HÉMOIIRIIAGIES RÉSULTANT DE L'ATONIE DE LA MATIUCK

§ 783. Si la matrice ne se contracte et ne se rapetisse pas suffisamment après l'expulsion de l'enfant, de sorte que les vaisseaux utérins qui sont lésés lors du décollement du placenta ne subissent pas une compression assez énergique, cet état qu'on nomme adynamieou atonie de la matrice, donne lieu à des hémorrhagies très abondantes. Vu le nombre et le calibre des vaisseaux béants, le sang s'épanche quelquefois à îlots, de sorte qu'il peut s'en écouler plusieurs livres dans l'espace de cinq à dix minutes. IMus cette effusion de sang est rapide, plus elle est menaçante pour la vie de la femme.

§ 781. On reconnaît surtout l'atonie ulérine au signe caractéristique suivant : le palper abdominal permet de constater que la matrice est volumineuse et molle; quelquefois elle donne la sensation d'une poche entièrement fiasque, et ne parait avoir aucune tendance à se contracter et à se rapetisser (paralysie utérine). En même temps, la femme perd une plus grande quantité de sang que

ne comporte l'état physiologique, de sorte qu'elle présente rapidement les symptômes d'une hémorrhagie grave, savoir: sensation de malaise et d'oppression au creux épigaslrique, obscurcissement de la vue, tintements d'oreille, bâillements, soupirs, respiration courte, pénible; pouls petit, faible, fréquent; pâleur de la face et des lèvres, refroidissement de la peau, affaiblissement général, abolition des sens, syncope, et, enfin, absence complète du pouls, sueur froide, anxiété très vive et convulsions.

§ 785. Quelquefois le sang est empêché de s'écouler au dehors, parce que l'orifice utérin est bouché par le délivre ou par de gros caillots sanguins, ou bien parce que l'utérus est en antéfiexion prononcée. Dans ce cas, il s'accumule dans la cavité utérine, qu'il distend notablement : l'hémorrhagie est alors appelée interne ou latente, par opposition avec l'hémorrhagie externe ou visible. Par le palper abdominal, on constate que la matrice devient de plus en plus volumineuse et molle à mesure que le sang s'accumule dans sa cavité. La malade éprouve une sensation de chaleur dans tout le ventre, et l'on observe en même temps les signes d'hémorrhagie grave que nous avons mentionnés au |784.

§ 786. L'atonie utérine est très fréquente et peut être produite par des causes très diverses. Ce sont: l'expulsion trop rapide et trop précipitée du fœtus, ou bien, au contraire, l'accouchement trop lenl, ayant exigé des efforts considérables; l'usage, pendant le travail, de médicaments excitants, de boissons échauffantes, d'où résulte une irritation de la matrice; l'adhérence partielle et la rétention du délivre; l'accumulation de caillots sanguins; les changements de structure et de position de la matrice, tels que la duplicité, les néoplasmes (fibroïdes, polypes), l'obliquité, etc.; une prédisposition héréditaire; l'insuffisance de la contraclilité utérine, soit primitive et résultant d'un arrêt de développement des fibres musculaires, soit consécutive à la distension excessive de l'organe par le liquide amniotique trop abondant, par un fœtus trop volumineux, ou par des jumeaux, etc.; la paralysie du lieu d'insertion du placenta.

Kiwisch (1) distingue l'atonie relative el l'atonie absolue de la matrice. La première est déterminée par des obstacles qui s'opposent à la contraction de l'organe, ou par l'état béant des orifices vasculaircs qui se trouvent à la face interne de l'utérus après le décollement du placenta; dans la seconde, la matrice manque, en tout ou en partie, de la disposition à se contracter qui lui est habituellement inhérente. Cette division ne nous paraît ni complètement logique ni utile au point de vue pratique.

