CHAPITRE II

DYSTOCIE PRODUITE PAR DES ACCIDENTS PATHOLOGIQUES OU AUTRES QUI RENDENT L'ACCOUCHEMENT DIFFICILE (DYSTOCIA EX COMPLICATIONE, PARTUS COMPLI- CATUS, SPHALEROTOf.LE).

A. — Dystocie causée par les conditions vicieuses du cordon (dysomphalotocia).

703. Les conditions anormales du cordon ombilical qui peuvent amener un danger ou un préjudice pendant l'accouchement sont tout d'abord la chute, puis Y enroulement, la trop grande brièveté et la déchirure du cordon.

a. — Chute du cordon.

§ 701. La descente du cordon à côté ou au-devant de la partie du fœtus qui se présente, sans être fréquente, n'est pas non plus particulièrement rare, et constitue de toute façon un accident très fâcheux, parce que le fœtus court toujours le danger de périr par suite de la pression à laquelle le cordon est exposé dans le cours de. l'accouchement. Quant à la marche du travail, elle n'est en aucune façon troublée par le prolapsus.

Le cordon peut tomber à côté de chacune des parties par lesquelles le fœtus se présente ; cet accident est plus fréquent (abstraction faite des présentations de l'épaule) dans les présentations des fesses que dans celles de la tète.

Pour ce qui concerne la fréquence de la chute du cordon, la pratique privée, ainsi que celle des maternités, donne des résultats si différents, qu'il est difficile d'en Gxer avec certitude la proportion moyenne. D'après un calcul de Schuré, il y aurait une chute du cordon sur 265 accouchemenls. Au contraire, d'après nos propres observations, ce cas se présenterait dans la proportion de I sur t20. Massmaun a trouvé la proportion de I : 123 dans 22 388 accouchements; llildebraudt celle de 1 : ! i8 dans 15 010 cas. Le fait paraît s'observer plus souvent dans la pratique privée que daus la

(1) Mauriceau, Otuerv., 1895, obs. 6.

(2) Portai, Pratique, 1685. v. 08.

|3) Inventer, Novum lumen, P. II. |». 32.

(4) W. J. Mullix-r, Seltene uml hochst merkwùrdige Wahrnehmung von einer sammt dem Kinde ausgefallenen Gebarm. nach einer 9monatl Schwangerschaft, ne.bst grs. angew. Geburtsh., uvdurch ilutter und Kind beim Leben erhalten worden. Nurnberg, 1771, in-8°.

(5) J. H. Trt'furt, Abhandlungen u. Erfahrungen aus dem Gebiete der Geburlshûlf» und der W'eibe.rkrankheiten Erste Décade. Gottingen, 1811, p. 235 »>t suiv.

(6) V. Hùler, Der Vorfall der Gebarmutter bei Schwangern u. Gebarenden (Monatsschr. f. Geburtsk., Bancl XVI, 1860, p. 1X6 et 259).

(7) Hastcr, Totaler Vorfall einer schwangern Gebarmutter (Wien. allgem. med. Zeitschr.,5, IK02).

(8) Breslau, Prolaps, des Itochschwangern Utérus { Monatsschr. f. Geburtsk., Band XXV, fasc. KUpplém., p. 151).

1,9) Frogé, Gmette médicale, V" décembre 1800, p. 753.

pratique hospitalière, plus fréquemment chei ïes pluripares que dans la primiparité.

La chute du cordon parait avoir été totalement inconnue des anciens accoucheurs, ou du moins n'avoir pas élé prise en considération par eux. Après que Vhurëel, Mau-» riceau, Portai, eurent tout d'abord présenté leurs réflexions sur cet accident, le suj^t , vu son importance considérable, ne pouvait plus manquer d'attirer l'attention plus ou moins vive de leurs successeurs. Ifn aperçu très complet sur l'histoire et la littérature de ce sujet se trouve dans les écrits de Kohlschûtter et de Schuré.

§ 705. Quelquefois le cordon se trouve déjà vers la fin de la grossesse dans le voisinage de l'orifice utérin, ou bien il descend dès le commencement du travail, ou seulement pendant la période de dilatation, entre la partie qui se présente et les membranes. C'est ce que l'on nomme la présentation du cordon. Si, au contraire, il descend au moment de la rupture de la poche ou après l'écoulement des eaux, qu'il se soit présenté ou non, cet accident constitue le

prolapsus du cordon ; selon qu'il se trouve encore dans l'intérieur du vagin ou qu'il se montre à l'extérieur, quelques auteurs distinguent un prolapsus complet (fig. 213) ou incomplet.

Le plus souvent le cordon passe devant l'une ou l'autre des symphyses sacro-iliaques ou devant la région cotyloldienne; plus rarement devant le promontoire ou derrière la symphyse pubienne.

Les parties qui constituent l'anse du cordon sont ou bien rapprochées, ou bien plus ou moins écartées les unes des autres.

F,c. m. § 706. Causes. — Les ouvrages

Prolapsus du cordon ombilical. qui traitent de l'accident qui nous

occupe mentionnent d'ordinaire une foule de circonstances des plus diverses qui passent, soit pour favoriser, soit pour produire le prolapsus du cordon, et parmi elles il en est beaucoup que l'on accuse certainement à tort. Dans la recherche de la cause de cet accident, il est utile d'élucider d'abord pourquoi il ne se produit pas plus souvent et pour ainsi dire à chaque accouchement : car le cordon est presque toujours assez long pour pouvoir prohiber, et comme sa pesanteur spécifique est plus grande que celle du liquide amniotique, il doit avoir une tendance à tomber vers l'orifice utérin qui est la partie la plus basse de la matrice dans presque toutes les attitudes que peut prendre la parturiente.

Évidemment, la rareté du prolapsus dépend principalement de la matrice, dont le segment inférieur s'applique en général très exactement sur le pourtour de la partie qui se présente. En effet, l'observation démontre que, pendant le

CHUTE DU CORDON. G39

travail, l'orifice interne de l'utérus reste toujours dans un certain degré de contraction, même entre les douleurs. Par conséquent, si le cordon est retenu dans la matrice, c'est par la même cause qui fait que lors de la rupture de la poche toute l'eau ne s'écoule pas, mais seulement celle qui se trouve entre la tête et les membranes.

