DE L'ANESTHÉSIE DES FEMMES EN TRAVAIL

58 Dans les applications de forceps difficiles, par exemple celles qui sont indiquées par une disproportion entre le fœtus et les voies génitales, par l'angustie pelvienne ou la résistance considérable «les parties molles situées a la sortie du bassin; si, en pareil cas, les femmes se montrent très agitées. Dans les cas faciles, au contraire, l'anesthésie est inutile, et lorsque l'emploi des instruments est indiqué par l'insuffisance des douleurs, elle doit môme être rejelée, parce que, sous son influence, la faiblesse des contractions peut persister pendant la période de délivrance et occasionner des hémorrhagies profuses.

f»° Dans les versions difficiles.

7° Tour ^extraction du fœtus par les pieds; mais seulement à faible dose, afin de n'affaiblir ni les contractions utérines ni les contractions spontanées des muscles abdominaux, si nécessaires pour faciliter le dégagement de la tète venant en dernier lieu.

8° Pour Y extraction après la perforation et pour la céphalotripsie. La perforation proprement dite, au contraire, ne causant aucune douleur, il est à désirer que la femme conserve toute sa sensibilité pendant l'application du perforateur, afin d'attirer l'attention du médecin dès qu'elle manifeste la moindre souffrance. Dans ce cas, l'emploi du chloroforme ne pourrait être justifié que par l'agitation excessive de la parturienle.

9° Dans Vembryotomie.

10° Dans X opération césarienne.

1 1" Pour la délivrânee artificielle, mais uniquement dans les cas où la rétention du placenta n'est pas accompagnée iV une hémorrhagie abondante et où la femme n'est pas déjà très épuisée.

12'' Pour la reposition du cordon à l'aide de toute la main, chez des primipares très sensibles.

§ 888. Les inhalations de chloroforme sont contre-indiqiiées : 1° Chaque fois que le travail est compliqué il hémorrhagie abondante. -1° Par Vèpuisement considérable de la parturienle, et par la petitesse et la faiblesse de son pouls.

3° Par les maladies des organes respiratoires et circulatoires. 4° Par les affrétions inflammatoires du cerceau. 5' Par l'alcoolisme et la dyscrasie des ivrognes.

g 889. Le chloroforme, dont la pureté parfaite est de rigueur, ne doit être employé ni quand l'estomac est plein, ni quand il est complètement vide, c'est à-dire trop longtemps après le dernier repas. Il faut que l'air de l'apparlement soit frais et pur, et que le silence et le calme régnent autour de la parturienle. Celle-ci étant couchée sur le dos, le haut du corps et la tète un peu élevés, on verse de 30 à 00 gouttes de chloroforme sur un mouchoir ordinaire plié en cône, ou, ce qui vaut mieux, sur un appareil de Skinner, que l'on place à environ •t centimètres du nez et de la bouche de la femme, de telle façon que l'air atmosphérique puisse arrirer aux poumons en même temps que l'agent anesthésique. Ou approche le mouchoir au commencement d'une contraction et on

le retire dès que celle-ci vient à diminuer; on peut même suspendre l'inhalation du chloroforme aussitôt que l'on s'aperçoit que la femme souffre moins. On agite ensuite l'air au devant des ouvertures respiratoires, afin d'éloigner les vapeurs de chloroforme. Aussitôt après la naissance de l'enfant, on fait en sorte de chasser aussi complètement que possible les vapeurs anesthésiques répandues dans la pièce, et de donner de l'air pur à l'accouchée et au nouveau-né.

Quelques praticiens, tels que Murphy, Snow, Sibson, Pretty, etc., préfèrent à l'emploi du mouchoir celui d'un appareil d'inhalation. Ces appareils présentent les avantages suivants : on use moins de chloroforme et l'on règle mieux les proportions de chloroforme et d'air atmosphérique; on dose l'aneslhésique d'une façon bien plus précise, et l'on n'a pas la peine d'en verser constamment de nouvelles quantités; enfin, l'air de la pièce est beaucoup moins imprégné de vapeurs chlorofonuiques. — Par contre, l'emploi de ces appareils est plus compliqué, plus long, et inspire ;'■ beaucoup de femmes plus de frayeur et de dégoût.

