INVERSION DE LA MATRICE

d'une façon très subite, et surtout lorsqu'une portion de l'intestin ou de Pépiploon s'est engagée dans le sac formé par l'inversion utérine et y a été étranglée. Par contre, dans les cas où l'inversion se fait peu à peu, ces accidents graves peuvent manquer presque complètement, et la malade n'est rendue inquiète que par une sensation pénible de pression vers en bas et par l'hémorrhagie.

§ 812. Pronostic. — Outre le danger qui résulte de l'hémorrhagie, la femme est menacée d'un épuisement nerveux rapide, et, pour peu que le mal se prolonge, elle est exposée à l'inflammation et à la gangrène de la matrice, parce que l'orifice utérin ne tarde pas à se contracter et étrangle la portion renversée. Si l'intestin est compris dans l'étranglement, on peut voir se déclarer les symptômes de la hernie incarcérée. Somme toute, le renversement de la matrice au deuxième et au troisième degré compte parmi les accidents les plus graves qui puissent frapper une femme en travail. Pourtant il eskdes cas — surtout quand l'anomalie se développe graduellement — où les accidents et les dangers dont nous venons de parler ne se présentent pas ; alors l'affection passe a l'état chronique et la femme reste valétudinaire. Le pronostic est plus favorable lorsque la reposition peut être opérée sur-le-champ; cependant, môme dans ce cas, il se déclare parfois consécutivement des maladies puerpérales graves. Il est bon de noter, d'ailleurs, que l'inversion récidive facilement.

§ 813. Le diagnostic du degré le plus prononcé de l'inversion utérine ne présente pas de difficulté. On constate la présence, entre les cuisses de la femme, d'une tumeur sphérique ou conique, d'un bleu rougeàtre, sensible au moindre attouchement, qui est la source d'une hémorrhagie abondante, et à laquelle le placenta est quelquefois adhérent. Si le fond de la matrice est encore dans le vagin, c'est ce canal et la cavité pelvienne qu'on trouve remplis par une pareille tumeur. En pratiquant la palpation profonde de l'hypogastre, on reconnaît que celui-ci est vide, et l'on cherche en vain la surface convexe du fond de la matrice entre l'ombilic et la symphyse pubienne. En touchant par le rectum, on rencontre en avant un espace vide et l'on ne trouve pas l'utérus. En même temps la métrorrhagie, l'acuité des douleurs et la rapidité du collapsus révèlent la gravité de l'accident. La simple dépression utérine, au contraire, n'est souvent reconnue que par une exploration très attentive, et grâce à l'appréciation judicieuse de toutes les circonstances concomitantes. Dans ce cas on trouve, en introduisant le doigt dans le col, une tumeur plus ou moins élevée, conique, inégale, sensible à la pression ; tandis que l'on constate, au-dessus du pubis, l'absence de la sphère utérine, à la place de laquelle on peut reconnaître parfois, dans la profondeur, la dépression cupuliforme du fond de la matrice. Ce résultat de l'exploration externe, joint à la sensibilité et à la forme conique de la tumeur, empêche de confondre celle-ci avec un polype qui se présenterait au col immédiatement après l'accouchement; en effet, dans ce dernier cas, la matrice offre au palper sa conformation habituelle, la femme sent à peine les attouchements qu'on exerce sur le corps étranger, et celui-ci est pédicule et piriforme (§ 012).

72i DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX EN PARTICULIER.

§ 8U. Causes. — La matrice ne peut se renverser que lorsque sa cavité est encore très spacieuse et ses parois flasques et atoniques, comme il arrive parfois immédiatement après l'accouchement. Pour cette raison, l'inversion se produit d'ordinaire subitement pendant la période de délivrance (inversion aiguë), lorsque, l'utérus se trouvant dans cet état d'atonie, on tire vigoureusement sur le cordon ou sur le placenta et que ce dernier est encore plus ou moins adhérent.

Sans contredit, l'accident qui nous occupe est déterminé le plus souvent par des tractions prématurées, malhabiles et violentes, exercées sur le cordon ou sur l'arrière-faix lui-même, dans le but d'opérer la délivrance. Quelquefois cependant la cause productrice réside dans la marche même du travail, par exemple lorsque, le cordon étant trop court et résistant, le fœtus se dégage très rapidement, ou que la femme accouche debout ou assise, ou bien encore quand l'œuf est expulsé en totalité. Plus rarement le renversement est produit pendant la périodê de délivrance, par des efforts exagérés d'expulsion, par une forte quinte de loux, par le vomissement, ou par un polype inséré sur le fond de la matrice.

Lorsque l'inversion ne se déclare que quelques jours après l'accouchement, ou plus tard encore, elle est due le plus souvent à l'aggravation d'une dépression du fond de la matrice qui s'était produite pendant la période de délivrance ou dans les premières heures des couches. La simple dépression est quelquefois la suite d'une paralysie du lieu d'insertion du placenta (Rokitansky).

Dusch admet, avec quelques autres auteurs, que la dépression utérine peut se produire spontanément par le mécanisme suivant : la matrice étant distendue et le placenla se trouvant inséré exactement au fond de l'organe, une contraction subite entraîne celte dernière partie dans la cavité utérine et la pousse à travers l'orifice utérin encore dilaté; il se passerait là quelque chose d'analogue à ce qui a lieu dans l'invagination intestinale.

§ 815. Tra Hement.— L'expérience enseigne que la reposition de la matrice renversée réussit d'ordinaire sans grandes difficultés si on l'entreprend aussitôt après la production de l'accident; il faut donc chercher à l'opérer le plus promptement possible. Dans ce but, on couche la femme sur le dos, le siège élevé, les cuisses écartées et les jambes fléchies, et on lui interdit tout effort d'expulsion; puis on applique les doigts d'une main réunis en cône et dûment graissés sur le fond de la matrice, on refoule celui-ci, de bas en haut, à travers le col, en procédant avec lenteur et ménagement et en tournant la main suivant les diamètres du bassin, comme pour faire la version; on continue jusqu'à ce que l'utérus ail repris sa forme normale; lorsque le fond de la matrice se remet en place, il remonte le plus souvent comme s'il était mû par un ressort. S'il n'existe qu'uno simple dépression du fond, il suffit parfois d'exercer avec les doigts de la main, introduite selon les règles de l'art, une pression modérée sur la partie déprimée. Lorsque l'utérus renversé prolabe, il est quelquefois avantageux de refouler d'abord le fond avec les deux pouces placés l'un à côté de l'autre et d'appliquer ensuite les doigts dans le godet ainsi formé, pour achever la réduction. Si le taxis pratiqué de cette façon n'aboutit pas, on peut essayer le pro-