GROSSESSE PAR ERREUR DE LIEU (GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

§ 817. Lorsque l'ovule fécondé — au lieu d'atteindre la cavité utérine, siège normal de son évolution, — se fixe et se développe dans la trompe ou bien sur un point de la cavité abdominale ou pelvienne, il eu résulte une grossesse pa> erreur de lieu ou grossesse extra-utérine.

§ 818. On désigne la grossesse extra-utérine sous différentes dénominations selon le lieu où se fixe l'œuf en dehors de la cavité de la matrice. Nous admet tons les espèces suivantes :

1° Grossesse tubaire : l'œuf continue à se développer pendant plus ou moins longtemps dans l'une des trompes de Fallope;

2° Grossesse interstitielle ou mieux grossesse tubo-utérine (Carus) : l'œuf se développe dans la partie de la trompe qui traverse la paroi utérine;

3J Grossesse abdominale : l'œuf s'est fixé en un point de la cavité abdominale ou pelvienne ;

4° Grossesse ovarinue : l'œuf est fécondé sur l'ovaire et ne quitte pas cet organe.

La grossesse vaginale, admise par Carus et par d'autres auteurs, est toujours consécutive (comp. § 821). Des observations de grossesse dite vaginale, ont été pu-

(1) Voy. Berliner klinisclie WochenschrifX, 18G8, n" 16.

DE LA GROSSESSE VICIEUSE

bliées par Noël et Dorablûth ; plus récemment Merlens en a fait connaître un cas très douteux (I).

Kiwisch n'admet que deux formes primitives de grossesse par erreur de lieu : la grossesse tubaire et la grossesse abdominale. On peut facilement confondre avec la grossesse tubaire, celle qui s'est développée dans une corne rudimentaire de l'utérus. Jusqu'en 1859 on ne connaissait généralement que deux observations de celle espèce de grossesse, publiées, l'une par Rokitansky et l'autre par Scanzoni. A cette époque, Kussmaul (2) annonça qu'un examen attentif de la littérature médicale lui avait fait découvrir jusqu'à douze cas de ce genre, qu'on avait pris pour des cas de grossesse tubaire. [Dès l'année 1856, Stollz avait présenlé à l'Académie des sciences de Paris une note sur le développement incomplet d'une des moitiés de l'utérus, et sur la confusion qu'on a faite un certain nombre de fois entre la grossesse développée dans une pareille corne rudimentaire et la grossesse tubaire. Le livre de kussmaul rapporte la plupart des faits consignés dans celte note. C'est ce qui a décidé Stollz à publier son travail ( 3), pour lequel il avait attendu vainement un rapport pendant quatre ans.] — Depuis, Luschka(4) a donné la description anatomique très détaillée d'une grossesse développée dans la corne rudimentaire siégeant au côté droit d'un utérus unicorne, avec présence d'un corps jaune vrai du côté opposé.

§ 819. La grossesse tubaire est la plus fréquente des grossesses extra-utérines. L'œuf peut s'insérer sur tous les points de la surface interne de la trompe. Selon qu'il siège sur le pavillon, vers le milieu du canal ou à son extrémité externe, on distingue la grossesse ovario-tubaire (ou tubo-ovarique), tubaire et utéro-tubaire ; cette dernière est une variété intermédiaire entre la grossesse tubaire et la tubo-utérine. On a rencontré plus souvent l'anomalie qui nous occupe dans la trompe gauche que du côté opposé. Non seulement ce conduit se dilate en forme de sac à l'endroit où se trouve l'œuf, mais encore il prend une texture très analogue à celle de la matrice, ses parois s'épaississent et deviennent très vasculaires, ses fibres musculaires augmentent, et il finit par représenler une sorte de pseudo-utérus. La muqueuse tubaire se boursoufle également, et joue le rôle de la caduque dans la matrice gravide ; elle offre ainsi à l'œuf un terrain vasculaire et fertile.

§ 820. On rencontre beaucoup plus rarement la grossesse tubo-utérine, dans laquelle l'œuf se développe dans la partie dcToviducte qui traverse la paroi utérine. Comme on trouve habituellement l'orifice utérin oblitéré de telle façon que la trompe ne communique plus avec la cavité utérine, l'œuf parait s'être enfoncé dans la substance même de la matrice, d'où vient le nom de grossesse interstitielle. Dans ce cas, on constate à l'angle supérieur de la matrice une saillie sacciforme, dans laquelle l'œuf se trouve enfermé, sans aucune communi-

(1) Voy. Medicinische Zeilschrifl, herausgegeben von dem Venin fur lieilkumle in Preussen. Berlin, \m, n« 18.

(2) Ad. Kussmaul, Von dem Mangel, der Verkùmmerung und Verdopplung der Gebàrmutter, etc. Wuriburg, 1859, p. 121.

(3) J. A. Stollz, Noie sur le développement incomplet (Tune des moitiés de l'utérus, et sur la dépendance du développement de la matrice et de l'appareil urinaire, présentée à l'Académie des sciences de Paris en 1856. Strasbourg, 1860.

(4) H. Luschka, Schwangerschaft im rudimenlàren Nebenhorne eines Utérus unicornis mit Vebenvandervng des Eies (Monatsschr. f. Geburlsk., 1863, Band XXII, p. 31;.

cation directe avec la cavité utérine et avec le canal de la trompe de Fallope. Sur 17 cas incontestables de grossesse tubo-utérine, celle-ci siégeait neuf fois à droite. Elle se termine habituellement par la mort avant le quatrième mois.

C'est W. J. Schmitt (1) qui a eu le mérite d'attirer d'abord l'attention sur le déve-

Fic. ttO. — Grossesse interstitielle (♦).

(1) W. J. Schmitt, Beobacht. (1er K. K. med. chir. Josephs- Académie in Wien, Band I, 1801,

(*) a a. corps do l'utérus; b, cavité de l'utérus qui contenait la membrane eaduqne; c, cavité creusée dans l'épaisseur des parois de l'utérus et contenant le fœtus ; d d d, foetus avec ses enveloppes et les pinceaux vasculaires représentant les cotylédons du placenta; e, portion vasculaire du placenta adhérant encore h l'utérus et pénétrant dans un dos orifices des tissus qui étaient en grand nombre sur toute l'étendue dos parois de la cavité accidentelle : c'eat dans cette cavité que le fœtus était renfermé; f f, trompes utérines et extrémités frangées ou pavillon* de ces trompes ; g. ovaires ; h, portion du péritoine formant les grandes aile» de la matrice; it, col de l'utérus ouvert sur sa partie antérieure ; kk, vagin fendu dans toute sa longueur. (Brescbcl, Répertoire d'anatomie.)

