DF L'ANESTHÉSIE DES FEMMES EN TRAVAIL

et agaçantes, et, vers la fin, quand les parties génitales sont distendues douloureusement et sur le point d'être déchirées, on pourrait faire usage du chloroforme comme calmant. Mieux vaut, suivant nous, laisser agir la nature et ne pas troubler une fonction qui peut s'accomplir sans cet aide (1). » — « Pour notre part, dit Pajot, nous ne conseillons pas d'employer le chloroforme dans les accouchements naturels, si ce n'est peut-être à la fin de l'expulsion, chez ces quelques femmes exceptionnelles, complètement déraisonnables, sourdes à toute exhortation, voulant se lever, poussant des cris horribles et menaçant de compromettre, par leur indocilité, la vie de l'enfant qui va naître (2). »

Depaul s'exprime ainsi : « Je repousse la généralisation de l'anesthésie pour les accouchements physiologiques : 1° parce qu'on peut tuer la femme ; 2° parce que le sommeil anesthésique, en la privant de sa raison, ne lui laisse pas, dans le grand acte qu'elle accomplit, une participation qui est presque toujours nécessaire ; 3° enfin, parce que le danger et l'inconvénient que je signale ne sont pas compensés par l'avantage qui résulte de la diminution ou de la suppression de la douleur (3). »

Joulin ne partage pas l'opinion des accoucheurs que nous venons de citer. < En résumé, dit-il, la répulsion de la plupart des auteurs français pour le chloroforme dans l'accouchement naturel, ne repose sur aucun motif pratique et sérieux... Je n'hésite pas à employer l'anesthésie toutes les fois que les femmes m'en témoignent le désir, ou lorsque les douleurs sont très vives et l'excitation nerveuse intense (t). »

Dans un mémoire récent, qui résume et complète deux travaux antérieurs (5), Campbel), se basant sur plus de mille observations personnelles, a tAché d'établir que l'insensibilité à la douleur, Y analgésie, peut être obtenue pendant le travail, sans danger aucun, et avec des inconvénients à peu près nuls, avant la disparition de la sensibilité tactile, de l'intelligence et de la motilité. Cette opinion, fort répandue en Angleterre, en Amérique et en Allemagne, et partagée par un certain nombre ^accoucheurs français, est combattue très vivement par Pajot. La prétendue demi-anesthésie, dit ce dernier, le chloroforme à la reine, comme l'appellent ironiquement des grands praticiens anglais, est une pratique aussi inutile qu'inoûensive; elle n'a rien de sérieux ni de scientifique (6). Le chloroforme à la reine supprime la douleur seulement quand elle n'existe pas. L'espérance de conserver l'intelligence et la volonté pendant l'anesthésie ou analgésie obtenue par les inhalations de chloroforme est une pure illusion contraire à l'expérience et à l'observation. Pour obtenir l'anesthésie, par inhalation, dans les accouchements, U faut dépasser le sommeil et côtoyer le danger (7).

Les expériences, en nombre relativement restreint, faites par Pinard (8) à la Maternité de Paris, ont donné un résultat défavorable à la doctrine de la demi-aueslhésie.

(t) Stolli, Nouveau Dictionnaire de médecine et de cltirurgie pratiques, article Accouchement naturel, p. 282.

(2) Pajot, article cité, p. 197.

(3) Depaul, Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, article Accouchement {hjp giene). Paris, 1865, L I, p. 418.

(4j Joulin, Traité complet d accouchements. Pari», 1867, p. 649.

(5) Campbell (C J.), Considérations nouvelles sur l'anestliésie obstétricale Paris, 1867.

(6) Pajot, U chloroforme dans les accouchemnets naturels {Annales de gynécologie, t. III, p. 30). — De l'anesthésie homœopathique ou demi-anastluisie dans les accouchements naturels (même recueil, t. VIII).

(7) Voy. Annales de gynécologie, t. X, p. 386.

(8) Pinard (A.), De l'action comparée du chloroforme, du chloral, de l'opium et de la morphine cha la femme en travail. Thèse d'agrégation, Pari», 1878.

IV. Mode d'administration. — Les praticiens qui font usage du chloroforme dans l'accouchement naturel, admettent généralement que des doses assex faibles suliisent pour produire l'insensibilité ou du moins pour atténuer la douleur. Dans les opérations obstétricales, au contraire, on a reconnu la nécessité d'endormir complètement la femme comme pour les opérations chirurgicales. Voici comment i'ajot décrit la manière de procéder en pareil cas :

« La malade, le rectum et la vessie vidés, ayant été placée dans la position des opérations obstétricales, un aide, qui doit être médecin, apprécie le pouls de la mère. Le doigt de cet aide ne doit pas quitter l'artère radiale pendant toute la durée de 1 aneslhésie et avertir immédiatement dès qu'il perçoit la moindre perturbation circulatoire. Un autre aide, également médecin, monté sur le lit, sera chargé de chloroformiser de la manière suivante, qui nous a toujours paru préférable à toutes. Après avoir versé sur la partie inférieure d'une compresse, une trentaine de gouttes de chloroforme, il appliquera vivement le milieu de la portion supérieure de cette compresse sur la racine du nex. Il l'y maintiendra avec deux doigts d'une main, tandis que de l'autre main il agitera doucement au devant de la bouche et des narines la partie de la compresse qui a reçu le liquide, comme s'il voulait éventer doucement toute la région inférieure de la face, sans jamais la loucher. Si la malade s'agite, divague et présente, en un mot, tous les symptômes de la période d'excitation, il faut bien se garder de s'arrêter, mais, au contraire, verser de nouveau une plus grande quantité de chloroforme et agiter la compresse avec plus de vivacité. L'accoucheur, prêt à commencer l'opération, doit alors, de temps en temps, s'assurer du degré d'aneslhésic en pinçant légèrement la peau de la partie interne de la cuisse. Dès que l'insensibilité est obtenue, l'opération commence et la compresse doit être enlevée aussitôt; la femme respirera librement jusqu'au moment où une légèrc plainte ou un grognement étoulTé viendront signaler la diminution de l'anesthésie. On replace à l'instant la compresse au chloroforme, on l'agite de nouveau pendant quelques minutes jusqu'à ce que tout signe de sensibilité ail disparu; on l'enlève alors et Ton continue de la sorte jusqu'à la fin de l'opération. Lorsque tout est terminé, il suffit, pour réveiller la malade, d'exposer la face à un courant d'air un peu frais, et l'on voit se dissiper peu à peu tous les effets du sommeil anesthésique(l). »

