VOMISSEMENTS PENDANT LE TRAVAIL

fœtal se comporte, quant à sa fréquence, d'une façon analogue à celui de la mère, et qu'il présente des rémissions du matin et des exacerbalions vespérales tout à fait semblables, mais en général plus grandes. Bien plus frappante encore et plus précise se montra, dans les deux cas, la concordance entre la température de la mère et le pouls de l'enfant. Le parallélisme de la courbe qui désignait la marche de la température maternelle et de celle qui indiquait la fréquence du pouls fœtal était tout à fait manifeste et durable; il était plus évident que celui que l'on constatait entre les deux pouls. Si la température de la mère s'élevait, l'action du cœur fœtal s'accélérait ; si la première tombait, la seconde se modérait aussi, et très souvent le plus ou le moins de température de la mère pouvait être reconnu distinctement par la courbe du pouls de l'enfant. Plus récemment encore, F. Winckel (1) a fait un grand nombre de semblables recherches sur le rapport des battements redoublés du fœtus avec la température de la mère pendant la grossesse et l'accouchement; il a également constaté que, lorsque la température élevée avait persisté depuis un certain temps, les battements redoublés étaient aussi notablement augmentés, et que, d'une façon générale, les pulsations du fœtus et la température de la mère marchent d'un pas égal. Mais ce qui est ici d'une importance pratique toute particulière, c'est que, dans les cas où l'élévation de la température maternelle avait duré un certain temps, l'enfant naissait en étal d'asphyxie ou même mort. Par conséquent, dans le cas d'élévalion durable de la température de la parlurienie, non seulement l'état de la mère, mais encore le danger couru par la vie du fœtus fournirait une indication d'accouchement artificiel.]

[Kaminsky(2) a eu l'occasion d'observer, pendant une épidémie, 87 femmes enceintes atteintes de lièvre typhoïde ou récurrente. Dès que la température s'élevait à environ 40 degrés chez les femmes arrivées à une période avancée de la grossesse, il constatait du côté du fœtus les phénomènes morbides suivants: Ie accélération considérable des pulsations cardiaques qui, dans la plupart des cas, marchaient parallèlement avec l'élévation de la température ; 2° mouvements très fréquents de l'enfant. Plus la température s'élevait, plus ces deux phénomènes s'accentuaient et avec eux croissait le danger pour la vie du fœtus. Une température de 42 à 42°,5, si elle se maintenait pendant quelque temps, devenait absolument mortelle pour l'enfant. Le danger pour celui-ci commençait vers 40 degrés et augmenlail avec chaque dixième en sus. Plus l étal fébrile de la mère était intense et durable, plus la mort de l'enfant était rapide et certaine. En général, le fœtus n'était expulsé que longtemps après avoir péri.

Dans une série d'expériences pratiquées sur des lapines pleines, Ruuge (3), en élevant artificiellement la température de ces animaux au moyen de l'étuve sèche, a obtenu des résultats qui confirment dans leurs points essentiels les observations de Kaminsky.]

§ 747. Pour ce qui regarde le diagnostic, ii est avant tout nécessaire de s'assurer si les phénomènes fébriles et inflammatoires ne proviennent pas d'une inflammation du péritoine, de la matrice ou du vagin, résultant de l'acte même de la parturition. Les anamnestiques, l'observation attentive du travail, l'exploration externe et interne, éclairciront sûrement cette question. S'il s'agit d'une afleclion étrangère à l'accouchement proprement dit, le diagnostic découlera des symptômes existants, dont l'appréciation rentre dans le domaine de la pathologie spéciale.

(t) Winckel (F.J, Klinische lieobachtungen wr Pathologie der C.rburt. Roslock, 1869. p. I96-2U.

(i> Voy. Deutsche Ktinik, 1866, n»47. — Petorsburger, Sied. Zeitung, 1868, p. 117. (3) Range (Max), Untersuchung ùber den Einfluss der getleigerten mùtlerlichen Temperatur in der SchwongerKhaft auf das Leben der Frucht. (Arehiv /îir Gynœkologie, Band XII, p. 16).

§ 748. Le traitement ne peut être le plus souvent que symptoroatique. Aussi j longtemps que le travail en est encore à la période de préparation, il faut parfois se contenter de donner des soins convenables aux malades et de les soulager. Dans ce but, on tâche de les placer dans la situation la plus commode, de maintenir le silence dans leur entourage, de bien aérer la chambre et d'y entretenir une température convenable; on cherche à calmer leur moral, on leur inlerdit tout effort d'expulsion, et on leur donne, selon les exigences thérapeutiques de la maladie, des boissons soit acidulés, tempérantes, soit légèrement excitantes ; des émulsions, etc. Le traitement proprement dit, si toutefois on a le temps d'en instituer un pendant le travail, doit être réglé conformément aux principes de la thérapeutique spéciale; c'est ainsi qu'il faut faire aussitôt une saignée en cas d'inflammation violente, etc. Mais quand, après la dilatation complète du col et l'écoulement des eaux, le travail traîne en longueur, el que la malade se sent abattue et épuisée, il ne faut plus tarder longtemps à faire l'accouchement artificiel, soit à l'aide du forceps, si celui-ci est applicable, soit par l'extraction manuelle, en cas de présentation du pelvis. Il paraît utile, en même temps, de solliciter les contractions utérines par des frictions sur le fond de la matrice, pour parer à la métrorrhagie qui pourrait résulter de l'atonie de l'utérus pendant la période de délivrance. Lorsqu'il y a danger de mort imminente, surtout en cas d'apoplexie, de suffocation ou d'inflammation violente, on ne peut, si tous les autres moyens sont restés sans succès, attendre la dilatation spontanée du col; il faut alors entreprendre l'accouchement forcé, c'est-à-dire compléter la dilatation (après avoir, au besoin, pratiqué des incisions sur les bords de l'orifice), et extraire ensuite le fœtus selon les règles de l'art.

F. — Épistaxis, hémoptysics et entérorrhagies pendant l'accouchement

(dystocia hœmoiThagica).

% 749. Vépistaxis survenant pendant le travail est souvent un phénomène salutaire, critique, surtout quand il existe des douleurs congestives de la tête et d'autres symptômes d'hyperhcmie du cerveau et de ses enveloppes. Ce n'est que quand elle dégénère en une véritable hémorrhagie, au point qu'il survient des signes d'une anémie notable, qu'il faut arrêter le saignement par les moyens connus; au besoin, on doit même, après la dilatation complète du col, terminer l'accouchement par l'intervention de l'art, car parfois l'épistaxis ne cède qu'à ce moyen.

§ 750. L'hémoptysie et Yhématémèse exigent une position plutôt assise que couchée sur le lit de travail, le plus strict repos du corps et de l'esprit, une température fraîche dans l'appartement, des boissons tempérantes, acidulés, et une saignée révulsive, quand; les accidents prennent un caractère d'acuité ; enfin, après la dilatation complète du col, la terminaison artificielle du travail. Si l'hémorrhagie atteint un degré qui mette la vie en danger pendant la période

IIKii.Mhs DU BAS-VEKTRË, VAIUCES ET CHUTE DU RECTUM. 079

de dilatation, l'accoucheinent forcé peut même, dans des cas rares, trouver son indication.

Les hémcrrhagies par le rectum, en tant que flux hémorrhoidaux, procurent le plus souvent du soulagement; ce n'est que lorsqu'elles dégénèrent en une véritable hémorrhagie profuse qu'une intervention thérapeutique, consistant en lavements d'eau glacée, etc., peut devenir nécessaire.

G. — Hernies du bas-ventre, varices et chule du rectum pendant l'accouchement {dydocia herniosa, varicosa et proctocelica).

§ 751. Outre les hernies du vagin (§ 659), les hernies inguinales, crurales, ombilicales et abdominales, survenant cher les femmes en travail, méritent aussi une attention particulière, car elles peuvent s'étrangler, bien que l'expérience ait prouvé que le fait n'arrive que rarement pendant l'accouchement ; dans re cas, elles ne laissent pas que de menacer sérieusement la vie de la mère. Afin donc de prévenir l'étranglement d'une de ces hernies, il faut que, dès le début du travail, les femmes qui en sont atteintes prennent la position horizontale, la tête seule étant un peu plus élevée, et qu'elles s'abstiennent de tout effort d'expulsion. On réduit la hernie, et on la fait maintenir jusqu'à la fin de l'accouchement par les doigts d'un aide, appliqués sur l'orifice herniaire, ce qu'il est surtout important de faire avec soin au moment des contractions. Pour les hernies ombilicales, il suffit d'appliquer un bandage de corps approprié. Mais si la hernie ne se laisse pas réduire, et si les symptômes ordinaires de l'étranglement à sou début viennent à se déclarer, il faut, aussitôt que possible, terminer l'accouchement selon les règles de l'art, puis reprendre les tentatives de réduction. Si elles restent encore infructueuses, la herniotomie est indiquée.

Dans les cas extrêmement rares où la matrice gravide fait partie d'une hernie inguinale (hystérocèle inguinale), il faut, lorsque l'accouchement par l'extraction du fœtus à travers les voies naturelles est impossible, recourir à l'opération césarienne (1). Le cas signalé par Sic ri van (2) est douteux et doit être considéré, d'après les recherches de Lumpe, comme une grossesse extra-utérine développée dans un sac de hernie inguinale (3). Scanzoni a publié l'observation très détaillée d'une hystérocèle inguinale compliquée par la grossesse. La conception eut lieu deux fois dans une année. L'une des grossesses se termina par un avortement spontané ; dans la seconde, une inflammation commençante de l'utérus gravide nécessita la provocation de l'avortement (4).

S 752. Quelquefois les bourrelets liémorrhoïdaux et les chutes du rectum font une très grande saillie pendant l'accouchement, se gonflent notablement et s'enflamment de façon à occasionner beaucoup de douleur. Les tumeurs

(1) Yoy. Théophile Fischer, in Londonand Edinb. monthly Journal, janv. 1842. — Schmidt's Jaftrb., t. XXXVII, p, 7ô. — Ladestna, in Journal de médecine et de chirurgie, janv. 1842. — OUomar Wachs, Der Wittenberger Kaisertchnitt von 1610. Leipiig, 1868. (Dans ce cas, le chirurgien Jérémic Trautraann fit l'opération césarienne à cause d'une hystérocèle.)

(2) Voy. Wien. ZeU$ch , VII, 1851, 9.

(3) Voy. Zeitschr. der Wiener Aente, 9« année, fasc. 2 et 6, 1 853.

