toutes les fois que la présentation vicieuse est reconnue dès le début du travail, parce qu'il est beaucoup moins douloureux que la version par manœuvre interne, et aussi parce que, dût-il ne pas réussir, il ne rend en aucune façon l'emploi ultérieur d'un autre procédé plus difficile. Bien plus, comme il a été nettement démontré dans ces derniers temps que le fœtus exécute fréquemment une évolution spontanée autour de son axe, soit longitudinal, soit transversal, pendant la grossesse et même pendant le travail (§ 117 ), il faut admettre à l'avenir comme une règle générale l'indication d'imiter la nature dans ces changements de présentation du fœtus, et de procéder à la version par manœuvres externes dans tous les cas où la présentation vicieuse est reconnue dès le début de l'accouchement. — Examinons maintenant les deux procédés de version sur la tête.

La version sur la tète, ainsi que nous l'avons déjà dit (§ 121), fut, depuis Hippocrate jusque dans la seconde moitié du seizième siècle, l'espèce de version presque uniquement recommandée. Ce n'est que depuis Mauriceau et Lamolte que la version sur les pieds commença à disputer la préséance à la version sur la tête, et à mesure que la première gagna du terrain, la seconde fut de plus en plus reléguée au dernier plan, au point que dans le courant du dix-huilième siècle elle était presque tombée dans l'oubli; quelques accoucheurs distingués, par exemple Smellie, en conservaient seuls le souvenir. Mais vers la fin du siècle dernier, on commença de nouveau à accorder une certaine attention à l'ancien mode de version. Flamant, Osiander, d'Outreppnt et Wigand le préconisèrent surtout chaudement, en se basant, soit sur de simples vues théoriques, soit sur des observations heureuses. Ce fut le premier de ces auteurs qui alla le plus loin dans ce sens : il chercha à rétablir dans toute sa rigueur le principe d'Hippocrate, en proposant la version sur la téte même dans les cas de présentation pelvienne; son exemple fut suivi, à une époque plus rapprochée de nous, par Ritgen. Aux premiers travaux sur la question vinrent bientôt s'ajouter de nouvelles recherches et de nouveaux écrits.

g 673. I. Engagement de la téte par des manipulations externes et par une position appropriée de la femme. — La position qu'on donne à cet effet à la parturiente (ou à la femme enceinte si l'on découvre assez tôt la présentation vicieuse) est le décubitus latéral sur le côté où la palpation externe révèle la présence de la téte. On veut obtenir par là que le fond de la matrice soit entraîné par sa pesanteur vers la ligne médiane du corps, et force ainsi la téte à se porter de dehors en dedans jusqu'à l'entrée du bassin. Il est bon de soutenir en même

PRÉSENTATION ET ATTITUDE VICIEUSES DU FŒTUS

cm

temps la région du ventre où l'on sent la téte avec la paume de la main ou plutôt avec un coussin assez résistant contre lequel la femme appuie pendant la contraction. Il est également utile défaire de douces frictions sur la partie de la matrice où se trouve l'extrémité pelvienne du fœtus. On attend ainsi pendant quelque temps le résultat des contractions. Si cela ne suffit pas, on exerce avec la paume de la main une pression convenable alternant avec des frictions modérées sur la région du ventre où se trouve la tète du fœtus, et on tâche de la rapprocher de l'entrée du bassin. L'autre main agit de la même façon sur l'extrémité pelvienne pour l'amener au fond de la matrice. Ces manipulations, qui exigent le concours simultané des deux mains, sont le plus efficaces quand on les commence peu avant la contraction pour les continuer pendant toute sa durée. Dans l'intervalle des douleurs, la parturiente elle-même ou bien la sagelemme peut relever le ventre en l'embrassant des deux mains appliquées de dehors en dedans. Si l'on reconnaît par l'exploration interne que la tête s'est portée sur l'orifice utérin et n'a plus de tendance à s'échapper latéralement, mais reste en place, non seulement pendant les contractions mais aussi dans leurs intervalles, on abandonne l'accouchement à la nature. Sans aucun doute, la surexcitation de l'activité utérine par les manipulations externes contribue puissamment dans ce cas à régulariser la présentation du fœtus; en effet, les contractions énergiques qui se déclarent alors, améliorent progressivement la configuration anormale de la matrice d'où dépend la présentation vicieuse.

