VI.'.. K LK et OftKXâKR. — AcCUUCIl

t» 10 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX EN PARTICULIER.

sur le fœtus), ils comptent parmi les plus difficiles et les plus dangereux que l'on puisse rencontrer dans la pratique tocurgicale, et leur traitement exige une prudence, une habileté et une patience consommées. J)e pareils cas se terminent presque toujours par la mort du fœtus et souvent par celle de la mère, surtout quand une main maladroite a entrepris de terminer l'accouchement et a continué pendant quelque temps ces tentatives infructueuses.

Les anciens accoucheurs, qui tenaient le bras prolabé pour le principal obstacle à la version dans les cas de présentation de l'épaule, cherchaient chaque fois à le refouler avant l'opération. Si la reposition ne réussissait pas, et c'était bien là le cas le plus fréquent, on procédait à l'ablation du bras, quand on croyait le fœtus mort; mais il n'arrivait que trop souvent que l'enfant que l'on pensait mort et que l'on avait ainsi mutilé, venait au monde vivant. Bien que Portai, Mauriceau, Mesnard, Amand et d'autres se fussent convaincus, dans leur pratique, de la possibilité de faire la version sans réduction ou extirpation préalable du bras, cette conduite barbare n'en resta pas moins généralement en faveur jusqu'au commencement du dix-huitième siècle. Devenler se déclara d'abord positivement contre les tentatives de reposition : * Souvent on ne fait que perdre du temps à rentrer le bras et à le retenir; en effet, l'expérience enseigne que la main peut quelquefois pénétrer plus facilement, le br^s étant prolabé, que lorsqu'il a été remis en place. J'ai moi-mé me été forcé parfois de dégager de nouveau le bras, jusqu'au moment où j'avais saisi les pieds / \). » Après lui Lamolte soumit également cette manière d'agir à une critique sévère, qui s'adressait surtout à Mauriceau, el démontra clairement l'inutilité et la nocuilé des tentatives de reposition (2); ses principes furent adoptés par Levret, Ilœderer, Stein et beaucoup d'autres.

Baudelocque ('.h est le premier qui ait conseillé l'application d'un lacs sur le bras (1775).

§ G78. Si l'on se trouve eu présence d'un cas de ce genre, il faut considérer avant tout que le plus souvent le prolapsus du bras, même considérablement t uméfié, présente à l'introduction de la main dans l'utérus un obstacle moindre que la contraction énergique de toute la matrice ou de son segment inférieur autour du corps du fœtus. C'est ce dernier obstacle qu'il faut écarter tout d'abord; la saignée, le bain chaud, l'opium à hautes doses ou bien encore les simples inhalations de chloroforme, enfin l'application topique des narcotiques: tels sont les principaux moyens consacrés par l'expérience et qui manquent rarement de produire l'effet désiré (§ 430). Une fois que la résistance de l'utérus est amoindrie jusqu'à un certain point, la réussite de la version dépend encore d'un manuel opératoire bien entendu.

Qu'on donne donc, si faire se peut, à la parturienle la position sur les genoux et les coudes, dont l'utilité est si éprouvée dans les cas de version difficile (§ .114). Elle présente les avantages suivants : a. L'introduction de la main est notablement facilitée, parce que l'utérus avec la partie fœtale qui se présente est un peu éloigné du détroit supérieur par l'action de la pesanteur, b. Les efforts d'expulsion ne rendent pas l'introduction de la main aussi difficile que dans le décubitus dorsal, el la sensation de ténesme qui les provoque semble aussi diminuer, c. Il est plus facile de saisir et de rechercher les pieds, parce

(t) Devcnter, Novum lumen, 1701, p. 170.

(2) Lamutlc, Traité des accouchements. Paris, 1701, p. 170.

{*) Voy. Baudelocque, 1781, t. I, g U72. — M™ Uchapelle, I82.r>, t. Il, p. 222.

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que l'opérateur n'est pas obligé, pour adapter la direction de son bras à celle de l'axe du détroit supérieur, de fléchir l'articulation du poignet ou du coude, ce qui ne peut avoir lieu sans perte de force et de dextérité, d. Enfin, l'opérateur peut attirer les pieds de l'enfant dans le sens le plus favorable, c'est-à-dire directement vers soi et de bas en haut, tandis que dans l'attitude ordinaire de la parturiente il faut qu'il tire sur eux de haut en bas, et, ce qui est surtout gênant, en même temps d'avant en arrière.

