EST R1E.N CONTRACTÉ

§ 700. Même dans les cas où l'utérus est bien contracté, on observe parfois des hémorrhagies génitales pendant la période de délivrance ou immédiatement après. Ces hémorrhagies résultent, ou bien de h dilatation morbide des vaisseaux qui se trouvent à la face interne de la matrice, ou bien d'un traumatisme exceptionnellement grave qui a frappé cet organe. Dans ce dernier cas,

(1) Scanroni, Lehrbuch der GebuHsh. Wien, 1853, p. 514.

HÉMORRHAGIES.

h lésioR peu! se trouver, soit au lieu où s'insérait le placenta, — lorsque celui-ci était adhérent et a été arraché sans ménagement, ou lorsqu'il existe des dépôts calcaires dans les vaisseaux — soit au col de la matrice, lorsque celte partie a su Km une déchirure étendue.

Les lacérations du vagin et de la muqueuse du vestibule, les ruptures des vaisseaux sanguins du vagin et de la vulve, et les déchirures considérables du périnée peuvent également donner lieu à de fortes hémorrhagies après la sortie de l'enfant.

Johnson (I) rapporte un cas d'bémorrhagie mortelle après l'accouchement, déterminée par un anécrysme variqueux de la substance utérine. — Kilian (2) a également vu des tumeurs télangiectasiques à la paroi interne de l'utérus, et cite des observations semblables de Jœger et Baart de la Faille.

§ 701. Ce qui permet principalement de distinguer ces hémorrhagies d'avec celles qui résultent de l'atonie utérine, c'est l'état de la matrice, qui est rétractée, dure et petite. Quelquefois le sang apparaît d'une façon intermittente, et l'on constate que chaque contraction est accompagnée d'un écoulement plus abondant. Il est nécessaire de procéder à une exploration minutieuse pour savoir si le sang provient réellement de l'utérus, ou bien s'il est fourni par les vaisseaux du vagin, de la vulve ou du périnée (voy. § 792).

§ 792. Traitement. — Si la source de l'hémorrhagie se trouve à la face interne de la matrice, on a recours à des injections d'eau glacée, ou de parties égales d'eau et de vinaigre, ou encore d'eau, de vinaigre et d'eau-de-vie. Dans les cas les plus graves on peut se servir1 d'une solution de perchlorure de fer (de 12 à 30 grammes sur 500 grammes d'eau). Comme il importe surtout que les substances styptiques dont on fait usage arrivent bien sur les orifices béants des vaisseaux utérins, il faut d'abord enlever le placenta et introduire la canule de la seringue jusque dans la cavité utérine; puis on pousse l'injection de telle façon que le jet du liquide frappe avec force la paroi de la matrice. — En pareil cas, les médicaments internes rendent peu de services; aussi peut-on tout au plus administrer l'acide phosphorique dilué et les analeptiques, non pas dans le but d'arrêter l'hémorrhagie, mais pour ranimer l'activité nerveuse s'il existe une disposition à la syncope.

S'il s'agit d'une perte grave, résultant d'une déchirure étendue du col utérin, les injections dont nous venons de parler suffisent, d'ordinaire, pour arrêter l'Iiémorrhagie; mais quelquefois il est nécessaire d'appliquer sur la plaie et de laisser quelque temps en place une éponge assez volumineuse imbibée de vinaigre, ou un tampon d'ouate trempé dans une dilution de perchlorure de fer. Il n'y a pas lieu de craindre nne hémorrhagie interne tant que l'utérus reste petit et dur (comp. § 780).

Nous avons indiqué, §§ 762 et 767, le traitement des hémorrhagies qui résultent de déchirures considérables de la matrice et du vagin.

(1) Voy. M'Clintock, in Dublin quarterly Journal, mai 185! ; mav, p. -J".7 et suiv.

(2) Kilian, GeburUlehre, 1852, t. Il, p. 547, note A.

Les ruptures du périnée donnent rarement lieu à une hémorrhagie asser grave pour nécessiter l'intervention de l'art. Si ce cas exceptionnel se présentait, si, par exemple, une artériole donnait du sang, on comprimerait pendant quelque temps le vaisseau divisé avec une éponge ou avec un tampon de linge trempé dans de l'eau glacée ou imbibé de vinaigre.

Plus fréquemment ou observe de fortes hémorrhagies résultant de déchirures de la muqueuse du vestibule, surtout au voisinage du clitoris, entre ce dernier et le méat urinaire. Le sang s'épanche du tissu caverneux de cette région, quelquefois en telle abondance, qu'une mort rapide par anémie est à craindre. On ne doit donc jamais négliger, si Ton constate une perle considérable immédiatement après la naissance de l'enfant, l'utérus étant bien contracté, d'examiner avec soin le vagin et la vulve. Pour bien inspecter le vestibule, il faut faire coucher la femme le siège élevé, de telle façon que la partie soit bien éclairée, puis écarter suffisamment les lèvres de la vulve et éponger soigneusement, ce qui permettra de voir le lieu de la déchirure et le sang qui s'en écoule directement. Il est bon de remarquer que, d'ordinaire, ces hémorrhagies se déclarent déjà au moment de l'expulsion de la tète. Si la simple application d'une éponge trempée dans l'eau froide ou dans le vinaigre, ou bien la compression du lieu de la déchirure contre la symphyse, ne suffisent pas pour arrêter l'écoulement, il faut comprimer avec de petits tampons d'ouate imbibés de perchlorure de fer et faire serrer les cuisses l'une contre l'autre.