Si, au contraire, la téte est bien descendue sur l'orifice, « mais n'avance pas notablement et reste toujours élevée et mobile ; si, d'autre part, les douleurs sont faibles et peuvent être vraisemblablement augmentées par la rupture de la poche et l'écoulement des eaux, » Wigand recommande de percer les membranes pour fixer le fœtus dans cette position plus favorable. Nous pensons qu'il ne faut employer ce procédé qn'avec la plus grande circonspection et du moins n'y recourir jamais avant la dilatation complète de l'orifice, afin de pouvoir faire immédiatement la version par manœuvre interne si la téte venait à quitter l'entrée du bassin au moment de la rupture de la poche. En tout cas, il faut qu'à partir de l'écoulement des eaux, la femme reste immobile dans la position qu'on lui a donnée et que le ventre soit maintenu et comme comprimé des deux côtés jusqu'à ce que la tête se trouve suffisamment fixée au détroit supérieur.

Les tentatives destinées â amener la téte au détroit supérieur par des manipulations externes, dans les présentations vicieuses du fœtus, n'étaient pas totalement inconnues des anciens accoucheurs (tels que Kueff, Scip. Mercurio, A. Paré); cependant la consécration scientifique de ce genre de version n'est due qu'aux auteurs modernes, et particulièrement à Wipand. Celui-ci conçut l'idée de son procédé en voyant des présentations vicieuses se transformer spontanément en présentations longitudinales, avant l'écoulement des eaux, par exemple à la suite d'un mouvement un peu violent de la parturiente, de changements de décubitus d'un coté à l'autre, de manœuvres relevant accidentellement le ventre, etc. Sa manière d'agir fut, pour la première fois, rendue publique dans le Hamburger Magazin, année 1807. Le mémoire de Wigand intitulé : Drei dm medicinischen Facultàten... ubergebene geburtehidflichc Abhandlungcn, qui parut en 1812, renferme la description détaillée de ce procédé; ce mémoire parvint également à la Faculté de Paris; mais on n'y fit aucune attention, jusqu'en 1857, où il fui traduit par Herrgott, de Strasbourg, sous le titre suivant : De la version par manœuvres