§ 679. On peut faire parfois, dans ces circonstances, une application avantatageuse de la version sur les fesses. En effet, quand l'espace est trop étroit pour permettre à la main d'arriver jusqu'aux pieds, il est quelquefois moins difficile d'atteindre les fesses et de les amener au détroit supérieur. A cet effet, on embrasse les fesses avec la main et on les attire en leur imprimant des mouvements de latéralité, ou bien, si la main ne peut arriver assez haut, on se sert du crochet mousse, dont la grande courbure est appliquée sur la région lombaire du fœtus -sous la protection de la main qui se trouve dans la matrice. Si l enfant est mort, on peut encore essayer d'introduire un doigt dans l'anus et de prendre un point d'appui dans le bassin fœtal en recourbant ce doigt en crochet. L'évolution du fœtus est favorisée par la coopération intelligente de la main appliquée au dehors. Quand la main seule suffit, la version se fait avec moins de danger que s'il faut avoir recours au crochet, dont il vaut mieux se passer lorsque le fœtus vit. Quand les fesses ont été amenées d'une façon ou d'une autre dans le voisinage du détroit supérieur, les pieds sont assez rapprochés pour qu'on puisse presque toujours les amener en étendant le membre inférieur. La même manœuvre est bonne à essayer quand le pied n'obéit pas à la traction qu'on exerce sur lui et que le corps du fœtus persiste dans sa présentation vicieuse. Si l'on peut, dans ce cas, mettre un lacs sur le pied et agir sur les fesses, la difficulté est d'ordinaire bientôt levée.

En général, on a déjà beaucoup gagné dans ces cas difficiles quand on est arrivé à mettre quelque peu en mouvement celte masse comme pétrifiée que constitue le fœtus. C'était évidemment là le but de Deleurye quand il proposait d'aller chercher le second bras et de le dégager à côté de celui qui est prolabé, pour rendre possible la recherche du pied dans un espace très resserré. On a injustement blâmé ce conseil, parce qu'on a mal interprété les expressions de Deleurye. La manœuvre qu'il recommande mérite au contraire d'être prise en sérieuse considération, car il se peut qu'elle soit utile quand on ne réussit d'aucune autre façon à introduire la main au delà de la poitrine du fœtus. Des difficultés extraordinaires peuvent justifier l'emploi de moyens également extraordinaires, pourvu qu'ils ne soient inspirés que par la connaissance du sujet et par la conscience nette du but à atteindre. C'est précisément parce que les règles classiques et traditionnelles se montrent si souvent insuffisantes dans les cas de version mal dirigée que l'accoucheur est réduit aux ressources que lui suggère sa propre sagacité. Pour éveiller le tact pratique et combler la lacune qui existe à cet endroit dans les traités élémentaires, nous recommandons surtout aux débutants la lecture de ces écrits où des praticiens consciencieux et

éprouvés rapportent fidèlement les difficultés qu'ils ont eu à combattre et les voies et moyens par lesquels ils en ont triomphé. Sous ce rapport, une riche source d'enseignements est offerte par l'ouvrage de Lainolte, auquel la doctrine de la version est en général si redevable.

Les avantages de la version sur le pelvis, dans les présentations vicieuses, n'avaient pas échappé aux anciens accoucheurs. C'est ainsi que Peu rapporte, entre autres, deux cas où, malgré l'engagement profond de l'épaule avec procidence du bras, il fit descendre l'extrémité pelvienne en ne se servant que de la main (I). Une autre fois, il employa dans le même but un lacs qu'il fit passer, à l'aide de son crochet fcnétré, autour du tronc du fœtus déjà mort, parce qu'il craignait que les tractions sur les membres n'en produisissent l'arrachement (î). Il n'est pas vrai, comme on l'a cru à tort, qu'il ait voulu ériger celte manœuvre en règle générale. — Dans un cas analogue, Giflard, après avoir préalablement enlevé le brîis, attira le pelvis à l'aide du crochet mousse (3). l-evret (4) et Smellie (5) connaissaient également et mettaient en pratique ce mode de version que W. Hunter recommandait très instamment dans ses leçons (6). Plus récemment le sujet a été de nouveau mis en discussion par Bclschler (7), et traité d'une façon complète par W. J. Schmitt dans un mémoire devenu classique (H).

(Guéniot('J) a décrit tout récemment la version pelvienne sous le nom de procédé anopelvien. Ce procédé consiste essentiellement : 1" à s'aider du poids du corps pour fair*pénétrer la main, sans fatigue, jusque vers le fond de la cavité utérine; 2" à prendre comme point. d'appui, pour les tractions à exercer sur le fœtus, l'arcade pubienne ou la pointe sacro-coccygienne, à l'aide d'un doigt courbé eu crochet dans le rectum; 3" enfin, à suivre, quaut au reste de la manœuvre, les règles ordinaires de la version podalique.

