ENROULEMENT, RUPTURE ET AUTRES ANOMALIES DU CORDON

moins long que la plus grande distance entre l'ombilic du fœtus et son insertion sur le placenta encore adhérent à la paroi interne de la matrice pendant l'accouchement. On a vu des cordons longs seulement de quelques centimètres (voy. $ 91); on prétend même avoir constaté dans quelques cas rares l'absence complète du cordon et une insertion directe du placenta sur le ventre ou sur la tète du fœtus, qui, en général, était alors lui-même monstrueux (1)

§710. Le cordon peut se rompre non-seulement quand il est trop court, mais encore quand l'expulsion du fœtus est trop rapide ou a lieu dans une attitude défavorable, par exemple la femme étant debout, ou bien encore lorsque l'extraction a été faite sans précautions. La rupture a lieu le plus souvent aux deux extrémités du cordon, c'est-à-dire à son insertion au nombril ou au placenta. Le premier cas est le plus grave : comme l'enfant risque de mourir d'hémorrhagie à moins qu'on n'intervienne rapidement, il faut, s'il n'est pas tout à fait expulsé, l'extraire immédiatement et lier le cordon. Si celui-ci est arraché au niveau de l'ombilic, on comprime la partie qui donne du sang avec un petit tampon de linge trempé dans un mélange d'eau et de vinaigre, ou avec, un morceau d'amadou, ou bien on a recours aux styptiques pulvérulents ou à la cautérisation. Si ces moyens étaient insuffisants, il faudrait saisir les vaisseaux ombilicaux avec une pince et les lier.

Pour ce qui concerne la déchirure du cordon, et sa résistance déterminée à l'aide d'expériences, nous renvoyons à Siebold (-2), Chiari, Braun et Spœth (3;.

§ 720. Parmi les nœuds vrais du cor Ion, ceux qui sont récents, formés seulement pendant le travail, n'entraînent aucun danger pour le fœtus, d'après les observations recueillies jusqu'à ce jour; cependant on peut comprendre que la circulation soit gênée d'une façon préjudiciable pour l'enfant, si un pareil nœud est fortement serré dans le cours de l'accouchement, surtout s'il existe en même temps une brièveté du cordon; ou bien s'il est comprimé entre la matrice et le corps du fœtus, dans un cas où le cordon est enroulé et où la marche du travail est lente. En général, les nœuds qui se sont produits dans les premiers temps de la grossesse ne causent également aucun préjudice; pourtant quelques faits semblent démontrer qu'ils peuvent exceptionnellement entraver la circulation du cordon et donner lieu ainsi pendant la grossesse à l'atrophie et à la mort du fœtus (4).

Saxtorph a trouvé que la lumière des vaisseaux était rétrécie au niveau du nœud. On a souvent rencontré de ces nœuds sur lu cordon ombilical d'enfants nés en putréfaction, mais il sera toujours incertain si dans ces cas les nœuds ne se sont pas serrés à ce point seulement après la uiort du fœtus. Van Swieteu rapporte le cas d'une femme

(I) Voy. Prager Vierleljahrsschrifl, Band II, 4, et llolscher's Hannov. Annal., Unie Fidge, IV, nov. et déc. I8U. — Stutc, Fall von Placenta preevia mit totalem Fehlen tler .\abelschnur (Monatsschr. fur Geburlsk., Band VII, 18Ô0, p. 30) — Sclafcr, Absence presque complète du cordon ombilical iGaielte des hop., n' 100, 1 1 septembre 1855).

ii) Ed. C. J. de Siebold, Lehrbuch der tjerichtl. Sied. Berlin, 1847, p. 248.

l3j Chiari, Braun et Spœth. KUnik.der Geburtshilfe, etc. Erlangen, 1852, liv. I, p. 75.

(4) Vov. Piuos, 1759, p. 100 à 101 - Lcvrct, L'art des accouchements, 1753, g 305.

qui deux fois de suite mit au monde des enfants morts, et chaque fois le cordon formait un nœud très serré (1).

Line anomalie rare du cordon ombilical, qui peut parfois occasionner la mort du fœtus, consiste en ce que, dans les cas d'insertion relamenlosa (§ 92), les vaisseaux ombilicaux se ramifient dans la région des membranes de l'œuf qui avoisine l'orifice utérin; c'est ce que Hûter appelle : < la présentation des vaisseaux ombilicaux (vota fument/ ombilicalis prœeia). » Lorsque la poche se rompt, l'un des vaisseaux peut se déchirer en même temps, et le fœtus perdre toul son sang. Le premier cas de ce genre fut observé à la clinique d'accouchements de Heidelberg en 1830. On sentit dans la poche, qui était très résistante, comme un cordon privé de pulsations, de la grosseur d'une plume, dirigé d'arrière en avant. A partir de la rupture de la poche, il s'écoula continuellement du sang(environ 150 à 180 grammes), jusqu'après l'accouchement, qui fut terminé à l'aide du forceps. L'enfant était anémique et ne donnait que de faibles signes de vie, qui ne tardèrent pas à s'éteindre tout à fait. Le cordon ombilical se ramifiait sur les membranes de l'œuf, à une distance de près de 07 millimètres du bord du placenta; une branche de In veine, dont le trajet passait juste au-dessus de l'orifice utérin, s'était déchirée au moment de la rupture delà poche (2). — Un second cas de celte espèce est rapportée décrit par Kicker (3).— Une troisième observation tout à fait analogue, de Meyer, estparGrenser (4). — Un quatrième cas est relaté par llecker (5). — Hûter s'est étendu longuement sur cette anomalie (6) a propos d'un cas observé par lui-même, et où il crut devoir attribuer la mort du fœtus à la compression exercée sur les vaisseaux ombilicaux par la tête. — Malgré cette disposition, les vaisseaux ombilicaux peuvent ne subir aucune déchirure au moment de la rupture de la poche, et l'anomalie en général peut n'avoir aucune influence fâcheuse pour le fœtus (7). — La conduite de l'accoucheur, dans ces cas de disposition anormale des vaisseaux ombilicaux, devra consister, comme dans la présentation du cordon, à tâcher de conserver la poche des eaux le plus longtemps qu'on pourra. Si alors, au moment de la rupture des membranes, il survient une hémorrhagie de l'œuf, le fœtus devra être extrait le plus promptement possible; niais si, au contraire, il ne s'écoule pas de sang au moment où la poche se vide, et si les bruits du cœur fœtal continuent de se faire entendre sans modifications, l'art n'a point à intervenir.

Anomalies du cordon ombilical.

Deneux. Mémoire sur la sortie du cordon ombilical pendant le travail de l'enfantement (Journal gén. de méd., etc., franç. et élrang., t. LXXI, mai, 1820).

Lachapelle (Mm>). Pratique des accouchements, t. III, 9* Mémoire.

Michaelis [G. A.). Uebor die Ursachen des Vorfalls der Nabelschnur und die Keposition derselben lAbhandl. Kiel, 1833, in-8e, p. 203).

Kohlschùtter (0.). Quœdam de funiculo umbilic. frequenli mortis nascentium causa. Lips., 1833, in-8».

Siebold (E. C. /•). De circumvolutione funiculi umbilic. Gott., 1834, in-4°. Schuré (/. Fr.). Procidence du cordon ombilical. Thèse. Strasbourg, 1835, in-8*.

(1) Comp. Kohlschùtter, Inc. cit., p. 27.

(2) Rob. Benckiscr, De. hœmorrhagia inter partum orta ex rupto vente umbilic. ranw. Heidelberg, 1831, in-4", avec lab.

(3) Voy. Siebold't Journ., Band XII.

(4) Voy. Jahresb. ùber die GeburUhûlfe, janv. 1842; et C. Chr. SclimidVi Encykhp. d. qet. Sted., tome supplément. Il, p. 497.

k(5) Hecker, Klinik der Geburtsh., p. 162.

(G) Voy. N. Zeitschr. f. Geburlsk., Band XII, toc. 1, p. 48. — Monatsschrift fur Geburttkunde, Band XXVIII, p. 350.

(7) Voy., à ce sujet, Grenscr, loc. cit., p. 196

CONVULSIONS PUERPÉRALES.

Xœgele (H. Fr.). Comm. de causa quadam prolaps, funiculi ombilic, m partu, non rara illa quidem, sed minus nota. Heidelb., 1839, in-4°.

Saxtorph (Joh. Chr.). De funiculi umbilic. prolapsu. Havn., 1810, in-8\

Mayer {G. A.). De circumvolutionibus funiculi umbilic. fœtus viue haud raro infestis. Heidelb., 1842, in-8*.

Wcetz. Mort du fœtus par un nœud du cordon (Gaz. des bôp., 1812).

Hubert (de I,ouvain). Du prolapsus du cordon pendant l'accouchement (Annales de la Société de méd. de Gand, 1844).

Martin Saint-Ange. Note sur un releveur du cordon prolabé (Gazette méd. de Paris, 1848).

Chiari, Braun et Spath. Klinik der Geburtskunde uiul Gvnœkol. (Zur Le lire und Behandlug der Auomalien der Nabelschnur). Erlangen, 1852.

Weidemann {II. W.). Diss. inaug. Marb.. 1856, in-8° (Bemerkungen iiher die Umschling. des Nabelstrangs uni die Frucht, nebst Beschreibung zweier Falle von tôdlichcr Nabelestrangs-lJmschlingung).

Stute. Absence complète du cordon; inserl. du placenta sur le col (Gaz des hdp., 1856).

Jeanxsens. Anomalies du cordon considérées comme cause de mort du fœtus (Journal de méd., chir. et pharmacie de Bruxelles, 1868).

Dumeaux. Note sur la brièveté du cordon ombilical comme cause de présentation vicieuse (Journal des conn. méd. et de pharm., 1861).

Veit (G.). Ueber die Frequenz der Xabelschnurumschlingung und den Einfluss derselben auf den Ausgang der Geburt fur das Kind (Monatsschrift fur Geburtsk., Band XIX, 1862, p. 290).

Hildebrandt. Beitrag zur/EtioI. und Behandl. des Nabelschnurvorfalls hei Kopflagen (Monatsschrift fur Geburtsk. Band XXII, p. 115).

Massmann. Ueber den Vorfall der Nabelschnur ( Petersburger medicinische Zeitschrift, Band XIV, 1868, p. 1 40).

