CHAPITRE IV

ACCGWCIIEMENT PRÉMATURÉ, MÉTRORRIIAGIES SURVENANT DANS LES TROIS DERNIERS MOIS DE LA GROSSESSE, ET PARTICULIÈREMENT HÉMORRHAC.1ES RÉSULTANT DE L'iM- PLANTATION VICIEUSE DU PLACENTA.

§ 872. Plus la grossesse est avancée, et plus la marche de l'accouchement prématuré ressemble à celle de Paccouchement à terme. On observe seulement, d'ordinaire, que l'expulsion se fait plus rapidement et plus facilement, toutes choses égales d'ailleurs, parce que le corps du fœtus est plus petit et plus mou, notamment en ce qui concerne la tête. Il suit de là que les soins hygiéniques et le traitement, s'il se présente quelque anomalie, sont les mêmes dans l'accouchement prématuré que dans l'accouchement à terme. L'enfant né prématurément réclame des soins particuliers. Pour conserver sa frêle existence, on l'enveloppe, immédiatement après le premier bain, dans des langes de laine chauds; on l'entoure de boules chaudes et l'on recommande à sa mère de le prendre souvent auprès d'elle dans son lit, où il trouve la chaleur animale, qui est relie qui lui convient le mieux. Des bains de lait chaud ou de décoction de pieds do veau, administrés plusieurs fois par jour, remplacent avantageusement les bains animaux, qui ont été recommandés par quelques auteurs, mais qu'il n'est pas facile de se procurer. Il faut faciliter l'allaitement par tous les moyens possibles; si l'enfant est encore trop faible pour tetcr, on lui instille de temps en temps quelques cuillerées de lait de vache chaud, étendu d'eau et édulcoré avec du sucre de lait; on tâche en même temps de lui donner cette boisson à l'aide d'un biberon. De cette façon, on l'exerce du moins à faire des efforts de succion, et il finit souvent encore par prendre le sein, seul mode d'alimentation qui, dans la plupart des cas, permette de le conserver.

§ 873. Lorsque des mélrorrhagies se déclarent dans les trois derniers mois de la grossesse par suite du décollement partiel du gâteau placentaire, leur degré de gravité et leur traitement dépendent surtout du mode d'insertion du placenta et varient notablement, selon que cette insertion est normale ou ri rieuse.

§ 874. Lorsque le placenta occupe son siège normal dans la cavité utérine, les causes de son décollement partiel sont celles que nous avons indiquées § 845; nous renvoyons donc à cet endroit pour éviter les répétitions. L'hémorrhagie est abondante quand une portion considérable du placenta s'est détachée, et quand la cause efficiente a produit une séparation violente et subite entre des parties bien vivantes, tandis qu'un décollement peu étendu, ou qui n'a lieu qu'après la mort du fœtus, n'entraîne habituellement qu'une perte minime. Dans le premier cas, la métrorrhagie est réellement dangereuse; dans le second, elle s'arrête souvent spontanément, pourvu que la femme se tienne tranquille; et, si le fœtus vit encore, la grossesse continue sans encombre jusqu'à son terme normal.

MÉTItORRHAGIES SURVENANT DANS LES TROIS DERNIER* MOIS. 77 i

§ 875. Dans quelques cas très rares, l'hémorrhagie est interne; ceci arrive lorsque le placenta n'est décollé que par sa partie centrale, tandis que son bord reste partout adhérent. Pendant les premiers mois ces métrorrhagies internes ne causent souvent aucun préjudice, tandis que vers la fin de la grossesse elles peuvent entraîner une anémie très prononcée et même la mort, sans que les contractions se déclarent. Dans ce cas, la femme se plaint d'un sentiment de tension et de douleur sourde dans la matrice; cet organe se tuméfie et augmente de volume, la malade éprouve une sensation de chaleur dans le bas-ventre, la face pâlit, le pouls devient de plus en plus petit, faible et fréquent, l'affaiblissement va rapidement jusqu'à la syncope, et la mort survient sans qu'on puisse constater aucun signe extérieur d'hémorrhagie, ou bien il s'échappe encore tout à coup une masse de sang coagulé. Mais ces cas sont heureusement d'une rareté extrême.

Desormeaux admet que le sang n'est pas retenu par l'adhérence du placenta ou des membranes avec les parois de la matrice, mais par la pression de la téte du fœtus sur le col ou par la présence d'un caillot très adhérent au niveau de l'orifice interne.

Des hémorrhagies internes ayant occasionné la mort dans les derniers temps de la grossesse ont été observées par Coley et de la Forterie, Thompson et d'autres. Baudelocque neveu a étudié cette question avec un soin tout particulier (1).

§ 876. Le traitement des hémorrhagies survenant dans les trois derniers mois, sans implantation vicieuse du placenta, exige, tant qu'elles sont modérées, le repos dans le décubitus horizontal, le calme de l'esprit, le régime froid, les boissons acides, les aliments peu excitants et faciles à digérer. Mais lorsque la perle provoque des symptômes d'anémie et d'épuisement, il faut sur-le-champ tamponner avec soin. Cependant le tamponnement n'est pas un moyen aussi sûr dans cette période que durant la première moitié de la grossesse, car on a observé parfois, dans des cas où le relâchement et l'atonie de la matrice atteignaient un haut degré, que les symptômes d'épuisement s'aggravaient d'une façon inquiétante pendant que le tampon était en place, et que le sang s'accumulait à l'intérieur de la matrice en assez grande quantité pour menacer la femme de la mort par anémie. Par conséquent, tant que le tampon reste appliqué, la prudence exige qu'on ne cesse pas de surveiller attentivement la matrice et l'état général de la femme, et qu'on excite au besoin les contractions de l'utérus par des frictions circulaires et des aspersions d'éther sulfurique sur l'hypogaslrc, ainsi que par l'administration de la teinture de cannelle à l'intérieur. En pareil cas, le colpeurynter rempli d'eau glacée, fréquemment renouvelée, parait préférable aux tampons de charpie et d'épongés, parce qu'il refoule mieux le sang et sollicite plus énergiquement les contractions de la matrice. Mais si l'utérus, malgré toutes ces précautions, devient plus volumineux et plus mou, et si l'on constate les signes connus d'une hémorrhagie interne abondante, il faut aussitôt enlever le tampon et pratiquer l'accouchement forcé,

(1) Yoy. Schmidl's EnajkUtpœdie der gesammten Mediiin, fasc. supplém., III, p. 237 (London med. Gai., novembre 1844). — Baudelocque, Traité des hémorrhagies internes de l'uléma. Paris, I8:U.

