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du four. Cette seconde tentative fut aussi infructueuse que la première, et la pauvre fille, ainsi martyrisée, accoucha cependant à terme d'un enfant vivant et bien constitué. Le docteur Guibout, médecin des hôpitaux, citait, en 1859, devant la Société de médecine du département de la Seine, un fait bien propre à démontrer la force de résistance que peuvent offrir certaines femmes aux causes d'avortement. Une jeune dame, de Munich, habitait la Californie avec son mari. Devenue enceinte, elle manifesta la ferme volonté de venir accoucher à Munich. Elle se mit en route. En traversant l'isthme de Panama par le chemin de fer, le train qui la portait rencontra un autre train. A la suite de cette collision, la jeune femme est fortement menacée d'avortement; elle s'embarque néanmoins pour Portsmouth et subit une traversée des plus mauvaises. Nouveaux accidents qui se terminent aussi heureusement que les premiers. Après un repos de quelques semaines à Portsmouth, la jeune dame s'embarque de nouveau et arrive sans encombre à Paris. Elle fait une chute dans son hôtel et roule au bas de l'escalier; le lendemain des douleurs se manifestent. On constate une grossesse de huit mois environ. Une constipation opiniâtre existait depuis quinze jours; elle cède à un lavement purgatif. Le travail d'expulsion s'arrête ; le col qui s'était entr'ouvert se referme. Celte dame remonte en chemin de fer le lendemain, et accouche heureusement quelques jours seulement après son arrivée à Munich.]

§ 815. 1° Causes qui relâchent l'union de l'œuf avec la paroi utérine, et produisent une hémorrhagie et le décollement partiel de l'œuf ou du placenta.

Dans cette catégorie rentrent principalement les anomalies de la caduque, telles que l'hypertrophie du tissu glandulaire et les exsudations qui se font dans ce tissu, l'involution prématurée et l'atrophie de la caduque, etc. Les vaisseaux qui mettent en rapport l'œuf (ou le placenta) et la matrice sont tellement délicats et ont des parois si minces, qu'une simple congestion sanguine suffit pour les rompre et pour produire consécutivement un décollement de l'œuf par l'accumulation du sang épanché. Par conséquent, Vhyperhémie des vaisseaux utéroovariques ou utéro-placentaires devient très souvent une cause d'avortement, de même que tout ce qui peut amener cette hyprvhémie, savoir : l'excitalion du système circulatoire et du système nerveux par des maladies fébriles, par des impressions morales vives, par l'abus du coït ou par l'usage des emménagogues et des drastiques; la stase sanguine causée par les déviations de l'utérus, les anomalies du cœur, l'infiltration du parenchyme pulmonaire , les infarctus du foie, la constipation, l'abus du corset; les contractions énergiques des muscles abdominaux déterminées par l'action de soulever et de porter des fardeaux pesants ; les promenades fatigantes, les bains de siège et les bains de pieds chauds, etc.

Outre l'hyperhémie, il est un autre facteur des ruptures vasculaires qui doit également donner lieu à des hémorrhagies suivies d'avortement : nous voulons parler de la ténuité et de la fragilité excessives des parois des vaisseaux qui unissent l'œuf à la matrice. Cette cause explique la fréquence assez grande des fausses couches chez les femmes faibles, délicates, à fibre molle, chez celles dont l'utérus est dans un état d'atonie très prononcée, telle qu'on l'observe après les catarrhes chroniques de la matrice, les métrorrhagies, etc. ; en pareil cas, les excitations les plus insignifiantes du système vasculaire et du système nerveux, de même que les ébranlements, même modérés, du corps, suffisent pour amener une rupture vasculaire.

750 DE LA GROSSESSE VICIEUSE

Dans un autre ordre de faits, le décollement est produit (primitivement) par un mangue d'harmonie entre l'extensibilité ou révolution de la matrice et Vaugmentation du volume de Cœuf. A cette catégorie appartiennent, du côte de la matrice, les vices de développement, la rigidité, les corps fibreux, les adhérences avec les organes voisins; du côté de l'œuf, l'hydramnios, la grossesse multiple, la grossesse molaire, etc.

Enfin, ce sont des influences mécaniques et des ébranlements du corps qui occasionnent une hémorrhagie et le décollement de l'œuf (ou du placenta). Parmi ces causes se rangent : Faction de sauter, les coups sur le bas-ventre, les efforts de toux, de vomissement, les chutes, les faux pas, les courses en voiture sur des chemins raboteux, l'équitation, la danse, etc. (1).

A partir de la lin du troisième mois, l'insertion du placenta sur l'orifice interne constitue également une prédisposition marquée à l'avortement, ainsi que l'a déjà avancé d'Outrepont. A cette époque, l'hémorrhagie n'est pas déterminée, comme dans les derniers mois de la grossesse, par le développement physiologique du segment inférieur de la matrice; elle résulte des causes qui provoquent en général le décollement du placenta; seulement cet accident à lieu bien pins facilement en raison de l'insertion vicieuse de l'organe. An reste, l'avortemeul est très salutaire en pareille circonstance (2).

§ 846. 2° Causes qui entraînent un vice de nutrition ou un état pathologique du fœtus, et par suite sa mort. [Arortement interney Stoltz.]

Ici, le point de départ est très souvent une organisation vicieuse de l'œuf ; les maladies des parties couslituantes de l'œuf comptent parmi les causes les plus fréquentes de l'avorlement. Au premier rang nous trouvons : a. les maladies du placenta : hyperhémie suivie d'apoplexie (cause excessivement fréquente), inflammation, dépôts de matières exsudées, qui, de même que le? caillots desséchés, refoulent le tissu vasculaire du placenta et troublent les fonctions de cet organe ; puis viennent b. les lésions des membranes : épaississement par suite d'un épanchement de sang ou de matière plastique, dégénérescence molaire, ramollissement morbide; c. les anomalies du cordon : enroulement ou nœuds trop serrés, torsion, oblitération des vaisseaux ombilicaux, dilatations variqueuses ou anévrysmales et rupture des mêmes vaisseaux, etc.; d. les anomalies du liquide amniotique : excès (hydramoios) composition vicieuse ; e. les vices de conformation et les maladies du fœtus : certains arrêts de développement et certaines monstruosités, inflammations, ruptures vasculaires internes, hydropisie, tumeurs, maladies de la peau, dyscrasies, etc.

Les causes suivantes ont leur point de départ dans Yorganisme maternel: les maladies graves des femmes enceintes, surtout les affections fébriles, les inflammations de certains organes internes essentiels à la vie, les exanthèmes aigus (notamment la variole et la scarlatine), la dysenterie, le choléra, l'éclampsie, la maladie de Brighl, l'hydroémie, la chlorose, la tuberculose, la syphilis secondaire, etc. Les impressions morales vives ont une influence particulière-

(I) Voy. Tanlieu, Étude médico-légale sur l'avorlement, 3' é.lit Pan», !8i«, p. *r.. (2; Comp. Whitehead, ouvrage cité, p. 2ô7.

DE l'.WORTEMERT.

ment nuisible. Enfin l'avortement interne est provoqué parfois par la privation de nourriture, par l'insuffisance des vêtements el du chauffage pendant un hiver rigoureux, par les fatigues, les veilles, l'âge trop tendre du sujet, etc.

Cependant l'observation démontre que le développement des modifications pathologiques ou des vices de formation, qu'on a lieu de regarder comme la cause première ou principale de l'avortement, ne coïncide presque jamais avec l'expulsion ou même avec le début du décollement de l'œuf. Il est rare qu'un traumatisme, une émotion vive, une affection fébrile, etc., détermine une apoplexie des enveloppes, suivie immédiatement d'avortement (1).

Les œufs abortifs portent le plus souvent des traces d'apoplexie. — Dans ces derniers temps, les anomalies de l'œuf ont fait l'objet des recherches approfondies d'un certain nombre d'auteurs (voy. la Bibliographie).

D'Outrepont a observé des cas de grossesse suivie d'avortement chez deux jeunes filles âgées l'une de neuf et l'antre de treize ans (2).

§ 847. 3e Causes qui provoquent primitit émeut les contractions de la matrice. — A cette catégorie appartiennent :

a. Toutes les anomalies et toutes les maladies de la matrice qui déterminent une certaine rigidité de ses parois et qui la rendent incapable de subie- les modifications caractéristiques de la grossesse. Ce sont : les vices de forme et de développement, les déplacements, l'inflammation et les dépôts inflammatoires, l'inflammation granuleuse et les ulcérations de la portion vaginale du col, ks néoplasmes, les lésions traumaliques, les adhérences avec les organes voisins (Mme Boivin), etc. — Nous mentionnerons ici, d'une manière spéciale, la disposition de la matrice à Varorlement, caractérisée par le retour prématuré des contractions à la même époque dans plusieurs grossesses consécutives. Cette tendance à l'avortement devient de plus eti plus prononcée, de telle façon que la fausse couche finit par se produire dans chaque gestation, el toujours a la même époque, sans autre cause connue et malgré la prophylaxie la plus attentive (avortement habituel). Ce phénomène est ordinairement la suite de certaines anomalies utérines préexistantes, ou produites par le premier avortement, telles que les inflexions, le catarrhe utérin compliqué d'excoriation du col, l'engorgement chronique, la flaccidité marquée de l'organe, etc. Dans d'autre* cas, l'avortement habituel parait être déterminé par une affection primitive de l'œuf, et notamment par une disposition aux apoplexies, par la mort habituelle du fœtus, etc., assez souvent par la syphilis constitutionnelle, etc.

b. Virritation de la matrice, produite par des frictions externes, des affu- « sions froides, la douche utérine froide ou chaude, le tamponnement du vagin, une accumulation de sang dans la matrice, la surabondance du liquide amniotique, l'introduction d'une éponge préparée, les lésions traumatiques de l'utérus gravide, etc.

c. Les médicaments oxytociques, tels que le seigle ergoté, le borax, la cannelle, etc.