Il résulte clairement du contenu du présent paragraphe, qu'il n'y a de nouveau dans le procédé de Guéniol que la manière de faire pénétrer la main jusqu'aux fesses en s'aidant du poids du corps.

D'après celte manière de faire, après avoir introduit la maiu dans le vagin, l'accoucheur avance le Ironc jusqu'au contact du coude qui opère ; puis, il appuie du corps, avec plus ou moins de force, sur la saillie de l'olécrâne et sur la face postérieure du bras. L'avant-bras, ainsi poussé au gré de l'opérateur, porte en quelque sorte mécaniquement la main dans l'utérus et la fait cheminer, presque sans fatigue, à la recherche du siège.

Cette manœuvre remplit certainement l'office auquel elle est destinée, c'est-à-dire l'introduction de la main avec aussi peu de fatigue que possible ; mais elle expose si évidemment à la rupture de l'utérus, dont les risques sont de nos jours justement appréciés (voy. § 080), qu elle ne sera probablement pas souvent mise en usage.

Dans un mémoire plus récent encore, le professeur Horwilz(lO), de Saint-Pétersbourg, préconise la version sur les genoux. Dans des cas de présentation vicieuse, dit-il, où la recherche d'un pied du fœtus présente des obstacles insurmontables, on ne doit pis

(i) ivu. 1694, p. 109.

lïi Ibid., p. 412.

(3) Giflard, Cases in Midwifery, 1734, p. 12.

(4) Lèvre t, L'art, des accouch., 2* édil., p. 136. (5; Snicllio, Treatise on Midwifery, p. 340.

(G) Voy. Merrimun, Synopsis, p. 80.

(7) Voy. liusl's Mayaun, l. XVII, p. 262.

(8) Voy, lleidelb. klin. Annalen, t. Il, p. 112. — Voy. aussi Champion, Lettre, etc., p. 106- 114, et G. Veil, Monatsschr. f. Geburlsk., Band XVtlI, p. 457.

(9) Guéuiot, Procédé de version applicable aux cas difficiles, procédé ano-pelvien (Annales de gynécologie, tome VIII, 1877, p. 384.

(10) Horwilz M., Contribution à l'élude de la version podalique (Archives de tocologie, 1878).

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persister dans cette recherche, parce qu'on pourrait être tenté d'employer un surcroit de force qui peut devenir nuisible au plus haut degré. Dans des cas pareils, on doit se contenter de saisir un genou du fœtus, parce que ce procédé est beaucoup plus facile et suffit complètement pour effectuer la version (comp. § 433). Seulement dans des cas où on ne peut saisir ni un pied ni un genou du fœtus, on doit se décider à faire la version pelvienne proprement dite.]

En ne lisant que rapidement les paroles Je Deleurye (I), on pourrait croire que cet auteur a donné l'étrange conseil de pénétrer avec la main dans la matrice pour retirer le second bras, là où l'introduction de la main, à l'effet d'atteindre les pieds, est impossible. Mais cette contradiction apparente (si sévèrement blâmée par Baudelocque) (2) disparaît devant une lecture attentive. € J'ai coutume, dit Deleurye, les premières précautions prises, sans m'embarrasser du bras sorti, de tenter les moyens d'entrer dans la matrice; si je ne le peux pas, je tâche de dégager l'autre bras et de l'amener dans le vagin. Cette façon d'agir m'a constamment réussi ; la réflexion m'a guidé dans le premier travail que j'ai terminé ainsi. Le second bras ne peut sortir sans ébranler l'enfant, lui faire changer de position et me faciliter l'introduction de la main, etc. » Du reste, Levrel avait déjà fait une proposition analogue (3). Birnbaum donne le même conseil que Deleurye (4).