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loppement del'œuf dans la substance utérine. C'est & G. Carus (1), qui a imaginé le nom de grosses*? tuba-utérine. A. 6. Carus (fils du précédent) et Breschet ont notablement enriebi l'histoire de cette espèce de grossesse extra-utérine, par leurs recherches approfondies et par la publication d'un certain nombre d'observations qui s'y rapportent.

[L'une des observations de Dreschet concerne une femme enceinte de trois mois qui mourut rapidement après avoir présenté des symptômes d'hémorrhagie interne i A l'autopsie, on découvrit un épanchement considérable de sang, en partie liquide, en partie coagulé dans la cavité du bassin. L'utérus (fig. 220), quoique dilaté, n'avait pu franchir le détroit supérieur, et offrait une déchirure à sa base et un peu à gauche. Cette déchirure avait intéressé le péritoine et le tissu de l'organe, sans établir de communication entre la cavité abdominale et la cavité utérine, comme on le crut d'abord. A travers cette ouverture accidentelle de l'utérus, sortait un fœtus enveloppé de ses membranes. )

§ 821. Dans la grossesse abdominale, l'œuf se trouve sur le péritoine; presque toujours on le rencontre au voisinage de l'ovaire, notamment dans le pli de Douglas (cul-de-sac recto utérin), sur un ligament large, sur la tunique séreuse de la matrice, plus rarement sur le mésentère, sur une portion de l'intestin, sur la face interne de la paroi abdominale, etc. A l'endroit où l'œuf est venu se greffer, se développe un travail très actif de vascularisation et d'exsudation, tant pour former à celui-ci une enveloppe proteeti ice, constituée par du tissu conneclif entremêlé de fibres musculaires lisses, que pour lui amener les matériaux nécessaires à sa nutrition. On divise la grossesse abdominale en primitive et en consécutive, selon que l'œuf fécondé tombe dans la cavité abdominale et s'y développe immédiatement après sa sortie du follicule de de Graaf, ou bien qu'il n'y arrive qu'après la rupture de la trompe ou de la substance utérine.

On a également admis des grossesses consécutives vésicales, rectales, vaginales, selon que l'autopsie faisait découvrir le fœtus dans la vessie, le rectum, etc. C'est dans cette catégorie que parait devoir être rangée la grossesse dite extra-péritonéale (grossesse sous-péritonéo-pelvienne de Dezeimeris), qui résulte d'une déchirure de la face intérieure de la trompe, à travers laquelle l'œuf s'engage peu à peu entre les feuillets du ligament large. — Hokitanski donne les détails suivants sur les grossesses vaginales cl cervicales : « L'œuf, chassé de la matrice, mais retenu par un pédicule que lui fournit la membrane caduque, séjourne dans le vagin, continue de se développer, et finit par avorter; — ou bien le fœtus, expulsé de la cavité utérine et des enveloppes de l'œuf, s'arrête dans le col ou dans le vagin, y périt, et y provoque immédiatement une inflammation putride. > En terminant, l'auteur relate tleux observations de grossesse cervicale secondaire et donne une figure qui se rapporte à l'une d'elles.

§ S22. La grossesse orarique, dont l'existence a été contestée, mais à tort, dans ces derniers temps, est en tous cas la plus rare de toutes. L'œuf est greffé sur l'ovaire, mais d'ordinaire il est en même temps plus ou moins adhérent au pavillon de la trompe; de sorte qu'il est difficile de décider s'il a commencé à se développer sur celui-ci ou sur l'ovaire lui-même; il suit de là que l'on peut tout aussi bien désigner cette variété sous le nom de grossesse ovario-tubaire.

(I) 0. G. Carat, Kl. Abhandl. mr Lettre von Schwangersch. u. Geburt. Leipzig, Band I. — Lehrb. drr Gynakologie. Uipiig, 18:18, t. II, p. 40,',.

(2l G. Breschrt, Mémoire sur une nouvelle espèce de grossesse estra-utérine (Répertoire général (Tanatonne et de physiologie pathologique, t. I, 1826, p. I).

Néanmoins, dans des cas excessivement rares, l'œuf fécondé se développe à l'intérieur du follicule de de Graaf et danf la substance même de l'ovaire ; l'on ne peut alors refuser à la grossesse le nom de grossesse ovarique.

Max Mayer révoque en doute, au point de vue de la physiologie, la possibilité de la grossesse ovarique; il a eu, de plus, le mérite de démontrer que tous les cas publiés antérieurement sous cette dénomination n'ont pas été examinés assez attentivement sur le cadavre, et doivent être regardés comme des exemples de grossesse lubaire siégeant à l'orifice abdominal de la trompe. La solution de cette question est, sans contredit, excessivement difficile, et il nous parait évident que Mayer est dans le vrai pour ce qui concerne la grande majorité des cas désignés précédemment sous le nom de grossesse ovarique. Cependant les recherches anatomiques minutieuses de Kiwisch et de Virchow ont de nouveau fait regarder comme un fait tout au moins très vraisemblable, que l'ovule siège primitivementet continue de se développer dans l'ovaire, même, c'est-à-dire dans l'intérieur du follicule de de Graaf. « 11 est parfaitement admissible, dit Kiwisch, que la déchirure du follicule de de Graaf soit parfois assez petite pour ne laisser écouler qu'une portion du liquide qu'il renferme, tandis que l'œuf y reste contenu avec unepartie de la couche cellulaire qui l'enveloppe. En supposant que le follicule soit couvert au moment de sa rupture, ou peu après, de spermatozoïdes parvenus jusqu'à l'ovaire, ce qui est possible dans des cas exceptionnels, il est facile de comprendre comment ces éléments du sperme pénétreront dans le follicule, et l'on peut ainsi se rendre compte de la possibilité d'une féconrlation intra-folliculaire. Par le ramollissement et l'hypertrophie de ses parois, par sa vascularité, qui est surtout prononcée à l'époque des règles, le follicule constitue un excellent terrain pour l'implantation de l'œuf et offre des conditions plus favorables pour le développement ultérieur du fruit que la trompe de Fallope et la cavité péritonéale. »

§ 823. L'état de l'utérus pendant la grossesse extra-utérine mérite de fixer l'attention. Cet organe, tout eu ne logeant pas l'œuf, se modifie cependant, d'ordinaire, comme au début de la grossesse utérine; ses parois deviennent plus épaisses, plus vasculaires; il prend une forme plus ovoïde; sa cavité s'agrandit, la lèvre antérieure du museau de tanche se raccourcit, l'orifice externe s'arrondit; quelquefois il s'entr'ouvre et se déforme. La membrane caduque se développe, et la menstruation est le plus souvent suspendue. De plus, il n'est pas rare que la matrice prenne une direction oblique (latéro-version), parce que la tumeur latérale formée par l'accroissement de l'œuf refoule le fond de l'organe, de telle façon que la portion vaginale du col est dirigée vers le coté où a lieu la grossesse anormale. D'autres fois, notamment lorsque l'œuf se trouve dans le cul-de-sac recto-vaginal, l'utérus se trouve serré contre la paroi antérieure du bassin, ou même refoulé en haut. — Dans des cas exceptionnels, la matrice ne subit aucune modification; le museau de tanche conserve sa fente transversale, et l'on ne trouve pas la moindre trace du développement de la caduque à la face interne de l'organe.