Il suit de là que tout crqui trouble cet éta normal de l'utérus et empêche le segment inférieur de s'appliquer exactement sur la partie fœtale, produit ainsi une disposition à la chute du cordon, qui est privé de son soutien naturel. A cette catégorie appartiennent principalement : la surabondance du liquide amniotique, la multiplicité des fœtus, les contractions disproportionnées de la matrice au commencement du travail, qui souvent dépendent elles-mêmes de sa distension excessive; le départ prématuré des eaux (avant les douleurs), l'écoulement subit du liquide, par exemple dans une attitude défavorable, et la rupture artificielle de la poche, qui est peut-être une des causes les plus fréquentes de cet événement fâcheux.

La présentation et l'attitude vicieuse du fœtus (qu'on mentionne habituellement dans l'étiologie), ainsi, par exemple, la présentation de l'épaule ou le prolapsus à côté de la tête d'une extrémité qui fraye pour ainsi dire le chemin au cordon, sont moins des causes directes de la chute de cette partie que des effets concomitants de la forme et de la contraction anormale de l'utérus.

Si le prolapsus du cordon est relativement plus rare dans les présentations de la tête que dans celle des pieds, cela tient encore évidemment à ce que le volume et la voussure égale de la tête favorisent la configuration régulière et l'application exacte du segment inférieur au moment de la rupture de la poche. Celte application ne se fait ni si rapidement ni si complètement dans les présentations des pieds; ce qui le prouve bien encore, c'est que dans ces présentations l'écoulement des eaux est beaucoup plus complet que dans celle de la tête. Ce qui précède s'applique également à l'angustie pelvienne comme cause de chute du cordon. La cause prochaine du prolapsus réside aussi dans l'état anormal du segment inférieur, qui est une suite du vice de conformation du bassin et ne dépend pas de ce que la tête ne remplit pas -suffisamment le détroit supérieur et laisse un vide par lequel le cordon peut descendre, etc. — Nous n'admettons pas que le bassin trop large puisse être cause de la chute du cordon.

Par contre, une cause qui ne parait pas trop rare, c'est l'implantation du placenta au voisinage de l'orifice utérin, surtout si le cordon s'insère en même temps sur cette partie du bord placentaire qui est la plus basse ou la plus rapprochée de l'orifice. Si le bord du placenta s'étend jusqu'à l'orifice et que l'insertion du cordon se fasse précisément en cet endroit, cette disposition eutraine nécessairement la présentation du cordon, et son prolapsus, une fois que la poche se rompt.

La longueur excessive du cordon favorise naturellement sa chute, parce qu'un cordon allongé se déplace plus facilement, et qu'en raison de sa masse plus grande il est plus disposé à tomber vers l'orifice utérin ; mais elle n'occasionne peut-être jamais, à elle seule, le prolapsus.Nous avons déjà fait remarquer que la longueur habituelle du cordon est suffisante pour en permettre la

procidence; d'autre part, on connaît assez d'exemples de cordons très longs qui n'ont pas prolabé. — Les circulaires du cordon empêchent certainement le prolapsus beaucoup plus souvent qu'ils ne le favorisent, en rapprochant le cordon de l'orifice utérin. Qu'on réfléchisse seulement à la rareté de la chute du cordon comparativement à l'enroulement qui s'observe tous les jours.

F. C. Nœgele, dans ses cours ainsi que dans son Traité d'accouchement, a atiiré l'attention sur l'importance de 1 état de l'utérus au point de vue de l'étiologie du prolapsus du cordon ombilical. Michaëlis s'étend avec détail sur ce sujet (1).

llerm. Fr. Nœgele (2) parle longuement du rôle que peut jouer parfois, comme cause de la procidence du cordon, la situation déclive du placenta au voisinage de l'orifice utérin, en même temps que l'insertion du cordon sur la partie de la circonférence du gâteau placentaire qui est la plus basse et la plus voisine de l'orifice.

Winckel signale les modifications du parenchyme du cordon qu'on constate parfois après le prolapsus. Ainsi il a trouvé une fois, dans l'anse prolabée, un hématome considérable résultant d'une déchirure de la veine ombilicale; dans un autre cas de prolapsus avec placenta prœvia, il a vu également un hématome presque aussi volumineux qu'un œuf de poule. Dans un cas où la compression du cordon pendant le travail avait très probablement contribué à la mort de l'enfant, Ackermann a trouvé sur la veine ombilicale, dans le voisinage du nombril, un petit épanchement constitué par du sang déjà coagulé ; le tissu cellulaire de la veine porte hépatique était œdématié, gélatineux. Il reste donc à rechercher si un pareil état œdémateux avec transmigration des corpuscules du sang se rencontre habituellement dans les portions prolabées; c'est pourquoi Winckel invite les observateurs à soumettre le cordon, après le prolapsus, à un examen microscopique attentif (3).

§ 707. Le diagnostic delà présentation du cordon n'est pas difficile en général ; on constate au toucher la présence d'un corps mobile, mou, analogue à l'intestin, présentant dans l'intervalle des douleurs, des pulsations dont le rhythme révèle indubitablement l'origine. Le diagnostic ne peut être difficile que si la poche contient beaucoup d'eau et reste toujours tendue, ou s'il ne se présente qu'une petite anse battant faiblement. D'un autre côté, le cordon d'un fœtus mort peut être confondu avec les doigts, les orteils, etc. Après la rupture de la poche, quand le doigt peut toucher directement le cordon descendu dans le vagin, le diagnostic est naturellement facile. Cependant le cordon est quelquefois si élevé qu'on ne le remarque que quand la tête est déjà engagée dans l'excavation ou quand elle traverse la vulve, ou môme après qu'elle est complètement expulsée.

