IV. — Cordon ombilical

§ 89. I<e cordon ombilical (funiculus umbilicalis) se présente habituellement, à la fin de la grossesse, sous forme d'un cordon long de 18 à 13 I centimètres, de l'épaisseur du doigt, qui s'étend de l'anneau ombilical du fœtus au placenta, dans la face fœtale duquel il pénètre. A l'époque où le placenta est formé, le cordon est constitué par les vaisseaux ombilicaux (deux artères et une veine) réunis par des fibres de tissu cellulaire, entourés d'une substance gélatineuse et renfermés dans une gaine fournie par la membrane amnios ; il contient de plus des vaisseaux lymphatiques et des nerfs. En général, il est contourné sur luimême, et c'est précisément pour cette raison qu'on lui a donné le nom de cordon. Le plus souvent la spirale qu'il forme, considérée a partir de l'ombilic,

se dirige de la face antérieure du cordon vers sa face latérale gauche, puis passe en arrière, puis à droite, et ainsi de suite jusqu'au placenta (cordon tordu à gauche) ; plus rarement la spirale se dirige dans le sens opposé (cordon tordu à droite).

Le nombre de tours de spire est très variable. On n'en constate parfois que 3, 2 ou 1 seul, même 1/2, 1/4 de tour; souvent on en compte beaucoup plus, jusqu'à 20, 30, 40 et au delà. D'après Neugebauer, celle torsion résulte de la pression du sang dans les vaisseaux ombilicaux, qui tend plus fortement les parois de la veine que celles des artères, parce que la première est plus volumineuse. La veine est donc sollicitée à se distendre plus fortement que les artères, en proportion de la pression plus considérable que subissent ses parois. Mais comme elle adhère assez solidement à ces vaisseaux et à la gaine du cordon, elle est tordue, et force ainsi à se tordre avec elle et les artères et les autres parties constituantes du cordon. — D'après Hyrtl, c'est au contraire la pression intraartérielle qui est évidemment la plus forte et qui tend à allonger les artères ombilicales moins élastiques que les autres artères, ce qui les oblige à se tordre.

Outre les vaisseaux ombilicaux proprement dits, le cordon renferme encore, dans le deuxième mois do la grossesse, le canal omphalo-mésentériquc, les vaisseaux omphalomésentériques, l'ouraque et une anse d'intcslin; c'est pourquoi il est proportionnellement plus épais et n'est pas encore tordu. Dans le courant du troisième mois toutes ces parties disparaissent.

Neugehauer a examiné attentivement |i.o cordons ombilicaux au point de vue de leur torsion. Sur ce nombre, Iti étaient tordus à gauche, 39 à droite; les 7 autres ne l'étaient dans aucun sens. Neugebauer croit que la cause de la fréquence de la torsion à gauche réside uniquement dans la force inégale des deux artères ombilicales. En effet, il a constaté (contrairement aux résultats de Hyrtl) que l'artère droite est habituellement un peu plus forte que la gauche. Cette prééminence, peu marquée, du premier de ces vaisseaux, qui existe dès son origine et s'efface fréquemment dans son trajet à travers le cordon, suffirait, d'après l'auteur que nous citons, pour amener l'artère à dévier de la ligne médiane. Il en résulte que l'artère gauche et la veine ombilicale prennent aussitôt une direction analogue, ce qui entraine la torsion de tout le cordon à gauche.

§ 90. Les artères ombilicales, prolongement des artères hypogastriques du fœtus, plus longues et plus étroites que la veine, gagnent le cordon par l'anneau ombilical cl arrivent, en suivant une direction spiriforme, à la face interne du placenta ; là elles communiquent d'ordinaire par une branche qui va obliquement de l'une à l'autre, pénètrent ensuite dans le placenta sans aulre anastomose, s'y divisent et s'y subdivisent à l'infini, et se continuent avec les racines de la veine ombilicale dans les extrémités borgnes des villosités. Elles ne possèdent qu'une tunique artérielle interne, de sorte que le sang n'y progresse que sous l'influence de la pression du cœur du fœtus. Elles contiennent incontestablement des valvules semi-lunaires et circulaires, mais qui sont bien moins saillantes que les valvules des veines, ne constituent en général que de simples rudiments de valvules, et n'atteignent la largeur de 3 millimètres que dans des points isolés, très marqués à l'extérieur, du cylindre vasculaire. Les valvules circulaires sont très rares, tandis qu'on ne peut méconnaître, en bien examinant

Fie. 3<J.