Les mamelles deviennent aussi parfois turgescentes, et offrent, ainsi que le reste du corps, les mêmes changements que dans la grossesse physiologique.

La collection anatomo-pathologique de la Maternité de Dresde possède, depuis l'année 1819, la pièce anatomique d'une grossesse tubaire (portant le n° 167), dans laquelle l'utérus est tout à fait normal, comme en dehors de la gestation. Comme cette pièce réfute une opinion presque généralement répandue, d'après laquelle l'augmentation du volume de la matrice, le développement de la caduque, etc., seraient des phénomènes constants dans la grossesse extra-utérine, nous allons indiquer ici les dimen-

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sions de cet organe, telles que nous les avons constatées par une mensuration exacte ; nous donnerons ensuite une histoire sommaire du cas lui-même :

L'axe longitudinal de la matrice depuis le fond jusqu'à l'orifice externe, mesure 67 millim.

Le diamètre transversal, à l'endroit où l'organe est le plus large. . . 45 —

La plus grande épaisseur, d'avant en arrière 20 —

Longueur du col 27 —

Épaisseur des parois du corps de 0 à It —

(Comp. §§ 61 et suiv., les dimensions de la matrice non gravide.)

La cavité utérine est triangulaire, très étroite, et si rétrécic, que la paroi antérieure et la postérieure sont presque en contact. La surface interne est tout à fait lisse et ne présente aucune trace du développement de la caduque. L'orifice externe a la forme d'une fente transversale ; la lèvre antérieure du museau de tanche descend d'environ 9 millimètres plus bas que la lèvre postérieure ; les deux lèvres sont appliquées exactement l'une contre l'autre; la trompe et l'ovaire gauche, ainsi que l'ovaire droit, sont normaux. La trompe droite est allongée, comme étirée; à 88 millimètres de l'utérus, elle se dilate brusquement de façon à former une poche de 5i millimètres de diamètre; vers son extrémité abdominale, elle reprend à peu près son étroitesse normale. Les parois du rendement sacciforme de la trompe ont une épaisseur de 16 millimètres; dans la cavité du sac se trouve un embryon, normalement conformé, long de 22 millimètres, enveloppé par les membranes. — La malade de laquelle provenait cette pièce était âgée de trente-six ans; neuf ans avant sa mort, elle ne s'était remise que très lentement d'une fièvre puerpérale contractée à la suite d'un accouchement laborieux (circonstance importante pour l'éliologie de celte grossesse tubaire !). Fortifiée par un voyage en Italie, cette dame revint à Dresde, où elle crut être devenue enceinte vers le milieu du mois d'août 1819. A la fin de ce mois, elle fut prise de vomissements continus et d'une douleur à la région ovarique droite; ses règles reparurent, mais sous forme de inénorrhagie. A partir de ce moment elle eut constamment la fièvre; la région ovarique droit»* fut toujours très douloureuse et légèrement tuméfiée. Au bout de trois semaines, l'écoulement menstruel se présenta et dura six jours. A partir du commencement du mois d'octobre, la malade s'affaiblit de plus en plus; elle délirait de temps en temps et M plaignait constamment de douleurs dans la région de l'ovaire droit ; au milieu du mois elle mourut subitement après un accès convulsif de courte durée. A l'autopsie, on constata les faits suivants : grande flaccidité des organes, anémie, état morbide du sang, péritonite modérée, point d'épanchement dans la cavité péritonéale ou pelvienne; grossesse tubaire d'environ huit semaines, dans un état d'intégrité parfaite. Le renflement de la trompe qui contenait l'embryon ne présentait aucune trace de déchirure.

§ 821. Le développement de Vœuf a lieu comme dans la grossesse normale; seulement le placenta est plus mince, parce que les tissus sur lesquels il est greffé ne possèdent pas un appareil de vaisseaux aussi parfait que l'utérus gravide. Pour la même raison, le fœtus est un peu moins bien nourri ; cependant les exceptions à cette règle ne sont pas rares. Dans la grossesse abdominale , il se fait un travail d'exsudation, par suite duquel l'œuf est enveloppé d'une poche formée de tissu connectif et de fibres musculaires. Cette poche se vascularise et continue à se développer, en constituant, d'après Meckel, un organe indépendant qui remplit les attributions de la matrice.

§ 825. Symptômes et marche. — Aussitôt que le volume de l'œuf augmente d'une façon appréciable, celui-ci occasionne d'ordinaire — par la dilatation des parois de son pseudo-utérus, et par la compression et l'irritation des parties

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avoisiflantes — des incommodités variées, dont l'intensité va en croissant à mesure qu'il se développe. Souvent, au bout de trois ou quatre semaines, quelquefois plus tard, la femme ressent des douleurs à l'hypogaslre et dans la profondeur du bassin. Ces douleurs sont périodiques, analogues à celles de l'enfantement, et paraissent provenir en partie des contractions sympathiques de l'utérus, qui cherche à se débarrasser de la caduque formée à sa face interne, et en partie des tiraillements et des éraillures que subit la trompe gravide ou le sac qui contient l'œuf. Ce qui prouve la justesse de la première de ces hypothèses, c'est que l'on observe parfois en même temps un écoulement de sang noirâtre ou de mucus et de sérum sanguinolents, ou bien l'expulsion de quelques lambeaux analogues à la caduque. Les malades se plaignent, en outre, d'une douleur fixe, permanente, siégeant à l'endroit où est greffé l'œuf, présentant tous les caractères d'une douleur inflammatoire, et provoquée, en effet, par l'inflammation. Dans quelques cas, ces douleurs atteignent un degré formidable. D'après Heim, le grimacement de la face et les gémissements plaintifs de la femme présentent alors quelque chose de caractéristique et presque pathognomonique. Les autres symptômes habituels de la grossesse extra-utérine sont les suivants : constipation, défécation très douloureuse, vomissements fréquents, ténesme vésical et rectal, inflammation subite, et le plus souvent circonscrite, du péritoine. En résumé, pendant presque toute la durée de la gestation la femme se trouve dans un état de souffrance et de langueur, et sa constitution s'altère visiblement. Cependant la grossesse extra- utérine existe parfois pendant plusieurs mois sans provoquer jamais ni douleurs vives ni autres accidents ; puis la mort survient d'une façon tout à fait inopinée.