externes et de l'extraction du fœtus par lés pieds. Cette traductiou de l'original de Wigand donna enfin droit de cité en France à son procédé, qui fut surtout préconisé par Stoltz et Cazcaux (1). Wigand recommande également sa méthode pour faire descendre le siège du fœtus; il veut notamment que dans toute présentation fortement oblique ou transversale, on n'amène pas la tète à l'orifice utérin, lors même qu'elle est l'extrémité de l'axe du fœtus la plus rapprochée, mais hien qu'on fasse toujours descendre le siège ou les pieds, manœuvre beaucoup plus facile à exécuter. Du reste, l'expérience apprend que les présentalions obliques où le pelvis est plus bas que la tête, se transforment habituellement d'elles-mêmes en présentations longitudinales dès que surviennent des douleurs un peu fortes, sans qu'il soit besoin de recourir à aucune manœuvre. — Tout récemment, la version par manœuvres externes a aussi été recommandée chaudement et décrite avec détail par Ed. Martin (2). Martin exécute cette opération de la façon suivante. On fait coucher la femme sur le dos, le bassin un peu élevé ; l'opérateur se place à l'extrémité inférieure du lit, à côté des cuisses de«la parturiente, ou, ce qui est souvent plus commode, à la moitié supérieure du lit, à côté de la tête ou de la poitrine de la femme, dont il embrasse le ventre de haut en bas avec les deux mains. Pour opérer le changement de position de l'enfant, il applique l'une des mains à la partie inférieure du ventre, de manière à refouler vers le détroit supérieur la partie fœtale la plus rapprochée de l'orifice, que ce soit la tête ou le pelvis; en même , temps l'autre main repousse vers le fond de l'utérus la partie située plus haut. Ces manœuvres, commencées dans l'intervalle de deux douleurs, doivent être continuées jusqu'à ce que la contraction ait atteint son summum d'intensité. A ce moment on se contente de maintenir la matrice et le produit qu'elle renferme, en embrassaut celle-ci des deux côtés. Après une courte pause, on recommeuce les manipulations avec précaution de la façon indiquée. Si les mains de l'opérateur sont fatiguées, il peut, dans l'intervalle des douleurs, faire maintemir le ventre des deux côtés par un aide ou par la sage-femme, ce qui sollicite à un haut degré la matrice à reprendre sa forme ovalaire normale. Si l'intervalle entre les douleurs est un peu considérable, on fait prendre parfois avec avantage à la parturiente le décubitus latéral, en choisissant le côté vers lequel est déviée l'extrémité inférieure, qui est ordinairement la téle, et l'on exerce une pression sur cette partie, en appliquant, soit la main, soit un coussin résistant sur la saillie qu'elle détermine. Après que la tête s'est engagée, on fait rester la femme dans la même position, ou bien l'on rompt les membranes, à l'effet de fixer la partie fœtale. — C. Braun (3) et C. Hecker (4) recommandent aussi avec instance la version par manipulations externes.

Comme l'accoucheur, surtout à la campagne, n'arrive que rarement assez à temps pour pouvoir employer ce mode de version, les sages-femmes devraient être suffisamment familiarisées avec cette méthode, et l'on devrait leur faire un devoir d'en tenter l'application prudente. Le plus important, il est vrai, est toujours que la sage-femme reconnaisse le cas assez tôt pour pouvoir, aussi promptement que possible, appeler l'accoucheur à son aide.

[Dans les dernières semaines de la grossesse, la version par manœuvre externe est, en général, d'une exécution facile pour toute personne exercée au palper abdominal, parce que deux conditions essentiellement favorables existent durant cette période, à savoir : l'intégrité de l'œuf et l'absence ou la rareté des contractions. Mais presque toujours dès que l'on cesse d'agir sur le fœtus, celui-ci reprend sa position première.

(1) Voy. Nivcrt, De la version céphalique par les manœuvres externes dans les présentations vicieuses du foetus. Thèse de Paris, 1802. |Ce travail renferme, outre un examen consciencieux de la question, un assez grand nombre d'observations, les unes empruntées à différentes auteurs, les autres inédites et prises à l'hospice de la Maternité de Paris. Parmi ces dernières, se trouvent deux cas de version céphalique opérée assez facilement dans des présentations du siège.)

(2) Ed. Martin, Beitr. «ir Gynàkol. . Iena, 1843, tasc, 2, p. 3 ; Monatsschr. f. Gebwritk., t. XVI, p. I.

(3) Voy. Allgem. Wien. medic. Zeitung, décembre 1863, n' 58.

(4) C. Hecker, Klinik der Ceburtsk. Leipzig. 1864, Band II, p. 141.

PRÉSENTATION ET ATTITUDE VICIEUSES DU FŒTUS. 603

C'est cette difficulté de maintenir l'avantage acquis et la nécessité d'opérer la mutation de la présentation fœtale en un seul moment d'élection — c'est-à-dire pendant le travail quand la dilatation est complète et l'œuf prêt à se rompre — qui est la cause principale de l'application relativement restreinte d'une opération si facile et si bienfaisante. C'est pour cette raison, sans doute, qu'on a si rarement suivi le conseil donné formellement par Mattei (1), dès 1855, de faire la version sur la téte dans toute présentation pelvienne. (Nous rappelons à ce propos que cet auteur ne donne même le nom de version céphalique qu'à la mutation de la présentation des fesses en présentation du sommet; quand la présentation est primitivement transversale, le fait de ramener la tête au détroit supérieur ne constitue pour lui qu'une simpe réduction.)