Francis H. Rarasbolhara (5) donne de précieuses indications pratiques sur la version dans les cas difficiles. Ses vues ne sont pas purement théoriques, mais se basent sur des observations nombreuses qui lui sont propres. Dans les années I82;i-IN:H Bamsbolham accoucha plus de 120 femmes pour cause de présentations vicieuses du fœtus. Beaucoup de ces cas se présentaient d'uue façon bien inquiétante ; ainsi, chez une femme les eaux amniotiques s'étaient écoulées depuis une semaine, chez une autre depuis soixante-neuf heures, chez une troisième depuis cinquante-huit heures, et il en fut ainsi de beaucoup d'autres. Jamais Bamsbotham we donna de hautes doses d'opium ; dans les quelques cas où l'on fit une saignée, ce fut pour cause d'inflammation de la matrice. Jamais la matrice ne subit une lésion quelconque, et après l'accouchement il ne resta pas la moindre suite fâcheuse de l'opération. Quatre fois seulement l'auteur se vit forcé de pratiquer l'é viscéral ion ou la décollation du fœtus, à cause de la rétraction trop forte de la matrice sur le produit. Voici en quoi consiste son procédé. Avant tout il faut chercher à se faire une idée exacte de la présentation vicieuse. Après avoir enduit de graisse le bras et la main gauches, l'accoucheur se met à genoux sur le côté et en arrière de la parturiente, qui se trouve dans le décubitus latéral (fauche; puis il introduit la main et la fait glisser le long de la paroi antérieure ou de la paroi postérieure de l'utérus, selon que les pieds du fœtus sont situés en avant ou en arrière. La main doit avancer peu à peu et ne jamais être retirée. La parturiente est couchée les genoux attirés vers le ventre, la sage-femme tient le genou droit un peu relevé; de celle façon le bassin est maintenu dans une situation convenable, en même temps que la patiente est empêchée de faire de grands mouvements. Le siège doit être élevé par un coussin dur et doit être tout à fait libre; il est bon que la femme ne soit pas précisément placée suivant la longueur du lit, mais qu'elle incline autant que possible le haut du corps du côté de la sage-femme, de façon à être couchée obliquement et presque en travers du lit. Lorsque la parturiente est couchée sur le côté gauche, la main gauche doit être préférée à la main droite, pour les raisons suivantes : I" si les doigts sont rapprochés en forme de cône, la main gauche se laisse introduire plus facilement (pie la main droite; 2° quand

II) Deleurye, Traité des a ce nue h., 1770, p. 70D.

H) Riu(!e|»rqiie, L'art des accouchements, 1781, t. I, g 1109.

(3) Levrct, L'art des accouchements, I7f»t, p. 136.

(il Voy. Verlutndl. d. Gesellsch f. Ceburtsh. in Dcrlin,in Monatuchr. f. Ceburtsh .Kand XI 1858, p. 335.

(5) V. H. Itamsbolham, The princip. and pracl. of obstetr. Med. and Surgenj, etc, Undoo, 1841. — 5lh édition, 1807.

la main se trouve en entier dans le vagin, les jointures de la main gauche viennent à se placer complètement dans la courbure du sacrum, et la main peut pénétrer vers le haut en suivant la direction de Taxe du bassin ; 3* la main, une fois introduite dans l'utérus, suit Taxe de cet organe, dont le fond est dirigé en avant et l'orifice en arrière; i* pendant que la main gauche se trouve dans l'utérus, la main droite, qui, passant entre les cuisses de la femme, est placée sur son ventre, peut fixer extérieurement l'utérus et secouder la main qui manœuvre à l'intérieur. Si l'on choisissait la main droite pour faire la version la femme étant couchée sur le côté gauche, il faudrait retourner complètement le poignet de manière à ce que les jointures vinssent se placer en arrière, ce qui est beaucoup plus mal commode.

G. — Indications de l'embryotomie.

§ G80. Si aucun des moyens qui sont à la disposition de l'accoucheur n'amène le résultat désiré, on peut encore attendre pendant quelque temps, à condition que la parturiente n'ait pas encore trop souffert. Souvent le spasme de la matrice cesse peu à peu et la version devient encore possible. Si les contractions utérines sont toujours vigoureuses, si le fœtus descend plus profondément dans le bassin et s'il parail qu'une évolution spontanée est en train de se produire, il faut favoriser ce résultat de la façon appropriée, c'est-à-dire en facilitant la descente des fesses. Au contraire, si l'état de la parturiente ne permet pas même l'emploi des moyens préparatoires dynamiques, par exemple de la saignée, ou bien s'il existe de ces accidents qui réclament une terminaison rapide de l'accouchement, tels que faiblesse extrême, hémorrhagie, convulsions, rupture imminente de la matrice, etc., dans ce cas, il ne reste plus pour sauver la mère qu'a faire l'embryotomie, et une fois que les choses en sont arrivées à ce point, on ne se laissera que bien rarement décider à surseoir à l'opération par la considération qu'on n'est pas encore bien sûr de la mort de l'enfant. Comme nous avons déjà parlé du manuel opératoire de l'embryotomie (§ 400), nous n'avons qu'à rappeler que le choix de la méthode dépend de la présentation du fietus. L'exentération est indiquée quand le thorax est plus accessible, la décapitation quand on atteint plus facilement le cou. Dans l'un et l'autre cas, il peut devenir nécessaire de désarticuler d'abord le bras; il ne manque même pas d'exemples dans lesquels l'enlèvement du bras considérablement tuméfié rendit inutile de continuer l'embryotomie. En effet, la main de l'opérateur pouvant agir plus librement, a pu quelquefois terminer, sans trop grand inconvénient pour la mère, la version qui auparavant s'était montrée tout à fait inexécutable.

