II. — Fœtus a terme

§ 105. Au point de vue obstétrical, le fœtus à terme (fœtus matunis) mérite surtout d'être étudié avec soin. S'il est nécessaire de connaître exactement les voies génitales pour se faire une idée juste de la marche normale du travail, il est tout aussi indispensable de se rendre un compte exact de la conformation du fœtus en général, et en particulier de ses dimensions, du rapport de son volume avec la largeur de l'espace qu'il doit traverser pour être mis au monde.

§ 100. Les caractères d'un enfant mûr ou à terme sont les suivants: habituellement il est long de 51 centimètres, et pèse .'1 à 3 1/2 kilogr. ; la tète est assez dure et présente des dimensions normales (voy.§ 100); elle est couverte de cheveux fins, longs de 28 à 40 millimètres, ordinairement foncés; les oreilles sont tout à fait développées, cartilagineuses; toutes les parties sont fermes, pleines et arrondies. La largeur des épaules mesure 12 centimètres, celle des hanches 0 1/2-11 centimètres; le diamètre antéro-postérieur du thorax èst de 9 1/2 centimètres. — Les mamelles proéminent un peu et contiennent souvent, chez les deux sexes, un liquide lactescent; le bas-ventre est bombé, surtout dans la région ombilicale; le cordon s'insère un peu au-dessous du milieu de l'axe longitudinal du corps. La peau du scrotum, qui contient d'ordinaire les deux testicules, est épaisse, ridée, et a cessé d'être d'un rouge vif; les nymphes sont d'ordinaire tout à fait recouvertes par les grandes lèvres; les membres sont arrondis à cause du développement des muscles et de la présence d'une plus grande quantité de tissu adipeux sous-cutané. Les cuisses sont ordinairement moins développées el un peu plus courtes que les bras. L'épiphyse inférieure du fémur conlient le plus souvent un noyau d'ossification de 7 millimètres de diamètre ; les ongles ont

(I) [Ambroise Tardieu (Etude médico-légale sur l'infanticide. Paris, 1868, p. 29) donne le poids de 1101 enfants nés à terme à la Maternité de Paris; 2142 enfants pesaient de 3 kilogr. à 3kil,500.J

la dureté de la corne et dépassent l'extrémité des doigts, mais non pas celle des orteils; la peau, ferme et lisse, d'une coloration rouge pâle, ne présente plus que sur les épaules des restes de poils soyeux, et se montre le plus souvent recouverte, principalement au dos, à la poitrine et aux plis articulaires, d'un enduit blanc, graisseux, glissant, enduit sébacé {verniœ caseosa).

Enfin, les enfants à terme, aussitôt qu'ils viennent de naître, se mettent à crier d'une voix forte, ouvrent les yeux et agitent vigoureusement les membres ; ils rendent bientôt de l'urine et du méconium, et prennent le sein avec avidité.

Ix;s nouveau-nés présentent souvent des dimensions et un poids exceptionnels. On signale des fœtus mûrs qui n'auraient mesuré que 10 à 43 centimètres, d'autres dont la longueur atteignait jusqu'à G*J centimètres et au del%. Le poids est tout aussi variable, de li.'iO à 1500 grammes jusqu'à 6 et 6 1, 2 kilogrammes et au-dessus. Il n'est guère probable que les premiers de ces enfants aient été à terme (voy. dans la seconde partie des exemples de nouveau-nés extraordinariement volumineux). On a constaté par des pestes et des mensurations précises que les garçons sont en moyenne un peu plus lourds et plus longs que les filles.

Chose remarquable, le poids moyen des nouveau-nés résultant d'une première couche est inférieur à celui des enfants qui proviennent d'accouchements répétés. Matthews Duncan prétend que cette augmentation progressive du poids des enfants ne tient pas au nombre des couche*, mais dépend uniquement de l'âge de la mère, et ne continue que pendant un certain temps, en atteignant son maximum cbez les femmes de vingtcinq à vingt-neuf ans {Edinburgh médical Journal, décembre 1801). D'après llecker, i° l'augmentation en longueur et en poids du fœtus est, comme le croit Duncan, en raison directe de l'âge de la mère ; i° il n'est pas vrai que cette augmentation cesse d'avoir lieu à aucun moment de la période de reproduction (elle continue, au contraire, en général, tant que la femme reste féconde); 3° l'âge n'est pas la seule cause de cette augmentation, comme le prétend Duncan, mais il faut encore accorder une certaine influence au nombre des accouchements.