(1) Vov. Hcgar (Air. ), Bcilrogc sur Pathologie des Eietutulium Abort inden ertten Schwangerxchaflsmonalen (Monatsschr. f. Geburiskunde, Band XXI, Supplém., 1863, p. 1-67).

(2) Comp. Mende, Deobachtungen unit Demerkungen, 1824-1828, Btnd III, p. 3.

DE LA GROSSESSE VICIEUSE

il. L'irritation des mamelles (succion répétée des mamelons, allaitement pendant la grossesse, quelquefois maladies des seins), de la vessie, du rectum, de la moelle épinière, et les impressions nerveuses vives en général (douleurs prolongées, très violentes, émotions). En pareil cas, les contractions utérines se déclarent par phénomène réflexe ou par sympathie.

e. Certaines maladies, par exemple quelques affections aiguës, telles que le choléra, la tuberculose aiguë, la pneumonie, l'éclampsie, la dysenterie, la variole; ou bien des maladies chroniques qui entraînent un épuisement de la masse du sang, comme la diarrhée, l'hydroémie ; enfin, et notamment, la flatulence.

f. Les lésions de l'œuf, telles que la déchirure des membranes, suivie de l'écoulement du liquide amniotiqoe, les hémorrhagies, et surtout la mort du fœtus. A ce dernier chef se rattache l'accident très remarquable connu sous le nom de mort habituelle du fruit : le fœtus ne vil que jusqu'à une certaine époque de la grossesse, puis il meurt sans cause appréciable et est expulsé, et ce fait se répète à la même époque dans les grossesses suivantes. Le plus souvent cette mort habituelle est déterminée par la syphilis constitutionnelle ou latente de la mère ou bien aussi du père.

Schullze parle d'une femme qui avorta 21 fois au troisième mois; et d'Oulrepont rapporte l'observation remarquable d'une autre femme chez laquelle l'avortemeut eut lieu presque tous les mois pendant deux ans et demi.

La mort habituelle du fa'tus a été surtout étudiée avec soin par Denman et d'Oulrepont. Hold en cite également plusieurs observations très remarquables. Il a connu une femme qui avait mis au inonde sept enfants morts. Dans chacune de ces grossesses, elle avait senti les mouvements de l'enfant jusqu'à quinze jours environ avant le tenue normal; le huitième enfant vint :\ terme et vivant. Le même auteur signale à ce propos une autre circonstance intéressante, nous voulons parler des naissances alternatives d'enfants morts et vivants. Sous connaissons, dit-il, quelques femmes qui ont présenté de pareilles alternances, soit complètes, soit incomplètes, c'est-à-dire qu'elles ont mis an monde deux ou trois enfants vivants pour un enfant mort, et réciproquement. Il arrive aussi que ces alternatives dépendent du sexe de l'enfant et qu'une femme ne porte jusqu'au terme qui des garçons, ou vice versa. Mais il en est de ce fait comme de Vavortement habituel, c'est-à-dire qu'il n'est pas constant. La mère de Hohl a eu dix enfants : le premier vécut; le second vint à terme, unis il était mort, et ainsi de suite, en alternant, jusqu'au neuvième. Lors de la naissance du dixième enfant, on était si sûr de le voir arriver mort, qu'on ne lit aucun préparatif pour le recevoir, et cet enfant supposé mort n'était autre que Hohl lui-même.

§ 818. Symptômes et marche de Vavortement — Le plus souvent la fausse couche est précédée de quelques-uns des prodromes suivants : sensation de pesanteur dans le bas-ventre, grande lassitude, air dolent, humeur triste, abaissement de la matrice, maux de reins, envies fréquentes d'uriner, écoulement d'un liquide aqueux ou muqueux, douleurs périodiques analogues à celles de l'enfantement, ou tension légère de la matrice et sentiment de pression dans la région utérine survenant également d'une façon périodique, écoulement de sany et siynes de la mort du fœtus dans les cas où ce dernier a péri. Voici ces signes tels qu'ils sont généralement admis : frissons répétés, lassitude et pesanteur considérables des membres, pâleur de la face, diminution du développement de

de l'avoutement. 75d

l'abdomen, mobilité plus grande de l'utérus d'où résulte que la femme a la sensation d'un corps pesant qui tombe du côté sur lequel «die se couche, diminution de chaleur dans le bas-ventre, affaissement des mamelles, cessation des mouvements du fœtus, etc. Cependant ces signes peuvent manquer, du moins en grande partie, et par contre ils peuvent exister sans que le fœtus soit mort, de sorte qu'aucun d'eux n'a une valeur certaine 177).

^ 8i0. Véconlemen* de $any qui précède souvent la fausse couche, de même que toute métrorrhagie abondante survenant pendant la grossesse, résulte du décollement partiel de l'œuf (ou du placenta) d'avec la face interne de l'utérus. Lors de ce décollement, quelques vaisseaux du fœtus peuvent être déchirés en même temps que ceux de la matrice; mais l'hémorrhagie provient presque exclusivement du système vascnlaire maternel, et la quantité de sang fournie par le fœtus mérite à peine d'être prise en considération ; c'est ce qui explique comment l'enfant est parfois expulsé vivant et sans présenter des signes marqués d'anémie, après des métrorrhagies très considérables résultant d'un détachement partiel du placenta. Kn effet, le sang maternel circule à la face interne dans des vaisseaux d'assez gros calibre, et ce fluide afflue abondamment vers !a matrice dès les premiers mois de la gestation; au contraire, les vaisseaux du fœlUS qui unissent l'œuf à la caduque ne sont autre chose que des capillaires très ténus, et l'œuf entier ne contient que très peu de sang durant les premiers mois. Si l'œuf se décolle après avoir préalablement avorté, les vaisseaux fœtaux ne donnent pas de sang du tout, et l'hémorrhagie provient exclusivement du svstème circulatoire de la mère.

Aussi longtemps que les vaisseaux du chorion parlent de toute la face externe de l'œuf, celui-ci peut être décollé par un point quelconque de sa périphérie, tandis que le décollement [qui donne lieu à l'hémorrhagie ) ne porte que sur une portion du placenta, à partir du moment où ce derniet\esl formé.

On sait que la menstruation peut aussi donner lieu à un écoulement «le sang pendant la grossesse. Pourtant ce fait n'a heu, le plus souvent, que pendant les deux ou trois: premiers mois, et le sang est alors habituellement plus pale et inoins abondant. Néanmoins, dans quelques cas rares, les menstrues apparaissent régulièrement, jusqu'à la tin de la grossesse, exactement comme dans l'état de vacuité; il arrive même .pie des femmes qui n'étaient pas menstruels auparavant, ne voient leurs règles que pendant la gestation. En pareil cas, le sang parait provenir de la portion de la surface interne de l'utérus qui se trouve immédiatement au-dessus de l'orifice interne du col, et il faut admettre que les caduques vraie et réfléchie ue sont pas complètement développée en cet endroit. Voici les signes qui permettent de tlistintjucr cet écoulement d'avec une métrorrhagie : la perte de sang est périodique et d'abondance modérée; elle se manifeste sans cause déterminante appréciable et s'arrête spontanément ; le sang ne se coagule pas; enfin la femme enceinte continue d'être bien portante ou bien elle éprouve les accidents et les incommodités qui accompagnent habituellement ses régies. — La continuation du llux calaménial chez les femmes grosses est toujours un phénomène dont il faut tenir compte et qui constitue pour le moins une prédisposition à l'avortement. l'our cette raison il est bon que les femmes se tiennent tranquilles pendant la durée de l'écoulement, et qu'elles évitent tout ce qui augmente la congestion utérine, (/intervention de l'art ne devient nécessaire que lorsque la perle de sang dépasse les limites d'une excrétion physiologique et que la congestion vers la matrice

N.fc'.U.K cl CIISN-IBK. — ACCMCh. M

DK LA GROSSESSE VICIEUSE

devient trop considérable.' Dans ce cas on recommande la position horizontale, l«s moyens rafraîchissants, la saignée du bras, les acides minéraux (eau de Rahel, etc.) et ripécacuanha à dose réfractée.