A l'ancienne école de Strasbourg, un seul aide étail chargé de chloroformiser la femme et de surveiller non seulement l'état de son pouls, mais encore, et principalement, celui de la respiration.]

Anesthésie obstétricale.

Simpson. Note sur l'inhalation' de Péther dans] la pratique des accouchements, traduite par Campbell (Union médicale, 1847, p. 120). — Obsletric Mémoire, vol. Il, oart. VII (Anaesthesia in inidwifery).

Stoltz. De l'éthérisation appliquée t\ la pratique des accouchements (Gazette médicale de Strasbourg, 1817, p. 105). — Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques (article Accouchement). Paris, 1864, t. 1, p. 282.

(t) l'ajot, article cité, |>. 498.

DE LA MORT APPARENTE DES NOUVEAU-NÉS

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De la mort apparente des nouveau-nés.

§ 801. On désigne sous le nom de mort apparente des nouveau-nés (asphyxia neonatorum), l'état des enfants chez lesquels, immédiatement après leur sortie du sein de la mère, les signes de vie sont nuls ou très faibles, quoique l'activité vitale ne soit pas éteinte en eux. On dislingue trois degrés de mort apparente. Dans le degré le plus prononcé, l'irritabilité de la moelle est diminuée à un tel point que les enfants ne respirent pas, ne présentent pas le moindre tressaillement musculaire, et que les stimulants qu'on leur applique ne provoquent aucune réaction immédiate. La persistance de la vie n'est accusée que par de faibles mouvements du cœur; encore ceux-ci ont-ils parfois tellement diminué de fréquence, qu'ils ne se produisent que cinq à dix fois par minute. En pareil cas, pour poser un diagnostic exact, il nécessaire d'ausculter le cœur très attentivement et sans interruption durant quelques minutes. Si pendant ce temps on ne perçoit pas le moindre indice des bruits du cœur, i faut admettre que la vie est réellement éteinte. — Le second degré, degré moyen, existe quand les enfants, immédiatement après leur naissance, ne font que de rares inspirations, convulsives, sanglotantes, séparées par de longs intervalles, et quand ils ne réagissent que faiblement contre les stimulants. — Enfin, le degré le plus léger est celui où les inspirations, accompagnées d'un

râle bruyant, sont déjà plus rapprochées, et où l'emploi des excitants produit une réaction manifeste.

Il faut se garder de confondre avec l'asphyxie, la simple apnée des nouveau-nés, c'est-à-dire l'état où ces derniers ne respirent pas dès leur sortie du sein de la mère, tandis que l'on voit la poitrine soulevée par de larges mouvements d'ondulation, et que le cœur bat vigoureusement avec sa fréquence habituelle. Cette apnée se manifeste lorsque le placenta reste encore adhérent à l'utérus quelque temps après l'expulsion de l'enfant et que la respiration [placentaire peut de la sorte continuer. En pareil cas, les nouveau-nés ne respirent pas immédiatement parce qu'ils n'ont pas faim d'oxygène, mais ils se mettent à faire des mouvements d'inspiration d'eux-mêmes et sans qu'il soit nécessaire de les stimuler, dès qu'il se déclare des contractions nouvelles qui décollent le placenta.

Dans ce simple état d'apnée, il suffit de nettoyer la bouche, le nez et la gorge de l'enfant pour faciliter la respiration, et d'exciter les contractions de la matrice par des frictions pratiquées sur le fond de l'organe (1).

§ 892. Causes. — La fréquence de la mort apparente des nouveau-nés s'explique par les influences fâcheuses qui agissent assez souvent, pendant le travail, sur le fœtus et ses annexes. Les enfants des primipares naissent plus fréquemment en état d'asphyxie que ceux des pluripares, et les garçons plus souvent que les filles. Avant tout il faut tenir compte de la pression considérable à laquelle non seulement le fœtus, mais encore le placenta et le cordon peuvent être soumis pendant l'accouchement. La compression trop prolongée du gâteau placentaire et du cordon ombilical entrave plus ou moins les fonctions respiratoires du placenta, dont l'intégrité est indispensable à la vie du fœtus. Les troubles de la circulation et de l'hématose fœtales entraînent la vicialion du sang par l'accumulation de l'acide carbonique, et cet état d'asphyxie, pour peu qu'il se prolonge, aboutit infailliblement à la mort de l'enfant. En pareil cas, il arrive, d'ordinaire, que le fœtus, encore contenu dans le canal génital, exécute instinctivement, par besoin d'oxygène, des mouvements respiratoires, qui n'amènent habituellement dans les voies aériennes que les liquides ambiants, tels que l'eau amniotique, le mucus, le sang, souvent mêlé de méconium et d'enduit caséeux. C'est pour cette raison que les enfants en état de mort apparente font entendre des râles trachéaux très bruyants, une fois que la respiration s'établit. Des observations précises ont cependant démontré jusqu'à l'évidence que ces inspirations prématurées peuvent faire 'pénétrer l'air atmosphérique jusqu'aux lobules pulmonaires dans les cas où, après la rupture de la poche, l'arrivée de l'air au niveau de la bouche et du nez du fœtus devient matériellement possible. Ces conditions se réalisent dans certains cas de présentation faciale, pelvienne ou vicieuse, lorsque les voies génitales sont très larges et très flasques, et notamment pendant la version et l'extraction, et lors de l'application du forceps. Il est même arrivé, dans des cas excessivement rares, qu'on a entendu crier distinctement le fœtus contenu encore tout entier dans les voies génitales. Ce phénomène est connu sous le nom de vagissement utérin.