B. — Convulsions pendant l'accouchement (dystocia convulsiva).

§721. Aucune des maladies qui menacent la femme en travail ne présente des symptômes aussi émouvants que les convulsions connues sous le nom iVéclampsie {eclampsia parturientium seu puerperalis). Comme elles ne se déclarent le plus souvent qu'à l'époque de l'accouchement, soit prématuré, soit à terme, on les appelle aussi convulsions propres aux femmes en couches ou convulsions puerpérales.

On a coutume de faire dériver le mot éclampsie de ixX*(*^iw, qui veut dire : éclater (comme un éclair), se montrer tout à coup avec toute sa force et toute sa violence; ce mot était déjà employé par Hippocrate et d'autres médecins grecs, pour désigner des maladies aiguës, qui se déclarent subitement, comme un éclair, avec une grande violence. Kraus regarde comme la racine le mot XxuCâveaOai, se ramasser, se secouer. — D'autres dénominations ont été proposées, telles que : épilepsie (Boër et autres), convulsions (Hoffmann), crampes généralisées, convulsions graves (Wigand), dystocie convulsive (Young), dystocie épileptique (Merriman), épilepsie aiguë (Vogel).

Celle maladie, si rapide et si dangereuse, ne pouvait manquer d'adirer vivement l'attention des accoucheurs; aussi la littérature de l'éclampsie comple-t-elle un nombre considérable d'écrits.

§ 722. Le plus souvent l'éclampsie éclate subitement pendant l'accouchement même, depuis le commencement jusqu'à la fln du travail, et surtout dans la période de dilatation. Elle se déclare aussi chez les femmes enceintes, mais

presque toujours seulement dans les trois derniers mois, et est alors suivie d'ordinaire d'un commencement de travail (eclampsia gravidarum). Assez souvent encore ces convulsions particulières font explosion immédiatement ou quelques heures après l'accouchement; elles sont beaucoup plus rares dans le cours ultérieur de la puerpéralité (eclampsia puerperarum).

Dans 135 cas d'éclampsie, rassemblés par Brummerstâdt, les convulsions débutèrent 25 fois sans qu'on put démontrer l'existence des douleurs; 81 fois le début de l'éclampsie arriva aux différentes périodes de l'accouchement (48 fois dans la période de dilatation, 24 fois dans la période d'expulsion, 3 fois dans la période de délivrance) et 29 fois pendant la puerpéralité. — Sur la fréquence de l'éclampsie, en général, on trouve des données très différentes. Ainsi M"" Lnchapelle vit la maladie 67 fois sur 38 000 accouchements, Merriman 18 fois sur 10 OUO, l'ncoud 17 fois sur 11 203. D'après une statistique de Caustatt (1), sur 97 234 accouchements on a observé 207 cas d'éclampsie, ce qui ferait 1 cas sur 479. Ceci concorde, à peu de chose près, avec le calcul de Churchill qui, sur 38 300 accouchements relatés par des auteurs anglais, a compté 79 cas d'éclampsie, soit 1 : 185. D'après Sranzoni, sur 72 000 accouchements, il y a 168 cas d'éclimpsie, ce qui donne une proportion de 1 à 433. — L'éclampsie est beaucoup plus fréquente à certaines époques, ce qui peut faire admettre qu'elle règne alors épidémiquement, sous l'influence de causes atmosphériques et telluriques, ainsi que paraissent le démontrer les observations de H** Lachapelle, Smellic, Bouteillous, Lever, Slorrs, Dubois, Kiwisch et autres.

Mme Lachapelle fait observer avec raison que l'éclampsie est très rare avant le sixième mois de la grossesse. — Un cas d'éclampsie chez une pluripare, survenu dès le cinquième mois de la grossesse, et qui entraîna la mort après une trentaine d'accès, a été observé par Pœtsch (2j. — Le travail ne commence pas toujours immédiatement après les attaques d'éclampsie; dans quelques cas rares il ne se déclare qu'au bout de plusieurs jours et même de plusieurs mois; ce fait ressort des observations de Lilzmaim et de Legroux, où l'accouchement ne survint que douze et quatorze jours après la cessation des convulsions, du cas de Lever, où il n'eut lieu qu'après six semaines, et de bien d'autres cas du môme genre.

Nous-mêmes avons vu à la Maternité de Dresde, de 1848 à 1851, l'éclampsie ne faire invasion que pendant la puerpéralité dans trois cas : dans l'un d'eux, le second jour, dans l'autre, le quatrième, et enfin, dans le troisième, le neuvième jour seulement des couches. Dans ces trois cas, le nombre des paroxysmes se borna à trois, qui survinrent coup sur coup; un traitement antiphlogistique énergique amena la guérison. — Legroux (3) rapporte un cas où l'éclampsie n'éclata que quinze jours après l'accouchement, sans cause connue et sans prodromes ; elle fut guérie par l'emploi judicieux du tartre stibié. — Lumpe vit l'éclampsie faire invasion à la suite d'une violente colère, vingt-quatre jours après l'accouchement. Les accès furent intenses et se répétèrent quatorze fois; les urines contenaient une grande quantité d'albumine; la malade guérit (4).

L'éclampsie n'est pas une maladie exclusivement propre aux femmes enceintes, en travail et en couches ; elle peut survenir en dehors de la grossesse, et même chez les hommes, mais surtout chez les enfants. Nous ne faisons que rappeler ce fait bien démontré.

(t) Canotait, llandb. der med. Klinik, Band III, p. .178.

(i) Voy. Yrrhan li. der Gescllsch. f. Geburtsh. in Berlin, A' ann., p. 26.

(3) Legroux, Union med., 1853, n" 87 et 88.

(4) Voy. Wiener med. Wochentchr., 29, 1851.

CONVULSIONS Pl'KRPÉRALES.

§ 723. L'explosion de convulsions générales est le plus souvent précédée de certains prodromes, parfois très courts et à peine apparents, tels que embarras de la tète, céphalalgie violente, éblbuissements, vertiges, photophobie, amblyopie (allant jusqu'à l'amaurose), pression douloureuse à la région épigastrique, nausées et vomissements, abattement des membres, grande agitation intérieure, modification de l'humeur. Immédiatement avant l'attaque, le visage est rouge, boursouflé, altéré, le regard fuyant, hagard, et l'on remarque de légers mouvements convulsifs des muscles de la face, surtout des angles de la bouche. La malade bâille, soupire de temps en temps et commence même parfois à délirer.

§ 721. D'autres fois les paroxysmes de l'éclampsie se déclarent tout à fait subitement, sans prodromes appréciables. Les accès, qui présentent un aspect vraiment horrible, sont nettement séparés par des intermissions complètes. Pendant les paroxysmes, presque tous les muscles entrent peu à peu en convulsion, et le corps entier est agité de soubresauts répétés, comme s'il était frappé d'une décharge électrique. La léte est attirée tantôt vers la poitrine, tantôt vers les épaules; toute la face est grimaçante, les pupilles sont tantôt contractées, tantôt dilatées ; les globes oculaires convulsés en haut, les conjonctives injectées; la température de la léte est élevée, surtout à la région frontale; la langue est parfois saisie entre les dents convulsivement rapprochées, de sorte qu'elle court risque d'être gravement lésée. Les mouvements spasmodiques des muscles thoraciques et abdominaux et du diaphragme rendent la respiration inégale, saccadée, singultueuse; l'air entre et sort avec un sifflement aigu à travers les dents serrées, et l'écume qui sort de la bouche est parfois teinte de sang à la suite de lésions de la langue ou des lèvres. Les carotides battent violemment, les veines du front et les jugulaires sont gonflées et les contractions du cœur deviennent quelquefois irrégulières et intermittentes. Le pouls, assez souvent un peu plus lent avant l'accès, augmente généralement de fréquence (jusqu'à 120 à HO pulsations à la minute), et devient en môme temps plus petit, inégal, intermittent, à peine sensible à cause des mouvements continus des muscles ; puis, quand l'accès a cessé, il se ralentit et se relève. Les extrémités supérieur es et inférieures sont tantôt étendues et contournées, tantôt jetées de côté et d'autre; les malades déploient quelquefois une force extraordinaire et peuvent à peine être maintenues dans leur lit.

En même temps, les facultés intellectuelles et sensoriales sont complètement abolies, tout le corps est couvert d'ordinaire d'une sueur visqueuse, et souvent il y a des évacuations involontaires d'urine et de matières fécales.

Il résulte des observations de Winckel que, pendant chaque accès, la température s'élève de 1 à 2 dixièmes, et plus, si bien qu'elle peut arriver à dépasser 10°,5 centigrades. Elle s'abaisse de nouveau un peu pendant la rémission, niais sans tomber complètement au niveau antérieur, et quelquefois elle est encore après une heure au point qu'elle a atteint dans la dernière attaque. Avec la cessation complète des convulsions elle tombe rapidement. Non seulement l'élévation de la température permet de calculer approximativement le nombre des attaques précédentes, mais encore son

HA0ELE et GKENSKR. — AccoUfh. 4*

. ascension pendant chaque attaque peut donner une idée de l'intensité de celle-ci. Le seul mode de mensuration de la température pendant l'accès convulsif consiste à placer le thermomètre dans le vagin, parce que les mouvements désordonnés des extrémités empêchent de lixer l'instrument en tout autre endroit (1).

§ 725. La durée de l'accès est variable. Presque toujours elle n'est que de quelques minutes. Pourtant, dans des cas rares, elle peut atteindre une heure et même au delà.

Dès que les convulsions cessent, la malade tombe dans un sommeil ronflant, soporeux, dont elle s'éveille plus ou moins tôt, en recouvrant d'abord complètement connaissance, mais en conservant un peu de trouble des sens et sans avoir aucune conscience de l'accès qu'elle vient de subir. Souvent elle s'étonne de l'agitation des personnes qui l'assistent, dit qu'elle n'est que lasse et prise de la tète, se plaint aussi parfois de douleurs dans les membres et surtout à la langue, que l'on trouve alors mordue et tuméfiée, ce qui rend l'élocution difficile. Ce repos apparent, pendant lequel il ne reste que la fréquence du pouls et de l'élévation de la température, ne dure pas longtemps; en effet, au bout d'un quart d'heure ou d'une demi-heure, quelquefois après un temps plus ou moins long, de nouvelles convulsions éclatent.