11 est important, pour le diagnostic de la vie ou de la mort du fœtus, de savoir que les battements du cordon ombilical cessent souvent complètement pendant les douleurs. En général, on ne peut pas conclure de l'absence de pulsations du cordon à la mort du fœtus, si l'on ne sait pas depuis quand les pulsations ont cessé. Plusieurs observations apprennent que des fœtus dont le cordon avait cessé de battre déjà depuis quelque temps pendant comme après les douleurs, vinrent cependant au monde vivants. Com-

(1) Michaëlis, Abhandlungen. 1833, p. 269 ctsuiv., et Xeue Zeitschrifl f. Geburhk. Band lit, I». 29.

(2) Nœgdc H. F., Comment, de causa quadam (unie, umfc., etc. Heîtlclb., 1839.

(S) Winckel (F.), Khnische lieobachtungen iur Pathologie der Geburt. Roslock, 1869, p. 240.

Clll'TK DU CORDON.

Oil

bien de temps la vie peut-elle Jurer après l'interruption de la circulation ombilicale? Sur ce point les opinions sont très partagées. Si l'on admet ordinairement comme limite extrême une durée de dix à quinze minutes, il faut dire pourtant que très souvent une pression qui ne dure que peu de minutes suffit pour tuer le fœtus.

§ 708. Pronostic. — Ainsi que nous l'avons dit en commençant, la chute du cordon est un accident extrêmement dangereux pour le fœtus, qui périt, dans la majorité des cas, par suite de la pression que subit la lige ombilicale, surtout lansles présentations de la tète. Si l'enfant est sauvé, il ne le doit qu'à un concours favorable de circonstances particulières dont nous parlerons plus bas, ou à l'intervention opportune de l'art. Cependant, on ne peut pas se dissimuler que, malgré la plus grande sollicitude, et même dans la pratique des Maternités, où pourtant les secours sont en général immédiats, les efforts des gens de l'art ne se jnontrent que trop souvent inutiles. La mère n'éprouve aucun préjudice direcl de la chute du cordon; mais les opérations qu'on est obligé de faire pour sauver le fœtus sont, en général, assez douloureuses, et peuvent même devenir dangereuses pour elle.

De tout temps on a été d'accord pour attribuer le danger que court le fœtus dans le prolapsus du cordon, à l'interruption de la circulation du sang; mais on a discuté sur la question de savoir si la suspension de la circulation résulte uniquement de la compression du cordon, ou si elle n'est pas due en même temps à l'influence réfrigérante de l'air extérieur sur les vaisseaux ombilicaux. I .a motte a déjà démontré ce qu'il y a d'insoutenable dans celte dernière hypothèse (I). L'expérience enseigne que le fœtus meurt toutes les fois que le cordon ombilical est comprimé, même sans que ce dernier soit refroidi ; qu'il ne meurt pas, même quand le cordon a été exposé pendant un temps fort long (des heures) à l'air froid extérieur, aussi longtemps qu'il est libre de toute compression. Parmi ceux qui voient dans la compression du cordon au moins la cause principale de la mort, et ce sont la plupart des accoucheurs d'aujourd'hui, il ne règne plus qu'une divergence d'opinion sur la manière dont arrive la mort du fœtus. C'est ainsi que les uns admettent que la compression s'exerçant uniquement ou du moins principalement sur la veine, pendant que les artères continuent à déverser leur sang dans le placenta, il ne revient plus de sang par la veine au fœtus, de sorte que celui-ci meurt d'anémie; les autres, au contraire, prétendent que ce sont surtout les artères qui sont comprimées, tandis que la veine reste à l'abri de la compression, et qu'ainsi la mort est le résultat de la réplétion exagérée des vaisseaux, et survient par apoplexie. Les deux hypothèses s'appuient sur des raisons en partie théoriques et en partie tirées de l'expérience. Nous renvoyons, pour leur appréciation détaillée, aux ouvrages de KohlschUtter et de Schuré; nous ferons simplement remarquer que, sans aucun doute, la compression du cordon peut se faire à un degré variable, mais pas de telle façon assurément, qu'elle porte tantôt sur les artères, tantôt sur les veines. L'ensemble de la structure du cordon, la gélatine qui enveloppe les vaisseaux, ainsi que les tours de spire que décrivent ces derniers, militent contre la possibilité de cette compression partielle ; mais ce sont surtout les résultats des autopsies qui s'opposent à son admission : en effet, sur les cadavres des fœtus morts par compression du cordon ombilical, on ne trouve d'une façon constante ni l'anémie ni l'hyperhémie ou l'apoplexie. Quand on sait que le placenta n'est pas seulement chargé d'assurer la nutrition du fœtus, mais qu'il lui sert aussi d'organe respiratoire, on ne peut mettre en doute que dans les cas d'interruption de la circulation ombilicale la mort ne soit le résultat du défaut de vivitication du sang, d'un empoisonnement du sang par l'acide carbonique (asphyxie). Aussi conslate-t-on le

(1) Lamotte, Traité complet de l'art des accouchements, I" édit., p. 400, 517 j

IMWSLE Cl CRISSER. — AcCOUCb. 41

plus souvent dans les autopsies d'enfants ainsi mort-nés l'hyperhémie et l'apoplexie, surtout du cerveau et de ses membranes, ainsi que du foie, et de nombreuses ecchymoses surtout à la surface des organes thoraciques, principalement du cœur et de sesvaisseaux.

§ 709. Le danger de la présentation du cordon résulte principalement de ce que celui-ci tombe dès que la poche des eaux se rompt, et d'ordinaire l'anse prohibée esl plus grande que celle qui se présentait. Pourtant les choses ne se passent pas toujours ainsi. Quelquefois le cordon que l'on sentait dans la poche au commencement du travail se retire spontanément pendant la période de dilatation ou même au moment de la rupture des membranes, ou, pour mieux dire, l'utérus le refoule en s'adaptant peu à peu à la partie fœtale et en embrassant exactement cette dernière. Cette terminaison heureuse est sans doute beaucoup favorisée par la consistance élastique et la surface polie du cordon.