Los mctrorrhagies produites par les ruptures et les blessures de l'utérus grariit ne s'observent que très rarement et rentrent plutôt dans le domaine de la chirurgie et de la gynécologie.

F § 850. V intensité de l'hémorrhagie occasionnée par le décollement de l'œuf ou du placenta, dépend, d'une pari, du nombre et du calibre des vaisseau* atteints, et d'autre part, de la rapidité avec laquelle s'est effectué ce décollement. Dans les premiers mois de la grossesse, les vaisseaux utérins n'ayaul qu'un développement et une largeur médiocres, le sang ne peut pas s'épancher tout d'un coup en aussi grande abondance qu'après le quatrième et le cinquième mois, époque où les vaisseaux qui correspondent à l'insertion du placenta présentent déjà une lumière considérable. Mais les hémorrhagies sont particulièrement abondantes lorsque le placenta a été décollé subitement et violeinmenl, de telle façon que la rapidité de l'accident empêche la contraction des libres utérines autour des orifices béants, la rétraction graduelle des vaisseaux et la formation de caillots oblitérants. En outre, suivant le nombre et la largeur des vaisseaux lésés, tantôt l'hémorrhagie devient externe, tantôt le sang s'arrête à la périphérie de l'œuf ou au niveau de l'insertion placentaire. En effet, pour peu que des vaisseaux d'un certain calibre aient été rompus, il arrive nécessaireiuent que le sang, en s'accumulant entre la face interne de la matrice et l'œuf ou le placenta, décolle ces parties de proche en proche jusqu'à ce qu'il atteigne leurs limites et vienne se répandre au dehors, à travers l'orifice utérin. Au contraire, lorsque les vaisseaux déchirés sont très fins et que le placenta reste adhérent par son bord, il n'est pas rare que le sang séjourne au niveau de l'insertion placentaire. Dans ce cas, l'hémorrhagie cesse souvent d'elle-même par la formation de caillots qui oblitèrent les orifices vasculaires et par la rétraction des vaisseaux, et la grossesse continue son cours sans être autrement troublée. On trouve alors plus tard, dans le délivre, les vestiges de ces hémorrhagies survenues pendant la gestation, sous forme d'Ilots épars de fibrine présentant une coloration d'un blanc jaunâtre.

§ 851. Bien que ces pertes puissent se manifester à toutes les époques de la grossesse, elles sont cependant plus fréquentes au second et au troisième mois, tant que la formation du placenta n'est pas encore achevée; mais elles atteignent rarement, durant les premiers mois, un assez haut degré pour mettre la vie en danger. D'ordinaire, après que l'écoulement a duré plus ou moins longtemps, des contractions se déclarent et l'avortonient a lieu. Mais, lorsque la perte est modérée et que le fœtus continue de vivre, il n'est pas rare que l'hémorrhagie s'arrête et que la grossesse suive un cours prospère, surtout si la femme se lient bien tranquille. La partie du placenta qui a été séparée de la face interne de la matrice parait alors se recoller par l'intermédiaire des caillots sanguins; dans d'autres cas il se produit une inllammation adhésive, par suite de laquelle u réunion cent prendre une solidité anormale et devenir plus tard une cause de ^hvrancî diflieile.

DE l'avortement. 755

§ 852. La marché de l'avortement présente des variétés infinies, qui dépendent, soit de l'époque de la grossesse, soit des causes qui ont amené l'accident, soit des complications et d'un certain nombre d'autres circonstances. Assez souvent la fausse couche traîne singulièrement en longueur; ce qui, joint à la prolongation de l'hemorrhagie, fatigue considérablement les femmes et altère plus ou moins leur santé. Les difficultés et la longue durée de l'avortement résultent principalement du développement imparfait des fibres musculaires de l'utérus et de la préparation inromplète «la segment inférieur. L'effacement du col et la dilatation de l'orifice exigent quelquefois plusieurs jours, pendant lesquels les femmes sont tourmentées par des contractions très doulourpuses; aussi les entend-on assurer parfois qu'elles aimeraient mieux subir déni accouchements à terme qu'un seul avorlement.

La perte qui accompagne les fausses couches est surtout abondante dans les cas où l'œuf a été violemment arraché; mais elle ne devient inquiétante, en général, que lorsqu'elle se prolonge. L'observation démontre que les femmes qui avortent supportent fréquemment des hémorrhagies considérables sans grand préjudice, et que la mort par perte de sang est rare dans les premiers mois. Mais plus la grossesse est avancée, plus les métrorrhagies deviennent dangereuses. Lorsque l'œuf est mort depuis quelque temps, l'écoulement de sang est, d'ordinaire, beaucoup inoins abondant, parce que la vitalité de l'utérus a déjà diminué; dans ce cas il ne se produit pas une séparation entre des tissus vivants, mais un simple décollement du placenta, flétri, frappé de mort et faiblement adhérent.

Les symptômes suivants comptent encore parmi les phénomènes habituels de l'avortement : grande lassitude, tète embarrassée, insomnie, tristesse, inappétence, accélération du pouls; quelquefois il se déclare des accidents nerveux plus graves, tels que délires momentanés, syncopes et même convulsions.

Dans d'autres cas, la fausse couche s'opère facilement et rapidement, sans provoquer dans l'organisme aucun trouble morbide.

§ 853. Lorsque l'avortement a lieu dans les trois premiers mois, l'œuf est, d'ordinaire, expulsé entier et d'un seul coup, mais sans les membranes fournies par l'utérus qui sont, en général, éliminées plus lard. Le plus souvent il est englobé dans un caillot sanguin, de sorte que son élimination passe facilement inaperçue ; dans ce cas, beaucoup de femmes ne croient pas qu'elles avortent et s'imaginent que leurs règles, momentanément suspendues, reparaissent et coulent plus abondamment que d'ordinaire. Assez souvent, pourtant, l'œuf crève à son passage à travers le col, est étranglé par la rétraction de l'orifice interne et se déchire. Dans ce cas, la portion qui a été retenue dans la matrice est éliminée peu à peu par fragments ; l'avortement traîne ainsi en longueur et entretient une perte prolongée, tantôt plus forte, tantôt plus faible. Par suite du développement imparfait des fibres musculaires, les contractions se montrent souvent tout à fait insuffisantes et finissent même quelquefois par s'arrêter complètement après avoir seulement entrouvert l'orilice. L'œuf périt alors, s'il n'était pas déjà mort auparavant, et parfois il se putréfie ou subit la fonte ichoreuse, ce qui se reconnaît, après la diminution de l'hémorrhagie,

75G HE LA GROSSESSE VICIEUSE

par l'écoulement d'un liquide abondant, rouge brun, extrêmement fétide. Si une partie de la matière sanieuse est résorbée, il se déclare une lièvre précédé»' de frisson et accompagnée d'une grande lassitude, de céphalalgie, de pesanteur de tète, de délires passagers, etc. La vie de la femme peut mémo être menacée par l'intoxication du sang, et la convalescence est tout au inoins lm lenle.

§ 854. A partir du quatrième mois, époque où le placenta est formé, Impulsion du fœtus est précédée ordinairement de la rupture de la poche et de l'écoulement des eaux, et ce n'est qu'exceptionnellement que l'œuf est dusse tout entier et d'un seul coup. Les contractions sont déjà plus efficaces, et lors que le placenta a été décollé rapidement sur une grande étendue de sa surfai-?. la mélrorrhagie peut devenir très abondante jusqu'au moment de la rupture des membranes. Le fœtus, étant petit et mou, traverse d'ordinaire les voies génitales sans difficulté, et même en présentation vicieuse. En général. ta présentalions vicieuses sont fréquentes à cette époque, mais c'est surtout la partie inférieure du corps qui s'engage souvent la première. Les enfants nés vivants au sixième ou au septième mois de la grossesse font des efl'orts d'inspiration, poussent de faibles cris et agitent leurs membres, mais ils finissent bientôt par succomber. L'expulsion du délivre tarde quelquefois à se faire, el •iaus certains cas il se passe plusieurs jours avant que la matrice parvienne .1 décoller et à chasser le placenta. Mais ce retard est bien loin de devenir aussi préjudiciable que la rétention du délivre dans les derniers mois de la grosse** (§ 707), surtout lorsque le gâteau placentaire est encore bien adhérent, en totalité ou en très grande partie. Souvent alors il se déclare, au bout de quelques jours, des contractions utérines qui décollent et expulsent le placenta ; bien pi'1*on connaît un assez grand nombre de cas où le placenta a continué à être nourri encore pendant quelque temps, et n'a été expulsé qu'au bout de plusieurs semai nés ou de plusieurs mois, sans présenter aucune trace de putréfaction el sans inconvénient pour la femme. Dans d'autres cas (observations de Na*geie. J. F. Osiander, d'Outrepoul, etc.), le déUvre parait avoir été résorbé peu à peu (corn p. § 707).