§ 820. Terminaison. — Les grossesses par erreur de lieu se terminent d'ordinaire par la mort, qui arrive assez souvent dans les premiers mois, et généralement d'une manière subite. La trompe gravide (ou la substance de la matrice, si la grossesse est tubo-utérine), distendue à l'excès, finit par se rompre, et la femme meurt d'hémorrhagie interne ou de péritonite suraiguë et d'épuisement nerveux. On a observé des cas de rupture dès la troisième ou la cinquième semaine. Lorsque le tissu de la trompe n'est qu'éraillé, l'hémorrhagie est moins abondante, et alors il se déclare, en général, une péritonite. La rupture est accompagnée, d'ordinaire, de douleurs très vives et d'une grande anxiété; immédiatement après, le bas-ventre devient excessivement douloureux dans la région où se trouve le foyer du mal ; il ne supporte plus la moindre pression et se tuméfie ; la face se décompose, le corps se couvre d'une sueur froide ; le pouls devient de plus en plus fréquent et petit; il se déclare des vomissements, une soif vive, des syncopes, quelquefois même des convulsions, et la vie finit par s'éteindre. A l'autopsie, on trouve un épanchemeut sanguin plus ou moins considérable dans la cavité du ventre et du bassin, une rupture de la trompe; ou bien, en cas de grossesse tubo-utérine, une déchirure de la poche située vers l'angle supérieur de la matrice ; on constate la présence de l'œuf extra-utérin, et, si la vie a persisté assez longtemps après l'accident, les signes anatomiques de la péritonite développée dans les régions avoisinantes.

Dans quelques cas rares, la femme survit à la déchirure de la trompe ou de

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la substance utérine. Le fœtus est alors changé en lithopœdion (§ 828) ou bien il est détruit en partie par une fonte purulente et putride, et arrive dans la cavité péritonéale, où il peut donner lieu à la formation d'abcès qui entraînent finalement son élimination par le rectum ou par d'autres points.

La terminaison de la grossesse abdominale est bien plus souvent favorable (voy. § 832).

Trois cas de rupture probable de la trompe, suivie de gué ri son, sont rapportés dans les comptes rendus de la Société obstétricale de Berlin (I). Des lilhopaedions ont été trouvés dans l'oviducte par Vrôlik (2) et Rokitansky (3).

§ 827. Il est un autre mode de terminaison qu'on observe surtout dans la grossesse abdominale. Nous voulons parler de V inflammation — qui se propage de l'enveloppe de l'œuf au péritoine — et de ses conséquences : la suppuration, la formation d'abcès, la perforation et l'élimination des restes du fœtus. Ces abcès s'ouvrent le plus souvent sur un point de la paroi abdominale antérieure, tel que la région de l'ombilic ou de l'aine; ou bien ils se vident dans le canal intestinal, notamment dans le rectum ; ou bien encore dans le vagin ou dans la vessie. Ce travail d'élimination devient habituellement fatal par sa longue durée; de telle façon que la femme succombe le plus souvent avant qu'il soit terminé, après avoir présenté tous les symptômes de la consomption. Pourtant on connaît des cas assez nombreux où, le fœtus ayant été éliminé, soit tout entier, soit par fragments, la suppuration s'arrêta, Vibcès se referma, et la malade se remit complètement. Celle terminaison favorable aele notamment observée après l'élimination du produit de la conception par le rectum.

Nous avons observé nous-même et publié un cas de grossesse abdominale, où le fœtus entier fut éliminé d'un seul coup par le rectum, et qui se termina heureusement pour la mère (i).

§ 828. Quelquefois le fœtus mort subit une métamorphose très remarquable et constitue ce qu'on désigne sous le nom de lithopœdion, ostéopœdion. Les parties molles du fœtus se ratatinent, se dessèchent, s'incrustent et s'imprègnent de carbonate de chaux et de magnésie, de cholestérinc, de pigment jaune, etc.; ainsi momifié et enkysté, le corps étranger devient moins dangereux pour l'organisme maternel. De pareils lilhopaedions peuvent être portés pendant de longues années sans causer aucune incommodité notable. Parfois cependant ils provoquent un travail inflammatoire suivi d'épuisement, el les malades finissent par succomber à l'hydrohémie ou à la pyohémie.

On connaît même des cas où des femmes qui portaient des lithopsedions sont rederenues enceintes et ont accouché heureusement au terme d'une grossesse normale.

(i; Voy. Verliandlungen lier Gesellschaft fur Geburtshûlfe in Berlin. Jahrg. IV, Berlin, 1^3. p. :i.

(i) Voy. Ilannover'sclte Annalen, novemb. et déc. 1843. (;t; Rokitansky, Lehrbuch (1er palhotog. Anatomie, Band II. p. 610 et suiv. (I) Voy. Schmidt't Enq/clopàdie der gexammten Med., fasc. supplément. III 1845. P ~~ Hausancr (An.), lie gravidil. abdominal». Lipsi», 1844.

§ 829. Enfin l'œuf peut atteindre sa maturité complète, ce qui s'observe notamment dans la grossesse abdominale; il est alors possible de sauver par la gaslrotomie la vie du fœtus et, plus rarement, celle de la mère. Dans ce cas, le travail se déclare vers la quarantième semaine de la grossesse. La matrice se contracte, son orifice s'entr'ouvre, et elle expulse du sang, du mucus et des lambeaux de caduque ; en même temps des contractions ont lieu dans la poche qui entoure l'œuf et qui est pourvue de fibres musculaires de la vie organique. Un pareil faux travail dure quelquefois pendant plusieurs jours, après lesquels on constate les signes de la mort du fœtus.

On observe parfois que des contractions se déclarent aussi avant le terme normal de la grossesse, lorsque le fœtus extra-utérin vient de mourir.

Dans quelques cas excessivement rares de grossesse tubaire et tubo-utérine, le fœtus a pu atteindre l'époque de la maturité et même la dépasser. A cette catégorie appartiennent les observations suivantes :

Grossesse interstitielle ou tubo-utérine ayant duré seize mois; le fœtus porte les caractères d'un excès de maturité. Pièce conservée au Musée d'anatomie pathologique de Vienne (1). — L'enfant fut extrait par une ouverture pratiquée à la cavité abdominale et au sac.