g 893. Les nouveau-nés plongés dans un état asphyetique, par suite de la (I) Voy. Kœhrer (F. A.), Apnœ des Neugeborenen (Archiv fur Gynœcologie, Band I, p. 478».

DE LA MORT APPARENTE DES NOUVEAU-NÉS. 791

compression du placenta ou du cordon ombilical, ont, en général, un air bouffi et livide, qui est notamment très accentué à la face. Le cordon ombilical est le plus souvent gorgé de sang caillé, et quelquefois du mucus sanguinolent s'échappe de la bouche et du nez. Habituellement les enfants sont volumineux et bien nourris, et issus de femmes florissantes; c'est que la constitution pléthorique de la mère et l'embonpoint du fœtus favorisent les stases et les troubles circulatoires dans le placenta. Quand les enfants sont moins bien nourris et les mères moins sanguines, cet aspect livide et boursouflé peut faire complètement défaut. Dans ce cas, les nouveau-nés sont pâles et flasques ; aussi l'ancienne division de la mort apparente en asphyxie livide et asphyxie pâle ne nous parait-elle pas justifiée. Ces enfants asphyctiques ne respirent pas après leur sortie de la mère, par deux raisons principales. D'abord la viciation du sang par l'acide carbonique a affaibli leur sensibilité à un tel point, que les stimulants qui provoquent habituellement les premières inspirations après la naissance n'agissent pas sur eux assez énergiquement; et, en second lieu, leurs voies aériennes sont tellement obstruées par les liquides et les mucosités qu'y ont amenés les efforts prématurés d'inspiration, que l'air ne peut pas pénétrer facilement dans les cellules pulmonaires. A l'autopsie on trouve le plus souvent les signes d'une stase sanguine très prononcée, savoir : l'hyperhémie du cerveau et du foie, et des taches ecchymotiques sur la plèvre pulmonaire, sur la tunique séreuse du cœur et sur les lieux d'émergence des gros vaisseaux, quelquefois aussi sur des points isolés du péritoine. — La cause prochaine de la mort apparente est donc la viciation du sang par l'acide carbonique (asphyxia suffocatoria). Cette asphyxie se produit dans les circonstances suivantes : période d'expulsion très prolongée ; — contractions utérines très longues, très énergiques et très rapprochées ; — spasme tonique de la matrice ; — chute, enroulement ou nœuds du cordon entraînant la compression de cet organe; — respiration commencée pendant l'acte de la parturition et de nouveau suspendue ; — décollement partiel du placenta, qui rend insuffisants les rapports entre l'enfant et la mère ; — expulsion de l'œuf entier, version et extraction du fœtus, etc.

§ 894. Dans un autre ordre de faits, d'autres causes viennent encore contribuer à la production de l'asphyxie, qui paraît dépendre en partie d'u» trouble fonctionnel du système nerveux central, résultant de la compression du cerveau (par congestion ou par épanchement), ou du tiraillement de la moelle allongée. En pareil cas, la sensibilité des nerfs respiratoires, notamment du pneumogastrique, est affaiblie à un tel point, que les centres nerveux ne perçoivent pas l'impression produite sur le fœtus, immédiatement après sa naissance, par la température relativement basse de l'air atmosphérique. Il s'ensuit que les contractions réflexes des muscles inspirateurs font défaut. Cet accident a lieu principalement lorsqu'il se produit une déchirure de quelques vaisseaux des méninges, par suite de l'enclavement prononcé de la tète du fœtus et du chevauchement considérable des os du crâne ; c'est ce que l'on observe quand le bassin est rétréci, la téte volumineuse et peu compressible, quand l'attitude du fœtus est vicieuse, dans les applications de forceps difhciles, etc.; d'autres fois, le cou et les vertèbres cervicales subissent un tiraillement trop consi-

dérable, comme lors de l'extraction de la tète venant la dernière. — Daos cette sorte d'asphyxie, l'enfant présente, à peu de chose près, les mêmes sjmptômes que dans l'espèce précédente : la figure est également livide et boursouflée; de plus, il existe une tuméfaction sanguine considérable; la tète est déformée par la pression, allongée, oblique; les os du crâne chevauchent les uns sur les autres; les yeux sont saillants, les sclérotiques rouges; du mucus sanguinolent s'écoule des narines; par contre, le cordon n'est pas nécessairement gorgé de sang. A l'autopsie on ne trouve parfois qu'une hyperbémie du cerveau et de ses enveloppes; d'autres fois on constate des épanchemenls sanguins dans les méninges ou à la surface du cerveau, le décollement partiel de la dure-mère, etc.

| 895. Une dernière cause semble contribuer parfois à la production de l'asphyxie : c'est la faiblesse primitive cl Vépuisement de ïactivité nerveuse êu fœtus. Cet état est lui-même le résultat de causes diverses, telles que les maladies de la mère, par suite desquelles l'utérus ne reçoit pas uu sang normal e» nourricier; — les pertes de sang que subit le fœtus, soit par une blessure quelconque, soit par une déchirure du cordon ombilical ; — le tiraillement de U moelle ; — l'accouchement prématuré ; — les maladies ou l'alimentation insuffisante du fœtus. En pareil cas, la peau est toujours pâle et froide, la tète et les membres sont pendauts et flasques, la bouche et l'anus sont béants; ce dernier laisse écouler du méconium, et le cordon parait vide et comme flétri.