C'est ainsi que les accès se renouvellent à intervalles plus ou moins longs et avec une intensité plus ou moins forte. Plus ils sont intenses, plus le soporqui les suit est prolongé. Dans les cas les plus graves, les malades ne reprennent pas connaissance dès le premier paroxysme, mais restent dans leur état soporeux jusqu'à ce qu'un nouvel accès se déclare; elles présentent quelquefois une excitation maniaque, ou bien le sopor dure pendant plusieurs jours.

Le nombre des accès est variable comme leur durée; il peut aller de 2, 4, 6, 8 jusqu'à 30, 40 et au delà; il est rare qu'il n'y ait aucune rémission et que la première attaque dure jusqu'à la mort.

Arneth (2) a observé, dans un cas, 45 accès d'éclampsie nettement séparés. — Nousméme avons vu, une fois, 40 accès suivis de mort; dans un autre cas (3) suivi de guérison, il y en eut 32. — A l'hôpital de la Clinique à Paris on observa une échunpsie qui présenta 60 accès, et qui se termina par la mort (i). — Hohl (5) compta, chez une jeune primipare, 72 accès depuis la première attaque d'éclampsie, qui survint peu avant la rupture de la poche, jusqu'au moment de la mort. — Dans les 135 cas d'éclampsie rassemblés par IJrummerstâdt (toc. cit.), le nombre des accès a varié entre t et 81 .

§ 720. Pour ce qui concerne les rapports de l'éclampsie avec le travail, on remarque qu'en général les accès commencent au début des contraction s, tandis qu'ils semblent quelquefois en être indépendants.

Durant l'attaque, la matrice peut se contracter d'une façon énergique et durable, en sorte que le fœtus est expulsé pendant que les malades ont perdu

(1) Winckel (F.), Klinùchc Peobachtungen iur Pathologie der Gtburt. Ro»tock, 1869, p. 363,

(2) Arneth, Geburtsh. Praxis, etc. Wien, 1851, p. 187.

(3) Voy. S. Zeitschr. f. Geburtsk., I. XXV, p. 118 et suiv.

(4) Voy. Gai. des hôpit., t. IV, 2» série, août 1842, n» 101.

(5) Hohl, Lchrb. d. Geburtsh., p. 766.

CONVULSIONS PUERPÉRALES. 659

connaissance. On a vu parfois, dans ce cas, des femmes revenues à elles, ne pas croire qu'elles étaient accouchées, refuser de reconnaître leur enfant et le repousser avec répugnance. Quelquefois aussi les douleurs sont plutôt continues qu'intermittentes, et l'utérus lui-même semble être atteint d'un spasme tonique; mais bien plus souvent les contractions sont très faibles et insuffisantes, elles sont comme coupées par l'accès, ou deviennent irrégulières, spasmodiques, de sorte que le travail n'avance guère ou ne fait que des progrès très lents. Pourtant on n'a observé que rarement un arrêt complet du travail.

Kiwisch (1) rappelle que, dans quelques cas rares, leclampsie, ainsi que le travail qui l'accompagne, s'arrête complètement, et que l'accouchement n'a lieu qu'après un intervalle de plusieurs jours, et môme de plusieurs semaines, sans nouvel accès. A ce fait se rapporte une observation de Wegscheider (-2).

§ 727. Les progrès récents de la chimie physiologique et pathologique ont attiré l'attention sur un phénomène qui jusque-là avait complètement échappé aux observateurs : nous voulons parler de la présence fréquente de l'albumine dans l'urine des femmes éclamptiques, démontrée d'abord par Lever et par Devilliers et Regnauld. Lever, qui, sur dix cas, trouva neuf fois des urines albumineuses, donna, le premier, à ce fait une signification pour le pronostic et le diagnostic, et attribua la présence de l'albumine à une hyperhémie des reins produite par une gène de la circulation veineuse, — particulièrement des veines rénales, — sous l'influence de la pression exercée par l'utérus gravide; il admettait donc une stase mécanique du sang dans les reins. Les recherches ultérieures ont démontré que l'urine des éclamptique". contient, il est vrai, d'ordinaire, de l'albumine et des cylindres fibrineux, comme dans la maladie de Bright, mais que ce phénomène est loin d'être constant, et peut même manquer dans les cas de convulsions puerpérales graves, tandis qu'il existe chez des femmes enceintes ou en travail, sans qu'elles soient atteintes d'éclampsie; de sorte que le rapport particulier entre l'albuminurie et les convulsions n'est pas encore suffisamment éclairci. Néanmoins la présence de l'albumine dans les urines des femmes enceintes mérite d'être chaque fois prise en sérieuse considération; et surtout quand elle coexiste avec l'œdème, elle doit au moins rendre l'accoucheur attentif sur la possibilité de l'explosion de l'éclampsie.

D'après Brummerstadt, sur 125 cas d'éclampsie, où les urines ont été examinées, on a trouvé de l'albumine 106 fois (81,8 fois p. 100); au contraire, elle manquait totalement dans 19 cas (15,2 p. 100).

Des recherches très approfondies sur ce sujet ont été faites par Frerichs et Litxmann(3). Ce dernier a examiné les urines de 132 personnes (79 femmes enceintes, 60 parturientes et 80 accouchées). Il a trouvé de l'albumine chez 37 d'entre elles, tandis que les 95 autres n'en présentaient pas de traces. Parmi celles-ci il y avait 53 primipares et 42 pluripares; sur les 37 dont l'urine était albumineuse, il y avait 26 primipares

(1) Kiwisch, Hitler v. Rotterau, Die Geburtxkunde, 2* part., t" lirr. Erlangcn, 1851, p. 60.

(2) Voy. Verhandl. der GeteUsch. f. Geburlsh. in Berlin, i* ann., p. 26 et suiv.

(3) Voy. Fr. Th. Frerichs, Die Bright'tche Nierenkrankhcit und deren Behandlung. Braunschweig, 1851, in-8\ — LitSOiaiin, Deutsche Klinik, 1852, n" 19-31, et 1855, n«» et 30.

et II pluriparcs. De ces 37 femmes il y en eut 1G chez lesquelles l'urine fut trouvée albumineuse déjà pendant la grossesse; chez 10 de ces dernières, l'albuminurie persista pendant l'accouchement et pendant les premiers temps des couches; chez l d'entre elles, elle disparut encore avant l'accouchement. D'après Lilzmann, l'albuminurie des femmes enceintes, en travail et en couches, se développe dans des conditions diverses; elle n'a donc pas toujours la même signification. Il existe tout d'abord une forme d'albuminurie qui n'a rien de commun avec la maladie de Bright, mais qui dépend d'une irritation catarrhale ou blennorrhée des voies unitaires (vessie). L'auteur ne l'a observée que rarement chez des femmes enceintes, quelquefois cli«z des parturientes, mais le plus souvent chez îles femmes en couches. Dans ce cas, l'albumine n'est d'ordinaire pas très abondante; elle augmente et diminue avec la quantité de muro-pus qui est mêlé aux urines. I/albuminurie simple (sans catarrhe) et la maladie de Brighl (albuminurie avec exsudalion librineuse dans les ranaux uriuifères) ne diffèrent, chez les femmes enceintes, que par leur degré. L'albuminurie simple et la maladie de Brighl, chpz les femmes enceintes, sont principalement causées par la stase mécanique de la circulation dans les reins. En effet, il résulte des expériences de Frerichs que la stase du sang veineux dans les reins a facilement pour résultat l'exsudation d'albumine et de Hbrine, et finalement même de sang dans les canaux urinifères. Comme seconde condition éliologique, il faut faire entrer en ligne de compte les modifications de la composition du sang chez les femmes enceintes. Les changements anatonuques que l'on trouve dans les reins des femmes enceintes, mortes de maladie de Hright, ne répondent, le plus souvent, qu'aux premiers stades de cette maladie. Le principal danger dans la maladie de Bright des femmes enceintes résulte de V intoxication urémique, qui éclate d'ordinaire sous forme d'érlampsie. Comme on ne parvenait pas à démontrer la présence de l'urée dans le sang de pareilles malades, Frerichs fit entrer les recherches dans une nouvelle voie : il prétendit que les phénomènes de l'intoxication urémique, dans la maladie de Bright, étaient produits, non pas par l'accumulation dans le sang de l'urée, en tant qu'urée, mais par sa transformation, dans le système tasculaire, en carbonate d'ammoniaque, sous l'influence d'un ferment. Quant à ce qui est des conditions prochaines qui déterminent l'invasion de l'intoxication urémique, c'est-à-dire la transformation en carbouale d'ammoniaque de l'urée accumulée dans le sang, les observations faites jusqu'à présent ne permettent pas encore de rien affirmer de bien positif à ce sujet. L'aflcction rénale ne prend pas, dans tous les cas, cette terminaison fâcheuse. L'éclampsie est le symptôme le plus ordinaire el le plus frappant de l'intoxication urémique chez les femmes enceintes. Dans quelques cas, ou a pu démontrer la présence du carbonate d'ammoniaque dans l'air expiré, au moyen d'une baguette de verre humectée d'acide chlorhydrique étendu, que l'on approchait de la bouche des malades, et qui, au moment dechaque expiration, laissait dégager uu léger nuage de fumée blanche. On a de plus, à l'autopsie, trouvé la môme substance dans le sang des mères et des enfants.

Cependant Scholtin, Gûlerbock, Hculing el d'autres ont démontré que la baguette humectée d'acide chlorhydrique n'est pas un réactif convenable, et que l'ammoniaque contenue dans l'air expiré ne peut pas être regardée comme une preuve de la présence de carbouate d'ammoniaque dans le sang, Kulitie et Strauch ont fait faire à la science une conquête importante en indiquant une méthode sûre pour la détermination de l'ammoniaque dans le sang. C'est grâce à l'emploi de celle méthode qu'on est parvenu récemment, à la clinique obstétricale de Breslau, à démontrer la présence d'une quantité considérable d'ammoniaque dans le sang d'une femme atteinte d'éclampsie au septième mois de sa première grossesse. Ce cas, observé et publié par Spiegelberg(l), démontre la réalité de l'empoisonnement du sang par l'ammoniaque, et conOrme l'hypothèse de Frerichs.