Hokilansky (2) a, le premier, signalé la paralysie du lieu d'insertion du placenta comme une cause d'hémorrhagie grave pendant la période de délivance. Cette paralysie se révèle souvent par la forme extérieure de la matrice; en effet, la partie affectée est refoulée vers l'intérieur de l'organe par la contraction du lissu environnant, de sorte que le palper fait reconnaître l'existence d'une dépression de la paroi utérine (3;.

(t) Kiwisch, Miuiiche Yortràge. Prag, IH54, Iste Ahtlieil., p. 395.

(i} Rokitansky, Uhrhuch der patholog. Analomie, 3* édit.. Band III, p. 501.

(3) Comp. Hohl, Lehrb. der Geburtsh., 1862, P. 099.

HÊMORRHAGIES. 703

§ 787. Pronostic. — II est inutile d'insister sur la gravité des métrorrhagics qui résultent de l'atonie utérine. La mort survient (précédée des symptômes que nous avons décrits § 784) au bout d'un quart d'heure ou d'une demi- heure, notamment lorsque l'écoulement du sang est très rapide. Cependant les dispositions individuelles ont une grande influence sur la terminaison; en effet, certaines femmes supportent des pertes d'une abondance incroyable et se remettent très rapidement, tandis que d'autres présentent des symptômes alarmants après une hémorrhagie modérée. Les métrorrhagies internes sont plus dangereuses dans une certaine mesure, parce qu'on les reconnaît souvent trop lard. Lorsque les femmes ne succombent pas, elles sont exposées à des inflammations puerpérales graves, surtout de nature septique, ou bien elles restent anémiques et languissantes pendant des mois et des années.

§ 788. Comme ces hémorrhagies peuvent devenir mortelles avec une si grande rapidité, il importe de les combattre par un traitement prompt et énergique, eu leur opposant des moyens qui soient capables d'exciter rapidement, vigoureusement et sûrement les contractions de la matrice, et qu'on puisse avoir à sa disposition sans perdre de temps.

On fait coucher immédiatement la malade sur le dos, dans une position aussi horizontale que possible, en élevant tout au plus un peu la tète, et on lui recommande la plus stricte tranquillité du corps et de l'esprit. Puis on fait d'abord avec la main des frictions vigoureuses sur le fond de la mairie*; ces frictions sont beaucoup plus efficaces si, en même temps, on verse goutte à goutte et d'assez haut sur le ventre de l'éther sulfurique. Il est souvent aussi très utile de saisir la matrice à pleines mains, à travers la paroi abdominale, pour la serrer et la pétrir, et de continuer celte manœuvre pendant quelque temps. Si, au bout de quelques minutes, l'utérus ne se contracte pas suffisamment pour expulser l'arrière-faix et mettre fin à l'hémorrhagie, on introduit, sans délai, toute la main dans la cavité utérine, et l'on enlève le délivre avec tous les caillots qui se sont accumulés dans cette cavité. Si l'on trouve le placenta retenu par des adhérences partielles, on le décolle selon les règles de l'art (§ 800). En procédant ainsi, non seulement on supprime l'obstacle principal à la rétraction suffisante de la matrice, mais on excite encore cet organe à se contracter énergiquement, par le contact inaccoutumé de la main introduite; aussi parvient-on d'ordinaire à arrêter sur-le-champ l'hémorrhagie. Si l'utérus se relâche de nouveau après l'extraction de l'arrière-faix, et si l'on constate les signes d'une métrorrhagic interne, il faut introduire la main pour enlever soigneusement tout le sang épanché, et promener les doigts sur les parois utérines, jusqu'à ce qu'on sente qu'elles se contractent. Dans les cas où l'atonie touche à la paralysie, la main placée sur le ventre, tout en faisant des frictions énergiques, serre l'utérus contre la main introduite qu'on a soin de tenir fermée (1). Les injections rendent aussi des services signalés; on les fait avec de l'eau glacée ou de leau et du vinaigre mélangés à parties égales, ou encore de l'eau, du vinaigre

(I) Voy. Fasbcnder, Ueber eine bhnanuelle Compressionsmethode *ur Stillung von Metrorrhagien aus Atonie, des Utérus bei Ntuentbundenen ; Berlin, Beitràge *ur Geburlshùlfe und Gunœcologie, Band I, HVft 1, 1870. p. 46.