On a inventé, pour la mensuration et le pesage des enfants nouveau-nés, un certain nombre d'instruments particuliers, dont les plus connus sont : 1" le baromacrometre •le Stein l'ancien : une balance munie d'un ressort qui indique sur une échelle le poids du fœtus (£*?'■>;) et d'une règle graduée appliquée sur le plateau, qui sert à en déterminer la longueur (jxxxsd;) (1); ±> un instrument analogue d'Osiander, constitué par un trébuchel muni d'un quart de cercle (ï) ; 3" le pœdiometre de Siebold (3), modification du baromacromètre de Stein, muni d'un appareil qui permet de déterminer commodément les diamètres de la tète, des épaules et des hanches ; i" le mécomètre (frirxo;, longueur), dont on se sert de préférence à la Maternité de Paris pour mesurer la longueur du fœtus (i); 5° le cèphalometre de Stein, compas d'épaisseur qui sert à prendre facilement les diamètres de la tète (5). Les instruments que nous venons de citer sont représentés dans l'Atlas de Busch (6).

[L'instrument de Odier et Bâche, pour peser les nouveau-nés, est une balance romaine de petite dimension, qui permet d'apprécier une différence de 10 grammes. Le levier

(t) Stçin. (Oorg. W.), Klein* Werke sur frraktixchen Geburtshùlfe. Mit Kupfcrn. Marburg, 17U8, P. lit.

(i) Osiander (F. h), l)e homine, quomodo fiât, etc., cum descriptione stalenz portatilis ad etaminandum infantum neonatorum pondus nuper inventœ. Grctlingcn, 1816.

(3) Siebold (A. K. de), De ptrduunetro commentarius. Berolini, 1818, in-t, cum tabulis ri(M s .

i l; Voy. M«"' Boivin, Mémorial de l'art des accouchement*, (bi Steifl (G. W.), ouvragf cité, p. 130.

(G) Busch (W. A.}, Atlas der in 50 lithographischen Tafeln bestehenden Abbddungen lur thtoretitchen unit praktischen Geburtskunde. Berlin, 1838, Tafel XXXIX.

se sépare en trois parties égales, de manière à placer le tout dans une petite hoite qui se met facilement dans la poche.]

('.haussier admettait que chez le fœtus à terme le cordon s'insère exactement à égale tlistance du vertex et de la plante des pieds. D'Oulrepont regardait aussi l'insertion du cordon sur le milieu du corps comme un caractère induhitahle de maturité (I).

Moreau enseigne au contraire que ce n'est là qu'un fait exceptionnel (un cas sur 23 1/2), tandis qu'en général l'insertion se trouve à environ 23 millimètres au-dessous du milieu de l'axe longitudinal; il prétend, déplus, qu'on ne peut baser aucune conclusion rigoureuse sur ce caractère unique (3). C. Devilliers a trouvé l'ombilic à 4 ou 5 centimètres au-dessous du milieu du corps sur 100 nouveau-nés (50 garçons et 50 tilles). Chez les filles, l'insertion est un peu plus élevée, la longueur du corps étant admise comme égale dans les deux sexes (3). — En mesurant avec le compas la distance qui sépare le milieu de l'anneau ombilical de la symphyse pubienne, d'une part, et de l'extrémité de l'appendice xiphoïde, d'autre part, Hecker a trouvé, abstraction faite des deux premiers mois où ces mesures ne peuvent être prises, que le cordon ne s'insère jamais au-dessous du tiers inférieur de l'espace compris entre la symphyse et le creux épigastrique, et que cela n'a même lieu qu'au troisième mois, parce que plus tard le point d'insertion s'élève graduellement jusqu'au sixième ou septième mois, époque à partir de laquelle il ne se produit plus de modification bien appréciable, le rapport de là 1,0 restant A peu près le même jusqu'à la naissance.

