IV.» — Inclinaison du bassin cl courburo de sa cavité

§29. La connaissance de l'inclinaison du bassin et de la courbure de sa cavité est très importante pour l'accoucheur, ainsi que nous aurons lieu de le démontrer plus d'une fois dans la suite, tant au point de vue physiologique (mécanisme du travail) qu'au point de vue technique (assistance mécanique, direction des tractions dans les opérations, position à donner à la parturienle, etc.).

§ :)0. U inclinaison du bassin, ou la direction des plans qui passent par ses ouvertures, quand la femme se tient debout, est telle, que l'entrée du bassin regarde fortement en avant et que sa sortie est dirigée dans le môme sens, mais d'une manière peu prononcée.

Des recherches de F. C. Na-gele sur cet objet, il résulte :

1° Que l'angle formé par le plan incliné (fictif) du détroit supérieur, avec une surface horizontale sur laquelle se tient debout une femme bien conformée, mesure habituellement près de f»0 degrés; que, par suite, le promontoire du sacrum est de il à 10 centimètres plus élevé que le bord supérieur du cartilage interpubien, et qu'une ligne horizontale, tirée de ce dernier point à travers le bassin, rencontre le coccyx non loin de la jonction de la seconde avec la troisième de ses fausses vertèbres;

2" Que l'angle formé avec l'horizontale, par le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur, est habituellement de 10 à 1 1 degrés; que la pointe du COCCYX est plus élevée que le sommet de l'arcade pubienne de II» à 18 millimètres (moyenne résultant de nombreuses mensurations faites sur des femmes vivantes), et que, le bassin et le reste du squelette étant bien conformés d'ailleurs, l'inclinaison du détroit inférieur est soumise a «les variations beaucoup plus fréquentes J et plus étendues que celle de l'entrée du bassin.

Ul coupe ci-jointe (Fîg. 12) est une copie réduite du bassin représenté planche 11 de l'ouvrage de Na'gele. Il provient d'une femme de taille moyenne, remarquablement bien conformée, qui mourut de pneumonie vingt-trois jours après une couche des plus normales. De son vivant, ou avait mesuré la dislance qui séparait chez elle la pointe du coccyx et le bord inférieur du cartilage pubien d'avec le plan horizontal sur lequel elle se tenait debout. Après >a mort, ou divisa le bassin dans le sens antéro-postérieur, on donna à la moitié gauche l'inclinaison qui résultait des mensurations faites pendant la vie, et on la dessina dans cette position. (îe dessin a été choisi parmi beaucoup d'autres qui représentent des coupes faites de la même façon sur îles bassins bien conformés, parce que l'inclinaison du diamètre coccy-pnbien se rapproche le plus de la moyenne et que la structure du bassin est généralement normale. Sans aucun doute, le procédé indiqué est le seul pour reconnaître l'inclinaison du détroit inférieur, [tien n'est moins sur que de déduire cette inclinaison de celle du détroit supérieur, parce que la courbure de la moitié inférieure du sacrum et la direction du coccyx varient infiniment. A longueur égale du diamètre coccy-pubien, la pointe du coccyx peut être plus élevée que d'ordinaire, «•l l'angle que forme le diamètre sacro-pubien avec l'horizontale peut être pourtant plus aigu qu'en moyenne, et réciproquement.

On peut admettre que le détroit supérieur affecte une direction horizontale, sur un bassin normalement incliné, quand une femme est couchée un peu plus bas que dans la position qui tient le milieu entre le décubilus dorsal et la station assise. Du reste, l'inclinaison du détroit supérieur est considérablement modifiée par l'altitude de la femme, c'est-à-dire selon t/n'elle est assise, courbée, etc., et diminue en général notablement quand cette dernière s'accroupit en Décaissant fortement les cuisses sur le tronc, ce qui abaisse le promontoire et élève la paroi antérieure du bassin.

D'après W. et E. Weher, on donne à un bassin de démonstration la position normale quand on le tient de telle façon que lechancrure de la cavité cotyloïde est tournée directement en bas, surtout par sa partie postérieure.

Pendant l'accouchement, quand la pointe du coccyx se porte en arrière, les rapports indiqués plus haut sont naturellement modiliés; la pointe du coccyx est alors plus basse, et l'angle que le diamètre coccy-pubien forme avec l'horizontale se trouve diminué et même réduit à zéro.

APPAREILS ORGANIQUES INTÉRESSÉS DANS l/ ACCOUCHEMENT.