(4) Voy. Scan«oni, Beilràge *ur Geburlskunde und Gynaecotogie, Band VII, 1. Wurttburtç, 1870, p. 167.

hémorrhoïdales sont, de plus, sujettes à éclater, et exposent ainsi à des némorrhagies profuses.

La position la plus convenable à donner aux malades pendant le travail est le décubitus latéral ; il faut leur interdire de pousser au moment des contractions, et faire sur les tumeurs des applications d'eau froide, d'eau de Goulard, etc. — Le rectum prolabé sera réduit à l'aide de deux doigts graissés, et maintenu, jusqu'après l'expulsion de l'enfant, au moyen d'une éponge huilée ou d'une compresse. Si par ces moyens on ne parvient pas à procurer un soulagement suffisant, et si le travail traîne en longueur, la léte étant à la vulve, il faut appl quer le forceps.

Les varices considérables des extrémités inférieures exigent, pendant l'accouchement, un simple pansement coin pressif avec des bandes ou des bas lacés appropriés, afin d'éviter qu'elles n'éclatent. Les hémorrhagies causées par la déchirure des tumeurs variqueuses des jambes peuvent être arrêtées par une compression vigoureuse et prolongée.

Pour les tumeurs variqueuses des grandes lèvres, voy. § 658.

H. — Ruptures de la matrice, du vagin, du périnée et des ligaments du bassin pendant l'accouchement {dijsrhexitocia, partus cum rupturis complicaUu).

a. — Accouchements vicieux par suite de déchirures de la matrice

(DYSTOCIA E METROHRHEXl).

§ 753. Les déchirures de la matrice appartiennent, sous plus d'un rapport, aux accidents les plus graves qui puissent se rencontrer pendant le travail; non seulement, en effet, elles entraînent, en général, la mort de la mère et de l'enfant, mais elles font naître facilement, surtout quand elles se produisent dans le cours d'une intervention opératoire, le soupçon d'une faute obstétricale, et portent atteinte à la réputation de l'accoucheur. Bien que ce genre de dystocie soit relativement plus rare depuis que l'art des accouchements est passé entre de meilleures mains, cependant, en jetant les yeux sur la littérature du sujet, on voit que la statistique s'enrichit chaque année d'un nombre respectable de nouveaux cas, sans compter ceux, assurément nombreux, qui, pour des raisons qu'il est facile de comprendre, ne parviennent pas à la publicité.

§ 754. Le plus souvent, la rupture de l'utérus se produit à la paroi postérieure de l'organe, au point de la portion cervicale qui correspond au promontoire; cet accident résulte habituellement de la pression et de l'attrition que cette région subit assez souvent pendant l'accouchement. Il se produit d'abord une usure par frottement, qui amène finalement une rupture. En outre, l'utérus peut se déchirer en un point quelconque de ses parois, sous l'influence d'une disposition morbide, ou par suite d'une violence extérieure, par exemple d'une manœuvre opératoire. Après la partie postérieure du segment inférieur, ce sont surtout les parois latérales, notamment le côté gauche du col, qui pré-

IlUPTITRES COMPLIQUANT L'ACCOUCHEMENT.

sentent des solutions de continuité par usure et par déchirure. La paroi antérieure est la parlie la moins exposée à la lésion qui nous occupe, parce que ce n'est pas habituellement le col de la matrice qui subit la pression la plus forte à la région antérieure du bassin, mais bien la partie supérieure de la paroi correspondante du vagin. La direction des ruptures varie selon la direction prédominante des fibres musculaires; elle est tantôt diagonale, tantôt transversale, le plus rarement longitudinale. Leur grandeur et leur étendue sont naturellement très variables; il est bon de se rappeler que sur le cadavre elles ne se présentent avec leur longueur primitive que dans les cas où la matrice a perdu sa contractilité immédiatement après leur production, tandis qu'elles paraissent souvent beaucoup plus petites par suite de la contraction de l'organe. Parfois ce ne sont que de simples perforations du tissu ulérin, notamment dans les cas où la matrice a été serrée contre une aspérité osseuse ou lésée par un instrument.

Il faut séparer complètement des ruptures utérines dont il est question ici les déchirures plus ou moins profondes des bords de l'orifice utérin qui se produisent fréquemment pendant Pacte de la parturition, et qui ne présentent, d'ordinaire, aucune gravité. De pareilles déchirures ne prennent de l'importance que lorsqu'elles dépassent les fibres circulaires de l'orifice interne; elles peuvent être parfois le point de départ d'une rupture s'étendant consécutivement jusqu'aux parois du corps de la matrice.

Slein neveu admet que les déchirures du col, qu'on rencontre assez souvent dans les cas d'angustie pelvienne, proviennent de ce que la tète, ne pouvant pas s'engager dans le détroit supérieur, est déviée latéralement, et se trouve serrée comme un coin, par les contractions, contre un des côtés du col de la matrice. C'est, dit-il, en raison de ce mécanisme que ces ruptures ne se produisent jamais quand la téte est enclavée, et se trouvent toujours à l'un des côtés du col; le plus souvent elles siègent au côté gauche (1).

[Bainll (2) a mis en lumière la cause la plus fréquente de rupture utérine : c'est la distension énorme que subit la portion cervicale de la matrice quand un obstacle mécanique (angustie pelvienne, présentation transversale) s'oppose à l'expulsion du fœtus. Dans ces cas l'utérus est comme divisé en deux parties superposées, entre lesquelles on trouve souvent un sillon (Contractionsring sensible au palper. Tandis que la parlie supérieure devient de plus en plus petite avec un épaississement proportionnel de ses parois, l'inverse a lieu dans la portion inférieure (constituée par le col et une partie du segment inférieur du corps). Ce sont les parois de cette portion, excessivement amincies, qui finissent par se rompre, soit spontanément, ce qui arrive le plus souvent, soit pendant les tentatives d'accouchement artificiel (comp. § 680). |

D'après Inglcby, la fréquence des ruptures utérines oscille entre t : 300 et I : 4000. Bluiï admet la proportion de t : 466. Collins a vu, sur 16 il 4 accouchements, 31 cas de rupture de la matrice, c'est-à-dire 1 : 482 (2 femmes guérirent, Tune d'elles accoucha encore deux fois). M'Clintock en a observé 9 cas sur 663 1 accouchements (1 : 737). Ramsbotham rapporte que sur 48 719 accouchements qui eurent lieu à la Royal Mater-

(1) G. W. Slein, Lehrb. der Geburlihùlfe, 1825, p. 251.

(t) Bandl (Ludwig), Ueber Ruptur der Gebàrmutter und ihre Mechamk nach klimschn. Beobachlungen. Wien. 1875.

nity Cbarity de Londres dans un laps de temps de vingt et un ans, on constata 1 1 cas de ruptures de la matrice ou du vagin (1 : i 149) (1). Les calculs statistiques de Franque (2) donnent 114 ruptures sur 367 708 accouchements (1 : 3325).

§ 755. Selon que les différentes couches du tissu utérin ont éié plus ou moins complètement séparées, on divise les ruptures de la matrice en pénétrantes ou complètes, et en non pénétrantes on incomplètes. Dans les premières, la cavité de la matrice communique librement avec celle de l'abdomen; dans les secondes, la tunique péritonéale de l'utérus est intacte et la couche musculaire seule est déchirée, ou bien — ce qui est très rare — la lésion ne porte que sur le péritoine et a respecté le parenchyme utérin proprement dit. Très souvent on rencontre en même temps une déchirure de la voûte vaginale; beaucoup plus rarement, la lésion s'étend à la vessie et au rectum. Les plaies pénétrantes sont rares à la région antérieure, parce que le vagin dépasse le bord supérieur de l'entrée du bassin, et que la portion du col située au-dessus de lui n'est pas revêtue par le péritoine dans toute sa hauteur; en arrière, au contraire, toute la région sus-vaginale étant tapissée par le péritoine, une rupture de cette partie entraine nécessairement l'ouverture du sac péritonéal. Les autres résultats de l'autopsie sont très variables, ce qui dépend en partie du temps plus ou moins long qui s'est écoulé entre la production de la ropture et la mort. Les lèvres de la plaie sont tantôt minces, déchiquetées ; tantôt boursouflées, enflammées; le tissu utérin environnant est tantôt sain, tantôt altéré, friable, gangréneux et présente des signes plus ou moins accentués d'inflammation; le péritoine avoisinant est tantôt normal, tantôt enflammé sur une grande étendue. L'extravasat sanguin contenu dans la cavité abdominale peut être très abondant on très insignifiant; souvent le sang est décomposé. On constate surtout ce dernier fait à la surface interne de l'utérus; le sang parait changé en une masse onctueuse, de couleur chocolat, qui pénètre plus ou moins profondément dans le tissu utérin, le ramollit et lui communique une teinte noirâtre.

Lorsque la plaie n'est point pénétrante, on trouve une simple effusion sanguine sous le péritoine; pourtant, dans quelques cas, l'épanchement est assez abondant pour distendre la membrane séreuse sous forme de poche.

§ 756. Symptômes et diagnostic. — Les ruptures de la matrice se produisent le plus souvent d'une façon subite pendant la période d'expulsion, sans être annoncées par aucun symptôme prémonitoire. Pourtant, dans les cas où le tissu utérin est primitivement malade, la rupture est quelquefois précédée, pendant la grossesse, de douleurs siégeant à la partie affectée, sans qu'on puisse naturellement préciser la valeur de ce phénomène.

Pendant une contraction, la femme éprouve en un point de la matrice une douleur très violente, qui diffère absolument des maux de l'enfantement, et qui lui arrache souvent un cri de détresse. En même temps, elle dit parfois que quelque chose vient de se rompre dans son ventre, et porte involontairement

(1) Voy. Arneth, Die Geburlshûifltcke Praxit, etc., 1851, p. 184.