La constatation d'un noyau d'ossification dans l'épi— physe inférieure du fémur est une découverte des plus importantes pour la médecine légale, due à Béclard, et ,4 sur laquelle Ollivier, Mildner et Casper ont publié des travaux (4). Cependant, d'après les recherches de Hecker. le point d'ossification manquerait assez souvent, même chez des enfants à terme (5).

b L'enduit sébacé est composé de petites squames épi-

Kir.. 18. dermiques et du produit de sécrétion des glandes cuta-

Fémur d'un enfant de deux nées du fœtus.

semaines (*). D'après une analyse de Guggert, l'enduit sébacé con-

tient une graisse analogue à la choleslérine, de l'albumine, une substance analogue à la diastase, du carbonate de soude et du phosphate de chaux.

Le méconium, c'est-à-dire la matière excrémentitielle que contient le gros intestin du fœtus, est un mélange de hilc, de mucus intestinal, d'épithélium intestinal, d'enduit sébacé et de poils soyeux, ce qui prouve que le fœtus avale du liquide amniotique avec lequel l'enduit sébacé et les poils pénètrent dans son canal intestinal.

(I) D'Outrepont, Gemeine deutsctie Zeitschrifl fïir Geburtskunde, Band VI, 182U, p. 5fth \i't Moreau, Truite, pratique des accouchements, p. 394.

(3) C. Devilliers, Détermination de l'âge du fœtus à taule de la hauteur d'huer lion du cordon ombilical, dans son llecued de mémoires et d'observations sur les accouchements et le* maladies des femmes, t. I. Paris, 1865, p. 2G9.

(4) Voy. le Traité de médecine légale de Cmper, traduit en français. Paris, i863. (5i Hecker et Buhl. Klinik der Geburtskunde, p. 49.

I'l I, Substance comparu- île la diaph;*c. — 2, Canal médullaire — 3, Substance *punfçieusi> do la diaphysc. - 4, Epiphyac .arlilagiiie»*.- avec t>:» «aisseaux. — 5, l'oinl do«*ilicalion de l'épiphyM.

§ 107. Comme la tête du fœtus est à la fois plus volumineuse et plus résistante que toutes les autres parties du corps, il lui faut un plus grand espace pour traverser les voies génitales ; il est donc nécessaire d'étudier sa conformation avec un soin tout particulier.

La tête du fœtus a une forme ovalaire;^n y distingue le sinciput, l'occiput et le vertex (qui se trouve entre ces deux parties), et on la divise en six régions ou faces, qui sont : la région supérieure ou du vertex, l'antérieure ou faciale, l'inférieure ou basilaire, les deux régions latérales, et la postérieure ou occipitale.

Le crâne, qui nous intéresse principalement parce que la face est toujours encore moins déTeloppée, est formé en avant par l'os frontal, composé de deux pièces symétriques, en arrière par l'occipital, des deux côtés par les pariétaux et les temporaux, et en bas par le sphénoïde. L'union des os de la voûte crAnienne n'est pas fixe et immobile comme chez l'adulte, mais jouit d'une certaine mobilité à cause des intervalles nombreux qui se trouvent entre les bords et les angles par lesquels ces os sont en rapport. Ces intervalles sont étroits entre les bords des os, et s'appellent sutures; ils sont plus grands aux endroits où les sutures se réunissent, et portent le nom de fontanelles (fonticuli).

S 108. On distingue les sutures suivantes : {"lasuture frontale entre les deux os frontaux ; 2" la suture coronale, qui unit les deux os frontaux aux deux pariétaux ; 3" la suture sagittale entre les deux pariétaux ; 4' la suture lambdoïde, qui unit les deux pariétaux à l'occipital : cette dernière, comme la suture frontale, est composée de deux branches, une gauche et une droite.

