DE LA RÉTR0FLEX10.N ET DE LA RÉTROVERSION DE L' UTÉRUS

la sensation d'une pression pénible dans le rectum. — Si la malade n'est pas promptement secourue, les accidents s'aggravent et, comme le développement physiologique de l'utérus entraîne une compression toujours croissante des parties molles situées dans le petit bassin, il se déclare enfin une inflammation de la matrice, de la vessie, du rectum et de leur voisinage immédiat. Les douleurs du bassin, de la région sacrée et de la région vésicale deviennent alors très violentes et causent beaucoup de crainte et d'agitation. Il s'y joint un fort ténesme, une constipation opiniâtre, du météorisme abdominal, des nausées, des vomissements, qui vont jusqu'au rejet de matières fécales, et des mouvements fébriles. L'utérus incarcéré enfle de plus en plus et devient extrêmement douloureux, et si des contractions intermittentes de l'organe se réveillent, ce qui n'est pas rare, elles augmentent beaucoup les tourments des malades. C'est de l'état de la vessie que dépend surtout l'explosion d'une nouvelle série d'accidents : si la cystite atteint un degré élevé, l'urine devient ammoniacale et, par suite, extrêmement fétide, se décompose, irrite la muqueuse vésicale et y provoque fréquemment des processus diphthéri tiques et gangreneux très intenses. Lit fièvre s'élève alors jusqu'aux températures les pins liantes et s'accompagne de délire

et de tous les phénomènes de l'intoxication urétniqoe.

Dans un cas de rétroversion de l'utérus gravide, publié par Halbertsma (f), l'a nu* ouvert de la dimension d'an thaler laissait saillir une tumeur qni n'était autre que l'utérus coutert par la paroi antérieure du rectum.

En faisant l'autopsie d'une femme morte des suites d'une rétroversion de l'utérus gravide, Schatx (<$) trouva la vessie targe, tapissée de sels uriuaires, et contenant un sac libre, plusçros qu'une fétc d'enfant, d'un gris noirâtre, à parois épaisses de 3 à 4 millimètres, friables, sableuses, lequel n'était autre que la «roque us»» vésieafe nécrosée et détachée en totalité avec plus de la moitié de la tunique musculaire également juorTiliee.

§ 003. De la description qni précède il résulte que la rétroflexion et la rétroversion de l'utérus gravide, si elles ne sont pas reconnues à temps et convenablement traitées, peuvent amener peu à peu les souffrances les plus vives et enfin la mort. Celle-ci peut arriver par une péritonite générale ou par la déchirure de la vessie et l'épanehement de l'urine dans le péritoine, par l'infiltration urineuse du tissu cellulaire pelvien et la gangrène qui en résulte, ou bien par l'urémie. Dans des cas rares, la malade sollicitée par un lénesme intense, fait de si violents efforts d'expulsion et abaisse tellement l'utérus, que la paroi postérieure du vagin finit par éclater, ce qui entraîne la mort. On a aussi observé des ruptures de la matrice avec issue du fœtus dans la cavité abdominale, les ruptures étaient produites par les contractions utérines et facilitées par l'amincissement et la foule purulente de portions isolées des parois de l'organe. D'antre part, la nature vient souvent en aide à la malade, par l'avortement, qui d'ordinaire a pour suite la réduction spontanée de la matrice, si le fond de l'organe n'est pas fixé par des adhérences. H est, enfin, un autre mode de guérison opérée parla na-

(h Voy. iMonatMchrift fur GeburUkunJe. Band XXXIX, p. 114.

(2) Scliatz (Fr.), Zwei besondere Fàlle von Petroflexio uteri gravidi (Archiv ràrGynœcologie, fend I, p. 469;.

ture, auquel nous devons toute notre attention : dans quelques cas où Ton s'est borné à vider convenablement la vessie avec le cathéter et à entretenir la défécation, la paroi antérieure de la matrice (devenue supérieure) s'est principalement développée vers la cavité abdominale, ce qui a entraîné tout l'organe à s'élever peu à peu hors du petit bassin.