704 DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX EX PAIlTlCULIER.

et de Venu-de-vie. Il faut injecter rapidement et coup sur coup le contenu de trois ou quatre seringues, en ayant soin de faire pénétrer l'extrémité de la canule dans la cavité utérine. Pour stimuler en même temps l'activité nerveuse plus ou moins déprimée, et pour exciter les contractions utérines, on prescrit la teinture de cannelle t administrée tous les quarls d'heure ou toules les demi-heures, selon le cas, à la dose d'une cuillerée ou d'une demi-cuillerée à café. On peut y ajouter l'acide phosphorique dilué (acide phospliorique dilué, 8 grammes; teinture de cannelle, 10 grammes; 30 gouttes par dose). Si la femme est menacée de syncope, on donne de la liqueur d'Hoffmann, de l'éther acétique, une cuillerée à bouche de vin, etc.; on lotioune le front et les tempes avec du v inaigre et du vin, on fait respirer des sels, elc. — Dans les cas les plus graves, on peut essayer la transfusion du sang (\\f aller, Blundell, Ingleby, Dieiïenbach, Ed. Martin, Braun, Thorne (1803), Hegar, Thomas, Schatz, Brauuc, [Nélaton (1850), Devay et Desgranges (1851), Higginson (1857), Weickert de Freiberg (Saxe, 1802), Hicks (1803)], etc.).

Dans ces derniers temps, Ed. Martin, se basant sur des observations favorables qui lui sont propres, a beaucoup préconisé la transfusion du sang, et imaginé, pour l'exécution de cette opération, un appareil particulier contenu dans un petit élui portatif, long d'environ ±1 centimètres et large de 5 1/2 centimètres. Cet appareil se compose : 1° d'une seringue en verre, 2° d'un trocarl courbe, et 3" d'une petite canule en argent (I). — Nous mentionnerons encore, pour ce qui concerne la transfusion, les recherches physiologiques de Panum (2), les éludes statistiques de Rlasius (3), [les recherches d'Oré, de Bordeaux (4)J, et la discussion qui a eu lieu en 1803 à la Société de chirurgie de Paris, à la suite de la lecture du rapport du professeur Broca sur le travail d'Oré (5i. [U résulte des recherches d'Oré que la transfusion a Hé pratiquée dix fois pour des bémorrbagies traumaliques et a sauvé 5 malades. Elle a été pratiquée 46 fois chez des femmes en couches, rendues exsangues par d'excessives pertes de sang ; 38 malades, c'est-à-dire 82 pour 100, se sont rétablies. Le succès direct, immédiat, a été plus grand encore que ne l'indiquent ces chiffres. Trois accouchées, de Nélaton entre autres, ont succombé à des accidents puerpéraux tardifs. En n'acceptant comme concluantes que les observations de guérisons complètes et définitives, la transfusion a guéri 50 pour 100 des individus épuisés par des hémorrbagies traumaliques, et 82 pour 100 des femmes rendues exsangues par des hémorrhagies puerpérales. Broca pense donc que cette opération, trop peu usitée, mérite plus d'altention qu'on ne loi en accorde généralement. Depaul est, au contraire, couvaincu que les femmes opérées qui ont été guéries l'auraient été sans cela. En effet, la marche des hémorrhagies des femmes en couches est tantôt aiguë, rapide, en quelque sorte foudroyante, et alors on n'a pas le temps d'agir; tantôt l'hémorrhagie est lente, chronique pour ainsi dire, et il est très rare qu'elle entraîne la mort. Somme toute, l'opération de la transfusion inspire peu d'enthousiasme à Depaul et à Blot.] — Hegar (li)j préfère l'appareil proposé par

(1) Ed. Martin, Ueber die Transfusion bei Blutungen Neuentbundener. Berliu, 1859, avec I planche lith.