Du reste, les battements du cordon sont d'ordinaire vifs et normaux tant que la poche est intacte. Dans des cas exceptionnels, il peut déjà subir alors une pression dangereuse, par exemple quand la tète, recouverte du segment inférieur, descend profondément dans l'excavation, ou bien quand il y a peu ou point de liquide entre la tête et les membranes, ou bien encore quand le cordon s'insère au bord inférieur du placenta implanté dans le voisinage de l'orifice et par suite se trouve exposé dès le commencement à la pression de la téte située au-dessus de lui. Néanmoins le fœtus n'est directement menacé, dans la majorité des cas, qu'après la rupture de la poche, quand il descend dans les voies génitales.

Les conditions qui permettent d'espérer que l'accouchement aura, sans l'intervention de l'art, une terminaison heureuse pour le fœtus, sont les suivantes : retard de la rupture de la poche jusqu'au moment où la tête a traversé en totalité ou en majeure partie le détroit supérieur; situation favorable de l'anse prolabée, par exemple devant la symphyse sacro-iliaque gauche, endroit où elle peut rester le plus longtemps à l'abri de la compression pendant le cours de l'accouchement, surtout si la tète est en première position; marche rapide de la période d'expulsion, ainsi que toutes les circonstances qui la favorisent, telles que : bassin large, voies génitales peu résistantes, comme elles le sont, en général, chez les pluripares, grosseur moyenne du fœtus, etc.

Le pronostic est rendu naturellement plus ou moins défavorable par les conditions opposées, par exemple l'écoulement prématuré ou continu des eaux, le prolapsus d'une anse considérable de cordon, la descente du cordon derrière la paroi antérieure du bassin ou à tout autre endroit où il est soumis à une pression continue; l'absence, la faiblesse, l'insuffisance des contractions; la disproportion entre le fœtus et le bassin; la rigidité des voies génitales molles; touies circonstances qui ne s'opposent aussi que trop souvent à la terminaison rapide de l'accouchement par l'intervention de l'art.

§ 710. Le traitement de la chute du cordon exige une grande circonspection et une appréciation sagace des indications que présente chaque cas particulier. Souvent une intervention prompte et résolue donne seule quelques chances de

CHUTE DU CORDON

sauver la vie de l'enfant. Quelquefois, au contraire, les conditions sont telles qu'il parait plus prudent de garder une attitude expectante, et il est incontestable qu'en s'abstenaut on obtient souvent de bien meilleurs résultats qu'en se pressant d'agir et en faisant des opérations prématurées.

Si l'on découvre de bonne heure la présentation du cordon, il faut avant tout faire en sorte d'empêcher la rupture de la poche. Dans ce but, on fait coucher la parturienle sur le dos, le bassin un peu élevé, on lui recommande de se tenir tranquille et de ne pas faire d'efforts d'expulsion (qui, du reste, n'ont d'autre résultat, à cette période du travail, que de fatiguer inutilement), et l'on ne touche qu'avec précaution et dans l'intervalle des douleurs. Assez souvent, dans ce cas, la période de dilatation dure excessivement longtemps, parce que la présence de beaucoup d'eaux entrave la contraction utérine; il faut néanmoins se garder d'entreprendre quoi que ce soit pour hâter la marche du travail; car, d une part, la lenteur de l'accouchement contribue précisément à compenser la disproportion qui existe, et pendant que les contractions deviennent de plus en plus fortes et que le segment inférieur s'adapte à la partie fœtale, le cordon peut se retirer de lui-même; d'autre part, l'expulsion du fœtus se fait habituellement d'autant plus vite que la poche se rompt plus tard, et nous avons déjà dit combien cette expulsion rapide est désirable.

Baudeloque (1) et Boër ont eu le grand mérite de poser les bases d'un traitement rationnel de la chute du cordon; M"* Lachapelle et Michaëlis viennent dignement se placer à côté d'eux.

Pour prévenir la rupture prématurée de la poche, dans le cas de présentation du cordon, Birnbaum conseille de placer avec précaution dans le vagin un colpeurynler ou une grande éponge molle. 11 attribue à cette manière de faire un double avantage : d'abord les voies génitales sont élargies et bien préparées si plus tard des opérations deviennent nécessaires, et de plus, si la poche se rompt quand même, les eaux ne peuvent pas faire irruption subitement et le cordon, au lieu d'être entraîné par elles, arrive tout au plus jusqu'à l'orifice utérin (2).

Dans la pluralité des cas, les pulsations du cordon continuent tant que les eaux ne sont pas écoulées. Aussi ne saurait-on approuver d'une façon générale le conseil de replacer dès ce moment le cordon (parce que de pareilles tentatives donnent facilement lieu à la rupture de la poche); il faut restreindre ce précepte aux cas où le cordon subit déjà une compression fâcheuse avant la rupture de la poche des eaux, ce que l'on reconnaît à la diminution des pulsations (3).

Pour amener le retrait du cordon en présentation, Ritgen prescrit aux sages-femmes, pour peu que la chose soit possible, de faire prendre à la parturienle la position sur les genoux et les coudes, au moins pendant quelques minutes. Si cela n'est pas faisable, il veut que la sage-femme prescrive le décubitus latéral, le bassin fortement élevé. Le côté à choisir est celui où le cordon ne se trouve pas. Si l'on parvient à obtenir que le cordon se retire, il faut absolument que la femme reste sur le côté pour que la présentation ne se reproduise pas (i). Le docteur Thomas (de New-York) conseille également, lorsqu'on trouve le cordon se présentant dans la poche intacte, de simplement prescrire la position sur les genoux et les coudes, ce qui suffit pour amener

(1) Baudelocnue, 1815, t. I, $ 1131 à 1136.

(i) Voy. Monatsschrift fûr Geburtxkunde. Band XXX, p. 303.

(3) Voy. Iliiler, Ueber Heposition der Nabehcbnur bei unverletiten Eihàuten (Gemcins. deutsche Zeitschrift f. Geburtsk., Band VI, 1831, p. îii).