Grossesse tubo-utérine ayant atteint le terme normal, publiée par Rosshirt (2), avec une figure. — Le môme auteur a observé, en 1810, un cas extrêmement remarquable de grossesse double. Les deux enfants étaient à terme. L'un d'eux se trouvait dans l'utérus et fut expulsé par les contractions; le second, qui était renfermé dans la cavité abdominale, dut en être extrait par la colpotomie (3).

Grossesse tubaire. Fœtus parvenu au terme de sa maturité complète. — J'ai vu celte pièce dans la collection de l'hôpital de Guy, à Londres. Elle porte le n° 251 750, et voici ce qu'en dit le catalogue du musée : Fœtus à terme, résultant d'une grossesse extraulérihe dans la trompe de Fallope du côté droit. Les parois de la trompe sont considérablement épaissies, avec un développement considérable de la tunique fibreuse (musculaire). La mère vécut encore cinq ans après avoir présenté les symptômes d'un travail infructueux; pendant ce temps, elle subit plusieurs attaques de péritonite. Le fœtus est dans un état de décomposition ou de macération.

Saxtorph a publié également un cas de grossesse tubaire où le fœtus atteignit le terme normal (i).

[Stoltz n'admet pas que la grossesse tubaire puisse arriver à terme; il explique l'opinion contraire de quelques auteurs par l'extrême difficulté qu'on rencontre parfois à déterminer, même par la dissection la plus attentive, quel est le siège précis de l'œuf extra-utérin. Selon lui, la trompe distendue par le produit de la conception devra toujours se rompre dans les premiers mois de la gestation. Il ne comprend pas mieux les grossesses extra-utérines dites consécutives ou secondaires^ 822), dans lesquelles l'œuf, devenu libre par une rupture de la trompe, continuerait à se développer dans la cavité abdominale, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, etc.]

[Les lignes qui précèdent ont été écrites en 1869 ; depuis, Stoltz (5) parlant de la durée de la grossesse tubaire, s'est exprimé de la façon suivante : La grossesse à terme a toujours été contestée, excepté par les anciens, qui croyaient aux choses les plus

(1) Voy. Rokitansky, Lehrb. der patholog. Anatomie. Wien. 1861, p. 537.

(2) Voy. N. Zeitschr. f. Geburtsk., Band IX, p. 400.

(3) Rosshirt <J. E.), Lehrb. der Ccburtsh. hrlangen, 1851, |». 444.

(4) Voy. Acta Reg. Societat med. Hafniens., vol. V.

(5) Stoltz (J. A.,), article Grossesse, Xouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XVII, 1873, p. 125.

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invraisemblables. Mais récemment un auteur moderne, et qui présente toutes les garanties de capacité, a décrit une grossesse à terme, c'est Spiegelberg, professeur à Breslau (1870). H faut lire cette observation avec attention, et examiner également le dessin de la pièce anatomo-pathologique. il s'agit d'une femme, qui mourut, à terme, d'éclampsie. L'autopsie, faite par le professeur Waldeyer, montra un sac, formé par la trompe droite, et présentant à sa partie supérieure une petite rupture, d'où s'était échappé du sang et de la sérosité qui remplissait la cavité abdominale. Les parois de ce sac étaient minces de 1,05 à 3 millimètres; il renfermait un placenta à peu près normal, et sa face interne était tapissée de prolongements papilliformes entre lesquels plongeaient les villosités placentaires. Le professeur Fabbri (de Bologne) a décrit dans les Mémoires de l Académie de l'Institut de Bologne, un cas de grossesse lubaîre parvenue au neuvième mois et qui s'est prolongée, le fœtus étant mort, jusqu'au douzième. En tout cas, nous le répétons, ce n'est que très exceptionnellement que la grossesse tubaire pourra arriver à terme. On ne peut le savoir que par l'autopsie, et alor» encore rien n'est plus facile que d'être induit en erreur.]

§ 830. Causes. — La grossesse par erreur de lieu se produit chaque fois que l'ovule fécondé est empêché, à l'époque de la conception, de pénétrer dans la trompe ou de traverser ce canal dans toute sa longueur. Ce résultat doit être amené surtout par les lésions organiques et fonctionnelles de la trompe, le!lt< que les anomalies de volume, de position, de direction, et les inflexions, la chute de l'épithélium vibratile par suite de maladies c*tarrhalcs, le développement défectueux des cils vibraliles, la tuméfaction inflammatoire des parois, les adhérences résultant de la péritonite partielle (cette cause est importante), les rétrécissements, l'obturation du canal par un bouchon de mucus visqueux ou par un polype muqueux, les troubles des mouvements péristaltiques, les contractions inégales et spasmodiques de la trompe, occasionnées, par exemple, par des impressions morales vives, telles que la frayeur, etc. Cependant on ne réussit que rarement à démontrer sur le cadavre la cause de la grossesse extrautérine. Les pluripares sont plus exposées que les primipares à l'accident qui nous occupe, parce que, chez les premières, les anomalies tubaires ou autre* qui y prédisposent proviennent souvent d'une inflammation développée après un accouchement précédent. L'expérience enseigne, en outre, que la plupart dV> femmes atteintes de grossesse extra-utérine ont présenté antérieurement quelque irrégularité dans le fonctionnement du système sexuel, notamment une stérile persistante pendant bien des années, ou de longs intervalles entre les grossesses consécutives, ou des avortements répétés.

A. Kussmaul a établi l'existence d'une cause de grossesse tubaire qui était res'ee ignorée, ou qui tout au moins n'avait pas été relevée avant lui. C'est lepassag* ovule de l'ovaire d'un côté, dans la trompe du côté opposé, où celui-ci est féco*** et se développe (I). Hokilansky confirme ce fait très remarquable (2). Dans le ctf Luschka que nous avons cité plus haut, la migration de l'ovule s'était faite en de no de l'utérus. La thèse de Hassfurther donne un très bon résumé de la question de migration de l'ovule (3).

(t) Kussmaul. l'on dem Mangel, der Verkùmmerung und Verdopplung der Gebarm*Ufr der Nachempfùngniss und der L'ebencanderung des Eies, avec 58 fig. viûrxburg,

(i) Rokitansky,

(3) Hassfurlhor tion. Icna, 1868.