§ 890. Le degré auquel il y a lieu de porter ranesthésie varie suivant les indications, suivant la constitution individuelle de la femme et l'état de son pouls, de sa physionomie, de sa respiration et de sa voix. L'expérience démontre que, pendant l'accouchement, il faut, pour obtenir des effets suffisants, une bien plus petite dose de chloroforme que dans les opérations chirurgicales. En effet, on a pour but de calmer les douleurs sans diminuer notablement l'intensité des contractions utérines et des efforts volontaires. L'aneslhésie complète, poussée jusqu'à la perte de connaissance, est rarement nécessaire en tokurgie; il suffit presque toujours d'émousser la sensibilité. Aussi n'est-ce, en général, qu'en commençant qu'on a besoin de faire respirer le chloroforme au début de chaque douleur ; bientôt on constate qu'une seule inhalation suffit pour empêcher la femme de souffrir pendant une ou deux contractions. Il ne devient nécessaire d'employer des doses plus fortes que lorsqu'il s'agit de diminuer l'énergie des contractions utérines, comme dans les cas de version rendue difficile par la eonstriction tétanique de la matrice (en pareil cas on peut verser chaque fois de 0 à 8 grammes de chloroforme sur le mouchoir;. 11 ne faut cependant jamais perdre de vue ces paroles judicieuses de Robertson : « Comme l'opium, le chloroforme est un médicament héroïque. Employé à dose convenable et mêlé à un volume suffisant d'air atmosphérique, il produit des effets très bienfaisants; niais, à voir la manière arbitraire dont il est administré par beaucoup île uiédécins, on ne peut s'étonner s'il amène la mort ou tout au moins des accidents très alarmants. »

[L'emploi des «agents anesthésiques dans les accouchements a été étudié au point de vue : 1° de leur influence sur les forces expulsives et sur la résistance des parlies génitales molles; 2" de leur action sur la santé de la mère et du fœtus; 3a de leurs indications; 4' de leur mode d'administration. Nous allons passer rapidement en revue ces différents points, en donnant l'opinion des accoucheurs français.

I. Influence : a. Sur les contractions utérines. — « Il est accepté généralement aujourd'hui, dit Pajot, que le degré d'insensibilité ordinaire dans lequel on

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plonge les femmes n'interrompt point la contraction utérine (1). » Cet avis est partagé par la plupart des auteurs français. Stoltz avait émis, en 18-47, la supposition que Véthérisation active les contractions utérines. La substitution du chloroforme à l'éther, que le professeur de Strasbourg a acceptée un des premiers, a clé pour lui l'occasion de pousser plus loin ses recherches dans ce sens. Il ne pense pas que l'anesthésie chloroformique renforce les contractions utérines; il admet plutôt qu'elle les ralentit et qu'elle prolonge par conséquent la durée du travail. Cependant on croit généralement que la contractilité de la matrice n'est diminuée, sauf des cas exceptionnels, que lorsque l'anesthésie est poussée à un point dangereux.

b. Sur les contractions auxiliaires. — Il est également reconnu, qu'à moins d'une narcose très profonde, les efforts d'expulsion ont lieu, à l'insu de la femme, par phénomène réflexe.

Influence sur la résistance : a. de l'utérus (rigidité de l'orifice, spasme et slrictures en général). — « La rétraction utérine, dit encore Pajot, pourra céder sans doute, si l'on pousse l'anesthésie jusqu'à la troisième période (période comateuse); mais, pour notre part, nous n'oserions jamais la conseiller (2). » Stoltz ne croit pas non plus que l'anesthésie ordinaire parvienne à relâcher l'utérus spasmodiquement contracté. Tel parait être, en somme, l avis de la généralité des accoucheurs fiançais.

b. Résistance du périnée. — Cazeaux pense que l'effet du chloroforme est variable : tantôt évident, tautôt nul ; il ajoute qu'il faut tenir compte de la résistance passive des plans aponévrotiques. Mot et Joulin ont surtout insisté sur ce point, que la résistance du périnée est principalement mécanique et non dynamique, c'est-à-dire qu'elle est due aux parties fibreuses sur lesquelles l'anesthésie n'a pas d'action. Cependant P. Dubois, Depaul, Stoltz croient à un certain degré de relâchement des muscles périuéaux.

11. Influence sur la santé de la mère et de f enfant. — Nous réunissons ces deux chefs, parce que la réponse de l'expérience est également négative sur les deux. Il n'existe aucun fait démontrant que la mort de la mère ou du produit ait été occasionnée par le chloroforme. « Sous n'avons jamais, dit Pajot, observé d'accidents raisonnablement attribuablei au chloroforme... Les accidents survenus chez le nouveau-né, et même la mort, nous ont toujours paru plutôt altribuables aux manœuvres opératoires qu'à l'usage du chloroforme (3). » Cependant il est possible que la femme soit un peu plus exposée aux hémorrhagies ; Cazeaux incline vers cette manière de voir, et croit prudent (à l'exemple de Simpson) d'administrer le seigle ergoté après la terminaison du travail.