Les déchirures des veines ou des artères du vagin indiquent surtout le tamponnement pratiqué à l'aide d'une grosse éponge imbibée de vinaigre et remplissant bien tout le canal vaginal, ou bien avec de la charpie, ou avec le colpeurynter rempli d'eau glacée. Il est inutile d'ajouter qu'il faut surveiller avec soin le volume et la dureté de la matrice tant que le tampon est en place.

Il faut également traiter par un tamponnement énergique les ruptures d<$ tumeurs sanguines ou des varices de la vulve. Dans les cas où l'ouverture du thrombus est très petite, et où la compression extérieure ne suffit pas pour arrêter l'hémorrhagie, le meilleur procédé consiste à agrandir l'orifice et à bourrer de charpie toute la cavité qui donne du sang. Les fomentations glacées sont aussi utiles (comp. § 657).

Les injections d'une solution de perchlorure de fer ont été recominaudées d'abord par d'Outrepont (1); leur utilité a été constatée depuis par Hôring (2), Kiwisch. Scanzoni et d'autres. Hôring fait habituellement dissoudre 30 grammes de perchlorure de fer dans 7."i0 à 1000 grammes d'eau, et n'injecte pas à la fois plus de 60 grammes de cette solution. Si l'on répète souvent ces injections, elles produisent la tuméfaction et l'excoriation superficielle des parties. Mais quand ces accidents se déclarent, le but thérapeutique est habituellement atteint, et alors quelques injections d'eau de puiB froide suffisent pour guérir l'affection de la membrane muqueuse.

Sclmeder (3) ei Mùller (l) ont surtout attiré l'attention sur la fréquence et la gravité des ruptures du vestibule, entre le clitoris et le méat urinaire.

(1) D'Outrepont. Seue Zrihchrifl fur Geburtsk., t. XIII, P. 322.

(2) Voy. Oeslerr. Jahrb., I, 6.

(3) Schrœ.lcr (Karl), Schwungenchafl Geburt und Wochenbett. Bmn, 1867, p. 165.

(4) Miiller (P.), Scanzoni, Deitràge, etc., Band VI, |>. 148, et Bmd VII, P. SOI.

HÉMORRHAGIES.

3° Décollement et expulsion vicieux de l'arrière-faix.

§ 793. De même que le décollement prématuré du placenta est une cause de métronrhagie avant l'expulsion du fœtus, l'accident appelé rétention du placenta, c'est-à-dire la séparation et l'expulsion tardive du délivre, entraîne assez souvent, après la sortie de l'enfant, l'écoulement d'une quantité de sang trop considérable. Ce que nous avons dit §§ 783-788, en traitant des perles par atonie utérine, s'applique à ces métrorrhagies, en tant qu'elles résultent de la rétraction insuffisante de la matrice. Mais elles méritent d'élre étudiées séparément dans les cas où elles exigent un traitement particulier, comme, par exemple, lorsqu'il existe des adhérences ou un encliàtonnement du placenta. Aussi bien les retards qu'éprouvent le décollement et l'expulsion du délivre entraînent encore d'autres accidents et d'autres dangers que l'hémorrliagie (§ 797).

§ 794. Nous avons vu que d'ordinaire le placenta est décollé de la paroi interne de la matrice aussitôt après la naissance du fœtus, de sorte qu'on peut l'enlever sans difficulté au bout d'un quart d'heure, d'une demi-heure ou d'une heure. Si l'extraction du délivre n'est pas possible après ce laps de temps, ou tout au plus après deux ou trois heures, il existe des anomalies qui empêchent, ou bien : a. le décollement, ou bien b. l'expulsion du placenta.

§ 795. a. Les causes qui entravent le décollement du placenta sont : les adhérences trop solides entre le gâteau placentaire et la face interne de la matrice, les douleurs trop faibles et les douleurs agissant dans une direction vicieuse.

§ 79G. L'adhérence trop solide du placenta est, somme toute, assez rare; en effet, dans la grande majorité des cas où l'accoucheur se voit obligé de décoller cet organe, la rétention du délivre n'est pas occasionnée par l'adhérence trop forte du gâteau placentaire, mais bien par la contraction insuffisante ou anormale de la matrice; ce qui le prouve jusqu'à l'évidence, c'est que le décollement s'opère très facilement et donne à l'extrémité des doigts la sensation qu'on éprouve en séparant deux feuillets agglutinés d'un livre récemment relié. Il ne peut donc être question, en pareil cas, d'adhérence trop intime ; aussi, en examinant soigneusement le placenta artificiellement décollé, on ne trouve nulle part une modification du parenchyme placentaire. Lorsque la rétention de l'arrière-faix est due réellement à l'adhérence trop solide du placenta, celle-ci est produite par des exsudations et des extravasations qui se font dans la caduque utéro-placenlaire, par des néoplasmes de tissu connectif qui se développent dans la même membrane, ou par l'inflammation du placenta. Dans ce dernier cas on trouve dans le parenchyme placentaire lui-même les traces du processus inflammatoire. Comme l'inflammation est habituellement lobulaire, ses produits se présentent le plus souvent sous forme de plaques isolées constituées par des dépôts de fibrine. Ces exsudais fibrineux rendent d'abord le tissu du placenta épais, friable, comme hépatisé; plus tard ils se ratatinent en une