Les fontanelles qu'il est nécessaire de connaître, sont les suivantes : 1° La grande fontanelle ou fontanelle antérieure, espace membraneux quadrangulaire, situé entre les pariétaux et les frontaux, au point de rencontre des sutures frontale, sagittale et des deux branches de la suture coronale; elle est de forme trapézoïde; son angle supérieur, légèrement obtus, est dirigé en arrière; l'inférieur, un peu aigu, regarde en avant; elle présente d'ordinaire une surface assez grande pour recevoir l'extrémité de deux doigts. 2° La petite fontanelle ou fontanelle postérieure, située entre les pariétaux et l'occipital, au point de rencontre de la suture sagittale et des deux branches de la suture lambdolde : chez les enfants à terme et bien conformés il n'existe pas, en général, d'intervalle membraneux en cet endroit, tandis qu'on le rencontre habituellement chez les fœtus expulsés avant terme ou hydrocéphaliques. 3° Parmi les fontanelles latérales il faut surtout tenir compte, au point de vue obstétrical, des deux postérieures (fontanelles de Cassérius), situées au point de rencontre des sutures mastoïde et lambdoïde.

On appelle fausses fontanelles {fonticuli spuiii) les places non ossifiées qui se rencontrent parfois sur l'un ou l'autre des os du crâne.

$ 109. Pour établir les dimensions de la tête, on y admet plusieurs diamètres : P le diamètre droit ou lodg, diamètre occipilo-fronlal (Fig. 49, OF), qui s'étend de la racine du nez à la partie la plus saillante de l'occiput, et me-

sure H 1/2 à 12 centimètres; 2" le diamètre transverse ou bi-pariétal (Fig. 50, BP), d'une bosse pariétale à l'autre = 9 1/2 centimètres; 3° le diamètre vertical (Fie. 40, BT), c'est-à-dire la distance qui sépare levertex du trou occipital = 91/2 à 10 centimètres; 4" le diamètre oblique ou occipito-mentonnier (Fig. 49, O'M), de l'extrémité du menton à la petite fontanelle = 13 à 13 1/2 centimètres.

Le diamètre longitudinal de la face est de 8 centimètres; la largeur de la base du crâne = Gl à f>7 millimètres.

La circonférence de la tête mesure de 38 à 40 1 /2 centimètres. On prétend que chez les fœtus maies elle est plus considérable de 1/28 à 1/30 que chez

les fœtus du sexe féminin.

Fig. i'J. — Tète du fœtus à terme (profil) (•).

§ 110. Les mesures que nous venons d'indiquer sont des moyennes telles qu'elles résultent de la mensuration de la téte chez des enfants à terme, d'un développement moyen ; mais, de même que le volume de tout l'enfant est variable, on remarque aussi, en ce qui concerne les dimensions de la téte, que toutes ou quelques-unes d'entre elles mesurent assez souvent quelques millimètres de plus ou de moins. Ces variétés ont une influence très notable sur la forme et sur le volume de la téte. Il est aussi démontré par la statistique que chez les garçons, qui sont en moyenne un peu plus lourds et plus longs que les filles, tous les diamètres de la tète l'emportent dans une proportion à peu près équivalente. Les garçons sont notamment, en général, bien que dans une mesure minime, plus brachycéphales que les filles.

Fie. 50 Tôle du fœlu$ à terme (i

(*) 0F, Diamètre ocripilo-fronlal. — 0' M. Diamètre occipito-raenloaniei\ — B T. Diamètre vertical. O B P, Diamètre bi-pariétal.

§ III. Le crâne possède la propriété très importante, au point de vue de raccouchcment, de pouvoir subir, lors de son passage à travers le bassin, des modifications de forme et de volume, correspondant à la configuration de ce dernier. En effet, comme les os de la voûte crânienne sont unis d'une manière mobile, leurs bords peuvent non seulement se rapprocher, mais encore glisser l'un par-dessus l'autre (chevaucher). Les avantages de celte disposition se manifestent surtout dans les accouchements rendus difficiles par une disproportion filtre la tète et le bassin. Le volume de la tète peut de la sorte être diminué do 11/2 à 2 centimètres, surtout dans la direction du diamètre droit ou du diamètre transverse. La base du crâne est seule immuable, parce que les parties osseuses dont elle est formée constituent déjà, avec les cartilages qui les unissent, un ensemble très solide chez les fœtus à terme. Du reste, l'aptitude de la léle à modifier sa forme (accommodation) ne dépend pas seulement de la largeur et de l'extensibilité des sutures, mais encore de la souplesse et de la flexibilité des os eux-mêmes. Celle flexibilité est quelquefois si grande, que les os du crâne cèdent à la pression du doigt comme du clinquant ou du parchemin. A ces deux points de vue, les tètes fœtales diffèrent notablement entre elles, de sorte qu'il n'y a rien de plus variable que le degré de réductibilité qui se manifeste dans chaque cas particulier.