(2) Voy. Wiener med. Preue, 1865, t VI, p. 24, 25, 26, 28.

nUPTURES COMPLIQUANT LACCOUCHEMENT.

ki main à l'endroit douloureux. Quelquefois elle perçoit au même moment un bruit sourd, qui a été entendu dans quelques cas par les assistants. Les contractions diminuent tout à coup et cessent bientôt complètement. Parfois il s'écoule un peu de sang par le vagin, mais ce symptôme peut faire entièrement défaut. Les traits s'allèrent et expriment une terreur profonde ; la face est pale, les yeux sont ternes, les extrémités froides ; le pouls devient petit et fréquent, puis filiforme et ondulant; une sueur froide baigne tout le corps; on observe des malaises, des vomissements, des soupirs et des gémissements, de la dyspnée, une grande agitation et une faiblesse considérable, des tintements d'oreille, l'obscurcissement de la vue, des syncopes ou des convulsions. Plus la rupture est subite et étendue, et plus les symptômes susdits sont violents et accentués. Par la palpation, on constate que le ventre est très douloureux dans lespoinlsqui avoisinent la déchirure, que sa forme est modifiée; lorsque des parties fœtales se sont échappées par une solution de continuité siégeant à la face antérieure ou latérale de l'utérus, on les sent distinctement, immédiatement au-dessous des parois abdominales, et l'on reconnaît, à côté ou en arrière d'elles, la matrice diminuée de volume. Au toucher, on constate que la partie qui se présentait au détroit supérieur s'en est éloignée, ou qu'elle a été remplacée par une autre partie fœtale; puis il se déclare d'ordinaire une hémorrhagie externe, et en introduisant la main, on peut toucher la déchirure et arriver jusqu'aux intestins, si loulefois la matrice ne s'est pns trop contractée. Les signes du passage du fœtus dans la cavité péritonéale font naturellement défaut, quand la téte était déjà solidement fixée au moment de l'accident, ou si la plaie n'est pas pénétrante. En pareil cas, et en général quand la déchirure se fait graduellement et reste petite, les phénomènes concomitants sont quelquefois si insignifiants et l'état général demeure si bon, qu'on ne reconnaît pas d'abord l'accident ou que du moins le diagnostic reste douteux. Il se peut alors que l'attention ne soit attirée que par l'augmentation de la sensibilité de l'utérus au palper, jointe à un affaiblissement subit et très notable des contractions, et à la diminution graduelle des forces de la malade.

Jolly (I) a observé, pendant son internat à la Maternité de Paris, deux cas de rupture de la matrice remarquables par le phénomène exceptionnel de la persistance des coniractions, qui ne perdirent rien de leur force et de leur régularité, et qui, dans l'un des cas, opérèrent même la terminaison de l'accouchement; il a réuni, de plus, 21 autres cas dans lesquels, après la rupture, les contractions restèrent vigoureuses et régulières jusqu'à la terminaison soit artificielle, soit naturelle du travail.

Kiwisch (2) mentionne comme un phénomène pathoguomonique, l'emphysème qui se produit très rapidement dans quelques cas, et qui résulte de la pénétration de l'air à travers la déchirure et de sa diffusion dans le tissu cellulaire. M'Clintock a également attiré l'attenlion sur ce symptôme; il dit avoir constaté plusieurs fois, par l'auscultation de la région hypogaslrique, une crépitation très nette qui révélait clairement l'existence de l'emphysème. Dans deux cas de rupture incomplète de l'utérus, Hecker (3) a trouvé une tumeur, refoulant en arrière et en bas la paroi vaginale anté-

(i) Vov. Atriums générale» de médecine, septembre et novembre 1868. (i) Kiwisch, Kliuische Vortràge ùber die Krankh. des weiblichen Geschl., 1" part., p. 254. (JJ) Hcckcr (G ), Zur Symptomatologie der unvolkommenen Gebàrmulterxerreusung (Stonalssckrirtfùr Geburttkunde, Band XXXI. p. 492).

rieure, produite par un épanchement île sang dans le tissu cellulaire situé entre la vessie d'une pari, la matrice et le vagin d'autre part, c'est-à-dire par la formation d'une hématocele anté-utérine, extra-pérUonéale. Il croit pouvoir regarder cette hématocèle comme un signe utile de rupture utérine incomplète, et formule la thèse suivante : Lorsque, dans un accouchement qui, peut-être, présente déjà d'ailleurs un caractère suspect, il se produit à la paroi antérieure du vagin une tumeur croissant rapidement, ferme et élastique, et ne pouvant être considérée ni comme un abaissement ni comme une cyslocèle vaginale, l'existence d'une rupture incomplète de l'utérus e>t extrêmement vraisemblable. — Jolly signale également la production d'un épanchement sanguin, dans la paroi antérieure du vagin, comme un symptôme diagnostique important des ruptures incomplètes de la matrice dans lesquelles la tunique péritonéale est restée intacte.

§ 757. Terminaison et pronostic. — Lorsque la rupture utérine est élendue,la mort survient d'ordinaire très rapidement, précédée des symptômes du collapsus et de l'hémorrhagie interne, tels que nous les avons indiqués plus haut. Quelquefois l'autopsie ne fait découvrir qu'un épanchement interne très insignifiant, et comme, d'aulre part, des ruptures très petites et même des plaies non pénétrantes entraînent souvent une terminaison fatale, il faut admettre que la mort peut être occasionnée directement par l'épuisement et la paralysie du système nerveux. Lorsque la malade continue à vivre pendant un certain nombre de jours ou de semaines, elle présente les symptômes de la péritonite et de la métrite, joints à un grand accablement, à la petitesse du pouls, au refroidissement des extrémités, etc. Si cet état devient chronique, le fœtus restant dans la cavité abdominale, on observe le tableau de la grossesse extra-utérine secondaire. La guérison n'est qu'un fait exceptionnel.

Lorsqu'on ne peut pas faire rapidement l'extraction après l'accident, le fœtus est d'ordinaire également perdu.

Les relations de rupture utérine suivie de guérison doivent être soumises à une critique sévère, car dans beaucoup de cas le diagnostic parait douteux. Nous mentionnerons parmi les observations digues de foi celles d'Eiselt, llendric, Uobiquet, etc.

§ 758. Au point de vue de leurs causes, on divise les ruptures de l'utérus en spontanées, c'est-à-dire qui procèdent en quelque sorte spontanément de causes internes siégeant dans l'organisme de la femme enceinte, et en violentes ou accidentelles, c'est-à-dire qui sont produites par des influences extérieures, par exemple par des manœuvres opératoires.

§ 759. Les ruptures spontanées ont presque toujours pour point de départ une prédisposition morbide de la matrice, telle que les vices de formation, la duplicité, le peu d'épaisseur des parois, le développement très inégal du parenchyme musculaire; d'où résulte que les parois du fond et du corps de l'utérus sont très épaisses, tandis qu'elles s'amincissent tout à coup notablement au col, au point de ne présenter parfois que quelques millimètres d'épaisseur; les néoplasmes, le ramollissement inflammatoire, les adhérences du segmenl inférieur, les cicatrices (par exemple celles qui résultent de l'opération césarienne), l'alrésie du col, etc. Comme ces états pathologiques de l'organe de la gestation sont assez souvent les suites d'accouchements antérieurs, les ruptures qu'elles

RUPTURES COMPLIQUANT l' ACCOUCHEMENT. 685

entraînent ont lieu beaucoup plus fréquemment chez les pluripares. En général, les déchirures spontanées sont plus fréquentes que celles qui résultent des manœuvres opératoires. — Les contractions anormales, surtout celles qui sont très énergiques et très rapprochées, jouent le rôle de causes déterminantes, notamment dans le cas où l'expulsion du ,fœtus est entravée par des obstacles considérables, tels que l'angustie pelvienne à un degré prononcé, les arêtes tranchantes et les saillies aiguës du bassin, le volume excessif du fœtus et l'hydrocéphalie. Pour cette raison, la matrice éclate facilement dans les présentations vicieuses, alors que, les eaux étant écoulées, elle se contracte énergiquement, en prenant une forme tout à fait irrégulière, sur le fœtus placé dans une direction anormale; il en résulte, en effet, que certaines parties de ses parois subissent des tiraillements et des pressions excessives, qui peuvent aller jusqu'à entraîner une altération morbide du tissu utérin. La rupture peut être aussi déterminée par les efforts excessifs et les mouvements désordonnés de la parturiente. Nous avons dit plus haut que beaucoup de déchirures spontanées résultent de la contusion et de l'usure du segment inférieur, se produisant notamment à la partie du col qui correspond au promontoire; en effet, souvent, dans ces cas, rien ne permet d'admettre qu'une altération morbide de la substance utérine ait préexisté pendant la grossesse.

Arnelh (i), en faisant l'autopsie de femmes mortes à la suite de ruptures de la matrice, a rencontré parfois un développement exagéré du fond et du corps de cet organe. 11 ne déciile pas si celte anomalie s'est produite pendant la grossesse, ou si elle était en partie congénitale, mais il regarde comme vraisemblable qu'elle a occasionné la déchirure, le tissu du col n'ayant pas pu résister, lors de la dilatation, à la pression disproportionnée qu'exerçaient sur lui les parties hypertrophiées. Ce qui lui parait militer en faveur de cette manière de voir, c'est la production de ruptures utérines dans des cas où il n'existait aucune angustie pelvienne, et où le travail n'avait pas été particulièrement laborieux. — Nous avons aussi observé, en 1853 et 1854, à la Maternité de Dresde, des cas de rupture spontanée du segment inférieur, où l'épaisseur du fond et du corps de la matrice contrastait d'une façon très frappante avec l'amincissement de la partie qui était le siège de la lésion (2;.

On a jusqu'à présent accordé peu d'attention à une cause assez fréquente d'éraillemcnl et de perforation de la matrice pendant le travail. Nous voulons parler des arêtes tranchantes, des saillies acérées et des éminences en forme de dard, que l'on rencontre parfois sur les os pelviens. Les bassins rachitiques présentent surtout cette anomalie, qui siège sur la ligne iléo-peclinée, ainsi qu'en d'autres points de la ligne innominée, et notamment au promontoire. Nous possédons dans notre collection un bassin sur lequel l'éminence iléo-peclinée est représentée par une saillie en forme d'épine, longue de près d'un centimètre et qui occasionna une lésion de l'utérus appliqué contre elle (3). C'est principalement Kilian qui, dans ces derniers temps, a étudié avec soin cette disposition particulière de l'éminence iléo-pectinée et la formation de dards sur le bassin (nommé par lui, pour cette raison, Stachelbecken, pelvis spinosa, Akanthopelys); il a donné de très bonnes figures de cette anomalie, et démontré par des faits l'influence pernicieuse qu'elle exerce pendant l'acte de la parturilion (4). La

(I) Arnelh, Die geburtshûlfliche Praxw, etc., 1851, p. 179.

(* Voy. Chiari, Braun et Spfflth, Klinik. d. Geburtih. und Gynàkologie. Erlai.gen, 185i, p. 188.

(3* Voy. Monatsschr. f. Gebursk., Band I, 1853, p 147.