(4) V«n Ritgen, Uhr und llandbuch der Geburhhulfe fur Hebammen. Maitiz, 1818, p. 3ii et suivantes.

la réduction du cordon. — lîirnbaum, élève de Ritgen, et sou assistant pendant cinq années, a eu souvent l'occasion d'observer l'emploi de la position sur les genoux et les coudes, dans le but de faire disparaitre, sans le secours d'aucune manœuvre, la présentation ou le prolapsus du cordon, ma/5 1/ s'est toujours assuré de l'insuccès de ce procédé (1).

§ "H. Au moment de la rupture de la poche, si le cordon, au lieu de prohiber, reste à la place qu'il occupait à côté de la tête encore élevée, et s'il a une situation favorable (par exemple au-devant de la symphyse sacro-iliaque), on peut abandonner l'accouchement à la nature aussi longtemps que les pulsations du cordon sont régulières. Seulement, après avoir fait les prescriptions nécessaires concernant l'attitude et la conduite de la parturiente, il faut constamment s'assurer par le toucher si le cordon ne commence pas à être comprimé, auquel cas on intervient immédiatement. En procédant ainsi, on a souvent l'avantage, si la terminaison artificielle de l'accouchement finit par devenir nécessaire, de pouvoir la pratiquer au moyen du forceps, précisément parce que la tète est descendue sur les entrefaites.

Grâce aux conditions favorables indiquées plus haut (§ 709), il peut arriver que tout l'accouchement marche si rapidement que la compression passagère du cordon n'exerce aucune influence fâcheuse sur la vie du fœtus, et il ne reste presque rien à faire au médecin que d'engager en temps opportun la parturiente à faire de vigoureux efforts d'expulsion. Si, au contraire, le cordon ombilical prohibe au moment de la rupture de la poche ou ultérieurement, ou si les battements deviennent plus rares cl qu'on ne puisse pas s'attendre à ce que la nature termine rapidement le travail, l'indication consiste ou bien à donner au cordon une position telle qu'il soit garanti de toute compression jusqu'à la fin de l'accouchement (reposition ou réduction), ou bien, si celte manœuvre n'est pas exécutable, à hâter la sortie du fœtus.

Des observations de terminaison spontanée de l'accouchement avec issue heureuse sont rapportées par Mautïceau (ï), Lamotte (3), Mme Lachapelle (4), Merriman (5), Nœgele (G), Mènera (7) et d'autres.

§ 712. Quoique la reposition du cordon prolabé soit souvent très difficile, sinon impossible, elle mérite pourtant, à cause de son utilité évidente en cas de réussite, d'être prise en grande considération par les accoucheurs, d'autant plus que l'expérience nous apprend que la patience, la circonspection et l'habileté peuvent beaucoup pour triompher de ces difficultés, qui après tout ne sont pas aussi grandes qu'on les a décrites en différents endroits. La reposition est particulièrement un moyen inestimable dans des cas où l'accouchement artificiel

(1) Birnbaum, Zur Behandlung der vorliegcnden und vorgefallenen A'abelschnur {Monalsschrift fur Cehurlskunde, Band XXX, p. 299).

(2) Mauriceau, 1694, obs. 260.

(S) Lamotte, t72t, obs. 221.

(A) M- Lachapelle, loc. cit., p. 238.

'M Merriman, loc. cit., Appmd., n" XIX, cas i. (Y.) Nirgele, À/m. Ann., Band III, p. 4*6. . (7) Voy. Gememtame deutsche Zcittciirifl fur Geburtsk., Band I, p. C09.

CHUTE DU CORDON

n'esl pas encore praticable ou du moins ne pourrait se foire sans coûter beaucoup de temps et de peine, parce qu'il existe une disproportion entre le fœtus et le bassin, ou que les voies génitales ne sont pas encore suffisamment préparées. Mais la reposition n'est pas indiquée, si, au moment où le médecin survient, les pulsations du cordon sont faibles ou ont cessé depuis quelque temps. En effet, il est, d'une part, tout à fait improbable qu'une extraction plus ou inoins difficile puisse sauver l'existence du fœtus déjà si compromise, et, d'autre part, c'est précisément pour cette raison qu'on ne doit pas se permettre de faire subir à la mère des opérations toujours plus |ou moins dangereuses pour elle.

Si, au contraire, à l'instant où le cordon commence à être comprimé, l'orifice est déjà suffisamment dilaté et que la position de la tète permette l'application du forceps, il ne faut pas perdre de temps à faire des essais de reposition, mais terminer l'accouchement aussi rapidement que possible arec cet instrument. — Si, dans les mêmes conditions, c'est l'extrémité inférieure qui se présente, il faut faire l'extraction manuelle (en général, le cordon prolabé ne soulfre pas d'aussi bonne heure dans cette présentation que dans celle de la tête).

Enfin, la reposition est insuffisante quand la cause qui détermine le prolapsus continue d'agir après qu'on l'a réduit; par exemple quand le cordon est inséré sur le point déclive de la circonférence du placenta, implanté lui-même dans le voisinage de l'orifice.

L'idée de replacer dans la matrice le cordon ombilical prolabé est tellement inhérente à la nature même de cet accident, qu'elle a i\ù nécessairement s'imposer de bonne heure aux accoucheurs. Aussi Mauriceau (1) avait-il déjà recommandé et pratiqué, le plus souvent avec succès, la reposition du cordon. Peu, Amand, la Siegeinundin, Deventer, Kœderer et d'autres donnent, du moins conditionnellement, le même conseil. D'autre part,Lamolte,el plus lard Smellie, déclarèrent inutiles toutes les tentatives de ce genre et préférèrent la version et l'emploi du forceps. Baudelocque se rangea à celte même opinion, lloër est celui qui jugea de la façon la moins favorable la reposilion, qu'il comparait au travail des Danaïdes. Le poids de telles autorités, joint aux difficultés incontestables que même le plus habile ne parvient pas toujours à surmonter dans la reposition, éveillèrent chez un grand nombre d'accoucheurs un préjugé contre celte manière d'agir, préjugé qui ne commence à tomber que depuis les succès qu'on a obleuns par ce moyen dans les temps récents. En Allemagne, où Siebold, d'Outrepont, Busch, Kluge et d'autres ont publié des faits heureux, Muter (2), et surtout G. A. Michaëlis (3), se déclarèrent les chauds partisans de la reposition. I,e dernier l'a employée dans 35 cas et 21 fois avec succès (4). H. Fr. Nœgele (5) a rapporté plusieurs cas de reposilion avec réussite, et depuis il a eu à différentes reprises l'occasion de s'assurer de l'utilité de cette méthode. En France, M"" Lachapelle, dont personne ne saurait mettre en doute le talent éminemment pratique, a recommandé avec instance la reposition, après l'avoir employée souvent et presque toujours avec succès (I l fois sur 10).