D'après 1111 calcul de V. Dubois, sur 120 fœtus expulsés avant le septième mois, 51 se sont présentés par le siège. Il paraîtrait que la présentation pelvienne ne se produit souvent que pendant le travail, alors que l'extrémité céphalique se présentait primitivement. Ainsi Stein (1) rapporte quelques cas où il a constaté d'abord très distinctement la présence de la tète à l'orifice, ce qui n'a pas empêché les pieds de s'engager et If foetus d'être expulsé en présentation podalique. Nous avons observé nous-iuiMnc BiB* sieurs faits analogues. D'après f.hiari, Itraun et Spieth(3),le rapport des présentation* exceptionnelles aux présentations ordinaires, dans les avortements, est environ connu- ! : :î, fait qui s'expliquerait par la mobilité plus grande du fœtus et non pas P""" '' déclivité primitive du siège.

Reichnian - relate un cas où le délivre fut expulsé treize semaines après le fœtus.

(\) Voy. Xeur Ztitschrifl fùr Cebutnkuntle , Ihnd \t. p. I et suiv.

r\ < himi. Ilraun el S|>ii«tli, KUtÙk tfrr GfbHrtsh&tfr. Erlangcn, l}s.">.">, p. 20.

(Sj Voy. Ili'lehimi's Journal der j>ract. IkitkUHét. Jlerlin. aoùl IMI p 110

DE L'AVORTKMF.NT.

il était assez volumineux, d'une consistance exceptionnelle, ne présentait aucune altération et n'exhalait aucune mauvaise odeur (I).

§ 855. Les mites de l'avortement varient selon que sa marche est plus ou moins douloureuse et prolongée, selon l'époque de la grossesse, les causes efficientes, le degré de l'hémon hagie concomitante, les complications, la constitution du sujet, etc. La fausse couche est mieux supportée, en général, dans les deux premiers mois que plus tard. Lorsque la grossesse est interrompue subitement par le décollement violent du placenta, le danger principal résulte de la perte de sang, qui est encore nuisible après coup par l'anémie prolongée qu'elle détermine. Pendant la puerpéralité, on observe quelquefois la métrile et la péritonite, ou bien, si des influences épidémiques entrent en jeu, d'autres formes encore de la maladie puerpérale. La variole, la scarlatine, la dysenterie, le typhus, etc., constituent des complications très dangereuses. Souvent, enfin, l'avortement donne lieu à des affections consécutives, comme les métrorrhagies, surtout quand des portions d'œuf ont été retenues, et certaines maladies chroniques de l'utérus, telles que les inflexions, les déplacements, le catarrhe et l'h vperhémie de la muqueuse,etc. Il n'est pas rare que ces anomalies entraînent la stérilité, ou bien cette prédisposition à l'avortement répété que l'on désigne sous le nom û'arortement habituel.

Serres rapporte que sur vingt femmes atteintes de variole, qui avortèrent, pas une ne survécut.

§ 850. Le diagnostic de la fausse couche offre souvent, dans les premiers mois, des difficultés particulières, parce que l'on peut confondre avec elle la dysménorrhée, les ménorrhagies et les métrorrhagies, d'autant plus que les avorlements ont une tendance assez marquée à se produire aux époques menstruelles. Le problême ne peut être complètement résolu qu'à l'aide île l'exploration obstétricale et de l'examen attentif îles caillots et des tissus membraneux expulsés par la matrice. Afin de reconnaître si le corps dont le toucher révèle la présence entre les lèvres béantes de l'orifice utérin, est une partie de l'œuf ou un simple caillot de sang, il faut être attentif s'il se tend pendant la douleur et s'il offre une extrémité large et arrondie, ou s'il a plutôt la forme d'un cône dont le sommet est dirigé en bas : dans le premier cas on a affaire à l'œuf; dans le second, à un coagulum sanguin.

§ 857. Le traitement comprend les mesures prophylactiques et la thérapie de l'avortement lui-même.

I. Traitement prophylactique. — Lorsque chez une femme enceinte se déclarent des pertes de sang ou d'autres prodromes de l'avortement, il faut s'efforcer de prévenir l'expulsion prématurée de l'œuf, à moins qu'il n'existe des indices

(I) Voy. Ducassc, De la rétention du placenta après l'avortement {Revue médicale française et étrangère, t. VII, j>. 292). — Fasbender (H.\ Placenta 10 Tage nacli Ausstossung eines 3 monatltchen Fœtus mit manueller Beihùlfe aus dem Utérus entfernt. {Monahschrifl fur 6>burlskunde, Band XXXIV, 180'J, p. 1:8.)

DE LA GROSSESSE VICIEUSE

certains de la mort du fœtus, ou bien des accidents graves, — qu'il est urgent d > combattre sans se préoccuper de la grossesse (par exemple une inétrorrbjju très abondante), — ou qui exigent la prompte élimination du contenu de la matrice. Les degrés élevés d'angustie pelvienne, désignés sous le nom A'êtroitesse absolue, contre-indiquent aussi toute tentative pour enrayer l'avortement. Enfin l'expulsion ne peut plus être empêchée lorsque les douleurs sont trop bien établies, et que l'orifice est dilaté de 3 centimètres, ou bien lorsque les eam sont écoulées. Dans les cas où les contre-indications que nous venons de mentionner ne s'opposent pas à l'emploi d'un traitement prophylactique, il Tau! agir de la manière suivante :

On fait prendre à la femme la position horizontale, on lui recommande I» plus grande tranquillité du corps et de l'esprit, et on lui interdit l'usage de< aliments, des boissons et des médicaments irritants. Puis on cherche à ronnaître la cause de l'accident, et l'on s'efforce de l'écarter si elle est de nature i être découverte et combattue avec succès. Ainsi, dans les cas d'inflammation, de pléthore générale ou d'hyperhémie locale, notamment de congestion utérine, ou bien lorsqu'il y a lieu de craindre une apoplexie du placenta, on tire dr très bons effets d'une saignée plus ou moins abondante, unie à l'administratif des boissons fraîches ou acidulées (limonade, acide sulfurique dilué additionné de sirop de framboise, etc.), ou des émulsions. Mais nous ne pouvons pas admettre, avec certains auteurs, qu'en dehors des indications que nous venons de mentionner, la saignée doit être appliquée d'une manière générale comaie un moyeu spécifique destiné à prévenir tous les avortements. Chez les sujets affaiblis et irritables, il vaut bien mieux employer comme sédatif l'opium, surtout en l'associant à la racine d'ipécacuanha, à doses réfractées, ou bien en l'administrant sous forme de lavements (10 gouttes de laudanum liquide de Sydenham dans un véhicule mucilagineux), après avoir préalablement vidé l'intestin par un lavement apéritif, si la femme est constipée.

Pour prévenir l'avortement chez les femmes atteintes d'ulcérations «lu col, Whitchead recommande de faire des cautérisations avec le crayon de nitrate d'argent, comme on les pratique en dehors de l'état de grossesse; il cite à l'appui plusieurs cas où ce tratement a été suivi de succès. — Mais on connaît aussi des faits où l'avortement a ÉW provoqué par la cautérisation; il s'ensuit qu'il ne faut employer ce moyen qu'avec prudence et en tenant compte de la sensibilité du sujet.

§ 8Ô8. II. Traitement de l'avortement. — Si le traitement prophylactique est coutre-indiqué d'emblée, ou bien si l'augmentation des douleurs et les progrès de la dilatation et du ramollissement du col, malgré l'emploi des mesures préventives, font reconnaître que la fausse couche devient inévitable, il ne reste plus qu'à écarter ou à atténuer autant que possible les inconvénients et les danger.de l'avortement. Tant qu'une hémorrhagie grave ou d'autres accidents menaçants n'exigent pas l'intervention de l'art et une élimination rapide de l'œuf, il n'y a rien de mieux à faire que d'abandonner son expulsion aux efforts de la nature. Il suffit de faire prendre à la femme la position horizontale sur le lit de travail; s'il se déclare, comme on l'observe assez souvent, un certain degré d'éréthisme, on lui administre des boissons fraîches et acidulées, et l'on veille

DK L'AVOnTEMEMT.

à l'entretien d'une température très modérée dans la pièce où elle se trouve. En même temps on s'abstient de toute exploration snperflue ponr ne pas augmenter l'hémorrhagie et pour ne pas retarder la dilatation du col. Ce n'est qu'en cas de faiblesse très grande qu'on peut accorder du vin coupé d'eau, une tasse de bouillon, du lail, etc. Si les douleurs sont violentes et si la femme est nerveuse, quelques doses d'opium ou de morphine procurent souvent une sédation très prononcée.