masse calleuse, jaunâtre, et entraînent l'induration et l'atrophie des parties qu'ils englobent. Très rarement l'organe entier subit la même dégénérescence; il parait alors remarquablement épaissi, compact et change en une masse calleuse. Les adhérences les plus solides sont produites par la transformation de l'exsudat en cordons filamenteux et tendineux blanchâtres, d'une épaisseur notable, qui irradient en différents sens, font ressortir plus nettement les limites des cotylédons et pénètrent plus ou moins profondément dans la face interne de la matrice. Dans ce cas on rencontre quelquefois à la surface utérine du gâteau placentaire des dépôts de phosphate et de carbonate de chaux. Souvent aussi, malgré l'adhérence du placenta, on n'y constate aucune trace d'inflammation; son tissu est plutôt mou et friable, et présente, après la délivrance artificielle, une masse déchiquetée et spongieuse. En pareil cas l'altération qui occasionne l'adhérence s'étend plutôt en largeur qu'en profondeur; elle siège dans la caduque utéro-placentaire et est constituée par des néoplasmes fibreux. Plus rarement l'anomalie semble résulter d'une inflammation circonscrite, adhésive, de la paroi utérine; c'est dans les cas de ce [genre que la femme éprouve à la région affectée une douleur sourde, brûlante. — Les causes déterminantes sont assez obscures. Ordinairement les extravasations et les exsudations qui produisent l'adhérence semblent résulter d'une hyperhémie plus ou moins étendue, et souvent très circonscrite, des vaisseaux utéro-placenlaires. Les causes probables de cette hyperhémie sont : l'excitation des systèmes vasculairc et nerveux par le coït, par l'usage des drastiques, des emménagogues ou des boissons et des aliments échauffants, ou bien encore par les émotions, les affections fébriles, etc. ; la stase sanguine produite par une pression localisée et durable, par l'abus du corset, par la constipation ou par des lésions du cœur, du foie et du poumon, etc.; des influences traumatiques, telles que des coups, des chocs, etc. C'est parce que ces causes externes agissent principalement sur la paroi antérieure de la matrice que celle-ci est le plus fréquemment le siège de l'adhérence du placenta.

Chose digne de remarque, l'anomalie qui nous occupe se reproduit assez souvent dans plusieurs grossesses successives.

§ 797. Les conséquences de la rétention de l'arrière-faix sont souvent très graves. D'abord la présence du placenta occasionne habituellement des tranchées fréquentes et douloureuses, ainsi que de fortes pertes de sang, qui dégénèrent facilement en véritables métrorrhagies périodiques : ceci s'explique par le défaut de contraction de la matrice et d'occlusion des vaisseaux restés béants à la face interne de cet organe ; en second lieu, les portions décollées se putréfient avec une très grande rapidité et donnent lieu à un écoulement extrêmement fétide, ce qui est surtout dangereux parce que la sanie putride, résorbée en partie, empoisonne le sang de la malade, et provoque simultanément l'inflammation de la paroi interne de la matrice. De cette façon se développe le plus souvent une métrile ou une phlébite utérine suivie de péritonite, qui enlève d'ordinaire l'accouchée au bout de peu de jours. Néanmoins, dans beaucoup de cas, ces accidents ne se déclarent pas et le placenta finit par être heureusement expulsé après un temps plus ou moins long (parfois au bout de quelques jours-

HÉMOlinHAGIES. 7*1

ou de quelques semaines) (1). L'on aurait même observé, dans quelques cas rares, la résorption de l'arrière-faix.

Iles cas de résorption du placenta ont été publiés par F. C. Nœgele (2), J. F. Osiander(3) Adami (4), Bergmann (5), d'Oulrepont (6), Villeneuve (7), Dilhurbide (8), Olavide (9), Hegar (10).

Les relations de ces auteurs permettent de regarder comme un fait démontré la résorption du placenta (sorte de digestion utérine) après l'avortcment, mais il n'existe aucune observation authentique de ce mode de disparition du délivre entier à l'époque de la maturité parfaite de l'œuf; au terme de la grossesse, la résorption ne peut porter que sur des portions isolées du placenta restées adhérentes aux parois utérines (II).

§ 798. Diagnostic. — L'adhérence partielle du gâteau placentaire ne peut être diagnostiquée que pendant la période de délivrance. On la reconnaît aux signes suivants : malgré la contraction de la matrice, une ou deux heures après l'expulsion du fœtus, le placenta est encore tellement élevé qu'on n'en peut atteindre aucune partie, ou qu'on n'arrive qu'à son bord inférieur; on ne réussit pas à opérer la délivrance par les manœuvres ordinaires; les tractions exercées sur le cordon provoquent, en un point de la matrice, une douleur brûlante, déchirante, et rencontrent une résistance inusitée. L'étendue, la solidité, l'espèce et le siège de l'adhérence anormale ne peuvent être reconnus que pendant que la main effectue le décollement artificiel du placenta. Habituellement l'adhérence est accompagnée d'une hémorrhagie abondante, et la matrice parait plus inégale, moins uniformément revenue sur elle-même, parce que le placenta l'empêche de se contracter au lieu de son insertion et dans les parties les plus rapprochées. — Lorsque l'adhérence est complète, on ne constate aucun écoulement de sang pendant et après l'expulsion du fœtus.