(4) H. Fr. Kilian, Schilderungen ncuer Beckenformen und ihres Verhallen» im Leben, avec 9 planches liUiograph. Mannheim, 1854, in-4°.

formation de pareilles saillies acérées n'a rien de commun avec les maladies ou les néoplasmes des os; elle ne constitue, au point de vue anatomique, aucune forme spéciale du bassin, de même qu'elle n'est liée â aucune anomalie pelvienne (1). D'aprèc Luschka, l'aiguillon qui termine parfois en dehors la crête du pubis se trouve aussi sur le bassin mâle; il n'est pas d'origine pathologique, il ne provient pas non plus, comme le veut Lambl, d'un développement exagéré du tubercule iléo-pectiné, mais il résulte de la concentration exceptionnelle, en ce seul point, de l'insertion du tendon du petit psoas (2).

[Depaul (3) est le premier accoucheur français qui se soit occupé de cette disposition vicieuse du bassin. Il s'exprime ainsi : « Les reliefs amincis et tranchants comme des lames de couteau, qu'on observe parfois sur la moitié antérieure du détroit supérieur, ne peuvent constituer, malgré leurs inconvénients très réels, une espèce particulière de bassins viciés. Leur existence, en effet, parait liée à celle d'autres déformations plus graves, sans lesquelles ces saillies resteraient, sans doute, exemptes de danger. Ce n'est généralement qu'en raison des difficultés mécaniques de l'accouchement qu'elles deviennent une cause d'accident par la section des parois utérines sur leur tranchant. Deux bassins de notre collection ont, en particulier, donné lieu à cette redoutable complication. Il parait donc étonnant qu'une disposition aussi menaçante, lorsqu'elle se lie à oo rétrécissement prononcé du bassin, n'ait pas encore (du moins à notre connaissance) fixé l'attention des accoucheurs. Car, si elle ne mérite pas de figurer, à titre d'espèce, parmi les graves déformations, elle n'en présente pas moins un grand intérêt pour le praticien. Pour cette raison, nous croyons devoir en dire ici quelques mots. — La rareté de ces saillies tranchantes n'est assurément pas extrême, puisque sur plus de quatre-vingts bassins viciés qui sont en notre possession, il en est au moins quatre qui offrent cette particularité. Généralement c'est la crête des pubis qui en est le siège, ou plutôt c'est cette même partie qui, grâce à un développement exagéré, constitue la lame tranchante. D'autres fois c'est l'éminence iléo-pectinée qui, au lieu de se présenter sous l'aspect d'une saillie ovale, s'est aplatie et amincie à un te) degré qu'elle revêt la forme d'une flamme ou lancette de vétérinaire. Ces deux parties peuvent d'ailleurs être tranchantes isolément ou d'une manière simultanée; la viciation peot aussi être unilatérale ou exister à la fois à droite et à gauche, sur les deux os iliaques. Enfin, dans un bassin jusqu'à présent unique en ce genre, tout le corps des pubis est tellement aplati d'avant en arrière, qu'il n'offre pas plus de 2 à 3 millimètres d'épaisseur, et que son bord supérieur, beaucoup plus aminci encore, peut être, sans exagération, comparé à un tranchant métallique. Ces dispositions vicieuses coexistent toutes, du moins sur nos bassins, avec des rétrécissements prononcés, et pour la plupart d'origine rachitique. Elles paraissent résulter d'une atrophie, ou plutôt d'une sorte d'arrêt de développement, en vertu duquel ces régions, au lieu d'offrir des reliefs plus ou moins arrondis, se présentent à l'état d'arêtes larges et comme acérées. On dirait encore que le tissu osseux a cédé aux tractions musculaires et s'est effilé à la manière du verre ramolli. »]

Si les ruptures de la matrice se produisent plus souvent dans les naissances d'enfants mâles, la statistique démontre que ce fait tient uniquement à ce que les garçons sont en général plus volumineux que les filles, et notamment à ce qu'ils ont la tète plus grosse et plus dure. Sur 54 cas de rupture, réunis par J. G. Simpson, le fœtus était 23 fois du sexe masculin. Personne n'a du reste décrit avec autant de développements que cet auteur, l'influence du sexe sur les difficultés et les dangers de l'accouchement (1).

(1) Voy. W. Lambl, Ueber Stachelbecken (Prager Vierteljahrmhr., 1855, p. 142), et Fciler, Monatsschr. f. Geburtsk., Band XI, p. 249.

(2) H. Luschka, Die Anatomie des menschlichen Beckens. Tubingen, 1864, p. 87.

(3) Depaul, Dictionnaire encyclop. des sciences méd.. t. Mil, p. 474 (article Bassin vicu). (t) Voy. Edinburgh Journal, octobre 1844.

RUPTURES COMPLIQUANT L* ACCOUCHEMENT

Nous avons publié des cas de déchirure de la matrice causée par l'hydrocéphalie (•).

M™' Lachapelle divise les déchirures de la matrice, selon leur mode de production, en deux classes essentiellement distinctes : < tantôt, en effet, la matrice distendue s'amincit peu à peu, son tissu s'éraille, et finit par se diviser, ou bien, comprimé sur le bord de l'excavation pelvienne, ce tissu s'écrase en quelque sorte, et finit, dit-on, par se rompre; tantôt, au contraire, il semble éclater tout i coup (i). >

§ 760. Les ruptures violentes peuvent êlre produites, le tissu utérin étant tout à fait normal, par des opérations imprudentes, violentes et brutales, pratiquées à l'aide de la main ou des instruments. Sous ce rapport, il faut se garder avant tout de forcer l'introduction de la main pour faire la version dans les cas où la matrice est énergiquement contractée sur l'enfant. Si, en pareil cas, il exisle une disposition maladive de l'utérus, celui-ci se rompt même sous l'influence d'efforts très modérés exercés par l'accoucheur. Cet organe peut encore être lésé et déchiré dans l'embryotomie, soit par le crochet et le perforateur mal dirigés, soit par des esquilles osseuses; l'emploi brutal et tout à fail malhabile du forceps expose au môme accident. On constate plus rarement l'action des violences extérieures, telles que des coups, des chutes, etc., pendant l'accouchement.

11 y a quelques années, nous avons été appelé en consultation 'pour un cas de rupture utérine, produite par des tractions violentes exercées sur une de» jambes du fœtus dans le but de pratiquer la versiou. L'enfant, du sexe masculin, était volumineux et parfaitement sain; le membre inférieur avait été complètement arraché au niveau de l'articulation coxo-fémorale ; sanglant et déchiqueté, il présentait un aspect horrible. La femme succomba une heure après l'accouchement. A l'autopsie, on constata une déchirure longue de 16 centimètres, partant de la voûte vaginale et s'étemlant obliquement, en haut et en dehors, à travers le col et le corps de la matrice, jusqu'à l'orifice de la trompe droite.

Geissler rapporte qu'une femme enceinte fut frappée par un taureau qui, d'un coup de corne, lui fendit le ventre et la matrice. L'enfant, qui était un garçon à terme, s'échappa par la plaie et fut trouvé sur le sol, vivant et sans blessure, à côté de sa mère expirante (3).

§ 761. Le traitement doit être prophylactique dans les cas où l'on sait qu'il existe une prédisposition à la rupture utérine ; par exemple chez les femmes qui ont déjà subi l'opération césarienne, chez celles dont la matrice a été blessée avant l'accouchement, ou bien quand on a reconnu que les parois de l'organe sont très minces ou présentent une dégénérescence quelconque. En pareil cas, dès le début du travail, on fait prendre à la parturiente le décubitus horizontal, on lui recommande le repos le plus absolu, on lui interdit tout effort d'expulsion, on soutient l'utérus avec une main posée à plat sur le ventre ou au moyen d'une ceinture abdominale, et Ton extrait le fœtus selon les règles de l'art, soit

(1) Vov. Schmidt's Encyklopedie der gesammten Medicin, Supplcmentar-Band III, p. 299. — Verhandl. der Gesellsch. f. Geburtsh. (Monatmhr. f. GeburUk., t. VIII, p. 396).

(2) M** Lachapelle, Pratique des accouchements, 1845, t. III, p. 109.

(3) Voy. Monahschr. f. Geburtnk., Band XXI, p. 272.

à l'aide du forceps, soit avec les mains, suivant qu'il se présente par la tète ou par le siège.

Nous avons donné nos soins à une femme qui avait été blessée au dixième mois de la grossesse par un croc de boucher, lequel avait pénétré à travers les parois de l'abdomen et de l'utérus jusque dans la cavité de l'œuf. Les contractions s'éiant déclarées trois jours après ce grave accident, nous sommes parvenu, par le traitement prophylactique indiqué plus haut, et par l'application du forceps, à prévenir la déchirure de la matrice et à sauver la mère et l'eufanl.

§ 702. Une fois que la rupture s'est produite, le traitement consiste d'abord à extraire le fœtus et le délivre. Aussi longtemps que le fœtus n'a pas passé tout entier dans la cavité abdominale, il faut en faire l'extraction par les voies naturelles selon les règles de l'art, en prenant bien garde de ne pas agrandir la plaie par les manœuvres opératoires. Le délivre doit être extrait par une traction sur le cordon ou par l'introduction de la main, mais non au moyen de l'expression, qui pourrait donner lieu au passage du placenta dans la cavité abdominale, à travers la plaie utérine. Mais lorsque l'enfant a complètement franchi l'ouverture accidentelle, et que l'utérus est revenu sur lui-même, la gastrotomie est indiquée. Il faut aussi donner la préférence à cette dernière opération dans les cas d'angustie pelvienne, si la tête n'est pas à la portée du forceps, et notamment si le fœtus est vivant. Après l'accouchement, si l'on constate les symptômes d'une hémorrhagie considérable, on fait des fomentations froides sur le bas-ventre, on donne à l'intérieur de l'acide phosphorique avec de la teinture de cannelle; et si la dépression de l'activité vitale est très marquée, on administre des analeptiques, tels que le vin, la liqueur anodine d'Hoffmann, le musc, etc. (Il faut complètement s'abstenir d'injections hémostatiques, parce que le liquide injecté pénétrerait dans la cavité abdominale.) — Si des anses intestinales prolabent ou sont étranglées, il faut s'occuper immédiatement de les remettre en place. En cas d'agitation très grande, on peut, si la faiblesse n'est pas extrême, donner quelques doses d'acétate de morphine.