§ 850. Comme il est désirable, dans les trois ou quatre premiers mois, que l'œuf soit éliminé entier, il faut le ménager en pratiquant le loucher, et s'abstenir d'exercer sur lui aucune espèce de traction. S'il venait à se déchirer et à être expulsé par fragments, il faudrait recueillir avec soin tous les débris, afin de pouvoir juger ce qui en reste dans la matrice. Comme la rétention prolongée de ces portions d'œuf peut avoir de nombreux inconvénients, tels qu'une hémorrhagie persistante, un écoulement fétide, des mouvements fébriles, etc., i! est bon de chercher à les enlever le plus tôt possible. Dans ce but, on introduit l'index d'une main dans le canal cervical et, à l'aide de l'autre main agissant par l'hypogastre, on cherche à faire glisser tout l'utérus, comme un doigt d'î gant, sur le doigt introduit; avec ce dernier on lâche de décoller l'œuf, puis, le recourbant en crochet, de contourner l'œuf el de le pousser ainsi hors de l'orifice ulérin. Aussi longtemps que les portions d'œuf n'ont pas franchi partiellement l'orifice, on ne réussit pas facilement à les extraire par cette manœuvre et encore moins à l'aide d'une pince courbe, telle que la pince à polypes, la pince »le Kluge pour l'introduction des éponges préparées, etc.; en général, ces tentatives d'extraction n'ont d'autre résultat que d'occasionner de vives douleurs, d'exciter la femme, d'augmenter l'hémorrhagie, et les parties saisies se déchirent le plus souvent lorsqu'on lire sur elles. On arrive bien plus sûrement au but par l'emploi du ttimpon. On se sert d'une éponge (trempée dans une infusion de sauge, de camomille, de serpolet, etc.), qu'on peut au besoin introduire dans l'orifice utérin à l'aide d'une baguette, en la maintenant en place au moyen d'une autre éponge plus grande poussée jusque dans le fond du vagin; ou bien on applique le colpeurynter rempli d'eau froide; puis on prescrit à la femme de rester couchée tranquillement sur le dos ou sur le côté, en tenant les cuisses rapprochées. Habituellement on trouve alors, au bout de quatre à douze heures, les parties de l'œuf décollées el tombées dans le vagin, d'où l'on peut les extraire facilement à l'aide de quelques doigts. Mais quand on sent des fragments déjà engagés dans le col, il faut chercher à les enlever en les saisissant entre le pouce et l'index, tandis que la main extérieure pousse vigoureusement le fond «le. la matrice vers en bas. Nous recommandons aussi la méthode suivante de Hœuing : Deux ou plusieurs doigts, introduits dans le vagin, sont appliqués sur le corps ulérin à travers la voûte vaginale, c'est-à-dire sans pénétrer dans l'utérus, puis on tâche d'atteindre avec l'autre main, à travers la paroi abdominale, le fond et surtout la paroi antérieure de la matrice et, en serrant l'organe entre les doigts des deux mains, on tâche d'en exprimer le contenu, ce qui réussit souvent avec une facilité surprenante et quelquefois par une seule pression. Si le

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col est fortement dirigé en arrière, il est avantageux de mettre la femme dans le décubitus latéral et de se placer derrière elle pour introduire les doigts dans le vagin. Chez les personnes très excitables et très sensibles on peut faciliter l'opération parla narcose chloroformiquc, pourvu qu'elles ne soient pas épuisées par l'héniorrhagic. Pour enlever de très petits fragments de membranes, il suffit de faire des injections intra-utérines avec une infusion de sauge, de camomille, etc., surtout si on les pratique à l'aide d'un clysopompe. Elles sont encore plus efficaces si l'on fait usage d'un cathéter mâle en argent et d'une seringue à canule pointue s'adaptant exactement à la sonde. Ces injections présentent en même temps l'avantage d'entrainer la sanie fétide contenue dans la matrice. Si l'on constate des mouvements fébriles et les symptômes initiaux de la résorption putride, il est bon d'administrer en outre l'acide chlorhydrique dilué, afin de combattre la décomposition septique du sang.

Pour l'extraction des œufs abortifs et des corps analogues, I.evret a imaginé une pince à faux germes, Hohl une pince qui ressemble à un petit forceps (I), [et Pajot une

curette articulée (fig. 222), qu'on introduit droite, et qu'on recourbe lorsqu'on sent qu'elle est rendue au fond de l'utérus, par-dessus le placenta.] Les pinces imaginées par Cory, J. Simpson, Hadford, F. Dume, Ward, Ilizzoli. et l'instrument eu forme de pelle de Bujolsky, sont tous superflus et moins sûrs que les doigts.

Nous n'avons jamais administré avec succès, en pareil cas, les moyens oxytociques, tels que le seigle ergoté, etc.

g H00. A partir du quatrième au cinquième mois, l'expulsion du foetus n'a lieu qu'après l'écoulement des eaux; elle n'entraîne aucune difficulté, pourvu que le col soit suffisamment dilaté et que les contractions ne soient pas spasmodiques ; on peut se dispenser de soutenir le périnée; il est également inutile de faire la version dans les cas de présentation vicieuse. Si l'enfant donne quelques signes de vie, on flK le sépare de la mère, en suivant le procédé habituel,

tjl J on le baigne pour le nettoyer, et on l'enveloppe de

draps de laine chauffés. Pour enlever le délivre, on J fait bien de ne pas tirer sur le cordon, qui se déchire

G* facilement en raison de sa ténuité et de sa mollesse ;

il vaul mieux tacher d opérer la délivrance en exerçant une pression sur la matrice, ou bien, si le placenta est dans le vagin, introduire quelques doigts, le saisir et tirer directement sur lui. S'il ne cède pas facilement aux tractions, il faut le laisser encore pendant quelque temps en place.

§801. C'est ainsi que l'avortement e"st abandonné aux efforts de la nature,

(ii Hohl. Vortràge uber die Geburt des Mtnschen. Halle, 18i.">, p. 13-.

Kir..

Curette articulée de Pajnt, [pour la délivrance

DE LÀVOI\TEMENT. 701

tant qu'il n'entraîne aucun danger immédiat; mais s'il se déclare chez une femme enceinte une métrorrhagie très abondante, — que l'avortement ait commencé ou non, — il faut que l'art intervienne sur-le-champ, pour arrêter la perte aussitôt que possible, sans se préoccuper davantage du maintien de la grossesse. Le tampon constitue le moyen le plus sûr et le plus rationnel pour arrêter les métrorrhagies fjrares durant les sept premiers mois de la gestation . En effet, pendant qu'il oppose à l'écoulement du sang un obstacle mécanique, il favorise la formation de caillots volumineux, qui non seulement oblitèrent les orifices des vaisseaux béants, mais encore provoquent des contractions et des efforts d'expulsion. A cette époque de la grossesse, la matrice n'est d'ailleurs pas encore assez extensible pour qu'on ait lieu de craindre la mort par hémorrhagic interne, résultant d'une accumulation de sang trop considérable dans la cavité utérine. Après que le tampon est resté quelque temps en place, il se déclare des contractions, qui deviennent de plus en plus énergiques et qui provoquent bientôt dans le vagin une sensation de pression et de ténesme, de telle façon que le corps étranger finit par être chassé en partie hors des voies génitales. Il est temps alors de l'enlever, et si l'on pratique le toucher, on constate d'ordinaire à ce moment que le travail est complètement établi. Si l'orifice utérin n'est pas encore suffisamment dilaté et que l'hémorrhagie continue, on renouvelle le tamponnement. Si le tampon est en place .pendant environ vingt-quatre heures sans avoir éveillé suffisamment les contractions, il faut également l'enlever et le remplacer par un autre ; passé ce temps, il contraq|p une odeur fétide et commence à produire une sensation incommode d'ardeur et de tension dans le vagin.

Il ressort de ce qui précède que le tampon provoque l'avortement; aussi ne doit-il être mis en usage que dans les hémorrhagies i ntiment dangereuses des femmes enceintes : tant que la perte reste modérée au contraire, il faut se contenter de prescrire le repos absolu dans la position horizontale, le régime frais, les boissons calmantes et acidulées (limonade, eau de Rabel, sirop de framboise, etc.), et les aliments d'une digestion facile.

§802. Il y a plusieurs méthodes de tamponnement. La plus sûre, sans contredit, est celle qui consiste à bourrer tout le vagin jusqu'au col, de charpie ou de ouate bien tassée. On roule la charpie ou la ouate entre les mains pour en former des boulettes de la grosseur d'une noix, et l'on entoure d'un (il celles qui doivent être introduites d'abord et mises en contact avec l'orifice utérin; on peut aussi fixer à chaque boulette un (il solide, long d'environ 30 centimètres, qui permet d'enlever plus facilement et plus rapidement le tampon. Beaucoup d'auteurs prescrivent de tremper les boulettes dans de l'huile ou du blanc d'œuf, ou bien encore dans du vinaigre, de l'eau-de-vie ou une solution d'alun, etc.; mais loin d'augmenter ainsi l'action du tampon, on ne ferait que diminuer les propriétés absorbantes de la charpie et l'empêcher de se gonfler en s'imbibaut de sang. Derrière ces boulettes on introduit des masses de charpie (ou de ouate), qu'on arrondit d'abord en les roulant mollement, et l'on en remplit tout le canal vaginal jusqu'à son orifice externe. Le tamponnement opéré à l'aide des doigts est douloureux, parce que les parois vaginales subissent un tiraillement et une

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distension plus ou moins considérables ; aussi fait-on bien d'appliquer d'abord un spéculum plein ordinaire, d'assez gros calibre et frotté d'huile, dans lequel on pousse la charpie à l'aide d'un mandrin de bois ; on termine en retenant le tampon avec le mandrin pendant qu'on retire doucemeut le spéculum. Le tamponnement s'exécute ainsi non seulement sans douleurs, mais encore d'une façon très prompte et très sûre. On applique ensuite au devant de la fente vulvaire une compresse de toile qu'on maintient au moyen d'un bandage en T, et l'on prescrit à la femme de garder un repos absolu, les cuisses appliquées l'une contre l'autre. — Lange a proposé un procédé également recommandable, qui permet de retirer le tampon aussi rapidement que possible et d'un seul roup. Voici en quoi il consiste : Une pièce carrée de toile line, propre, molle, à demi usée, de la grandeur d'un petit mouchoir, est enduite de graisse d'un côté et placée sur les parties génitales externes, de telle façon que le milieu de la face graissée corresponde à la fente vulvaire, puis on la refoule avec le médius et l'index, ou mieux à l'aide d'un spéculum bivalve, dans l'intérieur du vagin et jusqu'à l'orifice utérin, ensuite on introduit les boulettes de charpie dans cette poche de toile qui double le vagin, soit directement avec les doigts, soit a l'aide d'une baguette de bois si l'on a fait usage du spéculum. L'eulèvement du tampon s'opère par une traction exercée simultanément sur les quatre coins du linge (I).