Entortillement

• DES PARTIES DE l'(EUF QUI CONSTITUENT LES ANNEXES DU FŒTUS. 63

les parois des vaisseaux , la direction spiriforme des valvules semi-lunaires.

La veine ombilicale, formée par la réunion de toutes les veines du placenta h la face fœtale de ce dernier, a un calibre plus grand que les deux artères réunies, traverse le cordon en affectant une disposition également spiriforme, arrive par l'ombilic au foie et s'y réunit avec la veine porte (voy. § 03). Le nombre des valvules, dans la veine ombilicale, est soumis à de grandes variations. Les veines non tordues ou peu tordues en sont réellement tout à fait dépourvues, tout au plus y voit-on des traces de valvules.

Les veines fortement tordues, au contraire, possèdent souvent une grande quantité de valvules de 1 à 2 millimètres de hauteur.

Les vaisseaux ombilicaux sont entourés par la gélatine de Wharton, substance transparente, incolore, gélatiniforme, dont l'origine est encore problématique.

Outre la torsion spiriforme commune d une artère ombilicale, aux trois vaisseaux réunis, ils possèdent encore, d'après Hyrtl, une torsion propre, qui n'a pas encore été relevée, bien qu'elle soit très prononcée dans quelques cas. Chaque vaisseau du cordon est ou bien tourné en spire autour de son propre axe, ou bien décrit un pas de vis autour d'un axe imaginaire.

Dans des cas rares il existe deux veines ombilicales ou une seule artère.

§ 0!. Le cordon ombilical présente des anomalies nom- |^ V breuses. On l'a vu quelquefois beaucoup plus court qu'il n'est dit § 89, ne mesurant, par exemple, que de 10 à 20 cen- Fie 40. limèlres, et même seulement 7 centimètres. D'autres fois il Entortillement des ares! bien plus long et mesure de 80 à 110, jusqu'à 100 cen- Renflement d'une artimètresetau delà. La longueur anormale du cordon en fa- tercet de la veine (•) vorise l'enroulement autour de diflérentes parties du corps du fœtus. — Son épaisseur est également variable et dépend de la quantité plus ou moins considérable de gélatine qu'il contient ; c'est ce qui fait distinguer des cordons gras et des cordons maigres. — Nous mentionnerons encore brièvement les noeuds du cordon, qu'on divise en vrais et en faux nœuds; ces derniers (nodi spurii) sont très fréquents et sont constitués par des renflements provenant quelquefois d'une accumulation de gélatine dans des points isolés

C) A. Renflement de l'artère. — B, Bo»»clure variqueuse .le la veiue. (T»rnier.j

64 APPAÏIEILS ORGANIQt'ES INTÉRESSÉS DANS ^ ACCOUCHEMENT.

(nodi (jelat inouï), et dus plus fréquemment à des sinuosités des vaisseaux, surtout des artères (nodi varicosi) (Fig. 39) ; ils ne paraissent entraver en rien la circulation. Les irais nœuds (nodi wt), beaucoup plus rares, sont simples ou doubles (nœuds de tisserand), quelquefois encore plus compliqués, et se forment dans le cours du travail, ou plus rarement pendant la grossesse.

IQuelquefois la veine fprésente des bosselures variqueuses (Fig. 40, B). Il n'est pas rare de trouver sur le trajet des artères ' de petits renflements qui paraissent formés par une dilatation de l'artère, une véritable varice artérielle (Fig. 40, A) (1).]