Un cas de déchirure de la paroi postérieure du vagin avec issue du fond de la matrice, à la suite de violents efforts d'expulsion, est arrivé à notre connaissance par des actes judiciaires, et a été communiqué par nous, le 20 septembre 1856, à la section obstétricale de la réunion des Curieux de la nature et des médecins i Vienne (1). — Un cas analogue a été observé par Mayor (2).

Fie. 228. Fie. Î2Ô.

Fie. 228. — Coupe antéro-postéricure du bassin à l'état normal, montrant la différence «te position de la matrice vis-à-vis de la figure b. Une sonde est introduite dans le canal accidentel par lequel s'est engagé l'utérus. Son orifice supérieur est constitué par la rupture du péritoine, son orifice inférieur par la rupture du vagin, et la partie moyenne occupe la cloison recto-vaginale lacérée.

Fig. 2i9. — Rétroversion de l'utérus telle qu'on l'observait sur le vivant

Dans un cas de rétroversion, Scanzeni pratiqua la réduction neuf fois en quinze jours, et procura chaque fois un soulagement insluntané, mais sans parvenir à supprimer le déplacement d'une façon durable ; en se bornant alors à l'expectation et au traitement syinplomalique, il vil l'utérus se redresser spontanément au cinquième mois, et la grossesse atteindre le lerme normal (3). — Dans un autre cas où l'on avait déjà proposé la ponction de l'utérus, Trefurt (4) a vu, après l'évacuation régulière de l'urine par le cathéter, l'organe réiroversé reprendre spontanément sa position normale.

(1) Voy. Monalsschrift fur Geburtskunde, Band IX, p. 73.

(2) Voy. Presse médicale, t. I, p. 135.

(3) Scanzoni, Lehrbuch, Band II, 1867, p. 43.

(4) Trefurt, Abhandlungen und Erfahrungen. GOttingen, 1841, p. 270

DE LA RÉTROFLEXION ET DE LA RÉTROVERSION DE L'OTÉRUS. 805

§ 904. Diagnostic. — Les troubles de la miction qui se déclarent de la sixième à la douzième semaine de la grossesse éveillent le premier soupçon de rétrollexion ou de rétroversion de l'utérus gravide, et doivent décider le médecin à une exploration attentive. A l'examen externe il ne faut pas se laisser tromper par la distension parfois très considérable du bas-ventre. La percussion démontrera qu'elle est due, partie aux intestins météorisés, partie à la vessie très distendue dont le fond s'élève assez souvent de beaucoup au-dessus de l'ombilic. Après la déplétion complète de la vessie par le cathéter, on constatera, si le cas n'est pas compliqué d'ascite ou de tumeur de l'ovaire, que la cavité abdominale est vide, que la région de la vessie donne un son tympnnitiquc, et que le fond de la matrice ne peut pas être senti même dans la profondeur du bassin. L'infiltration œdémateuse des téguments abdominaux et l'œdème des grandes lèvres peuvent aussi rendre confuse l'image de la maladie. A l'examen interne on trouve le méat urinaire tiré fortement en arrière et en haut derrière la symphyse pubienne, la paroi vaginale antérieure s'élevant verticalement, la postérieure poussée en avant; on sent que l'excavation du sacrum est remplie par une tumeur arrondie, élastique ou assez ferme, plus ou moins sensible, qui est formée par une partie du corps et par le fond de l'utérus et qui comprime fortement le rectum, ainsi que le démontre aussi l'exploration rectale. Si la grossesse est arrivée à la fin du quatrième mois, ou au delà, on peut aussi sentir dans la tumeur des mouvements du fœtus. On trouve le col utérin dirigé ou en bas et infléchi (rétroflexion), ou tourné en avant et en haut (rétroversion). Dans les degrés les plus élevés de rétroversion, le vagin est remarquablement rétréci par le refoulement en avant de la paroi vaginale postérieure, le périnée même présente une saillie, et ce n'est qu'avec peine, ou pas du tout, que le doigt explorateur atteint au-dessus de la symphyse pubienne la portion vaginale dirigée en avant et en haut.

