ENROULEMENT, RUPTURE ET AUTRES ANOMALIES DU CORDON

plus haut. Les enroulements pathologiques sont dans tous les cas infiniment plus rares et résultent de mouvements violents du fœtus ou du corps de la femme enceinte, qui font que le cordon ombilical, recourbé en arc ou en anse, s'applique sur une partie du corps. Lorsque tout le corps du fœtus passe à travers une anse du cordon, il se forme cette anomalie remarquable connue sous le nom de vrai nœud du cordon ombilical (i) (voy. § 91). Des exemples d'enroulements très compliqués se trouvent dans H. von de Laar (2) Stein (3), Daubert(l)el autres. Credé observa à la Charité de Berlin un enroulement du cordon ombilical faisant huit circulaires autour du cou (5). Le cordon avait une longueur de 151 centimètres; le fœtus fut expulsé mort, il paraissait avoir succombé déjà depuis quelques jours. Gray rapporte (6) très succinctement un cas d'accouchement où le cordon ombilical aurait fait neuf fois le tour du fœtus.

§ 718. Ainsi que nous l'avons fait remarquer plus haut (§ 0%), l'enroulement du cordon ne le raccourcit que rarement à un degré suffisant pour qu'il en résulte un retard ou une difficulté notables de l'accouchement. Ceci s'applique aussi à la brièveté essentielle du cordon. Mais ces anomalies peuvent entraîner d'autres suites fâcheuses. Ainsi, par exemple, des circulaires serrés peuvent compromettre l'existence du fœlus, parce que la tension trop forte du cordon rétrécit la lumière des vaisseaux ombilicaux et y arrête la circulation du sang. De plus, il n'est pas rare que l'enroulement, même peu serré, surtout lorsqu'il est multiple, devienne préjudiciable à l'enfant. Ceci a lieu principalement lorsque la tète, s'engageant et se dégageant avec lenteur, le cordon se trouve comprimé pendant assez longtemps enlre le corps du fœtus et les voies génitales, et, notamment, entre le cou et la paroi antérieure du bassin. Enfin le cordon naturellement ou accidellement trop court, peut être si fortement tendu à mesure que le fœtus descend, qu'il finit par se rompre en partie ou en totalité en un de ses points; ou bien le placenta peut se décoller, surtout si le cordon s'insère sur son bord, et donner lieu ainsi à des hémorrhagies très graves. Si un de ces accidents se déclare avant l'expulsion de la tête, et que le segment inférieur s'applique exactement sur celte partie, le sang, au lieu de s'écouler, s'épanche à l'intérieur ; et s'il s'est produit un décollement du placenta, la mère présente les signes généraux de la métrorrhagie interne. Si, au contraire, la matrice n'embrasse pas complètement la partie qui se présente, il s'écoule du sang après la contraction ; il en est de même si le décollement du placenta n'a lieu qu'après le dégagement de la tête, ce qui est le cas le plus fréquent. En pareil cas, l'hémorrhagie peut continuer ou se renouveler après l'expulsion du fœtus, ce qui provient en partie du décollemeut prématuré du placenta, en partie du trouble de l'activité utérine amené par le tiraillement de la région où s'insère cet organe. Enfin, l'inversion de la matrice peut être la conséquence de la brièveté du cordon, si celui-ci résiste à la traction violente qu'il subit. Pourtant tous ces accidents sont très rares. L'enroulement du cordon autour du cou du fœtus n'est reconnu en général

(1) Neugebauer, loc. cit., p. 59 et 63.

(2) H. von de Laar. Oluervat. chirurg. obrtetr. analom. tned. L. B. 1791, 7, p. 39, et lab. 1.

(3) G. G. Slein. Geburtth. tVafcriMfcm. Marburg, 1807, 1" pari., p. 84.

(4) Daube 1 1, /v funiculo umbilicali, etc., 1808.

(5) Voy. ilonoltschr. f. Geburttk., janv. 1853, p. 33.

(6) Voy. Lancet, sept. I8Ô3.

