CHAPITRE PREMIER

MODIFICATIONS DES PARTIES SEXUELLES

§ 125. De toutes les modifications que la grossesse provoque dans les organes sexuels, les plus saillantes et les plus importantes sont celles que présente la matrice.

Nous renvoyons aux traités de physiologie et d'embryologie pour tout ce qui concerne les phénomènes qui se passent dans les ovaires et les trompes : rupture du follicule de de Graaf, chute de l'œuf, formation du corps jaune, descente de Vovule à travers les trompes, etc.

$ 120. La conception provoque une excitation de l'activité vitale de la matrice, qui se manifeste par un afflux plus grand de sang, et qui a pour suite une hypertrophie de tous les tissus de l'utérus; tout d'abord, et même avant l'arrivée de l'ovule, se forme la membrane caduque, dont nous avons parlé § 75; dès que l'œuf sort de la trompe, il se met en contact avec cette membrane et contracte, par son intermédiaire, des rapports intimes avec la matrice. A l'état normal, l'écoulement menstruel cesse pendant la grossesse physiologique, probablement parce que la maturation périodique des ovules dans l'ovaire est suspendue pendant qu'un œuf se développe dans l'utérus. Si, par exception, la menstruation a encore lieu une ou plusieurs fois, le sang des règles est d'ordinaire moins abondant ou plus pâle.

L'orifice utérin des trompes parait être habituellement fermé par la membrane caduque; il n'en est pas de même de l'orifice interne de la matrice ; mais, par suite de l'augmentation de la sécrétion des glandes cervicales, il se forme toujours dans la cavité du col un bouchon muqueux, gèlaiini forme, qui oblitère ce canal.

§ 127. A mesure que le fruit se développe, grandit et finit par devenir mûr, la matrice se développe également, augmente de volume et mûrit aussi «m quelque sorte, c'est-à-dirè qu'elle devient capable d'expulser le fœtus parvenu à sa maturité. Par suite, elle subit des modifications qui ne portent pas seulement sur sa texture, mais encore sur son volume, sa forme, sa situation, sur la conformation de sa cavité, et sur ses rapports avec les organes voisins.

§ 128. Pendant le premier mois de la grossesse, la forme de l'utérus n'est pas modifiée d'une manière notable, quoique toutes ses parties augmentent de volume; pourtant ses contours s'arrondissent, et il parait moins aplati. A partir de ce moment, le fond se développe davantage, et vers le milieu de la gestation le corps prend également part à celle augmentation de volume, de sorte que ces deux portions de la matrice l'emportent de beaucoup sur le col, et que l'organe devient plus arrondi. Enfin, après le sixième mois, l'utérus tend de plus en plus à prendre la forme ovoïde, et en effel, au terme de la grossesse il est complètement ovale. En même temps, sa masse augmente dans une telle mesure que son poids, qui n'était que de 30 grammes à 379r,5 lors de la conception, atteint de 750 à 1000 grammes au moment de l'accouchement, abstraction faite de l'œuf qu'il contient. Longde 6 1/2 à 8 centimètres à l'état de vacuité, il présente, au terme de la grossesse, 32 à 35 centimètres de longueur, 23 à 2i de largeur et 22 a 23 centimètres d'épaisseur d'avant en arrière. Sa cavité, qui est originairement triangulaire, s'arrondit d'abord, et finit par devenir complètement orale (1).

(1) Voy. Ch. Lcvret, L'art des accouchements, 1761, p. 298 (comparaison du volume de la matrice en vacuité* de son vuide et de la totalité de ses solides, avec toutes ces parties à la lin d'une grossesse naturelle).