Ce n'est pas qu'on n'ait essayé depuis Wigand de toute sorte de moyens pour maintenir le fœtus dans sa situation nouvelle. Ainsi on a proposé : le décubitus dorsal ou latéral, l'immobilité, la compression latérale, la rupture de la poebe, le seigle ergoté, l'application d'un bandage de corps simple, d'une ceinture pourvue de coussinets, d'une ceinture pourvue d'une double pelote, et enfin la pression constante exercée sur la téte soit par les mains d'une sage-femme, soit par celles du mari (2). La multiplicité et la variété de ces moyens prouvent) comme le dit fort bien Pinard, qu'il en reste un meilleur à trouver. Pinard pense avoir résolu le problème d'une manière satisfaisante à l'aide de la ceinture dont voici la description :

Cette ceinture est composée de trois pièces (voy. fig. 203 et 201) : une pièce droite et

Fie. 203. — Ceinture eutocique de Pinard Fie. 204. — Ceinture appliquée et

appliquée et vue latéralement. vue de face.

une pièce gauche formant le corps de la ceinture; une pièce intermédiaire formant le complément de la partie antérieure. Les parties postérieure P et antérieure T sont en coutil baleiné, réunies sur le côté par un tissu élastique C, en arrière par des boucles avec courroies en tissu, servant à allonger ou à raccourcir la ceinture suivant l'ampleur de l'abdomen, et en avant lacées en croix à l'aide d'oeillets en crochets, appelés œillets américains. La bande de laçure B est en coutil garni de flanelle et se place sur la paroi abdominale avant de lixer définitivement la ceinture; elle la complète, empêche

(1) A. Mattei, Exsai sur V accouchement physiologique. Paris, 1855.

(2) Pinard, Traité du palper abdominal. Paris, 1878, p. 216 et suiv.

le contact dur du lacet et- rend supportable une forte compression. Des sous-cuisses sont employés pour empêcher la ceinture de remonter.

Quand chez une femme enceinte de huit mois, dit Pinard, la tête n'est pas engagée dans l'excavation pelvienne, la ceinture doit être appliquée. Lorsque la présentation est celle du siège ou de Vépaule, il faut pratiquer la version, ramener la tête en bas et appliquer immédiatement la ceinture.

11 est nécessaire de passer la ceinture sous les reins de la femme, avant de prati quer la version : car quelquefois la tôte étant ramenée au niveau du détroit supérieur, l'effort que fait la femme en se soulevant suffit pour reproduire la mauvaise présentation. 11 faudra donc toujours, avant d'appliquer la ceinture, s'assurer que la téte est au-dessus de l'excavation. La compression le premier jour doit être modérée; on la rend constante et uniforme en serrant les jours suivants les boucles postérieures; ceci est nécessaire en raison de l'élasticité du lissu et aussi de l'accommodation du fœtus. Dans tous les cas où elle a été appliquée, cette ceinture a été parfaitement supportée, le plus souvent même un soulagement, un bien-être marqués en ont été la conséquence. Jamais il n'eu est résulté un inconvénient ni pour la mère ni pour l'enfant. La ceinture peut être enlevée quand, avant le travail, la tête plonge dans l'excavation; au moment de la dilatation complète seulement et après la rupture des membranes, quand la tête est restée au niveau du détroit supérieur.

Cette ceinture, dite eutocique, a été appliquée un assez grand nombre de fois avec succès par Pinard, Tarnier, Charpentier, Hibemont, Champetier de Kibes, Chantreuil, IJudin, etc.]