§ 863. Les autres modes de tamponnement sont moins sûrs, parce qu'ils permettent plus facilement au sang de suinter en passant sur les cotés du tampon. On a surtout proposé les moyens suivants : 1° L'introduction de grandis éponges, molles et humides, munies d'un ruban qui eu facilite l'extraction. Malgré la réserve que nous venons de faire, ces éponges suffisent dans beaucoup de cas, pourvu qu'elles soient bien élastiques et qu'elles remplissent complètement le vagin. Elles ont cela d'avantageux, que leur introduction et leur extraction s'opèrent avec promptitude et facilité; on peut les comprimer fortement pour les engager dans le vagin ; une fois en place elles se dilatent et se gonflent en s'imbibanl de sang, et s'appliquent exactement contre les parois vaginales. Pour ces raisons, leur emploi est surtout indiqué dans les hémorrhagies qui nous occupent. 2* Le tampon de linge. On roule un morceau de toile molle de façon à en former un bouchon présentant le calibre du vagin, on trempe ce bouchon dans de l'huile (Burns) ou dans du vinaigre (M™* Boivin) et on l'introduit en le poussant jusqu'à l'orifice utérin. 3° Du chanvre ou du lin roulé en boulettes de la grosseur d'une noix, humectées d'huile, etc.

§ 861. Une méthode particulière, désignée sous le nom de crijjMWJffMyft été indiquée par Braun(2). On l'exécute au moyen d'un appareil nommé lolpeatynier ou metreurynterl von Siebold), composé d'une vessie en caoutchouc de 5à 1 1 centimètres de diamètre, et d'un tuyau de caoutchouc long de 11 centimètres, large de 13 millimètres, garni de corne à son intérieur, et portant à son extrémité une

(1) Lange, Lehrbuch, p. 586.

(2> Voy. ZnhcUr, ./. k. k. Gatrllnch. der Aente in Wien, 7« année, l. Il, 1851. p. 5*7. — Chiari, Br.mn et Spvth, Klmik drr Gebnrtsh. und Ggmrkologie. Ci langen, 1859, p. 1*5.

DE l'avortement. 763

pipette de laiton et un anneau destiné à recevoir l'anse d'un ruban de soie (fig. -223). Pour l'appliquer on introduit la vessie vide dans le vagin, on la dilate graduellement en y injeclant de l'eau au moyen d'une seringue ou d'un elysopompe, jusqu'à ce qu'elle se trouve dans un état de tension suffisante, mais non douloureuse pour la femme; puis on la fixe à une cuisse ou aux deux hanches, à l'aide du ruban passé à travers l'anneau, afin d'empêcher qu'elle soit chassée si les douleurs deviennent expulsives. Ce tampon, mou et élastique, exerce une pression égale sur tous les points du vagin; étant fait en caoutchouc vulcanisé il n'est pas exposé comme une vessie animale à se putréfier ou à contracter une odeur fétide en restant longtemps en place; de plus, on peut l'extraire et le réintroduire facilement, à de courts intervalles, d'une manière simple, indolore et sûre, en laissant écouler l'eau qu'il contient.

Les expérimentations que ce procédé a subies jusqu'à ce jour ne laissent aucun doute sur son utilité ; néanmoins, pour qu'il soit plus généralement adopté, il est indispensable qu'on rende les colpeurynters plus solides et moins coûteux; en effet, l'expérience a démontré que ces tampons crèvent facilement; il est donc nécessaire, pour ne pas risquer de se trouver embarrassé, d'en avoir plusieurs sous la main, ce qui pourrait être compliqué et coûteux pour le praticien, notamment à la campagne.

Colpoarrntcr de Brnun.

§ 865. Afin de rendre la colpeuryse plus simple, plus facile et moins coûteuse, et de la mettre ainsi à la portée de tous les praticiens, nous proposons de faire subir au procédé opératoire les modifications suivantes :

Le robinet métallique est non seulement inutile, mais même nuisible, car il se bouche facilement; dans quelques cas il ne se ferme pas hermétiquement, et de plus il ne peut pas être ajusté à toutes les canules à injection. Le tuyau élastique en caoutchouc, au contraire, s'adapte exactement à chaque canule, de sorte qu'on peut faire l'injection avec la première seringue venue. La suppression du robinet permet aussi d'abaisser notablement le prix du colpeurynter. Après chaque injection on ferme le tuyau en le serrant avec les doigts, on retire la seringue, on la remplit, et on l'adapte de nouveau à la canule laissée en place; on continue ainsi jusqu'à ce que le tampon ait le degré voulu de tension <'t de dilatation modérée. (Si le colpeurynter est trop peu rempli, il n'arrête pas suffisamment l'hémorrhagic et le sang suinte à côté de lui ; par contre, la réplétion et la tension excessive de la poche provoquent de vives douleurs et peuvent même causer la déchirure de la voûte vaginale, dont nous connaissons plusieurs exemples.) Puis on ferme le tuyau avec un morceau de crayon long de quelques

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Centimètres, ou un petit bout do bois arrondi, etc., qu'il suffit d'enfoncer d'environ îî centimètres pour obtenir une obturation parfaite. Le colpeurynter peut être introduit à l'aide des doigts seuls, ou bien on l'insinue sur deux doigts conducteurs, avec une pince à mors assez longue, une pince à polypes ou la pince œsophagienne de Savigny, etc. Une fois qu'il est rempli, le tampon reste ordinairement de lui-même au fond du vagin; s'il montre quelque tendance à s'échapper, on le fait maintenir avec deux doigts par la sage-femme, et si cette manière d'agir parait impraticable à la longue, on introduit au devant du tampon une éponge du volume d'un œuf d'oie, et l'on fixe le tout au moyen d'un bandage en T.

A défaut de charpie on peut pratiquer le tamponnement avec des pièces de linge. Voici le procédé indiqué par llolst(l) : Des pièces de vieux.linge, de 10 à 25 centimètres carrés, sont trempées dans de l'eau froide, exprimées et pliées deux fois, de façon à former de petites compresses carrées qui présentent quatre couches superposées. On roule ces compresses et on les pousse dans le vagin. Afin de ménager l'orifice vaginal, tout en permettant aux doigts de pénétrer assez profondément pour bien remplir les culs-desac, ce qui est indispensable, llolst se sert d'un 'spéculum long de 3 centimètres, qu'il applique à l'entrée du vagin. Après avoir introduit les compresses, on les déroule, sans les déplier tout à fait, et l'on en remplit tout le'vagin, en les tassant avec une certaine force (?) et en ayant soin surtout de bien tendre les culs-de-sac vaginaux. Il faut tacher de rendre le tampon aussi large que possible vers l'orifice, afin qu'il prenne un point d'appui solide sur le périnée, et ne puisse pas être expulsé immédiatement du vagin. Une fois achevé, ce tampon doit donner au toucher la sensation d'une masse solide et dure qui presse sur l'orifice vaginal pendant les contractions, et remonte lorsque la douleur vient à cesser. Il est utile de fixer l'appareil au moyen d'une compresse et d'un bandage en T, ou de le faire maintenir par la sage-femme. — Nous devons faire remarquer que le tampon de linge est, en raison de sa dureté, plus incommode et plus douloureux que le tampon de charpie, d'où résulte qu'il est moins bien supporté que ce dernier. — Scanzoni {i) recommande le procédé suivant : Un cylindre de toile, semblable à un condom, fermé à l'une de ses extrémités, long de 162 millimètres et large de 54, est enduit de beurre ou d'huile à sa face externe, passé sur un spéculum de Gharrière (à i valvps), ou de Kicord (bivalve), et introduit, à l'aide de celui-ci, aussi profondément que possible dans le vagin. Puis on ouvre le spéculum en exerçant une pression sur ses branches, et l'on entasse dans sa cavité, au moyen d'un bâtonnet, des boulettes serrées de charpie, trempées dans de l'eau froide, du vinaigre ou une solution d'alun; en même temps on retire peu à peu le spéculum, de façon à laisser en place le petit sac de linge bourré de charpie. Ou fixe ce tampon par un bandage en T. et l'on placi? devant les parties génitales un linge blanc pour être averti si l'héniorrhagie se renouvelle; on peut alors attendre tranquillement, ou bien que les contractions expulsent tout l'appareil, ou bien qu'une nouvelle perle nécessite une intervention active.