(2) Rokitansky. Lehrb. der patholog. Atmtomie, 3* édit., 1801, t. lit, p. 536. ' Hasslurlhor (E.), I on der l'eberwanderung des menschlichen Eies, Inaugural**"

§831. Diagnostic. — Les grossesses extra-utérines Re sont reconnues, en généra', pendant les premiers mois, qu'au moment où elles prennent une des terminaisons mentionnées plus haut; l'éveil est alors donné par les symptômes d'une rupture et d'une hémorrhagie internes, ou d'une péritonite très aiguë qui se déclare subitement sans autre cause appréciable. Souvent le diagnostic ne peut être posé qu'à l'autopsie. Lorsque le produit de la conception est éliminé par un travail de suppuration et d'ulcération, tous les doutes sont levés par la sortie des débris du fœtus ou de l'œuf à travers le rectum, la paroi abdominale antérieure, etc. Hormis ce cas, il est impossible de formuler un diagnostic certain tant que la grossesse n'est pas assez avancée pour qu'on puisse sentir les parties ou les mouvements du fœtus, ou bien, entendre les battements redoublés. On ne peut plus douter de l'existence d'une grossesse extra-utérine, si, après avoir constaté les signes de la présence d'un fœtus, on parvient à reconnaître que le volume de la matrice n'est que faiblement augmenté, et à s'assurer par le cathétérisme utérin que la cavité de cet organe est vide. Les autres symptômes qu'on a signalés comme des indices diagnostiques n'ont qu'une signification douteuse ou ne sont pas constants. Voici les principaux d'entre eux : douleurs périodiques violentes, analogues aux maux de l'enfantement, siégeant à la région hypogastrique et dans la profondeur du bassin; — douleur permanente exaspérée par la pression, symptomatique d'une péritonite localisée; — tuméfaction légère d'un des côtés de l'hypogastre, se présentant quelquefois au début sous forme d'une tumeur pelvienne profonde, perceptible seulement par le toucher rectal et vaginal; — dépression de l'ombilic; — arrêt de l'évolution de la matrice après que l'organe s'est développé comme au premier mois d une grossesse normale, orifice externe béant et déformé, état de vacuité et élargissement modéré de la cavité utérine, constatés par le cathétérisme; — obliquité ou autre déplacement de la matrice; — écoulement de sang, de sérum, de mucus; — expulsion de lambeaux membraneux ; — accidents analogues à ceux qui signalent la grossesse physiologique, tels que dégoûts, vomissements, répugnance pour certains aliments, varices et œdèmes des extrémités inférieures, modifications des mamelles et de l'aréole, suppression des menstrues, etc. ; — plaintes et grimacements caractéristiques ; — péritonite développée subitement et sans autre cause appréciable, etc.

Pour ce qui concerne le diagnostic de chaque espèce de grossesse extrautérine en particulier, on parvient tout au plus à distinguer parfois la grossesse abdominale d'avec les autres. En effet, dans cette dernière variété, l'apparition des phénomènes pathologiques est, en général, plus tardive, tandis qu'on réussit de meilleure heure à percevoir les parties du fœtus par le toucher rectal et vaginal. L'explosion très hâtive des douleurs pathognomoniques et un flux sanguin intermittent militent surtout pour l'existence d'une grossesse tubaire, d'autant plus que cette espèce est incomparablement plus fréquente que les gros sesses tubo-ovarique et ovarique.

Le cathétérisme utérin doit être toujours pratiqué avec les plus grandes précautions, afin de ne pas léser l'œuf, si l'on a commis une erreur de diaguoslic, et si la grossesse a lieu dans la cavité de la matrice; par ce motif, on ne doit avoir recours à la sonde

VKi.Rl.F. et GKH>SBH. — AfCOUcll. *7

I* LA GROSSESSE VICIEFSE.

que dans le tas oè tous les autres moyens d'investigation révèlent des signes très probables de grossesse extra-utérine.

§ 832. Les modes de terminaison que nous avons décrits plus haut montrent combien le pronostic est défavorable en général. Il est vraisemblable que la grossesse extra-utérine commence plus souvent qu'on ne croit, mais que l'œuf avorte quelques jours après avoir été fécondé et disparaît sans laisser de trace, de sorte qu'il n'en résulte aucune conséquence fâcheuse. Les grossesses tubaire, tubo-ulérine et ovarique se terminent le plus souvent, du troisième au quatrième mois, par une rupture suivie de mort subite. Dans la grossesse abdominale, le pronostic est moins grave, car la gastrotomie peut conserver l'enfant et quelquefois aussi la mère. Les cas où la femme a le plus de chances pour s'en tirer avec la vie sauve sont ceux où le fœtus est éliminé en totalité ou par fragments à la suite d'un travail suppuralif, notamment lorsque la perforation de l'abcès se fait vers le rectum et que la suppuration n'est pas trop longue et trop abondante; ou bien encore ceux où le fœtus se change en lithopajdion.

Pour faire ressortir la fréquence relative des différentes terminaisons de la grossesse extra-ntérine, Khvisch a publié le tableau suivant qui porte sur 100 cas (1) :

Mort par hémorrhagie 49 cas.

— par péritonite 17 —

— après une rétention prolongée du fœtus I —

— après on travail d'élimination plus ou moins avancé 9 —

Guérison après l'élimination spontanée éu fœlus 7 —

— avec rétention du fœlus 8 —

Conservation de la mère et de l'enfant par l'opération t —

— de la mère seule i —

— de l'enfant seul 1 —

Mort de la mère et de l'enfant après l'opération * —

Total Î00 cas.

En résumé, 18 mères sauvées, pour 82 qui ont succombé, et 2 enfants conservés sur 100 : ce résultat démontre assez clairement le danger de l'affection qui nous occupa. — Pourtant ce qui diminue la valeur de ce tableau, c'est qu'il ne tient pas compte des différentes formes de grossesse extra-utérine. La proportion est beaucoup plus favorable quand on considère isolément le grossesse abdominale. Hecker (2) a réuni 1 12 cas de cette variété, sur lesquels 76 se terminèrent par la guérison et 56 par la mort, ce qui donne pour la mortalité une proportion de i2 pour 100, bien différente de celle qui résulte du relevé de Kiwiscb.

§ 833. L'incertitude du diagnostic, dans les premiers mois, ne permet malheureusement aucun traitement direct. Il faut donc se contenter d'un traitement symptomatique, lâcher de soulager la malade et combattre les accidents graves. Au début, l'hyperhémic^et l'inflammation locales pourront nécessiter l'emploi modéré de la médication antiplilogistique (sangsues, cataplasmes émollients et adoucissants, potions mucilagineuscs et huileuses, etc.). On cherchera à lever

(1) Kiwisch, ouvrage cité, p. 277.