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«Ji

§ 120. Du troisième au quatrième mois de la grossesse, l'utérus sort de l'excavation pelvienne, dans laquelle il n'a plus assez de place, et s'élève dans le grand bassin et dans la cavité abdominale, en refoulant en haut, en arrière et vers les côtés les intestins qui le recouvrent ; son fond se met en rapport immédiat avec la paroi du ventre, qui est peu à peu fortement distendue, amincie et poussée en avant. Rarement une anse intestinale est interposée entre la matrice et la paroi abdominale. En même temps, l'utérus s'incline plus forlement en avant, parce qu'il rencontre, dans cette direction, des parties molles extensibles, tandis que ia colonne vertébrale rend impossible, après le quatrième mois, son inclinaison eu arrière. Habituellement, dans les premiers temps de la grossesse, le fond se porte aussi de côté, le plus fréquemment du côté droit, de sorte que la portion vaginale du col, qui était originairement tournée en arrière, est alors dirigée en arrière et à gauche ; de plus, on constate assez souvent que le bord latéral gauche de la matrice est plus rapproché que le bord opposé de la paroi abdominale antérieure. Les ligaments larges se déplissent à mesure que l'utérus grandit et s'appliquent exactement contre lui à la fin de la grossesse; par suite, les trompes et les ovaires (qui restent plus turgescents pendant toute la durée de la gestation) sont en rapport avec les bords latéraux de l'organe. Les ligaments ronds deviennent plus vasculaires, s'allongent et se dirigent de haut en bas tout près de la surface de la matrice. Leur insertion se porte aussi plus en avant, parce que la paroi postérieure de l'organe se développe plus que l'antérieure. Les autres organes voisins de l'utérus subissent également des modifications. La vessie est refoulée en haut, de sorte que le canal de l'urèthre se trouve placé derrière la symphyse pubienne et prend une direction plus verticale; le rectum est aplati et refoulé à gauche, les vaisseaux sanguins et lymphatiques, de même que les plexus nerveux du bassin, sont comprimés; il en résulte des varices, du gonflement, de l'œdème des extrémités inférieures, des douleurs, une sensation d'engourdissement et de fourmillement dans les pieds, et de la difficulté de la marche.

| 130. Quoique l'utérus entier commence à se modifier à partir de la conception, toutes ses parties ne se développent pourtant pas proportionnellement en même temps. L'augmentation de volume se fait surtout aux dépens du fond dans les trois premiers mois, et aux dépens du corps dans les trois mois suivants.

Nous parlerons plus loin des modifications que subit le col.

£ 131. L'augmentation de volume de l'utérus n'est pas produite par la pression que l'œuf exerce sur lui en se développant ; elle est le résultat de l'évolution organique de ses tissus, ainsi que le prouve l'étude des modifications que subit la texture de l'utérus pendant la grossesse.

(L'utérus augmente de volume même quand il ne contient pas l'œuf, par exemple dans la grossesse extra-utérine ; il est impossible, dans ce cas, d'invoquer une distension mécanique.)

§ 132. Le tissu propre de la matrice devient moins dense, plus vasculaire

et plus gorgé de sang et, par conséquent, plus rouge; ses fibres se développent davantage et prennent l'aspect caractéristique du tissu musculaire. C'est précisément à l'état de grossesse qu'on a souvent essayé de déterminer la disposition des fibres utérines. Pourtant les assertions des observateurs sont très discordantes à cet égard, et c'est peut-être ce qui prouve d'une façon éclatante que l'arrangement si régulier de ces fibres, décrit par plusieurs d'entre eux, n'existe pas réellement, ou bien encore qu'une main exercée à manier le scalpel peut produire artificiellement les apparences d'une disposition quelconque. 11 est facile de reconnaître à l'œil nu, à la surface de l'utérus, des fibres longitudinales, transversales et obliques; mais le reste de la substance utérine est composé de faisceaux musculaires entre-croisés dans toutes les directions, et si intimement enchevêtrés et intriqués, qu'il parait tout à fait impossible d'y reconnaître une disposition régulière.

Calza décrit une couche musculaire externe épaisse, et une autre interne plus mince, entre lesquelles se trouve une substance intermédiaire spongieuse et vasculaire. A la

(•) I, Ovaire. — 2, TfMIftt. — 3. Vagin, — *. Rectum. — 5, Fibre» transversales superficielle» incisée» et renversée* en dehors. — G, Fibre» profondes du faisceau ansifoonc. — 7, Leur continuation avec les libres transversale*. — H, Fibre* transversale». — 9. Fibre» transversales du col.- 10, Partie postérieure du vagin. — 11. Fibres contribuant à former les faisceaux vagino-reclaux. — 12. Faisceaux vagino-reclaux. Illélir. de Nantes }

(") 1, Coupe de l'utérus suivant son bord droit; sa paroi postérieure. — 2, Sa paroi antérieure. — 3. Orifice externe du col. — 4, Orifice interne du col. — S, Orifice utérin de la troni|ie gauche. — G, Orifice de la trompe droite. — 7. Insertion du placenta sur la paroi antérieure delà cavité utérine. — 8, Va|rin. — fl. Fibres verticales. — 10, Lei mêmes, se recourbant sur le fond do l'utérus et sur la face antérieur*. — 11. Fai«ceau transversal allant d'une trompe a l'autre. — It, Origine du faisceau triangulaire de la paroi postérieure. — 13. Portion du faisceau triangulaire de In paroi antérieure. — 14, Son origine. — 15, Fibres transversales. — 16. Fibre» transversales au niveau de l'orifice interne dn col. — 17. Fibre» du col. — 18, Sinus veineux. (Ilélie. de Nantes.)