§ 074. II. Version sur la téte par manœuvres internes. — Cette opération peut être pratiquée aux conditions suivantes: 1° H faut que l'orifice utérin soit complètement dilaté, la poche des eaux intacte ou rompue depuis peu, la matrice assez peu contractée pour ne pas empêcher de mouvoir facilement le fœtus ; 2° il faut que les contractions soient régulières et justifient l'espoir de maintenir la téte dans la position qu'on lui fera prendre; 3° il faut que le bassin n'oppose aucune difficulté particulière à l'engagement de la téte; 4" il faut qu'il n'existe aucune circonstance indiquant la terminaison rapide de l'accouchement, telle que hémorrhagie, procidence du cordon, etc. ; enfin, 5° il faut que le fœtus mit vivant et viable, puisque c'est avant tout pour le sauver qu'on lait l'opération.

Si ces conditions sont réunies dans un c* de présentation de l'épaule sans procidence du bras, on peut entreprendre la version sur la tôte. Mais si elle ne réussit pas bientôt et complètement, il faut renoncer à continuer ces tentatives et faire la version sur le pied avant que le moment favorable soit passé et avec lui la chance d'un résultat heureux.

Si l'on considère de combien de difficultés s'accompagne <• passage de la téte venant en dernier lieu, à travers un bassin rétréci même à un faible degré, et combien rarement le fœtus est sauvé dans ce cas, on ne peut méconnaître que c'est précisément dans ces circonstances que la version sur la tête, si elle réussit, doit présenter les avantages les plus importants. Aussi des accoucheurs, qui ne sont d'ailleurs pas trop favorables à cette opération, se sont-ils prononcés pour son emploi dans les rétrécissements modérés du bassin, quand d'ailleurs les circonstances permettent d'espérer le succès. Parmi ces auteurs, nous citerons W. J. Schmitt (1) et P. Dubois (2), de même que les

(1) W. J. Schmitt, Gesammelte Schriflen, p/344.

(2) P. Dubois. Thèse de concours citée, p. 24.

PHÊSENTÀTION ET ATTITUDE VICIEUSES DU FŒTUS

élèves de ce dernier, Cazeaux (1), Cliailly (2) et Jacquemier (3). Des cas déjà anciens où l'opération fut suivie de succès, sont rapportés par Jac. de l'uyt (4) et Merritnan (5). L'observation de Ru se h est surtout intéressante (6). Mais les cas qui ont été publiés sont encore trop rares pour permettre de porter un jugement certain sur la préférence à donner à Tune ou à l'autre méthode de version. Nous rappelons que des accoucheurs de renom préconisent, précisément dans les cas de rétrécissement modéré du bassin et de présentation céphalique, la version sur les pieds, comme le moyen le plus sûr de sauver la vie du fœtus (§ 630).

Il existe deux méthodes de version par manœuvres internes. Dans la première, recommandée surtout par d'Outrepont, la main agit sur le tronc du fœtus, le refoule et fait descendre ainsi indirectement la lète. Pour opérer, on place la femme en travers du lit, et on se sert de la main gauche si la tête est du côté gauche de la matrice, et cice versa. La main, introduite de la façon ordinaire, rompt les membranes quand elles sont encore intactes, dans l'intervalle de deux douleurs, saisit la partie qui se présente, autant que possible en plaçant le pouce en avant et les quatre autres doigts en arrière, et la refoule en haut vers le Fie. 205. — Version sur la tôle, par la méthode de d'Outrepont. côté où se trouvent les

fesses, pendant que l'autre main soutient la matrice extérieurement (fig. 20.">). Quand la tête est descendue sur l'entrée du bassin, à la suite de ces manœuvres, qu'on peut, au besoin, répéter plusieurs fois, il faut retirer la main au bout de quelque temps et abandonner le reste à la nature, en faisant tout au plus, si c'est nécessaire, quelques frictions sur le fond de la matrice pour augmenter les contractions.