Dans un cas d'éclampsie, observé en 1858 à la clinique de Heidelberg, l'urine contenait, outre beaucoup d'albumine et de très nombreux coagulums fibrineux, une

(J) Spiegclberg (0.), Ein Beitrag sur Lehre von der Edampsie. Ammoniak im Blute (Archiv fur Gynécologie, Haiid I, p. 38:t).

CONVULSIONS PUERPÉRALES

GGi

grande quantité «Pune troisième substance, également étrangère à l'urine normale, qui, d'après l'analyse pratiquée par le professeur Oelffs, ne se comportait, sous l'influence des réactifs, ni comme de l'albumine, ni comme de la caséine, tout en possédant quelques-unes des propriétés appartenant à chacun Je ces deux corps, L'urine était trouble et épaisse comme de l'eau argileuse. Il y eut en tout huit attaques d'éclampsie. La femme guérit (1).

§ 7-28. Terminaison. — L'éclampsie se termine par la guérison, par des maladies consécutives ou par la uni t. La guérison n'est presque jamais à espérer qu'après l'accouchement; alors les attaques deviennent plus faibles, plus courtes et plus rares. La femme s'endort tranquillement et commence à transpirer. Quelquefois la maladie s'arrête aussitôt que le travail est terminé. Parmi les maladies consécutiirs, on a observé les troubles de l'intelligence, tels que l'imbécillité, la mélancolie, la manie, la perte de la mémoire, ou bien l'amblyopie, l'amaurose, la paralysie de la langue, des extrémités, l'hémiplégie, etc. — La mort arrive pendant le travail, mais plus souvent après l'accouchement; dans ce cas, les accès continuent en augmentant d'intensité, et l'état soporeux persiste même dans l'intervalle des paroxysmes. Elle est due^ le plus souvent, à une paralysie du cerveau produite par la turgescence des vaisseaux, résultant elle-même du trouble de la circulation et de la respiration, ou par des épanchent e u Is dans la cavité crânienne; ou bien encore elle est la suite d'un œdème pulmonaire; dans quelques cas, on l'a attribuée à la paralysie du cœur. Enfin, on a observé assez souvent qu'après la cessation des accès éclamptiques et le retour complet de l'intelligence, la péritonite et d'autres formes de la maladie puerpérale ont encore amené, pendant les couches, une termimison fatale.

D'après Litzmann, la cause de la mort doit élre attribuée, ou bien uniquement à l'empoisonnement urémique, c'est-à-dire à l'influence toxique du sang qui paralyse le système nerveux, ou bien à des lésions anatomiques secondaires du cerveau et du poumon.

Pour ce qui a rapport au degré de mortalité dans l'éclampsie, M"* Lnehapelle et Rombcrg;2) prétendent que plus de la moitié des femmes qui en sont atteintes succombent.— Devilliers et Regnauld affirment que, sur 20 éclampsics, 1 1 se terminent par la mort. — Sur les 135 cas rassemblés par Brummerstâdt, il y a 81 guérisons 02,2 p. 100) et 51 morts (37,8 p. 10). Parmi les femmes mortes. 3>i succombèrent directement aux attaques, 13 à des accidents puerpéraux compliquant la maladie, 1 à une hémorrhagic et 1 à une perforation intestinale. — Kiwisch (3 donne plusieurs tableaux statistiques sur le degré de mortalité dans l'éclampsie; il en ressort que près du tiers des femmes atteintes d'éclampsie succombèrent immédiatement à cette maladie; un tiers de celles qui survécurent furent enlevées par des accidents puerpéraux consécutifs. Ce dernier résultat doit élre notablement modifié, suivant que les observations ont été recueillies dans les Maternités ou proviennent de la pratique privée, attendu que, dans ce dernier cas, le pronostic des accidents consécutifs à l'éclampsie est plus favorable que dans le premier. — Dans 717 cas relevés par Dohru la mortalité a été de 20 pour 100. — Ce sont les Anglais qui paraissent avoir eu les meilleurs résultats : d'après Merriman, sur 36 femmes, il n'en mourut que 8, d'après Churchill, 42 sur 152; d'après Lever, 14 sur 106; suivant Collins, 5 sur 30 ; eufln, d'après Ramsbolham, 7 sur 43.

(1) Lange, Lehrbuch der GeburUhûlfe. Erîangen, 1868, p. 613.

(2) Rornbrrg, Lthrb. der Xervenkrankhtilen.

(3) Kiwisch, ouvrage cilé, p. 50.

L'éclampsie est d'ordinaire encore plus dangereuse pour la vie du fœtus, qui, le plus souvent, meurt dès les premières attaques. D'après les observations faites à la Maternité de Prague, le nombre des enfants mort-nés h la suite d'éclampsie atteint près du tiers du chiffre total; tandis que d'autres croient devoir admettre qu'au moins la moitié, pour ne pas dire les deux tiers, des fœtus périssent par suite de la maladie de la mère, ce qui, incontestablement, parait se rapprocher davantage de la vérité. La mort, dans ces cas, parait d'ordinaire être le résultat du trouble survenu dans la circulation utérine, en particulier pur suite de la longue durée et de la grande intensité des attaques; il s'ensuit que le fœtus est trop longtemps soustrait à l'influence de la circulation maternelle, nécessaire à l'entretien de sa vie (mort par asphyxie), ou qu'il survient dans le corps fœtal des altérations pathologiques secondaires. C'est ainsi que Litzmann trouva sur le cadavre de deux jumeaux, nés d'une mère éclamptique, un grand nombre d'extravasats sanguins entre la dure-mère et la surface interne du crâne; la plèvre et toute la surface des poumons présentaient de nombreuses apoplexies de la grandeur d'une tôte d'épingle, et le péricarde contenait du sérum coloré en rouge. Nous-mùme avons vu à plusieurs reprises, à l'autopsie d'enfants mort-nés, dont les mères avaient souffert d'éclampsie pendant l'accouchement, des ecchymoses de la grandeur d'une tète d'épingle, cl des extra vasals sanguins de la grosseur d'une lentille sur les plèvres, le péricarde et le péritoine; dans un cas il y avait môme de légères suffissions sanguines sur les méninges (1). D'après Litzmann, la cause de la mort devrait, le plus souvent, être attribuée au passage du carbonate d'ammoniaque dans la circulation fœtale. — D'un autre côté, quand l'accouchement succède rapidement à l'invasion de la maladie, ou qu'il peut être facilement terminé par l'art, on peut espérer avoir un enfant vivant. Cependant une partie des enfants nés vivants meurent dans les premiers jours.

§ 729. L'autopsie ne parvient pas, en général, à expliquer les symplômes effrayants des convulsions éclamptiques. Assez souvent, on ne rencontre d'altérations pathologiques ni dans le cerveau, ni dans la moelle, ni dans les viscères thoraciques ou abdominaux. Quand on découvre des lésions, elles sont constituées par l'hyperhémie ou l'infiltration séreuse du cerveau ou de ses enveloppes, les apoplexies méningées ou cérébrales, ou la méningite; d'autres fois e cerveau est anémique, et la cause de la mort ne se découvre pas dans cet organe, mais bien dans les poumons, où existe un œdème considérable. L'état des reins mérite une attention particulière; ils sont d'ordinaire hyperhémiés (tous les deux ou un seul); quelquefois aussi, ils présentent le premier ou le second degré de la maladie de Rright (foyers apoplectiques et commencement d'exsudalions dans les canaux urinifères, ou bien infiltration graisseuse). Le troisième degré, c'est-à-dire l'atrophie des reins, est rare.

11 faut bien se garder d'ailleurs de prendre pour la cause de la maladie, les altérations pathologiques qu'on trouve sur les cadavres de femmes mortes d'éclampsie; telles que : les hyperhémiés, les épanchements séreux ou sanguins du cerveau ou des méninges, l'œdème du poumon, etc.; ces lésions sont le plus souvent les suites de la stase sanguine produite dans les organes internes par la pression musculaire et par les troubles de la respiration et de la circulation pendant les attaques; ce sont donc là des phénomènes secondaires. — l\ Dubois (2) fait observer qu'il faut distinguer avec soin si la malade a succombé pendant l'attaque ou pendant la rémission qui suit le paroxysme. Dans le premier cas, on peut s'attendre à constater la turgescence des vaisseaux céré-

(I) Grcnser, Jahretberichl des Entbindungùn*tit. tu Dresden, v. Jahr 1855 (ilonatsschr. f. GeburUk., Band VIII, p. 410).

(i) Voy. Gai. tUshôpit., t. IV, * série, I8«, n" 101 et suiv.

CONVULSIONS PUERPÉRALES.

braux, mais cet état n'existe qu'à la suite du paroxysme et n'est pas la cause de l'éclampsie. Chez les femmes qui meurent après l'attaque, on ne trouve plus cette turgescence, mais seulement un peu d'épanchement, ou même absolument rien. — Klein(t j dit également avec raison : « La congestion qui se produit vers la tête, dans les convulsions, ne doit pas être regardée comme la cause, mais seulement comme un symptôme de la maladie, d'autant plus que celte congestion n'accompagne pas toujours les convulsions, et que, même après qu'elle a entièrement disparu, les convulsions ne cessent point pour cela. »

On a aussi trouvé sur le cadavre des ruptures de la matrice, qui s'étaient produites pendant les convulsions; Hamillon, Baudelocque , Miquel , Scanzoui eu citent des exemples.

§ 730. Causes. — Les investigations approfondies auxquelles on s'est livré dans ces derniers temps n'ont pas encore réussi à faire connaître suffisamment la cause prochaine de l'éclampsie; la seule chose qu'on sache certainement touchant la nature de celte maladie, c'est quelle dépend de modifications pathologiques particulières produites par la grossesse et l'accouchement dam le sang et dans le système nerveux, modifications par lesquelles l'excitabilité réflexe du cerveau et de la moelle est extraordinairement augmentée; de sorte qu'il ne faut qu'une excitation (quelquefois très insignifiante) pour faire éclater les convulsions.