(2) Hcckcr, Klinik dtr Gebnrtsk., 1861, p. 105.

GROSSESSE PAn ERREUR DE LIEU. 739

(a constipation par des lavements et de légers laxatifs. La morphine sert à calmer les douleurs trop aiguës. Les symptômes d'une hémorrhagie interne indiquent l'usage des fomentations froides (surtout de glace) sur l'hypogastre et sur les parties génitales, et des lavements d'eau glacée plusieurs fuis répétés. S'il se forme un abcès, il faut lâcher de donner aussit&t que possible une issue au pus, en faisant coucher la malade sur le côté affecté, en appliquant des cataplasmes, et en pratiquant une incision dès que l'on constate la fluctuation. Si des parties du fœtus arrivent dans le voisinage de l'ouverture de l'abcès, on élargit celle-ci, on cherche à attirer les débris avec précaution et ménagement a l'aide d'une pince, et à les enlever peu à peu, en les ébranlant à chaque pansement. Si le pus fuse vers la voûte vaginale ou vers le rectum, on fait des injections émollientes fréquentent répétées, et l'on pratique aussitôt que possible une ouverture, au point le plus fluctuant, avec un bistouri ou avec un trocart courbe. Le traitement ultérieur de l'abcès découle des règles ordinaires de la chirurgie. Lorsque la suppuration est très abondante, une nourriture substantielle et les corroborants servent à soutenir les forces des malades.

S'il se forme un lithopwdion, on se contente d'écarter autant que possible les accidents incommodes.

Enfin, dans les cas on le diagnostic peut être porté, sinon avec certitude, du moins avec un haut degré de probabilité, et où l'œuf se trouve dans le cul-de-sac recto-vaginal, il y a lien de prendre en sérieuse considération le procédé proposé par Basedow, L. von Rieckc, Kiivisch, Ed. Martin, Scanzoni et autres. Ce procédé consiste à obtenir l'avortement de l'œuf, en le perçant avec un trocart, et à arrêter ainsi le développement de la grossesse.

Dans un antre cas de grosses*? tubaire, le même auteur plongea à travers la voûte vaginale un trocart explorateur, long de îO centimètres, fit ainsi périr l'œuf et obtint une guérison complète (1).

Ed. Martin (2) relate un cas de grossesse extra-utérine terminée heureusement par la ponction de la tumeur contenant l'auf et par l'élimination des os du fœtus. — Simpson (3) a pratiqué la même opération ; la malade succomba. — Dans un autre cas i! on fit par le vagin, dans le kyste extra-utérin, des injections d'acétate de morphine au moyen de la seringue de Prava2, spécialement modifiée pour cet usage (un tube métallique, légèrement recourbé, long de 1fi centimètres, avait été intercalé entre le corps de pompe et l'aiguille). Il suffit de quatre injections (de 5 à 10 milligrammes chacune), non seulement pour calmer les douleurs, mais encore pour tuer le fœtus. [Celte opération a été exécutée par Friedreich en 1861. Une année auparavant, Joulin avait formulé la proposition suivante (5) : Une grossesse extra-utérine a été diagnostiquée, sou siège précis est inconnu; mais la tumeur est accessible par le palper; on en circonscrit la surface; on la fixe, on la rapproche autant que possible de la

(1) Voy. MonahKhrift fur Geburtnktmde, Band XXXI, p. il8.

(i) Voy. Verhandl. der Getellscli. f. Geèurtsh. in Berlin Oîmattxhr. f. GeburUk., Band XXI. 1863, p. 115).

(3) Voy. Edinb. med. Journ., mars 1864.

(4) Voy. Friedreich, Ueber einen Fall hdchnt wahrxheinlicker Extrauterin-SchuHîngeraehaft mit gûnsligem Awtgang, durch etnê neue Hekandlungnnethodc (Archiv f. patholog. Anat., Band XXIX, 1864, p. 312).

(5) Jottlin, //e* tutu de dyttocie appartenant au fœius. Thèse de concours. Paris. 1863, p. 96.

DE LA GROSSESSE VICIEUSE

paroi abdominale en écartant les éléments mobiles qui peuvent la masquer, et au moyen d'un trocart capillaire, de la seringue de Pravaz, on pénètre dans son intérieur, et l'on fait une injection d'un centigramme d'atropine délayé dans quelques gouttes d'eau.] Dans le même but, Rruci et Bacchetti (I) ont employé avec succès, le premier, des décharges électro-magnétiques, le second, l'électropuncture (grossesse extra-utérine probable dans la trompe gauche).

S 834. Lorsque la grossesse extra-utérine dure assez longtemps pour que le fœtus atteigne l'époque de la viabilité, il n'y a rien de mieux à faire — si toutefois des accidents pressants n'exigent pas une intervention plus hâtive — qu'à attendre le terme normal de la gestation, et à pratiquer alors la gastrotomie. Une plus longue temporisation entraînerait un double inconvénient : d'abord le fœtus périt habituellement au bout de la quarantième semaine, et ensuite le faux travail, qui se déclare d'ordinaire à cette époque, épuise notablement les forces de la mère. Lorsque le fœtus est mort, la gastrotomie n'est indiquée que dans le cas où sa présence provoque des accidents alarmants, auxquels on peut espérer de remédier par l'opération ; encore ne faut-il pas perdre de vue que celle-ci est également très dangereuse. Un des principaux dangers de la gastrotomie résulte du décollement dr. placenta fœtal: en effet, les parties qui donnent insertion au gâteau placentaire ne peuvent pas se contracter et diminuer de volume comme l'utérus après la délivrance ; il en résulte que l'arrachement artificiel du délivre donne nécessairement lieu à une hémorrhagie très abondante. Pour cette raison il faut se contenter, après l'extraction du fœtus, de lier les parties qui représentent l'arrière-faix aussi près que possible de leur point d'insertion, en ayant soin de laisser pendre les ligatures hors de la plaie abdominale, afin de pouvoir tirer sur elles et extraire le placenta avec les membranes de l'œuf, après que le décollement aura été graduellement opéré par les efforts de la nature. On peut encore, d'après la proposition d'Adams, laisser le placenta en place s'il ne cède pas à une traction modérée exercée sur le cordon, et attendre qu'il soit éliminé avec les autres produits de sécrétion de la plaie. Un danger plus grand encore résulte de la péritonite consécutive à l'opération; cette affection est en général d'autant plus grave, que le péritoine était plus malade antérieurement, et qu'il a fallu rompre un plus grand nombre d'adhérences.