(I) Mauriceau, 1675, p. 325.

(*J Voy. Gemeinsame Zeitxchr. fur Geburtsh., Band IV, 1829. p. 591.

(.')) Michaëlis, Abhandlungen aus dent Gebiete der Geburtshùlfe, 1833.

(I) Voy. M. Jos.-plison. De funiculi umbilic. juxta caput prolapsi repositione observation*, l. XXVIII, Kil, 1839, in-8'.

(5) It. Fr. NiPgelc, Comm. de causa quadam prolapsus funiculi umbilkalis in partu, 1839, p. 20 et suiv.

8 713. Quoiqu'on ait inventé bien des instruments pour réduire et maintenir le cordon, aucun d'eux, en général, ne convient aussi bien à cet usage que la mat» de l'accoucheur. Le choix de la main dépend du côté du bassin où se fait le prolapsus. Si le cordon prolabe du côté droit du bassin, on ne peut se servir que de la main gauche, et vice versa. Rarement quelques doigts suffisent; le plus souvent il faut introduire toute la main. On refoule une petite anse du cordon en appliquant quelques doigts sur son milieu; quand l'anse est plus grande, on en forme un peloton qu'on refoule avec l'extrémité des doigts réunis en cône ou appliqués l'un à côté de l'autre, et l'on tâche de la faire passer à côté et au-dessus de la partie qui se présente, ou bien on repousse l'anse peu à peu en commençant par la partie qui est descendue en dernier lieu. L'essentiel est de porter le cordon assez haut, c'est-à-dire au-dessus de la région de l'orifice interne, et de laisser la main en place jusqu'à ce que la partie du fœtus qui se présente descende plus bas, ou jusqu'à ce que l'on sente que le segment inférieur de la matrice l'embrasse suffisamment. C'est alors seulement qu'on peut espérer qu'il reslera en place. Quelquefois l'introduction de la main provoque bientôt une contraction suffisante du segment inférieur, de sorte qu'après une ou deux douleurs, on peut déjà essayer de retirer la main. Mais il faut parfois continuer à soutenir le cordon avec l'extrémité des doigts beaucoup plus longtemps, un quart d'heure, une demi-heure, avant qu'il reste en place. Il ressort suffisamment de ce que nous avons dit plus haut qu'il ne sert à rien d'introduire des éponges, des compresses, etc., pour empêcher le retour du prolapsus; mais il peut être utile, après que la reposition a complètement réussi, de faire coucher la parturiente du côté opposé à celui par lequel le cordon s'était échappé.

Mauriceau a déjà bien décrit le procédé de réduction. « // faut tâcher de reposer le cordon tout-à-fait derrière la teste de l'enfant; ce qu'on fera par le moyen du bout des doigts d'une main les tenant toujours du côté qu'il est sorty, jusques à ce que la teste étant tout-à-fait descendue et logée au passage, le puisse empêcher de retomber une autre fois, etc. Il ajoute qu'au lieu de la main on peut se servir d'une compresse qu'on enfonce entre la lêle et la matrice, pour empêcher la rechute du cordon. La Siegemundin (1) a donné un conseil analogue. Plus tard on fil jouer à l'éponge le rôle de la compresse de Mauriceau (l,œfner, Osiander, Siebold, Hopkins, Hogben, Karlow, etc.)- M'autres ont recommandé d'eurouler le cordon autour d'une des extrémités du fœtus, afin de l'empêcher de prolaber de nouveau; ainsi fit Crofl (i), dans deux cas et avec succès, et de Puyl.

Sur la méthode de la reposilion on trouve beaucoup de détails dans Mm« Lachapelle (3l, Michaëlis (4) et Schuré (5).

La position que Von donne à la parturiente parait n'être pas sans influence sur la réussite de la réduction; il est utile de la coucher, la partie supérieure du corps dans Ja position horizontale et le bassin relevé. 11 se peut que, dans quelques cas, la position

fl) Justine Sirgcmundin, Die Churbrand. Ilolwchemutter, 4« édit., p. 1 12.

(2) Voy. London med. Journ., vol. II, 1780, p. 38.

(3) Lachapelle, Mémoire cité, p. 233.

(4) Michaëlis, 1833, p. 287.

(5) Scbiiré, Thèse. Strasbourg, 1835, p. 93.

CHUTE DU CORDON

sur les genoux et les coudes ou le décubitus latéral soit plus avantageux que le décubitus dorsal (1).

Parmi les auteurs modernes, c'est Ritgen qui a, le premier et le plus longuement, fait ressortir les avantages de la position sur les genoux et les coudes dans la réduction artificielle du cordon (2).

Birnbaum (3) est convaincu que cette position, absolument inefficace pour la réduction spontanée du cordon, est au contraire très utile dans plus d'un cas pour seconder la reposition manuelle ou instrumentale, par exemple lorsque le bassin est peu rétréci, mais fortement incliné, surtout quand l'arcade pubienne, étroite, est dirigée en arrière, de même que les parties génitales externes. Si, dit-il, la réduction étant opérée, la position sur les genoux et les coudes peut èlre maintenue jusqu'au moment où la partie fœtale en présentation s'est engagée plus profondément dans le bassin, la reproduction du prolapsus est sûrement prévenue. — Abegg (i) recommande aussi instamment la même position, surtout pour le cas où le cordon est tombé entre la tête et le sacrum, c'est-à-dire en arrière.