La cause la plus fréquente de l'éclampsie (ainsi que Frerichs et Lilzmann l'ont d'abord prétendu) (voy. § 727) parait être V intoxication urémique du sang; aussi bien on ne saurait méconnaître que les convulsions qui surviennent dans l'urémie produite par la maladie de Bright, après une scarlatine par exemple, ressemblent en tous points aux attaques d'éclampsie (nous en avons vu un cas tout à fait remarquable chez une femme primitivement très bien portante et non enceinte). Mais ce n'est pas une raison suffisante pour admettre, avec Braun et quelques autres auteurs, que l'éclampsie des femmes enceintes et en travail est le symptôme d'une urémie due à la maladie de Bright. En effet, on ne rencontre, somme toute, qu'assez rarement une véritable maladie de Bright sur les cadavres des femmes mortes d'éclampsie, et, réciproquement, la néphrite peut exister à un degré très développé chez des femmes enceintes et en couches, sans que celles-ci soient atteintes de convulsions; quant à l'hyperhémie des reins, que l'on rencontre très fréquemment à l'autopsie, on doit la regarder, du raoius dans bien des cas, comme un phénomène consécutif à la stase du sang pendant les accès, au mènu» litre que l'hyperhémie du cerveau, etc., que l'on prenait aussi autrefois, à tort, pour la cause de la maladie (voy. § 729}. Suivant notre opinion, il est bien plus probable que d'autres états morbides du sang, surtout la crase séro-librineuse à laquelle prédisposent particulièrement les modifications physiologiques du sang pendant la grossesse, et, en outre, l'hyperinose, l'hydrémie, la chlorose, la cholérine, etc., sont capables, avec le concours de certaines circonstances favorables, d'augmenter l'excitabilité réflexe chez les femmes enceintes, en travail et en couches, i un tel point que des causes occasionnelles même insignifiantes suffisent pour faire éclater les attaques éclamptiques.

Comme on voit tous les jours se multiplier les cas où l'hypothèse d'une intoxication urémique doit être décidément rejetée, parce que toute trace de maladie des reins fait défaut, Bosenstein (2) a cherché à fair* accepter la théorie de Franke sur l'urémie et l'éclampsie. D'après ce dernier auteur, toute attaque d'éclampsie a pour point de départ les deux facteurs suivants : un étal aqueux du sang et une augmentation de pression

(1) Voy. Oesterr. med. Jahrb., janv.-avril.

(2) Rosenstcin, Pathol. d. Nierenkrankh. Berl., 1863, p. 57.

6G4 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX EN PAIlTICULIEn.

dans le système aortique, déterminée par les contractions ou par l'hypertrophie du ventricule gauche du cœur, etc.; ces deux causes réunies produisent l'œdème du cerveau et l'anémie consécutive de la suhstance cérébrale. Suivant que l'encéphale est pris dans sa totalité ou seulement en partie, il survient du coma ou des convulsions, ou les deux à la fois. Les vivisections pratiquées par Munck semblent venir à l'appui de cette théorie, qui a été pourtaut réfutée victorieusement (1).

Halbertsma émet l'hypothèse suivante : La plupart des cas d'éclampsie puerpérale sont causés par la rétention des éléments de l'urine, résultant d'une compression des uretères (!). L'explosion des attaques est favorisée par l'hyperhémie des reins et la néphrite diffuse (2). — Dohm a donné un résumé critique des théories de l'éclampsie dans un programme jubilaire (3).

§ 731. Causes prédisposantes et occasionnelles. — L'observation démontre que l'éclampsie atteint le plus souvent les femmes pléthoriques et bien nourries, et celles qui sont bouffies ou fortement infiltrées, et dont l'urine contient de l'albumine; mais cette maladie n'épargne pas non plus les personnes délicates, chlorotiques et sensibles. Les primipares y sont plus exposées que les pluripares. L'influence de l'hérédité n'est pas démontrée; mais on a observé plusieurs fois la récidive de l'éclampsie dans des grossesses ou des accouchements consécutifs.

Parmi les causes occasionnelles, celle qui occupe le premier rang, c'est l'excitation réflexe produite par l'acte lui-même de la parturilion dans le cerveau et dans les nerfs moteurs de la moelle; c'est pour cette raison que Jes convulsions éclatent le plus souvent pendant l'accouchement sous forme de spasme réflexe. Le réveil même de l'activité utérine au commencement du travail; le tiraillement des nerfs utérins pendant la dilatation de l'orifice: l'excitation exercée par la téte du fœtus sur les filets sacrés ou sympathiques des nerfs du bassin, ou la distension des parties molles, riches en nerfs, qui se trouvent à la sortie de l'excavation; les contractions anormales de la matrice; les opérations obstétricales, etc. : telles sont les causes qui, jointes à une composition morbide du sang (laquelle est habituellement l'urémie), provoquent le plus souvent l'explosion subite de l'éclampsie. bi les convulsions continuent après l'accouchement, c'est alors parce que ces causes ne cessent pas d'agir, ou parce que leurs effets ne sont pas épuisés. Même pendant la grossesse et avant le réveil de la contractilitc utérine, des causes excitantes, telles que des obstacles à la circulation, la distension excessive des parois utérines parle liquide amniotique, par des jumeaux, etc., peuvent, sans aucun doute, provoquer les attaques, s'il existe une composition vicieuse du sang; cette même crase sanguine favorise assez souvent l'explosion subite de l'éclampsie, après que l'accouchement est terminé. — On compte parmi les causes prédisposantes plus rares les émotions violentes, l'abus de boissons ou de médicaments échauflants, une température très élevée, la distension de l'estomac, de la vessie, etc.

(1) Hcrkor, Klinik der Ceburltk., t. Il, p. 163, et Monatsschr. fùr Geburtnk., Rand XXIV, p. 298. — Biriilcr (E.l, ErpertmenieUe Deitrage iur Eclampsiefrage (HnWi's, Heitràge *ur Gyluikolngie und Geburtskunde, 2' fasc, p. 188,.

(2) Voy. Cenlralhlali fùr die medicin'uclien \\ ^ensdiaflen, 187 1, n* 27.

(3; Dohrn, Zur Kenlmxs dex heutigen Slarulc* der Lehre von der Puerperal-Eclampnie. Marburg, août 1867.

CONVULSIONS PUERPÉRALES. 605

Quelquefois des influences épidémiques sont en jeu, ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer plus haut.

Ch. Halpin admet que sur 7 femmes cclamp tiques il y a G primipares (I). Les proportions suivantes ont été observées par un certain nombre d'auteurs : Collins, 29 primipares sur 30 ras d'éclampsie; Clark. , |f» sur 19; Merriman, 36 sur 48; Lever, 8 sur t4; Johns, 19 sur 21; Ramshniham, 49 sur 59. Sur les 135 cas rassemblés par Brummerstâdt, 107 concernent des primipares et 28 des pluripares. Ilamsbotham vil l'éclampsie au quatorzième et quinzième accouchement. — La raison pour laquelle les primipares sont plus sujettes à leclampsie se trouve principalement dans ce fait, que chez ces femmes les parois abdominales sont plus rigides, et opposent une plus grande résistance à la pression qu'exerce sur elles l'utérus augmenté de volume, d'où résulte une plus forte stase sanguine du côté îles reins. On peut encore faire entrer en ligne de compte l'infiuence plus marquée que la première grossesse exerce sur tout l'organisme féminin en général, et sur le système nerveux en particulier, la plus grande résistance de l'orifice utérin, la plus grande étroitesse et la rigidité du vagin, l'excitation toute nouvelle produite par les douleurs de l'enfantement, etc. Pour la même raison, les primipares d'un certain âge ont plus de prédisposition à l'éclampsie que les sujets plus jeunes, à libres plus molles ei moins résistantes.

La présentation du fœtus est presque toujours normale et crânienne, ce qui ne paraît nullement être en relation avec l'éclampsie, comme quelques auteurs l'ont prétendu, mais ce qui tient tout simplement à ce que les convulsions frappent le plus souvent les primipares, chez lesquelles les présentations anormales sont rares en général. N'ousméme avons observé l'éclampsie chez une pluripare où il y avait présentation de l'épaule avec procidence du bras. Le fœtus était à terme, de moyenne taille, et mort; la mère fut sauvée (2).

Aux cas intéressants de récidive de l'éclampsie appartient celui de Lumpe, communiqué a la Société des médecins de Vienne (3); dans ce cas, une femme de trente ans, accouchant pour la cinquième fois, qui, lors de ses deux premiers accouchements, avait été atteinte d'éclampsie et en avait été, au contraire, épargnée lors de son troisième et de son quatrième, fut reprise d'attaques convulsives, avec albuminurie très intense, et succomba trois heures après un accouchement spontané. A l'autopsie, on trouva l'arachnoïde trouble, épaissie, ramollie, la pie-mère couverte d'un exsudai vert jaunâtre, puriforme; le rein gauche au second degré de la maladie de Hright, le rein droit atrophié, du volume d'un œuf de pigeon, sillonné de nombreuses traînées cicatricielles. Cette observation est d'autant plus instructive que la relation entre l'éclampsie et la maladie des reins esl manifeste. Lors des deux premiers accouchements, c'est le rein droit qui fut atteint de maladie de Uright; le rein gauche était encore sain; dans tous les deux il survint des attaques d'éclampsie. Lors du troisième et du quatrième accouchement, l'atrophie du rein droit avait fait des progrés; le rein gauche était toujours encore sain; aussi n'y eut-il pas d'éclampsie. Comme au moment du cinquième accouchement le rein gauche, qui seul fonctionnait encore, était également malade, les convulsions éclatèrent de nouveau, et devinrent mortelles celte fois par la lésion cérébrale qui en fui la conséquence.

D'après Naîgele (i), les convulsions puerpérales surviennent de préférence chez les femmes qui, avant leur grossesse, étaient accoutumées à un genre de vie simple, à l'exercice en plein air, à une alimentation frugale el à des boissons peu excitantes, et qui, se trouvant depuis dans des conditions tout à fait opposées, ont fait usage d'une nourriture plus fortifiante et mené une vie tranquille, aisée el exempte de soucis. On a aussi observé ces convulsions dans les cas de distension très forle de la matrice, soit

(1) Voy. Dubl. Joum.i sept. 1843.

(2) Voy. Schmidt's Encyklop. d. ges. J/erf., t. suppl. III, p. -i 14.

(3) Voy. Zeittchr. d. k. k. GeselUcJi. d. Aente *u Wien, 1U« ann., fasc. 8, p 177. Vienne, 1854.