Baudelocque a reconnu, mieux que ses prédécesseurs, les causes de la difficulté de la version dans les cas de présentation de l'épaule avec procidence du bras (I), et sou mérite incontestable est d'avoir appelé l'attention des accoucheurs sur les moyens dynamiques propres à faciliter la version — il regardait comme tels : les saignées, les bains, les injections mucilagineuses. — Il était tellement convaincu de l'infaillibilité de ces moyens, qu'il croyait devoir condamner formellement l'ablation du bras comme une opération toujours superflue. Presque tous les maîtres de l'art qui l'ont suivi sont en cela d'accord avec lui ; seulement aux moyens qu'il employait pour faciliter la version

i (t) Baudelocque, L'art des accouchements, 1" édit., t. I, p. 582 et suiv.

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ils ont ajouté l'opium. L'opération, rejetée en principe, n'en fut pas moins pratiquée dans quelques cas, quoique plus rarement qu'auparavant. Déjà du temps de llaudelocque, un des plus célèbres accoucheurs de France, Coutouly, à la lin de sa longue et glorieuse carrière, déclarait ouvertement qu'il y a des cas où tous les moyens préparatoires sont insuffisants, et où il ne reste d'autre ressource que l'embryotomie, et notamment l'ablation du bras; de môme, I une époque plus rapprochée de nous, un praticien allemand plein de mérite, Œhler, a pris avec vigueur la défense de l'opération qui nous oeccupe et de ceux qui se trouvaient dans la triste nécessité de la pratiquer. Que la brachiotomie ait été quelquefois exécutée sans nécessité absolue, c'est là un fait qui ne souffre aucun doule et qui est certainement déplorable. Mais la crainte qu'une opération puisse donner lieu à des abus ne saurait être une raison [tour la proscrire dans toutes les circonstances comme superflue et harbare ; et c'est se montrer peu conséquent que de permettre d'un côté l'éviscération, et de poser d'un autre côté en principe général que dans l'embryotomie on ne peut ni enlever des membres isolés ni séparer la continuité du corps, ha véritable règle générale est de choisir la méthode opératoire qui donne l'espoir de terminer l'accouchement avec le plus de ménagements pour la mère.

[Dans les présentations transversales, dites négligées, quand la presque totalité du fœtus, poussée dans la portion cervicale de la matrice énormément distendue, a perdu son droit de domicile dans le corps utérin petit el contracté, la plupart des cliniciens allemands, une fois cet état dûment constaté, s'abstiennent de toute tentative de version et procèdent sans délai à l'embryotomie, qu'ils exécutent le plus souvent par la décapitation au moyen du crochet de Braun. Cette pratique tend également à se généraliser en France. Le corps de l'utérus, dit Budin (I). constitue alors une masse globuleuse, régulière; le col, au contraire, prend la forme des parties sur lesquelles il s'applique et se trouve en un point refoulé par la tète. Il n'est donc pas seulement tiraillé de haut en bas, mais il est encore fortement distendu dans le sens transversal. Si, malgré les difficultés qu'on rencontre, on introduit la main dans la cavité utérine, c'est au momeul où on fait effort pour saisir les pieds, ou lorsqu'on lente de faire évo luer le fœtus, que le col excessivement distendu dans tous les sens se rompt et quelquefois avec la plus grande facilité. Et dans ces cas le fœtus a presque toujours, sinon toujours, succombé depuis un certain temps. Ce qu'il faut faire alors, ce n'est donc pas la version si dangereuse pour la mère, mais une autre opération, l'embryotomie. Je ne saurais trop répéter ce précepte, dit M. le Dr Blot, que l'extraction d« fœtus mort doit toujours être faite comme celle d'un corps étranger, un polype volumineux, une tumeur fibreuse considérable, c'est-à-dire en exerçant sur les organes maternels le moins de violence possible. Or, pour remplir cette indication capitale, le meilleur procédé opératoire est l'extraction par parties, c'est-à-dire l'embryotomie.]