§ 005. Le pronostic dépend du degré et de la durée du mal; il s'aggrave s'il y a déjà des accidents inflammatoires ou quelque complication. Les rétroflexions et les rétroversions légères se redressent spontanément pourvu qu'on ait soin de veiller à la déplétion suffisante de la vessie par le cathéter et du gros intestin, et que la malade reste tranquillement couchée sur le côté. Dans les degrés élevés, la réduction réussira d'ordinaire et amènera une terminaison heureuse pour la mère et pour l'enfant, si les phénomènes inflammatoires sont encore modérés et s'il n'y a aucune complication. Si la reposition rencontre des difficultés particulières, il est à craindre que l'avorlement n'arrive tôt ou tard. Mais dans les cas anciens, reconnus trop tard et négligés, il y a lieu de voir se développer les dangers signalés § 902 et § 903.

Le pronostic est surtout très mauvais quand il existe déjà de l'urémie par suite d'une affection grave de la vessie.

Sur 63 cas de rétroversion de l'utérus gravide réunis par Shinner (1), 15 mères et 29 fruits avaient péri, ce qui donne une mortalité proportionnelle de 23,8 pour 100 pour les premières et de 40 pour 100 pour les seconds.

(t) Voy. British médical Journal, juni-december 1860, january 1862.

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§ 900. Le traitement de la rétroflexion et de la rétroversion de l'utérus gravide doit se régler d'abord d'après le degré du mal et d'après les accidents qu'il provoque.

Un traitement prophylactique serait recommandante dans les cas où le déplacement, déjà existant et connu avant la conception, serait de nouveau constate dans les deux premiers mois. Nous conseillerons dans ces circonstances le repos, le décubitus latéral et l'emploi des moyens nécessaires pour vkler régulièrement l'intestin et la vessie, afin de parer autant que possible au développement ultérieur de l'anomalie en question et de ses conséquences fâcheuses.

Dans les cas récents et aigus, sans symptômes de. véritable inflammation, l'expérience démontre que la déplétion de la vessie par le catbéler et lé repos sur le côté suffisent d'ordinaire pour amener l'utérus à se rçdresser spontanément et permettre à la grossesse de suivre son cours régulier.

Mais, dans les cas graves avec des symptômes d'enclavement menaçants, il faut, après l'évacualion de l'urine, procéder à la réduction. Le traitement varie dès lors selon le degré de l'inflammation et les complications.

Busrh M) a consigné 7."» cas de rétroTersion dans la grossesse. 60 fois l'utérus remonta dans les Tingt-quaire heures et (i5 femmes restèrent enceintes.

L'auteur conseille de vider la vessie et de laisser en place le cathéter (long, élastique), de veiller à ce que l'urine qui s'écoule soit convenablement recueillie, de prescrire des lavements émollients à prendre plusieurs fois par jour, et le repos absolu; gràceà ces soins, dit-il, l'utérus se redresse habituellement de lui-même.

§907. l 'évacuation de la vessie par le cathéter rencontre assez souvent des difficultés particulières, dues surtout à la pression du col utérin sur le coi de la vessie, par suite de laquelle le canal de l'urèthre est plié angulairement et prend une direction anormale. Il n'est même pas toujours aussi facile que d'ordinaire de trouver le méat uriuaire, parce qu'il est habituellement, dans ce cas, tiré plus en arrière et en haut. C'est pourquoi il faut introduire le doigt dans \t vagin cl refouler un peu en avant la paroi vaginale antérieure, et même si de cette façon le méat ne pouvait être découvert, il faudrait mettre la femme sur les genoux et les coudes et le chercher à l'aide des yeux qui dans celte position parcourent facilement une partie de la paroi vaginale antérieure. Lorsque la sonde a pénétré dans l'urèlbre, le doigt (ou bien deux doigls) la guide jusqu'à la vessie et soulève un peu la portion vaginale pour l'éloigner du col vésical. Ici le choix du cathéter a, de plus, une grande importance. Souvent une sonde de femme ordinaire, courte, métallique, ne convient pas pour vider la vessie. Il faut alors donner la préférence aux cathéters longs élastiques {un peu forts) parce qu'ils suivent mieux les sinuosités anormales de l'urèthre. — Un fort cathéter d'homme à courbure modérée, est également recommandable. Veit recommande, lorsque le col de la vessie esl déplacé à droite ou à gauche, de tourner la concavité de ce cathéter vers le côlé du déplacement. Il est nécessaire de choisir uu instrument assez long parce que, d'après l'observation faite par Delaharpc sur le cadavre et confirmée par Martin, le bas-fond de U vessie se trouve quelquefois