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face intente de l'utérus il existe, selon lui, des anneaux concentriques de fibres autour des orifices des trompes ; d'après quelques auleurs, on trouve aussi des fibres circulaires dans le col utérin, tandis que d'autres (Ch. Bell par exemple) en nient complètement l'existence dans cette région. On admet généralement que la direction des fibres est beaucoup plus variée à la face externe de l'utérus. M"* Boiviu décrit une couche étroite de fibres longitudinales qui, parlant du milieu du fond de l'utérus, descendent jusqu'au col, le long de la paroi antérieure et postérieure, et partagent l'organe en deux moitiés symétriques. Des deux côtés «le cette bande longitudinale partent des fibres obliques qui se dirigent vers les ligaments ronds, les trompes et les ovaires, etc.

[Les recherches récentes d'Hélie, qui confirment en partie et complètent les descriptions de Calza, Bell, M"1* Boiviu, Dévide, etc., ont été prises, à juste titre, en très sérieuse considération. Voici, en peu de mots, ce qui résulte des éludes de ce savant et consciencieux investigateur :

< Les libres musculaires de l'utérus gravide se divisent en trois couches : une externe, une moyenne, une interne.

» «. La couche externe, superficielle, très mince, consiste en fibres généralement transversales (Fig. 53, 16), qui vont se continuer dans les diflerents replis des ligameuts larges de la façon décrite plus haut. Ces fibres sont recouvertes sur la ligne médiane par un faisceau (faisceau ansiforme d'délie) qui descend du fond de l'utérus sur ses faces antérieure et postérieure; ce faisceau, plus marqué sur le fond de l'utérus, naît au-dessus du col, et par ses parties latérales se continue avec les fibres transversales. Sur la face postérieure, à ces fibres longitudinales superficielles s'ajoute un faisceau plus profond (Fig. 52, G). Les fibres du col sont à peu près transversales.

» b. La couche moyenne, très épaisse, se reconnaît facilement sur une coupe aux ouvertures béantes des sinus utérins; elle se continue sans limite bien nette avec la couche externe et acquiert sa plus grande épaisseur au niveau de l'insertion du placenta. Elle est formée par un réseau de fibres entre-croisées dans toutes les directions ; ces faisceaux entourent les sinus utérins de façon à former autour d'eux de véritables anneaux contractiles.

» r. Couche interne (Fig. 53). Sur chaque paroi existe, sous la muqueuse, un faisceau triangulaire, dont la pointe (12, Il prend naissance au niveau de l'orifice interne du col cl dont la base (11) correspond au fond de l'utérus et est formée par des fibres transversales qui réunissent les orifices des deux trompes. Le reste des libres internes de l'utérus a pue direction transversale. A l'orifice des trompes les fibres forment des anneaux concentriques de grandeur décroissante, en allant de l'utérus vers la trompe et se prolongeant sur l'utérus jusque vers la ligne médiane. A l'orifice interne du col se trouve habituellement un anneau musculaire distinct, soulevant la muqueuse (16)(1) ».J «

$ 133. Les autres parties constituantes de la matrice subissent, pendant la grossesse, des modifications analogues, £t concourent, par leur accroissement, à l'augmentation du volume de l'organe ùà? tissu cellulaire devient plus lâche et plus gorgé de sucs, les vaisseaux lymphatiques augmentent considérablement en nombre et en étendue, les nerfs eWt-mèmes paraissent devenir plus épais. Mais c'est le système vasculaire de l'utérus qui présente les modifications les plus frappantes. Les artères s'allongent, leurs sinuosités se redressent, leurs troncs et leurs branches s'élargissent, surtout au voisinage de l'implantation du placenta ; les veines présentent un développement proportionné : leur calibre atteint, en quelques endroits, celui des veines du bras et de la cuisse ; elles forment de nombreux réseaux et s'unissent par des anastomoses multiples; elles

(t) Beaunis et Bouchant, iYiWNWI éléments d'analomie deteriptire et drembnjologif.fr édition, Paris, 1879.

paraissent aussi communiquer beaucoup plus facilement avec les artères. C'est principalement à ce réseau vasculaire que les parois utérines doivent leur épaisseur et un certain degré de rigidité rendu nécessaire par la station bipède de la femme.