(i) Voy. Virchow's Archiv fur pathologische Anatomie. Berlin, Band XXVII.

(3) Voy. Monalstehr. f. medicinische Statislik; Beitràge sur deutschen Klinik, II, 1863.

(4) Oré, Etudes historiques et philosophiques sur la transfusion du sang. Paris, 1868, |>. 16 à 89.

(5) Broca, Rapport à la Société de chirurgie sur te travail de M. Oré {Gaxette des hopit. n°* 96 et suiv., 1863, et Bulletin de la Société de chirurgie de Paris, 1863, 2* série, t. IV, p. 321).

(6) Voy. Virchow"s Archiv f. patholog. Anatomie. Berlin, Band XXX, p. 254.

HÉMOIlflHAGIES. 705

Emmericli à celui de Martin. — Braunc (I) a fait connaître une nouvelle méthode de transfusion au moyen de la seringue de Pravaz modifiée.

La médication des métrorrhagies consécutives à l'atonie utérine, que nous avons indiquée plus haut, l'emporte sur toutes les autres par sa sûreté, sa simplicité, la rapidité et la facilité de son application et son innocuité. Aussi lui accordons-nous hautement la préférence sur tous les autres modes de traitement.

Nous mentionnerons néanmoins les méthodes les plus connues parmi celles qui ont été préconisées par d'autres auteurs.

Les applications de glace (ou de corps froids) sur le bas-ventre — ont, il est vrai, une action hémoslatique, mais occasionnent facilement des rhumatismes très tenaces.

Les injections d'eau froide dans la veine ombilicale (d'après Mojon) — sont tout au plus utiles pour hâter la délivrance, et n'agissent pas toujours dans ce cas.

Les lavements d'eau froide — sont assurément bien moins efficaces que les injections intra-utérines.

Les injections faites avec une bouillie astringente (Guillon), et l'introduction d'un citron dépouillé de son écorce (Evrat)!

L'introduction dan* la matrice d'une vessie de veau (Houget) ou d'une poire en caoutchouc vulcanisé (Diday) qu'on dilate par l'insufflation — doit forcément entraver la rétraction de l'ulérus.

Le tamponnement du vagin — ne servirait, en cas d'atonie utérine, qu'à transformer l'hémorrhagie externe en hémorrhagie interne (!).

/.'/ compression de l'aorte abdominale (préconisée par Ploucquet, Ulsamer, v. Siehold, Seutin, Baudelocque, Cliailly-llonoré et, dans ces derniers temps, par beaucoup d'accoucheurs français) — arrête d'abord l'hémorrhagie, mais ne possède pas une action durable, et entraîne facilement des accidents par suite de la stase du sang dans le cœur et dans les poumons.

La compression du bas-vmtre au moyen de sacs remplis de sable (Saxlorph, LœfOer, Singe, etc.), ou à l'aide d'un tourniquet (Prclty), — est surtout utile après l'arrêt de l'hémorrhagie, afin de maintenir la rétraction de l'utérus et d'empêcher cet organe de se dilater de nouveru.

L'emploi de V électro-magnétisme (Radford, Cleveland, Schreiber) — donne des résultats incertains et ne peut pas toujours être effectué assez rapidement.

Les médicaments internes (tels que l'ergot de seigle, la ratanhia, la quinine, les acides minéraux, l'acide lannique, le sulfate de fer, le cachou, l'alun, le borax, le musc, l'opium) — doivent être rejetés, soit parce qu'ils ont une action trop lente, soit pour diverses autres raisons.

[Les injections intra-utérines de perchlorure de feront été récemment beaucoup préconisées par Barnes.qui ne craint pas de faire usage d'une solution au tiers. Cette méthode a soulevé de vives controverses, surtout en Angleterre, et a rencontré des partisans et des adversaires également nombreux et convaincus. L'action hémostatique des injections de perchlorure de fer n'est pas contestée, mais beaucoup d'accoucheurs craignent que leur emploi, surtout à un certain degré de concentration, ne donne lieu à la production d'eschares profondes, de caillots inlra-vasculaires denses et étendus, et aux accidents graves que ces modifications peuvent déterminer.