(I) Busch (D. W. II.), Dos GeschtechUleben des Weibcs. Band Ht. Leipiig, 1841, p. 581.

DE LA nÉTHOFLKXIOK ET DE LA RÉTROVERSION DE L'UTÉRUS. 807

dilatée en ampoule au-dessous du point comprimé par le col utérin, et forme une petite tumeur élastique dans la paroi antérieure du vagin, si bien que l'algalie de femel (plus courte) pénètre bien dans celte petite cavité inférieure, mais n'évacue qu'une quantité très minime d'urine, tandis qu'une sonde plus longue introduite dans la moitié supérieure, dont l'entrée était barrée, procure encore l'écoulement de quantités très considérables de liquide. Skiuner a encore fait remarquer qu'il est des cas où le cathéter pénètre bien dans la vessie, mais . n'amène que peu ou point d'urine; cela tient, d'après lui, à ce que les cathéters élastiques peuvent être facilemtnt comprimés et leurs orifices bouchés. En pareil cas il faudrait donc essayer d'un long cathéter mâle en métal.

Enfin, il ne faut pas perdre de vue que dans la cystite diphlhéri tique ou gangreneuse, des lambeaux d'exsudat détachés bouchent quelquefois le cathéter ; pour cette raison, lorsque l'urine ne s'écoule pas librement par l'instrument introduit convenablement dans la vessie, il faut le désobstruer au moyen d'un mandrin solide, légèrement recourbé à sa pointe.

La manœuvre bien connue qui consiste à soulever un peu avec un ou deux doigts la portion vaginale serrée contre la symphyse pubienne pour débarrasser le canal de l'urèthre de la pression qu'elle exerce sur lui, suffit pour faire écouler une partie de l'urine retenue; aussi la recommandons-nous pour procurer un soulagement immédiat à la malade, dans tous les cas où Ton n'est pas muni d'un cathéter.

Seanzoni (1) ne regarde pas l'explication que donne Skinner de l'écoulement d'une quantité minime ou nulle d'urine, même après l'application d'un long cathéter, comme satisfaisante pour tous les cas, et pense que ce fait est dû parfois à la stagnation de l'urine dans les uretères qui en seraient considérablement distendus. Dans le cas suivant, rapporté par Seanzoni, on ne peut se refuser d'admettre une pareille dilatation des uretères. Il fut appelé chez une femme enceinte de quatre mois, atteinte d'une rétroversion très prononcée de la matrice, chez laquelle le déplacement avait, depuis environ vingt-quatre heures, provoqué des phénomènes d'incarcération, et notamment une rétention absolue d'urine. Avant d'entreprendre la réduction, il introduisit sans grande difficulté un cathéter métallique courbe dans la vessie, dont la dilatation n'avait pu être démontrée, malgré celte longue rétention, ni par la palpation, ni par ta percussion. 11 ne s'écoula pas une goutte d'urine. Seanzoni fit alors metUre la femme sur les genoux et les coudes, réduisit la matrice en agissant sur elle par le reclum, puis introduisit encore une fois la sonde, mais toujours avec un résultat négatif. Ce n'est qu'une heure après que la femme évacua spontanément plus de i livres d'urine, dont l'écoulement dura près de vingt minutes.