Souvent une tète très grosse présente des sutures et des fontanelles fort larges et. des os minces, tandis qu'une épaisseur plus marquée et une mobilité inoindre des os s'observent précisément sur des têtes de grosseur moyenne, ou même plus petites. D'autre part, il n'est pas rare de voir les os développés en proportion du volume de la léle, c'est-à-dire forts et épais quand celle-ci est volumineuse, petits et minces quand elle présente des dimensions médiocres.

Nous ferons encore remarquer que les deux côtés de la tète du foetus ne sont pas symétriques, sans que le travail soit pour quelque chose dans cette irrégularité.

$ 112. Enfin, l'union de la tête avec la colonne vertébrale mérite aussi d'attirer notre attention. L'articulation de la tète avec la première verlèbre cervicale lui permet surtout d'exécuter des mouvements de flexion et (Vextemion ; mais, comme les facettes articulaires du côté de la tète ne se trouvent pas au milieu de sa base et sont plus rapprochées de l'occiput, le grand diamètre de la tète représente un levier à bras inégaux, dont le plus long est en avant et le plus court en arrière. Cette disposition explique plusieurs particularités de l'accouchement physiologique, par exemple la fréquence beaucoup plus grande des présentations du crâne en comparaison de celles de la face, la position particulière de la tète par rapport au tronc dans les présentations du crâne aussi bien que dans celles du pelvis, etc.

La rotation de la tète autour de son axe vertical s'exécute aussi très facilement, mais ne peut pas dépasser un quart de cercle sans danger pour le fœtus ; si elle s'étend un peu plus loin, de façon que le menton dépasse l'épaule et se porte en arrière, le fœtus périt à cause des lésions de la moelle qui en résultent.

§ 113. Ce que nous avons dit plus haut du changement de volume delà tète

X'î APPAREILS ORGANIQUES INTÉRESSÉS DANS L'ACCOCCHEXENT.

pendant le travail s'applique au tronc, dont les différentes parties s'adaptent plus facilement et dans une bien pins forte mesure à la capacité des voies génitales; ainsi, par exemple, la largeur des épaules peut être diminuée de 3 centimètres et au delà.

§ 114. 11 nous reste encore à considérer l'attitude, la présentation et la position du fœtus.

L'altitude du fœtus (habitas fœtus), c'est-à-dire les rapports de ses différentes parties entre elles, est telle qu'il occupe le moins de place possible dans la cavité utérine (Kig. 51). Le tronc est un peu courbé en avant, le menton rapproché de

Fi'.. 5| . — Attitude du fœtus. Insertion du placenta (d'a|irès Sctlttltfe).

la poitrine, les avant-bras sont croisés ou placés l'un à côté de l'autre sur h» poitrine; les mains, fermées et renfermant les pouces llécliis dans la face palmaire, sont rapprochées du visage. Les cuisses sont fléchies sur le tronc, les jambes sur les cuisses; souvent les pieds sont croisés ; les talons sont rapprochés des fesses et se trouvent placés plus bas que le reste des pieds, dont le dos est attiré vers la face antérieure des tibias.

Dans cette altitude, le fœtus représente un corps ovoïde long de "27 à 32 centimètres, dont l'extrémité pointue est formée par la tête, et l'extrémité mousse par le bassin, à cause des pieds qui se trouvent dans le voisinage des fesses.