B. — Attitude vicieuse du fœlus.

§ 681. Dans cette catégorie renlrent surtout les cas de procidence d'un bras (ou plus rarement des deux) à côté de la tête. Cet accident, qui rend l'accouchement difficile et dont le diagnostic est généralement aisé, compte parmi ses causes prédisposantes : l'abondance du liquide amniotique, la petitesse et la mort du fœtus, les obliquités de ligure et de direction de l'utérus et l'étroilesse du bassin (dans ce cas, la tête séjourne longtemps au-dessus du détroit supérieur ou ne le remplit pas suffisamment); les contractions anormales de la matrice, etc. Parmi les causes occasionnelles, la plus fréquente est l'écoulement subit des eaux, surtout quand la femme est debout; nous mentionnerons encore

(1) Budin (P.), Des lésion* traumaliques chei la femme dans les accouchements artificiels. Thèse de concours. Paris, 1878, p. 103.

DBS ACCOUCHEMENTS VICIEUX EN l'AUTICULIEn.

les mouvemenls brusques et l'agitation de la parturiente, ou des explorations et des opérations maladroites.

On sent quelquefois avant la rupture de la poche, plus rarement après l'écoulement des eaux, qu une main se présente à cùté de la tête. Dans le premier cas, il arrive souvent que la main se retire d'elle-même, pourvu que l'eau ne s'écoule que peu à peu; dans le second cas, elle reste aussi fréquemment en arrière de la tête pendant que celle-ci opère son mouvement de descente. La simple présentation de la main ne rend pas en général le travail beaucoup plus difficile; même quand le bras prolabe, l'accouchement peut encore se terminer par les seules forces de la nature, pourvu que le bassin soit bien conformé, que le fœtus ne soit pas extraordinairement grand et que la matrice se contracte énergiqiiement. Au contraire, si les proportions entre le bassin et le fœtus sont moins favorables, le prolapsus du bras peut rendre l'accouchement très difficile et même impossible. Le bras comprimé entre la tête et le bassin peut aussi subir une attrition grave.

Credé (1) a étudié avec soin les anomalies du mécanisme du travail dans les cas de présentations longitudinales avec procidence des extrémités.

Si l'extrémité prolabée n'est pas descendue profondément à coté de la téte, cette dernière peut quelquefois l'entraîner avec elle en exécutant les mouvements qu'on observe dans le mécanisme normal du travail; mais si le prolapsus est considérable, et s'il en est résulté un enclavement plus ou moins prononcé, la téte subit l'influence du bras et son évolution souffre les déviations et les troubles les plus divers (2).

Jôrg (3) prétend que la compression du bras prohibé à côté de la tête peut être assez forte pour produire des lésions des os ou des articulations; il dit avoir observé plus d'une fois l'arrachement des épiphyses cartilagineuses et la séparation des os de l'avant-bras.

§ 082. Si l'on constate avant la rupture de la poche quune main se présente à côté de la téte, on fait coucher la femme horizontalement sur le dos, ou bien sur le côté opposé à celui où se trouve le fond de la matrice si celle-ci affecte une forte inclinaison latérale; on interdit les efforts d'expulsion et on attend tranquillement. Immédiatement après l'écoulement des eaux, on explore de nouveau; si la main, au lieu de se retirer, est descendue plus profondément, l'opérateur la refoule avec les quatre derniers doigts ou mieux encore avec toute la main, la porte au-dessus de la tête vers la poitrine du fœtus et la maintient ainsi pendant quelque temps (voy. § ili). On procède de même si le bras prolabe à côté de la tète au moment de la rupture des membranes. Une fois la reposition faite, il faut que la parturiente se couche du côté opposé à celui par lequel a eu lieu la procidence, et qu'elle reste dans cette position jusqu'à ce que la tête soit assez descendue pour que le bras ne puisse plus prolaber. Si les deux bras sont descendus, on les réduit l'un après l'autre en se servant de la main gauche pour celui qui se trouve du côté droit de la mère, et de la main droite pour le bras opposé.

(1) (redé, Verhandt. der Geselhch. fur Geburtshûlfc in Berlin, 4" année. Berlin, 1851. p. 153.

|2 Credé, loc. cit., p. 175.

(3) Jorg. Handb. d. Ceburtêhùlfe. Leipiig, 3* édit., 1833, p. 285.