§ 31. La direction de la cavité pelvienne, d'une de ses ouvertures à l'autre, la courbure du canal pelvien, est indiquée par une ligne fictive qui serait également éloignée des parois latérales et des parois antérieure et postérieure, et qui passerait par conséquent par tous les points centraux. On nomme cette ligne, liyni' centrale, ligne de direction, axe du bassin (iïig. 1*2, 1).

Hegar trouve que les termes de « ligne de direction, ligne centrale », sont mal choisis, ei regarde comme erronée la manière de voir d'après laquelle le bassin humain présente un canal courbe avec une paroi antérieure courte et une paroi postérieure longue (symphyse pubienne et sacrum). Cette manière de voir résulterait de ce que l'on ne considère jamais sans idée préconçue le bassin pris eu lui-même, mais qu'au contraire on songe d'emblée à l'acte physiologique dont il est le théâtre, et qu'on modèle à priori sa description d'après cet acte. A cela viendrait encore s'ajouter l'habitude de n'opérer que sur une coupe médiane antéro-postérieure, pratiquée, au surplus, sur le bassin osseux, d'où résulte que la paroi antérieure parait bien plus courte qu'elle n'est en réalité, et que des parties entières, telles que les tubérosités sciatiques, ne sont pas du tout prises en considération.

Que si l'on tient à une comparaison, la plus admissible serait celle avec un pot percé d'une ouverture, d'un trou, à sa paroi antérieure, ou bien encore avec une tasse, comparaison faite déjà par les frères Webcr; enfin qu'il serait absolument fautif d'identifier la ligne centrale et de conduite avec la direction suivie par le corps qui traverse le bassin.

A cela nous répondons que, tout en appréciant la valeur des études de Hegar, et sans méconnaître qu'il est méritoire d'examiner sans cesse et d'épurer les doctrines qui ont reçu droit de cité dans la science, nous ne regardous cependant pas le point de vue purement au atomique auquel Hegar veut qu'on se place comme suffisant pour les besoins de l'obstétricie. Bien au contraire, nous trouvons tout à fait rationnel que les manuels d'accouchement considèrent et décrivent le bassin de la femme comme canal génital; cl le reproche de n'avoir jamais, dans cette étude, envisagé que le bassin osseux, ne peut du moins s'adresser à Xasgelc, lequel fait tout particulièrement ressortir que < pour obtenir un tableau exact, une représentation conforme à la nature, vivante, des voies traversées par le fœtus dans l'accouchement, il est de toute nécessité d'accorder aux parties moites, situées dans et sur le bassin qui sont intéressées dans cet acte, la même attention qu'aux cartilages, aux os, etc.

De plus, la comparaison de la cavité pelvienne avec un pot ou avec une tasse percée d'un trou à sa paroi antérieure, bien que justifiée au point de vue de l'anatomie pure, ne nous parait pas propre à donner une idée de la direction du canal pelvien. Or, toute la doctrine de la ligne de direction du bassin, ou de l'axe pelvien, comme d'autres l'appellent, n'a été précisément établie que pour faire comprendre dans quelle direction le fœtus est poussé à travers le canal pelvien, comment il faut introduire la main et les instruments dans certaines opérations, pourquoi les cuillers du forceps et les canules vaginales doivent être courbes (courbure nommée pour celte raison courbure pelvienne,!, quelle doit être la direction des tractions lors de l'application du forceps et de l'extraction, etc. D'autre part, ceux-là sont évidemment dans l'erreur qui identifient la ligne de direction du bassin avec le chemin du corps qui traverse le canal. Naegele recommande expressément qu'on se garde dç pareilles idées, et déclare aussi, à propos de la construction de la ligne centrale du bassin, que t ce serait combattre pour une erreur que de prétendre que cela est mathématiquement exact. »

§ 32. A cause de la mobilité du coccyx, on ne peut pas admettre pour toute la hauteur du bassin, c'est-à-dire depuis son entrée jusqu'à sa sortie, une ligne centrale constante, mais seulement pour la portion de cette cavité qui est limitée par les parois latérales, par la paroi antérieure et par la paroi postérieure, en tant que cette dernière est formée par le sacrum. La direction de l'axe dans

DD nASSIN DE LA FEMME. 17

la partie de l'excavation pelvienne que le sacrum ne concourt pas à former, varie naturellement avec la direction du coccyx.