On reconnaît qu'un vrai nœud est formé depuis quelque temps quand on trouve la gélatine refoulée vers les côtés et le cordon aplati aux endroits où les anses sont en contact, et quand il reprend de lui-même sa première forme après qu'on l'a relâcbé. Si l'on défait complètement un pareil nœud, on reconnait la place où il se trouvait par les dépressions qui persistent sur le cordon, tandis que les nœuds récents ne laissent pas de semblables traces.

H est facile de comprendre comment ils se forment pendant l'accouebement (nous avons été nousméme quelquefois témoin de ce fait). Mais leur formation pendant la grossesse est très énigmatique, et certaines circonstances, telles Fie. i . — Insertion du cordon en forme de fo rche que la longueur trop grande du (inserlio velamenlosa furcalix) ('). cordon, la présence de beaucoup

de liquide amniotique, l'enroulement du cordon autour du cou ou d'autres parties, les mouvements violents du fœtus ou de la femme enceinte, ne suffisent pas, même en les supposant réunies, pour l'explication de ce phénomène. Quant à l'influence des vrais nœuds sur la circulation du sang dans le cordon, les opinions sont très partagées sur ce point. Nous en parlerons encore dans la deuxième partie.

§ 02. On constate aussi de nombreuses variétés quant à l'endroit par où le cordon pénètre dans le placenta.

(1) Tarnier, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 1869, article Cordon ombilical, t. IX.

(*) a, Cordon. — 66. Vaisseaux du cordon cheminant isolément sur le* membrane*. — ce, Déchirure des membranes ayant livré pa*>*ge, au foetus. — dd. Face interne du placenta. — et, Word externe du placenta. (Martin, Allai.)

DES PARTIES DE L'ŒUP qui constituent les annexes dp fœtus. G5

L'insertion centrale, que beaucoup d'auteurs regardent à tort comme constituant la règle, est relativement rare. Plus fréquemment le cordon est inséré entre le centre et le bord (insertion excentrique). Quelquefois il s'insère au bord même (insertion marginale). Dans des cas rares il n'arrive pas même jusqu'au bord, mais pénètre entre les membranes à une dislance plus ou moins grande de ce dernier (insertio velainentosa) ; à partir de ce point, les vaisseaux du cordon se rendent au bord du placenta, soit en cheminant ensemble, soit en s'écartant l'un de l'autre, en forme de fourche ou de patte d'oie (insertio furcatis) (Fig. il).

Sur 2471 cas, Valenta a trouvé l'iuserlion du cordon :

Excentrique 1905 fois, c'est-à-dire 78,0 0 0.

Centrale 312 13,9 -

Marginale 158 6,i -

Vélamenteuse 21 — 0,S —

Toutes ces modifications ne peuvent dépendre que de la manière dont l'allantoïde se met originairement en rapport avec la région du chorion appliquée sur l'utérus. Car c'est toujours en cet endroit que se forme le placenta, et c'est de ce côté que se dirigent les vaisseaux ombilicaux, quand même ils auraient du se développer dans une autre direction.

Levret croyait qu'il y a un rapport constant entre le siège du placenta et l'insertion du cordon. D'après lui, le cordon s'insère d'autant plus bas que l'implantation du placenta est moins élevée; quand le bord du placenta descend jusqu'à l'orifice utérin, l'insertion du cordon a lieu sur l'endroit de ce bord qui correspond à l'orifice, etc. Quoique celte prétendue loi de la nature souffre de nombreuses exceptions, il faut dire que l'implantation profonde du placenta et l'insertion marginale du cordon coexistent fréquemment. Schweigbœuser a essayé de donner de ce fait une explication qui n'est pas suffisante, parce qu'il n'est pas rare de voir le cordon s'insérer, non seulement à l'endroit habituel, mais quelquefois même au bord supérieur du placenta, quoique ce dernier soit implanté dans le voisinage de l'orifice.