Le tampon de Chiari (3), qui consiste en une vessie de porc fermée par une soupape métallique, et le tampon-vessie de Wellenbergh (4) présentent beaucoup d'analogie avec le colpeurynter de Braun. •

L'emploi du tampon n'est devenu général que sous l'influence de Leroux eu France, et de YYigand et Kr. C. Naigcle en Allemagne. On ne peut guère admettre que les suppositoires utérins des anciens contenaient en germe l'idée du tamponnement; cepen-

(I) Voy. Monatstchr. f. Geburtik., t XI, IK53, p. 4ot.

tî) Scamoni, Uhrbuch der Geburtsh., 1853, p. 303. (3) Voy. Arneth, Oie geburlsliùlfluhe l'raxix, p. 15."».

i) Vov. Em. Sti-in, Réflexion* sur l'implantation de l'arriére- faix sur le col de la matrice. La Haye, 184'J, in-3\

DE l'avortement. 765

dant Paul d'Égine (i) prescrivait déjà d'introduire dans le vagin, en cas d'hémorrhagie, une éponge imprégnée de vin ou de poix. — Louise Bourgeois (au commencement du dix-septième siècle) et Pan) Portai cl) mentionnent aussi l'oblitération du vagin à l'aide de linges imbibés de vinaigre, dans les bémorrbagies survenant pendant la j,M*o>sesse et après l'accouchement. L'emploi méthodique du tampon pour arrêter les hémoirhagies des femmes enceintes a été décrit d'abord par Fréd. Hoffmann 3). A l'exemple de cet auteur, Smellie, Hœderer, Tralles et Baldinger firent usage de charpie fine rànée trempée dans de l'oxycrai, ou bien dans une solution d'alun ou de sulfate de fer. .Mais ces faits demeurèrent isolés et inaperçus jusqu'au jour où Leroux (4), chirurgien de l'hôpital de Dijon, inspiré par la lecture des écrits de Smellie, introduisit réellement le tampon dans la pratique, en établissant nettement ses indications, et donna à son emploi une extension beaucoup plus large. C'est pour ce motif que le tamponnement est nommé par quelques auteur» le moyen de Leroux. Néanmoins celte pratique était encore tout à fait inconnue en Allemagne, lorsque Wigand ,">) la recommanda de nouveau avec insistance; bientôt se joignirent à lui F. C. Naïgelc, I). \Y. H. Busch et d'autres, dout l'autorité l'emporte pleinement sur celle de quelques opposants (('»).

[Aujourd'hui la pratique du tamponnement vaginal est presque universellement adoptée en France dans les bémorrbagies graves qui précèdent ou compliquent l'avortement. Un certain nombre de médecins, tels que Chailly, lliday, Joulin, etc., préconisent la vessie en caoutchouc vulcanisé, à cause de son application facile, rapide et indolore. D'autre part, on reproche à ce tampon de ne pas s'adapter exactement aux anfractuosités que présentent le museau de tanche et les culs-de-sac du vagin, et de permettre quelquefois le suintement du sang entre sa surface polie et les parois vaginales. — Au lieu du colpeurynter de Braun, on se sert généralement de la pelolte à tamponnement vaginal du docteur Gariel, fabriquée par Galante.

Sans nier l'utilité île la vessie de caoutchouc, Stoltz lui préfère le tampon de charpie, qu'il croit supérieur sous le rapport le plus essentiel : la sûreté de l'obturation. Il a grande confiance dans le tamponnement et l'emploie dans tous les cas où il n'y a pas lieu de craindre nue hémorrhagie interne grave.]

§ 800. Lorsque des métrorrhagies dangereuses accompagnent l'ar orientent, le tampon est également indiqué tant que le col utérin n'est pas suffisamment dilaté et que l'œuf n'est pas entièrement décollé; si ces conditions existent, au contraire, on enlève l'œuf, pour arrêter l'hémorrhagie, à l'aide des doigts ou d'une petite pince courbe (comp. $ 850). Dans les trois ou quatre premiers mois, le tampon présente encore l'avantage de maintenir l'intégrité de l'œuf et de faciliter son décollement complet. (Il suffit, d'ordinaire, d'introduire une ou deux grosses éponges, pourvu qu'elles remplissent bien le vagin.)

Du quatrième au septième mois, le tampon n'est pas moins efficace pour arrêter les hémorrhagies profuses, tant que l'orifice utérin est encore peu dilaté, très élevé et fortement dévié en arrière ou vers le coté; mais lorsque cet orilice offre une dilatation de 3 centimètres et plus, qu'il est situé assez

I) Voy. Pauli .■Esin.'tîr- Opéra medica. Lu^duni, 158'J, in-8J, p. 3i>7 : « Mirifice auxiitatur sponyia m vitut aut liquida pice demersa pessahi modo adfiibita. * li, Portai, 1085, p. 13.

Cit Fréd. Hoffmann, l. IV, pars II, sert, l.cap. V, p. 120, édition de Venise et de Halle. 17.10. (I, M. I.eronx, Observations sur les perles de sang des femmes en couches et sur le moyen <le les quérir. Dijon et Paris. 1770.

(5) Wigand, Die Crburl des Uenschen, 1820, p. 177.

(0) Voy. IVxcellent mémoire sur leaampon de J. H. Kyll (Neue Zeilschrift fur Geburtsk-, t. VI, p. 230 et suiv.j.

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bas, et que la poche des eaux est facile à atteindre, il faut pratiquer la rupture artificielle des membranes, en employant, de préférence, un des instruments destinés à cet usage. Apres l'écoulement des eaux, dont la quantité relative est assez considérable à cette époque, l'utérus se rapetisse et se contracte sur le fœtus, le tiraillement des membranes cesse, et, par suite, on voit d'ordinaire l'hémorrhagie s'arrêter complètement ou du moins diminuer assez pour n'être plus dangereuse. Si l'on n'obtient pas ce résultat, et si l'extraction du fœtus n'est pas encore praticable, il faut également avoir recours au tampon, qui présente l'avantage de solliciter vivement les douleurs expulsives. Au besoin, on peut encore renforcer celles-ci en faisant des frictions circulaires ou en projetant goutte à goutte de l'éther sulfurique sur la région hypogastrique, et en administrant à l'intérieur quelques doses de teinture de cannelle.

Si, d'autre part, l'orifice est as3ez dilaté pour permettre de saisir e! d'entraîner facilement le fœtus encore peu volumineux, il faut procéder à IVxfraction, qui constitue le moyen le plus rapide pour arrêter l'hémorrhagie.

§ 807. Si la métrorrhagie continue pendant la période de délivrance. ou bien si elle ne se déclare qu'à ce moment, on cherche d'abord à opérer la sortie de l'arrière-faix, soit en exerçant des pressions sur la matrice, soit, aa besoin, en introduisant les quatre derniers doigts ou toute la main. Si l'élroitesse des voies génitales rend cette manœuvre impraticable et trop douloureuse, il faut y renoncer et avoir de nouveau recours au tampon. Une hémorrhagie iuterne assez considérable pour menacer l'existence de la femme n'est pas à craindre, même pendant la période de délivrance, jusque vers la fin du septième mois de la gestation, parce que la cavité utérine n'est pas encore assez dilatable ni assez spacieuse pour recevoir une si grande accumulation de sang. Le tampon facilite le décollement du placenta et provoque les contractions de la matrice, qu'on peut, au besoin, chercher à fortifier par des frictions sur le ventre et des aspersions d'éther sulfurique, etc. S'il se manifeste des douleurs énergiques, on attend que le pouls et les forces se soient relevés et que la femme éprouve une sensation de ténesme rectal, puis on retire le tampon, et l'oa constate d'ordinaire que le placenta est décollé et peut être enlevé facilement Dans le cas contraire, et si l'hémorrhagie continue, il faut renouveler le tamponnement.

Dans les hémorrhagies qui suivent la délivrance, des injections d'eau froide ou d'oxvcrat rendent d'aussi bons services qu'après l'accouchement à ternit (S ™).

[Stollz rejette comme inutile et dangereuse toute manœuvre tendant à extraire, à l'aid* des doigts ou d'instruments quelconques, soit l'œuf entier, soit le placenta. Lorsque tt dernier, retenu dans l'utérus, entretient une hémorrhagie menaçante, et que l'é paiement de la femme contre-indique l'emploi du tampon, il administre le seigle ergote ]

§ «68. Si l'on emploie encore d'autres moyens que le tampon dans les hémorrhagies survenant pendant la grossesse et l'avortement, c'est moins dans le bal d'arrêter la perte de sang que pour remplir d'autres indications. En cas d'érè-

DE l'avortement. 707

thisme, on administre, au début, des acides dilués, notamment 1 acide sulfuri<|iie étendu, l'eau de Rabel,etc.; si la femme est très affaiblie et disposée à la syncope, on prescrit la teinture de cannelle, seule ou associée à l'acide phosphorique (acide phosphorique dilué, 4 grammes; teinture de cannelle, 8 grammes ; à prendre par doses de 20 à 30 gouttes), ou du vin par cuillerées; on pratique sur le front et sur les tempes des lotions vineuses ou vinaigrées, etc.