Le traitement consécutif est celui des plaies pénétrantes du ventre, en ayant égard aux fonctions puerpérales. La méthode dite expectante — qui consiste à ne pas enlever le fœtus tombé dans la cavité abdominale et à abandonner le tout à la nature, en se bornant à un traitement symplomatique — ne saurait être indiquée que dans les cas où le produit est mort et non viable, et où la mère est si épuisée, qu'il n'est pas probable qu'elle puisse survivre à la gastrotomie. En pareil cas, il faut agir comme si l'on avait allai re à une grossesse extrautérine, dans laquelle la nature tend à expulser le fœtus mort par voie d'élimination suppurative (§ 833).

b. — Accouchements vicieux pour cause de déchirure du vagin

<DYSTOCIA E COLPORHEXl).

§ 703. Les déchirures du vagin qui intéressent la voûte vaginale et qui sont étendues, entraînent les mêmes dangers que les ruptures de la matrice. Souvent

RUPTURES COMPLIQUANT L'ACCOUCHEMENT. 689

elles sont en connexion directe avec les déchirures de la matrice, dont elles ne représentent que le prolongement; de sorte que leur symptomatologie, leur éliologie, leur pronostic et leur traitement se confondent avec ceux des ruptures utérines. En général, elles ne sont pas aussi fréquentes que ces dernières. Pour poser un diagnostic différentiel entre ces deux sortes de lésions, il est indispensable de pratiquer avec soin l'exploration interne; la main atteint sans peine le lieu de la déchirure, quand c'est le vagin qui est intéressé.

Nous allons tâcher uniquement de faire ressortir ce qui concerne particulièrement les déchirures du vagin, en renvoyant pour tout le reste à ce que nous avons dit des ruptures utérines.

§ 764. Au fond du vagin, les ruptures, notamment celles qui sont spontanées, affectent le plus souvent une direction transversale ; il peut même se faire que l'insertion du vagin au segment inférieur de la matrice soit détruite sur tout son pourtour. Les ruptures violentes peuvent avoir une forme et une direction très variables. Pour peu que la déchirure soit étendue, elle entraîne l'ouverture de la cavité abdominale : ceci se rapporte surtout aux solutions de continuité de la paroi posléro-supérieure ; en pareil cas, le fœtus peut passer en tout ou en partie dans le ventre, avec des symptômes analogues à ceux de la rupture utérine. Les parois du vagin étant moins contractiles que celles de la matrice, les plaies du premier de ces organes sont habituellement plus béantes que celles du second; pour cette raison, elles livrent plus facilement passage aux anses intestinales.

Par contre, lorsque le vagin éclate vers sa partie moyenne ou dans le voisinage de l'orifice externe, les symptômes qui en résultent sont fréquemment si peu marqués, qu'on ne reconnaît d'ordinaire l'accident qu'après la sortie du fœtus. Si l'épanchcment sanguin résultant de la déchirure ne trouve pas d'issue, le sang s'accumule dans le tissu cellulaire qui entoure le canal vaginal, fuse dans la direction des lèvres de la vulve et du périnée, et de celte façon produit accessoirement un thrombus du vagin (§ 657).

Braxton Hicks rapporte un cas où, le vagin ayant été arraché sur toute sa périphérie, une traction exercée sur le cordon pour extraire le placenta amena l'issu* de tout r utérus (I).

Des cas de déchirure du vagin, avec passage du fœtus dans le ventre, sont rapportés par Roer (2), Bell (3). Ce dernier a constaté une nouvelle grossesse, un an après l'accident, chez la femme qui fait le sujet de son observation — Luschka et Martin ont publié un cas de déchirure du vagin avec prolapsus d'un kyste de l'ovaire, survenue pendant l'accouchement, et ayant entraîné la mort (4).

§ 765. Suites. — Les déchirures considérables du vagin sont parfois suivies

(1) Yoy. Laneet, janvier 1869.

(2) L. J. Boër, Von Zerreistung der Vagina und Austreten des fondes in den Unferleib (Sieben Bûcher, etc. Wien, 1831, p. 50).

(3) A. Bel!, Rupt. vagin, dunng labour, Child in abdomen 3 1/2 hours, recovery (London obttetric. Trantact., 1863, p. 197).

(4) Luschka et Ed. Martin, Zerremung der Scheide mit Vorfall eines llydroovariums, etc. (Moruilwc/w. f. Geburhk., 1866, Band XXVII, p. 266).

NjCGti >; et crekser. — Accouch. 44

d'une mort rapide; ou bien elles entraînent l'inflammation des parois vaginales, du tissu cellulaire environnant et du péritoine avoisinant, puis la suppuration, la fonte putride et la gangrène partielle de ces tissus, d'où résulte la formation de fistules, notamment de fistules vésicales et rectales, selon que la paroi antérieure ou postérieure du vagin a été lésée; souvent le mal exerce d'affreux ravages en frappant de destruction les parties molles de l'excavation, et la mort est tôt ou tard la conséquence de ces lésions étendues. Au contraire, lorsque l'inflammation consécutive est modérée et circonscrite, la guérison peut avoir lieu, mais quelquefois au prix de rétrécissements considérables du vagin résultant de la présence du tissu cicatriciel.

Les déchirures de la membrane muqueuse se rencontrent surtout fréquemment à l'orifice vaginal et au vestibule. Lorsqu'elles s'étendent au tissu caverneux qui se trouve dans la région du clitoris et du méat urinaire, elles peuvent occasionner des hémorrhagies très graves et même mortelles (§ 792); autrement elles guérissent, d'ordinaire en peu de jours, moyennant les soins habituels de propreté. Ce n'est que dans les cas où des influences épidémiques, la malpropreté, etc., entravent leur guérison, qu'elles se transforment en ulcères.

§ 766. Outre les causes mentionnées §§ 759 et 760, les ruptures vaginales sont encore favorisées notamment par Pélroitesse et la rigidité considérables du vagin, l'adhérence partielle de ses parois, les vices de conformation, tels que la duplicité, etc., par l'inflammation, l'ulcération, la gangrène. Enfin le perforateur, le crochet, le forceps ou les esquilles osseuses produisent plus souvent des lésions vaginales que des plaies utérines.

Les perforations et les fistules du vagin ne se produisent souvent que pendant la puerpéralité ; elles sont alors une suite de la ganprène, qui résulle elle-même de la pression prolongée que les parois vaginales ont subie pendant l'accouchement.

§ 767. Traitement. — Lorsqu'on reconnaît la rupture vaginale avant la fin de la période d'expulsion, il faut se hâter d'extraire, avec précaution, le fœtus et le délivre, afin de prévenir l'extension de la déchirure et le passage de l'enfant dans la cavité abdominale. Si une partie du fœtus a déjà franchi l'ouverture accidentelle, on tâche d'amener celui-ci, avec les plus grands ménagements, par les voies naturelles, en prenant bien garde de ne pas comprimer et contusionner des anses intestinales. Si l'on voit que l'extraction est impossible, — ce qui n'aura lieu que rarement, parce que les parois vaginales ne jouissent que d'une contractilité peu marquée, — il ne reste plus qu'une ressource : lagastrotomie. Pour arrêter l'hémorrhagie, les injections étant contre-indiquées, il faut introduire des morceaux de glace, ou bien (d'après Busch) appliquer sur la plaie, à plusieurs reprises, une petite éponge imbibée d'eau froide et fixée sur un bâtonnet. Ce n'est qu'à la dernière extrémité qu'on peut tamponner le vagin, car on risque, par ce procédé, d'augmenter la déchirure et de produire une hémorrhagie interne. Si une portion de l'intestin est prolabée, il faut la remettre immédiatement en place.

Le traitement consécutif doit être institué selon les règles ordinaires de la

RUPTURES COMPLIQUANT i/ACCOUCHEMENT. 691

thérapeutique spéciale et de la chirurgie. Pour empêcher l'adhérence des parois et le rétrécissement du vagin, il est bon d'y introduire, pendant que la cicatrisation s'opère, un tuyau de caoutchouc d'environ 3 centimètres de diamètre, ou bien un morceau d'éponge ou tout autre corps analogue.

c. — Accouchements rendus vicieux par la déciiinure du périnée

(DYSTOCIA E PERINEORRHEXI, RUPTURA PERINEl).

§ 768. On sait que le périnée subit, lors du passage de la tète du fœtus, une distension et un amincissement si considérables, qu'il lui arrive assez souvent de se rompre. Ces ruptures présentent diiïércnls degrés. Ou bien la fourchette seule avec la commissure postérieure de la vulve se déchire sur une longueur de quelques lignes, de telle façon qu'il n'y a que la peau et le fascia superficialis d'intéressés (degré léger, 1er degré) ; ou bien la déchirure s'étend dans la profondeur, porte sur la partie inférieure de la paroi postérieure du vagin et sur les muscles du périnée, et ne s'arrête qu'au sphincter externe de l'anus (degré plus élevé, 2' degré); enfin, le degré extrême (3e degré), heureusement beaucoup plus rare, est constitué par les lésions où le sphincter externe de l'anus, une portion de la paroi antérieure du rectum, tout le périnée et une portion de la paroi vaginale postérieure sont compris dans la .déchirure. Les ruptures au deuxième et au troisième degré sont accompagnées, au moment de leur production, d'une douleur vive, brûlante, le plus souvent aussi d'une sensation de déchirure et d'une hémorrhagie parfois considérable et même artérielle (de l'artère honteuse). Le plus souvent, les déchirures s'étendent d'avant en arrière le long du raphé médian, mais assez fréquemment elles ont une direction un peu diagonale, ou bien elles se divisent en deux branches qui parfois contournent l'anus et le dépassent en arrière. Immédiatement après l'accouchement elles paraissent deux ou trois fois plus longues que les jours suivants, parce que la plaie se raccourcit naturellement dans In mesure du retrait que subit le périnée pendant la puerpéralilé. Les bords de la solution de continuité sont tantôt lisses, tantôt inégaux, déchiquetés, composés de petits lambeaux isolés. Enfin, il peut se produire encore des ruptures dites centrales, dans lesquelles la fourchette et la commissure postérieure de la vulve restent intactes, ainsi que le sphincter externe de l'anus, tandis que le périnée est déchiré à son milieu et présente une ouverture par où s'engagent quelquefois des parties fœtales.

Des observations de rupture centrale du périnée, ayant donné passage nu fœtus entier, ont été publiées, entre autres, par Elsâsser (1) (qui propose le nom d'accouchement pêrinèal), par Grenser (2) (observation de I^opold) et par Simpson (3j.