Les injections d'eau chaude à une température aussi élevée que possible, recommandées par Trousseau (2) dès 1853, pratiquées avec succès par Landau, Windelband, Jakesch et beaucoup d'autres, ont été étudiées avec soin par Max Itunge (3), au double point de vue des expériences sur les animaux et de l'expérimentation clinique. Runge

(îj Voy. Langenbeck's Archiv f. klinische Chirurgie, Band IV, fasc. 3, p. 618. (îj Voy. Gai. de» hôpitaux, i853, n» 33; 185-1, n* 69.

(3j Kungft (Max), Versuche mit EinsprUwngen von heissem Waster bei uterinen litutungen {Berliner klinische Wochemchrifl , 1877, p. 169). — Die Wirkung hoher und nieitriger Temperaturen auf dm Utérus des Kaninichen und des Menschen (Archiv fur Ggnakologie, Biiul XIII, p. 123).

v bcelb cl cnutsER- — Accoucli. *J

injecte dans le vagin, et au besoin dans l'utérus, avec les précautions connues, de l'eau à 50 degrés centigrades. Celle haule température est en général mieux supportée par les femmes qu'on ne serait tenté de le croire à priori ; le plus' souvent les injections amènent des contractions énergiques et durables de l'utérus, elles ont sur les injections froides l'avantage de donner du calorique à la femme au lieu de lui en soustraire.)

§ 789. Le traitement consécutif doil, avant tout, prévenir les récidives, car l'expérience enseigne que l'atonie utérine se reproduit facilement. Il faut donc, une fois la perte arrêtée, surveiller encore pendant assez longtemps l'utérus, en embrassant le fond de l'organe avec la main placée sur le ventre, pour lâcher, sitôt qu'il se relâche, de l'exciter à se contracter de nouveau par de douces frictions; dans le même but, il est utile d'administrer immédiatement le seigle ergoté. Si, néanmoins, l'hémorrhagie se renouvelle et que le fond de la matrice s'élève, il faut encore une fois enlever les caillots de la cavité utérine avec la main et faire des injections froides. On ne devra quitter l'accouchée que lorsque l'utérus sera resté, pendant une heure, dur et contracté; mais on fera bien, pour plus de sûreté, d'établir d'abord une compression convenable de l'abdomen, au moyen d'un sac rempli de sable ou d'un bandage bien serré, au-dessous duquel, pour renforcer la pression, on glissera une certaine quantité de compresses. Chaque médecin trouvera sans peine la conduite à tenir ultérieurement; de sorte qu'il est inutile de dire que la femme doit encore, pendant assez longtemps, rester couchée sur le dos, dans une position horizontale, les extrémités inférieures rapprochées et étendues, sans se soulever et sans parler, en un mot, en gardant le repos le plus complet de l'esprit et du corps; qu'il faut, si elle a froid, chercher à la réchauffer, en l'enveloppant de linges chauds, etc., et lui donner du bouillon avec un jaune d'oeuf, du mucilage de gruau et autres aliments analogues, pour remplacer aussitôt que possible le sang qu'elle a perdu. On se gardera pourtant de lui faire prendre trop de nourriture ou de médicaments fortifiants, parce que le sang se répare souvent avec une rapidité surprenante, et que les métrorrhagies entraînent une certaine prédisposition aux affections puerpérales inflammatoires.

Seauzoni (I) propose de faire la compression au moyen de linges pliés en plusieurs doubles, dont on enveloppe au besoin un corps pesant, tel qu'une plaque de plomb ou une assiette en étain, et qu'on maintient sur l'hypogastre à l'aide d'un drap de lit solidement fixé autour du ventre.

i* HÉMORRHAGIES QUI SE FONT PAR LES VOIES GÉNITALES ALORS QUE L* UTÉRUS