DE L'EXPLORATION EXTERNE

§ 187. On se sert de manœuvres diverses pour explorer le bassin à l'extérieur; par exemple, pour mesurer la longueur du diamètre antéro-postérieur, ou applique une main sur la région supérieure du sacrum, l'autre sur le pénil, et l'on constate la distance qui les sépare et qui est ordinairement d'environ 4 9 centimètres chez les femmes bien conformées. On se rendra d'autant plus facilement compte des modifications de ce diamètre qu'on se sera plus souvent exercé à le mesurer à l étal normal. En appliquant le plat des deux mains sur les os iliaques, on peut évaluer approximativement leur écartement et par suite la largeur du bassin dans le sens transversal. On constate en même temps si les deux hanches se trouvent ou non au même niveau ; on apprécie de la même façon la dislance qui sépare les deux trochanters. Il est vrai que les renseignements que cette exploration nous donne sur la capacité du bassin ne sont pas très précis ; pourtant ils suffisent souvent pour nous donner l'éveil et nous décider à appliquer les autres méthodes qui promettent des résultats plus exacts.

On peut se servir aussi, pour l'exploration externe du bassin, du pelvimètre de Baudelocque: c'est un grand compas d'épaisseur muni d'une échelle graduée. Baudelocque le recommandait pour mesurer le bassin d'avant en arrière, en appliquant l'un des boutons sur le bord supérieur de la symphyse pubienne, et l'autre un peu audessous de l'apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire; on peut aussi l'employer pour mesurer les distances 3-8 (§ 28). (Nous parlerons plus eu détail, dans la seconde partie, de cet instrument, ainsi que des autres pelvimètres.)

$ 188. L'exploration externe peut encore avoir pour but de déterminer Yinrlinaison du bassin. Si, par exemple, en faisant glisser les doigts appliqués à plat, de haut en bas le long de la colonne vertébrale, on constate que l'incurvation qui correspond aux vertèbres lombaires est particulièrement prononcée, surtout dans sa partie inférieure, et que le sacrum esl fortement déjeté en arrière, tandis que la courbure de cet os et la direction du coccyx sont normales, si, de plus, la fente vulvaire regarde directement en bas, ou même en arrière, on peut conclure de cette disposition que l'inclinaison du bassin est plus marquée qu'à l'ordinaire. Au contraire, on est autorisé à admettre qu'il est peu incliné quand l'incurvation de la région lombaire est insignifiante, quand le sacrum est peu saillant en arrière, et quand la vulve- est fortement dirigée en avant.

Sous \e nom de cliséomèlrcs, Slein l'ancien, F. H. Osiander et Kluge ont inventé des instruments particuliers destinés à déterminer l'inclinaison du bassin, mais qui ne remplissent en aucune façon ce but. Il est impossible de mesurer l'inclinaison du détroit supérieur, sur le vivant, au moyen d'un instrument; on ne peut arriver à s'en faire une idée certaine qu'à l'aide de l'exploration manuelle, externe et interne, attentive et réitérée. Pour mesurer l'inclinaison du détroit inférieur (qui ne permet aucunement de conclure d'une façon certaine à celle de l'entrée du bassin), le meilleur procédé est celui de Rœderer, employé aussi par NsBgele, et décrit par ce dernier dans son ouvrage intitulé : Dus wriblichc Bccken, etc., où l'on trouve également une appréciation des autres modes de mensuration.

S 189. Pour l'exploration externe du bas-ventre, on se sert des deux mains appliquées à plat et préalablement chauffées. La femme est placée sur le dos, les cuisses à demi fléchies ; le ventre ne doit être couvert que de la chemise ou

d'un linge fin, «le sorte qu'il faut d'abord défaire les vêtements et les repousser vers les extrémités inférieures. ♦ On examine en premier lieu les parois abdominales, la forme et la direclion du nombril, l'état delà vessie, etc., puis on cherche à reconnaître par la palpation, en exerçant une pression modérée et réitérée, et en partie aussi par la percussion, le volume, la forme et la situation de la matrice, sa dureté ou sa mollesse ; les mouvements, la présentation, la position, le volume et les parties du fœtus, etc.

Un très bon procédé pour découvrir par la palpalion la téte du fœtus consiste à appliquer le plat de la main sur le ventre et à déprimer la paroi utérine par 'les mouvements brusques, saccadés et réitérés, de l'extrémité des doigts; on reconnaît la têlo à sa durelé et ù sa forme sphérique. Le dos du fœtus donne la sensation d'un corps cylindrique d'une certaine étendue.

[La façon sommaire dont est traitée, dans les lignes qui précèdent, l'applicalion du palper au diagnostic des présentations et des positions du fœtus, ne répond pas à l'état actuel de la science el de la pratique. En effet, des maîtres nombreux ont, dans ces dernières années surtout, fait ressortir l'importance de ce mode d'investigation el tracé, pour son application, des règles de plus en plus précises.

Nous croyons utile de donner ici un résumé des préceptes en partie nouveaux exposés par Pinard dans le plus récent et le plus important des écrits publiés jusqu'à ce jour sur le palper abdominal au point de vue obstétrical (h.

La meilleure situation qu'on puisse faire prendre à la femme est la suivante : décubitus dorsal et horizontal, tète légèrement fléchie, bras étendus le long tlu corps, membres inférieurs non à demi fléchis, mais étendus et légèrement écartés, la région abdominale découverte depuis le pubis jusqu'au niveau de la région épigastrique.

Sachant que l'extrémité cèphalique doit se trouver (toutes les conditions étant physiologiques) dans l'excavation, c'est cette région qu'il faut explorer tout d'abord.