Sur les bassins bien conformés il n'y a pas de différence notable entre la distance qui sépare le promontoire de l'union de la seconde et de la troisième vertèbre sacrée d'une part, et l'intervalle qui existe entre ce dernier point et la pointe du sacrum d'autre part ; de plus, la partie supérieure de la paroi postérieure de l'excavation et la paroi antérieure dans toute sa bauteur peuvent êtro regardées comme droites; par suite on peut admettre que l'axe de la partie immuable du bassin est composé d'une ligne droite el d une ligne courbe. Elle est droite pour la partie de l'excavation litnitée en arrière et en haut par les deux premières vertèbres sacrées, et en avant et en bas par la partie correspondante de la paroi antérieure, c'est-à-dire pour à peu près la moitié supérieure de la cavité pelvienne; elle est courbe dans l'espace compris entre les trois dernières vertèbres lombaires et la moitié inférieure de la paroi antérieure du bassin (Fig. 12, 1,2).

Dans le bassin bien conformé, la surface interne du corps des deux premières vertèbres sacrées et la surface interne de la paroi antérieure du bassin font, de pari el d'autre, avec le plan fictif du détroit supérieur, un angle qui, ordinairement, équivaut à peu de chose près à un angle droit, et peut être pris comme tel dans l'étude du mécanisme du travail; par conséquent, si l'on prolonge sur un bassin normal l'axe du détroit supérieur jusqu'à environ la moitié de la partie immuable de l'excavation, il diffère si peu de la ligne centrale, qu'au point de vue obstétrical on peut le confondre avec elle. Il va sans dire que cela n'est pas mathématiquement exact.

H. van Deventer a le premier attiré l'attention sur l'importance du sujet dont nous venons de parler. Son exposition de la direction de la cavité pelvienne est pratique et conforme à la nature (1).

J.J. .Mùller est le premier qui ait appliqué la notion de l'axe à la détermination exacte de l'inclinaison du bassin; il s'est efforcé d'établir la direction du détroit inférieur par rapport à l'horizon dans la station debout, el a fixé à 45 degrés l'inclinaison du détroit supérieur (2).

On trouve la même indication de l'inclinaison du détroit supérieur dans Smellie, qui donne aussi exactement la direction de l'excavation, dans De Fremery, C. C. Crevé et d'autres. llœderer, le premier, a pris des mesures sur des femmes vivantes, et fixé l'angle d'inclinaison du détroit inférieur à 18 degrés (3).

Levret admit 35 degrés pour l'angle d'inclinaison du détroit supérieur; son principal mérite, dans cette question, est d'avoir donné une bonne idée de la direction du canal pelvien, auquel il croyait nécessaire d'attribuer trois axes (i).

11. Camper, qui estima l'angle d'inclinaison du diamètre sacro-pubien à 75 degrés, a, le premier, fait passer un arc de cercle à travers la cavité pelvienne pour en indiquer la courbure.

M. Saxtorph et J. Dang ont admis trois axes différents de ceux de livret, el Bang a évalué l'inclinaison des deux détroits plus exactement que tous ses devanciers et que presque tous ses successeurs, savoir : l'inclinaison du détroit supérieur à 55 degrés, celle du détroit inférieur à 3 degrés et demi. Il donne implicitement cette dernière me-

(!) H van Deventer, chap. III du Xovum lumen, etc. Lugduni Balavorum. 1701, in-i, p. ii. 0) J. J. .Mùller, Diuert. tisten» ca*um raritsimum uteri in partu rupii. Ba-ilce, l"iô, in-i v3) Rrcderer, De curi pelvix, etc. Gœttingcn, 1751, in-i. (il Levret, L'art lies accouctements Paris, 1733, in-8, g 21.

SICILE Ct CRESSSH. — An ou. 11. -

\S APPAREILS ORGANIS ES INTÉRESSES l»ANS L'ACCOUCHEMENT.

sure en disant qu'une ligjie, tirée île la pointe du sacrum au bord inférieur du cartilage pubien, fait avec l'horizon un angle de IK degrés (i).

Les opinions de Steiu, de Uaudelocque et de leurs nombreux successeurs se rapprochent des différents points de la doctrine de Saxtorph.F. C.Nœgele avait d'abord (1810) fixé à 55 degrés l'angle d'inclinaison du détroit supérieur, d'après un nombre de mensurations peu considérable. Nous avons indiqué, dans un paragraphe précédent, les résultats de ses recherches ultérieures. D'après les mensurations de Meyer, le minimum d'inclinaison reste de quelques degrés au-dessous de la valeur qu'on admet comme normale depuis Niegele (2).

V. — Différences du bassin, selon le sexe, l'individualité et la race.

§ 33. Aucune partie du squelette ne présente de différences aussi frappantes • entre les deux sexes que le bassin. Nous mentionnerons brièvement ces différences à cause de leurs rapports intimes avec les phénomènes de la grossesse et de l'accouchement.

[* Abstraction faite d'une structure plus grêle des os, les caractères généraux du bassin de la femme sont l'ampleur et le pe i de hauteur, tandis que celui de l'homme est étroit et élevé.