§ 896. Le pronostic varie selon le degré et les causes de la mort apparente. Quelquefois l'application des stimulants les plus énergiques ne provoque que des efforts d'inspiration à peine ébauchés et comme convulsifs ; les battements du cœur deviennent de plus en plus faibles et rares; la température du corps baisse; la peau perd toute turgescence et continue de pâlir : ce sont là, en général, les indices d'une mort prochaine. On peut admettre, au contraire, que l'asphyxie se dissipera bientôt, si les inspirations convuisives se répètent à des intervalles de plus en plus rapprochés, de telle façon que la respiration s'établit peu à peu avec un râle bruyant; si le cœur commence à battre plus fort et plu< vile; si le fœtus se met à raidir la tète et les membres et à agiter les extrémités; si la peau devient plus rouge, etc. Une fois le premier danger conjuré, on peut espérer que l'enfant continuera à vivre dans le cas où l'asphyxie, ne provenant que d'une courte interruption des fonctions respiratoires du placenta, n'a produit dans le corps du fœtus aucune lésion anatomique profonde et durable. Mais s'il existe des ecchymoses étendues sur les organes respiratoires et sur le foie, ou bien s'il s'est fait un épanchement entre les méninges ou dans U boite crânienne, le complet établissement de la circulation pulmonaire et générale entraîne pour le fœtus de nouveaux dangers. Les enfants succombent alors habituellement au bout de quelques jours, après avoir présenté les symptômes de la pneumonie, de la méningite ou de l'apoplexie du cerveau, parte que l'épanchement méningé ou cérébral a continué d'augmenter graduellement- Enfin le pronostic définitif est défavorable lorsque l'épuisement de l'activité nerveuse du nouveau-né était produit par le tiraillement de la moelle épinièft,

DE LA MORT APPARENTE DES NOUVEAU-NÉS

par une dyscrasie héréditaire ou par d'autres états morbides des principaux organes, et lorsque la respiration ne s'est établie que d'une façon incomplète. Dans ce dernier cas, l'autopsie fait souvent reconnaître une atélectasie partielle des poumons.

§ 8î>7. Traitement. — Lorsque l'asphyxie commençante du fœtus est révélée manifestement pendant le travail par le ralentissement et l'affaiblissement des battements redoublés, il faut, pour sauver l'enfant, l'extraire le plus tôt possible, en se conformant au* règles précédemment indiquées. Il est bien entendu que ce précepte ne s'applique pas aux cas, du reste assez rares, où l'on peut supprimer directement, pendant le travail, la cause de la mort apparente, par exemple, en remettant en place le cordon prolabé, ou en modérant des contractions trop énergiques, etc. — Aussitôt après la naissance de l'enfant, il faut s'occuper d'abord d'écarter autant que possible tout ce qui fait obstacle à l'introduction de l'air. Dans ce but, on place l'enfant de telle façon que son nez et sa bouche se trouvent libres ; on débarrasse, avec le petit doigt, la cavité buccale et le pharynx des mucosités épaisses qui les obstruent, et en même temps on cherche à provoquer des efforts de vomissement en abaissant doucement la base de la langue. Lorsque cela ne suffit pas pour éloigner les liquides qui ont pénétré dans les voies aériennes, il faut les enlever par aspiration à travers un cathéter élastique introduit dans la trachée. — En second lieu, si l'on constate les signes d'une forte compression du cerveau ($ 894), tels que teinte livide très prononcée de la peau, tuméfaction crânienne considérable, saillie des globes oculaires, etc., et, notamment, si l'entant est bien nourri, replet, il faut, pour diminuer la pression du sang, couper aussitôt le cordon et laisser couler une ou deux cuillerées de sang. Si l'écoulement est trop peu abondant, on le favorise en faisant sur le ventre, avec le plat de la main, des frictions dirigées de bas en haut vers l'ombilic, ou bien on coupe le cordon sans le lier et l'on plonge immédiatement l'enfant dans un bain chaud. Si la respiration ne s'établit pas, on continue le traitement de la façon suivante : Pendant que l'enfant est dans le bain (dont la température doit être de 35 degrés centigrades), on fait sur la région de l'épigaslre, sur le dos et sur la plante des pieds des frictions avec la main, ou mieux encore avec une brosse ; on frappe les fesses de coups répétés, et l'on excite le pharynx avec la barbe d'une plume. Si les frictions ne produisent pas d'effet, on fait, avec une seringue, des affusions froides sur le creux épigastrique et sur le dos, ou bien on retire l'enfant du bain, on le plonge un instant dans de l'eau froide, et on le remet dans le bain chaud. On répète quelquefois cette manœuvre, ou encore, saisissant Tenfantpar le haut du corps, on le balance vivement dans l'air à plusieurs reprises, pour le replonger bientôt dans l'eau chaude.