(1) Vov. Wurtemb. nud. Corretpondenihl., 1847, p. 19.

(2) Voy. Monatsschr. f. Geburttk., 1856, Band VIII, p. 312.

(3) Voy. Simpson, Kdinhurgh med. Journ., juillet 1855. — Voy. aussi Birnbaum (Fr. H. C), Veber die Centralruptur des Mitlelfleisches und ihr Yerhultniss lu dem Einschneiden und Scarifiàren destclben (Seue Zeituchrift fur Geburtskunde, Band XXXII, p. Iftl).

§ 769. Les suites sont variables, selon les différents degrés de l'accident. Les degrés modérés n'entraînent aucun préjudice; tout au plus ils occasionnent, dans les premiers jours des couches, une sensation de brûlure, notamment après l'émission des urines; par contre, les degrés prononcés donnent lieu, pendant la pucrpéralité, à des affections inflammatoires du périnée, provoquent la fièvre, et peuvent même, s'il existe en même temps une influence épidémique, prédisposer les femmes à contracter des maladies puerpérales graves. Une guérison spontanée et complète ne peut être espérée que pour les cas moyens, dans le courant des trois à quatre premières semaines, quand les bords de la plaie sont réguliers et restent toujours en contact, grâce à l'immobilité de la femme, et quand on ne néglige aucun soin de propreté. Souvent la réunion ne se fait que sur une petite étendue, à l'angle postérieur de la plaie. Dans les cas du deuxième et troisième degré la déchirure persiste presque toujours sans trace de réunion ; les bords de la plaie suppurent, s'ulcèrent, plus tard ils s'atrophient et finissent par se recouvrir d'une membrane très fine analogue à une muqueuse. Dans ce cas, la fente vulvaire s'étend jusqu'à l'anus, et la paroi postérieure du vagin est privée de son soutien naturel ; il en résulte une tendance à l'abaissement et au prolapsus du vagin, et, consécutivement, à la chute de la matrice et de la paroi antérieure du rectum. La portion inférieure du vagin ne constitue plus un canal, mais bien une gouttière ouverte en bas et en arrière, de sorte que le coït ne peut plus être accompli d'une manière satisfaisante, et que la faculté de concevoir se trouve notablement diminuée. Si la déchirure comprend le sphincter de l'anus, il y a, de plus, émission involontaire de gaz et de matières fécales. Dans les cas les plus graves, le vagin et le rectum forment un cloaque commun, constamment irrité par les matières excrétées qui viennent s'y mêler, et qui y provoquent des affections inflammatoires, ulcératives et fisluleuses; aussi la situation des femmes ainsi affectées est-elle extrêmement malheureuse.

Le pronostic des ruptures centrales est moins défavorable, parce qu'on en obtient plus facilement la réunion.

§ 770. Causes. — Les déchirures du périnée se produisent surtout lorsque le passage de la tète du fœtus est trop rapide et que les parties molles situées à la sortie du bassin sont distendues outre mesure ou ne jouissent pas d'une élasticité suffisante.

Il suit de là qu'il faut ranger parmi les causes déterminantes: l'accouchement précipité, la parturition dans la station verticale ou assise, les efforts d'expulsion au moment du passage de la tête, l'étroitesse et la rigidité de la vulve, la longueur excessive du périnée jointe à la rigidité de celte partie, les anomalies du périnée en général, le volume et la dureté de la tête, les déviations du mécanisme normal du travail, la brièveté et le peu de courbure du sacrum et du coccyx, l'inclinaison trop faible du bassin, les fautes commises en soutenant le périnée, l'extraction maladroite de la tête avec le forceps ou à l'aide des doigts. Au surplus, le dégagement des épaules peut aussi occasionner une rupture du périnée, ou, ce qui est plus fréquent, agrandir considérablement une déchirure qui vient de se produire.

RUPTURES COMPLIQUANT L ACCOUCHEMENT

Les ruptures centrales sont à craindre lorsque le périnée est très large, le bassin trop droit et trop peu incliné, et la fente vulvaire étroite et rigide, de telle façon que la pression de la tète fœtale porte principalement sur le centre du périnée, tandis que la commissure postérieure de la vulve résiste énergiquement.

Chez quelques femmes il semble exister une certaine prédisposition des tissus du périnée à la rupture, résultant suit d'une modification histoiogique, soit de la présence de cicatrices, soit encore d'une friabilité originelle, etc., si bien que le périnée se déchire comme de l'amadou. Nous en avons observé un exemple remarquable en 1858 à la Maternité de Dresde. La télé commençait à peine à distendre le périnée, lorsque celui-ci se fendit tout à coup jusqu'au rectum avec un craquement sensible.

§ 771. Le traitement varie suivant que la déchirure ne comprend que la fourchette et la commissure postérieure de la vulve, ou bien qu'elle affecte le périnée proprement dit et s'étend plus ou moins en profondeur et dans la direction de l'anus. Dans le premier cas (degré modéré), on abslerge les bords de la plaie avec une éponge molle, et lorsqu'ils ne sont plus saignants et paraissent complètement nettoyés, on les alfronte, puis on rapproche les membres inférieurs en appliquant au-dessous des genoux un lien modérément serré. On prescrit à la femme de rester couchée tranquillement pendant une huitaine de jours, et l'on veille bien à la propreté du périnée. En procédant ainsi, on peut obtenir pour le moins une réunion partielle. Comme il est indispensable, pour que la réunion ait lieu, que les lèvres de la solution de continuité restent toujours exactement en contact, il va de soi qu'il faut prévenir le moindre tiraillement de ces parties ; aussi est-il très utile de vider la vessie au moyen du cathétérisme pendant les premiers jours des couches. Si, au contraire, le périnée lui-même est fendu plus ou moins profondément dans la direction de l'anus, et surtout si la déchirure comprend le sphincter anal et le rectum (degré 2§ et 3'), il faut appliquer la suture sanglante, et le meilleur moment pour pratiquer celte opération est celui qui suit immédiatement la délivrance. Un ou deux points de suture suffisent en général ; il n'en faut trois ou quatre que dans les cas où la rupture s'étend jusqu'à l'anus ou intéresse le sphincter lui-même. Les fils métalliques méritent la préférence (fil de fer ou d argent). Immédiatement après l'application de ces fils, on prescrit, pour éviter le gonflement des parties affrontées, des fomentations tièdes, aromatiques (par exemple une infusion de serpolet, etc., ou de l'eau blanche). Après le quatrième ou cinquième jour, la réunion est presque toujours assez avancée pour qu'on puisse enlever les sutures. Aussi longtemps qu'elles sont en place, il faut faire écouler les urines au moyen de la sonde, prescrire à la femme de se tenir tranquille, et maintenir les membres inférieurs rapprochés à l'aide d'un linge mou, placé au-dessus des genoux et modérément serré; les petits lambeaux de peau qui peuvent empêcher la réunion doivent être enlevés avec des ciseaux avant l'application des points de suture. Si la plaie prend un caractère alonique, il faut chercher à la modifier, en y appliquant des plumasseaui de charpie imbibés de baume du Pérou, etc., ou en la touchant avec la pierre infernale.

Pendant ces dernières années nous nous sommes convaincu de l'utilité de la suture sanglante appliquée avec des fils métalliques immédiatement après l'accouchement, ou du moins dans les six premières heures qui suivent la délivrance; aussi avons-nous complètement abandonné le pansement au collodion, que nous préconisions antérieurement. Si l'on se sert d'aiguilles fines, qui sont parfaitement suffisantes, l'application de la suture périnéale est si peu douloureuse, qu'elle ne nécessite l'emploi du chloroforme que chez les sujets très irritables et très pusillanimes.

Nous n'avons pas obtenu de bons résultats de l'emploi des serres-fines recommandées par Vidal (de Cassis) (1) et d'autres auteurs. Elles causent beaucoup de douleur, et leurs extrémités acérées coupent d'ordinaire les bords de la plaie, et les rendent irréguliers et déchiquetés, de sorte qu'il n'y a plus à songer à une réunion immédiate (2). — Hoogeweg, au contraire, a obtenu, par l'emploi de ce moyen, une cicatrisation complète dans 27 cas sur 35; il fait remarquer à ce propos combien il est important de ue pas trop rapprocher les serres-fines (environ 1 centimètre de distance) (3).

Pour les ruptures qui dépassent la moitié du périnée, Kilian recommande de placer, à 10 ou 15 millimètres en arrière de la commissure postérieure de la vulve, un seul point de suture constitué par deux ou trois fils de soie, ou, mieux encore, de traverser les deux bords de la plaie avec une épingle (en se gardant de l'enfoncer trop près de la surface) et d'y appliquer une suture entortillée.

Neugebauer a indiqué une nouvelle méthode de suture sanglante. Voici en quoi elle consiste : On fait glisser jusque contre la téte d'une épingle à suture un peu recourbée une boule en ivoire percée d'un trou et munie d'une vis de rappel, on fixe la boule au moyen de la vis, on enfonce l'épingle à travers les deux bords de la plaie, puis on y passe une seconde boule, on rapproche les deux boules jusqu'à ce que l'affrontement soit suffisant, on fixe la seconde boule au moyen de la vis qui lui correspond, et l'on coupe l'extrémité saillante de l'épingle. Neugebauer place de trois à cinq de ces épingles, et réunit le bord libre de la plaie par une suture superficielle à points séparés (l).

d. — Accouchements rendus vicieux par la rupture des symphyses du bassin

(DYSTOC1A E PELYCORRHEXI, RUPTURA SYMPHYSIUM PELVIS).

§ 772. Le relâchement des symphyses du bassin, qui constitue un phénomène physiologique de la grossesse (§ 130), peut subir une exagération morbide portée à un si haut degré, qu'il en résulte, lors de l'accouchement, une véritable séparation ou une rupture d'une ou plusieurs de ces symphyses. Dans ce cas, les carlilages interarliculaires et le périoste sont arrachés de l'os, ce qui est accompagné parfois d'un craquement manifeste. On observe le plus souvent la rupture de la symphyse pubienne ; plus rarement celle d'une des symphyses sacro-iliaques, ou de toutes les deux. Cet accident est rare en général ; il arrive surtout pendant les manœuvres obstétricales, notamment pendant l'application du forceps; pourtant on l'a vu se produire spontanément dans le cours d'accouchements terminés par les seuls efforts de la nature. Dans la plupart de ces cas, sa production avait été favorisée par l'étroitesse du bassin, ou bien la grosseur, la dureté et le peu d'élasticité de la tête, et par l'énergie des contractions. Le bassin osléomalacique, et, après lui, le bassin générale-

(1) Vidal (de Cassis), Traité de pathologie externe, 5' édit., 1861, t. I, p. 172.