772 DE LA GROSSESSE VICIEUSE

comme seule et dernière ressource. C'est aussi à l'accouchement forcé qu'on doit avoir immédiatement recours dans le cas de mélrorrhagie interne dont nous avons parlé § 875. Si les bords de l'orifice utérin offrent une trop grande résistance à la dilatation manuelle, il est utile d'y pratiquer de petites incisions qui permettent d'élargir l'ouverture d'une manière plus rapide, moins douloureuse et moins violente.

Dans les trois derniers mois, lorsque des contractions surviennent pendant 'hémorrhagie, et amènent l'accouchement prématuré, il faut traiter la perte comme celles qui compliquent l'accouchement à terme (§§ 780 et 781).

| 877. Pendant la seconde moitié de la grossesse, les hémorrhagies les plus dangereuses sont celles qui résultent de Y implantation vicieuse du placenta: cet organe se trouve alors inséré sur l'orifice interne ou dans son voisinage; il est, par conséquent, placé au devant du fœtus, d'où le nom de présentation du placenta, placenta prœria, qu'on donne également a l'anomalie qui nous occupe.

Lorsque le placenta inséré sur l'orifice interne le déhorde dans toutes les directions, de telle façon qu'en pratiquant le toucher au moment où la dilatation est assez avancée on ne rencontre à l'orifice que du tissu placentaire, on nomme cet état implantation complète ou centrale, tandis que V implantation est dite incomplète lorsque l'orifice n'est recouvert que par une portion du placenta peu éloignée du bord de ce dernier.

Si, au contraire, le placenta n'est implanté que tout près de l'orifice, de telle façon que son bord atteint ce dernier, mais sans le recouvrir, on dit que Vinsertion est latérale, ou marginale. Comme, dans ce cas, l'hémorrhagie ne se déclare, en général, qu'au début du travail, il est plus rationnel d'étudier l'implantation marginale en même temps que les pertes survenant pendant l'accouchement ; c'est ce que nous avons fait ^ 770 et suivants.

Nous ne parlerons donc, dans les pages qui vont suivre, que de l'insertion plus ou moins complète du placenta sur l'orifice interne.

Quelques auteurs n'entendent par implantation centrale que [celle où le centre même du placenta correspond au milieu de l'orifice utérin (implantation centre pour centre); mais si l'on considère combien de semblables cas sont rares, on conviendra que ces auteurs vont évidemmment trop loin. D'autre part, ceux-là se (rompent également qui nient la possibilité de l'insertion complètement centrale, car elle a été démontrée par des autopsies [i).

§ 878. L'insertion du placenta sur l'orifice interne compte parmi les erreurs les plus funestes de la nature. Les mêmes actes vitaux — qui sont destinés à ouvrir au fœtus l'accès du monde extérieur, et qui donnent à la femme l'espoir de serrer bientôt dans ses bras l'enfant qu'elle a porté plus ou moins péniblement dans son sein — entraînent le plus souvent la perte de la mère et de son fruit, si l'art n'intervient pas en temps opportun pour les secourir tous les deux.

(I) Voy. Huter et Kickcr, Seue Zeitschrift fur Geburhkunde, Band XIV, p. 132.

IMPLANTATION VICIEUSE DU PLACENTA. 773

A partir de l'époque où l'existence de l'implantation vicieuse du placenta a été reconnue, cette anomalie a attiré l'attention des accoucheurs plus que toutes les autres complications de ta grossesse et de l'accouchement. De nos jours encore, on s'ellorce •le toutes parts de perfectionner le traitement de cet accident dangereux, ce qui fait que la littérature médicale possède un nombre très considérable de documents sur le placenta prœvia.

Guillemeau et Mauriceau font déjà remarquer que l'on trouve parfois le placenta sur l'orifice, mais ils croient qu'en pareil cas l'organe, primitivement inséré plus haut, s'est décollé et est tombé sur le col; ils conseillent de l'extraire avant le fœtus. Quelques autres auteurs anciens, tels que Portai, Peu, etc., semblent avoir vaguement entrevu l'existence du placenta prtevia, mais c'est P. G. Schacher, professeur de médecine à Leipzig, qui a donné, le premier, la démonstration anatomique et scientilique de l'implantation du gâteau placentaire sur l'orifice. Cet auteur, en autopsiant > 1 709) une femme morte d'hémorrhagie pendant sa grossesse, trouva le placenta, très grand et très épais, sur le segment inférieur de l'utérus ; il s étendait plus haut en avant qu'en arriére et obturait complètement le col et son orifice. Schacher ajoute : « et ce placenta tu ait sans nul doute pris racine (tans cette partie de l'utérus des les premiers temps de la grossesse, car il n'était pas décollé, mais il adhérait si solidement à la matrice et au bord de l'orifice interne, qu'on ne poucait le séparer sans un certain effort (1) .» — J. A. Friederici (de Hambourg), sans citer la thèse de Sciler, parle très explicitement du siège du placenta sur l'orifice; il ajoute, à propos de l'opération qu'indique cette anomalie : « Si l'on perce le placenta par son milieu, il s'écoulera une grande quantité de sang provenant tant de la mere que de l'enfant, et ce dernier ne sera que rarement conservé; — si l'on décolle d'abord complètement le placenta, pour ienlecer avant le fœtus, la vie de celui-ci ne sera pas moins menacée, parce que le cours du sang se trouvera entravé pendant assez longtemps. — Le meilleur procédé consiste donc à décoller d'abord le placenta d'un côté avec beaucoup de précaution, à extraire ensuite le fœtus par les pieds et à séparer enfin doucement la partie du placenta qui reste encore adhérente (i) .» Ce passage important démontre que dès cette époque on avait à Strasbourg des vues très justes sur le traitement de l'hémorrhagie qui résulte de l'implantation vicieuse du placenta; ce fait est confirmé par une autre thèse publiée deux ans auparavant dans la même ville (3). Levret, Smellie et Kœderer sont les premiers auteurs qui exposent le sujet qui nous occupe, dans leurs traités d'accouchements.