Le manuel opératoire de la gastrotomie est du ressort de la chirurgie. Si l'on rencontre le fœtus dans une trompe, dans un ovaire ou dans la substance utérine, on incise ces parties avec le bistouri, comme dans l'opération césarienne. Cependant il peut être quelquefois plus avantageux d'extirper complètement, avec son contenu, la trompe ou l'ovaire qui est le siège de la grossesse extrautérine, parce que de celle façon l'hémorrhagie sera certainement m«uns considérable que si l'on incisait ces parties pour énucléer l'œuf. — Lorsque les parties du fœtus refoulent le cul-de-sac vaginal, il suffit d'inciser la paroi «lu vagin que l'on trouve tendue et déprimée, et d'extraire par celte voie, avec précaution, le fœtus entier ou réduit en fragments; celte opération est désignée sous le nom de srction rayinale, de colpotomie ou d'élytrotomie.

il) Voy. Ga*. med. Uni. Tosnma, mai 1853, p. 137; .1 Uonatsschrifl fur Geburt*kt»"fe> Kami IX, p. I4r).

UUOSSKSSE PAU EHUEUK DE LIEU.

Des cas de guérison à la suite d'une opération sont rapportés par Thomson (l) (os du fœtus contenus dans la vessie; extraction opérée à l'aide de deux incisions latérales pratiquées sur l'urèthre), Simpson (2), Schultze (3) et Martin (i).

Grossesse extra-utérine.

Walter (J. G.). Geschichte einer Frau, welche in ihrem Unterleibe ein verhiirtctes Kind 22 Jahre lang gctragen liât. Berlin, 1778.

Josephi {W.j. l'eber die Schwangerschaft ausserhalb d. Gebârin. und eine liôclist merkw. Ilarublasen-Schwangersrhafl iusbosondere. Rostock, 1803, in-8".

Heim. Erfabrungen und Bemerkungen ûber Scbwangerschaft ausserhalb der Gebarmutter. Berlin, 1812.

HeimiE. L.). Beohacht. einer Bauchhôhlenschw., bei welcher das Kind zu vollen Tagen ausgetragen und durch den Bauchschnitt zur Welt gebracht wurde. Berlin, 1817, in-8 .

Gossmann (J. H.). Diss. de conceptione duplici, ulerina nimirum et ovaria, uno eodemque temporis momenlo facta. Marburg, 1820.

Mayer (&). Beschreibung einer gravid. interstit. uteri, etc. Bonn, 1825, in-4".

Pfaff {F. W. praes. G. A. Haase). Diss. inaug. de gravidit. in substanlia uteri s. inlerstitiali. Lipsiœ, 1826, in-4°.

Breschet. Mémoire sur uno nouvelle espèce de grossesse extra-utérine (Répert. général d'anatomic et de physiologie, Paris, 1826, t. 1).

Velpeau. Dictionnaire en 30 vol., 1836 (article Grossesse extra-utérine).

Carus{Alb. G.). Dissert, inaug. de grav. tubo-uterina s. interstitiali.Lips.,184I,iu-i*.

Ho/A. Observât, sur un cas de grossesse tubaire (avec planch.). Thèse deStrasb., 181 i.

Mayer {Maxim.). Kritik der Extrauterinschwangerschaft vom Standpunkle der Physiologie und Kntwicklungsgeschichte. Giessen, 1815.

hiwisch. Ritter v. Rotterau, Klinische Vortrâge ûber specielle Pathol. u. Therap. der Krankh. des weibl. Geschlechts, 2e part., 2* édit. Prag, 1852, p. 233-297.

Bi'hse. De gravid. tub. in specie et gravid. extraut. in génère. Dorpati, 1852.

Simon (J.). Élude sur la grossesse interstitielle. Thèse de Strasbourg. 1852.

Zinink. Beschreibung eines Bauchschnitles bei Grav. extrauter. abdomiualis mit glùcklicher Erhaltung der Mutter und des Kindes. Homburg, 1851.

Kieser(Wilh.). DasSteinkind von l.einzell. Tubing. Inaugurald. Stuttgart, 185i, in-4#.

Sommer (F. B. G.). De gravididate exlra-utcriria. Gryph., 1856.

Martin (du Pont-de-Beauvoisin). Gastrolomie par les caustiques dans une grossesse extra-utérine de dix mois; guérison; enfant vivant (Gaz. des hop., 1856).

llecker. Beilrage zur Lehre von der Scbwangerschaft ausserh. der Gebarmutterh6hl'\ Programm. Marburg, 1858.

Williyk. lober Ovarienschwangerschaft (Prager Vierleljahrsschrift, 16' année, 1850, t. III, p. 70).

Czihak(\\). Beitrag zur Lehre von der Extrauterinschwangerschaft (Scanzoni's Beit. zur Geburtsk. und Gynâkologie, t. IV. Wûrzhurg, 1860, p. 72).

Mattei. Des divers modes de terminaison des grossesses extra-utérines anciennes et de leur traitement. Paris, 1X60.

Walter (P. U.). Einige Beohacht. ûber Schwangerschaft ausserh. der Gebarm. (Monatsschrift fur Geburtsk., Band XVIII, 1861, p. 171.)

Laouef. Remarques sur trois cas de grossesse extra-utérine. Thèse de Paris, 1862.

Schultze (B.). Eine ausgelragene Tubo-L lerinschwangerschaft, l eberwanderung des Eies (Wùrzb. med. Zeilsch., t. IV, 1863, p. 178).

il) Voy. Lancet, vol. Il, n XXII, I8t',3.

(i) Voy. Edmb. med. Journ., septeinb. IW>3.

(3) Vov. Jenaische ZeiUchr., Uand I, 1864, \k 381.

(li K l! Martin, Lrfcer eine glucklielie Au.sstossung und Ausiiehung fines ganu-n exlrû-uUrinrn nalieiu reifm F-elas durcil die Bauchdecken [MonatSSChr. f. Geburtsk., Band XXVI, p. 335;.

DE LA GROSSESSE VICIEUSE

Pennefather (J.P.). Grossesse extra- et intra-utérine simultanée; terminaison complètement heureuse (Lancet, n° XXV, roi. 1, 1863). Çaok(L. R.). Grossesse extra- et intra-utérine simultanée; mort. (Lancet, juin, 1863).

Triadou. Des grossesses extra-utérines. Thèse de concours. Montpellier, 1866. Bâtard (A.). Essai sur les grossesses extra-utérines. Thèse de Slrasbourg, 1866. Deschamps (Benj.). Des divers modes de terminaison des grossesses extra-utérines et de leur traitement. Thèse de doctoral, Paris, 1880, J. B. BaU'.ère et fils.