(4) Nœgcle, Lthrb. d. Geburlsh. f. Ilebammen. hVidelberg, 1847, T «dit., p. 30t.

par un fœtus volumineux, soit par des jumeaux. D'après Brnmmerstâdt, il y aurait, chez les femmes éclamptiques, un accouchement de jumeaux sur 9,4 accouchements simples.

§ 732. Diagnostic— Les accès d'éclampsie ressemblent complètement à ceux â'épilepsie; pour distinguer ces deux maladies l'une de l'autre, chose si importante au point de vue du pronostic et du traitement, il faut s'informer, puisque l'épilepsie est une maladie chronique, si la malade a déjà eu antérieurement des accès convulsifs. Au surplus, les attaques d'épilepsie sont moins rapprochées et moins fréquentes; après chacune d'elles, la femme reprend sa connaissance et les apparences de la santé, et l'on ne constate pas dans les intervalles libres des accélérations du pouls comme dans l'éclampsie.

Les convulsions hystériques présentent un tableau différent sous plusieurs rapports. Les fonctions des sens et la sensibilité ne sont pas complètement abolies, de sorte que des bruits ou des piqûres d'épingle font tressaillir la malade, el qu'olle ferme les yeux à une lumière éclatante. La face parait moins grimaçante, est souvent affaissée et pâle; il y a rarement de I "écume à la bouche; les muscles extenseurs el fléchisseurs se font équilibre, ou ce sont les premiers qui l'emportent; les accès se terminent par des sanglots, des vomissements ou un sommeil paisible, et non par le sopor stertoreux des éclamptiques. Après l'attaque, il ne reste qu'un peu d'abattement et d'épuisement; l'intégrité des fonctions intellectuelles est rapidement rétablie; du reste, les dispositions hystériques se manifestent souvent dans toute la constitution de la malade.

Enfin, l'état soporeux qui succède au paroxysme de l'éclampsie ressemble à une attaque d'apoplexie, qui, du reste, se déclare parfois, en effet; dans ce cas, le diagnostic est bientôt éclairci par l'invasion de phénomènes de paralysie, particulièrement d'hémiplégie et la persistance du sopor, sans qu'il se soit produit de nouvelles convulsions générales plus fortes. Il faut se rappeler, de plus, que l'apoplexie n'est que rarement primitive chez les femmes en travail.

Les attaques épileptiques, survenant pendant la grossesse, l'accouchement et la puerpéralité, ne sont, en général, préjudiciables ni à la mère ni à l'enfant. Cependant Kiwisch(l) rapporte un cas où un seul accès d'épilepsie, survenu pendaiil la parturition, fut mortel.

Les convulsions hystériques peuvent éclater aussi bien pendaut la grossesse qu'à n'importe quelle période de l'accouchement; elles sont provoquées surtout parles douleurs de l'enfantement chex des femmes sensibles, et se déclarent pendant la dilatation de l'orifice, ou pendant l'engagement et le passage de la tête, ou bien sous l'influence du spasme utérin (§ 591); elles disparaissent aussitôt après l'accouchement. Elles ne menacent d'ordinaire ni la vie de la mère ni celle de l'enfant.

§ 733. Pronostic. — La gravité extrême de l'éclampsie ressort des terminaisons indiquées §728. Le pronostic est particulièrement défavorable quand la malade ne reprend pas connaissance après les paroxysmes, quand le travail n'est

(1) Kiwisch, ouvrage cité, p. 78.

CONVULSIONS PUERPÉRALES. 667

qu'à son début, quand il existe des obstacles à l'expulsion du fœtus, tels que Pangustie pelvienne, etc., et que des opérations obstétricales graves deviennent nécessaires, et quand des attaques très violentes et très longues se succèdent coup sur coup. On a aussi remarqué que des sujets robustes et pléthoriques courent plus de risques que des femmes plus délicates et disposées à l'hystérie. Les affections du cœur et du poumon et un degré avancé de néphrite albumineusc constituent des complications particulièrement dangereuses. La persistance d'un état tétanique avec tremblement des membres, le refroidissement des extrémités, l'affaissement des traits, la fréquence et la petitesse extrême du pouls, l'extension de l'œdème pulmonaire, sont les signes d'une terminaison sûrement fatale. — Au contraire, si les convulsions n'éclatent que vers la fin de la période d'expulsion, de sorte que l'accouchement est rapidement achevé par la nature, ou peut être facilement terminé par l'intervention de l'art, si la durée et l'intensité des paroxysmes sont moindres, et si les malades reprennent entièrement connaissance après chaque accès, un traitement approprié réussit souvent à sauver la mère et l'enfant. L'éclampsie est également moins dangereuse, toute proportion gardée, quand elle se déclare après l'accouchement et pendant la puerpéralité.

Des cas où la maladie éclate avant le début de l'accouchement, où le nombre et l'intensité des accès sont considérables et où les malades ne reprennent connaissance qu'après un temps relativement long, même pendant les intervalles des accès, peuvent, par exception, se terminer heureusement pour la mère, comme le prouve, entre autres, une de nos observations (1). La malade eut trente-deux accès très intenses, resta plusieurs jours sans connaissance, et guérit cependant complètement.

Boér avait déjà fait la remarque que les femmes à systèmes osseux et musculaire fortement développés, qui sont atteintes de convulsions, y succombent le plus souvent.

§ 734. Traitement. — On peut essayer un traitement prophylactique pendant les derniers mois de la grossesse, dans les cas où un œdème considérable et la présence de beaucoup d'albumine dans l'urine font craindre l'invasion de l'éclampsie. On cherche à améliorer la composition du sang chez les anémiques par les toniques, tels que le tannin et le fer, etc., associés à des aliments riches en principes albumineux (lait, œufs, viande); on entrelient la liberté du ventre ; on favorise la sécrétion des reins en administrant les acides végétaux sous forme de limonade, et celle de la peau en prescrivant l'usage de la flanelle, les bains, etc. Quand les prodromes de l'éclampsie existent chez des femmes pléthoriques, on parvient parfois à empêcher l'explosion des attaques par un traitement antiphlogistique prompt et énergique, et si le travail en est déjà arrivé à la période d'expulsion, en extrayant rapidement le fœtus, tout en s'efforçant de ménager la mère, qu'on peut ebloroformiser, si elle est très excitable, pour diminuer sa sensibilité maladivement exaltée.

§ 735. A moins que le travail ne soit arrivé à la période d'expulsion, ce qui permet d'ordinaire de le terminer sans difficulté par l'intervention de l'art, le

(I) Voy. Noie Zeitxhr. f. GeburUk., Band XXV, p. 118.

traitement tliérapeuliquc commence, chez les sujets bien nourris, par une copieuse saignée de -UX) à 600 grammes, qu'on pratique en faisant à la veine une large ouverture, pour que le sang s'écoule rapidement par un jet vigoureux. La quantité de sang qu'il faut enlever dépend, sans doute, de la constitution plus ou moins forte et pléthorique, et de l'intensité de la congestion de la tète; mais, en général, il vaut mieux en prendre trop que trop peu, sans se laisser arrêter par la petitesse apparente du pouls et la pâleur livide du visage. L'observation générale démontre que la saignée, si elle n'est pas conlre-indiquée par une anémie eî une hydrémie réelle, est de la plus grande utilité dans l'éclampsie, tant à cause de l'impression puissante qu'elle fait sur le système nerveux, que parce qu'elle amène une diminution de l'hyperhémic du cerveau et des poumons qui se déclare pendant les paroxysmes, et de la pression du sang dans les reins. Par la même raison, il faut immédiatement après appliquer de 16 à 20 sangsues aux tempes ou derrière les oreilles, ou bien des ventouses scarifiées à la nuque, et entretenir pendant longtemps l'écoulement du sang. Si les convulsions continuent et que la face reste cyanosée, il faut renouveler la saignée après six, huit, douze heures. Il est indispensable de faire en même temps des applications froides sur la '.été s>us forme de vessies remplies de glace, du fomentations de Schmucker, ou, ce qui est le plus efficace, d'allusions froides. Pour obtenir une révulsion, on applique après la saignée des sinapismes à la nuque, aux bras et aux mollets, des cataplasmes chauds ou des linges trempés dans du vinaigre chaud aux pieds, el l'on donne des lavements excitants de vinaigre, de sel, de savon, etc. Dans quelques cas, on a tiré de très bons effets d'un bain général tiède (additionné au besoin de vinaigre), surtout en continuant pendant le bain les affusions^froides sur la tète. Après le bain, on enveloppe la malade dans une couverture de laine chauffée, et on la remet au lit; uons recommandons aussi de laver tout le corps avec du vinaigre chaud. Quand on peut employer des médicaments internes, le calomel (seul ou associé au jalap) est surtout utile à doses de 25 centigrammes répétées plusieurs fois jusqu'à production de selles pultacées. On peut aussi administrer le tartre slibié (10, 15 centigrammes pour 120 grammes d'eau distillée), mais sans en continuer trop longtemps l'emploi. Dans beaucoup de cas, le traitement antiphlogistique vigoureux indiqué plus haut suffit parfaitement.

Mais si, après une anliphlogose énergique, on voit apparaître des symptômes manifestes d anémie sans que les convulsions s'arrêtent, ou bien lorsqu'il s'agit d'emblée de femmes plutôt anémiques, d'un babitus nettement chlorotique et d'une constitution faible et délicate, il ne peut être question d'émissions sanguines. Dans ces cas, on n'emploie a l'extérieur que le froid; à l'intérieur, nous recommandons surtout, pour diminuer la forte excitabilité réflexe, l'opium ou la morphine jusqu'à production du sommeil. — Mais comme il est ordinairement impossible d'administrer des médicaments à l'intérieur, parce que les dents sont fortement serrées, il faut avoir recours, après la saignée ou dès le commencement, chez les sujets anémiques et faibles, à des injections tonscutanées de morphine (Il centigrammes d'acétate de morphine par dose) et aux inhalations de chloroforme, qui ont trouvé surtout dans Kiwis, h et Braun des défenseurs zélés, et dont l'utilité a été confirmée par beaucoup d'autres

CONVULSIONS PFERPEIIALES.

observateurs. Quand on les emploie largement, elles constituent le moyen le plus rapide pour diminuer l'excitabilité réflexe exagérée, et coupent les accès, ou du moins en modifient l'intensité. Elles ne conviennent pas pendant l'accès convulsif, ni dans la période de sopor qui lui succède, et ne doivent être employées que lorsque l'agitation de la malade annonce l'explosion d'un nouveau paroxysme. Si l'on ne parvient pas à prévenir l'attaque, il faut, au contraire, faire en sorte que la malade respire autant que possible un air frais et pur pendant la durée des convulsions et de la période comateuse. — L'hydrate de chloral a aussi été employé avec succès, dans ces derniers temps, sous forme d'injections hypodermiques et de lavements. Nous le recommandons surtout sous celte dernière forme (2 à 5 grammes de chloral, mucilage de gomme arabique 30 grammes pour une demi-tasse de mucilage d'amidon), parce que les injections sous-cutanées du médicament ont souvent causé des douleurs, et que le lieu des piqûres s'est enflammé, ce qui a même donné lieu à la formation d'abcès.