Les fomentations glacées sur le bas-ventre et sur les cuisses, qui sont très usitées dans les métrorrhagies des femmes enceintes, occasionnent facilement des refroidissements ci des rhumatismes tenaces; d'ailleurs elles n'ont pas une action aussi sûre que le lainjtou. Nous rejetons aussi formellement les injections vaginales d'eau glacée (recommandées encore récemment par Seyferl) ou de vinaigre étendu d'eau, etc., car elles peuvent tout au plus amener un arrêt passager de l'hémorrhagie ; elles ont, de plus, l'inconvénient d'eutrainer les caillots qui obstruent les vaisseaux et favorisent le décol lemeut de l'œuf.

§ 8G9. Traitement consécutif. — Tout d'abord il s'agit de bien diriger la puerpéralité, comme après l'accouchement normal. Plus tard il faut combattre les suites mentionnées plus haut (§ 855) en remplissant les indications qu'elles présentent; si la femme reste anémique et débilitée, il y a lieu d'appliquer la médication analeptique (séjour à la campagne, ferrugineux, bonne alimentation, régime lacté, etc.). Lorsque ravortement est suivi de pertes de sang répétées, il faut tout d'abord soupçonner que des portions d'œuf ont été retenues et procéder, pour établir le diagnostic, à une exploration minutieuse. Si le doigt ne peut plus être introduit dans l'utérus suffisamment fixé, on dilatent préalablement le col au moyen d'éponge préparée ou de laminaria. Les restes de l'œuf, si l'on en découvre, seront enlevés comme il est dit § 859.

Breslnu (1) appelle avortement incomplet les cas d'avortement où une partie seulement de l'œuf a été expulsée, tandis que l'autre partie reste dans l'utérus, sous forme de fragments tantôt grands, tantôt plus petits. De pareils restes de l'œuf entretiennent alors des hémorrhagies répétées, l'écoulement d'un liquide mucuso-sanguinoleut ou purulent, des douleurs intermittentes (contractions), une sensation de pesanteur et de malaise dans le hassin quand la femme se tient debout ou marche; peu à peu se développe ainsi une anémie excessive avec toutes ses conséquences, ou bien on voit apparaître des phénomènes de septicémie on de pyémie. La thérapie ne peut avoir qu'un but essentiel : ienlecement des reliquats de l'avortement. S'il ne réussit pas à opérer cet enlèvement avec les doigts (d'après le procédé indiqué § 859), Hrcslau se sert d'une pince à mors, longue de 23 centimètres, construite par Lûer, qu'il introduit sur la face palmaire de l'index, l'utérus étant bien fixé; il enlève les fragments plus ou moins solidement adhérents, soit par traction directe, soit en imprimant à l'instrument des mouvements de torsion. Cette extraction ne réussit pas tout entière du premier coup : il faut introduire la pince cinq à six fois, et l'opération peut prendre dix minutes et plus jusqu'à ce que l'utérus soit complètement vidé. I/C traitement consécutif consiste principalement dans l'administration d'une infusiou de seigle ergoté et dans l'application de douches utérines froides, pour amener rapidement la contraction et l'involution de la matrice (2).

(1) Breslau, Zur Lehre vom unvolkommenen Abortus (Wiener medicinische Presse, vol. XL. XI. I et X.LII, et tirajre à part. Zurich, I8»ltî).

(2) Voyez aussi Prieslky, Transactions of the London obstétrical Society, vol. III; —Paul Creuser, Flos's Zeitschrift fïtr Metlicin, Chirurgie und Ceburtshùlfc, BamI VII, p. 232.

DE LA GROSSESSE VICIEUSE

§ 870. Pour détruire la disposition à l'avortement, on cherchera d'abord à rétablir l'état normal dans l'organisme entier, et, particulièrement, à supprimer radicalement toutes les anomalies que présente la sphère génitale. Le relâchement et l'atonie de la matrice, qui sont une conséquence si fréquente de l'avortemcnt, surtout après les inétrorrhagies abondantes, réclament l'emploi des eaux minérales ferrugineuses (Pyrmont, Schwalbach, Franzensbad, Elster [Forges, Cranzac,Bussang,Orrezza], etc.)(i), soit à l'intérieur, soit à l'extérieur (notamment sous forme de bains de siège et de douches utérines ascendantes). Dans les engorgements utérins, et dans tous les cas où les parois de la matrice se montrent rigides, ou bien s'il existe une disposition à la stase veineuse abdominale, à la constipation ou aux liémorrholdes, on fait mieux d'avoir recours aux eaux minérales résolutives, parmi lesquelles celles d'Ems ont acquis une réputation particulière. S'il y a lieu d'admettre que la mort habituelle est causée par la syphilis de la mère ou du père, il faut que ceux-ci se soumettent à un traitement mercuriel sévère. Les inflexions, les affections catarrhales de l'utérus, etc., doivent être également traitées selon les règles de l'art. Pendant tout le traitement, les malades doivent renoncer complètement au coït et éviter tout ce qui peut exciter l'orgasme vénérien, tout en observant un régime capable d'affermir et de fortifier leur santé générale.

$ 871. Si la conception a lieu de nouveau au bout de six mois ou d'un an, il faut que la femme renonce encore complètement aux rapports sexuels, et qu'elle observe strictement toutes les règles hygiéniques qui s'appliquent à la grossesse en général; il est surtout nécessaire qu'elle évite avec soin tout ce qui peut devenir une cause d'avorlement, aux époques menstruelles et vers le moment de la gestation où elle a avorté précédemment. Si elle a déjà fait plusieurs fausses couches, il est indispensable qu'elle partie une position horizontale pendant l'époque correspondante de la grossesse actuelle, car l'expérience enseigne (unie dêcubitus horizontal obserrè pendant linéiques mois, commencé environ quatre semaines avant le moment de l'avortement habituel, et continué au moins aussi longtemps après, est le moyen le plus efficace pour éviter le renouvellement de l'accident. Si, dans cette période, la femme est tourmentée par des flaluosités intestinales et par la constipation, elle se trouve bien de l'emploi de quelques lavements, soit d'eau froide, soit émollients et mucilagineux (décoction de farine de lin ou de gruau d'avoine avec addition d'une à deux cuillerées d'huile d'olives; ou bien, au besoin, eau de savon). S'il existe des symptômes marqués d'anémie et de débilité, il y a lieu de prescrire des aliments substantiels mais faciles à digérer, et les préparations ferrugineuses peu excitantes ( teinture de malate de fer (w2), laetate de fer); tandis que l'état contraire, c'est-à-dire la pléthore ou la surexcitation du système circulatoire, indique une alimentation moins nourrissante, surtout végétale, des boissons rafraîchissantes, diluantes, et particulièrement la saignée du bras. Le chlorate de potasse à l'intérieur a été souvent utile pour prévenir l'avortement dans des cas de ce genre. On doit

(I) Voy. Dictionnaire général des eaux minérales et d'hydrologie médicale. Paris, I8tî!). (ij Voy. 0. Réveil, Formulaire raisonné des médicaments nouveaux. Paris, t86i, p. 41.

DE LAVORTEMENT.

chercher, en oulrc, à soutenir la bonne humeur el la patience île la femme. Si, malgré toutes les précautions, des prodromes d'avortement se manifestent, il faut tenir la conduite prescrite § 857. Si Ton réussit, au contraire, à amener la grossesse jusqu'à son terme normal, on est autorisé à croire que la disposition à l'avortement est détruite et que cet accident n'est plus à craindre dans la suite, à moins que des causes nouvelles ne viennent le provoquer.

Hohl regarde le sulfate de quinine comme un remède précieux dans les maux de reins et les frissons qui précèdent assez souvent l'avortement; il ajoute qu'il a tiré de bons effets de l'emploi de ce médicament, administré pendant la grossesse comme moyen prophylactique chez des femmes qui avaient avorté plusieurs fois à la même époque ou même à des époques différentes de la gestation. Nous avons aussi observé plusieurs fois l'action favorable de la quinine dans des cas analogues. Le chlorate de potasse est surtout préconisé par les Auglais comme moyen prophylactique de l'avortement. Simpson va jusqu'à déclarer que dans les cas où ce résultat favorable n'a pas clé obtenu, il faut en accuser la dose insuffisante du remède; il veut qu'on en donne 12 décigrammes trois fois par jour.

.4 fortement et hèmorrfiagies utérines dans les sept premiers mois. Desormeaux. De abortu. Paris, 1X11, in-4\

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DE LA GROSSESSE VICIEUSE