2° Les os iliaques sont plus aplatis chez la femme, font un angle (de 47 degrés) plus aigu avec l'horizon (60 degrés chez l'homme), sont moins profondément excavés et beaucoup plus larges d'arrière en avant que sur le bassin mâle.

3° Le sacrum est plus large, plus court, et se porte plus en arrière à partir du promontoire.

in Les branches descendantes de l'ischion sont légèrement dirigées en dehors.

5° Les branches ascendantes de l'ischion forment, avec les branches descendantes du pubis, un angle obtus (90 degrés à 100 degrés), ce qui rend l'arcade pubienne plus large et moins élevée (cet angle est aigu chez l'homme, de 70 degrés à 75 degrés). Un caractère essentiel du bassin de la femme est la torsion eu dehors du bord inférieur des branches de l'arcade pubienne.

G Le coccyx est plus mobile et s'avance moins dans le détroit inférieur que chez l'homme.

7" L'entrée et la sortie du bassin sont beaucoup plus larges. 8° Le cartilage pubien est plus court et plus large.

[)" Tous les. cartilages et tous les ligaments sont plus mous et moins résistants. 10» Les cavités colyloïdes sont plus petites, moins profondes, plus écartées et dirigées plus en avant que sur le bassin maie.

§ 34. Les différences individuelles du bassin sont très frappantes. Il est rare de rencontrer ce que l'on appelle de beaux bassins, c'est-à-dire des bassins tout à fait réguliers. Souvent un bassin parait parfaitement normal à première vue, tandis qu'un examen plus attentif y fait aussitôt reconnaître de petites irrégularités, par exemple un manque très fréquent de symétrie entre les deux côtés.

La structure des os du bassin présente, d'un individu à l'autre, des différences

(I) Saxtorph, Erfahrungen dit rollstandige Gebttrt betrejfend, etc. Kopenhagcn, t7(îlï, in-8, p. *y. — Bung, Tentamen meduum de mechaninno parlus perfecti. Havnia», 1771, in-K. ^ (2) Hcrmann Mcjcr, à Zurich, \rchiv fur Anatomie und Physiologie, 1861, p. 137-17.

notables. Chez des personnes dont tout Vhabilus porte le cachet du type féminin, accompli, on trouve les os grêles, élancés; les arêtes, les crêtes, en général toutes les éminences, arrondies, Unes; toutes les courbures adoucies, etc.; tandis que d'autres femmes, dont la conformation parait normale et qui ont accouché sans plus de difficulté que les premières, présentent des os plus épais, avec des courbures moins douces, plus droites et plus anguleuses, et des saillies plus fortement accusées.

Les bassins diffèrent encore entre eux au point de vue de leur volume général, ce qui permet de les diviser en bassins moyens (auxquels se rapportent les mesures indiquées plus haut) et en bassins grands et petits, c'est-à-dire qui présentent des dimensions au-dessus ou au-dessous de la moyenne.

La configuration du bassin, considéré isolément, varie suivant le volu-ne et la direction des os iliaques, suivant la hauteur et le degré de courbure des os qui constituent le petit bassin, particulièrement suivant la forme du sacrum, le niveau du promontoire, etc.

§ 35. Les variétés que présente la configuration du détroit supérieur frappent tout d'abord le regard: elles sont toujours liées, il est vrai, à une forme particulière de tout le bassin; seulement cette particularité est surtout nettement exprimée au détroit supérieur, parce que toutes les parties essentielles qui composent le bassin concourent à former ce dernier. On peut distinguer les formes suivantes du détroit supérieur : 1° Il ressemble à une ellipse dont le grand axe est dirige de droite à gauche, et qui présente en arrière une échancrure résultant de la saillie du promontoire. On a comparé généralement celte forme (depuis Lcvret) à un cœur de carte à jouer à pointe émoussée ; c'est à elle que se rapportent les diamètres et les autres dimensions que nous avons indiqués 35-40; c'est elle aussi qu'on trouve le plus souvent chez la femme européenne; elle parait d'autant plus pure, plus agréable à l'œil, que le sacrum est plus large à sa base, moins excavé dans le sens transversal, et que la courbure de la ligne ilio-pectiuée est plus arrondie; mais ces conditions se rencontrent déjà plus rarement. A celte catégorie se rattachent des bassins qui présentent des modifications du rapport des diamètres du détroit supérieur. Ainsi quelquefois le diamètre transverse est plus court, soit isolément, soit en même temps que le diamètre autéro-postérieur. Ce dernier diamètre est plus long; les diamètres obliques sont un peu diminués, etc.