$ 879. L'implantation vicieuse du placenta est une cause d'hémorrhagic dans la seconde moitié de la grossesse, parce que le segment inférieur de la matrice se développe et s'étend surtout pendant cette période et fait subir des tiraillements aux portions placentaires qui y sont insérées; il en résulte que les vaisseaux qui partent de l'orifice et des régions avoisinantes se rompent, ou bien cjue des influences dynamiques et mécaniques très légères suffisent pour amener une solution de continuité. Par suite, la grossesse n'atteint pas, d'ordinaire, son terme normal; cependant les exceptions à cette règle ne sont pas rares. Dans les cas où la perle ne se déclare qu'au début de l'accouchement à terme, il faut admettre, ou bien que les vaisseaux utéro-placeutaires ont joui d'un degré exceptionnel d'extensibilité et de résistance, ou bien que les modifications phy-

(t) Yoy. Dissert, inaug. de placentœ utertnœ morbis, quant sub prœsidio Polycarpi Golttieb Schacheri, etc., defendet Jacob Christ. Setlerus. Lipsiœ, 170'J, in-4% >! H, p. 13-15, et g 17.

(2) J. A. Friederici. Dissert, inaug. med. de uterina gravidarum hœmorrhagia. Argentorati, 1732, % 13 et suiv.

(3) Bruoneri (Helv.) Dissert, de parlu prœternaturali, ob situm placentœ supra orific. intern. uteri. Argent., 1730, in-i".

774 DE LA GROSSESSE VICIEUSE

siologiques de l'orifice interne et des parties avoisinantes se sont produites beaucoup plus tard que d'ordinaire, etc. Habituellement l'hémorrhagie commence au septième ou au huitième mois, et surtout dans le courant du neuvième ou do dixième; d'abord elle est faible et s'arrête pendant quelques jours et même pendant quelques semaines, mais dans la suite elle devient de plus en plus fréquente et copieuse. Dès que les contractions se déclarent, elles augmentent d'une façon notable l'intensité de la perte, car en effaçant le col et en dilatant l'orifice, elles décollent une portion du placenta de plus en plus étendue; le sang s'écoule alors par saccades. En général, les douleurs sont faibles; il eti résulte que la dilatation de l'orifice ne fait que des progrès très lents; celte lenteur du travail augmente encore le danger lorsque la perte est continue. Aussi la mort esl-elle presque inévitable, si l'art n'intervient pas; et ce n'est que dans des cas très rares qu'on voit les seuls efforts de la nature amener une terminaison de l'accouchement favorable pour la mère ; dans ces cas, tantôt le placenta précède le fœtus, tantôt il le suit. Quelquefois la mort survient encore quelques heures après l'accouchement, bien que la perle soit complètement arrêtée et que U femme semble s'être remise de l'épuisement produit par l'hémorrhagie et par le travail. Voici, selon toute apparence, la cause principale de cet accident : une fois l'utérus complètement vidé, le sang, dont la masse tolale est déjà réduite, afflue en trop grande abondance vers les vaisseaux du bas-ventre débarrassés de la pression qu'ils subissaient; il s'ensuit que certains organes importants, el notamment le cœur et le poumon, sont privés du stimulus nécessaire à l'exercice de leurs fonctions. Dans ce cas, les femmes succombent à la paralysie du ovur et du poumon, après une agonie de quelques minutes, caractérisée par une anxiété très vive et un sentiment d'oppression, mais, le plus souvent, sans perte de connaissance (1).

Des cas de placenta prœvia, terminés par les seuls efforts de la nature, avec expulsion du placenta avant le fœtus et conservation de la mère, sont rapportés par Walter James (2), Gower (3), Pilloy (4) el d'autres.

£880. Diagnostic. — Le premier soupçon d'une implantation vicieuse du placenta est éveillé par l'hémorrhagie qui, dans l'un des derniers mois, se déclare en quelque sorte spontanément, ou du moins presque toujours sans causes appréciables; est faible au début el s'arrête bientôt, mais se répète au bout de quelques jours ou de quelques semaines avec une intensité toujours croissante. Plus la grossesse approche de son terme, plusles perles deviennent abondantes; dans quelques cas, la quantité de sang qui se précipite, dès la première fois, hors des voies génitales, peut être évaluée de 500 à 1000 grammes. Le toucher, qui doit être pratiqué avec beaucoup de précaution, révèle les laits suivants : le segment inférieur de la matrice est très épais et remarquablement ramolli

fl) Voy. N. Zritschr. f. Geburtsk., t. XIV, p. 135. — Holst, Dtr vorliegerule Mutterkvchcn, cte^ (Monalsschr. f. Geburtsk., t. Il, p. 346). (2» Voy. London mrdic. Iteftort., vol. XXIX, mai 18*28. (3) Voy. Lancel, octobre 1831.

(i; Voy. Gai. méd. de Paris, 1837, n" 17.