Les parois utérines sont plus épaisses pendant la vie qu'après la mort, alors que les vaisseaux se sont en partie affaissés. Du reste, elles varient sous ce rapport selon les différentes régions de l'organe : elles sont amincies au segment inférieur (qui n'a parfois que \fî centimètre d'épaisseur), aussi épaisses qu'à l'état de vacuité au fond et au corps, et beaucoup plus épaisses sur le point où s'insère le placenta. D'après Meckel, les parois augmentent un peu d'épaisseur dans les premiers mois, puis diminuent graduellement juqu'à la (In de la grossesse. Quand on les mesure sur l'utérus, revenu sur lui-même peu de temps après l'expulsion du fœtus, on les trouve épaisses de près d»' 3 centimètres.

$ 131. Les propriétés vitales de la matrice se modifient en même temps que sa structure ; sa nutrition est plus active et sa température s'élève à mesure qu'il y afllue plus de sang, tandis que l'écoulement cataménial cesse de se produire, en général, dès le début de la grossesse ; sa sensibilité, qui est comme endormie à l'état de vacuité, s'éveille pendant la grossesse, quoiqu'elle n'atteigne pas un degré proportionné à l'accroissement de la substance nerveuse. Enfin, ses propriétés contractiles se manifestent surtout d'une façon frappante quand ses fibres musculaires sont complètement développées.

§ 135. Les voies génitales molles (le vagin et la vulve) subissent aussi des modifications qui les préparent à livrer passage au fœtus. Par suite du développement de son tissu propre (analogue à celui de la substance utérine), le vagin est rendu apte à concourir activement à l'expulsion du fœtus et du délivre; ses parois deviennent plus vasculaires, plus étroites et plus molles; le sao^g, qui y afflue plus abondamment, donne à la muqueuse vaginale une coloration bleuâtre, lie de vin; assez souvent ses papilles sont le siège d'une tuméfaction particulière (hypertrophie papillaire), de sorte qu'au toucher la surface interne du vagin parait comme parsemée de petites granulations du volume d'un grain de millet ; en même temps il se fait une sécrétion plus abondante de mucus laiteux ou jaunâtre. Les mamelles subissent aussi des changements qui les préparent à la fonction qu'elles auront à remplir après l'accouchement, c'est-à-dire la sécrétion du lait; nous parlerons plus loin de ces modifications des parties ' sexuelles externes.

§ 136. Il est certain que le bassin prend également part à ces changements. Pendant longtemps on a cru (peut-être cette manière de voir remonte-l-elle jusqu'à Ilippocrate) que les symphyses du bassin cèdent et s'écartent d'ordinaire au moment de l'accouchement; aujourd'hui on admet généralement que cette opinion est erronée; pourtant les observateurs les plus expérimentés s'accordent à reconnaître que les symphyses, gorgées de sucs pendant la grossesse, se ramollissent au moins et se relâchent, et que leurs cartilages et leurs ligaments sont un peu moins résistants que dans l'état de vacuité. En général, toute la région pelvienne augmente de volume ; les hanches s'élargissent, la peau de

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cette partie et celle des lombes est doublée d'une plus grande quantité de graisse: il en résulte un épaississement de plus en plus inarqué des formes, qui contraste assez souvent, d'une manière frappante, avec l'amaigrissement de la partie supérieure du corps (dont on ne constate cependant aucune trace chez un grand nombre de femmes enceintes).

Des modifications des parties sexuelles constatées par l'exploration aux différents mois

> de la grossesse.

§ 137. Nous allons indiquer, dans les paragraphes suivants, les modifications des parties sexuelles constatées par la vue, le toucher et l'oule, dans l'ordre où

Fipurc schématique indiquant la hauteur du col et du fond de la matrice, et la forme de la paroi abdominale antérieure à différentes époques de la grossesse (•).