(2) Comp. Dcidicr, Rev. thèrapevt. du Midi, janv. 1852, et Trogher, Wiener Zeitschr., Band VII, 9. 1851.

(3) Verhandlungen der Gesellschaft fur Geburtshùlfe in Berlin, Band VI, 1852.

(4) Neugebauer, itonatuchr. f. Geburtsk., 1800, Band XVI, p. 344.

HUPTUIIES COMPLIQUANT L'ACCOUCHEMENT. 603

ment Irop étroit, paraissent être surtout prédisposés à une pareille disjonction de leurs articulations, tandis que le bassin rachitique ne semble guère sujet à Técarteinent et à la rupture des symphyses. C'est surtout un travail inflammatoire développé antérieurement dans les symphyses pubiennes, qui les prédispose à la rupture. — Les suites de la rupture sont : des douleurs violentes qui rendent presque tout à fait impossibles les mouvements des jambes et de toute la moitié inférieure du corps, l'inflammation, la suppuration, la formation d'abcès et de fistules; le plus souvent la mort résulte de ces accidents consécutifs. Lorsque la guérison s'opère, la paralysie d'un ou de deux membres inférieurs et la claudication persistent habituellement pendant un temps assez long.

L'écartement des jointures des os du bassin, et notamment de la symphyse pubienne, pendant l'accouchement, était déjà connu dans l'antiquité. En 1379, Séverin Pineau et Paré(l) tirent, à Paris, l'autopsie d'une femme suppliciée pour crime d'infanticide, dix jours après son accouchement ; ayant constaté que l'on pouvait produire sur h:s os du pubis un chevauchement de 13 millimètres, ils en conclurent qt^ ces os s'écartent pendant la parlurilion chez la femme, ainsi que cela a lieu chez quelques animaux (î), — A partir de ce jour on a publié de nombreuses observations de rupture des symphyses. Nous ne mentionnerons que celles de Guillemeau, Sinellie, Spigel, Harvey, Scuitet, Heister, Morgagni, Camper, Plenk, Richter, Lode, Deleurye, Mohrenheim , El. v. Siebold, v. Kitgen, Mende, d'Outrepont, Ulsamer(3), Meissner, Trefurt(i), Grenser(5), Scanzoni (6), Hector (7).

Ulsamer émet la supposition très fondée que la rupture des symphyses du bassin a lieu, pendant l'application du forceps, beaucoup plus fréquemment qu'on ne pourrait le croire d'après le nombre de cas qui se trouvent relatés dans les auteurs. En effet, tantôt ces ruptures ne sont pas diagnostiquées, tantôt elles sont tenues secrètes par les accoucheurs, et cela pour des raisons faciles à Comprendre, car le public est porté à attribuer l'accident au déploiement d'une force excessive, tandis qu'il est démontré |ue la séparation des jointures du bassin peut se produire pendant l'emploi le plus habile et le plus modéré du forceps, comme elle peut aussi arriver dans l'accouchement spontané.

§ 773. Les symptômes de la rupture des symphyses du bassin sont loin d'élre toujours assez évidents pour que le diagnostic en découle d'une façon indubitable. Il est vrai que dans quelques cas l'attention a été attirée pendant l'accouchement par un bruit sensible (un craquement sourd), accompagné d'une progression subite et marquée de la tète du fœtus; mais le plus souvent on n'a rien observé de pareil, et même les symptômes de l'inflammation qui se déclarait aux endroits affectés n'ont pas toujours pu être rapportés à leur véritable cause, parce qu'ils ont été masqués le plus souvent par les phénomènes concomitants de la fièvre puerpérale, qui, presque toujours, se déclarait en même temps. Il n'y a qu'un

(1) A. Paré, Œuvres, édit. Malgnigne. Paris, 1810, t. II, p. 666.

(2) Voy. Scverini PiniPt Opuscul. physiol. et anatom., lib. Il, cap. V et VI.

(3) Ulsamer, Ueber die Erweichung der tieckensuinphysen wtdirend der Schtvangerschafl und die Trennung derselben bei der Geburt (Seue Zeilschrip fur Geburtskunde. Band II. p. 169).

(4) J. II. Chr. Trcfurt, Abhandluivjen und Erfaltrungen au* dem Gebiele der Geburtshùlfe und der Weiberkrankheilen, première décade. Gottingen, 1814, p. t80.

(5) Gren&er, Uonatsschrift fur Geburtskunde, Band I, p. 143, et Band XXII, p. 469.

(6) Voy. Allgem. Wiener med. Zettung, ISr>9, n° 8.

(7) Voy. Heckerel Buhl. Klinik der Geburltk., 1861, p. III.

signe caractéristique: c'est l'écartement des os pubis, perceptible au toucher. Quelquefois cet écartement mesure de 1 4/2 à 3 centimètres ; dans quelques cas rares, les os chevauchent l'un sur l'autre. Par contre, la diaslase des jointures sacro-iliaques est, en général, bien plus difficile à reconnaître; on ne parvient pas même toujours à distinguer une crépitation profonde, et le diagnostic n'est rendu probable que par la douleur violente qui a son siège à la région lésée, et qui rend impossible le moindre mouvement de la partie inférieure du corps.

§ 774. Traitement. — ■ Lorsque l'on constate, pendant le cours même du travail, la mobilité anormale de Tune des symphyses du bassin, il faut prescrire à la femme de se tenir aussi tranquille que possible, lui interdire tout effort d'expulsion el lui appliquer autour du bassin une bande ou une ceinture bien serrée. Si le forceps est indiqué, on doit faire les tractions avec les plus grands ménagements, et, autant que possible, sans communiquer à l'instrument des mouvements de rotation ; si le fœtus était mort, la perforation serait préférable. Lorsqu'on ne reconnaît la rupture qu'après l'accouchement, on prescrit d'abord le repos le plus absolu dans la position horizontale, on fixe la symphyse divisée en appliquant autour du bassin un bandage approprié (par exemple une courroie bien rembourrée) ; plus tard on emploie, si le cas l'exige, les émissions sanguines locales, ou bien on institue le traitement chirurgical usité contre les collections purulentes profondes.

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I. — Hémorrhagies des parties génitales pendant le travail (Dystocia

melrorrhagica).

§ 775. Les hémorrhagies des organes de la génération, notamment de la matrice, se déclarent si souvent dans le cours du travail, ou immédiatement après lui, et, vu leur gravité extrême, réclament une intervention si instantanée et si énergique, qu'on ne saurait trop en recommander l'étude approfondie aux jeunes accoucheurs. Le traitement de ces perles de sang varie essentiellement, selon qu'elles surviennent pendant le travail, avant la naissance du fœtus, ou bien seulement lorsque l'enfant est venu au monde, pendant la période de délivrance et immédiatement après l'enlèvement du délivre; pour cette raison, il est utile de les diviser en deux catégories :

a. Hémorrhagies des femmes en couches tirant l'expulsion du fœtus.

b. Hémorrhagies des femmes en couches après la naissance de l'enfant.

Nous avons déjà parlé plus haut(§§ 056-658) des hémorrhagies qui sont occasionnées par la rupture des vaisseaux variqueux du vagin et de la vulve, ainsi que des cas rares d'épanchement sanguin dans le parenchyme du col de la matrice.

a. Hémorrhagies des femmes en couches avant l'expulsion du fœtus.

§ 77G. Les mélronhagies qui se déclarent pendant les périodes de dilatation et d'expulsion proviennent presque toujours de ce que le bord du placenta a subi des tiraillements et un décollement partiel. Ce dernier accident est déterminé le plus souvent par la situation déclive du placenta dans le voisinage du segment inférieur de. la matrice.

Lorsque le bord du gâteau placentaire s'étend jusqu'au col de la matrice, on désigne cet état sous le nom de présentation latérale ou marginale du placenta {placenta prœvia lateralis). Dans ce cas, l'hémorrhagie ne se déclare, d'ordinaire, qu'au moment des premières contractions, et s'observe rarement pendant la grossesse; au contraire, quand le placenta est directement implanté sur l'orifice interne, il se produit, en général, des pertes périodiques pendant les derniers mois de la gestation, et d'habitude cette dernière n'atteint pas tout à fait son terme normal. L'insertion du placenta sur l'orifice interne appartient

par conséquent aux troubles de la grossesse, et sera étudiée plus bas (§§ 877 et suiv.).

L'écoulement modéré de sang qui se fait habituellement pendant la période de dilatation — et qui est déterminé par le décollement de l'œuf et par de petites déchirures du bord de l'orifice — ne constitue pas un phénomène morbide, ne préseute aucun danger, et, par conséquent, ne réclame aucun traitemenl. Cependant, lorsque les déchirures du col dépassent les fibres transversales de l'orifice interne, elles saignent plus abondamment et peuvent devenir très dangereuses. Nous avons déjà parlé de ces hémorrhagies §§ 751 et 763, au chapitre des ruptures de l'utérus et du vagin.

§ 777. Diagnostic. — L'implantation marginale du plaeenta est caractérisée par les phénomènes suivants : L'écoulement du sang est intermittent, et augmente à chaque douleur, parce que les contractions utérines, en écartant les bords de l'orifice, tiraillent chaque fois la partie correspondante du placenta ou même en décollent une nouvelle portion. Dès que le doigt peut pénétrer à travers l'orifice interne, il y sent le bord du gâteau placentaire et les membranes de l'œuf qui s'insèrent à ce bord. La partie de l'ulérus où est implanté le placenta est épaisse et molle, et la lèvre correspondante du museau de tanche est remarquablement boursouflée et ramollie. Le plus souvent on constate que l'insertion vicieuse du placenta a lieu à la paroi antérieure de la matrice.

§ 778. Pronostic. — L'hémorrhagie augmente à mesure que l'orifice utérin se dilate. La situation s'aggrave notablement tant que la poche n'est pas rompue, parce que les membranes tiraillent le bord inférieur du placenta, et tant que la partie fœtale n'est pas engagée dans l'excavation. La parturienle devient très rapidement anémique, les contractions s'affaiblissent et, si l'art n'intervient pas, la mort peut être la conséquence de la grande déperdition sanguine. Cependant, lorsque la poche se rompt", les membranes cessent de tirailler le placenta, et si c'est la léle qui se présente, il peut arriver qu'elle soit serrée contre le segment inférieur de la matrice qui est le siège de l'hémorrhagie, et y joue le rôle d'un tampon ; dans ce cas, sous l'influence de contractions énergiques et efficaces, l'accouchement se termine parfois heureusement pour la mère et pour l'enfant, par les seuls efforts de la nature.