§ 799. Le traitement de l'adhérence trop solide du placenta a divisé pendant longtemps les accoucheurs en deux camps : d'après les uns, il faut abandonner le décollement à la nature, qui linit par l'opérer de la manière la plus douce, ne fût-ce qu'au bout de quelques jours ou de quelques semaines (méthode puxsire)', les autres, au contraire, donnent le conseil — chaque fois que la délivrance ne peut être effectuée par les manœuvres ordinaires, deux ou trois heures au plus après la sortie de l'enfant — de ne plus tarder à pratiquer le

(I» Voy. J. M. Aepli, Die sichere Zurucklassung der Sachgeburt in hfstimmten Fallen nul Grùnden und Erfahrungen Imviesen. Zurich, 177tl. — Yerhundlungen der Gesellsch. f. G'burhk. in Uerltn. Jahrgang IV. Berlin, 1851, p. 15. — Hegar, ouvrage cité, p. HO.

(2) Vov. Ileidelberger klinische Annalen, Baud VII, p. 425, et Band IX, fasc. 2. — Froriep'fl Xoliien, t. XXII, septomb. 1828.

(3,1 Voy. Gemeimame deuhche Zettschrifl fur Geburlsk., Band VII, fa<>\ l, p. ixi».

(4| Adami, Die Résorption der Placenta. Wiirïhtirg, 1835.

(5) Bergmann, De placentœ fietalis resorptione. GolUog, 1838.

(6) Voy. Neue Zeihchrifl fur Geburtsk., Band II, p. 280 et Mlif.

(1) Villeneuve, De Vabsorption du placenta {Gai. méd. de Paris, 1837, n*7). (8) Voy. Revue clinique française et étrangère, 1851, n* 4, 15 janvier. (9j Olavide, Gaiette mèd. de Paris, 1818, n* 3, p. 53.

(10) llegar, ouvrage cite, p. 115.

(11) Voy. A. Michel, Mémoire et observations pratiques sur la délivrance tardive après l'mcouchement (Bulletin général de thérapeutique médicale et chirurgicale. Paris, 1815. t. XXIX, p. 10).

décollement artificiel du placenta, quand bien même cette opération ne serait rendue urgente par aucun accident immédiat (méthode active).

L'expérience a tranché victorieusement la question en faveur de ta méthode active, qui a donné de bien meilleurs résultats que l'autre. Ajoutons que si l'on attend plus longtemps que nous avons dit, pour faire la délivrance artificielle, cette opération devient de plus en plus pénible et dangereuse, et finit même par être inexécutable, parce que l'utérus ne cesse de se rapetisser et le col de se rétrécir; tandis que le décollement du placenta peut être opéré d'ordinaire sans difficulté dans les deux ou trois premières heures qui suivent la naissance de l'en fan t.

On a quelquefois obtenu de bons résultats en employant les injections d'eau froide dans la veine ombilicale (Mojoo), pour hâter le décollement du placenta adhérent. Ce procédé peut être essayé dans les cas où une intervention plus prompte n'est pas rendue nécessaire par une métrorrhagie ou un autre accident grave. Dans rc but od introduit l'extrémité d'une canule dans la veine ombilicale, et l'on y injecte de l'eau froide, en ayant soin de ne faire pénétrer le liquide que lentement et progressivement. Si l'on pousse l'injection trop fortement, la veiue se déchire et l'expérience est manquée.

t Si, dans un accouchement quelconque, le placenta n'est pas éliminé à temps, le cas est mortel 23 fois sur 27. » Ainsi s'exprimait Boër dès l'aminée 1817 (i). — I.es avantages de la méthode active ressortent d'une façon éclatante des résultats publiés dans le remarquable travail de Frings (2), et dans les tableaux statistiques concernant le royaume de Wurtemberg, de Hiecke et Blumhardt. Frings a réuni 2170 cas de délivrance vicieuse : 2121 femmes furent traitées par la méthode active et 19 par Yexpectation. Sur les 2121 premières, il en mourut 20G, c'est-à-dire t sur 10 1/4; des 49 autres, on en perdit 31, ce qui donne une proportion de I : 3/5. Ces chiffres concordent sensiblement avec ceux de Hiecke et Blumbardt. Dans le royaume de Wurtemberg, 50 119 accouchements, observés du 1" juillet 1826 au 1er juillet 1827, fournirent 600 cas de délivrance vicieuse. Sur 32 femmes qu'on traita par la méthode passive, 29 succombèrent; 508 fois on pratiqua le décollement artificiel du placenta, et l'on ne perdit que 62 malades. Il est probable que dans beaucoup de cas de la seconde catégorie l'intervention de l'art a été trop tardive (le fait est constaté pour 18 de ces cas); en effet, à Stuttgart, où les secours ne se firent pas attendre, il ne mourut que 2 femmes sur 53. Ces résultats sont bien de nature à entraîner les convictions des praticiens, et à faire adopter le décollement artificiel et hâtif du placenta dans tous les cas de rétention de cet organe (3).

800. Décollement artificiel du placenta. Procédé opératoire (fig. 217). -= On laisse la femme dans le décubitus horizontal sur le lit ordinaire; seulement on la rapproche autant que possible du bord près duquel se tient l'accoucheur. Celui-ci se sert de la main droite s'il est au côté droit du lit, et de la main gaurhe s'il se trouve à gauche. La main, chauffée et graissée, est introduite dans le vagin selon les règles de l'art et glisse jusqu'au placenta le long du cordon, qui est attiré et modérément tendu par les doigts de l'autre main. Au moment où

(1) Boor, Xaturliche Gcburtshùlfe , 1817, p. 59.