2° L'entrée du bassin a une forme plus arrondie; les bassins très larges rentrent assez souvent dans cette catégorie.

3a La forme du détroit supérieur se rapproche, de celle d'une ellipse dont le grand axe est dirigé d'avant en arrière; cette variété est la plus rare chez la femme européenne.

Sruellie connaissait déjà les variétés de configuration du détroit supérieur et les diflércnccs qui en résultent pour la position de la tête au début de l'accouchement. Mais rVst Stein, le jeune, qui a le premier décrit les formes que nous venons d'indiquer et apprécié leur influence sur le mécanisme du travail. Après lui, M. J. Wtfber s'est livré à des investigations à ce sujet.

§ 3G. Pour ce qui concerne les variétés de la forme du bassin, selon les différentes races humaines, il existe, il est vrai, des observations estimables, mais encore trop peu nombreuses pour permettre d'indiquer des différences caractéristiques. Toutes les formes individuelles mentionnées plus haut peuvent se rencontrer; pourtant l'une d'entre elles parait exister plus fréquemment que l'autre dans une race donnée.

VI — Du bassin à l'état frais.

§ 37. Pour avoir une idée exacte de la conformation des voies génitales, et afin de connaître beaucoup d'autres dimensions importantes pour l'accoucheur, il est nécessaire de ne pas considérer ces voies comme un simple canal osseux, mais de tenir également compte des parties molles situées dans et sur le bassin. Outre les parties génitales internes, dont il sera plus longuement question dans le chapitre qui va suivre, nous avons donc à considérer les différents muscles qui se trouvent dans le bassin, les aponévroses, les vaisseaux, les nerfs, la vessie et le rectum.

Comme une simple description des parties molles qui revêtent le bassin ne peut jamais donner qu'une idée insuffisante des voies génitales à l'état frais, il est très important pour les débutants de profiter de toutes les autopsies de femmes pour examiner ces parties; mais il ne faut pas perdre de vue qu'elles se comportent autrement pendant la vie, quant à la forme, au volume, etc., que sur le cadavre, où elles sont affaissées et flasques, quelquefois déplacées par la préparation, etc.

§ 38. Au grand bassin, dont la capacité n'est pas notablement diminuée par les parties molles qui s'y trouvent, nous avons à mentionner particulièrement, en fait de muscles, les iliaques et les psoas: les premiers remplissent complètement les fosses iliaques internes et forment un coussinet sur lequel reposent les intestins; ceux-ci, de même que l'utérus gravide, sont protégés par ces muscles contre les influences mécaniques auxquelles ils sont exposés quand la femme marche, se tient debout, en un mot quand elle fait des efforts. On pense que les muscles psoas servent aussi, jusqu'à un certain point, de soutien à la malrire gravide.

Nous devons encore mentionner les muscles abdominaux qui limitent la capacité du grand bassin eu avant et de côté, et soutiennent l'utérus pendant la grossesse, et le diaphragme, qui joue, concurremment avec ces muscles, un rôle très important pendant le travail.

§ 30. La capacité du petit bassin est notablement diminuée par des parties molles, surtout à sa sortie. Ventrée du bassin subit peu de modifications: les os ne sont recouverts que par le fascia pelvien et par le péritoine; l'artère sacrée moyenne descend dans l'excavation en passant sur le milieu du promontoire; devant la symphyse sacro-iliaque, de chaque côté, se trouvent l'artère hypogastrique et l'uretère ; le rectum traverse le détroit supérieur à gauche du promontoire. Toutes ces parties molles ne peuvent rétrécir l'entrée du bassin que d'une façon insignifiante.

Les muscles psoas recouvrent les échancrures qui se trouvent sur les côtés

DU DASSIN DE LA l K M M i: . 2|

Ac l'angle sacro-vertébral et se dirigent obliquement en dehors, le long des bords latéraux du détroit supérieur ; à leur côté interne se trouvent les vaisseaux-cruraux. Par suite, l'entrée du petit bassin prend la forme d'un ovale dont l'extrémité mousse est dirigée en avant. Mais la région du bassin osseux qu'on appelle le détroit supérieur, n'est pas modifiée par les parties molles, parce qu'elles sont situées au-dessus de lui.

§ 40. Dans Vexcacation pelvienne nous distinguons les parties molles qui contribuent à sa formation et celles qui y sont contenues.