§714. L'emploi des instruments pour la reposition doit être restreint aux cas où la main n'est pas applicable ou est insuffisante, par exemple quand le cordon prolabe à travers un orifice utérin peu dilaté, quand le vagin est particulièrement étroit ou sensible, quand l'anse prolabée est très grande, etc. Parmi les instruments les plus connus, le cathéter élastique, muni d'un stylet auquel on attache le cordon avec un cordonnet en soie, parait présenter différents avantages (méthode de Dudan, Dewees, Michaêlis). Les instruments de SchOlIer et de Braun ont aussi été souvent trouvés utiles.

La méthode de Dudan (182G) est décrite dans h R -ne- méd., t. XI, p. 502. [Voici en quoi elle consiste : On embrasse le cordon, sans le comprimer, dans une anse de ruban dont on noue les deux bouts. On engage une partie de celle anse dans l'œil d'un cathéter élastique muni d'un mandrin, et l'on pousse ce mandrin jusqu'à l'extrémité de la sonde, où il maintient le mban (lig. 21 i) Dirigeant alors l'appareil sur une main préalablement introduite, on le porte, avec le cordon qu'il entraîne, dans la cavité utérine. Quand on juge que la reposilion est complète et durable, on relire le mandrin d'abord ifig. 215), puis la sonde, en abandonnant le ruban avec le cordon ombilical.] L'ne modification de celte méthode a élé publiée par Dewees (5). La mélhode de Michaëlis esl un peu plus compliquée. On prend un fort cathéter élastique, de 30 à 10 centimèlres de long, qu'on traverse dans toute sa longueur, en commençant par le bas, d'un cordon de soie pris en double, à l'aide d'un fil de fer terminé en crochet ; on fait sortir l'anse du cordonnet par l'une des ouvertures supérieures du cathéter, on la porte autour du •cordon ombilical et on la ramène au-devaiil des parties génitales. On introduit ensuite dans le cathéter un stylet flexible en fil de laiton, monté sur un manche de bois el n'atteignant pas tout à fait l'extrémité du cathéter; on en fait ressortir la pointe par l'autre ouverture terminale, et Ton y fixe l'anse du cordon de soie. On retire un peu le stylet avec précaution, pour que la pointe avec le fil rentre dans le cathéter, puis on le pousse

(1) Yoy. Kieslra, Lagerung der Gebàremlcn bei V or fait d. Nabelstranges, Mederl. HVdfcW., avril 1855. — Schmidt's Jahrb., Baml XCI, !«"»«, p. 2U0. — Theopold, Deutsche Klinik, I8G0, n° 27. — Simpson, De la tituation sur les coude» et les genoux (Edinb. Monthly Journ., avril 1864). — Dyce, De lutUité de la position sur les genoux et les coudes dans les cas (te prolapsus du cordon (Médical Times and Gasetle, 17 novembre 1860».

(2) Von Ritgcn, ouvrage cité.

(3) Voy. Mémoire cité, p. 299.

(4) Abcgg, Zur Geburtshûlfe und Gynécologie, p. 74. — Vov. aussi Kidd, Dublin Quarterly Journal, 1868, p. 8U

(5) Dewees, System of midwifery, 4* édit. Philad., 1830, p. 522, cl pL XYltl, fig. 2.

DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX EN PAUTlCULlEfl.

en avant jusqu'à ce qu'il touche le fond de la sonde. On n'a plus alors qu'à attirer les bouts de (il de soie par en bas, en môme temps qu'on porte le cathéter vers le cordon ombilical pour bien fixer ce dernier. La reposition faite, il suffit d'enlever complètement Je stylet pour que tout l'appareil se laisse facilement dégager (1).

Fi»;. 214. Fie. 215.

Appareil de Dudnn ; le ruban fixé H élite appanil ; 1** mandrin, un peu retiré,

par le mandrin. a laissé échapper le ruban.

[/instrument de Scbœller (qu'il a appelé omphatosoter) a été décrit et liguré par Credé [Il se compose (lig. 215) de deux tiges de baleine, l'une fixe et terminée par un demi-anneau, l'autre mobile, et qui, en s'élevant ou s'abaissant parallèlement à la première, ferme ou ouvre le demi-anneau destiné à recevoir le cordon. Le mode d'emploi de cet appareil se conçoit aisément. Tanner (3) lui reproche d*avoir une extrémité recourbée qui peut, quand on la retire, accrocher et abaisser le cordon, l'our obvier à cet inconvénient l'accoucheur français a imaginé une petite modification très simple. A l'extrémité de la tige recourbée se trouve un chas dans lequel on fixe un fil de soie, qui descend ensuite entre les deux baleines jusqu'au manche, qu'il dépasse. Quand le fil est flottant, il décrit une courbe et l'on peut manier l'instrument de la manière ordinaire; au moment de le retirer, il suflit de tirer sur le fil, et celui-ci, en se tendant, repousse le cordon et s'oppose à ce qu'il soit accroché par l'extrémité recourbée.] — Brauu décrit l'instrument inventé par lui pour replacer le cordon, ainsi que la manière de l'employer, de la façon suivante : L'instrument se compose d'une baguette de guttapercha, de 10 centimètres de longueur, dont l'une des extrémités présente uu diamètre de l(î millimètres, tandis que l'autre n'en a que 7. L'extrémité la plus mince est convenablement arrondie et possède, à "20 millimètres de son point terminal, un œil à travers lequel on passe un petit ruban de soie de la largeur de 3 millimètres, pris en double, de façon à ft/rmer une anse. L'œil doit être assez large pour que l'anse y glisse facilement, et le ruban de soie, pris en double, doit atteindre une longueur de 05 centimètres, afin de pouvoir être lixé en bas à la grosse extrémité. — La manière de se servir de cet instrument est très simple. Après qu'on a passé à travers l'œil l'anse du petit ruban de soie, on introduit le bout mince de la baguette en le dirigeant à l'aide de deux doigts, qui maintiennent en même temps l'anse du ruban, et on le porte assez haut pour qu'il dépasse un peu l'anse du cordou ombilical. Puis on embrasse le cordon

(1) Voy. Micliaclis, Abhandl., p. 290, et A\ Zeitschr., Rand III, p. 45.