IMPLANTATION VICIEUSE DD PLACENTA. 775

à l'endroit où s'insère le placenta ; on ne sent aucune partie fœtale, ou on ne la perçoit que vaguement, bien que la tête se présente d'ordinaire ; la portion vaginale du roi est élevée; les lèvres du col sont tuméfiées, boursouflées; le col est flasque, et comme il est le plus souvent béant, le doigt y rencontre le tissu placentaire, reconnaissante à sa consislance spongieuse, et qui fait quelquefois hernie à travers l'ouverture utérine. La constatation de la présence du placenta à l'orifice est en réalité le seul indice qui permette de poser un diagnostic certain. Le bas-ventre parait souvent moins distendu que d'ordinaire, parce que le placenta correspond au segment inférieur de la matrice. Dans beaucoup de cas, les contractions sont très peu douloureuses; chaque fois que l'utérus se contracte, on constate que l'écoulement du sang est plus abondant.

Il faut bien se garder de pousser le doigt trop haut à travers l'orifice, parce qu'on risquerait d'augmenter le décollement du placenta, de provoquer des contractions, d'enlever le sang coagulé qui fait office de tampon et d'aggraver ainsi l'hémorrhagie. Au surplus, l'élévation de la voûte vaginale et les caillots qui remplissent le vagin jusqu'à l'orifice utérin empêchent souvent de distinguer ce dernier; aussi faut-il, dans quelques cas, une assez grande habitude du toucher pour ne pas rester indécis sur le diagnostic. Il peut être nécessaire, pour ce motif, d'enlever d'abord les caillots accumulés dans le vagin.

Il est certain que les présentations vicieuses ne sont pas rares dans les cas de placenta praevia, ce qui s'explique par la forme de la matrice, qui n'est pas aussi nettement ovoïde que dans l'implantation normale.

Frankel, se basant sur l'observation de plus de vingt cas de placenta praevia, conteste l'opinion généralement reçue d'après laquelle l'hémorrhagie augmente pendant les douleurs et diminue pendant les intervalles. Il lut a semblé, au contraire, que l'intensité de la perte s'accroît durant le temps de repos (I).

§ 881. Malgré les efforts qui ont été faits pour découvrir les causes de l'implantation vicieuse du placenta, les explications données jusqu'à ce jour ne peuvent être regardées que comme des hypothèses qui n'élucident pas suffisamment l'étiologie de cette funeste erreur de la nature. Il est encore plus difficile de dire pourquoi les cas de placenta praevia sont, à certaines époques, beaucoup plus fréquents et, pour ainsi dire, épidémiques.

D'après Fr. B. Osiander, le placenta pnevia s'observe surtout chez les pluripares, notamment chez celles dont la matrice a été affaiblie par des grossesses successives et rapprochées, par des hémorrhagies ahondantes et par un écoulement lochial prolongé; celles dont la cavité utérine est surtout élargie et flasque vers son extrémité inférieure, ou dont le col a subi des déchirures profondes; dans ces conditions, l'œuf arrivant dans la matrice est entraîné par son propre poids et glisse jusqu'au niveau de l'orifice utérin; cette chute de l'œuf est favorisée par la marche et la station prolongées après la conception, parj'imprégnation au moment des règles, etc. (2). — Scanzoni relève aussi la fréquence|du placenta praevia chez les pluripares : il prétend que dans

(1) Frankel (E.), Beobachttmgen ûbtr Placenta prœvia (Berliner Klini$che Wochenschrift, n" 22. 1870).

(2) Fr. B. Osiander, Commentât™ de causa intertioni* placenta: in uteri orificium, ex novit circa tjenerationem humanam observationitnu et hypothesibus declarata, etc. Gottingen, 1792, in-4\

DE LA GROSSESSE VICIEUSE

beaucoup de cas ou constat* - le ramollissement et le reiàch&ment de la matrice unit à l'élargissement de la cavité utérine il). — Chiari «met une opinion analogue (2).— Kitian suppose un développement inégal de la membrane caduque, laquelle ne revêt pas toute la face interne de la matrice d'une couche uniformément épaisse, et, par suite, n'enveloppe pas l'œuf dès sa sortie de la trompe, mais lui laisse assez d'espace pour tomber vers la région de l'orifice interne (3). — Hohl admet que l'œuf passe par une éraillure de la caduque réfléchie, et que le placenta se développe plus ou moins près de l'orifice, suivant le lieu de la déchirure (4). Enfin, Holst invoque non seulement toutes les causes qui produisent le relâchement de la matrice, mais encore un étal diamétralement opposé, c'est-à-dire les contractions spasmodiques de l'utérus, qui poussent l'œuf vers le col dès son arrivée dans la cavité utérine (5).

Me! Use li '(>) s'est occupé longuement des épidémies de placenta praevia. Saitorpb, Wenzel, d'Outrepont, von lUtgen, etc., ont aussi observé que l'implautation vicieuse est beaucoup plus fréquente à certaines époques. — Nous avons eu nous-même l'occasion, il y a quelques années, de traiter, le même jour, deux cas de placenta pnevia dans noire pratique privée; nous avons été assez heureux pour sauver dans un cas la mère et l'enfant par l'accouchement forcé, et dans l'autre, toul au moins la mère, par le tamponnement.

La fréquence relative de l'accident qui nous occupe varie suivant les relevés statistiques des différents auteurs. Nous citerons les chiffres suivants : Arnelh (2* Clinique obstétricale de Vienne), 9 cas sur 6572 accouchements, c'est-à-dire 1 cas sur72ô; Klein, 15 cas sur 1 1 ilO = I sur 7f>0; Collins, 1 1 sur 16 il i = I : 1 192; M'Clintock et Hardy,

8 sur 6<i3i = 1 : 820; Maternité de Wûrzbourg, 13 sur 6139 = I : 172 (7); Hecker.