Les parties molles qui concourent à la formation de l'excavation pelvienne sont :

1° A l'intérieur du canal osseux :

a. A la paroi postérieure: les muscles piriformes; insérés de chaque côté sur la partie latérale de la face antérieure du sacrum, ils sortent de l'excavation par la grande échancrure sciatique, et contribuent ainsi à fermer le bassin en arrière; au-dessus d'eux sont les vaisseaux iliaques postérieurs; en avant ei au-dessous, les vaisseaux sciatiques et le nerf sciatique formé par les qualre branches principales du plexus sacré.

b. A. la paroi antérieure : le muscle obturateur interne, qui concourt de chaque côté à l'occlusion du trou ovale et sort du bassin avec les vaisseaux et nerfs honteux internes, à travers la petite échancrure sacro-sciatique, entre les ligaments sacro-sciatiques, en comblant une partie de l'espace compris entre ces ligaments.

2" En dehors du canal osseux :

«. Les trois muscles fessiers et les deux jumeaux prennent parla la formation de la paroi postérieure et delà paroi latérale de l'excavation pelvienne.

b. En avant, de chaque côté, le muscle obturateur externe ferme le trou ovale, à l'exception du canal qui se trouve à l'angle supérieur externe, et qui donne passage aux vaisseaux et aux nerfs obturateurs.

S 41. Les parties molles contenues dans l'excavation pelvienne ont la situation suivante : Tout à fait en arrière se trouve le rectum (Fig. 13, B), qui, entré dans le petit bassin à gauche du promontoire, est situé d'abord un peu à droite, puis à la partie médiane du sacrum. La matrice (C) occupe le milieu de la partie supérieure du pelvis; à ses côtés se trouvent les ovaires et les trompes, contenus dans les ligaments larges; au-dessous d'elle, le vagin (D) affecte une direction légèrement courbe en avant. Dans la partie antérieure, entre les pubis et la matrice, et au-dessus du vagin, se trouve la vessie (A), appliquée exactement, par sa face antérieure, contre les pubis et, en partie, contre la paroi abdominale. Le canal de l'urèthre (K), presque parallèle au vagin, se dirige, en quittant la vessie, en bas et un peu en avant. Pour recouvrir ces parties, le péritoine passe de la paroi musculaire du ventre sur le fond et la face postérieure de la vessie, se rend de là, en formant le plancher de l'excavation vésico-utérine (0), à la matrice, dont il recouvre le corps et le fond, en donnant naissance, des deux côtés, aux ligaments larges de l'utérus, et, après avoir constitué l'excavation recto-utérine (P), remonte sur la face antérieure du rectum. Par suite, le fond

et le corps de la matrice s'élèvent librement dans la cavité du sac péritonéal et sont sépares de la vessie et du rectum par les excavations vésico-utérine et recto-utérine et par les circonvolutions de l'iléon qui s'enfoncent dans ces-culsde-sac. Les vaisseaux et nerfs de la cavité pelvienne, que nous avons énumérés

Fit;. 13. — Coupe du bassin (d'après E. y. Lcgcndrc) (*,.

en partie, et dont le reste sera pris en considération à propos de la description des organes sexuels, ont une influence trop insigniliante sur la capacité du bassin pour qu'il soit nécessaire de décrire spécialement leur position.

§ 1*2. La sortie du bassin exigeait l'appareil le plus considérable et le plus compliqué de parties molles; il fallait à cet endroit un ensemble de tissus mo-

(•) A, Vessie. — B, Rectum diMcudu par le» matières fiscales. — C. Corps de l'uterai. — D, Ouvcrlure do Y.ipin. — E, Symphyse du pubis. — F, Anus. — G, Sacrum. — il, l'élite lèvre droite. — I, Clitoris, racine «lu corps caverneux coupée. — J, Grande lèvre droite. - K. Méat de l'urèthre. — L, >Ju*cle pyramidal. M, Grand droit de l'abdomen. — N, Péritoine. — 0, Cul-de-**c uléro-vésiral. — l*, Cul-<le-»ac recto-utérin. — R, Rt'levcur de l'anus. — S, Sphincter externe de l'anus. — T, Sphincter interne. — l". Lèvre anléneuie «tu col de l'utérus. — V, Lèvre itoitér ietire. — X, Coccyx. — Y, Plexus veineux de Sanlorini. — Z, Plexus veineux du vagin. — a. Tunique musculeusc de la vc-mo vl de l'urèthre. — b. Tunique musculeusc du rectum. r, Cin>|uièiuc vertèbre lombaire. — /», Canal rjcholicu.