Cl c Hauteur du cl k l'eut .le vacuité. - 8, 30, 3(5. 40. Hauteur du col ■ la 8". M; », 10" MW<M delà x\I XX. XXVI, XXVIII. XXXII. XXXVI, Ibud de la mairie- à la t«'. 20-, ». t#. U\ 36' •eraeine (la ligne non numérotée au niveau et en avaot de la Uflie marquée XXXII, indique la hauteur du ion.1 île l'uléVo» an moment de l'accouchement.) — 0. Paroi abdominale antérieure à l éiat de vacuité. - 28, 36. W. la même parai aux Ksmames carre «pondant e». (ScliulUe, Mat.)

elles se succèdenl de mois en mois chez les primipares ; puis nous ferons ressortir les différences que les pluripares présentent sous ce rapport. La connaissance de l'ordre de succession de ces phénomènes est importante pour le diagnostic de la grossesse en général et pour le calcul de l'époque de la gestation.

§ 138. Dans les deux premiers mois de la grossesse on ne remarque encore aucune augmentation du volume de l'hypogastre ; mais peu de temps après la conception la partie vaginale du col commence à devenir un peu plus molle et plus épaisse, les lèvres du museau de tanche deviennent d'égale longueur et prennent peu à peu la forme circulaire; la fente transversale qui les sépare se change en une petite fossette orale, infundibuh forme, qui reste fermée du côté du col pendant toute la grossesse. Dans le premier mois, et plus encore dans le deuxième, la portion vaginale se trouve un peu plus bas et en avant, de sorte que le doigt explorateur l'atteint plus facilement qu'à l'état de vacuité. Vers la huitième semaine le museau de tanche se trouve légèrement dirigé en avant parce que la matrice, par suite de son accroissement, s'est un peu inclinée en arrière, de sorte qu'on peut sentir à travers la paroi postérieure du vagin le corps de l'utérus augmenté de volume et ramolli. — La vulve est légèrement tuméfiée, le vagin est plus mou, plus humide et plus chaud ; les mamelles se gonflent et deviennent plus pleines. — Les mamelons sont plus saillants, l'aréole prend une coloration plus foncée et commence à s'étendre.

[Quelques auteurs récents, tels que Schrôder, Spiegelherg, Schultze, contestent la rétroversion avec abaissement que la matrice subit, d'après l'opinion généralement reçue, dans les deux premiers mois de la grossesse. Schultze, l'auteur de la ligure que nous reproduisons ci-dessus (Fi g. 54), supprime, dans la dernière édition de son Manuel d'accouchements pour les sages-femmes, la position du col indiquée par le chiffre 8, c comme étant l'expression d'une ancienne tradition dont l'observation ne lui a pas confirmé l'exactitude >. Dans le texte il dit : c Après huit semaines on peut sentir dans le cul-de-sac antérieur du vagin le corps de la matrice augmenté de volume (1)».]

Le gonflement du bas-ventre dans le premier mois (analogue à celui qui a lieu lors de la menstruation), dortt parlent quelques traités d'accouchements, est un phénomène qui, s'il existe, ne sera guère constaté par l'accoucheur; il en est de même nu prétendu aplatissement de l'hypogastre au deuxième mois (d'où vient le proverbe français : En ventre plat, enfant il y a), que l'on ne peut également reconnaître ni par le toucher ni par la vue, et qui n'est peut-être qu'un simple dicton.

S 139. Au troisième mois, l'utérus agrandi peut être senti distinctement par l'exploration combinée (§ 203) au-dessus de la paroi antérieure du vagin, sous forme d'un corps mou, grand comme une tète d'enfant; en môme temps la portion vaginale du col est un peu tournée en arrière et, par conséquent, plus difficile à atteindre. La muqueuse vaginale prend une coloration plus foncée , bleuâtre. — Au quatrième mois, le fond de l'utérus peut être senti comme une boule assez dure au-dessus du pubis, si les parois abdominales ne sont pas trop

(I) Schullzc (B. S ), Lehrbuch der Hebammenkunst. Leipzig, 1877, p. xiv et 80.

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épaisses ou trop tendues. Le ventre commence à bomber à partir de l'hypogastre ; la partie vaginale du col est encore plus élevée et dirigée en arrière. A partir de ce mois, l'auscultation du bas-ventre Tait déjà souvent entendre audessus du pubis un bruil.de souffle dû à la circulation du sang dans la matrice (souffle utérin).