(2) Frings, De dignitate artific. placentœ tolutionit. Bonntc, 1830, in-8*.

(3) Voy. Ph. Horn, Betrachtungcn ùber dat Nachgeburltgeschàfl in seinem phytwlogUchrn nd pathologischen lustunde und ùber das Yerhalten der Kunst dabei {(FMerr. med. Jahrb..

. XI! k - V>r!itn llunjg>t 'ter Gts'M Kh. fur Ceburlsh. in Berlin. Jahrg. II. Berlin. 1847, p. 21- 123. — Hcgar, ouvrage cité, p. 136.

HÉMORRHAGIES. 713

la main qui se trouve dans le vagin va traverser le col utérin, la main extérieure abandonne le cordon et se porte sur le fond de la matrice, afin de fixer celui-ci et de prévenir autant que possible l'ascension et la déviation de l'utérus, ainsi que le tiraillement de la voûte vaginale. Si le col est déjà un peu rétréci, ou bien si l'on rencontre une stricture dans une région plus élevée de la cavité

Fie. 217. — Décollement artificiel du placenta.

utérine, on procède comme s'il s'agissait de la dilatation artificielle de l'orifice utérin (§ 431), c'est-à-dire qu'on pénètre lentement et doucement dans la partie coarctée, en y engageant d'abord quelques doigts, et en cherchant à l'élargir suffisamment pour qu'elle livre passage à toute la main. Il est très utile d'exercer en même temps avec la main placée à l'extérieur, une pression vigoureuse sur le fond de la matrice, et de porter ainsi le rétrécissement qu'il s'agit de franchir à la rencontre de la main qui opère. Dès que celle-ci se trouve tout entière dans la matrice, on réunit les doigts pour que les membranes ne s'interposent pas entre eux, ce qui entraînerait différents inconvénients, puis on tâche d'arriver derrière la partie déjà décollée du placenta et de pénétrer plus avant entre ce dernier et la face interne de l'utérus, le dos de la main étant tourné vers la paroi utérine et la face palmaire vers la face externe du placenta. On divise les adhérences avec l'extrémité des doigts, en procédant avec les plus grands ménagements et en évitant de tirailler ou de léser la paroi utérine; pour cela on fait agir surtout les bords latéraux des phalanges unguéales, avec lesquelles on exécute des mouvements analogues à ceux d'une scie. Si l'on ne parvient pas à sectionner de la sorte des parties exceptionnellement résistantes et comme tendineuses, il faut les écraser avec l'extrémité des doigts, ou bien les énucléer du parenchyme placentaire et les laisser adhérentes à la paroi utérine. En les arrachant violemment, on ferait subir à la matrice des lésions trop considérables, pouvant entraîner une hémorrhagie mortelle ou une métrite in-

tense. Dès que l'on sent que le placenta est complètement séparé de la face interne de l'utérus, on le saisit de haut en bas et on l'enlève lentement en imprimant à la main des mouvements de rotation ; en même temps la main qui fixait l'utérus saisit le cordon et exerce sur lui une traction modérée. Mais il faut bien se garder de chercher à entraîner le placenta avant qu'il soit entièrement décollé, parce qu'on risquerait de le déchirer ou de produire une inversion de la matrice. Dès que l'arrière-faix a été amené au dehors, il faut l'examiner soigneusement, et, si l'on constate qu'il en manque une partie, réintroduire sur-le-champ la main et en faire l'extraction.

D'ordinaire la matrice se contracte immédiatement avec une telle énergie qu'on n'a pas à craindre une hémorrhagie consécutive. Si, néanmoins, il se déclarait une perle abondante, on la combattrait par des injections d'eau froide, et l'on procéderait en général comme nous l'avons dit § 792.

Martin (1) recommande le décubitus latéral de la femme pour la délivrance artificielle. Cette position lui parait particulièrement utile dans les cas, assez nombreux, où la plus grande partie du placenta adhère à la paroi antérieure de la matrice. Depuis quelques années il fait toujours placer la patiente sur le côté et de préférence sur le côté droit, afin de pouvoir introduire la main gauche qui est plus petite et plus grêle que l'autre. — Scan/oui (2) donne le précepte suivant, qui mérite d'être pris en sérieuse considération : t Si l'opération (de la délivrance artificielle) rencontre des difficultés (une fois la main introduite) par suite de l'insertion latérale ou antérieure du placenta, le procédé le plus simple consiste à laisser la main en place e( à changer le décubilus dorsal de la femme en décubitus latéral, en faisant passer l'une de «es extrémités inférieures par-dessus le bras de l'opérateur tenu dans l'extension; il est utile de s'arranger de façon que la patiente se trouve couchée sur le côté où adhère la totalité ou la plus grande partie du placenta. »

Bu se h, von Siebold et autres prescrivent de choisir pour l'opération la main qui correspond au côté où le placenta se trouve inséré. Cette précaution nous parait inutile, d'ailleurs il n'est pas toujours facile de reconnaître à l'avance quel est le lieu précis de l'insertion placentaire.