La seconde méthode, recommandée surtout 'par Busch, consiste à saisir et à engager la tète directement avec la main. La meilleure altitude pour la parlurienle est également la position en travers du lit. La main correspondante au

(1) Cazeaux, modifiant son opinion première, a déclaré, depuis, qu'il préférait la version podalique «tans les rétrécissements du bassin. Voy. ('««eaux, 1867, p. 954. iî) Cliailly, Traité (f accouchements, 6« édit., 1878, p. 834.

(3) Jacquemier, 1846, t. Il, p. 107.

(4) Voy. Jen. Lit. Zeit., 1803. t. Il, p. 755.

(5) Merriman, Synopsis, App , XV.

(6) Busch, Geburtshulflkhe Abhandlungen. Marburg, 182b, p. 79.

ni

côté où se trouve la tête (la main gauche si la tête est à droite) est introduite à travers l'orifice, après une douleur, avec précaution et en tâchant autant que possible de ménager la poche des eaux. Arrivé sur la tôte, on rompt les membranes, on l'embrasse avec les quatre derniers doigts, tandis que le pouce se tient prêt à empêcher la procidcnce du bras, et on l'amène sans violence au détroit supérieur (lig. 200).

Ensuite on retire la main et on se contente de laisser deux doigts en place pendant quelque temps pour savoir si la tète qui, d'ordinaire, reste d'abord élevée , conserve la position qui lui a été donnée. Si l'utérus ne se contracte que lentement, on l'excite par des frictions, et s'il a une forte inclinaison latérale, on fait coucher la femme sur le côté opposé.

L'emploi de l'une ou

PI6. 206. - Version sur la tête, par la méthode de Busch. !'autre de ces méthodes

dépend des circonstances. La première parait indiquée quand il n'y a que peu d'eaux ou qu'elles viennent-de s'écouler, tandis que la dernière peut trouver son application quand le liquide amniotique est abondant, le fœtus élevé et d'un développement moyen. Lorsque les circonstances sont favorables (membranes très résistantes, contractions faibles, etc.), on réussit parfois à changer la présentation par les deux méthodes sans rompre la poche des eaux.

Flamant, FUtgen et autres recommandent de porter la main jusqu'au pelvis et aux cuisses, afin de soulever par ce moyen tout le corps du fœtus; ils semblent oublier que la direction perpendiculaire ne saurait être donnée au fœtus, précisément parce que l'avant-bras de l'opérateur, occupant le détroit supérieur, empêche la tète de venir s'y placer, et que le corps fœtal devra reprendre nécessairement sa position première, dès qu'on cessera de le soulever par l'extrémité pelvienne. C'est là un fait qui n'avait pas échappé à la sagacité de Smellie (I).

§ 675. La version par manœuvres combinées externes et internes, recommandée dans ces derniers temps surtout par Hraxton Ilicks, mérite d'être prise en très sérieuse considération. Elle consiste à introduire deux ou tout au plus quatre doigts dans l'orifice utérin, de façon que la plus grande largeur de la main ne traverse pas cet orifice, et à refouler en haut et de côté la partie qui se

(I) Smellie, Treatite on ilidmfery, p. 359.

PRÉSENTATION ET ATTITUDE VICIEUSES DU FŒTUS

présente pour faire plate à la partie poussée vers le détroit supérieur par les manipulations externes faites en même temps. La version achevée, celte dernière partie est fixée parla main qui se trouve à l'intérieur, et la présentation nouvelle est maintenue par des manipulations externes ultérieures et par la position donnée à la parturiente.