Quoique la tête, le tronc et les membres du fœtus soient fléchis dès les premiers temps de la grossesse, celte flexion, surtout celle îles membres, ne devient bien complète et telle que nous venons de la décrire que dans les derniers mois de la gestation. Qe qui oblige principalement le fu'lus à prendre cette altitude, c'est le rétrécissement progressif de la cavité oui le contient, relativement à son volume, l'ourlant Simpson

prétend, avec raison, que des causes vitales concourent à produire ce résultat. Dès que le fœtus essaye d'étendre un peu ses extrémités, il rencontre les parois utérines, qui provoquent un mouvement réflexe par lequel les membres sont vivement ramenés vers le tronc ; c'est pour cette raison que les mouvements fœtaux ont quelque chose •le particulièrement brusque et donnent la sensation de tressaillements, de chocs, de soubresauts.

En se tenant ainsi pelotonné avec les extrémités serrées contre le corps, un fœtus ■loin le développement est assez avancé risque moins de se mettre en contact avec les parois utérines, et se trouve par conséquent aussi commodément placé, aussi peu gêné que possible. S'il vient à périr, cette attitude n'a plus sa principale raison d'être, et se modifie facilement, si elle n'est pas maintenue par l'étroitesse relative de la capacité utérine.

£ 115. La présentation du fœtus (si tus fœtus), c'est-à-dire le rapport de son axe longitudinal avec celui de la matrice, est en général telle que ces deux axes se confondent — ce qui constitue une présentation longitudinale — et que l'extrémité réphalique de l'enfant est dirigée en bas.

On croyait jadis que, dans les premiers temps de la grossesse, le fœtus est placé flans la matrice, les fesses en bas, la tête en haut, et le dos tourné vers la colonne vertébrale de la mère, et que plus tard, vers le septième mois, il exécute, brusquement ou graduellement, un mouvement de culbute, qui le met dans la présentation et la position la plus habituelle. Cette opinion, qui remonte à Hippocrate et à Aristote, et qui a compté, depuis, des partisans illustres (Mauriceau, Fielding Ouhl, livret, Stein l'ancien), a été réfutée par les observations de Ilealdus Columbus, Lamotte, Smellie, Solayres de Henhac, etc. (1).

La téte occupe la partie la plus déclive de l'utérus dès les premiers mois de la grossesse; non seulement ce fait parait très 'probable si l'on réfléchit aux rapports anatomiques du fœtus et de la matrice et à l'influence de la pesanteur (car la téte a toujours le plus grand poids spécifique), mais encore il est démontré par l'observation directe.

Des autopsies, pratiquées à toutes les époques de la gestation, ont permis île constater que la tète avoisine habituellement l'orifice utérin, et il résulte de la pratique des accoucheurs les plus occupés que dans les avortements et les accouchements prématurés c'est presque toujours cette partie qui est expulsée la première (5).

Dans les derniers mois de la grossesse, la téte est principalement maintenue dans cette situation déclive par la forme de la cavité utérine. En effet, l'utérus représente un oroide dont l'extrémité élargie est dirigée en haut, et comme le fœtus constitue également un corps ovale, dont la plus grosse extrémité correspond à la région pelvienne, cette partie est forcée de se rapprocher du fond de la matrice.

I'. Dubois a cherché à démontrer, dans ces derniers temps, que la fréquence de la présentation céphalique ne dépend pas de l'influence de la pesanteur, mais qu'elle résulte d'un acte instinctif du fœtus; Paré avait déjà émis une opinion analogue (3). Simpson admet, avec Dubois, que les mouvements du fœtus sont la cause déterminante de sa présentation ; cependant il voit là non pas un acte psychique, mais un simple

lli Yoy. Fcist (Fr. L.), Veber die Lehre von dem Stunen des fondes M den letiten Mimalen dtr Schivangerxchnfl (Monalsschr. fur Geburtsk., 18ôi, Band III, p. 172).