§ 140. Au cinquième mois, on sent le fond de l'utérus dans le milieu de l'espace qui sépare le pubis de l'ombilic ; au sixième mois, vers la vingt-quatrième semaine, il est à l'ombilic, dont il refoule la fossette en dehors ; en général, la matrice n'est pas exactement au milieu, mais son fond est incliné de l'un ou de l'autre côté, ordinairement à droite. — La portion vaginale est plus élevée et plus en arrière, elle est également presque toujours déviée de la ligne médiane, et dans ce cas elle se dirige plutôt à gauche qu'à droite. — Le vagin se ramollit et se relâche, et ses plis s'effacent peu à peu. — Les mamelles se gonflent davantage, sont plus pleines et plus fermes ; leurs veines superficielles tranchent en lignes bleuâtres sur la blancheur de la peau qui les recouvre ; les mamelons et l'aréole sont plus turgescents, plus mous ; les glandules de l'aréole proéminent davantage. — Vers la fin du cinquième mois, de la dix-huitième à la vingtième semaine, la femme sent d'ordinaire pour la première fois les mouvements de l'enfant, qu'une main exercée, appliquée sur le ventre, peut percevoir comme un léger choc. A partir de ce moment, l'auscultation de l'hypogastre peut faire reconnaître les battements de cœur du fœtus.

Les mouvements du fœtus peuvent être quelquefois perçus par l'auscultation plusieurs semaines avant les bruits du cœur et le bruit de souffle utérin.

§ 141. Au septième mois, on trouve le fond de l'utérus à deux ou trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic, et au huitième mois, vers la trente-deuxième semaine, au milieu de l'intervalle qui sépare l'ombilic du creux épigastrique ; à cette époque, la dépression ombilicale s'aplatit de plus en plus, et finit par disparaître complètement; € le nombril est effacé ». — La portion vaginale se porte toujours plus en haut et en arrière, de sorte que le doigt explorateur l'atteint de plus en plus difficilement. A partir du huitième mois, elle commence à se raccourcir en apparence. Dès la fin du septième mois, le doigt, introduit dans le vagin, peut sentir à travers la voûte vaginale, en avant, derrière les pubis, un corps mobile, qui n'est autre que la tète du fœtus ; si on la repousse doucement, mais par un mouvement un peu brusque, elle fuit de bas en haut et retombe peu après sur le doigt (ballottement de la tête de l'enfant). — On peut exprimer des mamelles un liquide aqueux, entremêlé plus tard de stries épaisses, d'un blanc jaunâtre, qui souvent suinte aussi spontanément.

Quand on veut déterminer le niveau du fond de l'utérus, on prend habituellement l'ombilic pour point de repère, et l'on indique, d'après certaines mesures conventionnelles, le plus souvent en largeurs de doigts, à quelle distance la matrice se trouve au-dessous ou au-dessus de lui. Hecker fait observer que ce procédé est sans doute parfaitement suffisant dans la pratique, mais qu'il n'est pas assez exact pour les recherches cliniques, d'autant moins que le niveau du nombril, c'est-à-dire l'intervalle

IMEGELE et CREUSER. — ÀCCOUCh. 7

qui le sépare du bord supérieur de la symphyse pubienne, esl beaucoup moins constant chez les différents individus qu'on ne le croit généralement. 11 recommande, par conséquent, de mesurer directement, avec un ruban gradué, la distance du fond de la matrice au sommet de la symphyse pubienne, et rappelle de plus qu'il est utile d'associer la percussion à la palpation, pour déterminer exactement à quel niveau se trouve le bord supérieur de l'organe.

§ U2. Au neuvième mois, le fond de la matrice s'élève jusqu'au creux épigastrique, qui s'efface alors complètement, et vers la 30* semaine il atteint son niveau le plus élevé. Le ventre atteint aussi son maximum de distension, l'ombilic devient saillant, et assez souvent les muscles droits s'écartent l'un de l'autre à la ligne blanche à un tel poinl qu'il en résulte une véritable hernie abdominale. La respiration et tous les mouvements un peu forts s'exécutent plus ou moins péniblement.—La portion vaginale est encore plus élevée et dirigée tout à fait en arrière, vers la concavité du sacrum, de sorte que le doigt ne l'atteint que difficilement. A travers la voûte vaginale, qui continue à s'amincir, on distingue de plus en plus facilement la tétc, et on la trouve moins mobile que dans le mois précédent.

Il résulte irréfutablement d'une série de mensurations faites par llccker, que le ventre des femmes enceintes augmente de volume d'une façon graduelle et proportionnée jusqu'à la fln de la grossesse, et que l'augmentation est d'environ 3 à 4 centimètres dans le dernier mois, et de 7 à 8 centimètres dans lés deux derniers mois réunis.