Hicks appelle son procédé version bimanuelle. Il fait de cette manière tous les genres de versions sur les pieds et sur la tôle, dans les présentations transversales ou obliques; sur les pieds, dans les présentations céphaliques, etc. ; el cela non seulement quand la partie qui se présente est encore élevée et tout à fait mobile et que l'œuf est intact, mais encore après l'écoulement des eaux, lors môme que le fœtus plonge déjà profondément et qu'il existe une procidence du bras ou du cordon ; les parties prolabées sont remises en place, soit avant, soit après la version. Pour tous ces différents cas, il établit des règles précises, et il les explique et les confirme en apportant des exemples à l'appui. D'après nous, Hicks donne à sa métbode un emploi trop étendu. — Les observations de version sur la tète dans des cas de présentations transversales ne sont qu'au nombre de deux dans le mémoire de Hicks (obs. 18 et 19). Le traducteur allemand (1), Kûneke, en relate deux autres, dont l'une appartient à Spailh, l'autre lui est propre; elles portent les n" 25 el 26. lin cinquième cas de version sur la téte, par manœuvres externes et internes combinées, qui se termina avec un succès complet pour la mère et l'enfant, a été rapporté par Werner Praël (2).

Depuis longtemps Hohl avait pratiqué cl décrit une méthode analogue, qu'il expose en ces termes (3) : < Nous donnons à la parturiente une situation strictement horizontale, qui est Iranformée en position demi-assise ou sur le côté, une fois que la téte se trouve engagée. Nous faisons prendre la première de ces positions quand l'utérus a une situation et une direction bonnes, et la seconde quand le fond de la matrice est dirigé vers l'un des côtés; la femme se couche alors sur le côté opposé. Un aide maintient l'utérus, en plaçant ses mains à plat des deux côtés de la partie supérieure de l'organe; au moment où, par des manœuvres internes, la tète est ramenée du côlé vers le détroit supérieur, l'aide repousse lentement la matrice vers le môme côté, par exemple à gauche, si c'est de ce côté que la téte est déviée. Dans ce cas, nous plaçons la main gauche au-dessus des branches horizontales des pubis, sur le côté de la tète que l'on sent déviée à gauche, tandis que nous introduisons dans le vagin la main droite, dont nous plaçons l'indicateur et le médius sur le sommet de l'épaule du fœtus. A l'aide de ces doigts, nous soulevons légèrement le tronc et nous le poussons vers le côté droit de la mère pendant l'inlervalle de deux douleurs, si la poche des eaux existe encore, mais aussi pendant une contraction, si les eaux sont déjà écoulées, tandis que de la main gauche nous déplaçons La tête et nous la poussons vers le détroit supérieur. Lorsque la tôle a suivi l'impulsion donnée au tronc, et quelle s'est engagée, la parturiente change de position, aiusi que nous l'avons indiqué, et l'on retire lentement la main. Afin de ménager aussi longtemps que possible les membranes de l'œuf, si elles ne sont pas encore rompues, nous cherchons à des refouler du côté de la téte à l'aide des doigts indicateur et médius, avant de placer ces doigts sur le sommet de l'épaule, ou bien avec l'extrémité des mêmes doigts nous saisissons un petit pli des membranes relâchées, et nous le dirigeons vers la tête. Nous déchirons les membranes après que l'engagement de la tête a été obtenu, mais seulement lorsque les eaux amniotiques sont trop abondantes. > John Hardie décrit la même méthode, comme lui appartenant (A).

(1) Die combinirle àussere und innere Wetidung, von J. Uraxlon Hicks, aus dem Englischen und mil Zusatzen, von W. L. Ki'mokc. Goltingfn, 1865, in-8\

(2) Voy. Monat$schri(\ fur Geburtskunde, Band XXVH. p. 219. (:t) Hobl, Uhrbuch der Gtburtshulfe, ? Auflagc, 1862, p. 781. (4; Xorlh Americ. Rev., janv. 1857.

b. — Règles particulières pour la version sur le pied en cas de présentation

vicieuse.

§ 676. La version sur le pied, qui passe à juste titre pour le moyen de beau coup le plus sûr d'améliorer les présentations vicieuses, peut être entreprise pendant le travail, à partir du moment où l'orifice utérin a acquis assez de largeur pour laisser passer le fœtus ; mais elle est encore praticable quand les eaux se sont écoulées depuis longtemps et quand l'épaule est descendue plus ou moins profondément dans le bassin sous l'influence des contractions utérines. Sans doute, l'opération est alors soumise à de grandes difficultés, mais l'art possède aussi des moyens efficaces pour les écarter.