§ 801. Dans les cas où l'on a été obligé de laisser des portions du placenta adhérentes à la face interne de la matrice, il faut chercher a favoriser leur expulsion en faisant fréquemment des injections tièdes avec des infusions de sauge, de camomille, de thym, de Calamus aromaticus, etc., additionnées de vinaigre si les lochies sanguines sont trop abondantes. Il importe en même temps de veiller 1res attentivement au maintien de la propreté (changement fréquent des linges placés sous le siège de la malade, lotions répétées de la vulve, etc.), et de faire renouveler autant que possible l'air de la chambre. S'il y a menace de métrite seplique, on fait des injections d'acide phéuiquc dilué (acide phénique 10,0, eau de fontaine, 2000), et l'on administre à l'intérieur l'acide chlorhydrique dilué, l'eau chlorée, le sulfate de quinine, etc. En cas d'hémorrhagie grave on prescrit des injections astringentes (d'eau vinaigrée, de percldorure de fer dilué, etc.). Lorsque des portions de placenta sont restées adhérentes, il

il) Martin, Ileitritge itir Gynécologie, lena, I84X. fasc. I, p. lui. {i\ Scanzoni, Lehrbuch der Gehurtxli.. 1807, Bmid lit, p. 313.

HÉMORRHAGIES. 715

ne faut pas négliger de s'assurer de temps en temps, par le toucher, si elles ne commencent pas à se décoller. Si l'on rencontre un pareil fragment dans le col ou dans la cavité utérine, on cherche à le saisir et à l'extraire avec le doigt ou à l'aide d'une pince à polypes courbe ; c'est là le plus sûr moyen de prévenir les accidents et de hâter la convalescence. Beaucoup d'auteurs préconisent l'emploi du seigle ergoté et du borax pour seconder le décollement et l'expulsion des fragments du délivre retenu dans la cavité utérine.

Hûter prétend que l'on peut prendre quelquefois pour des restes du délivre restés adhérents aux parois utérines, des productions anormales qui n'ont que l'apparence du tissu placentaire. D'après lui, ces faux placentas — c'est le nom qu'il propose de leur donner — font corps avec le chorion et se développent aux dépens de la membrane caduque; ils ont, du reste, la même structure que le placenta; seulement ils sont plus aplatis, et n'ont avec lui aucune connexion vasculaire. [La nature de ces productions n'est pas encore bien connue; mais qu'elles appartiennent ou non au placenta, il est démontré par l'expérience qu'elles donnent quelquefois lieu à des hémorrhagies graves pendant la puerpéralité.] Hecker ( Ij rapporte l'observation suivante Accouchement régulier, délivrance opérée par le procédé de Crédé. 1/arrière-faix, littéralement projeté hors des voies génitales, est normal et parait avoir été expulsé en totalité. Six jours après, métrorrhagie abondante, qui ne s'arrête qu'après l'extraction d'un reste de placenta, présentant assez d'analogie avec une môle charnue, l/auteur rappelle, à ce propos, qu'on a déjà observé plusieurs cas de ce genre, où, malgré l'intégrité bien constatée du délivre, on a été obligé d'extraire, même au bout de quelques semaines, des restes de placenta qui donnaient lieu à des hémorrhagies profuses. Spiegelberg (ï) dit aussi avoir rencontré plusieurs faits analogues. Hegar insiste également sur la rétention fréquente des restes de placenta ou de membranes, même dans des cas où la délivrance a été tout à fait spontanée (3).

§ 802. b. Vexpuhion seule du placenta est entravée quand l'utérus se contracte dans une direction vicieuse pendant la période de délivrance, quand les douleurs sont trop faibles, quand la matrice est trop fortement déviée de la ligne centrale du canal génital, ou enfin quand le placenta est très volumineux.

Rieckc (4) a attiré l'attention sur une autre cause de délivrance vicieuse, savoir : l'insertion d'une portion du placenta dans l'extrémité utérine de l'une des trompes de Fallope. D'Outrepont (5) et Aschern (G) ont publié des observations de cette anomalie, dont l'existence a été confirmée par les autopsies de Payan (7y, professeur à l'université de Glascow, et de Scanzoni (8).

(1) Hecker, Klinik der Geburhkunde, 1801, Band II. p. I"."».

(2) Voy. Canstatfs Jahresbericht ùber die Fortschritte d. ges. .\fed. im Jahr 1801, Band IV. Wurzburg, 1805, p. 405.

(3) Hegar, Die SterldicMeU wahrend Schtvangerscliaft, Grburt und Wochenbett unter Pritatverhaltmssen. Freiburg un Brcisgau, 1808, p. .ÏJ. — Hegar und Maier, Die interstitielle Placentitis (Virchow s Anhiv, Band XXVIII, p. 387 .

(4) J. V. L. Rieckc, Ueber die. Einsackung u. Einsperrung der i\achgeb. Stuttgart, 1834.

(5) D'Outrepont, Ueber den Siti der Placenta in den Fallopischen Ilobren. (0) H. Aschern, Ueber den Siti der Placenta in den Tuben. Wfirzburg, 1841.

(7) Payan, On Development of the Placenta witliin the, Eallopian Tube (London and Edinburgh Monthhj Journal, novembre 184ô, p. 813).

(8) Scauzom, Lehrbuch der Oeburtih., 1807, t. Il, p. 21)0.