Marshall Hall a indiqué un procédé très avantageux (ready method), qui consiste à provoquer les mouvements inspiratoires du thorax, en faisant prendre coup sur coup au nouveau-né des positions différentes. Dans ce but, on le couche sur la face, en soutenant la poitrine avec un linge et la tête avec les bras du fœtus croisés au-dessous d'elle. Au bout de quelques secondes, on fait pivoter lentement le corps de l'enfant autour de son axe longitudinal, de telle façon qu'il se trouve sur le côté et même un peu au delà ; puis on le ramène vive-

ment, la face en bas; ensuite on le tourne du côté opposé; on continue ainsi, en lui faisant exécuter un mouvement complet, environ quinze fois par minute. Pendant qu'il est sur le ventre, on fait des frictions le long de la colonne vertébrale, et l'on y exerce en môme temps une pression modérée. Pour éviter qu'il se refroidisse trop, on peut, de temps en temps, le plonger dans un bain chaud, ou, ce qui semble plus avantageux, le frictionner avec une flanelle chaude. Lorsque l'enfant est couché sur le ventre, la langue tombe vers le devant de la bouche, les liquides aspirés s'écoulent spontanément au dehors ou dans le pharynx et les fosses nasales, et l'air trouve un libre accès. Pendant qu'on lui fait subir des changements de position, le thorax est d'abord légèrement comprimé par le poids même du corps (décubilus latéral), puis il se dilate de nouveau (décubitus ventral) ; cette alternative de mouvements en sens contraire suffit pour donner le branle à l'acte respiratoire.

Il nous reste à indiquer un moyen des plus énergiques applicable dans les degrés les plus prononcés de mort apparente , lorsque tous ceux que nous venons de nommer n'ont pu parvenir à provoquer des mouvements d'inspiration, nous voulons parler des insufflations artificielles d'air pratiquées de bouche à bouche ou à l'aide d'un tube introduit dans le larynx, par exemple d'une algalie élastique de petit calibre. Ces insufflations doivent toujours être faites avec les plus grandes précautions. Voici le procédé qui nous parait le plus avantageux : On enveloppe l'enfant de flanelle chaude, on le couche sur un coussin aplati et résistant, et l'on commence par lui souffler dans la bouche, afin de chasser par les orifices nasaux laissés libres les mucosités contenues dans le pharynx et dans le nez. Puis on introduit une sonde élastique dans le larynx et, par un effort d'aspiration, on enlève les liquides étrangers qui peuvent être contenus dans ce dernier. On fait alors une inspiration profonde, on serre les narines de l'enfant, et, en collant la bouche sur la sienne, on lui insuflle la première portion de l'air qu'on expire, en ayant soin de s'arrêter quand son thorax se soulève modérément. Comme l'air pénètre en même temps dans l'estomac, on cherche à l'en expulser, en exorçant une douce pression sur l'abdomen, et l'on imite un mouvement d'expiration, en comprimant en même temps un peu le thorax avec le plat de la main. Au bout de cinq à dix secondes, on répèle la même manœuvre, et l'on continue ainsi jusqu'à ce que l'enfant commence à exécuter spontanément des mouvements d'inspiration. Il suffit alors le plus souvent de frictionner encore pendant quelque temps la peau avec des flanelles chaudes. Les insufflations faites pendant trop longtemps et avec trop de force peuvent devenir nuisibles, en produisant la déchirure d'un certain nombre de cellules pulmonaires (emphysème traumatique des poumons); c'est pour celte raison que dos enfants nés en état d'asphyxie et ranimés par des insufflations prolongées succombent souvent au bout de peu de jours.

Dans ces derniers temps, Spiegelberg a recommandé chaudement le procédé <1< Marshall Hall que nous avons aussi employé souvent avec succès i la Maternité de Dresde (1). — Plus récemment encore Schultze a décrit un procédé nouveau con-

(t) Vov. Spiegelberg, Zur Behandlung dtx Scheintodet der Xeugeborenen (Wùribnrgtr mel Zeitschr., 1864, L X).

DE LA MORT APPARENTE DES NOUVEAU-NÉS

siste à balancer vivement le fœtus en l'air (1). Voici la description de ce procédé telle que la donne fauteur (2): L'accoucheur [debout, le haut du corps légèrement penché en avant) les jambes modérément écartées, les bras étendus vers en bas, tient l'enfant suspendu à ses indicateurs, passés, d'arrière en avant, sous les creux axillaires et recourbés en crochets. Les pouces reposent doucement sur le sommet de la face antérieure du thorax fœtal, les trois derniers doigts sont appliqués, dans une direction

FlC. iii. — Profilé de Schultzc. Fie. 835. — Procédé de Sriiultic.

Position d'inspiration. Position d'expiration.

oblique en bas et en dedans, sur la face postérieure du thorax. La tète de l'enfant, qui tend à tomber inerte, trouve un point d'appui, en arrière, sur les bords cubitaux (tournés l'un vers l'autre) et sur une partie de la face palmaire des mains (fig. ~1- 'n. Ceci est la position d'inspiration dans laquelle l'enfant ne doit pas être maintenu pour le moment. Sans perdre un instant, l'accoucheur lance l'enfant en avant et en haut. Quand les bras de l'accoucheur sont un peu plus élevés que dans la direction

(1) Voy. Jenawche Zeitschrift f. Medilin und Malurivutemchafl, t. III, fasc. i.

(2) Schultzc (II. S ), Axphijxie der .Xeugtborenen, in Gerhardt llandbuch der Kinderkrankheiten. Uand II, p. 3. Tiibingen, 1877.