Quand la matrice n'est que modérément contractée et que la poche des eaux est intacte, la \ersion n'est pas particulièrement difficile dans les présentations de l'épaule et réussit même plus facilement que dans la présentation crânienne, parce que les pieds sont moins éloignés de l'entrée du bassin. De plus, au moment où Ton tourne le fœtus, le thorax s'éloigne plus facilement du détroit supérieur que la tête, et n'a pas, comme celle-ci, de la tendance à descendre en même temps que les fesses dans l'excavation pelvienne. Enfin quand l'épaule est fortement engagée, l'opération est sans contredit très pénible d'ordinaire, mais non pas tout à fait impossible comme dans la présentation de la tête quand celle-ci a déjà traversé l'orifice utérin.

La version est inutile à une époque de la grossesse où le fœtus n'est pas encore viable.

§ 677. Les règles générales pour la version sur le pied (§ 425) trouvent leur application dans les présentations de l'épaule. Pourtant il faut encore observer quelques règles particulières.

1° On fait la version avec la main qui arrive le plus facilement à la face antérieure du fœtus. Dans la majorité des cas, c'est là main du même nom que l'épaule qui se présente. Des circonstances particulières, telles qu'une modification de l'attitude habituelle du fœtus (par suite de tentatives infructueuses de version ou d'un travail trop long, etc.), peuvent seules nécessiter une exception à cette règle. Le choix de la main dépend du reste en partie de la position de la femme et en partie de la direction du dos fœtal, suivant que ce dernier est en avant ou en arrière.

Lorsque la femme est couchée sur le dos, on choisit, ainsi que nous l'avons vu § 427, la main gauche quand le pelvis de l'enfant est à droite, et la main droite quand il est à gauche. Dans le décubitus latéral il vaut mieux introduire la main dont la face palmaire correspond, dans sa position naturelle, au ventre du fœtus; ainsi, en supposant les fesses du fœtus à droite, la main droite si le ventre est dirigé en arrière, et la main gauche s'il regarde en avant.

2° Quand le cordon est prolabé, fait assez fréquent dans les présentations de l'épaule après l'écoulement des eaux, on le remet en place avant de pratiquer la version, pour qu'il ne soit pas comprimé par le bras de l'opérateur et plus tard par les hanches du fœtus.

PRÉSENTATION ET ATTITUDE VICIEUSES DU FŒTUS. WI9

3° Si l'on trouve le bras prolabé après l'écoulement des eaux, on ne doit faire absolument aucun essai pour le réintroduire avant l:i version; il faut se contenter de glisser la main avec précaution à côté de lui. Mais pour éviter qu'il ne prenne une fausse direction quand on tournera le fœtus (par exemple <|u'il ne remonte sur le dos et de là dans la nuque), on applique sur le poignet un lacs (fig. 207), et si c'est le coude qui se présente, on étend l'avant-bras pour pou-

FlC. 207. — Version sur Ie»« pioils dans la présentation vicieuse.

voir faire cette application (M"" Lachapelle). Si après la version l'extraction devient nécessaire, le bras maintenu étendu le long du tronc au moyen du lacs se trouve tout dégagé, et l'on n'a besoin de faire le dégagement que de l'autre bras, ce qui est alors moins difficile. Enfin l*on peut se servir de ce bras pour produire la rotation quelquefois si désirable du corps du fiel us autour de son axe longitudinal (quand le ventre est tourné en avant).

La procidence du bras dans les présentations de l'épaule ne nécessite aucun autre procédé particulier lors delà version et n'aggrave celle-ci en aucune façon, pourvu que l'on n'intervienne pas trop tard.

Si, au contraire, ces cas sont négligés ou mal traités (quand on n'appelle l'accouebeurque lorsque le bras tuméfié prolabe devant les parties génitales, que l'épaule est enclavée dans le bassin, que l'utérus est contracté et comme moulé