L'utilité des émissions sanguines a été, dans la plupart des cas, rendue évidente par un si grand nombre d'ob nervations, qdl les objections qui ont été faites dans ces derniers temps contre cette manière d'agir, méritent à peine d'être prises en considération. Nous renvoyons spécialement aux résultats si exceptionnellement avantageux signalés par les Anglais (§ 7:28); ce sont eux précisément qui, dans l'éclampsie, tirent du sang en quantité si énorme, que des médecins allemands n'oseront jamais les imiter.

Brummerstadt croit que si l'on veut employer l'opium avec quelque chance de succès, il importe par-dessus tout de l'administrer aussitôt et aussi énergiquement que possihle. D'après lui, il est indispensable de donner d'emblée I i à 18 centigrammes d'opium pur (ou la quantité correspondante de teinture) et de faire prendre encore de 6 à 9 centigrammes du médicament après chaque accès, jusqu'à production du narcotisme, qu'il faut entretenir encore un certain temps après la dernière attaque (1).

Lange (de Heidelberg) a publié un cas d'éclampsic urémique traité par la transfusion du sang : 32 accès en tout, dont 7 après la naissance d'un enfant mort, perte de connaissance continue depuis la première attaque; émissions sanguines locales, • applications de glace et allusions froides sur la téle, lavements, injections répétées de morphine, inhalations de chloroforme, le tout sans succès; sopor très profond avec respiration slertoreuse ; on tire de la veine médiane gauche 520 grammes de sang (malade) et en même temps on injecte, en trois fois, dans la veine du même nom du bras droit 210 grammes de sang provunant d'une personne bien portante. Une demiheure après, 33"4 attaque, bieu plus faible, puis transpiration profuse et sommeil paisible. Guérison (2).

[La pilocarpine, alcaloïde du jaborandi, a été employée dans ces derniers temps, coutre l'éclampsie, sous forme de chlorhydrate, en injections hypodermiques. Ce sudorilique puissant, administré dans le but de diminuer rapidement la masse du sang et la pression iutra-vasculaire, a donné des bons résultats entre les mains de plusieurs praticiens. Ses propriétés oxylociques que Massmann (3) découvrit par hasard et qui, du reste, sont contestées et pour le moins très inconstantes, les recommanderaient par surcrolt à ceux qui regardent la déplélion rapide de l'utérus comme l'iudication ca-

(1) Brummerstadt, Bericht aux der Central-Hebammcnlehramlalt in Rostock, p. 126. (t) Voy. Jubilàumsband der l'rager Yierteljahrstchrift (t. C du recueil), l'rag, 1868, p. 168. (3) Massmann (Franx), Ptloearpin als weheneregendes Miltel (Centralblatt /«r Gijnakoloçte, Band II, 1878, p. 183).

pi taie dans le traitement de l'éclampsie. Mais, sans même insister sur les expériences négatives (de Mûller, Welponer, Bidder, Felsenreich, etc.), qui montrent la pilocarpine absolument impuissante ù provoquer ou même à renforcer les contractions utérines, il est urgent de mettre en relief les faits déjà assez nombreux qui la dénoncent comme une substance dangereuse pour la mère et pour le produit (1). La série de cas publiée par Barker (2) est surtout instructive : sur six femmes éclamptiques traitées par les injections de pilocarpine ou le jaborandi a l'intérieur, cinq succombèrent au milieu d'accident» qui peuvent en grande partie être attribués à l'action du remède.]

§ 73G. Lorsque l'orifice est complètement dilaté, la poche rompue et la téte assez basse, il faut, de plus, ainsi que nous l'avons déjà dit, terminer l'accouchement par le forceps, ou par l'extraction manuelle, si c'est le pelvis qui se présente. En effet, l'accouchement terminé, il arrive fréquemment que les accès sont suspendus, et l'on ne peut guère s'attendre, en général, à voir les convulsions cesser plus tôt. Il était de règle autrefois, dans tous les cas d'éclampsie, d'extraire le fœtus le plus tôt possible, et, par suite, de pratiquer l'accouchement forcé, si la dilatation n'était qu'à son début; mais l'expérience n'a pas tardé à mettre hors de doute le danger de cette manière violente d'agir, • et l'obstétricie moderne rejette avec rajsou l'accouchement forcé en pareil cas. Il faut, au contraire, se garder de toute intervention opératoire, jusqu'à re que l'accouchement puisse, sans difficulté particulière, être terminé par la simple extraction du fœtus. Par contre, dans les cas où il y a beaucoup de liquide amniotique, ou bien quand la poche, distendue par les eaux, presse contre l'orifice utérin encore peu dilaté, le fœtus se présentant par la tôle, il est convenable de faire la ponction des membranes pour diminuer la tension des parois utérines. Mais lorsque la dilatation du col tarde exceptionnellement à se faire par suite de la tension et de la rigidité de ses bords, et que, malgré l'emploi opportun du traitement antiphlogislique, les convulsions continuent avec la même intensité, on doit chercher à favoriser la dilatation en pratiquant de petites incisions sur les bords de l'orifice utérin. Cette manière d'agir permet le mieux d'atteindre sans violence et rapidement le but qu'on se propose, et elle est incontestablement préférable à la dilatation manuelle aidée de l'emploi de la pommade belladonée. On peut également chercher à seconder la dilatation de l'orifice par l'emploi circonspect du colpeurynter rempli d'eau tiède ou par la douche utérine ascendante chaude. Mais comme il n'y a pas de règle sans exception, l'expérience enseigne que dans des cas désespérés où tous les autres moyens sont restés sans succès, l'accouchement forcé, pratiqué alors que l'orifice utérin est à peine entr'ouvert, se présente comme le seul moyen offrant quelque chance de sauver la vie des malades. — Nous tenons pour complètement inutile dans ces cas l'emploi du seigle ergoté dans le but d'assurer la continuité du travail.

§ 737. Lorsque les convulsions éclatent pendant la période de délivrance, il faut se hâter d'extraire le délivre; si l'on trouve la matrice distendue par des caillots sanguins, il faut également les en retirer, parce qu'il n'est pas

(1) Voy. Hyernaux, Du chlorhydrate de pilocarpine en obxtetrique. Bruxelles, 1889. (*) Voy. Cenlralblatt fur Cynakologie, Band III, 1879; p. 474.

CONVULSIONS PUERPÉRALES.

rare qu'ils exercent une irritation morbide et agissent comme cause déterminante de l'éclampsie.

L'éclampsie survenant pendant les couches doit être traitée de même; toutefois, eu égard aux fonctions puerpérales, on sera plus sobre d émissions sanguines.

§ 738. Traitement hygiénique. — Pendant les convulsions il faut maintenir la femme, la tête élevée, et prendre garde qu'elle ne tombe hors du lit et ne se blesse en heurtant des objets résistants, mais sans empêcher par la force les mouvements convulsifs, et sans céder à la tentation de redresser les pouces fléchis dans la paume de la main. Pour que la langue ne soit pas blessée, on introduit entre les dents le manche d'une cuiller ou un corps analogue. La chambre doit être bien aérée, la température ne doit pas dépasser 15 degrés Réaumur; les cordons et les vêtements qui serrent le cou, la poitrine, l'abdomen ou les exlrémilés doivent être relâchés. Si l'on remarque un commencement de contractions, il faut de temps en temps pratiquer le toucher aussi doucement que possible, pour être toujours au courant des progrès du travail et se conduire en conséquence. Enfin, comme il y a parfois dans I eclampsic de la rétention d'urine, il faut surveiller la vessie, afin de pouvoir toujours pratiquer à temps le calhétérisme.

§ 739. Le traitement des convulsions hystériques (§ 732) réclame, pendant la période de dilatation, l'emploi des moyens calmants antispasmodiques, tels que la camomille, la valériane, l'asa fœlida, l'opium, etc., surtout sous forme de lavements; des sinapismes, des aspersions d'eau froide sur le visage, des lotions vinaigrées, des substances odorantes, etc. Dans le but de calmer la sensibilité de l'orifice utérin, il faut faire dans le vagin des injections tièdes, émollientes, avec addition de substances narcotiques, ou bien des frictions de pommade belladonée sur le col (§ 595). Si, pendant la période d'expulsion, la tête tarde à se dégager, on doit terminer l'accouchement à l'aide du forceps, appliqué avec beaucoup de ménagements. Lorsque des contractions spasmodiques sont la cause du mal, observez les règles de conduite tracées §§ 595 et 59G.

Des accès dépilepsie survenant pendant le travail, passent généralement sans dommage pour la mère comme pour le fœtus; aussi n'exigent-ils aucune intervention spéciale de la part du médecin; il faut simplement prendre les mesures ordinaires, veiller à ce que la malade ne se blesse pas, ne se morde pas la langue, etc. Ce n'est que quand le travail traîne en longueur, pendant la période d'expulsion, qu'on doit le terminer artificiellement. Si l'épilepsic se complique d'un état de pléthore générale, on peut prévenir des complications fâcheuses en faisant une saignée.

f 740. Outre les convulsions générales éclampliques, hystériques et épileptiques dont nous venons de parler, il n'est pas rare d'observer chez les femmes en travail des spasmes locaux, et en particulier des mouvements spasmodiques de l'une ou de l'autre cuisse et des crampes des mollets, qui peuvent atteindre

un tel degré d'intensité qu'elles arrachent des cris de douleur et entravent la marche du travail. Ces accidents se déclarent le plus fréquemment pendant la période d'expulsion, et proviennent de la pression et du tiraillement que subissent certains nerfs du bassin, par exemple, des branches du plexus sacré, du nerf sciatique, du nerf obturateur, etc. Aussi les observe-l-on fréquemment lors des opérations obstétricales et surtout de l'application du forceps. D'après le principe des irradiations, ils apparaissent sous forme de crampes des mollets; souvent aussi on les voit s'associer sympathiquement aux spasmes utérins (§592).