§ 143. Au dixième mois, environ trois ou quatre semaines avant l'accouchement, le fond de l'utérus se porte en bas et en avant, presque au milieu de l'intervalle qui sépare le nombril du creux épigaslrique. L'épigastre est ainsi dégage, et la femme se trouve un peu plus légère et plus à son aise. Le nombril forme une saillie conique. La palpation fait percevoir les parties fœtales plus distinctement qu'auparavant. Il ne reste plus, en apparence, qu'un petit rebord de la portion vaginale.

Au toucher vaginal, si le bassin est bien conformé, on sent la tête comme une demi-sphère peu mobile, plongeant profondément dans l'excavation, et coiffée par le segment inférieur considérablement aminci. En arrière de cette tumeur hémisphérique on trouve l'orifice externe, très élevé et dirigé complètement vers la cavité du sacrum, sous forme d'une petite saillie aplatie, qui présente, à son milieu, une fossette ordinairement ovale. Le segment inférieur est quelquefois si mince vers la fin du dixième mois qu'il permet de reconnaître distinctement les sutures et les fontanelles de la tête. — La vulve, légèrement tuméfiée, est molle, extensible, ainsi que le vagin; ce dernier sécrète un mucus abondant, blanchâtre, sans odeur et sans àcreté.

Contrairement à l'opinion généralement reçue, la longueur de la portion vaginale ne sert en aucune façon à reconnaître la date de la grossesse, ni chez les primipares ni chez les pluripares. La manière dont s'opère le raccourcissement de cette partie n'est pas encore suffisamment élucidée. Pourtant il parait ressortir d'observations récentes que ce raccourcissement n'est qu'apparent, et que le canal cervical persiste jusqu'au ternie de la grossesse. La muqueuse de la voûte vaginale s'hypertrophie et se boursouQe considérablement; il en est de môme de la muqueuse de l'orifice externe ? par suite,

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les lèvres de celui-ci se renversent en dehors, et il finit par être complètement recouvert par le bourrelet que forment autour de lui les parties avoisinantes. De cette façon la portion vaginale parait effacée, tandis qu'elle n'est que cachée. Cette disposition a été surtout démontrée par des aulopsies de femmes mortes dans les derniers mois «le la grossesse.

Les recherches entreprises par P. Mûller sur cette question l'amènent à formuler les conclusions suivantes : 1° Cher les femmes enceintes pour la première fois, le raccourcissement de la portion vaginale n'est que partiel et porte sur la face antérieure de celle partie du col. Il est produit par {» descente profonde de la tète dans le culde-sac vaginal antérieur. — Un léger raccourcissement résulte aussi de la dilatation de la portion moyenne de la cavité cervicale. — Quand la tète est élevée, il n'y a pas en général de raccourcissement. — 2" Cher les multipares, le col se comporte d'ordinaire comme chez les primipares lorsque la téte est profondément placée. Lorsqu'elle est haute, l'effacement de la portion vaginale est habituellement causé par une élévation de l'utérus ainsi que par une tuméfaction considérable du tissu paracervical el se trouve le plus souvent également prononcé sur toutes les faces de la portion vaginale. P. Mûller a imaginé un instrument spécial, le mélrauchenomètre, pour la mensuration du col, et un autre instrument qu'il nomme pachytnétromètre pour la mensuration de l'épaisseur des parois utérines.

(Les recherches et les discussions sur le mode de dilatation du col n'ont pas encore amené une solution complète et définitive de la question, malgré les publications nombreuses qu'elle a suscitées surtout en Allemagne (voy. la Bibliographie ci-dessous).

Quoi qu'il eu soit, dit Stoltz, de ces différentes opinions sur le mode d'effacement du col de la matrice, il est certain que dès les premiers temps de la grossesse le col se gonfle, se ramollit et semble môme se raccourcir, mais qu'il ne s'efface tout à fait qu'à la fin de la gestation, el que ses orifices ne s'entr'ouvrent habituellement qu'à la suite de contractions latentes ou apparentes du corps (1).]

§ 144. Les modifications que l'on observe chez les pluripares diffèrent sous plusieurs rapports de celles que nous avons indiquées. C'est sur ces différences que se base le diagnostic de la grossesse répétée.

La peau du ventre est plus flasque, de sorte qu'elle se plisse quand on la frotle avec la main; les taches et les lignes cftatriciellcs (vergeturcs,§ 151) du tégument abdominal sont quelquefois assez semblables à celles des primipares, mais le plus souvent, à coté des vergetures récentes, rougeatres ou brunâtres, il s'en trouve d'autres à reflets blanchâtres, qui proviennent de la grossesse précèdenle.