§ 803. Lorsque les douleurs agissent dans une direction anormale (§§ 589 et suiv.) pendant la période de délivrance, ou bien lorsque des portions isolées des parois utérines se contractent avec une énergie excessive, il en résulte naturellement que le placenta, au lieu d'être poussé vers l'orifice de la matrice, est forcément maintenu en place. La contraction excessive (étranglement, stricture) a lieu le plus souvent au niveau de l'orifice interne du col ; pourtant elle peut aussi siéger plus haut dans une région faisant partie du corps de la matrice. Cette anomalie fonctionnelle détermine un changement de la forme de l'utérus, qui est parfois comme divisé en deux cavités superposées. Si le placenta se trouve dans la loge située au-dessus de l'étranglement, c'est ce qu'on appelle V incarcération ou Venkystement du placenta (incarceratio seu insaccatio placenta?), parce que l'organe est comme renfermé dans un sac. L'enkystement est dit complet quand tout le gâteau placentaire est retenu au-dessus de la stricture; incomplet quand ce dernier n'est emprisonné qu'en partie. Tantôt le placenta repose complètement décollé dans la loge qui le contient (arrière-boutique des anciens auteurs français), tantôt il est encore partiellement adhérent.

Peu (I) est le premier auteur qui mentionne l'incarcération du placenta et qui fasse une distinction entre le resserrement du col utérin et le chatonnement du placenta. Il déclare que cette anomalie est excessivement rare, et pense qu'elle est due à m vice de conformation de la matrice par suite duquel cet organe est divisé en deu\ poches. — La Siegmundin (2) savait déjà (1690) que l'orifice interne du col peut être reserré au point d'empêcher l'extraction du placenta. Mais c'est à Levret que nous devons les premières notions précises et détaillées sur ce sujet. Paré (3) et Guillemcau ont simplement fait mention du resserrement du col comme d'un obstacle à la sortie du délivre. Mauriceau (1) s'exprime ainsi : « Ce n'est pas tant la forte adhérence de l'arrière-faix à la matrice, que la subite contraction de son orifice interne, qui, ne permettant pas que le corps de l'arrière-faix, quoique entièrement détaché, en puisse facilement estre tiré, est cause que le cordon, quand il est trop faible, se rompt, etc. » Le même auteur compare déjà la forme que la matrice prend dans ce cas à une calebasse.

§ 801. Comme l'incarcération du placenta entraîne la rétention du délivre, elle finit par déterminer les accidents dont il a été question § 797. Ce qui favorise la production de ces accidents, c'est que le placenta est souvent tout à fait décollé, et qu'une grande quantité de sang coagulé est retenue avec lui. Cependant le resserrement de la matrice est rarement durable, pourvu qu'on se garde bien d'irriter l'organe et qu'on n'intervienne que d'une façon rationnelle. Si le lieu d'insertion du placenta s'est bien contracté, il ne peut pas s'écouler beaucoup de sang, mais si la contraction de cette région, est entravée, — ce qui résulte assez souvent tant de la stricture que de la rétention du placenta, — une hémorrhagie est inévitable.

§ 805. Les symptômes de l'incarcération du placenta sont tellement accentués,

(1) Peu, Pratique des accouchements, 1694, p. 491, 508-512.

(2) Justine Siegmundin, 1723, p. 117.

(3) A. Paré, Œuvres, édit. Malgaignc. Paris, 1840, t. II, p. 630.

(4) Mauriceau, Observations, 1715, p. 253.

HËMORBHAGIES.

d'ordinaire, qu'ils ne peuvent pas échapper facilement à un observateur attentif. La forme de la matrice est modifiée : tantôt elle est cylindrique, étroite et allongée, de telle façon que le fond de l'utérus atteint l'épigastre : dans ce cas ce sont surtout les parois latérales qui se sont contractées; tantôt l'organe est divisé par la stricture en deux parties superposées, et ressemble à une calebasse ou à un sablier (hourglass contraction des Anglais). En même temps il est plus dur, un peu sensible à la pression, et les tranchées sont remarquablement douloureuses. Si l'on touche en glissant le doigt explorateur le long du cordon ombilical, on arrive, à travers l'orifice externe béant et flasque, jusqu'au resserrement, qui donne la sensation d'un anneau dur, par lequel passe le cordon ; on n'atteint pas le placenta, ou du moins on n'en sent qu'une petite partie. Le vagin parait allongé et l'utérus plus élevé que de coutume. Enfin l'incarcération est quelquefois accompagnée de phénomènes morbides dans d'autres organes, tels que des vomissements et des accidents nerveux qui peuvent dégénérer en convulsions.

§ 806. Causes. — Cet état anormal se déclare surtout quand la matrice a été irritée, par exemple quand on a exercé sur le cordon des tractions prématurées et maladroites pour enlever le délivre, quand on a beaucoup touché le col, quand on a frictionné mal à propos le fond de l'utérus, surtout avec les mains froides; on l'observe après l'emploi inopportun des instruments ou des manœuvres obstétricales, quelquefois aussi à la suite d'un refroidissement ou d'émotions vives. Les causes prédisposantes sont : la distension excessive de la matrice par des jumeaux ou par le liquide amniotique, l'accouchement précipité, et surtout l'adhérence trop intime du placenta. Quelquefois le resserrement utérin n'est que la continuation d'un état spasmodique qui a déjà existé pendant les périodes précédentes de l'accouchement (§ 580).

Il est certain que, dans un grand nomhre de cas, la rétention'du placenta n'est produite que par des tractions exercées sur le cordon d'une façon prématurée, inhabile et violente ; aussula fréquence de cet accident pourrait-elle être diminuée de beaucoup à l'avenir, si l'on enseignait aux sages-femmes la manière de provoquer l'expulsion du délivre par la compression de la matrice.