§1)08. Pour vider le rectum ce sont les laxatifs, tels que l'huile de ricin, etc., qui conviennent le mieux, afin que les masses fécales soient rendues aussi liquides que possible. Les lavements sont quelquefois inefficaces, parce que l'intestin est trop fortement comprimé par la tumeur utérine. Cazeaux. recommande d'introduire, en pareil cas, dans le rectum, un long tube élastique pour pouvoir pousser le lavement au-dessus du fond de la matrice. Seanzoni donne un conseil analogue pour les cas où les jours de la malade sont menacés par les vomissements ou l'iléus, liés à un météorisme rapidement croissant. Il propose d'introduire dans le rectum un tube métallique recourbé (canule intestinale ou vaginale) qu'on porte au-dessus de la partie comprimée et qu'il faut laisser en

(I) Seanzoni, Lehrbuch, Band II, 1867, p. 40.

place pendant assez longtemps, pour donner issue aux gaz intestinaux accumulés et aux matières fécales liquides.

§ 909. Après avoir vidé la vessie et le rectun on procède sans retard à la réduction. Celle-ci peut se faire par le vagin (méthode de Schreyer) ou par le rectum (méthode de Grégoire et de Richter).

D'accord avec Fr. G. Naegele, Lohmeyer, Busch, Kilian, Hohl, Ed. Martin et beaucoup d'autres, nous préférons la réduction par le vagin, et nous conseillons de l'entreprendre toujours en faisant mettre la malade sur les genoux et les coudes. Deux à quatre doigts (exceptionnellement toute la main) sont portés sur le fond de la matrice et le refoulent lentement et prudemment, par une pression continue, graduellement renforcé (en ayant soin de le diriger vers l'une des symphyses sacro-iliaques pour éviter le promontoire qui s'oppose parfois à la réduction), jusqu'à ce qu'on sente que la reposilion a été complètement opérée. Si, comme nous le conseillons, on a eu soin de placer la femme sur les genoux et les coudes, on est distinctement averti du succès de la manœuvre par la sensation que donne le déplacement brusque de la matrice, au moment où son fond franchit le promontoire. A partir de ce moment la portion vaginale se trouve aussi de nouveau dirigée vers en bas. Ce n'est que dans les rétroflexions que le col reste parfois encore infléchi pendant les jours suivants. On sent de nouveau la paroi antérieure de l'utérus au-dessus de la paroi antérieure du vagin, et l'exploration externe fait reconnaître le fond de la matrice au-dessus de la symphyse pubienne.

Burns, VV. J. Schmitt, Kiwisch, Scanzoni, Krauss, Seyfert et d'autres, conseillent de faire la réduction par le rectum.

Voici comment Scanzoni décrit le procédé qu'il préfère : La malade étant à genoux au bord du lit, le haut du corps penché en avant aussi bas que possible et supporté par les coudes, on introduit l'index ou l'index et le médius bien huilés dans le rectum, aussi haut qu'ils peuvent pénétrer, et le pouce dans le vagin; puis on essaye, avec la face palmaire des doigts portés dans le rectum, d'exercer, dans le sens de l'axe du bassin, une pression ménagée, de plus en plus forte, sur la partie de la matrice tournée vers la main, en s'efforçant, autant que faire se peut, d'éloigner l'utérus du promontoire et de le porter en avant. L'introduction du pouce dans le vagin parait utile parce qu'elle facilite le refoulement du périnée et permet aux doigts placés dans l'intestin d'arriver plus haut. Si le rectum est assez large (cas ordinaire chez les femmes enceintes) et si la réduction ne réussit pas avec deux doigts, on introduit encore peu à peu les deux derniers doigts, ce qui présente cet avantage, que la main, moins le pouce, pénètre plus loin que deux doigts, et que cette surface plus large peut exercer une pression bien plus efficace sur une plus grande surface de l'utérus. — La reposition par le rectum serait contre-indiquée si l'intestin était exceptionnellement étroit ou rendu très sensible par la présence d'hémorrholdes, d'un gonflement inflammatoire etc., ou bien si pendant la manœuvre il se déclarait un ténesme incoercible, spasmodique, obligeant la femme à faire de violents efforts d'expulsion.