« D'ailleurs il faut toujours se rappeler, dit Stoltz, que si l'emploi du chloroforme comme aneslhésique est d'ordinaire iuuoceut, il n'est pu- toujours saus

(1) Pajot, Dictionnaire enq/clopéilique des sciences médicales, article AnesUtésie obstétricale. Paris, \m, t. IV, p. 490. ii) Pajot, id., p. 495.

(3) Pajot, article cité, p. 497.

N.EGKLE Ct OHINSBR. — AcCOUch. 50

inconvénient et peut devenir dangereux entre des mains inhabiles (1). » Tel est aussi l'avis du professeur Depaul.

III. Indications. — Stoltz, Blot, Depaul, Pajot, etc. sont d'accord pour l'emploi du chloroforme dans les opérations graves, longues et douloureuses. « Dans l'accouchement difficile, dit Stoltz, la femme se trouve dans la position d'un patient qui a besoin des secours de la médecine ou d'une opération chirurgicale. Dans ce cas je ne crois pas qu'on déroge aux lois de la nature en assoupissant la sensibilité pour opérer plus commodément et plus sûrement, ou pour éviter aux malades des douleurs extraordinaires (2). »

Tour Véclampsie les avis sont partagés. Pajot et Depaul rejettent l'emploi du chloroforme; Chailly, Cazeaux, Joulin le recommandent. Stoltz pense qu'il constitue avec la saignée et les injections hypodermiques de morphine une des armes les plus puissantes que l'art possède contre celte terrible affection.

Nous avons nous-même une confiance si grande dans l'emploi du chloroforme en cas d'éclampsie, que nous regardons comme un devoir de dire quelques mots de notre manière de procéder et des résultats sur lesquels s'appuient nos convictions. Nous pensons qu'il faut chlorofurmiscr la femme largement et pendant plusieurs heures de suite, en la tenant endormie comme pour une opération chirurgicale, et, notamment, en approchant la compresse de son visage au déhut de chaque contraction utérine. Nous faisons commencer les inhalations à la fin de la période comateuse qui suit un accès, et nous ne cherchons jamais à couper une attaque bien déclarée. Nous maintenons la femme endormie jusqu'après la terminaison du travail, ou bien — si les crises se déclarent avant ou après l'accouchement — pendant un certain nombre d'heures, au bout desquelles nous éloignons graduellement les inhalations avant de les supprimer. En procédant ainsi, nous avons toujours réussi à suspendre complètement les attaques. Sur une douzaine de femmes traitées par nous-méme ou d'après nos indications, une seule a succombé, douze heures après l'accouchement et la cessation des inhaJafions chloroformiques Elle était épuisée par une grossesse très pénible et avait suhi un certain nombre d'atcès avant l'emploi du chloroforme, qui, du reste, dans ce cas comme dans les autres, avait produit le seul résultat qu'on puisse attendre de lui : la suspension des convulsions. — Dans un cas (1858), nous avons fait inspirer le chloroforme pendant dix-huit heures et sauvé la mère et l'enfant (3). Plusieurs fois les inhalations ont été continuées pendant au moins douze heures. Nous avons connaissance de plusieurs faits inédits dans lesquels le chloroforme, employé timidement ou pendant les accès, n'a pas empêché la femme de succomber, s'il n'a pas même précipité la terminaison fatale.

La plupart des hommes compétents, en France, repoussent l'usage du chloroforme dans Y accouche ment physiologique, ou ne l'admettent que pour certains cas exceptionnels.

« Dans la première période, dit Stoltz, où les douleurs sont quelquefois vives

(t) Stoltz, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques (article Accouchement naturel}. Paris, 1864, t. t, p. 283.

(2) Stoltz, De l'éthérisation appliquée à la pratique des accouchements. Strasbourg, 1847, p. 16.

(3) Voy. Fauqiic, De remploi du chloroforme dans Véclampsie. Thèse de Strasbourg. I85y p. 19. — Herrgott, appelé par nous en consultation, a été témoin de ce fait, et a bien voulu*, ïur notre prière et vu notre fatigue extrême, terminer l'accouchement par l'application du forceps. (Voy. Hcrrgoll, Règles pratiques sur V administration du chloroforme. Paris 186* p. 24.) ' *