§ 807. Traitement. — Au début, et tant que l'hémorrhagic est modérée, il faut s'en tenir, à peu de chose près, à lexpectation. On prescrit le repos le plus absolu, on évite de toucher la matrice; si la peau est sèche et si la femme éprouve une sensation de froid, on lui couvre le ventre de flanelle chaude et on lui donne une infusion chaude de camomille. Sous l'influence de cette médication si simple, la contraction anormale cesse d'ordinaire bientôt et le placenta peut être enlevé de la manière habituelle. .Mais si le même état persiste encore deux heures après l'accouchement, il ne faut pas tarder à faire la délivrance artificielle, faute de quoi la cavité utérine se rétrécit peu à peu et rend dès lors l'opération de plus en plus difficile.

Lorsque l'incarcération du placenta est accompagnée de métrorrhagie, il faut que le délivre soit extrait sur-le-champ ; c'est le moyen le plus rapide et le plus sûr pour mettre fin en même temps à la perte et à la contraction anormale. A

7|g DES ACCOUCHEMENTS VICIEDX EN PARTICULIER.

cet effet on introduit dans le vagin la main enduite d'huile, et on la porte le long du cordon jusqu'au rétrécissement, pendant que l'autre main, placée sur le ventre, fixe le fond de la matrice et pousse en quelque sorte la région affectée à la rencontre des doigts qui cherchent à y pénétrer. On fraye un passage à la main en exerçant avec les doigts une dilatation graduelle, et l'on enlève le délivre (fig. 218). Si le placenta était encore partiellement adhérent, il va de

Fie. il 8. — Extrac lion du placenta enchàlonnc.

soi qu'il faudrait d'abord le décoller d'après les règles indiquées § 800. Dans les cas rares où la stricture résiste énergiquement aux efforts de dilatation, on tire de bons eflets de l'administration de l'opium à haute dose (10 à 15 gouttes de teinture thébalque), soit seul, soit uni à l'ipécacuanha. *

Dans les cas de ce genre, kiwisch recommande, outre l'opium à haute dose, l'émétique ou les inhalations de chloroforme.

§ 808. On a lieu de croire que la difficulté de la délivrance est due au volume excessif du placenta, quand l'arrièrc-faix ne peut pas être éliminé de la manière ordinaire, quoiqu'il n'y ait pas de symptômes d'adhérence anormale (§ "98), ou d'incarcération du placenta (§ 805), ou d'hémorrhagie. Dans ce cas, comme dans le précédent, on attend tout au plus que deux heures soient écoulées depuis l'expulsion du fœtus; puis on introduit toute la main à travers l'orifice de la matrice, on embrasse le placenta et on l'extrait.

§ 800. Enfin il se peut que le placenta ne soit pas descendu dans le col et dans la partie supérieure du vagin, parce que les contractions sont trop faibles, ou parce que l'axe utérin dévie, sous un angle trop prononcé, de la direction de la ligne centrale du canal génital. En pareil cas on saisit la

HKMOIittHACIES.

matrice à deux mains, à travers les téguments, et on la redresse ; puis on la comprime fortement en la refoulant vers en bas, ou bien on pratique des frictions circulaires sur le fond de l'organe. Ces manipulations suffisent d'ordinaire pour faire descendre le placenta, et permettre d'achever la délivrance sans difficulté. S'il se déclarait des symptômes d'atonie utérine ou d'hémorrhagie, il faudrait procéder comme il a été dit § 788.

La réplétion de la ressie est une cause assez fréquente de délivrance difficile signalée d'abord par Sloltz (1)]; il suffit de faire écouler l'urine au moyen du cathétérisme, pour lever l'obstacle.

[D'après Stollx (2), les obstacles qui rendent la délivrance difficile sont mécaniques ou dynamiques. Parmi les premiers viennent se ranger certains déplacements de la matrice, le volume extraordinaire de l'arrière-faix, la rétention d'urine et l'adhérence contre nature du placenta. Les obstacles dynamiques sont l'inertie de l'utérus et sa contraction spasmodique partielle ou totale.

Lt pratique de Stoltz, dans les hémorrhagies utérines, est conforme, en général, à celle qui vient d'être exposée. Il regarde aussi comme les moyens les plus efficaces, quand la perte survient après l'accouchement, la compression de la matrice, l'introduction de la main dans la cavité utérine pour en extraire les caillots et provoquer dt-s contractions énergiques, et les injections de liquides froids et astringents. Il pratique la compression en agissant avec les deux mains sur l'utérus et en le serrant contre une des fosses iliaques. Dans les cas très graves, foudroyants, il regarde comme un excellent moyen la compression de l'aorte abdominale, qu'il a opérée un certain nombre de fois, tant par l'extérieur, au-dessus du fond de la matrice, que par l'intérieur, à travers la paroi postérieure de l'organe. Seulement, comme il a constaté que l'utérus se relâche pendant la compression de l'artère, il a soin d'administrer, dès le début, le seigle ergoté, afin de solliciter au plus tôt des contractions. l\ n'a jamais eu recours a la transfusion du sang, qu'il croit ou superflue ou inefficace (comp. § 732).

l^e tableau suivant du professeur Pajot donne un résumé très complet du traitement de l'hémorrhagie dans les derniers temps de la grossesse et pendant l'accouchement, d'après P. Dubois, Chailly et Pajot. J

(1) StolU (J. A.), De la délivrance. Tlièsc de concours. Strasbourg. 1834, p. 22.

(2) Stoltï, thèse citée, p. 2t cl suiv.