9 sur 3319 = 1 : 391 (8).

§ 882. Pronostic. — La notoriété fâcheuse qui s'attache à l'implantation îicieusc du placenta n'est malheureusement que trop justifiée, comme le démontrent les pages qui précèdent. La vie de la femme est menacée au plus haut degré par l'hémorrhagie, pendant l'accouchement même ou peu de temps après. Dans d'autres cas, ainsi que nous l'avons dit, les accouchées meurent inopinément (probablement de paralysie pulmonaire ou cardiaque), bien que la perte ait cessé, et que les forces, le pouls et l'aspect extérieur paraissent rassurants. Il faut donc être réservé sur le pronostic, même après avoir heureusement termine l'accouchement. Pendant les couches, les malades sont très accessibles ni influences épidëmiques et courent risque de succomber à la fièvre puerpérale. Du reste, la terminaison dépend beaucoup de la constitution plus ou moins vigoureuse de la femme, de son aptitude à supporter les perles de sang et les opérations douloureuses, et, notamment, de l'intervention opportune et convenable de l'art. Si l'on4est appelé assez tôt, de manière à pouvoir choisir le moment favorable pour intervenir, on réussit d'ordinaire à sauver la mère, et souvent aussi l'enfant.

(1) Scanioni, 1853, p. 386.

(2) Chiari, Braun et Spœth, A7«ni* der Gehurlsh., 1H53, p. 152.

(3) H. Fr. k.lian, Die Geburtsleltre von Seiten der Wmenschaft und Kunst, Band II, Mi.

(4) Hohl, Vortrdge ilber die Geburt des Menschen, 1845, p. 81.

(5) Holst, Der vorliegende Mutlerkuchen (Monatsschr. f. Geburtsk., Band II, p. 182). (fil Voy. Stark's Archiv f. die GehurUh. lena, Band III, 108.

(7) Vov. Arneth, Die geburtdiùlfliche Praris, etc., p. 155 et suiv.

(8) Hecker. Klinik, Band II, p. 166.

IMPLANTATION VICIEUSE DU PLACENTA

La vie du fœtus persiste, >n général, assez longtemps, môme lorsque la mère prosente déjà un degré très prononcé d'anémie. Néanmoins il ressort des observations faites jusqu'à ce jour que les deux tiers environ des enfants succombent, — soit parce que les vaisseaux fœtaux, après une perte prolongée, ne trouvent pas assez de sang maternel dans le placenta, d'où résulte que les échanges qui doivent se faire entre les deux circulations sont notablement entravés et diminués, — soit à la suite de la version et de l'extraction, — soit encore par hémorrhagie ; mais ce dernier cas doit être le plus rare, car, d'ordinaire, les vaisseaux du fœtus ne sont pas lésés par le décollement du placenta. Comme il arrive souvent que les enfants naissent avant terme et sont peu vivaces, beaucoup d'entre eux périssent encore dans les premiers jours qui suivent l'accouchement.

Les relevés statistiques d'Arneth indiquent la proportion de mortalité suivante dans l'implantation vicieuse du placenta : Sur 9 cas observés à la deuxième Clinique obstétricale de Vienne, une seule femme mourut; \ enfants naquirent vivants, mais 2 d'entre eux succombèrent au bout de quelques jours. Sur ti cas, Ramsbotbam en a vu 13 se terminer spontanément; il lit 2G fois la version, 1 fois l'application du forceps et 3 fois la perforation; il perdit 8 femmes, dont l'une de lièvre puerpérale maligne, une autre de métrite, 2 par suite d'adhérence trop solide du placenta, et les autres par hémorrfaagie. Dans les II cas de Rarstch, 9 enfants vinrent morts et G femmes succombèrent; il faut dire que 3 de ces dernières ne furent portées à l'hospice que dans un état d'épuisement extrême. — Sur les 15 cas observés par Klein, un seul se termina spontanément; 5 fois il suffit de rompre la poche, et Ton pratiqua la version les 9 autres fois; 8 enfants moururent avant de naître, l autres peu après la naissance; 2 femmes moururent, 2 tombèrent malades, mais guérirent. — Collins a perdu 2 femmes sur 1 1 ; 0 enfants naquirent vivants. — Lumpe, sur IG cas, a vu mourir 3 mères : l'une d'héinorrhagie, les 2 autres de fièvre puerpérale; 10 enfants vinrent morts; sur ce nombre 2 avaient cessé de vivre quelque temps avant le travail, i autres n'étaient pas à terme. — Les 323 cas réunis par lîolst donnent un total de 220 enfants mort-nés pour 103 vivants.

§ 883. Traitement. — Il est peu de troubles de l'accouchement où la vie de deux êtres dépende autant d'une intervention convenable et opportune, que dans l'implantation vicieuse du placenta. Il faut donc que l'accoucheur pèse attentivement les circonstances du cas spécial, et se garde également d'un empressement inconsidéré et d'une irrésolution craintive.

Quatre points essentiels doivent avant tout fixer l'attention : 1° l'abondance de l'écoulement et son influence sur la femme; 2* l'époque de la grossesse; 3° l'absence ou la présence des contractions utérines; 4° le degré de ramollissement du col et de dilatation de l'orifice.

Si l'hémorrhagie est encore très modérée, sans influence particulière sur l'état général de la mère, et si le terme de la grossesse est encore éloigné d'au moins quelques semaines, il faut d'abord faire prendre à la femme la position horizontale, tâcher de la tranquilliser, lui prescrire des boissons fraîches, acides et calmantes, des aliments faciles à digérer, peu excitants, mais nourrissants, et la soustraire, autant que possible, à toutes les influences qui provoquent facilement les métrorrhagies. Quelquefois on parvient ainsi à suspendre la perte,

"78 DE LA GROSSESSE VICIEUSE

et à gagner du temps en se rapprochant du ternie de la grossesse, ce qui constitue un avantage important.