Plaçant les mains à 5 ou f» centimètres à droite et à gauche de la ligne médiane, l'extrémité des doigts en rapport avec l'arc antérieur du bassin, on déprime la paroi abdominale de haut en bas et d'avant en arrière, en rasant les branches horizontales du pubis. Deux sensations peuvent être perçues : ou bien les doigts sont arrêtés par un corps dur, volumineux et arrondi et qui remplit l'excavation; ou bien ils ne rencontrent que des parties molles et peuvent s'enfoncer plus ou moins bas.

Dans le premier cas l'excavation est remplie, dans le second elle est vide de parties fœtales.

Si l'excavation est pleine, la seule partie qui puisse s'y engager pendant la grossesse, c'est-à-dire avant le début du travail, est l'extrémité cèphalique fléchie. Donc, premier point extrêmement important : la présentation est celle du sommet.

Second point. Ouand le sommet est engagé, toujours la tumeur cépbalique est plus accessible, plus saillante d'un côté que de l'autre; ainsi, quand les doigts d'une main pourront descendre plus oh moins dans l'excavation, les doigts de l'autre seront arrêtés plus haut, en un point qui avoisine le détroit supérieur. Cette portion de la sphère cèphalique plus saillante, plus accessible, plus élevée, est constituée par la région frontale. Cette simple constatation suflit pour établir immédiatement et simultanément le diagnostic de la présentation et de la position.

L'extrémité inférieure de l'ovoïde fœtal étant reconnue, il faut chercher l'extrémité supérieure, qui se trouve presque toujours au fond de l'utérus. En explorant cette extrémité, on éprouve la sensation que fournit un corps volumineux, irrégulier, el d'une consistance moindre que celle fournie par la tète et, de plus, accompagnée souvent de petites parties.

Puis on recherche la situation et la direction du dos; pour cela on se rendra compte, f!) Pinard, ouvrage cité, p. 112 et suiv.

DE LEXPL0UAT10N EXTERNE. iL2(J

en déprimant la paroi alxlominale, de quel côté se trouve le plan résistant, continu, qui joint les deux pôles fœtaux. Enfin on déprime de la même façon la paroi abdominale du côté opposé pour apprécier la différence de sensation fournie par la résistance du liquide amniotique et s'assurer s'il n'y a pas plusieurs produits de conception.

Si l'excavation est vide, on trouve (sauf exception excessivement rare> l'extrémité inférieure de l'ovoïde fœtal, soit au-dessus de Caire du détroit supérieur, soit dans l'une des fosses iliaques. L'autre extrémité est bien facile à trouver, car, quand une drs fosses iliaques est occupée par une des extrémités du fœtus, l'autre est toujours dans le flanc du côte opposé. La tète se distingue des fesses par les caractères propres à chacune de ces parties, et de plus par un signe qu'on pourrait appeler caractéristique : c'est le ballottement qu'on perçoit en imprimant ù la paroi abdominale en rapport avec l'extrémité cépbalique une impulsion ou une dépression un peu brusque. A cause de sa forme sphéroïde et de la manière dont elle s'articule avec le tronc, la tète se détache beaucoup mieux de la paroi abdominale que l'extrémité pelvienne; elle

seule ballotte véritablement.

Nous reviendrons plus bas, dans le chapitre qui traite du mécanisme du travail, sur le diagnostic des diverses présentations et notamment sur celui des présentations de la face.J

Pour pouvoir sentir le fond de la malriee à une époque relativement peu avancée de la grossesse, on place une main en travers entre le pubis et l'ombilic, on fait faire à la femme plusieurs inspirations profondes, et pendant l'expiration on déprime les parois abdominales en dedans et en bas; on atteint ainsi le fond de l'utérus, s'il est déjà un peu élevé au-dessus du détroit supérieur.

Ahlfeld s'est efforcé de démontrer qu'il est possible de calculer approximativement la longueur du fœtus d'après celle de l'axe de l'œuf. On mesure cette dernière avec le compas d'épaisseur de Itaudelorque, en appliquant, dans la présentation cépbalique, un des boutons de l'instrument à travers le vagin sur la partie qui se présente, et l'autre, à l'extérieur, sur la partie fœtale la plus élevée; dans les présentations transversales la mensuration ne se fait, naturellement, que par l'extérieur (I).

$ 100. S'il s'agit de percevoir distinctement les moiiremeiils du fœtus, on exerce en différents points du ventre une pression modérée et de peu de durée, «m bien on combine l'exploration externe et interne, ainsi que nous le dirons plus amplement § 203.

Lu procédé particulier pour reconnaître les mouvements de l'enfant a été indiqué par Wrisberg dans son édition des Elemcnta de Itœderer (§ 150, note (».')) : * Je me suis quelquefois servi, avec succès, d'un autre procédé pour diagnostiquer la grossesse. J'appliquais les joues et toute la face sur l'abdomen nu ; les sensations tactiles étant de cette façon beaucoup plus vives, je pouvais reconnaître plus facilement les moindres saillies et les mouvements de l'embryon. > Si Wrisberg avait répété souvent cette expérience, ou si d'autres l'avaient prise en considération et imitée, nous serions peutêtre redevables au siècle dernier de l'emploi de l'auscultation en obstétririe. Nous avons déjà fait remarquer plus haut (§ 1 10) que l'ouïe perçoit quelquefois les mouvements du fœtus quelques semaines avant les battements redoublés.

(I) Ahlfeld, lleslimmunnender Grosse uiul des Allers der Frucht vorder Gebutl. {Areh. /'. Gyn.. ttincl II, 1871, p. 3.">3 i . — Voy. aussi M. huilée, liestumn'^'J der Grosse des Kindes ror der Gehttrt. Slrassburtf, IHT."..

\ Ku£I.E fi GBENîEK. — Arrondi. '■)