[4j Yoy. S. Duncan (H.), The Statics of pregnaneij, dans Edinburgh médical and surgirai Journal, janvier 180.1. — Du même, Hraearches in Obstctrtc*. Edinburgh. 1868, p. II. -F. Hattleliner, Warum ttellt sien die Frucht %o unverhaUnusmàsxig ofl mil, dem Ai*/'/"" voram itir Getarff [MonaUtekrifl fur Geburtskunde, Band VI, 1851, P. Hit.) Poppel(J.), Zur .Etiologie 'f*r KindetUtge. Même recueil, Band XXXII, p. '$t\ .

i3» Voy. Mémoires de l' Académie impériale de médecine, t. Il, 1832, p. 2(V.">.

phénomène réflexe, c'est-à-dire purement physique, analogue aux autres mouvements réflexes, dont il présente tous les caractères (t).

Crede (2) et Krisleller (3) prétendent que l'activité utérine exerce une influence prépondérante, pendant le cours môme de la grossesse, sur la présentation et la position du fœtus.

Scanzoni (4) démontre par des arguments concluants que la fréquence des présentations crâniennes ne dépend pas de l'une ou de l'autre des causes indiquées par les différents auteurs, mais que ces présentations résultent de l'action simultanée de tout un ensemble de facteurs. Les influences qui agissent sur la présentation du fœtus en général sont : 1° la pesanteur; 2* la forme de la cavité utérine; 3° la forme du fœtus; 4° la quantité du liquide amniotique; 5* les contractions de l'utérus peudant la grossesse et l'accouchement; et fi° les mouvements actifs du fœtus lui-même.

Cohnslein a établi, pour expliquer l'éliologie de la présentation du fœtus, uue théorie originale, mais basée sur des prémisses erronées. D'après lui, ce sont des variations de pression dans l'appareil circulatoire qui produisent jusqu'à la fin du sixième mois la présentation pelvienne et, à partir de ce moment, la présentation céphalique. Le travail de Cohnslein contient un très bon historique de l'étiologie de la présentation normale du fœtus.

§ 116. Sous le nom de position on entend la direction du fœtus par rapport au corps de la mère. Vers la fin de la grossesse, la position la plus ordinaire du fœtus est celle où sa face postérieure, savoir l'occiput, la nuque et le dos, est tournée à gauche et un peu eu avant; pourtant on observe souvent une position diamétralement opposée à celle-ci, et dans laquelle le plan postérieur est dirigé à droite et un peu en arrière.

$ 117. Dans un très grand nombre de cas, la présentation et la position ne sont pas stables pendant la grossesse; au contraire, jusqu'au moment du travail et môme pendant l'accouchement, le fœtus exécute fréquemment des mouvements de rotation autour de son axe soit longitudinal, soit transversal, ou bien à la fois autour de l'un et de l'autre.

Hector, le premier, a déclaré que la persistance avec laquelle !«■ fœtus se présente la tète en bas, longtemps avant le terme de la grossesse, subit des exceptions plus fréquentes qu'on ne l'admet habituellement ; qu'il se produit assez souvent des modifications de présentation qui jusqu'à présent avaient été généralement regardées comme incompatibles avec les dimensions et les propriétés physiologiques de l'enveloppe musculeuse qui enserre le fœtus, et qui, lorsqu'elles étaient positivement constatées, passaient pour des déviations de la règle extrêmement rares; qu'enfin ces modifications peuvent fort bien être assez considérables pour que la naissance de l'enfant ait lieu en présentation céphalique, alors que plus ou moins longtemps auparavant l'extrémité pelvienne était la partie la plus déclive, ou inversement. — Outre llecker, ce sont notamment Heyerdahl, Credé, Valenta, Scanzoni, Schultze, Schrœdcr, von llœning et Fasbender, qui ont utilement étudié cette question de la fréquence du changement de la présentation et de la position du fœtus pendant la grossesse. — Quoiqu'il soit bien établi que les modifications de la présentation fœtale sont plus rares chez les primipares que chez les multipares, P. M aller (5) a cependant publié un cas exactement .

fl) J. Y. Simpson, dans Edinburgh Montldy Journal, janvier et avril 1849. iï) Credo, Klinixclie Yortrdge ùber Geburtshùlfe, p. 187.

(H) Kristcllcr, Zur .Etiologie der normalen Kindeslage (Monatsschrift fur Gehurtxkunde, Band V, 1855, p. 40).