Mais dès que l'hémorrhagie entraîne un danger imminent, le traitement diffère selon (jue des contractions se sont déclarées et ont produit un certain degré de dilatation de l'orifice, ou bien que c'est le contraire qui a lieu.

Si le travail n'a pas commencé, — que le terme soit éloigné ou rapproché, — il faut tout d'abord pratiquer avec soin le tamponnement vaginal. Il est utile, dans ce cas, de se servir du spéculum et de bourrer le vagin, jusqu'à son orifice, avec des boulettes de charpie ou de ouate qu'on maintient à l'aide d'une compresse et d'un bandage en T (§ 862). Cependant le colpeurynter, rempli d'eau glacée, agit non seulement comme un agent obturant, mais il a encore cela d'avantageux, que l'eau froide, renouvelée aussi souvent que possible, chasse mieux le sang du segment inférieur de l'utérus et provoque mieux les douleurs. Au bout de quelques heures, s'il se déclare des contractions manifestes ef un sentiment de ténesme, si bien que le tampon est en partie poussé hors du vagin et que le sang commence à s'écouler à côté de lui, il faut le retirer el s'assurer, par le toucher, des progrès delà dilatation. Le plus souvent on trouvera les bords de l'orifice ramollis et relâchés et assez écartés pour permettre l'introduction, sans danger, de la main, dans le but de compléter la dilatation et de procéder à la version suivie de l'extraction du fœtus. — Mais si l'orifice était encore trop résistant et trop peu ouvert, il faudrait, tant que la poche est intacte, renouveler le tamponnement. La même conduite est indiquée si le tampon, sans provoquer des contractions suffisamment efficaces, occasionne par son séjour prolongé un sentiment de brûlure ou un endolorissement du vagin. Ceci s'applique surtout au tampon de charpie et de ouate qui a, de plus, l'inconvénient de devenir rapidement fétide. Il faut enlever ce tampon au plus tard au bout de 24 heures, et faire plusieurs injections désinfectantes avant d'appliquer de nouvelles houlettes.

Lorsque, au contraire, une hémorrhagie profuse est accompagnée de contractions, el cpie l'orifice utérin présente des bords mous et flasques, avec une dilatation de plus de 3 centimètres, le meilleur procédé consiste, selon nous, à achever sur-le-champ la dilatation de l'orifice, à l'aide des doigts (§ 431), pour percer ensuite les membranes et amener le fœtus au dehors par la version et l'extraction. Celte manœuvre est désignée sous le nom d'accouchement forcé.

Néanmoins dans les cas où la perte a déjà entraîné un épuisement extrême, caractérisé par l'absence du pouls, la syncope et le refroidissement des extrémités, il faut tamponner d'abord soigneusement, et chercher à relever un peu les forces par des remèdes stimulants, tels que la teinlure de cannelle, la liqueur d'Hoffmann, le vin, etc., avant de procéder à l'accouchement forcé; car autrement on risquerait de voir la malade rendre l'âme pendant l'opération même.

Nous rejetons les injections froides pratiquées à l'aide d'un clvsopompe, — qui ont été préronisées tout récemment par Seyferl, — parce que le jet du liquide augmente facilement le décollement du placenta, et rend tout à fait impossible la formation de caillots obturants.

Dans ces derniers temps, l'accouchement forcé a rencontré un nombre toujours croissant d'adversaires; Seyferl va même jusqu'à prétendre que ce procédé sera bientôt rayé complètement de la liste des opérations obstétricales!

IMPLANTATION VICIEUSE DU PLACENTA

Nous mentionnerons encore le mode de traitement suivant : On transforme l'implantation ventrale en une implantation latérale, en décollant le placenta par le côte où il s'étend le moins an-dessus de l'orifice; puis on rompt les membranes à cet endroit, et si le fœtus se présente par une de ses extrémités, on abandonne le reste de l'accouchement à la nature. Ce procédé parait convenir surtout pour le cas où le fœtus est déjà mort ; il a été recommandé d'abord, en Allemagne, par Credé (1), et décrit longuement par Coben (2), qui en réclame la priorité; liâmes Çl), en Angleterre, prétend également qu'il l'a indiqué dès l'année 1817. Ces auteurs s'appuient sur un fait démontré par l'observation : l'hémorrhagie s'arrête parfois après le décollement complet «l'un des bords du placenta, résultat qui est dû, sans doute, eu majeure partie, à ce que les vaisseaux ûléro-placentaires cessent de subir le tiraillement qui entretenait la perte.

§ 884. Exécution de l'accouchement forcé. — Comme nous avons déjà indiqué (§§ 431 et suiv.) la manière de pratiquer la dilatation artificielle du col, nous ne parlerons ici que des précautions particulières que réclame l'implantation vicieuse du placenta.

Fendant les efforts de dilatation il faut se garder d'enfoncer les doigts plus profondément qu'il n'est absolument nécessaire, afin de réduire le décollement du placenta à une aussi petite élendue que possible. Il faut chereber de plus à obtenir la dilatation sans aucune violence, en ménageant les bords amincis de l'orifice, car en les décbiranl on pourrait occasionner une hémorrhagie consécutive très abondante qu'il serait difficile ou même impossible d'arrêter. En effet, lorsque le placenta est implanté sur l'orifice, les vaisseaux avoisinants sont d'ordinaire très développés, et les contractions du col et du segment inférieur sont trop faibles, après l'accouchement, pour comprimer suffisamment ceux d'entre eux qui ont été rompus. Heureusement, dans l'implantation centrale, le col est habituellement très mou et très fiasque, soit en raison de Phémorrbagie, soit encore, et principalement, parce que la présence du placenta entraîne un développement et un ramollissement plus considérables du segment inférieur; il en résulte que la dilatation artificielle à l'aide des doigts s'effectue d'ordinaire assez rapidement, sans difficulté particulière et sans risque de déchirure.