§ 93. Le placenta et le cordon servent d'intermédiaire aux rapports très intimes qui existent entre le fœtus et la mère. C'est dans le placenta que le sang fœtal, réparti dans une quantité innombrable de canaliculcs tenus, passe à côté du sang maternel circulant dans des canaux très larges à parois amincies, et que les deux courants sanguins, séparés seulement par des membranes excessivement minces, font entre eux un échange de matériaux; de cette façon non seulement le sang fœtal est purifié, mais encore il extrait du sang maternel les éléments nécessaires à la nutrition du fœtus. Vers la fin de la grossesse, le placenta semble prendre une certaine pari au travail régressif de la caduque, de sorte que son union, originairement très intime, avec la matrice, se relâche un peu et que l'échange de matériaux devient un peu moins actif entre lui et cet organe. Le décollement ultérieur du placenta se trouve ainsi jusqu'à un certain point préparé d'avance.

D'après ce que nous venons de dire, le placenta sert principalement à la nutrition du fœtus; de plus il constitue, en quelque sorte, un organe respiratoire, en ce sens que le sang fœtal, pendant qu'il le traverse, parait subir des modifications analogues à celles qu'il éprouve plus tard dans les poumons ,

HAGSLR et ClUSSgR. — AcCOUch. 5

GO APPAREILS ORGANIQUES INTÉRESSÉS DANS l/ACCOUCHEMENT

Fie. 12. — Système vasculaire d'un fœtus à terme (*).

(') A. Aorte. — B, Artère pulmonaire. — C, Oui-. — D. Terminaison de la veine ombilicale dans le> veines sus-hépatiques. --- E, Veine cave inférieure. — F, Veine parle. — G, Rein droit. — H, Veine ombilicale. - -I, Uretère droit. — J, Anneau ombilical. — K, Vessie. — L, Artère ombilicale gauche. — 11, Artère mbilicale droite. — N. Placenta. — O, Uretère gauche. — p. Rein gauche. Q( Raie. — R, Partie - • ne du diaphragme. — S, Nerf phrenique gauche. (Martin Saint-Ange.)

quand ceux-ci commencent à respirer. Ainsi, le fœtus reçoit par la veine ombilicale le sang nécessaire à sa nutrition, tandis que les artères ombilicales entraînent celui qui a servi à le nourrir.

Malgré cela on n'est pas encore parvenu à démontrer dans les veines et dans les artères ombilicales, non plus que dans les autres vaisseaux du fœtus, une différence de composition du sang, telle qu'elle s'observe entre le sang veineux et le sang artériel, quand les fonctions respiratoires ont commencé. (Cependant Nivet prétend avoir démontré récemment (h que le sang de la veine ombilicale est plus riche en oxygètii' que celui des artères.) Aussi la circulation du sang, chez le fœtus, diffère-t-elle notablement de la circulation après la naissance. Quand la veine ombilicale (Fitf 12, il) a pénétré par l'anneau ombilical (J; dans l'abdomen du fœtus, elle se rend, en suivant la face interne de la paroi abdominale, au sillon longitudinal gauche du foie. donn*> des branches à ce viscère et se réunit à la branche gauche de la veine porte (F), puis elle envoie de nouveau des branches au lobe gauche du foie, el communique, par le canal veineiLC d'Arantius, avec la veine cave inférieure (E), à l'endroit où cette dernière traverse le diaphragme; de cette façon le sang de la veine ombilicale se répand en majeure partie dans le foie, et ce n'est que sa plus petite portion qui arrive par le canal d'Arantius dans la veiue cave inférieure, et par cette dernière dans l'oreillette droite du cœur. Là le sang est dirigé immédiatement, par la valvule d'Eustache, dans l'oreillete gauche à travers le trou orale, qui se trouve dans la cloison des oreillettes. De l'oreillette il est chassé dans le ventricule gauche, et de là dans l'aorte (A). Le sang qui arrive par la veine cave supérieure dans l'oreillette droite, passe, au contraire, devant la valvule d'Eustache et arrive dans le ventricule droit, et de là dans l'artère pulmonaire (B); de cette dernière il se rend par le canal artériel de liotal dans la crosse de l'aorte, tandis que les poumons ne reçoivent que la petite quantité de sang qui est nécessaire à leur nutrition. Le canal artériel et le canal veineux, le trou ovale, la veine et les artères ombilicales s'oblitèrent peu à peu après la naissance.