Digitiz

horizontale, ils arrêtent leur mouvement, si doucement que l'extrémité inférieure du corps fœtal n'est pas projetée violemment en avant, mais culbute lentement dans cette direction, c'est-à-dire vers l'accoucheur, par nue flexion de la colonne lombaire, et comprime fortement le ventre par le poids de l'extrémité pelvienne. Tout le poids de l'enfant repose, dans cette position, sur les pouces de l'accoucheur placés à la face antérieure du thorax (lift. 225). Dans le balancement vers en haut, il faut particulièrement prendre garde que la flexion de la colonne vertébrale n'ait pas lieu dans le segment thoracique, ce qui résulterait nécessairement d'une propulsion trop rapide, mais bien, d'une façon tout à fait prépondérante, dans le segment lombaire; que le soulèvement des bras jusqu'à l'horizontale ait lieu par un mouvement brusque et vigoureux des bras dans l'articulation scapulo-humérale ; puis que l'élévation des bras se fasse de plus en plus lentement, et que l'opérateur, les yeux toujours fixés sur l'enfant, règle par des mouvements soigneusement mesurés dans les articulations cubitales, par le déplacement des omoplates, au besoin par un mouvement de tonte la partie supérieure do corps, la chute graduelle en avant de l'extrémité inférieure du tronc fœtal. De cette chute graduelle en avant du bassin de l'enfant par-dessus le ventre, résulte une notable compression des viscères tboraciques, tant de la part dn diaphragme que de toute la paroi dn thorax. A ce moment déjà les résultats de ce mouvement passif d'expiration se manifestent souvent par l'écoulement abondant des liquides aspirés à travers les orifices respiratoires. Après que la chute en avant de l'enfant s'est opérée lentement mais complètement, l'accoucheur meut de nouveau ses bras vers en bas, entre ses jambes écartées. Le corps de l'enfant est ainsi étendu en subissant une secousse, le thorax, libre de toute pression (les pouces de l'opérateur se trouvent de nouveau appliqués lâchement sur la paroi thoracique antérieure) s'élargit par reflet de son élasticité, et, notamment, comme l'enfant est suspendu par ses extrémités supérieures aux indicateurs du médecin et que les extrémités slernales des cotes sont ainsi fixées, tout le poids du corps de l'enfant agira pour opérer le soulèvement des côtes; de plus, le diaphragme s'abaissera par suite de la secousse éprouvée par le contenu de la cavité abdominale. Ainsi se produit, d'une façon purement passive, un* large inspiration. Après une pause de peu de secondes, l'enfant est de nouveau lancé vers en haut dans la position qu'il vient de quitter, et, pendant que, tombant lentement en avant, il presse de t ut son poids sur les pouces appliqués sur la paroi antérieure du thorax, l'expiration mécanique se produit de nouveau. A ce moment les liquides, s'il y en a eu d'aspirés, s'écoulent toujours abondamment du nez et de In bourlie, et le plus souvent du méconium s'échappe de l'anus. Lors de l'inspiratios, fair traverse d'ordinaire la glotte avec bruit. Si lors de l'expiration, par laquelle il Emit toujours eoaumencer, des liquides abondants sortent du nez et de la bourbe, il font prolonger ce temps. S'il lie produit des mouvements spontanés d'inspiration, ce qui a lieu le plus souvent vers la fia de l'expiration artificielle, il faut, ou bien en abaissant aussitôt l'enfant, joindre à l'effet de l'inspiration active celui de l'inspiration passive, ou bien interrompre la respiration artificielle, mettre l'enfant au bain et se contenter de l'observer, pour que le processus de la respiration spontanée ne soit pas troublé par la respiration artificielle.

On peut se dispenser de faire usage, pour les insufflations, de tubes laryngés spéciaux, tels que ceux de Chaus6ier, Rlundell, Marchant, etc. A plus forte raison croyonsnous tout à fait inutiles les appareils imaginés par Gorcy et Kay, et destinés à permettre d'insuffler de l'oxygène pur.

[L'instrument de Chaussier (fig. 226) est nn tube conique, long de 20 centimètres environ, recourbé vers la partie desttnée à s'introduire dans le larynx, et légèrement aplati dans le sens opposé à cette courbure. Deux ouvertures latérales existent vers cette petite extrémité qui se termine en cul-de-sac. A quelque distance de cette ouverture se trouve un collet circulaire, percé de trous, pour y fixer une peau de buffle, ou mieux encore un petit morceau d'éponge destiné à fermer Fouverturc supérieure du larynx. Depaul a modifié cet instrument, en remplaçant par une seule ouverture terminale les deux orifices latéraux (fig. 227). Cette modification a été indiquée par Depaul dans un important mémoire que résument les propositions suivantes :

DE LA MORT APPARENTE DES NOUVEAU-NÉS

Fie. 246.

Tubf laryngien de Chaussier.

Fie. 227.

Tube laryngien de Dcpaul.

1e L'insufflation pulmonaire, qui est généralement regardée flcace, n des avantages incontestables.

2# C'est par elle que j'ai pu ranimer des enfants qui paraissaient voués à une mort certaine.

3B On s'est fait une fausse idée de la résistance des vésicules pulmonaires. Pour produire une déchirure, il faut insuffler avec une force bien supérieure à celle qui est nécessaire pour obtenir leur simple dilatation ; il faut agir, pour ainsi dire, avec l'intention d'arriver à ce résultat.

1° Quand un enfant naît en état de mort apparente, il faut insister pendant quelque temps sur les moyens ordinaires conseillés partout, et souvent on pourra se dispenser de recourir à l'insufflation; mais si, après dix minutes de leur emploi, on ne voit se manifester aucune modification favorable, si, au contraire, ce qui restait encore de la vie semble s'éteindre, il faut, sans plus tarder, recourir à une respiration artificielle.

5° L'insufflation, convenablement pratiquée, a déjà donné de nombreux succès; il faut cependant s'attendre à la voir échouer assez souvent ; dans ces cas ce n'est pas à elle qu'il faut attribuer l'insuccès, mais bien à des lésions graves, souvent inappréciables, et qui ont irrévocablement compromis la vie des enfants.