Une fois l'orifice suffisamment élargi, on insinue doucement la main dans la cavité utérine en passant par le côté où le placenta se trouve déjà le plus décollé, puis on rompt les membranes à l'endroit où se trouvent les pieds, on saisit ces derniers, ou seulement l'un d'eux, et Ton fait la version et l'extraction. Pendant cette manœuvre, la main de l'accoucheur, puis les hanches, les épaules et enfin la téte du fœtus font successivement l'office d'un tampon, de sorte qu'il ne s'écoule souvent que peu de sang, et qu'on n'est pas obligé de précipiter l'extraction une fois que les fesses sont engagées dans la cavité pelvienne. Or il est très avantageux de procéder avec une certaine lenteur, parce que la déplétion trop brusque de la matrice provoque facilement des phénomènes de collapsus qui peuvent devenir mortels en raison de l'épuisement con-

(1) Voy. Yerhandl der Geulttch. fùr Geburhhùlfe m Berlin, fasc 7, 1853. — Credé, Klin Vorlràge ùber GtburUh., p. 200 et 2-15-20*.

(2) Cohen, Meine Méthode bei Placenta pravia centralis (Monatsschr. f. Geb., Ban.l V, 1855, p.24lj.

(3) Voy. Mert. Times et Lancel, décembre 1855.

DE LA GROSSESSE VICIEUSE

sidérable où la femme se trouve souvent avant l'opération. Bien que la tète se présente d'ordinaire, il ne sera pas souvent possible, à cause de son élévation, de la saisir directement avec le forceps, au lieu de faire la version pelvienne. Si les fesses se trouvent au détroit supérieur, il suffit de dégager un pied et de s'en servir pour faire l'extraction.

Kilian, Scauzoni et d'autres conseillent, même dans les cas d'implantation central, du placenta, de faire de petites incisions aux bords de l'orifice, afin de le dilater plus rapidement et avec moins d'efforts; ils n'ont pas réfléchi que dans ce cas les vaisseau les plus rapprochés de l'orifice sont très volumineux et que, vu la laxité des tissus, les incisions peuvent donner lieu à des déchirures étendues et, par suite, à des pertes abondantes. Du reste, tout praticien qui a opéré quelquefois l'accouchement forcé d'après les indications rationnelles, sait fort bien que le cercle de l'orifice est alors très mou et très souple, de sorte que la dilatation complète s'effectue le plus souvent, sans effort, au bout de quelques minutes, et qu'il n'y a aucune nécessité de faire des incisions, comme cela peut arriver quand le siège du placenta est normal. D'autre part, aussi longtemps que l'orifice, à peine dilaté, offre des bords durs et résistants, cen'esl pas l'accouchement forcé, mais le tampon qui se trouve indiqué.

Nous avons vu plus haut, §878, que dès l'année 1732 Friederici a blâmé, avec raison, les deux méthodes anciennes, qui consistent à perforer le centre du placenta avec la main pour arriver aux pieds du fœtus, ou bien à extraire le placenta axant l enfant De nos jours, la première de ces méthodes a été de nouveau préconisée par Einsnianu, Lôwenhardl et d'autres, et la seconde, par Simpson (d'Edimbourg). Nous avon> rapporté ailleurs les débats intéressants des accoucheurs anglais sur la doctrine île Simpson, et donné eu même temps une réfutation complète de cette doctrine (t). D'autre pari, llohl a apprécié à sa juste valeur le procédé de Emsinann et l.ôwenhardt (2).

§ 885. Après l'extraction de l'enfant, il faut sur-le-champ enlever le placenta, à moins qu'il ne suive immédiatement, ce qui arrive d'ordinaire. Dans la majorité des cas, il est bon de pousser aussitôt dans le vagin quelques injections d'eau froide ou de vinaigre dilué, car, même en admettant que le fond et le corps de l'utérus se soient energiquement rétractés, le segment inférieur, qui ne jouit pas d'une contraclilité aussi prononcée, continue assez souvent de donner lieu à l'écoulement d'un filet de sang. Si les injections ne suffisent pas pour arrêter l'hémorrhagie, ce qui arrive surtout lorsque l'orifice a été déchiré, il faut introduire une grosse éponge imbibée de vinaigre jusqu'au col, et 1 * tenir solidement appliquée pendant quelque temps. Ou laisse ensuite cette éponge en place durant quelques heures et on ne la retire que lorsqu'on peut compter que la perte ne se reproduira pas. Il faut en même temps surveiller attentivement l'état delà matrice, et empêcher qu'elle ne se dilate de nouveau, en la comprimant, d'abord avec les mains, et, plus tard, à l'aide d'un bandage- Du reste, la compression du bas-ventre (§ 79'J) est très utile dans le cas qui nous occupe, ne fût-ce que pour prévenir les suites fâcheuses qui résultent de U déplétiou subite de l'utérus. Si la femme restait pendant longtemps sans pouls, on pourrait encore faire la transfusion du sang.

Pendant et après l'accouchement, on n'administre les médicaments internes que pour exciter et relever l'activité, profondément déprimée, du système ner-

(1) Voy. SchmiJCs Encijdop. d. ges. Med., vol. supplément IV. Leipzig I8tf,p.3ilct roh-

(2) Hohl, Vortràge ùber die Geburt des Menschen, 1815, p. 116 et suiv.

IMPLANTATION VICIEUSE DU PLACENTA

veux. On donne, dans ce but, les éthers, la teinture de cannelle, l'acide phosphorique, quelques cuillerées de vin, etc. Pour hâter la réparation du sang, on prescrit du bouillon avec du jaune d'œuf, et d'autres boissons nourrissantes.

| Voy., p.<>38, le tableau synoptique du traitement de l'hémorrltagie dans les derniers temps de la grossesse et pendant l'accouchement.]