PRÉSENTATION ET ATTITUDE VICIEUSES DU FŒTUS

Si l'accoucheur ne survient qu'après la rupture de la poche et trouve le bras enclavé par la tète, descendue assez bas pour que la reposition ne soit plus possible, il faut, en cas de suspension de travail, qu'il fasse l'extraction de la téte au moyen du forceps. Avant l'application de l'instrument, on refoule autant que possible le bras vers la paroi postérieure du bassin, afin do gagner de la place pour l'introduction de la cuiller correspondante et de ne pas saisir le bras, qu'on tâche de ménager, autant que possible, en faisant les tractions. Si la disproportion est trop grande entre le fœtus et le bassin, la perforation peut même devenir nécessaire (1).

§ 683. La descente d'un ou de deux pieds à côté de la tôle (fig. 208) est plus rare que la procidence du bras; plus rare encore est la présentation simultanée d'extrémités supérieures et inférieures, que l'on n'a guère observée que chez des fœtus morts, macérés ou non mûrs, ou bien encore à la suite de tentatives infructueuses de version dans les présentations céphaliques.

Cependant celte règle souffre des exceptions. L'auteur (Niegele) fut appelé le 21 février 1818, ilans l'après-midi, chez la femme d'un cordonnier, atteinte Fie. 208.

de phthisie, qu'il avait assistée Présentation de la face compliquée du prolapsus du pied dans deux accouchements anté- gauche, rieurs, et qui chaque fois avait

mis au monde des enfants exceptionnellement forts; cette fois-ri la sage-femme avait trouvé de petites parties prolahées. Los eaux étaient écoulées depuis quelque temps; Naegele trouva la léte fivée au détroit supérieur en première position crAnienne; le liras droit était complètement descendu et à côté de lui se trouvait le pied gauche, dont le volume faisait de nouveau présager un enfant très volumineux. La parturiente fut aussitôt placée en travers du lit et je pied attiré peu à peu jusqu'à la vulve. Comme il ne pouvait aller plus loin, l'auteur y appliqua un lacs et chercha, tout en tirant sur ce dernier, à refouler la téte avec l'autre main. Ce n'est qu'après des efforts répétés qu'il put de celte façon opérer la version du fœtus. L'extraction, qui était commandée par l'état général de la femme, se fit sans difficulté particulière, le bassin étant suffisamment large. L'enfant, du sexe masculin et vivant, pesait i kilogrammes.

Henri Munroe {ï) rapporte un cas d'accouchement où un pied, les deux bras et le cordon ombilical prolahaient à la fois à côté de la téte, et qui fut terminé, à l'aide de la douhle manoeuvre, par l'extraction d'un enfant vivant.

Hartmann a rapporté une observation analogue : présentation du crâne au détroit supérieur ; prolapsus, à côté de lui et à droite, des deux pieds et du bras droit ;

(t) Voy. M°« Larliapelle, t. III, 18*5, 9» Méindre. (î) Voy. Dril. meit. Journ., 2 janv. 1801.

DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX EN PAKTICULlEll.

accouchement terminé par la double manœuvre et l'extraction par les pieds; petite ûlle vivante, pesant 3^1,500 (1).

Si un pied se présente à côté de la tète et que le fœtus soit à terme, l'intervention de l'art est nécessaire, — à moins que le pied ne reste en arrière à mesure que le travail avance, — car la tète et le pied ne peuvent pas être expulsés ensemble. D'abord il faut essayer de refouler le pied; si l'on ne réussit pas el que la tète soit encore trop élevée pour l'application du forceps, on pro cède à la version en se servant de la double manœuvre. Cette manœuvre est surtout indiquée quand un bras prolabe à côté du pied.

Sur les présentations compliquées de cette manière et les difficultés qui en résultent pour l'accouchement artificiel, consultez Mauriceau (2), Portai (3), Lamotte (4), Cazeaux (5), Credé (6), Chiari, Braun el Spœth (7), C. Hecker (H), Keignier (9).