6° Comme il est impossible de distinguer ces conditions de celles qui admettent encore la possibilité de ranimer les enfants, je regarde comme un devoir avant de les abandonner, de recourir à l'insufflation, qui réussit souvent là où tous les autres moyens avaient échoué.

7° Une sonde introduite par la bouche daus le larynx me parait le seul moyen convenable de faire pénétrer l'air dans les voies respiratoires. Le tube de Chaussier, avec la modification que j'ai indiquée, est préférable à tous les autres instruments imaginés dans le même but.

8° L'air inspiré et poussé directement avec la bouche à travers le tube, réunit les conditions les plus favorables et n'oflre aucun inconvénient sérieux qui doive le faire repousser.

*> Si quelques insufflations suffisent dans certaines circonstances, il est souvent nécessaire de les continuer pondant longtemps, depuis un quart d'heure jusqu'à deux heures, par exemple.

10' Il convient de les renouveler de dix à douze fois par minute; mais il est indispensable de les faire avec la force suffisante, trop de timidité pouvant bien plus compromettre le succès qu'uue impulsion uu peu trop forte.

11° Il importe, après chaque inspiration, de favoriser le retrait du poumon, pour renouveler l'air aussi complètement que possible. Quelques pressions avec les mains qui embrassent cireulairement la poitrine font facilement obtenir ce résultat, et elles ont d'ailleurs d'autres avantages.

12° Il faut surveiller l'apparition des inspirations spontanées; les insufflations pratiquées pendant que celles-ci s'effectuent, pourraient devenir nuisibles (I).

Parmi les instruments réceuls destinés à réaliser le problème de la respiration artificielle, nous citerons le spirophore de Woillez, l'aérophore pulmonaire de Gairal et le tune laryngien de Itibemont qui a été présenté à l'Académie par Tarnier et vivement critiqué par Oepaul (2).

Slollz se sert volontiers du tube laryngien, sans toutefois le croire indispensable. Sui-

(I) Dcpaul, Mémoire sur l'insufflation de Vair dans les voies aériennes {Journal de chirurgie de MaUjaigne, t. 111, 1845, p. 177).

(8) Voy. Dictionnaire encyclopàlique des sciences méditatct, article Roomc-SÊ, par Depaul.

vaut lui, la crainte de l'emphysème n'est pas dénuée de tout fondement; il fait des insufflations rares et lentes, en se guidant sur les pulsations de la base du cordon et en ne pratiquant une insufflation nouvelle que lorsque ces pulsations, d'abord accélérées par la respiration artilicelle, tendent de nouveau à se ralentir.]

{L'électricité a été recommandée pour le traitement de l'asphyxie des nouveau-nés par Boër, Desormaux, Pape, Scholtz, Pernice, etc.

Dans un mémoire qui mérite de ne pas être oublié, Édouard Lauth (I) a développé les avantages du courant induit et tracé de bonnes règles pour son application. Le courant induit, dit-il, aura le grand avantage, suivant que l'on emploiera les rhéophores secs ou humides, de provoquer une impression sensitive, que l'on pourra régler à volonté, et dont la puissance et l'analogie avec l'influx nerveux ne pourront être égalées par aucun agent, ou de déterminer directement des mouvements dans des muscles isolés, ou dans des groupes musculaires qui président à l'ampliatiou ou au retrait de la cage thorucique. C'est ainsi qu'en électrisant le plexus brachial on influencera un certain nombre de muscles inspirateurs importants: grand pectoral, petit pectoral, grand dentelé, grand dorsal, etc., et l'on provoquera surtout une amplialion suivant les diamètres horizontaux de la poitrine ; et, d'autre part, en portant les réhophorcs sur le cou en un point que nous préciserons à l'instant, on atteindra le nerf diaphragmatique, et l'on déterminera une amplialion considérable dans le sens vertical. En appliquant les pôles à la fois sur le plexus brachial d'un côté et le nerf diaphragmatique de l'autre, on obtiendra une dilatation aussi large que possible. De même en électrisant les muscles de l'abdomen, on favorisera le retrait du poumon, et l'on se rapprochera des conditions naturelles dans lesquelles se produit l'expiration. Il sera très difficile d'arriver au môme résultat à l'aide de la respiration artificielle, du moins telle qu'elle se pratique généralement; car elle consiste avant tout dans des mouvements de compression sur la cage thoracique qui ne déterminent l'ampliation que consécutivement, et qui ne sauraient exercer une action excentrique directe. Ranimer à la fois l'excitabilité sensitive et motrice est un problème que l'on ne saurait résoudre

qu'au moyen de l'appareil à induction Pour agir avec sûreté sur le nerf phré-

nique, on se rappellera qu'il liait généralement par trois racines, dont la principale émane de la quatrième branche cervicale, et dont les deux autres, plus grêles, naissent de la troisième et de la cinquième. Le tronc commun est situé en avant du scalène antérieur, derrière le chef externe du sterno-cléido-mastoïdien, et devient interne par rapport au scalène, au moment où il croise l'omohyoîdien, c'est-à-dire à peu près au tiers de la hauteur du cou. C'est donc là le lieu d'élection où il faudra appliquer les rhéophores, en ayant soin de relâcher le sterno-cléido-mastoïdien, et de le récliner légèrement en dedans. Pour favoriser l'expiration, on agira sur la grande sangle de l'abdomen, qui contrihue puissamment à rétrécir la cavité thoracique.