[Dans une série de vivisections pratiquées sur des lapines pleines, Zweifel, plus heureux que ses nombreux devanciers, a vu distinctement le sang de la veine ombilicale, d'un rouge clair tant que la mère respirait, devenir promptemenl foncé comme celui des artères ombilicales quand la respiration était suspendue, et reprendre la coloration artérielle lorsqu'on rétablissait artificiellement la respiration.

Os expériences démontrant avec pleine certitude que le fœtus respire par le placenta, et que cette respiration est soumise aux mêmes conditions que celle de l'animal après sa naissance (2).]

D'après les recherches récentes d'Ercolani, il se développe pendant la gestation, dans l'utérus de tous les mammifères et de la femme, un nouvel organe glandulaindans lequel pénètrent les villosités du chorion. Il en résulte que le placenta est partout composé de deux parties : la portion fœtale ou vasculaire qui absorbe, et la portion maternelle ou glandulaire qui sécrète. Les vaisseaux de la mère n'entrent jamais en contact avec ceux du fœtus, mais ces derniers sont toujours baignés dans le produit de sécrétion préparé par l'organe glandulaire de la mère.

Celle découverte d'Ercolani renverse l'opinion générale des physiologistes sur la nutrition du fœtus, qu'on considérait comme résultant d'un échange de matériaux, d'un procès endosmotique et exosmotique entre les vaisseaux de la mère et ceux de l'enfant. Comme dans les premières périodes de la vie extra-utérine l'enfant est nourri par le lait maternel qu'absorbent les villosités intestinales, de même, dans la vie intra-utérine, le fœlus est nourri par la mère à l'aide du lait utérin qui est sécrète par l'organe glandulaire et absorbé par les villosités du chorion.

(I) Vov. Gaulle hebdomadaire, 1861, p. 5.

yi} Zweifel, Die Hetpiration d?s lùtUts i.\r<Mvfïir Ognacologie, t. IX, 1876, P. «H».

§ 94. Dans la grossesse gémellaire, les annexes fœtales se comportent d'une manière variable. En général, les deux œufs sont enveloppés par une caduque commune, mais chaque fœtus a son chorion, son amnios, son placenta et son cordon. A l'endroit où les deux œufs sont en contact, leurs membranes s'unissent plus ou moins intimement. Les placentas restent aussi rarement séparés; ils se réunissent, mais sans qu'il s'établisse aucune communication entre leurs vaisseaux (voy. Fig. 43). — Plus rarement on trouve les deux œufs complù-

FiC. 43. — Disposition habituelle des annexes fœtales dans la grossesse gémellaire.

tement distincts, ayant chacun sa caduque, son chorion, son amnios et son placenta. Là où les œufs se touchent, la caduque est toujours très peu développée.

Quelquefois les deux fœtus ne possèdent qu'une caduque et qu'un chorion, contenant deux poches amniotiques pourvues chacune de son liquide et de sou cordon. Les placentas sont alors, d'ordinaire, réunis en une masse unique. C'est aussi dans les cas de ce genre qu'il peut se faire que les vaisseaux des deux placentas communiquent entre eux, le plus souvent par l'entremise de grandes branches anastomoliques, qui se trouvent à la face fœtale du placenta. Smellie, Levret, Sullzer, Desormeaux, Moreau et d'autres en citent des observations.

Lorsque deux fœlus ont un chorion commun, cela paraît résulter de ce qu'un seul œuf contenait originairement deux germes.

Dans les cas excessivement rares où les deux fœtus se trouvent dans un seul œuf, il faut admettre que la cloison formée par les membranes a été déchirée et résorbée, ("est donc là un vice de conformation de l'œuf gémellaire, qui peut facilement donner heu à l'entortillement des cordons et à l'adhérence des fœtus entre eux.

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