Le fond de l'utérus s'élève moins à cause de la résistance moindre de la paroi abdominale; en revanche, il s'incline plus fortement en avant. Si cette dernière disposition est très marquée, on la désigne sous le nom de ventre en besace. Les grandes lèvres sont habituellement plus flasques, assez souvent des veines s'y dessinent en cordons bleuâtres; elles ne sont pas aussi exactement en contact que chez les primipares, de sorte que la vulve est quelquefois légèrement béante ; les petites lèvres sont parfois un peu saillantes en arrière sous forme de petits lambeaux d'un rouge pâle. La fourchette et le périnée présentent assez souvent la trace de déchirures antérieures. Les mamelles sont plus flasques et (surtout si la femme a allaité longtemps) pendantes.

Le vagin est plus large, plus lisse et plus flasque ; la portion vaginale et le canal

il, StolU, Xouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, lt>75, t. IXVII, p. 8. article Giio«.sf.ssk.

cervical ne paraissent pas se raccourcir vers la fin de la grossesse comme chez les primipares ; il est vrai que les lèvres du museau de tanche deviennent plus molles, plus boursouflées et plus épaisses, mais elles gardent en général la forme de lèvres, de sorte que l'orifice utérin n'est pas régulièrement arrondi. La lèvre antérieure est généralement plus tuméfiée que la postérieure; toutes deux (plus souvent la postérieure que l'antérieure) présentent fréquemment des inégalités et des échancrures: ce sont des cicatrices résultant de déchirures qui ont eu lieu dans les accouchements antécédents, ou bien, ce qui parait être le cas le plus fréquent, de simples plis de l'orifice utérin. Le museau de tanche est béant, et dans les quatre ou six dernières semaines, l'orifice interne est habituellement assez ouvert pour qu'on puisse sentir, à travers, la partie fœtale qui se présente, recouverte des membranes de l'œuf. Dans les derniers mois, le segment inférieur de la matrice, avec la tête du fœtus qu'il renferme, plonge beaucoup moins profondément dans l'excavation, et la tête est d'ordinaire plus mobile que chez les primipares.

Schrœder prétend que l'hymen présente des différences caractéristiques. D'après lui, chez les primipares on ne trouve que des déchirures plus ou moins étendues du bord libre de l'hymen, tandis que sa base est continue (dans la plupart des cas il n'y a que peu de déchirures, rarement elles sont si nombreuses que les restes de la membrane se présentent sous forme d'une suite continue de dentelures) ; chez les multipares, au contraire, on voit à l'entrée du vagin, à la place où se trouvait l'hymen, ce qui a été décrit si souvent sous le nom de caroncules myrtiformes, c'est-à-dire de petites saillies verruqueuses ou de vraies languettes isolées, au nombre de deux, trois et quelquefois davantage.

§ 145. On observe exceptionnellement, mais assez souvent, que l'orifice externe est ouvert aussi chez les primipares dans les derniers mois de la grossesse, de façon à laisser pénétrer l'extrémité du doigt plus ou moins profondément et même jusqu'à l'orifice interne, et quelquefois ce dernier lui-même est entrouvert; d'autre part, il n'est pas rare de constater chez des pluripares la disposition de la portion vaginale et du museau de tanche que nous avons indiquée plus haut comme caractéristique d'une première grossesse. D'après notre expérience, ces cas se rapportent, en général, mais non pas exclusivement, à des femmes dont le dernier accouchement remonte à une époque assez éloignée (trois, huit, dix ans). Non seulement alors les modifications du col sont tout à fait les mêmes que chez les primipares, mais encore l'orifice a la forme d'un anneau arrondi ou ovale, tout à fait lisse et égal, avec des bords réguliers, sans trace d'échancrure, etc. ; de plus, il est fermé ou permet à peine l'introduction de l'extrémité du doigt à une profondeur insignifiante. Nous ferons remarquer expressément que ces fails ont été observés chez des femmes qui n'avaient pas avorté ou accouché prématurément, mais qui avaient mis au monde des enfants à terme et vigoureux.

Du reste, peu de parties du corps présentent aussi fréquemment des variétés de la conformation normale que la portion vaginale du col, non seulement au point de vue de sa forme, de sa longueur, de son épaisseur et en général de toute sa structure, mais encore sous le rapport des modifications qu'elle subit pendant