§ 898. Lorsque la mort apparente est occasionnée par la faiblesse originelle et par l'épuisement de l'activité nerveuse, on a proposé de ne pas couper le cordon, on a même été jusqu'à prescrire de plonger le fœtus dans le bain avec le placenta, après l'expulsion de celui-ci. Mais il ne faut pas perdre de vue que la douleur qui expulse le fœtus décolle habituellement le placenta, qui dès lors n'a plus aucun rapport avec la matrice : l'enfant ne peut donc retirer aucune utilité de ses connexions avec le gâteau placentaire; bien plus, précisément daus l'espèce de mort apparente qui nous occupe, cet état de choses pourrait lui être nuisible, parce que les artères ombilicales laisseraient s'écouler du sang qui ne serait pas ramené par la veine. Il est bien préférable de diviser le cordon, dans ce cas comme dans les autres (bien entendu après l'avoir préalablement lié),

(!) Laulh (édouard), Hé l'emploi du courant induit dans le traitement de Vasphyxie de* nouveau-nés (Gaiette mtdiode de Strasbourg, 1873, p. 238;.

DE LA MORT APPARENTE DES NOUVEAU-NÊS. 799

et de mettre sur-le-champ le fœtus dans un bain chaud, qu'on peut additionner d'un litre de vinaigre ou de vin, pour en augmenter l'effet stimulant. On cherche ensuite à exciter la peau par les moyens que nous avons indiquas plus haut, tels que frictions avec la main ou avec la brosse, coups sur les fesses, douches froides; on titille l'arrière-gorge avec une plume; on place sous le nez un linge imbibé d'ammoniaque (Hohl) ; on peut aussi donner des lavements avec l'eau du bain qui contient du vinaigre ou du vin, en y ajoutant quelques gouttes d'éther. Si Ton n'obtient aucun résultat, on a recours au balancement dans l'air pur, à l'insufflation et aux frictions avec la flanelle chaude. Une fois la respiration établie, si le râle trachéal persiste, on peut donner plus tard une ou plusieurs cuillerées à café d'oxymel scillitique, afin de provoquer le vomissement et de débarrasser ainsi les voies aériennes des mucosités visqueuses qui les obstruent.

§ 899. Les moyens que nous venons d'indiquer ne doivent pas être appliqués avec précipitation et coup sur coup ; de temps en temps il faut s'arrêter une minute et tenir l'enfant en repos dans son bain, pour observer son état et lui laisser le temps de se remettre. A mesure que les inspirations deviennent plus fréquentes, on renonce aux stimulants énergiques, tels que douches froides, etc., et l'on se borne à l'emploi des moyens plus doux, tels que les frictions avec la flanelle chaude, etc. Il peut néanmoins devenir nécessaire, dans certaines circonstances, de continuera donner des soins à l'enfant pendant plusieurs heures, jusqu'à ce qu'il finisse par respirer ou par succomber. Dans ce dernier cas, la prudence, ainsi que l'humanité, exigent qu'on conserve le nouveau-né en lieu sûr, sans lui couvrir les orifices respiratoires, et qu'on ne permette de le traiter comme un mort, que lorsque la rigidité et les taches cadavériques viennent démontrer jusqu'à l'évidence qu'il a cessé de vivre.

Mort apparente des nouveau-nés.

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De la

et de la rétro version (ret de l'utérus.

§ 000. La rétroflcxion de l'utérus gravide esl le vice de conformation dans lequel l'axe longitudinal de l'organe est incurvé ou plié angulairement de telle façon que le fond de l'utérus se présente dans l'excavation du sacrum, tandis que la portion vaginale est rencontrée derrière la symphyse pubienne, l'orifice externe dirigé vers en bas.

Sous le nom de rétroversion de l'utérus gravide, il faut entendre le déplacement primitif de l'organe en étal de gestation dans lequel celui-ci, pivotant autour de son axe transversal, se réel i ne en arrière de telle façon que le fond de la matrice vient se loger dans l'excavation du sacrum, dans l'espace de Douglas, tandis que le col et l'orifice se dirigent en avant. Si, dans ce cas, ce qui arrive très souvent, la portion vaginale est étroitement serrée contre la paroi antérieure du bassin et, par suite, subit une inflexion, — de telle sorte que l'orifice est dirigé vers en bas et que le corps affecte une direction angulaire en arriére et en bas, — alors la version esl compliquée de flexion, d'où résulte que, dans beaucoup de cas, les inversions et les inflexions de la matrice ne peuvent pas être rigoureusement distinguées. Dans les degrés les plus marqués, le fond descend jusqu'au plancher pelvien, et le col s'élève notablement au-dessus de la symphyse pubienne, si bien que la paroi antérieure de la mairie? devient supérieure et postérieure, et la postérieure, inférieure et antérieure; la paroi postérieure du vagin est alors fortement refoulée en avant et en bas, l'antérieure, avec le canal de l'uréthre, est tirée en haut.

Le fait de la combinaison fréquente de la version avec la flexion n'autorise pas à regarder comme absolument identiques les rétroversions et les rétroûexions de la matrice, comme on fait très habituellement eu se servant indistinctement de l'une ou l'autre de ces dénominations. A cet usage, nons avons à faire les objections suivantes. 1» (.ette manière de s'exprimer n'est pas correcte : le terme de version renferme un autre sens que ctdui de flexion. 2" Les versions de la matrice sont original renient des changements de position, les flexions sont des changements de forme; dans les cas où la flexion est unie à la version, la première est, en général, sans importance, secondaire, produite par la flaccidité du tissu utérin et par la pression de l'organe contre les parois antérieure et postérieure du bassin ; uu bien il existe une complication de ta version |«r ia flexion, dont la cause ne peut pas toujours être reconnue. 9 L'étiologie des flexions et des versions de la matrice gravide n'est qu'en partie commune. 4» Les