(2) C. Credé, Dix», de omphaloproplosi. Bcrol., 1842, in-4°.

(.'») Tarnier, Nouveau Dictionrutire de médecine et de chirurgie pratùpiet, article Cordos ou IIUCAL, t. IX, 1808, p. 4too.

CHUTE DU CORDON. 6W

avec l'anse du ruban, qu'on fait ensuite passer par dessus l'exlrémilé de la baguette et qu'on y fixe en tirant un peu sur sa parlie inférieure, en évitant toutefois de l'attirer trop fort, pour ne pas comprimer le cordon ombilical. Ce dernier ainsi fixé, on enroule l'exlrémilé inférieure du ruban autour de la baguette et l'on pousse le cordon à travers l'orifice utérin, en le portant assez baut, pour que toute l'anse vienne à se placer au moins au-dessus de la plus grande circonférence de la tête, ce à quoi on réussit en général facilement. Pour dégager alors le cordon ombilical de l'anse du ruban, on relàcbe ce dernier, et l'on fait exécuter à la baguette quelques mouvements de rolalion autour de son axe, puis on lu relire lentement (1). — Scanzoni [2) a légèrement modifié l'inslrument de llraun, qui n'y a certes rien gagné. — Un autre instrument de ce genre est Vomphalotacterium de Neugebauer (3). Les autres appareils et instruments qui ont été imaginés pour replacer et retenir le cordon ombilical, se trouvent décrits et figurés dans Scliuré (p. 84) et Saxlorph [loc. cit., p. ôl) savoir : les porte-éponges de Slarck, Osiander, Tellegen, Itau ; les appareils à anse d'Eckhardt, Walbaum ; le fourreau élastique de Wellenbergb ; la fourcbette de Kavereau ; les baguclles d'Aitken, Ameline, Overdorp, Davis: les porte-cordons de Ducamp, Guillon, le calbéter métallique avec éponge de Itakker, etc. — Nous mentionnerons encore l'instrument très simple de Vargas fi), l'appareil proposé par Seydeler (5), le porte-cordon de Simon Thomas (G), l'instrument de Murpby, dont on trouve la description dans le Traité d'accouchements de Spiegelberg (7), le porte-cordon en baleine, muni d'une échelle métrique, d'Ed. Martin (8), celui de llyernaux (9), de Locock, de Hoberton, etc.

§ 715. Après lu reposition, l'auscultation seule peut donner la certitude de la réussite complète de l'opération. Si les battements redoublés reprennent et conservent leur fréquence et leur force normales, nous savons que le fœtus est hors de danger; dans le cas contraire, le stéthoscope nous avertit d'être sur nos gardes, car alors le cordon, quoique se trouvant hors de la portée du doigt explorateur, n'est pourtant pas soustrait à la compression. liien plus, le procédé de réduction lui-même peut donner lieu à la compression, surtout quand on se sert d'un instrument, quelque précaution qu'on mette à le manier (10).

Si l'on trouve le cordon prolabé, flétri et ne battant plus, même dans l'intervalle des douleurs, et que les choses se trouvent en cet état depuis environ un quart d'heure, il faut admettre que le fœtus est déjà mort et se conduire comme si le prolapsus n'existait pas.

§ 716. Si l'on ne parvient pas à reposer le cordon, ni à le garantir de la com-

Fic. 216.

Appareil

deSchoUer

ferme1.

[]) Voy. Chiari. Braun et Spœtli. Klinik d. Geburtah. u. Gynàkol., 1852, p. 88. {2/ Voy. Scanzoni, Lehrb. d. Geburtxh., ? édit., p. 691.

(3) Voy. Gùmb. ZeUsclir., I. lit, I8T.2, p. 1, et Schmidts Jahrbudier, Band LXXIV, p. 53.

vi) Voy. Credé, Klm. Vorlr., p. 292.

(S) Voy. Monatsxchr. f. Geburtsk., Band III, p. 433.

(G) Voy. Nedert. Lanctl, sept., oct. 1851. — SchmidlS Jahrb., Band LXXXVII, p. 53.

(7) Spicg.-lberg, Lehrb. d. Geburtsh., 1858, p. 288.

(8) Voy. Martin, Uandalla* d. Gynàkol. u. GeburUhutfe, pl. LXIX, fig. 2. (9j Voy. Acad. de méd. de Belg., n* 1, 1863.

(10; Comp. 11. Fr. Nirgelo, Uefter die geburtshùlfliche Autcttltation, p. 135.

pression en lui donnant une bonne position dans le bassin et en faisant coucher la parluriente du côté du prolapsus; si, de plus, la tète est trop élevée pour l'application du forceps, il ne reste plus qu'à faire la version et l'extraction manuelle, moyen bien incertain sans contredit. On ne devra s'y décider qu'à condition que le cordon n'ait pas encore trop souffert et qu'on puisse s'attendre à ce que l'opération ne présente pas de difficultés particulières. Il ne faut certainement pas, comme le font quelques auteurs, rejeter d'une manière absolue la version dans ces circonstances, car elle a donné beaucoup trop souvent des résultats favorables; mais nous ne serions disposé à la conseiller que si toutes les circonstances rendaient probable son exécution facile et rapide, et si l'on n'avait pas encore perdu de temps à essayer la reposilion. Autrement, on fera mieux d'attendre que la tôle soit arrivée à la portée du forceps, en replaçant simplement le cordon dans le vagin s'il est prolabé devant les parties génitales, et en l'y maintenant au moyen d'une éponge ou d'une compresse.

B. — Enroulement, thop grande brièveté, rupture et autres anomalies