Traitement. — Un changement d'attitude, une modification dans la direction des cuillers du forceps, des frictions pratiquées sur les cuisses, simplement avec les mains échauffées ou avec des morceaux de flanelle chaude, procurent le plus souvent un soulagement sensible. Lorsqu'il y a en même temps des spasmes utérins, on a recours au traitement indiqué au § 505.

Convulsions puerpérales.

Denman (Thom.). Essay on puerpéral convulsions. London, 1768. Bor (Luc). Aphorisme» ûber Fraise» (Abhandl., etc., L 11, 4e partie, 107, p. 89) Baudelocque (A. C). Sur les co»vulsio»s qui survienueut pendant la grossesse, etc. Paris, 18-22, in-4°.

Chaussier. Considérât, sur les convulsions qui attaquent les femmes enceintes. Paris, 1823, 2" édit., 1824.

Miquel(A.). Traité des convulsions chez les femmes enceintes, en travail et en couches. Paris, 1823.

Velpeau. Des convulsions chez les femmes pendant la grossesse, le travail et après l'accouchement. Thèse de concours. Paris, 1831.

Capuron. Mémoire sur les convulsions pendant la grossesse et l'accouchement (Jourual de méd., 1836).

Stein (E. S.). Traclatus de eclampsia. Hagae, 1837, in-8°.

Desormeaux. Dictionnaire en 30 volumes, article Éclampsie.

Johns (Robert). Mémoire sur les convulsious puerpérales (traduit dans le journal de chirurgie de Malgaigne, 1843).

Cahen. Sur l'éclampsie puerpérale, thèse de doctorat. Paris, 18 juillet 1846.

Landsperg. Ueber das Wesen und die Bedeulung der eclamps. parlurienlium (Oppenheiin's Zeilschrift fur die gesammle Medicin. Hamburg, 1816, n" 7 et 8).

Devilliers et Regnauld. Recherches sur les hydropisies des femmes enceintes (Aixh. gén. de méd., 4* série, février, mai et juillet 1818).

Mot (Hipp.). De l'albumiuurie chez les femmes enceintes. Thèse de Paris, 1849.

Depaul. Note sur un cas rare declampsie, lue à l'Académie de médecine le 9 juillet 1851 (Bulletin de l'Acad. de méd., t. XVI, p 1054).

Litzmann. Die Brighf sche Kraukheit und die Eclampsie der Schwangeren, Gebârenden und VYôchneriniieti (Gôschen's deutsche Klinik, 1852, nn( 19-31 ; 1855, n" 29 et 30, et Monatsschr. f. Geburtsk., t. XI, 1858, p. 414).

Mayer (C. A. L.). Anal, ad gravid., part, et puerper. albuminuriam. Diss. inaug. Berolini, 1853.

Legroux. Note sur l'éclamp.falbumin. (Union méd., 1853).

Wieger(F-). Recherches critiques sur l'éclampsie urémique (Gazette méd. de Strasb., n0' 6-12, 1854, et tirage à part; travail d'une très grande valeur).

Mascaret. Mémoire sur les convulsions des femmes enceintes. Mémoire présenté à l'Acad. de méd. le 9 novembre 1852 (Bulletin de l'Acad. de médecine, 1852, t. VIII,

SYNCOPES PENDANT LE TRAVAIL. fi73

p. 181). — Depaul, Rapport sur le Mémoire de Mascarel (Bulletin de l'Acad de rnéd 3 janvier 1854, t. XIX, p. 266).

Chailly. De l'éclampsie puerpérale (Revue de thérap.'médico-chir., 1855).

Imbert-Gourbeyre. De l'albuminurie puerpérale et de ses rapports avec l'éclampsie. Paris, 1856.

Braun (C). Des convulsions chez les femmes enceintes (Wien. med. Wochenschrift. et Gazelle hebd. de méd. et de chirurg. Paris, 1854, n* 16). — Braun (C). Zur Lehre und Behandl. der in der r'ortpflanzungsperiode des weiblichen Geschlecbts vorkommenden Couvulsionen, etc. (Klinik der Geburlsh., Band II, p. 219, et Lehrbucb der Gebursh. Wien, 1857, p. ±58.) — Du diagnostic, du pronostic et du traitement de l'éclampsie urémique, trad. par Pétard (Revue étrangère médico-chirurgicale, 1858, n01 40 et 42 et Annuaire de littérature médicale étrangère, 1859, p. 283-314).

Gendrin. Des convulsions qui surviennent pendant la grossesse et après l'accouchement (Gazette des hôpit., 1851, n" I et 5).

Krassnig. Neunzehn neue Beobachtungen ûber Eclampsie d. Schwang., Gebâr. und VVocbnerinnen, u. ihren Zusammenhang mit der Bright'schen Nierenerkrankune (Wiener Spital-Zeitung, 1859, n" 17-21). *

Fatigue. De l'emploi du chloroforme dans l'éclampsie, thèse. Strasbourg, 1859.

Horand. De la supériorité du chloroforme sur les saignées dans l'éclampsie. Lyon, 1860.

Cuvasse. Traitement des accidents urémiques de l'état puerpéral fRevue de théran méd.-chir., 1861). ' 1 '

Fournier (Alfred). De l'urémie, thèse de concours pour l'agrégation de médecine Paris, 1863.

Abeille. Traité des maladies à urines albumineuses. Paris, 1863.

Bctschler (J. H'.). Zur Lehre von den puerpertilen Krnmpfen (Klin. Beit. zur Gynâkologie. fasc. 2. Breslau, 1864, p. 21-85).

Bruminerstàdt (W.). Bericht a. d. Central-IIebammenlehranstalt in Roslock, nebst einer statist. Zusammenstellung aus 135 theils verôflentlichtcn, theils noch unbekannten Fàllen von Eclampsie. Rostock, 1866.

C. — Syncopes survenant pendant le travail (dystocia lipothymica).

§ 741. Les syncopes, en exceptant celles qui sont causées par des hémorrhagies externes ou internes, et par les lésions graves des voies génitales dont il sera question plus bas, sont, à tout prendre, des phénomènes rares pendant le travail. Au contraire, on observe assez souvent des lipothymies passagères sans hémorrhagie notable, après l'accouchement, surtout quand celui-ci s'est terminé trop brusquement (§ 099). Elles ont pour cause la déplétion subite de la matrice; dans ce cas, le sang faisant irruption dans les vaisseaux des cavités abdominale et pelvienne dégagés de toute pression, est soustrait en trop grande quantité au cerveau et au cœur.

A cet accident sont surtout prédisposées les constitutions délicates, excitables et nerveuses. Lorsque les syncopes surviennent dans le cours même du travail, sans qu'il existe ni hémorrhagie ni lésions des parties génitales, elles sont occasionnées le plus souvent par une des causes suivantes : une grande inquiétude, une frayeur subite ou d'autres impressions morales, le séjour dans une atmosphère trop chaude, dans des pièces trop étroites, saturées d'un air vicié, un bruit violent et rapproché, des impressions désagréables des organes des sens en général, la réplétion du canal intestinal, et principalement les maux

n^cble et ghkksir. — Aecouch. 43

de l'enfantement; «aussi surviennent-elles plus particulièrement quand les

contractions utérines s'accompagnent de douleurs excessives (§ 592).

§ 742. Le traitement exige l'éloignement des causes productrices et l'emploi des moyens analeptiques ordinaires. Pour ce qui est de la première indication, il devient nécessaire, tantôt de calmer l'état moral par des paroles de consolation, tantôt de modérer la température, d'assainir l'air en ouvrant avec précaution une fenêtre, tantôt de donner des lavements apéritifs, etc. Contre les douleurs excessives, il faut tenir la conduite indiquée au § 595. On doit y ajouter les dilTérents moyens dont on se sert d'ordinaire pour rappeler à la vie les personnes en état de syncope, tels que : aspersions d'eau froide sur le visage, lotions vinaigrées, application sous le nez de substances odorantes, frictions et autres moyens du même genre. Si nonobstant les accès se répètent, et que le travail ne fait pas de progrès pendant la période d'expulsion, on doit le terminer selon les règles de l'art avec lenteur et ménagements. Après la naissance de l'enfant, il est utile de faire une compression convenable du basventre.

D. — Vomissements excessifs pendant le travail (dystocia vomitoria).

§ 713. Aux accidents les plus fâcheux de l'accouchement appartiennent sans contredit les vomissements de mauvaise nature (hyperemesis), caractérisés par ce fait qu'ils se répètent très souvent, ne tardent pas à épuiser complète» ment les femmes en travail, et affaiblissent notablement l'énergie des contractions utérines, qu'ils finissent même par suspendre totalement. Au début, les matières vomies consistent en restes d'aliments; bientôt ce ne sont plus que des liquides gastriques mêlés ou non de bile. A la fin, le vomissement se transforme en de simples vomituritions, qui ne cessent que lorsque l'utérus est complètement débarrassé de son contenu. Parfois il s'y ajoute sympathiquement des convulsions générales.

§ 714. La cause prochaine de ces vomissements est une excitation sympathique excessive des nerfs de l'estomac, produite par les contractions utérines, et qui porte le plus grand préjudice au libre développement du travail. On observe surtout cet accident très pénible chez les personnes nerveuses, faibles, déjà sujettes antérieurement aux gastralgies et aux hyperesthésies des nerfs gastriques ; enfin, chez les femmes qui présentent des symptômes de chlorose. Les causes occasionnelles sont les refroidissements, les irritations gastriques, la réplétiou de l'estomac par des infusions théiformcs, ou les impressions morales. Dans beaucoup de cas, le vomissement n'est qu'une affection sympathique, un phénomène réfiexc provenant de l'excitation de la sphère nerveuse de l'utérus, et parfois il s'accompagne de contractions spasmodiques. Dans ce dernier cas, on a surtout à craindre l'explosion de convulsions générales.

Les vomissements causés par des gastrites, des ulcères, des cancers de Teslomar ou d'autres maladies, ne rentrent pas dans notre sujet.