DKS ACCOUCHEMENTS VICIEUX EX PARTICt'UEIl.

qu'après l'expulsion de la téle. Cependant on peut arriver à le diagnostiquer dans la plupart des cas, sinon dans tous, lorsque la tête commence à s'engager dans la vulve, au moyen du toucher rectal, en poussant le doigt dans l'intestin jusqu'à la hauteur du cou du fœtus, où l'on perçoit distinctement les battements des vaisseaux ombilicaux, l'n signe a'une certaine valeur, quoique insuffisant pour un diagnostic exact, est fourni par le souffle du cordon, qu'on entend souvent dans les cas où, plus tard, l'enroulement est constaté.

Le traitement de l'enroulement du cordon a déjà été indiqué §§ 336, 348, 400, et celui de la brièveté du cordon § 695.

Sur 685 cas d'enroulement du cordon ombilical (que l'on trouve rassemblés dans la dissertation déjà citée de Mayer), 72 enfants naquirent dans un état de mort apparente, niais furent rappelés à la vie; sur 49 mort-nés il y en eut 18 chez lesquels la mort dut être altribuée uniquement à l'enroulement du cordon. Au reste, il ne parait pas que dans les cas où les circulaires étaient fortement serrés, toutes choses égales d'ailleurs, l'issue ait été particulièrement funeste. Au contraire, des enfants naissaient vivants avec un enroulement tellement serré qu'il fallut diviser le cordon, tandis que chez beaucoup d'autres, nés dans un état d'asphyxie ou déjà morts, le cordon ne s'enroulait qu'assez lâchement. Chez les primipares, où la tête restait plus longtemps au passage, les fœtus, surtout lorsqu'ils étaient volumineux, naissaient plus souvent en état de mort apparente ou même morts que chez les pluripares. — D'après Veit (I), l'hématose est troublée chez le fœtus, deux et trois fois plus souvent, dans les cas d'enroulement du cordon, que quand ce dernier occupe sa situation normale; dans les accouchements ordinaires, avec présentation crânienne, ces troubles de l'hématose sont aussi plus souvent provoqués par l'enroulement que par la pression qu'exercent les contractions utérines. Le danger qui résulte pour l'enfant de l'enroulement même, ne commence que vers la lin de la période d'expulsion; il est plus grand chez les primipares que chez les pluripares; il est aussi plus notable, toutes choses égales d'ailleurs, pour le sexe masculin; chez les pluripares cet accident n'amène que rarement la mort, tandis que chez les primipares l'asphyxie prend une issue mortelle dans près d'un cas sur dix.

Une déchirure partielle du cordon, durant l'accouchement, fut observée à la clinique de lleidelberg. Fendant que la tête était sur le point de franchir la vulve il s'écoula par les parties génitales une grande quantité de sang très rouge; l'hémorrhagie augmenta notablement après la sortie de la tète. L'une des artères portail une déchirure à 13 1/2 centimètres de l'ombilic, la veine était presque complètement arrachée. L'enfant était remarquablement pâle; il se remit- cependant entièrement. Aussitôt après l'accouchemeni survint une métrorrhagie qui ne manqua pas d'une certaine gravité (2).

Haake (3), le premier, a fait connaître que l'enroulement du cordon autour du cou du fœtus peut être diagnostiqué par le toucher rectal. Ce mode d'investigatiou permet non seulement de reconnaître l'enroulement avec certitude, mais encore d'acquérir des notions sur la force et la fréquence du pouls fœtal ; cela est d'autant plus important que par suite de l'agitation de la parturiente, l'auscultation du cœur fœtal devient très diflicile, juste au moment de la période d'expulsion, lorsque l'on constate l'enroulement, on peut souvent, en pratiquant l'exploration de la façon indiquée, coutrôler le pouls fœtal, et instituer un traitement basé sur un diagnostic certain (3).

On peut regarder le cordon comme naturellement trop court, quand il est

(I) Veit, toc. cit., p 301.

(â) Vuy. Heidelb. klin. Ami., Band III, p. -189.

(3) Voy. Zeitschr. f. Med.,Chir. u. Geburtth. Neue Folge, IV, 1865, 3, p. lt>3.