§ 779. Les métrorrhugies se déclarent plus rarement lorsque l'insertion du placenta est normale. Dans ce cas, elles ont le plus souvent pour point de départ le tiraillement du gâteau placentaire, produit par la rupture tardive et l'engagement profond de la poche des eaux ou par la brièveté du cordon, notamment quand l'insertion de celui-ci est marginale. Les autres causes déterminantes sont : la mort du fœtus, les adhérences trop lâches et la texture anormale du placenta, l'accouchement précipité, les polypes et autres néoplasmes de l'utérus, l'excitation des systèmes circulatoire et nerveux de la femme (par exemple par suite de l'usage de boissons et de médicaments échauffants), la température élevée de la chambre, les efforts excessifs d'expulsion, les mouve ments violents, les émotions vives, etc. Presque toujours, eu pareil cas, le placenta ne se décolle qu'en partie, vers l'un de ses bords; pourtaut on observe

HÉM0HR1IAG1ES

parfois que le gâteau placentaire est détaché en totalité et expulsé avant le fœtus (prolapsus du placenta).

Ces hémorrhagies ne sont abondantes qu'aussi longtemps que la poche n'est pas rompue; en général elles s'arrêtent, ou du moins diminuent notablement, aussitôt que le tiraillement du placenta cesse par suite de la rupture des membranes, et que les parois utérines se contractent énergiquement sur le produit.

Diagnostic. — L'écoulement est plus abondant dans l'intervalle des douleurs, et le doigt explorateur ne rencontre aucune partie du placenta au niveau du col et au-dessus de lui. — Si la perte était due à une déchirure profonde des bords de l'orifice, on reconnaîtrait facilement cette lésion par le toucher. — Le tiraillement du cordon ombilical ne peut donner lieu à une hémorrhagie qu'au mo ment de l'engagement dans les parties génitales et du dégagement du fœtus ; dans ce cas il est quelquefois possible d? constater la tension du cordon.

Lorsque le bord du gâteau placentaire est fortement adhérent sur tout son pourtour, et que la partie centrale se décolle, le sang s'accumule entre le placenta et la paroi utérine, et par suite l'hémorrhagie est interne. On reconnaît cet accident aux caractères suivants: la matrice devient plus volumineuse et plus molle, les contractions diminuent et les signes de déplétion sanguine (§ 784) s'accentuent de plus en plus. Si l'on introduit toute la main dans la cavité de la matrice on y constate la collection sanguine. Après l'expulsion du fœtus, tout ce sang accumulé s'échappe sous forme de gros caillots.

Des cas de ce genre ont été publiés par Thompson (1) (insertion normale du placenta, hémorrhagie intra-utérine mortel!*, survenue pendant la période de dilatation), van Hœsemlonck (2), Scanzoni (3), Cantu (i), Habit (5), Goodell (6).

J. Fr. Osiander (7) a, le premier, attiré l'attention sur le prolapsus du plncenta. Jusque dans ces derniers temps cet accident passait pour être des plus rares, parce qu'on n'en connaissait que les quelques observations réunies par Trefurt (H); mais les publications de iladfort (9) et de Simpson (10) ont notablement modifié cette manière de voir. (Le premier de ces auteurs a rassemblé 36 cas de prolapsus du placenta.) — La chute du placenta s'observe aussi bien lorsque l'insertion de cet organe est normale que dans le cas où il est implauté sur l'orifice; elle n'est donc pas eu rapport direct avec l'implantation vicieuse, mais elle résulte, en général, pendant l'accouchement, du décollement prématuré du gâteau placentaire, que le siège de celui-ci soit normal ou non. Dans le premier cas, le placenta décollé glisse peu à peu, durant le travail, le long de la paroi interne de la matrice, fiait par arriver à l'orifice, et s'y engage. Cet événement est naturellement mortel pour le fœtus, à moins que celui-ci ne soit expulsé ou extrait peu de minutes après le décollement complet du placenta; mais, d'après

(t) Vuy. London médical Gaiette, novembre 18-11.

(2) Voy. Annula de la Société de médecine d'Anvers, décembre 1847, p. 678.

(3) Scanzoni, Lehrbuch, 1867, Band II, p. 280.

(4) Voy. Gat. lomb., 16, 1867.

(5) Voy. Wiener medicinische Wochénschrifl, 39, 40, 1866.

(6) Voy. Americ. Journ. of Obxtetr., vol. Il, 2, p. 281.

(7) Voy. Gem. Zeitschiift fur Geburhk., Baml VII, fasc. 2, p. 223.

(8) J. H. Chr. Trefurt, Abhandlungen, 1844, p. 228.

(9) Voy. l*rov. Journ., décembre 1844.

(10) Voy. Edinburgh Monlhhj Journal, février 1846.

les observations des auteurs anglais, il est beaucoup moins dangereux pour la mère qu'on ne le croyait précédemment, parce que l'hémorrhagie s'arrête, en général, après l'expulsion du gâteau placentaire (1).

§ 780. Traitement des métrorrhagies résultant de l'implantation marginale du placenta. — Si l'on découvre l'insertion vicieuse du placenta au commencemenl du travail, alors que l'orifice est peu dilaté et que la partie en présentation est encore élevée, il faut aussitôt procéder au tamponnement du vagin (§ 861). Mais si la pocbe commence à se former, si les douleurs sont énergiques, et si la tête ou le siège est engagé au détroit supérieur, la simple rupture des membranes suffit souvent pour arrêter l'hémorrhagie. Si celle-ci persiste et si l'orifice n'est pas assez dilaté pour permettre, sans danger, l'extraction du fœtus, il faut tamponner. Par contre, lorsque la dilatation de l'orifice est suffisante (c'est-à-dire qu'elle mesure environ 5 à G centimètres de diamètre), il est indique d'extraire le fœtus, soit avec le forceps, soit avec les mains, suivant /a présentalion. Après l'extraction de l'enfant, il est utile — tout au moins si la femme a perdu beaucoup de sang et continue d'en perdre — d'enlever aussitôt l'arrière-faix et d'injecter de l'eau froide ou du vinaigre étendu d'eau; au besoin on peut appliquer contre la face interne, saignante, du col utérin, une éponge imbibée de vinaigre, qu'on laissera en place jusqu'à ce qu'on soit certain que l'hémorrhagie est arrêtée. Fendant qu'on pratique cette espèce de tamponnement, il faut surveiller avec soin la matrice, afin de retirer le tampon aux premiers signes d'un épanchement intra-utérin, et employer les moyens appropriés pour arrêter cette hémorrhagie interne. Nous recommandons aussi d'appliquer, après la délivrance, un bandage abdominal bien serré, ou de comprimer le ventre par tout autre moyen, tant pour prévenir le relâchement de la matrice que pour obvier aux inconvénients de la déplétion subite de cet organe. En effet, lê cerveau et le cœur peuvent être privés de la quantité de sang nécessaire à l'exercice de leurs fonctions, à cause de l'afflux considérable qui se fait dans les vaisseaux abdominaux et pelviens soustraits tout à coup à la pression qu'ils subissaient.

Jamais on ne doit administrer de médicaments internes dans le but d'arrêter l'hémorrhagie ; tout au plus peut-on les regarder comme des adjuvants destinés à relever l'activité nerveuse. Nous voulons parler des analeptiques, tels que les éthers, la liqueur d'Hoffmann, le vin, l'acide phosphorique, etc.

§ 781. Traitement des métrorrhagies qui se déclarent quand l'insertion du placenta est normale. — Lorsque l'hémorrhagie est modérée, l'immobilité dans le déetibitus horizontal suffit pour l'arrêter. S'il se montre des signes d'éréthisme congestionne), on peut donner des acides (eau de Habel, etc. ), auxquels on ajoutera l'opium si la sensibilité est augmentée et si les contractions présentent une anomalie morbide.

Lorsque l'abondance de l'hémorrhagie peut faire craindre qu'elle ne devienne

(I) Voy. Ed. v. Siebold, Vorfall der Nachgeburl (Monalsschr. f. Geburttk.. Band VI, 1855, p. 258; ; A. Coincin, Expulsion du placenta avant la sortie de l'enfant (Annales de la Soc. med. de Bruges, 2* série, t. X, septemb. 1862).

HÉMORRHAGIES.

dangereuse, — le col étant du reste peu dilaté, les douleurs faibles et la présentation normale, — il est indiqué de procéder à la ponction des membranes, car ces sortes de pertes s'arrêtent d'ordinaire aussitôt que le bord du placenta cesse d'être tiraillé, et que les parois utérines peuvent mieux se contracter par suite de l'écoulement des eaux. Si les contractions restent insuffisantes, il faut tâcher de les exciter, en frictionnant la région du fond de la matrice, en y versant goutte à goutte de l'éther sulfurique, en donnant à l'intérieur de la teinture de cannelle, du seigle ergoté, etc. Dans les cas où la main peut être introduite, sans danger, à travers l'orifice utérin, il faut, si l'hémorrhagie persiste après la rupture des membranes, débarrasser l'utérus de son contenu en procédant au plus vite à l'accouchement artificiel. On agirait de même s'il se déclarait des symptômes d'Iiémorrhagie interne (§ 779).

On ne reconnaît que la métrorrhagie est due au tiraillement du cordon ombilical, qu'en constatant la tension de celui-ci au moment de la sortie du fœtus ; dans ce cas, il faut se hâter de relâcher ou de couper le cordon et d'en faire la ligature après avoir achevé l'extraction de l'enfant.

b. Hémorrhagies se déclarant après la sortie de l'enfant, pendant la période de délivrance ou immédiatement après.

§ 782. Dans la période de délivrance et dans les premières heures de la puerpéralité les hémorrhagies sont beaucoup plus fréquentes que pendant la partie du travail qui se termine par la naissance de l'enfant. Dans la très grande majorité des cas ces hémorrhagies proviennent de ce que la matrice ne se contracte et ne se rapetisse pas suffisamment après l'expulsion «lu fœtus (atonie utérine, § 783). Mais des pertes abondantes peuvent aussi se déclarer, à ce moment, bien que la matrice soit bien contractée; le sang provient alors soit de l'utérus, soit de quelque Messure du vagin ou de la vulve (§ 790 et suivants).