DU DASSIN 0K LA FKMME. 23

biles, extensibles et pourtant résilants, pour livrer, lors «le l'accouchement, un passage suffisant au fœtus, et pour fermer sûrement, en dehors de cet acte] la partie inférieure de la cavité abdominale et pelvienne, en ne laissant que les ouvertures nécessaires pour Turèthre, le vagin et le rectum. L'aponévrose pel-

Fit;. 14, — Muscles du périnée (*).

vienne descend tle la paroi antérieure du bassin, le long de la symphyse pubienne, forme d'abord les ligaments vésico-pubiens latéraux, qui unissent le col de la vessie aux pubis, et les arcades tendineuses qui s'étendent de ces ligaments aux épines scialiques (nrcus tt udinusi fnuciiv pelvis), puis se porte plus bas en s'amincissant et ferme la sortie du bassin, à l'exception des trois orifices dont nous avons parlé, après avoir envoyé des prolongements fibreux au col «le la vessie, au vagin et au rectum. Au-dessous d'elle on trouve, d'avant en arriéra, les muscles coccyyiens qui suivent la direction des petits ligaments sacro-scialiques, auxquels ils adhèrent le plus souvent; les relereurxtle r<tnus (Fig. M, 10), embrassant dans leur intervalle l'anus qui s'ouvre en bas et en arrière, et ses deux sphincters interne cl externe, le vagin et le col de la vessie; entre l'anus et la commissure postérieure des parties génilales externes, placées au-dessous et au-devant du vagin, sont disposés les autres muscles du

I*) I. Ibrmr» ilu ililoris. — 2, Glande du cliUiris. — 3, Glande de [l.irlhidin. — 4, 11 ■! ■• du va^-in. — S, Ivtihx.ivArm-us. — 0, Gon*lrirli'or du vagin. — 7. Tnmwne du periinSe. — 8, AponcWro»e pri incale. — Sfiluncli r cv terne de l'ami». — 10, Releveur de I UHM, (Ueauni» el Bouchard.)

périnée. Le releveur de l'anus, qui forme la partie essentielle du plancher périnéal, naît de chaque côté des branches descendantes des pubis, des tubérosités et des épines sciatiques, des arcades tendineuses de l'aponévrose pelvienne et de la face interne du coccyx, se porte en bas et en dedans, en laissant en avant un intervalle libre triangulaire, adhère intimement au vagin et s'insère à la tunique musculaire de l'anus. Au-dessous de lui est situé, à la partie postérieure, le sphincter externe de l'anus (9), qui forme un anneau autour de l'orifice anal. Entre ce dernier elles lubérosités et les branches ascendantes de l'ischion se trouve, de chaque côté, la fosse du périnée (triangle ischio-rectal), triangulaire, remplie de tissu cellulo-adipeux et tapissée inférieurement par le fascia superficialis et la peau. A la partie antérieure de cette excavation est situé le muscle transverse du périnée (7), qui, naissant des deux côtés de la face interne de la tubérosité et de la branche ascendante de l'ischion, se confond au milieu du périnée avec son congénère, avec l'extrémité antérieure du sphincter anal et l'extrémité postérieure du constricteur de la vulve. La partie postérieure de la sortie du bassin est ainsi complètement fermée par ces deux couches de muscles. Dans le triangle que laissent entre eux les bords internes des releveurs de l'anus, on rencontre le constricteur de la vulve (G), dont une partie des fibres se continuent avec celles du sphincter de l'anus, tandis que les autres naissent de la face interne de la branche ascendante de l'ischion, et qui, après avoir entouré l'orifice du vagin, se termine en avant par deux faisceaux grêles à la face inférieure des branches du clitoris, (1 et 2), derrière l'insertion du muscle suivant ; Y ischio-cavemeux (5), muscle pair qui prend naissance à la face interne de la tubérosité et de la branche ascendante de l'ischion, se porte en haut, en suivant la direction de celte dernière, et s'insère à la partie latérale supérieure du clitoris. La barrière résistante de celte partie de la sortie du bassin, que les releveurs de l'anus ne concourent pas à fermer, est constituée par Yaponévrose périnéale (8). Elle naît du grand ligament sacro-sciatique, de la tubérosité et de la branche ascendante de l'ischion, tapisse tout l'appareil musculaire que nous venons de décrire, en se divisant en deux feuillets dans une partie de son parcours, el se termine à l'arcade pubienne en formant le ligament triangulaire de l'urèthre que traverse ce canal. Le fascia superficialis peut être regardé comme un prolongement eu arrière du fascia pelvien ; il recouvre les muscles transverses du périnée, s'insère au sphincter externe de l'anus et se rend ensuite à la face interne des cuisses el des fesses. Il est à peine nécessaire de dire que dans tout le bassin, comme dans le reste du corps, chaque lacune est remplie par du tissu cellulaire, qui prend toutes les formes et s'insinue dans tous les interstices. — L'appareil de muscles, d'aponévroses, de lissu cellulaire et de peau, que nous venons de décrire, constilue le périnée, silué enlre l'anus et la commissure postérieure de la vulve, et dont la largeur et la profondeur sont déterminées par les tubérosités et les branches ascendantes des ischions. La peau du périnée est, en général, de couleur foncée, pourvue de nombreux follicules sébacés, et jouit d'une extensibilité remarquable; elle se continue en avant avec la muqueuse des parties génitales. Sur la ligne médiane se trouve le raphé du périnée, bande saillante qui ressemble à une cicatrice.