§ 681. Lorsque, à côté de la tète, un ou deux pieds se montrent dans l'excavation, cela peut également tenir à l'existence rte jumeaux, dont l'un se présenterait par la tète et l'autre par un ou par les deux pieds. Dans ce cas on commettrait une faute grave en tirant sur les pied*; il faut, au contraire, s'efforcer d'extraire d'abord la tête qui se présente, à l'aide du forceps aussitôt qu'il en résulte un obstacle au travail. Kn effet, le fœtus qui s'avance par les pieds forme un coin dont le sommet s'enfonce avant la base; les parties qui deviennent de plus en plus volumineuses, opposent de plus en plus des difficultés à l'extraction à mesure qu'on les attire dans le bassin. Au contraire, le fœtus qui vient par la tôle représente un coin dont la base s'est enfoncée avant le sommet; par suite les parties, devenant de moins en moins volumineuses, céderont plus facilement aux tractions. On ne pourrait donc pas terminer l'extraction par les pieds; en effet, la téle qui se présente serait entraînée et attirée de plus en plus profondément dans le bassin, par le tronc el la tète du * fœtus qui vient par les pieds; de sorte que la téle qui arrive en dernier lieu

finirait par se placer directement au-dessus de la tête qui se présente et ne pourrait être dégagée. C'est ce qu'on a appelé le croisement des têtes des jumeaux. Ce n'est que grâce à des conditions exceptionnellement favorables, telles que fœtus petits, non mûrs ou macérés, bassins larges et douleurs fortes, que les seuls efforts de la nature parviennent à terminer le travail dans des cas semblables. Lorsqu'un ou deux pieds se montrent dans le bassin à côté de la tète, il faut bien observer la direction des orteils par rapport à la tète,

(I) Voy. Monatsschr. f. Geburtsk., Band XXVII, 1866. p. 27!>. (2> Mauriceau, Observations. 1694; 1i6. 206. (3) Portai, 1685, p. 157.

(4j Lamotte, 1721, p. 508; ob*. 282 (accouchement très laborieux).

(5) Cazeaux, 1867, p. 863 (procidence du pied à coté de la face dans un cas de rétrécissement pelvien).

(6) Voy. Verhamil. d. Gesellsch. f. Geburlsh. in Berlin, i« année, p. 183.

(7) Voy. Chiari, Braun et Spn-th, Klinik. d. Geburtsh. u. Gynakol. Erlangen, 1855. p. 27.

(8) Hecker. Klinik der Gehurlskund*. Leipzig, 1864, Band II, p. 145.

(9) Beignier, Presse médicale, t. XXII, n" 20, 1870. (Procidence simultanée des quatre extrémités à côté de la tête chez une multipare.)

fMIÉSENTATION ET ATTITUDE VICIEUSES DU FŒTUS.

ainsi que la forme et la configuration des pieds, et chercher, par une exploration, tant externe qu'interne, faite avec soin, à s'assurer d'abord s'il n'existe pas de jumeaux (voy. §§ 171 et 309).

De pareils accouchements gémellaires, ayant nécessité l'intervention de l'art, ont été observés par Clough (I), Kergussou (2), Allan (3), Fryer (1), Dugès (5), Walter (G), Irwin (7), Hoffmann (8), Eichborn (9), Hohl (10), C. Braun (11).

Walt h. Kranke (1*2) rapporte un cas d'accouchement de jumeaux où, après l'expulsion de la tête de l'un d'eux, la tête de l'autre s'avança dans le bassin et empêcha l'expulsion complète du premier; l'accouchement ne put être terminé qu'après que la seconde tête eut été extraite à l'aide du forceps. Kcimann a observé un cas semblable (13).

Présentation et attitude vicieuses du fœtus .

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Dubois (P.). Mémoire sur celte question : Convient-il dans les présentations vicieuses

(1) V<»y. Medic. ami phynic Joum., vol. XXV, p. 29.

(2) Voy. Dublin, med. Tramact. New séries, vol. I, n»27l.

(3) Voy. Medic. and chintrg. Tramact., vol. XII, p. 336. (i) Voy. Dublin, med. Transact., vol. I, p. 143.

(5) Voy. Hfv. méd. franç. et et rang , 1826, t. I, p. 371.

(C) Voy. StUt Zeilschr. f. Geburtsk., Baïul XVI, p. 171.

(7) Voy. The med. Record of origin. Papers, et.-., vol. VIII, avril, n»2.

(8> Voy. Gasper's Wochenschr . , 1841, p. 171.

(9) Voy. Med. Gorrespondentbl. baier. Aertfe, 1844, n* 27, p. 442.

(10) Voy. Neue Zeitnchr. f. Geburtsk., Band XXXII, 1852, p. 1.

(11) Voy. Allgem. Wtener med. Zeilung, 1861, n» 1, jaiiv , p. 2.

(12) Voy. MonatsscJtr. f. Geburtsk., Band XX, p. 473.

(13) Voy. Archw. /ùr Gynœcologie, Band II, p. 99.

du fœtus de revenir ù la version sur la téte? (Mémoires de l'Académie de médecine, I. III, 183:}, p. 430.)

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