Accouchement] prématuré. — Hémorrltagies utérines dans les trois derniers mois.

Placenta prœvia.

Busch (Gab.). Von den Mutterblutflussen wahrend der Schwangerschaft und Geburl uud von dem Silz des Mutlerkuchens auf de m Muttermunde. Wûrzburg, 1 S 1 7 , iu-8°. Michels [C. Ph.). De partu proplcr prœviatn placentam prœter nat. Bhodop, 1823,

in-8»,

Wenzel(C). Bemerkungen ûber die Aushildung der Placenta an dem unlern Theil der Kihàute und den liefern Stellen des Utérus, und uber ihren Sitz an der vordern innem Wand dièses Organs Géra, deutsche Zeitschr. f. Geburlsk., Band I, 1827, p. 70).

Osius (C Ad. G.). De placenta prœvia. Marburg, 1831, in-i".

Godron (Dom. Alex.;. De l'implantation du placenta sur l'orifice interne du col utérin. Diss. inaug. Strasbourg, 1833.

Duparcque. Recherches sur l'époque de la grossesse à laquelle se manifestent les hémorrltagies dans les cas d'insertion du placenta sur le col (Journ. général de médecine, 1835).

Trefurt (/. //. Chr.). Abbandlungen uud Erfabrungen aus dem Gebiete der Geburtslt. u. d. VVeîberkrankh., lrs décade. Gœttingen, 1841, p. 206 et suiv.

Lumpc. Zur Bchandlung der Placenta prœvia (Zeitschr. d. Wiener Aerzte, t. 111, p. 2, et Wiener med. Wochenschr., 1852, p. 32-31).

Seyfert {B.). Der aufsitzende Mutterkuchen und seine Behandlung (Pragcr Vierteljahrsschr., ÎO* année, 1852, t. III, p. 81 et suiv.).

Holst (/.). Der vorliegendc Mutterkuchcu insbesondere, nebst Unters. ûber den Bau des Mutterk. im Allgem., etc. (Jlonatsschr. f. Geburlsk., Band 111, p. 81 et suiv., et t. III, p. 31).

Jacquemier. De la source de l'héinorrhagie dans le décollement partiel du placenta (Gaz. hebd., 1851).

Rau {Rob.). Diss. inaug. Beitrag zur Literatur und Anatoinie der Plac. prœvia. Giesscn, 1855.

Barnes {Bob.). The physiology and Treatment'of placenta prœvia. Lond., 1858.

Sirélius (d'Helsingfors). Du placenta prœvia, sa nature et son traitement. Helsingfors, 1801 (Arch. gén. de ntéd., 1801, 5« série, t. VIII, p. 292, U3, planche).

Read (William). On placenta prœvia, its history and treatment. Philadelphia, 1801.

(ireenhaUjh (Bob.). Practical remarks upon the treatment of placenta prœvia with illustrative cases (Trans. of the obst. Soc. of London, 1805, vol. VI, p. 1 iO and 188).

Michalon (Lucien). Des insertions vicieuses du placenta et des indications qui en découlent. Thèse de Paris, 18GJJ.

Durrnty (J. B.). Étude sur les insertions vicieuses du placenta. Th. de Paris, 1872.

De l'anesthésie des femmes en travail, produite par les inhalations

de chloroforme.

§ 880. L'emploi prudent des inhalations de chloroforme pendant le travail constitue, dans certains cas, un moyen précieux pour prévenir la surexcitation du système nerveux par l'acte môme de la parturition ou par les opérations qu'il nécessite. Mais pour ce qui concerne la chloroformisation systématique de toutes les femmes en travail, entreprise dans le but de supprimer ou d'atténuer notablement la douleur, nous la rejetons comme une pratique inutile et contre nature, sans compter que le chloroforme, même employé avec modération, diminue, au moins dans quelques cas, l'intensité et la durée des contractions, et prolonge l'intervalle des douleurs, de même qu'il prédispose à des pertes de sang plus abondantes pendant la période de délivrance. Nous rappelons, en outre, que l'ivresse chloroformique rend les femmes plus difficiles à manier (less manageable) en cas d'opération, et les empêche de comprendre les avis qu'on peut avoir à leur donner sur leur position, leur attitude, sur la nécessité de pousser ou de s'abstenir des efforts d'expulsion, etc. Il s'ensuit que les inhalations stupéfiantes ne sont admissibles eu obstétricie que lorsqu'il parait utile, dans un but thérapeutique, de calmer le système nerveux des femmes en travail; c'est à l'accoucheur à décider de leur opportunité dans chaque cas particulier.

C'est le professeur Simpson (d'Kdimbourg) qui a introduit dans la pratique obstétricale l'emploi de l'éther (18i(i-18l7), et peu après (novembre 1847) du chloroforme ( I), Celte pratique trouva des partisans zélés en Angleterre et en France, et bientôt aussi en Allemagne, et peu de voix s'élevèrent pour la déconseiller.

§ 887. L'emploi des inhalations de chloroforme est principalement indiqué dans les cas suivants :

1° Quand les douleurs excitent fortement la parturiente, et que celle-ci, faisant preuve d'une sensibilité exceptionnelle, s'agite et se débat en poussant des cris, sans écouter les conseils de l'accoucheur qui l'exhorte à se calmer.

2° Quand les contractions présentent une énergie et une fréquence inusitées (§ 007).

3° En cas de spasme utérin porté au plus haut degré, et notamment quand il existe des strictures qui ne cèdent pas au traitement indiqué £ 595. 4° Dans Véclampsie.

(1) Voy. J. G. Simpson, Kssays on An iesthesia, 1 8 i'J, in-8". Réimprime dans Anaeslhetia ami Uospitalmu. Edinburgh, 1871, in-8*.