(4) Scanzoni, Lehrbuchder Geburtshùlfe. %am\ I, 184tf, p. 105; 4* édition. 1867, p. 102.

(5) Vov. WùrUburger medicinitete Zeitung. Band VI, p. 140.

observé à la clinique obstétricale de Wurtibourg, dans lequel, cher une femme enceinte pour In première fois, avec des pnrois utérines non relâchées, une quantité normale de liquide amniotique et un enfant pesant de G à 7 livres, rien que par suite des mouvements actifs extrêmement vifs du fœtus, lesquels amenèrent dans les derniers temps de la grossesse des contractions spasmodiques de l'utérus et semblaient à leur tour provoqués par ces contractions, il s'opéra six fois dans l'espace de cinq jours, et chaque fois subitement, une version complète du fœtus, si bien que d'abord se présenta la téte, puis le siège, puis encore la tète, ensuite les pieds, de nouveau la téle, derechef le siège, et enlin, au commencement du travail, encore la tète. — Les changements de position du fœtus sont fréquemment déterminés par des changements d'attitude de la femme enceinte; ainsi on a observé que si le dos du fœtus était tourné en avant et à gauche (première position crânienne), la femme étant debout, on le trouvait dirigé en arrière et à droite (deuxième position) lorsque la môme femme était couchée sur le dos. — Hœning signale comme nouvelles les propositions suivantes : 1° La stabilité des présentations crâniennes l'emporte de beaucoup sur celle de toutes les autres, surtout chez les primipares. Les présentations pelviennes sont plus stables chez les primipares. Les présentations obliques, au contraire, tant la première que la deuxième, sont plus persistantes chez les multipares. 2° L'angustie pelvienne a une très grande influence sur la fréquence de la variation; les changement»» de présentation sont plus de trois fois plus fréquents quand le bassin est étroit que lorsqu'il est normal. 3° On n'a pu constater aucune influence de l'Age de la mère. 4* Plus le fœtus est lourd, moins il y a de mutations (1).

Développement et situation du fœtus.

Camper (P.). Natûrliche Lage des ganzen Kindes in der (îebârm. (Bctracht. ûher einige Gegenst. aus d. Geburtsh. [I759J. Leipzig, 1777, in-8°, p. 41, et pl. I, fig. 0).

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DKUXIÈME DIVISION

PREMIÈRE SECTION De la grossesse en général.

$ 118. La grossesse est le processus évolutionnaire provoqué par la conception, par lequel le corps de la femme présente à l'œuf fécondé dans son sein les conditions nécessaires à sa nutrition et a sou développement, et se prépare à le décoller et à l'expulser, ainsi qu'à nourrir l'enfant après sa naissance.

La grossesse commence au moment de la conception et dure jusqu'au début il u travail.

| 119. La conception est le résultat d'un coït fécondant. Le coït devient fécondant lorsque le sperme pénètre dans la matrice gorgée de sang sous l'influence de l'orgasme vénérien, et que, progressant peu à peu dans les trompes, il se met en contact avec l'ovule sorti de la vésicule dedeGraaf. Ce contact a lieu le plus souvent dans l'une des trompes, rarement sur un ovaire ou seulement dans la cavité utérine. L'ovule ainsi fécondé, c'est-à-dire excité à se développer pour constituer le fruit, descend ensuite dans la matrice, où il n'arrive pas, probablement, avant le douzième ou quatorzième jour. Là il se fixe, se nourrit, se développe et atteint enfin sa maturité complète après un laps de temps qui est d'ordinaire de trente-neuf à quarante semaines, ce qui équivaut à peu près à neuf mois du calendrier.

On admet généralement que quarante semaines ou deux cent quatre-vingt jours répondent à dix mois lunaires; c'est une erreur, car aucun mois lunaire ne compte exactement vingt-huit jours. Pourtant il est commode de diviser la durée ordinaire de la grossesse en dix périodes égales de vingt-huit jours qu'on appelle alors mois de In grossesse.

La conception peut avoir lieu à tout moment pendant la menstruation et pendant la