La glande coccygienne, qui est également propre aux deux sexes et appartient normalement à tous les âges, et dont l'existence et les caractères ont d'abord été signalés par Luschka (1), est située immédiatement au-devant de la pointe du coccyx, où elle est enveloppée de plus ou moins de graisse. D'onlinaire elle est enfoncée en partie dans une lacune arrondie, que présente en cet endroit le tendon aponévrotique du releveur de l'anus, et est recouverte immédiatement par l'extrémité postérieure du sphincter externe de l'anus, qui s'iusère à la face postérieure de la pointe du coccyx. En général, elle est grande comme une lentille, mais présente aussi parfois le volume d'un petit pois. La physiologie n'a encore tiré aucune utilité de la découverte de la glande corcygienne. mais cette glande présente un intérêt assez grand pour l'explication de certains états pathologiques.

§ 43. Si l'on tient compte des parties molles qui prennent part à la formation du canal pelvien, on reconnaît sans peine que la sortie du bassin n'est pas dirigée en bas et un peu en arrière, comme sur le bassin osseux, mais bien en bas et en avant. Par conséquent, la parlie supérieure du canal, que traverse le fœtus lors de l'accouchement, est dirigée de haut en bas et d'avant en arrière, et la parlie inférieure de haut en bas et d'arrière en avant.

VIL — Propriétés et caractères d'un bon bassin.

§ 44. On peut bien se représenter, par une vue de l'esprit, des bassins beaux, c'est-à-dire tout à fait réguliers; mais en réalité ils comptent, ainsi que nous l'avons déjà dit, parmi les choses les plus rares. Le plus souvent, les bassins de femmes parfaitement conformées en apparence, présentent de petites irrégularités de structure, des anomalies de l'un ou l'autre diamètre, de l'asymétrie, etc., sans que pour cela on puisse les regarder comme vicieux. Au contraire, un bassin peut être regardé comme bon, au point de vue obstétrical, quand il se laisse traverser, lors de l'accouchement, par un fœtus à terme et bien développé, sans préjudice ni danger pour la mère ou pour l'enfant. Par conséquent, si une femme est déjà accouchée une ou plusieurs fois, heureusement, à terme, d'un enfant bien développé, la conformation suffisante du bassin est très clairement démontrée, à moins qu'il ne se soit déclaré, depuis, une de ces maladies qui exercent une influence nuisible sur la forme du pelvis. Dans les cas où cette preuve expérimentale fait défaut à l'accoucheur, les moyens suivants sont à sa disposition pour reconnaître la structure du bassin: une enquête sur l'état de santé antérieure de la femme, l'examen du développement extérieur et de la forme du corps, enûu une exploration, faite selon les règles de l'art, du bassin lui-même. Cette dernière donne, en général, les renseignements les plus exacts, quoiqu'elle ne permette pas d'ordinaire de constater des anomalies peu prononcées. Nous parlerons plus loin de la manière dont il faut y procéder. Les renseignements qu'il obtient sur les antécédents de la femme déterminent souvent l'accoucheur à examiner très soigneusement le bassin lui-même. Quand le sujet est né de parents sains, s'est bien porté pendant son enfance, s'est livré, durant sa jeunesse, à des occupations hygiéniques, et que ses fonctions

APPAREILS ORGANIQUES INTÉRESSÉS DANS i/ACCOUCHEMENT.

sexuelles se sorI établies d'une façon normale et s'accomplissent régulièrement, il est probable qu'il n'existe pas de difformité pelvienne.

Enfin, les signes d'un bassin normal qui résultent de l'examen général du corps, sont les suivants : bonne conformation du corps, taille bien prise, direction normale du tronc et des cuisses, démarche naturelle, largeur suffisante . des hanches, dépression modérée à la partie inférieure de la région lombaire, voussure normale des régions pubienne et sacrée, situation régulière de la vulve. Pourtant nous ferons remarquer, dès à présent, que parfois le bassin peut être parfaitement apte à remplir sa destination malgré une difformité marquée du reste du squelette, et que, d'autre part, il peut être vicié à un haut degré alors que la conformation du corps parait tout à fait régulière.

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